Общий план лечения шизофрении: психофармакотерапия — психотерапия — социотерапия:
• Психообразование: информирование и информирование пациента и его родственников в рамках индивидуальных и групповых бесед, опираясь на информационные носители.
— в фазе обострения основой лечения является фармакотерапия антипсихотиками (нейролептиками), по возможности, проводится монотерапия. Выбор нейролептика и доза зависят от синдрома-мишени:
а) лечение в остром состоянии: начало перорально с 2 мг рисперидона, 5 мг оланзапина, 200 мг амисульприда, 2-5 мг флупентиксола или 5 мг галоперидола в сутки до достижения терапевтических доз, с учетом возможных нежелательных сопутствующих эффектов
б) в острейших случаях, когда возникает опасность как для самого больного, так и для окружающих его людей, требуется стационарное лечение. Применение: 10 мг оланзапина и 5 мг галоперидола в/м или медленно в/в, с последующей коррекцией дозировки. Дополнительно, при наличии нарушений сна или беспокойства, используют 10 мг диазепама, 2,5 мг лоразепама или 50-100 мг хлорпротиксена
в) в отдельных случаях: бипериден (акинетон) для уменьшения/предотвращения побочных эффектов
г) при кататонии: прием лоразепама (2-7,5 мг перорально или в/в), а также (атипичные) антипсихотики; при перси-стенции или фебрильной кататонии — электросудорожная терапия!
— менее острые случаи: например, перазил (вещество среднего действия) перорально 100-300 мг в день
Важно: Осложняет терапию тот факт, что у пациента отсутствует осознание собственного заболевания и необходимости его лечения!
— при прекращении эффекта от терапии требуется переход на другой антипсихотик (с активным веществом другого класса). При кататоническом ступоре и отсутствии положительных результатов лечения показана электросудорожная терапия
— продолжительность лечения: при первичном эпизоде поддерживающая доза (от 1/3 до 1/4 исходной дозировки) минимум в течение 1 года, постепенно снижая дозировку
P.S. Имеются многочисленные данные об отсутствии необходимости снижения дозы кветиапина пролонгированного действия, его средняя поддерживающая доза составляет 600 мг/сут. (400-800 мг)
— после первого рецидива необходимо продолжительное медикаментозное лечение в течение 2-5 лет, после многократных рецидивов необходимо пожизненное лечение, угнетающее симптоматику; дозировка, насколько это возможно, низкая.
Амбулаторное лечение допускается только среди мотивированных пациентов (в общей сложности, менее надежно!)
— при наличии негативных симптомов наиболее эффективны атипичные антипсихотики, такие как клозапин, оланзапин, амисульприд, рисперидон или зипрасидон
— постпсихотическая депрессия (депрессивное настроение, снижение побуждений и работоспособности после острого психоза) лучше всего откликается на снижение дозировки или отмену, возможно назначение антидепрессантов
— дифференциальная диагностика — вызванная нейролептиками (фармакогенная) депрессия: показан бипериден (акинетон)
— профилактика рецидивов: длительная лекарственная терапия:
а) цель: оптимизация действующего профиля, минимизация побочных явлений
б) для повышения комплаентности — прием основных нейролептиков в депо-формах
в) основные преимущества нейролептиков (депо-формы): пролонгированное действие от 2 до 4 нед., в/м применение, низкая нагрузка действующего вещества на организм, слабое побочное экстрапирамидное влияние, более высокий комплаенс
Важно: Большое значение имеет информирование пациента перед началом лечения о механизме действия и возможных побочных эффектах лекарственного средства.
Важно: Без приема антипсихотиков в течение года риск повторного заболевания составляет от 70 до 80%, на фоне приема антипсихотиков — 20-30%.
— поддерживающие психотерапевтические беседы
а) продолжительное и поддерживающее сопровождение с учетом соответствия (обязательный прием лекарств), ранних предвестников и нарушений поведения в критических ситуациях
б) важно избегать стрессоров (высокая ранимость больного, отсутствие защиты от раздражителей, как следствие — уход в себя, апатия)
— рост значения поведенческой терапии: программы тренингов и техник когнитивной терапии для коррекции когнитивных нарушений и улучшения социальных компетенций/адаптации
— интегрированная психологическая программа терапии для больных шизофренией (Brenner и др.)
— групповая программа поведенческой терапии для улучшения когнитивных, социальных способностей и умений решать проблемы
— группа рассчитана на 4-8 пациентов, продолжительность терапии — от 2 до 3 нед., продолжительность встреч — от 30 до 90 мин
— терапия маленьких шагов:
а) отработка основных когнитивных функций (концентрация, наблюдательность)
б) коррекция дефицитов в социальном поведении
— цели когнитивной терапии больных шизофренией:
а) снижение и четкое структурирование поступающей информации
б) ограждение от раздражителей
в) возобновление повседневных (бытовых) умений и навыков
г) эмоционально-сдержанное взаимодействие с окружающими людьми
д) распознавание ранних симптомов рецидива нейропсихологический функциональный тренинг: тренинг (с использованием компьютера) когнитивных функций (например, программа Cogpack)
— семейная терапия (психообразовательная, системная, аналитическая, терапевтическая) особенно важна при нарушенных семейных связях («высокий уровень экспрессии»)
— психоаналитическое лечение не показано
Приемы поведенческой терапии для улучшения когнитивных и социальных способностей:
• Когнитивные стратегии преодоления: содействие когнитивному планированию и соответствующему самоуправлению для преодоления стрессовых ситуаций
• Когнитивное дифференцирование в три приема: содействие по трем направлениям:
— абстракция и формирование понятий
— применение прежнего опыта
— фокусировка внимания (улучшение приема и обработки информации)
• Социальное восприятие: улучшение социальных компетенций
• Антистрессовый тренинг: формирование инструментального поведения для преодоления стрессовых ситуаций
• Дополнительные приемы: активная релаксация: подбор соответствующего режима активности
— направленное влияние на повседневные ситуации путем практических мероприятий из сферы работы, жилья, досуга и т.д.
— содействие формированию собственной деятельности и способность развития стратегии преодоления
— лечение окружающей средой (милиотерапия)
— эрготерапия (трудотерапия)
— виды креативной (творческой) терапии (арт-терапия, музыкальная терапия)
— программы лечения в дневном стационаре
— очень важную роль играет индивидуальная пошаговая реабилитация, построенная по принципу маленьких шагов: создание и сохранение баланса между недостаточной и чрезмерной стимуляцией
— пошаговое возвращение пациента в его социальный и профессиональный мир: помещение на определенный срок в специальное учреждение, такое как терапевтические группы совместного проживания, или бытовое сопровождение
— и сегодня существует так называемая мертвая зона, где господствуют негативные установки по отношеню к больным шизофренией. Поэтому большое значение приобретает социально-терапевтическая интеграция больных
— для пациентов, интеграция которых не представляется возможной, предлагается размещение в специализированных реабилитационных учреждениях длительного пребывания, дающих возможность овладения определенной профессией и трудоустройства в специальных социально-защищенных мастерских и т.д.
В 1970-х годах существовала точка зрения, согласно которой пациентам с шизофренией не рекомендовалось в течение длительного времени находиться в больших психиатрических больницах. Предполагалось, что долговременное пребывание в психиатрическом учреждении вызывает апатию, уход от общественной жизни, нарушение личных привычек.
Однако последние исследования показали, что даже у тех больных, которые были выписаны из больницы в короткие сроки, не наблюдалось заметное улучшение состояния: возвращение симптомов, проявления агрессии по отношению к самому себе, отсутствие работы и повторные госпитализации являлись вариантами развития событий. Лишь некоторые пациенты хорошо уживались с симптомами болезни или не имели их проявлений совсем. Более 30% пациентов имели неприятные встречи с полицией.
Главными показаниями к госпитализации являются: необходимость постановки диагноза, стабилизация процесса с помощью лекарственных средств, обеспечение безопасности больного и его окружения (суицидальные мысли, агрессивные действия), грубые нарушения поведения, невозможность заботиться о себе.
Стратегия лечения шизофрении во время госпитализации ориентирована на практические задачи, касающиеся жизненной ситуации, самообслуживания, поддержания определенного уровня жизни, способности выполнения трудовой деятельности, сохранения социальных контактов. Госпитализация также направлена на то, чтобы помочь пациенту справиться с условиями, в которые он попадет после выписки.
Взаимодействие между различными учреждениями и учебными заведениями, службами социальной помощи является неотъемлемой частью психосоциальной работы. Особое значение здесь имеет помощь в области занятости, образования, улучшения условий жилья.
- Ослабление выраженности симптомов шизофрении;
- Эффективное лечение сопутствующих психических расстройств, соматических и неврологических заболеваний;
- Профилактика суицидального поведения, гетеро- и аутоагрессии;
- Повышение качества жизни;
- Восстановление профессионального статуса;
- Создание благоприятной семейной обстановки;
- Юридическая поддержка;
- Обучение навыкам самообслуживания и самостоятельного проживания;
- Расширение круга общения;
- Повышения уровня активности, стимуляция творчества.
В большинстве зарубежных стран для больных шизофренией уже во время их пребывания в стационаре создана специальная психосоциальная служба, прикрепленная к отделам социального обеспечения. Эта служба обязана гарантировать пациенту возвращение на его рабочее место после купирования острого психотического эпизода.
В последние годы в некоторых странах Европы, в частности Германии, пользуется популярностью так называемый «бюллетень компетентной сети шизофрения» (KNS), представляющий собой модель «оптимизации постстационарного обслуживания больных шизофренией». Данная модель синтезирует медицинские, психообразовательные и социотерапевтические мероприятия, направленные на повышение качества оказания помощи больным шизофренией. Для достижения поставленных целей пациентам на срок 6 месяцев предоставляется комплексная программа, включающая в себя: психообразование, индивидуальную, семейную и групповую психотерапию, тренинг социальных навыков («тренинг навыков преодоления»), обслуживание социальными работниками, посещение на дому и регулярное общение с пациентом по телефону.
Положительный резонанс общественности встретили мероприятия участников группы «Компетентной сети шизофрении», предложившие, в частности, «телефон горячей линии», предназначенный для ответа на вопросы родственников больных шизофренией.
Представляется перспективным направлением социально-трудовой реабилитации больных шизофренией их участие в работе групп самопомощи. Группы самопомощи играют важную роль в идентификации ранних признаков обострения шизофрении на основе обмена своим собственным опытом.
Для профессиональной реабилитации больных шизофренией должны быть разработаны индивидуальные программы быстрого содействия трудоустройству на рабочее место, включающие в себя элементы поддерживающей терапии.
Стремление больного к одиночеству, замкнутому образу жизни — одна из причин его нежелания включаться в какой-либо труд.
Не последнюю роль в этом случае играет трудотерапия и продуманная система занятости больного. Недостаточная занятость пациента, как и перегрузки в связи с работой могут стать причиной рецидива шизофрении. Важно сохранять баланс в объеме и характере занятости больного, в частности, его физической и умственной активности.
Занятость больного шизофренией предполагает его творческое взаимодействие с окружающими людьми.
Недопустим формальный подход к занятости больного, его активность по возможности должна носить творческий характер, стимулировать его деятельность, направленную на социальную значимость его труда.
Пользуются успехом специальные группы поддержки, общественные организации оказания помощи больным.
Для больных, которые не могут проживать самостоятельно, должны быть продуманы и найдены приемлемые для них формы проживания (специальные общежития, лечебно-реабилитационные центры и др.).
- Финансовые ограничения;
- Недостаточная социальная активность;
- Проживание в квартире без родственников;
- Стремление ограничить контакты с родственниками и друзьями;
- Отсутствие собственного транспорта при удаленности от места работы;
- Дефицит навыков межличностных коммуникаций;
- Стигма;
- Позитивная симптоматика (бред и галлюцинации);
- Коморбидные аффективные расстройства (тревога и депрессия);
- Когнитивные нарушения;
- Побочные эффекты медикаментов.
Психосоциальная терапия шизофрении должна включать в себя трудотерапию и активную физическую терапию (оздоровительная гимнастика, лечебная физкультура, танцевальная терапия, спорт и др.).
Вам нужна консультация? Позвоните нам
