Данное заключение представлено с разрешения испытуемого и его родственников с изменением инициалов и даты исследования.
Заключение по результатам дифференциально – диагностического патопсихологического исследования Ч. С.Д., 39 лет от 03.12. 2010г.
Задача исследования: дифференциальная диагностика между шизофреническим и органическим симптомокомплексом.
- Клинико-психологическая характеристика испытуемого.
Внешний вид испытуемого слегка неряшлив, волосы непричесанны, лицо гипомимичное, взгляд «отсутствующий». В процессе исследования у испытуемого сложилось внешне адекватное и доброжелательное отношение к экспериментатору, однако характер сотрудничества остался формальным. Он связно и уверенно говорил о своих симптомах и переживаниях. На вопросы отвечал точно и развернуто, в плане заданного. Ориентирован во всех сферах правильно. В поведении спокоен и упорядочен. Периодически мысли его путались, но он легко восстанавливал их ясность. Ситуация обследования воспринималась С.Д. неоднозначно, т. к. он иногда выражал утрированно свою откровенность, иногда избегал определенных тем. Мотивация испытуемого носила не устойчивый характер: вначале отражала заинтересованность в результатах и желание получить содержательную информацию о себе, позже постепенно снижалась. Фон настроения снижен. Речь эмоционально невыразительна, монотонна. Мышление отличается односторонностью и обстоятельностью, присутствует резонерство, высказывает сверх ценные идеи. Критика к болезненным переживаниям частично отсутствует. Психомоторный темп понижен. Отмечается снижение активности, вялость. От работы в процессе психологического эксперимента обследуемый не отказывался, большую часть методик выполнял старательно, аккуратно, следуя инструкциям. К допускаемым ошибкам в процессе исследования когнитивных процессов (памяти, внимания, мышления) испытуемый был критичен частично. Некоторые исправлял самостоятельно при подсказке или просьбе подумать. При неуспехе, не всегда соглашался с правильными ответами, периодически оставался при своём мнении, спорил о своей правоте, однако не всегда мог определиться с выбором. К неудачам в ходе эксперимента, испытуемый оставался равнодушен, не снижая мотивации к дальнейшей деятельности. Успехи побуждали к более продуктивной работе. Таким образом, реакции на успех и неудачу в ходе обследования были относительно адекватными.
Настроение у исследуемого на протяжении всего эксперимента было неустойчивым, с тенденцией к понижению. Эмоциональные реакции низкой интенсивности, не всегда адекватные ситуации. Отмечена недостаточность осмысления возникающих эмоций, при этом высокий аффективный контроль (эмоциональная сдержанность). Мимические проявления несколько обеднены, коммуникативная жестикуляция скупая. Движения скованные, поза преимущественно статичная. Темп речи, психомоторных реакций замедлен. В контакте старался держаться естественно, дружелюбно. В беседе проявлял активность, на вопросы отвечал, развёрнуто, подробно, с тенденцией к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Темп работы на протяжении всего обследования был замедлен. При выполнении целенаправленной деятельности, исследуемый уставал, продуктивность и эффективность работы низкая, отмечаются признаки повышенной психической истощаемости.
Испытуемый предъявляет жалобы на раздражительность, тоскливое настроение, «иногда мне кажется, что я живу неправильно, нужно менять весь мир, особенно наше государство», плохой сон. Со слов врача настоящая госпитализация связана с агрессивным отношением к родственникам.
Психологический анамнез жизни (со слов испытуемого): С.Д. вырос в полной семье — мать, отец, старшая и младшие сестры. Помнит себя с 5-ти лет. В детстве часто болел простудными заболеваниями, в школе учился плохо, друзей не было. Работает грузчиком на молочном комбинате в течение 10 лет. С работой справляется, отношения с сослуживцами хорошие. Семейное положение – разведен, есть сын, который проживает с матерью в другом городе и много лет с ним не контактируют. Живет вместе с родителями и сестрами в своем доме. Отношения с родственниками характеризует как «нормальные».
Психологический анамнез болезни (со слов испытуемого): обследуемый помнит себя с 5хти лет, воспитывался в полной семье (мать, отец, и две сестры). В детском дошкольном возрасте часто болел, рос хилым и слабым ребенком. Друзей не было. В школе учился плохо. Родители пытались обучать его в музыкальной школе, отдавали в спортивную секцию, но С.Д. не хотел никуда ходить и заниматься, мотивируя это тем, что у него, то болит голова, то его тошнит, то болит живот. С сестрами взаимоотношения неровные. Иногда дружные, а иногда испытуемый ругался с ними из-за пустяков. Настроение неустойчивое было всегда. Часто наблюдались вспышки агрессивности или наступала вялость, болела голова. По поводу головных болей не обследовался (отказывался идти в поликлинику). Со слов испытуемого, любит выпить 100 грамм алкоголя в день, а в выходные по больше (до одной бутылки водки). Ранее злоупотреблял алкоголем (мог выпить 3 литра пива, или 1-2 бутылки водки просто так, иногда из-за сниженного настроения).
Поскольку в результате клинико – психологической оценки испытуемого на первый план выступили следующие особенности: периодическая спутанность мыслей, неоднозначность восприятия ситуации обследования, неустойчивый характер мотивации, невыразительность, монотонность речи, односторонность и обстоятельность мышления, присутствие резонерства, высказывание сверх ценных идей. Частичное отсутствие критики к болезненным переживаниям. Снижение психомоторного темпа, активности, вялость, раздражительность целесообразно проведение направленного экспериментально-психологического исследования процессов внимания, памяти, мышления.
Используемые методики: для исследования внимания: корректурная проба, таблицы Шульта, счёт по Крепелину; для исследования памяти: методика 10-ти слов, Пиктограмма; для исследования мышления: методика «исключение предметов», методика «классификация предметов», методика «сравнение понятий», понимание пословиц, методика «выделение существенных признаков».
В результате проведённого обследования были получены следующие данные:
Внимание. Корректурную пробу испытуемый выполнил за 34 мин, 40сек., что свидетельствует о снижении психомоторного темпа. Нарушена концентрация внимания – допустил 33 ошибки, одна из которых грубая (норма ≤15 ошибок). Нарушена устойчивость внимания, повышена истощаемость внимания по гиперстеническому типу. По таблицам Шульте отмечается: низкий объём внимания (эффективность работы низкая – результат = 1мин.30 секунд, при норме – 40-45 сек.); степень врабатываемости медленная (результат =1мин.57сек., при норме ≤1); отмечается повышенная истощаемость внимания и утомляемость (результат = 1 мин.12 сек., при норме ≤1).
По методике «Счёт по Крепелину» страдает устойчивость внимания (за 20 секунд смог выполнить от 4 до 6 сложений, при норме от 10 до 20 сложений) (приложение 2).
Таким образом, у обследуемого были диагностированы: нарушение концентрации и устойчивости активного внимания, повышенная истощаемость внимания по гиперстеническому типу, низкий объём внимания, медленная степень врабатываемости и пониженный психомоторный темп.
Память. В результате исследования у испытуемого обнаружены ниже среднего показатели течения мнестической деятельности. В методике 10-ти слов на непосредственное произвольное запоминание (механическую память), испытуемый к первому предъявлению воспроизвел 5 слов (средний показатель объёма кратковременной памяти) (норма 5-7), но к 10-му предъявлению верно воспроизвел лишь 80 % (в норме к 3-5 предъявлению должно быть воспроизведено 100 % предъявленных стимулов, т.е. весь объём предъявленной информации). Продуктивность долговременного запоминания оказалась сниженной – 40 % (при норме 70-100%). Т.е. диагностировано плохое удержание (ретенция) информации при достаточно продуктивном запоминании, усвоении, что является скорее проявлением мотивационно-волевых и аффективно-личностных нарушений. То есть не столько нарушен собственно процесс мнестической деятельности (память, как таковая), сколько эмоциональное состояние испытуемого способно оказывать дезорганизующее влияние на психические процессы, ослабляя их.
При исследовании процесса опосредованного произвольного запоминания (логической памяти) испытуемый допускал ошибки. Эффективность составила 60 % (норма 80-100%). Пиктограммы носили преимущественно конкретный и сюжетный характер. Присутствует пять индивидуально значимых образа, что является признаком эгоцентризма. Показатели стандартности и адекватности низкие, имеется два стандартных образа и один образ на понятие «печаль» (штриховка) является неадекватным. При этом рисуемые образы были эмоционально невыразительны. Процесс точного воспроизведения пиктограмм был затруднён.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что страдает опосредованное звено произвольного запоминания (логической памяти, осуществляющейся при помощи мышления). Снижен объём кратковременной памяти (функции запоминания) и снижен объём долговременной памяти, т.е. нарушены функции запоминания, хранения и воспроизведения информации. Страдает, по всей видимости, мотивационно — волевой компонент мнестической деятельности.
Мышление. При выполнении задания на мышление, у испытуемого встречались нарушения операциональной стороны мышления, относящиеся к снижению уровня процесса обобщения. Такой тип нарушений мыслительной деятельности предполагает неумение абстрагироваться, выйти за пределы частных, единичных связей и конкретных деталей. Так, в суждениях испытуемого встречались нарушения по типу конкретно ситуационных сочетаний. Такого рода поверхностные суждения носят преходящий характер и являются следствием повышенной истощаемости умственной работоспособности в целом, когда происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности.
При выполнении сложных заданий отмечались единичные соскальзывания на латентные признаки, эпизодические мимо — ответы, отмечается разноплановость мышления, резонёрство. Мышление паралогичное, невысокой продуктивности, испытуемый высказывает бредовые идеи парафренического характера.
При выполнении методики «исключение предметов», не всегда может исключить предмет и найти общее, назвать группу («аист, табурет, молоток, очки» — сначала сказал, что ничего не подходит, подумав, исключил очки, пояснив: «аиста можно ударить молотком по голове и положить на стол, а если кто-то подслеповат, можно одеть очки, и ничего лишнего не будет»; «портфель, кошелёк, книга, чемодан» — исключил книгу (в неё ничего нельзя положить), назвать оставшуюся группу не смог; «шкаф, кровать, комод, стеллаж для книг» — исключил книгу (в остальное можно положить), назвать оставшуюся группу также не смог).
Выполняя методику «классификация предметов» испытывал затруднения, ему было очень сложно поделить на группы, и затруднялась назвать группу («машину» и «ребенка» оставил в отдельных группах, ни к чему не присоединил; объединил в группу: «вишня, морковь, свекла, абрикос, арбуз, лук, груша, слива» и назвал — еда (питание);след.группа: «лопата, ножницы, кастрюля, стакан, пила, ковш, инструмент, чуть позже добавил – метр, термометр (были изначально измерительные приборы, оставлять отдельно не захотел), еще позже присоединил метлу» — помощники человека). Второй этап для испытуемого оказался более сложным, очень долго думал, не мог распределить по группам, сложно было придумать название: «машина, велосипед, самолёт, телега, корабль, доктор, уборщица, кузнец, моряк, лыжник» (не знал как назвать группу, дала 2 названия: профессии и средства достижения цели); «шкаф, этажерка для книг, кровать, стол, диван, метла, лопата, термометр, метр, ковш, пила, кастрюля, ножницы, инструмент, секундомер, весы, книга, книги, чернильница, глобус, шапка, платье, пиджак, ботинки, бутылка, стакан, чашка (долго думал над названием группы – помощники человека); «лиса, медведь, слон, свинья, собака, лошадь, козел, баран, кошка, гриб несъедобный, гриб съедобный, груша, лук, арбуз, слива, персик, свекла, морковь, вишня, мак, ландыш, дерево, дерево, рыба, рыба, бабочка, жук, гусь, лебедь, ласточка, голубь» (природа); «ребёнок» (оставил одного, никак не назвал).
Так, выполняя провокационное задание на сравнение несравнимых понятий, исследуемый затруднялся найти между ними сходство, но после принуждения давал ответы, которые формально относятся к искажению процесса обобщения, («ось-оса», «оса как ось не вращается, слова похожие друг на друга»; «река-птица», «птица может сесть на реку»; «ветер-соль», «ветер может разлетаться на ветру»; «ботинок-карандаш», «карандашом можно воспользоваться вместо ложечки (общее), разное то, что: обувь и письменная принадлежность»; «очки-деньги», «очки – помощники для слабовидящих, чтобы рассматривать деньги». Также своеобразно обобщал: «яблоко-вишня» — еда; «молоко-вода» — водное (общее), молоком можно насытиться, а водой нет (разное).
При понимании пословиц испытуемый часто затруднялся объяснить смысл пословицы, рассуждал над ними, не всегда по существу, комментировал, соглашался или отрицал пословицу (несмотря на инструкцию: необходимо объяснить, как вы её понимаете), часто ссылался на бога («бог для него имеет большое воздействие, он ему помогает, без него испытуемому сложно»).
Выполняя методику «выделение существенных признаков» испытуемый был медлителен, совершал ошибки, не всегда мог подобрать нужные слова.
В процессе исследования у С.Д. выявлены нарушения операциональной стороны мышления (по типу снижения и искажения уровня процесса обобщения); нарушения личностного компонента (разноплановость мышления, резонёрство, нарушение критичности мышления, единичные соскальзывания).
Резюме: на первый план по результатам клинико — и экспериментально – психологического исследования выступают следующие особенности: низкий объём внимания, нарушение устойчивости внимания, повышенная истощаемость внимания по гиперстеническому типу; страдает опосредованное звено произвольного запоминания, снижен объем кратковременной и долговременной памяти, страдает мотивационно — волевой компонент мнестической деятельности, обнаружены нарушения операциональной стороны мышления, нарушения личностного компонента.
Данные особенности встречаются при органическом и при шизофреническом симптомокомплексах.
Исследуемое расстройство не является психогенным расстройством, (это не невротическая депрессия и не невроз) т. к. не имеет характерных для невроза симптомов: нет психотравмирующих обстоятельств или внутрипсихических конфликтов, нет соответствия расстройства имеющимся личностным гипертимным особенностям. В то же время имеются существенные признаки характерные для вялотекущей шизофрении: нарушения мотивационно — волевого компонента операциональной стороны мышления, нарушения личностного компонента. Частичное снижение критики к болезненным переживаниям, мышление отличается односторонностью и обстоятельностью, присутствует резонерство и сверх ценные идеи. А так же несущественные признаки органического расстройства: нарушения динамики мышления (колебания уровня работоспособности психической деятельности). Но это не эпилепсия, т. к. в данном случае отсутствуют характерные для эпилепсии признаки пароксизмальности, эпилептоидные характерологические проявления, случаи эпилепсии у родственников. Таким образом, можно исключить психогенное расстройство, органическое расстройство. Выявленные нарушения укладываются в рамки шизофренического патопсихологического симптомокомплекса.
Шизофрения Шизофрения. Шизофренные проявления в детском возрасте.
Шизофрения — сложное, многообразное заболевание. До сих пор неясны причины, вызывающие это заболевание, хотя существуют различные гипотезы. Детские психиатры (Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев и др.) описывают разные формы шизофрении, и патопсихологи видят разную структуру психического дефекта в зависимости от формы заболевания. Однако есть и общие закономерности протекания психических процессов и формирования личности при шизофрении.
Так, отличительными особенностями психики больных детей являются искажение восприятия и мыслительных операций, своеобразие игровой деятельности и общения. При некоторых формах заболевания возможна деменция.
Если маленький ребенок ведет себя своеобразно, родители редко сразу обращаются к психиатру. Многое они пытаются объяснить неправильным воспитанием, возрастными особенностями, семейными проблемами. Поэтому часто сначала дети и их родители попадают к психологу.
Шизофрения может возникнуть в очень раннем возрасте (врожденные особенности), а может проявиться позже: в дошкольном или школьном возрасте. Шизофрению подросткового возраста принято рассматривать отдельно.
Аутизм — полный или частичный отказ от общения с окружающими рассматривается разными авторами либо как самостоятельное психическое заболевание, либо как синдром при шизофрении или другом психическом заболевании. Синдром раннего детского аутизма может быть диагностирован у ребенка даже до года, так как для него свойственно нарушение всех видов контактов с матерью (телесного, глазами), а это не может не беспокоить родителей.
И у детей, больных шизофренией, и у детей, страдающих аутизмом, может быть разный уровень интеллектуального развития (от превышающего возрастные нормы до очень низкого).
Их общей особенностью является своеобразие, часто неравномерность развития отдельных сторон психики. Дети часто выглядят неадекватно. Своеобразной может быть их мимика, жесты, позы, интонации речи. Их игры и творчество, как правило, носят специфический характер и являются предметом исследования патопсихологов. Часто нарушается процесс общения с другими людьми: детьми и взрослыми. Патология может проявляться в характере интересов, фантазий, страхов и т. д.
Шизофренные проявления в детском возрасте.
Для дифференциации шизофрении детского возраста наиболее существенными являются положения проф. Г. Е. Сухаревой, которая различает шизофрению в детском и подростковом возрасте. В подростковом возрасте необходимо различать отдельные варианты шизофрении в зависимости от темпа течения, т. е. формы остротекущие, активные; формы вялотекущие, начавшиеся в детском возрасте; дефектные состояния.
С момента дифференциации шизофренических состояний психологическое изучение различных расстройств психики больных приобрело значительную определенность. Психические процессы только что заболевшего, находящегося в остром приступе больного шизофренией отличаются от психических процессов шизофреника, болеющего давно, у которого процесс относительно стабилизировался или уже нарастает дефект.
Можно, однако, отметить сходство качественных особенностей процесса во всех формах, т. е. качества, специфичные для нозологической группы.
Большое значение имеет интенсивность процесса: чем острее процесс, тем полиморфнее, ярче психические нарушения; на высоте острого состояния, в моменты сильнейшего расщепления личности больного, его психическая структура оказывается в более сильной дезинтеграции, чем при вяло протекающем процессе, вне обострения процесса.
Для анализа психолога представляет большой интерес личность больных шизофренией. Психолог не может ограничиться только установлением нарушения памяти, мышления и других психических процессов у больных, он должен всегда иметь в виду всю заболевшую личность в комплексе всех психических процессов, взаимно связанных друг с другом.
Личность характеризуется, как мы это видели, двумя моментами: личными интересами и стремлениями, с одной стороны, и требованиями общественной действительности, включая общественные обязанности и правила, — с другой. Психическое заболевание может коснуться как первого, так и второго момента, а иногда и того и другого вместе.
Когда дети заболевают психически, они выключаются из жизни, из коллектива, и это выключение поражает в первую очередь личность и ее отношение к себе, к людям, к учению, ко всей окружающей жизни.
При шизофрении в особенности на первый план выступают личностные нарушения. Они касаются обоих моментов содержания личности; происходит отход больного от коллектива, изменяются его интересы, идеалы и все поведение. На высоте острого шизофренического приступа личность больного теряет свое единство и утрачивает связи с окружающим миром.
Трагедия многих учащихся, больных шизофренией, начинается еще задолго до манифестного проявления болезни; прежде всего в затруднениях, связанных с учением. Как только больной начинает плохо учиться, у него появляются, по его словам, «страшные мысли» о будущем; больной становится мрачным, задумчивым, ему начинает казаться, что он хуже других и все окружающие к нему плохо относятся; он постепенно начинает отдаляться от коллектива и замыкается в своем одиночестве; больные в таких случаях отмечают, что они живут совершенно оторванными от жизни, им «ни до чего нет дела», все окружающее им неприятно, а интересы проявляются только к тому, что было давно, «любовь к дальнему, отвращение к ближнему».
На психологическом обследовании некоторые больные были совершенно неконтактными, поглощенными переживаниями; оставшись на некоторое время без заданий, они начинали шептать, накапливали слюну.
Всякое задание выполняли только при энергичном стимулировании, а как только оставались предоставленными самим себе, тотчас же прекращали всякую работу.
Иногда были такие высказывания: «У них нет внутренней жизни, нет центра, нет никаких стремлений» (девочка 15 лет). Такая потеря стремления к деятельности, нарастающий аутизм, холодность ко всем, полная отрешенность от окружающего мира — все это приводит личность больного к постепенному распаду.
Характерным для больных шизофренией является нарушение восприятия, которое заключается в невозможности объединять отдельные воспринимаемые элементы в целостный образ. При этом отмечаются также резкие затруднения при выделении наиболее значительных, наиболее существенных элементов наблюдаемых объектов.
Так, мальчик 14 лет (острая токсическая форма) при описании картин застревал на деталях, не мог охватить целого, не отделял существенное от несущественного. Дефекты восприятия этого больного определялись общими нарушениями его психической деятельности. О своих переживаниях он говорил: «Я живу, но мне кажется, что я во сне».
Иногда при рассматривании картины больные обращали внимание как бы совершенно случайно на отдельные детали, которые интерпретировали по собственному усмотрению. Например, мальчик 11 лет, больной шизофренией, посмотрев на картинку, где изображена лодка со стариком-гребцом и пассажирами, переезжающими через реку, обратил внимание только на старика-гребца с веслом и заявил, что здесь удят рыбу. При описании другой картины этот же больной, увидев крестьян с палочками, читающих у почты газету, заявил: «Это трагедия, слепые старики учатся читать газету». Здесь можно сказать, что до больного шизофренией не дошли внешние образы. На основе внутренних переживаний, связанных с этими образами, он построил собственное умозаключение.
Вообще дети, больные шизофренией, затрудняются в понимании смысла сложных красочных картин со многими деталями.
При описании картин больные шизофренией никогда не обращают внимания на переживания действующих лиц, поэтому часто они не могут понять многие картины с содержанием эмоционального характера.
Нарушение целостного восприятия наблюдаемых объектов у больных шизофренией выявляется также в резких затруднениях при объединении отдельных разрозненных элементов в слитный образ. Так, больные не могли понять, изображение какого предмета находится перед ними, если им предлагалось составить его из отдельных элементов. Складывая изображение петуха из четырех элементов, ноги и голову прикладывали к туловищу в перевернутом виде. Когда больному в одном случае было указано на неправильность складывания, он ответил, что он делает правильно, а ему дают неправильные части.
Таким образом, состояние восприятия больных шизофренией характеризуется не целостностью, а фрагментарностью, часто случайностью, субъективностью; изображенное воспринимается и перерабатывается односторонне, так как аффективность одерживает верх над беспристрастным наблюдением. Такова картина восприятия в острой стадии шизофрении. В случаях вяло протекающего процесса отмечалось понимание происходящего в жизни и на картинках. В таких случаях было краткое и достаточно адекватное описание картинок.
Непроизвольное внимание при любых заболеваниях сохраняется длительнее, чем произвольное. Даже в тяжелых случаях шизофрении, когда кажется, что больные не обращают внимания на окружающее, не отвечают на вопросы, все же в дальнейшем оказывалось, что происходящее вокруг них не проходило совсем мимо их внимания, они могли подмечать даже малозаметные детали. Это можно было установить по их последующим высказываниям.
Активное внимание у больных шизофренией слабо ввиду отсутствия интересов к какой-либо деятельности. На эксперименте активное внимание больных в состоянии обострения могло функционировать очень короткое время. Они обычно могли начать выполнять какое-либо задание только после усиленной стимуляции, но как только стимуляция прекращалась, то прекращалось и выполнение задания, внимание опять начинало приобретать блуждающий характер.
Во время работы у больных шизофренией отмечается особая рассеянность тогда, когда у них появляются отвлекающие мысли, если в единый поток мысли вклиниваются посторонние мысли при выполнении какого-либо задания, то это задание остается без выполнения, а от больного получается впечатление, что он находится в состоянии очень большой рассеянности.
Для многих больных шизофренией характерна способность к распределению внимания. Когда больной находится в состоянии обострения, когда он может говорить только о своих переживаниях и его нельзя заставить отвечать на вопросы, тогда нужно дать ему бумагу и карандаш и попросить его рисовать или дать ему листок с буквами с условием зачеркивать какую-либо букву.
Эта автоматическая деятельность — рисование или зачеркивание буквы — выводила больного из состояния аутистического мышления, и он мог отвечать на различные вопросы экспериментатора, причем можно было получить от него ответы на вопросы по логическому мышлению. Некоторые из больных даже заявляли, что им легче делать два дела, чем одно, благодаря этому (зачеркивание или рисование и беседа) мышление становилось направленным. В данном случае распределение внимания облегчало работу, а контакт с экспериментатором в это время позволял больному организованно мыслить.
Для запоминания важно состояние внимания. В случаях невозможности сосредоточиться на запоминании предложенного материала могут страдать все виды памяти (механическая, логическая); так бывает у больных шизофренией в состоянии отрыва от окружающего, когда они погружены в свои болезненные переживания.
На эксперименте были отмечены такие случаи, когда больному шизофренией было предложено запомнить несколько не связанных между собой по смыслу слов (эксперимент на механическую память), а в это время он испытывал наплыв различных мыслей, слов, не связанных с заданными словами, и больной был в недоумении, какие же слова собственные, а какие заданные.
Иногда же больные шизофренией отрицательно относились к тем словам, которые им предлагались для запоминания, и не запоминали их, а в это же время могли вспоминать стихотворения, пословицы, поговорки, которые они выучили и хорошо помнят. Это говорит о том, что больные шизофренией могут запоминать только желаемое (избирательность и причудливость их памяти).
Словесный материал им запоминать легче, чем зрительный. Если больным давать запоминать слова, а затем через короткий промежуток какие-нибудь зрительные объекты, то они могут перепутать слова и название зрительных объектов.
На запоминание больных очень большое влияние оказывает общее состояние в момент запоминания. Если больные растеряны, с трудом сосредоточиваются, они мало что могут запомнить, но вследствие того, что память у них большей частью не нарушена, они сразу запоминают довольно большое количество словесного или числового материала. Однако в связи с общей растерянностью, вялостью, пассивностью, они не могут сосредоточиться, чтобы затем вспомнить, поэтому ретенция через некоторое время оказывалась плохой.
Для того чтобы точно судить о действительном состоянии памяти больных шизофренией, необходимы повторные обследования. Иногда для запоминания необходима особая стимуляция, в таких случаях больные запоминали гораздо лучше.
Имеет значение также вопрос о том, как долго удерживается в памяти усвоенное.
Происходит постепенное забывание воспринятых впечатлений, и из памяти все больше вытесняются усвоенные факты. В этом процессе забывания имеется известная закономерность, по которой скорее всего забывается то, что недавно запомнилось.
Но процесс забывания — это не механический процесс, а избирательный, стоящий в зависимости от эмоционального отношения к фактам; больше всего забывается то, о чем хочется забыть, но иногда прочнее держатся в памяти именно те факты, которые связаны с тяжелыми неприятными воспоминаниями. Так, при навязчивых состояниях при шизофрении больные страдают от того, что все время помнят и думают о том, что им надо сделать, чтобы «не погибнуть», и постоянно повторяют одни и те же движения (ритуалы).
Если у больного имеется эйдетическая способность, то она является предрасположением к длительному фиксированию зрительного материала. Например, девочка (шизофрения) увидела умершего человека, и в дальнейшем этот образ стал ей навязчиво представляться. Это навязчивое представление было ей неприятно и ухудшало ее состояние.
У больных шизофренией при вяло протекающем процессе память достаточно сохранена. У больных с высоким общим развитием лучше логическая память, чем механическая. Более сохранные больные как младшего, так и старшего возраста хорошо справляются с экспериментом на опосредственную память.
Интересные рисунки делают больные шизофренией в эксперименте «пиктограмма». По большей части рисунки носят схематический фрагментарный характер.
Например, чтобы запомнить фразу «глухая старуха», больной рисует ухо; к фразе «слепой мальчик» рисует глаз; «девочке холодно» — рисует кусок льда; «праздник» — смеющийся рот. Иногда рисунки были еще более схематичны и символичны: к слову «печаль» рисуют штрихи или треугольник с крестиком внутри него. Схемы этими больными обычно не расшифровывались, но они помогали запоминанию.
Представления играют большую роль при переживании реальности окружающего. В случаях шизофрении часто отмечается снижение этого переживания. Больные говорят, что все окружающее начало им представляться, как во сне, что окружающая жизнь кажется им сказкой; между ними и всем окружающим находится как будто густой воздух; достаточно закрыть глаза, как представлений уже нет и кажется, что нет никаких стран, никаких людей.
Были и такие высказывания (девочка 16 лет): «Иногда я говорю слова, а не понимаю их, не представляю их содержания, они вроде как пустые. Например, я говорю: «Карандаш меньше ручки»; для меня это голые слова. Я знаю, что меньше, что больше, но чтобы понять эти отношения, надо себе их представить, нужно делать усилие, а представить, удержать образ трудно. Чтобы представить себе предмет, надо его почувствовать, а это невозможно».
Иногда больные говорили, что они могут себе представить какой-нибудь предмет, какое-нибудь явление, но это представление бывает мимолетным и быстро ускользает.
Больные шизофренией, ссылаясь на тусклость своих представлений, жаловались, что им трудна геометрия, так как в геометрии надо представить, а это для них невозможно. Поэтому алгебра дается им легче, и они любят ее больше.
Воображение, или фантазия, занимает большое место в деятельности детей младшего возраста. Творческая фантазия является обязательным компонентом игровой деятельности ребенка; он легко перевоплощается соответственно своей фантазии. Ребенок, воспитывающийся в одиночестве, легко создает себе иллюзорных участников игры и играет с ними, как с настоящими.
У детей школьного возраста такая склонность к фантазированию уменьшается по мере развития логического мышления. Наличие этой склонности у детей старшего школьного возраста свидетельствует обычно о какой-то задержке на более раннем этапе развития. Чрезмерное фантазирование наблюдается обычно у детей, характеризующихся некоторой детскостью психики, повышенной внушаемостью, неустойчивостью.
У здорового ребенка грань между реальным и фантастическим полностью не исчезает; его фантазия тесно связана с окружающим реальным миром; хотя маленькие дети легко переключаются в мир своих фантазий, одушевляют неодушевленные предметы и верят в свои вымыслы, но в то же время восприятие действительности остается правильным и переход от фантазии к реальности осуществляется быстро.
Другая картина наблюдается у детей, больных шизофренией с синдромом патологической фантастики: больной в этих случаях весь поглощен своей патологической продукцией и все больше теряет связь с реальным миром. Так, мальчику, больному шизофренией (9 лет), все окружающее кажется таинственным, все неодушевленные предметы делаются одушевленными; он мог так рассуждать: «Вот стул, а какой он на самом деле? Мне кажется, что верхний покров у него живой».
Девочка 8 лет, слабая, истощаемая, в связи с этим у нее быстро спадает напряжение, нужное для переживания действительности, и она уходит в свои грезовые построения. Самое любимое ее занятие — это игра, и, как для ребенка более младшего возраста, для нее игра — это жизнь. Она любит играть с бумажкой, как с живым существом, разговаривать с ней. Хорошо читает и любит изображать героев прочитанных книг.
Легко может раздваиваться, считать себя и собой, и другим существом; у нее происходит, таким образом, расщепление психики. Она верит в леших, русалок, ведьм, колдунов. Вследствие имеющейся у нее эйдетической способности все эти сказочные существа для нее реальны, она ярко себе их представляет. Она легко переходит от действительности к фантазированию; для нее мир фантастический более знаком и приятен, чем мир реальный.
Мальчики, больные шизофренией, мечтали о полете на луну. Так, мальчик, больной шизофренией (9 лет), заявил: «Я хочу полететь на Луну, проверить, что на Луне есть, а если там ничего нет, я отрекусь от Луны». Животных этот мальчик любит больше, чем людей, и фантазирует об общении с ними.
У детей, больных шизофренией, отмечается стремление создавать себе иллюзорных товарищей игры. Так, мальчик 10 лет, больной шизофренией, находясь в больнице в большом коллективе, все время играл один, бегал, суетился, иногда с кем-то начинал бороться, разговаривать, а ни с кем из товарищей не входил в контакт, не мог им рассказать, чем он живет.
Жил он все время, как во сне, действительность доходила к нему в виде обрывков; он не мог точно ни воспринимать, ни осмысливать окружающую действительность. Одно из важных обстоятельств, необходимое для наступления фантазирования у больных детей, — это невозможность делать напряжение, усилие. Повышенная истощаемость при очень большой физической слабости делает их бессильными, и они не любят делать то, что их заставляют делать (учиться или заниматься каким-либо производительным трудом).
Таким образом, эти дети характеризуются малой активностью, они неконтактны, и это ведет их к уходу от действительности, к фантазированию. У больных шизофренией стремление к фантазированию, к уходу от действительности может затянуться на долгие годы; в этом фантастическом мире все их желания осуществляются, они чувствуют себя могущественными; они могут делать различные изобретения, открывать планеты.
В этих случаях у детей, больных шизофренией с синдромом бредоподобных фантазий, виден переход от мира фантазий (этого естественного этапа психического развития детского возраста) к миру аутистическому, отрывающему личность от мира действительности.
Подростки, особенно девочки, больные шизофренией, отмечают у себя большую склонность к мечтательности. Так, девочка (15 лет) рассказывала, что она мечтает всегда. В то время, когда она что-то делает, принимает участие в окружающем, у нее в мечтах идет другая жизнь, и эти обе жизни она переживает одновременно.
Интересные реакции по обследованию воображения у больных шизофренией нами были получены по методу Роршаха. По большей части такие больные в пятнах Роршаха видели расплывчатые образы; очень часто было простое перечисление деталей, которые кажутся им на что-то похожими. Например: «Это крыло, это как будто воротничок, кончик носа, а на нем капелька» и т. п., пятно не воспринималось как целое, не схватывался единый образ.
При восприятии пятна у больных превалировал анализ над синтезом. Иногда одно пятно могло вызвать образ, который тотчас же переходил в другой: «Это немного похоже на летучую мышь. нет, это берега у рек, как на картинке». Или еще: «Птицы какие-то! Это отражение горы разрушенной. огонь горит. колодец. скульптура с мячом в руке» (все эти образы возникали один за другим при созерцании одного итого же пятна).
Мальчик 15 лет, больной шизофренией, так описывал одно пятно: «Мавританский стиль в зодчестве. наманикюренные ногти. японская живопись. «. Объяснения этого понимания были таковы: «Смотришь, кажется одно, потом другое выплывает. возникают различные образы, посмотришь на один цвет — одно кажется, на другой — другое, сначала схватывал в общем, затем выплывали детали».
В пятнах иногда видели движение. Мальчик 13 лет так описывал пятна: «1) как будто одна птица и вторая крыльями машут, какую-то добычу нашли; 2) как будто две собаки кувырком падают на камень; 3) вот собака и вот собака, они идут по следу, чего-то ищут».
Иногда к движению присоединялось аффективное переживание: «Лезут крысы, ой, даже страшно!» Иногда аффективность была еще более выражена. Девочка 15 лет так комментировала пятно: «Это жук страшный, страшнее ведьмы. самец какой-то! хочет меня, наверно, зарезать, преступление совершить, того и гляди цапнет, а удрать нет возможности!»
Изучение патологии мышления имеет особое значение при шизофрении, так как при этом заболевании процессы мышления страдают в первую очередь.
Особенностью расстройства мышления при заболевании шизофренией в детском возрасте является большая дисгармоничность всего мыслительного процесса. Эта дисгармоничность четко выявлялась во время психологического обследования, при котором правильные и более углубленные ответы чередовались с поверхностными и неточными ответами.
Можно отметить следующие основные нарушения процесса мышления у детей: слабость процессов обобщения, которая проявляется в невозможности охватить целое, выделить главное (при рассказе по картинкам, при пересказе содержания того или иного текста). Больные в своих ответах могли долго фиксироваться на отдельных деталях, например, на вопрос «Что такое стол?» можно было получить такой ответ: «Стол — это предмет для употребления еды, его можно заменить пнем большого дерева, заменить ящиком, можно поставить козлы и доски, есть столы круглые, есть столы двойные, есть много столов с ящиками, есть с зеркалами, хорошие, плохие, вроде скамей, есть столы-рояль, длинные столы, чтобы ближе ко рту, чтобы не нагибаться. «.
При сравнении двух предметов больные могли длительно сосредоточиваться на каком-нибудь одном предмете сравнения, забывая о другом. Ответы на вопросы часто носили вычурный характер. Например, на вопрос «Что такое стекло?» отвечали: «Стекло ставится для прозрачения» или на вопрос «Что такое лошадь?» отвечали: «Лошадь дает нам приспособление для езды».
Эти примеры указывают на значительное уклонение от нормального детского возраста всех процессов мышления у детей, больных шизофренией.
У некоторых больных можно было установить хорошее вербальное мышление, легкость в выражении мыслей при значительном затруднении конкретно-наглядного мышления, связанного с той или иной практической деятельностью. Дети заявляли, что они не любят смотреть картинки, затруднялись в комбинировании картинок из разрозненных частей, узоров из кубиков.
В связи с такой недостаточностью в коррегировании со стороны конкретного опыта у больных обнаруживалась тенденция к переходу ко всевозможным фантазиям, не имеющим корней в реальности. Такой переход определялся также невозможностью длительно сосредоточиваться на интеллектуальной работе. Целенаправленность на работу была очень кратковременной, больные не могли делать усилия, напряжения, чтобы достигать хороших результатов, наблюдалась большая пресыщаемость при более или менее длительной работе, больные быстро жаловались на усталость и прекращали работу.
Целенаправленная деятельность мышления реализуется в продуктивной деятельности. Характерным для детей, больных шизофренией, в противоположность здоровым детям является отсутствие стремления к какой-либо продуктивной деятельности, больные дети нередко подменяли такую деятельность пустыми разговорами, задаванием бесконечных вопросов без ожидания на них ответа. Они могли длительно резонерствовать.
Для детской шизофрении характерны такие особенности, как появление неологизмов, интерес к словообразованию.
Например, один больной был удивлен, как от одного корня могут происходить различные слова: кладовая- кладбище, погреб — погребение.
Голос у некоторых больных становился более глухим, мало модулированным, часто наблюдалась медленная, как бы скандированная речь, иногда очень быстрая, с заиканием.
Нарушение мышления у больных шизофренией в подростковом возрасте приближается к нарушению мышления взрослых больных.
Основная задача мышления — это установление связей и отношений между предметами; мышление является активным процессом и характеризуется своей направленностью на предмет. Больные шизофренией теряют (в большей или меньшей степени в связи со степенью остроты процесса) способность регулировать течение своих мыслей. Особенно в остром состоянии мышление больного является процессом, лишенным направленности, в нем исчезает регулирующая мышление организованность, а мышление, лишенное регуляции, распадается на ряд разбегающихся в разные стороны ассоциаций. У них может возникнуть ряд мыслей одновременно, т. е. единство мыслительного процесса расщепляется, каждый ряд мыслей может существовать отдельно.
