I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года .
11. Предварительный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.
II. ЖАЛОБЫ :
На тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон — 2-4 часа ( просыпалась ночью). Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на неё пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют её Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя : ”Мы тебя убьем”, — сохраняются два года. Эти голоса приказывают : ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей :”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
1. Младенчество, детство, юность.
Уроженка города Чебоксары Родилась в семье рабочих, третьим ребенком в семье .При рождении матери- 21год, отцу — 26 лет. В раннем детстве развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась в школе на “хорошо”. После 9 классов окончила ПТУ по специальности оператор лентировочных машин, после окончания работала на ХБК по специальности.
Условие жизни больная характеризует как удовлетворительные. Живет в 3-х комнатной квартире 9-ти этажного дома с дочерью и сыном. Отопление централизованное. Бюджет достаточный, питание полноценное и регулярное, 3-4 раза в сутки. Чай и кофе употребляет в небольшом количестве. Отдых продолжительный и достаточный. Одежда и обувь соответственно сезону. Взаимоотношения с проживающими с больной родственниками хорошие. Наследственность отягощена- дядя со стороны матери болен шизофренией. Физическое и психическое здоровья близких родственников (брата, матери, старших сестер) удовлетворительное. Алкоголизм , сифилис, туберкулёз, психические расстройства и др. тяжёлые и социально-значимые заболевания отсутствуют. Мать на пенсии, перенесла 2 инфаркта, отец погиб в автокатастрофе, муж умер в2003 г.3. Генеративные функции матери. Данные о количестве беременностей, их течении, наличии выкидышей, мёртворождениях, досрочных родах, абортах и их осложнениях отсутствуют.
Родилась 3 ребенком, здоровье родителей на момент зачатия и рождения удовлетворительные. Данные о течении беременности матери , о течении родов отсутствуют. Наличие родовых травм отрицается больной. Родилась в срок. Масса при рождении 3,100 грамм; длина тела 50 см. Со слов больной физическое, моторное и психическое развитие до 2003 года в норме. (более подробная информация отсутствует). Перенесённые заболевания в детском возрасте: ОРЗ, ОРВИ, корь.
Развитие больной в дошкольном возрасте: Развитие навыков самообслуживания , речи — соответственно возрасту (средним показателям этого возраста). Характер ребёнка- неустойчивый. Взаимоотношения со сверстниками дружеские. С родителями-послушна; любознательна. Сон и аппетит в норме. Патологические привычки, влечения и страхи отсутствовали.
Развитие больной в школьном и старшем школьном возрасте: В школу пошла с 7 лет (школа— средняя общеобразовательная). Способности средние: успеваемость на «хорошо» и «отлично».
Период полового созревания без патологических отклонений от нормы. Менструации с 15 лет, продолжительностью 3-4 дня, через 30-31 день, установились через 6 месяцев, регулярные, умеренные, безболезненные. С августа 2003 года менструации отсутствуют или нарушены. Сексуальные интересы слабо выражены .
Дальнейшая жизнь больной: По окончании 9 классов средней общеобразовательной школы поступила в ПТУ г. Чебоксары, закончила его. Работала на ХБК оператором лентировочных машин. В 1982 году вышла замуж. В октябре 2003 г. впервые госпитализирована в РПД г. Чебоксары — во время «эмоционального перенапряжения , срыва» — со слов больной ,из-за смерти мужа в августе 2003 г. Лечилась 1.5 мес. После выписки работала там же по специальности . В 2005 г. с 2 по 22 апреля находилась на стац. лечении в РПД г. Чебоксары . После лечилась амбулаторно до 24 мая 2005 г. , когда и поступила на нынешнее стац. лечение .
Употребляет алкоголь умеренно, при этом ведет себя неадекватно. Курит около одной пачки в день. Употребление наркотиков отрицает.
Из перенесенных заболеваний – корь в детстве, ОРЗ, ОРВИ, Контакт с инфекционными больными отрицает. Наличие в жилище паразитов и грызунов отрицает. Гигиенические нормы соблюдает.
5. Аллергологический анамнез.
Наличие аллергических заболеваний у себя и у прямых родственников (матери, отца) не отмечает. Наличие аллергических реакций у себя и у прямых родственников: а) развитие после укусов насекомых (пчелы, осы, москиты, комары) выраженных местных и тяжелых общих проявлений отсутствует. б) наличие аллергических реакций на пищевые,химические лекарственные вещества (кожных — крапивница, контактный дерматит; бронхо-легочный отек гортани, приступы удушья, застойная ринорея; общих — анафилактический шок) не отмечает. Ранние предвестники аллергических реакций (непереносимость материнского или коровьего молока, эксудативно-катаральный диатез, частые ОРВИ со склонностью к отеку, ларинго-трахеальному стенозу; крапивницы, кожного зуда, отека Квинке на пищевые продукты, вакцины) не отмечает. Наличие гиперчувствительности к пищевым продуктам и факторам внешней среды отрицает.
6. Гемотрансфузионный анамнез:
Переливания крови, ее заменителей и плазмы отрицает.
IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первые изменения в психическом состоянии отмечены родственниками больной в августе 2003 г ,из-за смерти мужа.Изменения затрагивали эмоциональную сферу—перепады настроения ; депрессия .
—активность и работоспособность повысились;
—волевую сферу—— регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу;
—восприятие – в виде слуховых псевдогаллюцинаций (детские, мужские и женские голоса внутри головы);
—самочувствие- головокружение. непродолжительный сон.
Родные сначала этому значение не придали и вызвали бригаду скорой медицинской помощи уже при явных изменениях психической сферы в октябре 2003 г.
Указанная симптоматика появлялась последовательно и имела прогредиентное течение.
В связи с этим ранее находилась на стационарном лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары в октябре 2003 году с диагнозом «шизофрения». Из принимаемых препаратов больная упоминает галоперидол, амдипал, диклофенак, глицин, валидол . Выписалась с улучшением. Последующая госпитализация в апреле 2005 г.
Ухудшение состояния накануне настоящей госпитализации с мая 2005 г. в виде слуховых псевдогаллюцинаций, необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Госпитализирована в РПБ г. Чебоксары с 24 мая 2005 года.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Тип телосложения нормостенический. Рост 166 см, вес 71 кг.
Кожа и подкожная клетчатка. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи не нарушены. Целостность кожных покровов не нарушена, очагов гипер-, депигментации, новообразований не обнаруживается. Венозная сеть развита удовлетворительно. Тип оволосения женский. Рост волос не изменен. Ногтевые пластинки физиологической окраски и формы. Подкожный жировой слой развит умеренно: толщина кожной складки на уровне: подмышечных впадин спереди 1,5см, нижнего края большой грудной мышцы 2 см, реберных дуг 2 см, пупка 2,5 см, наружной поверхности плеча 2 см, углов лопатки сзади 2, 5 см; распределен равномерно. Отеков нет. Индекс массы тела = 25.
Лимфатические узлы. При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная жировая клетчатка не изменены.
Мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Локальной атрофии и гипертрофии мышц и мышечных волокон не отмечаются. Соответствующие группы мышц симметричны. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц не изменен. Мышечная сила удовлетворительная, D = S.
Костная система без патологических изменений. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей – деформаций, болезненности и нарушения целостности не обнаружено. Рахитические изменения не выявлены.
Суставная система: Конфигурация физиологическая, соответственно типу сустава. Кожные покровы над ними физиологической окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений сохранен .Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют. 2. Дыхательная система:
Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Ощущения сухости в носу нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.
Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы (межреберный угол = 90°), без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ребра имеют умеренно косое направление, западений межреберных промежутков не наблюдается. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — преимущественно грудной, ритм правильный. ЧДД = 17 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание несколько ослаблено в верхних отделах грудной клетки.
А) Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии выявляется легочный с коробочным оттенком звук в верхних отделах, ясный легочной в средних и нижних отделах одинаковой силы и продолжительности.
Б) Топографическая перкуссия:
Нижние границы легких:
Топографические линии Справа Слева
1. Окологрудинная V межреберье —-
2. Среднеключичная VI ребро —-
3. Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
4. Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
5. Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
6. Лопаточная X ребро X ребро
7. Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Спереди Справа — На 4, 5 см выше уровня ключицы
Спереди Слева — На 4, 5 см выше уровня ключицы
Сзади Справа — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка
Сзади Слева — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка
Аускультация легких.
Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушивается. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.
3. Сердечно – сосудистая система:
Осмотр и пальпация области сердца. Область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединноключичной линии, ограниченный, не усиленный, низкий, не резистентный. Пульсация в эпигастральной области не определяется. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см латеральнее правого края грудины; левая –на 0, 5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – на уровне III-го ребра. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультация сердца. Деятельность сердца ритмичная, тоны не значительно приглушены. Шумов нет. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС=79 уд. в мин, АД=130/90 мм рт. ст..
Исследование сосудов. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий не наблюдается. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, средней величины и формы, синхронный на обеих руках.
При осмотре, пальпации и аускультации сосудов патологических изменений не отмечается.
4. Система пищеварения:
Аппетит не изменен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневно, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба слабо розовой окраски, не кровоточит, не обложена налетом. Зубы отсутствуют, за исключением 2-х верхних резцов. Язык обложен, влажный.
Осмотр живота:
Живот физиологической конфигурации, симметричный, мягкий, безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов, грыжевых выпячиваний, расширения венозной сети, пигментации и других изменений кожных покровов не отмечается. Брюшная стенка умеренно участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено . При исследовании слабых мест передней брюшной стенки расхождений мышц и грыжевых выпячиваний не обнаружено. Живот мягкий , безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
При пальпации край печени пальпируется в точке перкуторной проекции: совпадает с правой реберной дугой, по среднеключичной линии. Край ровный, острый, мягкий. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 11 см, по срединной лини -9см, по левой реберной дуге –8см. Печень не увеличена.
При осмотре области селезенки деформаций и выпячиваний не выявляется. При перкуссии по X-му ребру слева поперечник составляет 6 см, длинник — 9 см.
5. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание не нарушено, произвольное, свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
При осмотре поясничной области выпячиваний, деформаций, припухлостей не выявляется.. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
6. Эндокринная система:
Щитовидная железа. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируется перешеек щитовидной железы (увеличение щитовидной железы II степени
IV Неврологический статус:
I пара – обонятельный нерв – нормосмия: D = S;
II пара – зрительный нерв –: ОD = ОS=1,0;
Цветоощущение сохранено: D = S. Различает цвета верно.
III пара – глазодвигательный нерв.
Ширина глазных щелей — D = S.
Зрачки округлой формы, края ровные.
Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь в полном объеме; D = S.
Конвергенция сохранена.
Фоторецепция: прямая, содружественная, на конвергенцию с
аккомодацией, на изолированную аккомодацию – сохранены; D = S.
IV пара – блоковый нерв.
Движения глазных яблок кнаружи и книзу в полном объеме; D = S.
V пара — тройничный нерв.
Жевательные мышцы развиты удовлетворительно, нормотонус, сила жевательных мышц достаточная; D = S.
Нижняя челюсть расположена по средней линии; активные движения нижней челюсти вперед, в стороны, вниз – в достаточном объеме.
Надбровный рефлекс, корнеальный рефлекс, конъюктивальный рефлекс – норморефлексия; D = S.
Температурная чувствительность – нормостезия, D = S –Исследование глубокой чувствительности – двумерно-пространственное чувство сохранено (нормостезия): правильно различает буквы и цифры; D=S.
Пальпация точек выхода ветвей V пары –безболезненна; D = S.
VI пара – отводящий нерв.
Движения глазных яблок кнаружи в полном объеме; D = S; нистагма нет.
VII пара – лицевой нерв.
Лобные складки, расположение бровей, крылья носа, углы рта – симметричны. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, надувании щек – симметричное сокращение мимических мышц. При показывании зубов – углы рта на одном уровне. Глазные щели D= S.
VIII пара – слуховой нерв.
Шепотную речь различает с расстояния 6 м; D = S.
IX пара – языкоглоточный нерв.
Голос звучный. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено.
Фонация достаточная; D = S.
Язычок расположен по средней линии.
X пара – блуждающий нерв.
АД = 130/90 мм рт. ст.; D = S на руках.
PS = 79 уд. в минуту.
ЧДД = 17 дых. экскурсий в минуту.
XI пара – добавочный нерв.
M. sternocleidomastoideus и m. Trapezius развиты удовлетворительно, нормотонус, мышечная сила достаточная; D = S; движения головы в стороны, пожимания плечами – в полном объеме.
XII пара – подъязычный нерв.
Язык расположен по средней линии, активные движения языка вперед, в стороны, вверх и артикуляция при спонтанной речи – в полном объеме.
XIII пара – промежуточный нерв.
Нормостезия вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка: правильно различает сладкое , соленое, горькое D = S.
Активные и пассивные движения в суставах конечностей в полном объёме. Походка с открытыми, закрытыми глазами по прямой линии, фланговая походка с открытыми глазами и походка канатоходца с открытыми глазами уверенная без отклонений. Фланговая походка с закрытыми глазами и походка канатоходца с закрытыми глазами уверенная, без отклонений. Крупноразмашистый тремор левой верхней конечности.
Развитие мышечной системы удовлетворительное.
Менингиальные симптомы отрицательны.
Исследование функций мозжечка:
Тест вертикальной позы –устойчива.
Проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами – выполняет удовлетворительно. Сенсибилизированная проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами –устойчива.
Пальце — носовая проба: выполняет удовлетворительно.
Пяточно – коленная проба: уверенно проводит ногой по голени к большому пальцу; D = S.
Речь – не нарушена.
Почерк: крупный с наклоном вправо.
1. Болевая чувствительность – нормостезия: различает верно уколы острием иголки и тупым концом; D = S, по всей поверхности тела на симметричных участках.
2. Температурная чувствительность –нормостезия: S = D, по всей поверхности тела на симметричных участках.
3. Тактильная чувствительность – нормостезия: ощущает легкие прикосновения ватой; D = S, по всей поверхности тела.
4. Мышечно – суставное чувство – нормостезия: верно различает положение и направление движений концевых фаланг пальцев с закрытыми глазами; D = S.
5. Чувство давления – нормостезия: верно различает давление от прикосновения пальца на симметричные участки подкожных тканей, а также сдавление тканей различной силы; D = S.
6. Кинестетическая чувствительность – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами направление смещения кожной складки; D = S.
7. Чувство локализации – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами место раздражения, наносимого иголкой, с точностью до 1 см; D = S.
8. Дискриминационная чувствительность – нормостезия: минимальное расстояние, когда еще сохраняется способность различать 2 раздражения – на ладони – 10 мм, D = S; на тыльной стороне кисти – 30 мм, D = S; на предплечье – 40 мм, D = S; на бедре – 70 мм, D = S.
9. Двумерно – пространственное чувство – нормостезия: верно различает рисуемые на коже цифры и буквы, D = S.
Исследование высших корковых функций:
Исследование гнозиса:
1. Стереогноз: путем ощупывания с закрытыми глазами узнаёт предъявленные предметы.
2. Зрительный гнозис:
• Зрительное восприятие не нарушено – называет увиденные предметы.
• Ориентировка в пространстве сохранена – определяет разницу в правильном и зеркальном написании верно.
3. Слуховой гнозис:
• Восприятие и воспроизведение ритмических структур не нарушено — неверно воспроизводит по слуховому образу ритмический рисунок – пальцами кисти повторно ударяет по столу по три раза с интервалом , отличным от заданного.Восприятие знакомых звуков (тиканье часов, журчание воды) сохранено.
Исследование праксиса:
1. Кинестетическая основа движения сохранена; D = S.
2. Зрительно – пространственная организация движения сохранена: верно по словесной инструкции касается левой рукой носа, а правой – правого уха.
3. Динамическая организация движения сохранена: верно выполняет повторные движения по образу.
4. Предметные движения сохранены: без предмета показывает как размешивает ложечкой сахар в стакане.
5. Оральный праксис сохранен: губы вытягивает трубочкой, надувает щеки, воспроизводит свист и т. д.
Исследование речевых функций:
1. Экспрессивная речь – сохранена: артикуляция отдельных звуков или группами не нарушена; повторяет простые слова – стол, кот, дом, трансплантация, генералиссимус; повторяет фразы – ветер воет, солнце светит; повествовательная речь – сохранена: перечисляет дни недели в прямом и обратном порядке.
2. Импрессивная речь – несколько нарушена: показывает называемые части тела (ухо, колено, рука, палец, глаз); понимает простые фразы; верно понимает и выполняет фразы – приказы: “указательным пальцем правой руки покажите левое ухо”; понимает разницу в определениях ;“весна после лета и лето после весны”; в толковании сравнительной конструкции “Лариса старше Лены – кто моложе?” и инверсивной конструкции ”Петю ударил Вася – кто драчун?” отклоняется на воспоминания своей жизни и использует странные словосочетения, которые склоняют её к полной бессвязности мыслей; переносный смысл фраз «скрепя сердце» , «золотые руки» объясняет нестандартно-применяя бредовые высказывания.
VII Психический статус
1) Сознание –Формально ясное; Аллопсихическая ориентировка сохранна ( называет дату; понимает , что находится в психиатрической больнице, в палате ) . Аутопсихическая ориентировка сохранена – свою личность осознаёт, называет свою фамилию , имя , отчество и другие данные по которым можно определить личность больной . Контактна , в том числе с персоналом и окружающими больными. Активно к беседе не стремится, на вопросы охотно отвечает , но контакт малопродуктивный ( ответы не по существу ) . Свое состояние оценивает как хорошее . Критическое отношение к своей болезни отсутствует. Больной себя не признаёт. Стремление скрыть или подчеркнуть свои симптомы не выражено.
2) Психомоторная сфера. Внешний вид –не аккуратный. При беседе активно жестикулирует. Мимика выразительна и адекватна переживаниям . Каких-либо особенных поз , особенностей походки , особых видов движений замечено не было. Выраженных расстройств в психомоторной сфере : общее психомоторное возбуждение, отдельные гиперкинезы, тики, навязчивые движения – не выявлены. Общая замедленность, скованность, явления ступора отсутствуют.
Речь: Темп речи ускоренный, ритм обычный. Голос средней силы, выразительный. Произношение ясное, Словарный запас достаточно богат.
3) Эмоционально-волевая сфера. Общий фон настроения неустойчивый. . На момент беседы – веселое. Смена настроений носит спонтанный характер, без четкой периодичности и частоты с преобладанием приподнятого, восторженного фона настроения. Патологическое усиление эмоциональной возбудимости. Способность к переключению эмоций сохранена. Эмоции адекватны. Аффективные изменения— астенические (периодически испытывает страхи и тревогу) .
4) Поведение. Физиологические инстинкты сохранены. В данное время патологических влечений нет. Побуждения бедны. Установки в отношении себя и внешнего мира неясны. В коллективе общительна.
Отношение к близким: со слов больной, родителей нежно любит, брата уважает.
Спонтанная двигательная активность сохранена. Наклонности к застываниям , симптомы негативизма не выявлены. Нормотонус мускулатуры тела.
5) Интеллектуальная сфера . Интеллектуальный уровень -средний.
Обманы восприятия:
***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).
*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует .
*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми ).
***явления психического автоматизма – ассоциативные , сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)
Отношение больной к слуховым псевдогаллюцинациям — « … надоели,… мучают, … устала, …я их не слушаю, не делаю то, что они мне говорят!»
Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Способность к переключаемости внимания сохранена.
Счет по Крепелину:
100 – 7 =93,…86,…79, . . . 72, . . . 65, . . . 58, . . . 51, . . . 44, . . . 37 и т. д. – считает правильно.
Память. Способность к запоминанию сохранена, ретенция долговременна. Репродукция сохранена. Память на прошлые события сохранна. Кратковременная память также сохранена. В воспоминаниях прошлого присутствуют псевдореминесценции и конфабуляции. Явления амнестической афазии отсутствуют. Тест на запоминание 10 слов: запомнила 10 слов со 2-ого раза, примерно в заданной последовательности при дальнейшем воспроизведении информация теряется.
• Запоминание 2 фраз: запомнила обе фразы с 3-го раза и примерно правильно их воспроизвела.
• Тест Шульте-Платонова: -напряжение внимания ослабевает.
• Тест на ассоциативное мышление – тест пиктограмма: воспроизвела по зарисованному –80% слов.
6) Мышление.
Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Ассоциативная связь в мышлении зачастую присутствует. Суждения не целенаправленны.
Тесты:
1) Исключение предметов и слов. Из предъявленного ряда геометрических фигур ( 3 квадрата и один треугольник )—при просьбе исключить лишний предмет добавила ещё один треугольник с краю ряда, объяснив это большей гармоничностью.
2) Пословицы объясняет правильно.
3) Сексуальные расстройства и патологические сексуальные влечения в настоящее время отрицает.
4) Склад личности – шизоидный.
VIII. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больной на насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей .Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя :”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года.
На основании анамнеза жизни больной: Характер, настроение и поведение в детстве и в последующем – неустойчивые. смерти мужа в августе 2003 г.
На основании анамнеза заболевания. Первые изменения в психическом состоянии в 1995 году проявлялись бредовой симптоматикой. Изменения затрагивали эмоциональную, волевую сферы, восприятие, работоспособность, самочувствие, регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу. Находилась на лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары с диагнозом «шизофрения» в 2003, 2005 годах.
На основании психического статуса. Темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия: ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).
*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует .
*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми ).
***явления психического автоматизма – ассоциативные , сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)
Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Суждения не целенаправленны. Склад личности – шизоидный
НА основании всего вышеперечисленного выставляется предварительный диагноз :
Шизофрения. Параноидная форма, приступообразно-прогрессирующая, длительного течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Нарастающие негативные изменения психики .
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. Кровь на RW
3. ОАМ
4. Биохимический анализ крови
5. Коагулограмма крови
6. Кал на яйца глистов
7. Рентгенограмма черепа (обзорный снимок)
8. ЭКГ
9. Исследование спинномозговой жидкости
10. Реоэнцефалография
11. Электроэнцефалография
12. Эхоэнцефалография
Все исследования в норме, могут быть отклонения только при Электроэнцефалографии.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболеваний важную, часто решающую роль играет выявление характерных для шизофрении негативных изменений личности. Возникновение и нарастание эмоционального обеднения, гипобулии, интравертированности, дезинтеграции психики, трудностей общения, своеобразных расстройств мышления — кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует манифестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов.
Вместе с тем, у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутствуют или «перекрываются» продуктивной симптоматикой. В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клинико-динамические особенности продуктивных психических расстройств, часть из которых типична для шизофрении и редко встречается или почти не встречается при других психических заболеваниях.
При дифференциальной диагностике шизофрении принимают во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксальность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»).
Параноидную шизофрению необходимо, прежде всего, отграничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инволюционных параноидов.
Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцинаторно-параноидной структуры в рамках рекуррентной и шубообразной шизофрении дифференцируют с психозами экзогенно-органической, соматической этиологии, реактивными параноидами.
Особенно сложным бывает разграничение циркулярной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП). Учитываются ограниченность возможных проявлений депрессий и ма¬ний в рамках МДП и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках. При циркулярной шизофрении депрессии и мании, в той или иной мере, атипичны, часто удается обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исключающие диагноз МДП (отдельные психические автоматизмы, рудиментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные галлюцинаторные феномены). Со временем выявляются неглубокие, но характерные для шизофрении изменения личности.
Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психопатоподобной шизофрении — с психопатиями. Симптоматика неврозоподобной шизофрении, в отличие от невротических проявлений, не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией. Ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов. Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), отличаются от шизофренического дефекта. Формируются психопатические черты, которые обычно соответствуют преморбидным психологическим особенностям и клинической форме невроза. Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастенические свойства личности, у больных истерическим неврозом — истерические патохарактерологические особенности.
Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во многих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией. Клиническая картина психопатоподобной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию к
План лечения:
1) психофармакотерапия
2) психотерапия
3) социально-реабилитационные мероприятия
Назначения:
24.05.05г.
Режим 1. Ограниченный
Sol. NaCl-0.9%-400,0 + Sol. Haloperidoli 0.5%- 2.0 в\в капельно №5
T. Cyclodoli 0.002 3 раза в день
Sol. Haloperidoli 2.0- 0.5% в\м на ночь
T Aminazini 50mg на ночь
T. Haloperidoli 1.5mg 3р\д
31.05.05г.
Режим 2.
Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день
T. Haloperidoli 5mg 3р\д
Контроль АД 2 р\д.
При АД > 140\90:T. Enalaprili 2.5 mg 1T
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
28.05.05.г. Состояние удовлетворительное. Особых жалоб психотического характера не предъявляет. В контакт вступает формально, внутренне напряжена, тревожна, негативна, подозрительна. Фон настроения снижен. Суждения непоследовательны, паралогичны. Восприятие субъективное. Мотивации поведения, продуктивность снижены. Критичность к своему состоянию и результатам своей деятельности снижено, интеллектуальный уровень снижен.
Мышление формализовано, с периодическим соскальзыванием, приводящее к непоследовательности суждения. Фрагментарно определяется уменьшение процессов абстрагирования и общения. Сужение круга контактов. Снижена забота о внешнем виде. Самооценка неадекватная. Голоса присутствуют. Со стороны других внутренних органов патологических изменений нет. Лечение получает.
31.05.05г. Жалоб активных не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Довольна, что голоса уменьшились. Навязчивость к врачу остается, с разными предложениями: то просит отпустить на несколько минут, позвонить, то узнать результаты экзаменов дочери. Речь с элементами непоследовательности, соскальзывания. Сохраняется, что ее преследуют враги, но кто они выяснить не может. Монотонно, формально в мышлении. Выступают личностные изменения, негативна, амбивалентна, эмоционально нивелирована. Имеется тенденция к усложнению болезненных расстройств в динамике, нарастанием негативных изменений в психике. Соматическое состояние без изменений. Лечение продолжает получать.
ЭПИКРИЗ (этапный)
Больная, ФИО ,40 лет находится на лечении в РПБ г.Чебоксары с мая 2005 года. Жалобы на момент поступления на тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон- 2-4 часа ( просыпалась ночью) . Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя :”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года. Эти голоса приказывают: ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей: ”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”
Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Со стороны неврологического статуса патологических изменений нет . Психический статус: темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия:. ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).
*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует.*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми ).
***явления психического автоматизма – ассоциативные , сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)
Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности , паралогично , присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям сохранена. Суждения не целенаправленны.
Предварительный диагноз:
Шизофрения. Параноидная форма, приступообразно-прогрессирующая, длительного течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Нарастающие негативные изменения психики.
Получаемое лечение:
24.05.05г.
Режим Ограниченный
Sol. NaCl-0.9%-400,0 + Sol. Haloperidoli 0.5%- 2.0 в\в капельно №5
T. Cyclodoli 0.002 3 раза в день
Sol. Haloperidoli 2.0- 0.5% в\м на ночь
T Aminazini 50mg на ночь
T. Haloperidoli 1.5mg 3р\д
31.05.05г.
Режим
2.Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день
T. Haloperidoli 5mg 3р\д Контроль АД 2 р\д.
При АД > 140\90:T. Enalaprili 2.5 mg 1T
Продолжает находиться на лечении в РПБ г. Чебоксары.
1) М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко, И. И. Сергеев «Психиатрия» Москва 2002 г.
2) М. А. Васякова, И. К. Кузьмин «Схема истории болезни в клинике психиатрии» , Чебоксары 1987 г.
3) М. А. Васякова, А. В. Голенков, И. Е. Булыгина «Основные психические процессы и методы их исследования» методические указания, Чебоксары 1994г.
4) Г. Л. Воронкова , А. Е. Видренко, И. Д. Шевчук «Справочник врача –психиатра» , Киев 1990 г.
Шубообразная шизофрения. История болезни.
Паспортная часть:
1. Ф.И.О.:
2. 43 года –
3. дата поступления – 23.10.2000 г.
4. дата курации – 19.02.2001 г.
Диагноз при поступлении: шизофрения, аффективно-бредовой приступ.
Наследственность не отягощена в плане психических заболеваний. Мать страдает гипертонией, отец умер в возрасте 60 лет от инсульта. Каких-либо особенностей в поведении ближайших родственников нет, характер у всех нормальный. Жилищно-бытовые условия в семье хорошие, больная проживает в 3-х комнатной квартире с мужем и двумя детьми. Отношения с соседями хорошие. Родилась от третей беременности, третьих родов. Беременность у матери протекала нормально, без особенностей, роды были срочные, без патологии. Состояние ребёнка при рождении было хорошим, вес 3550, судорог не было, к груди приложили сразу. Развитие до 1 года: на грудном вскармливании находилась до 6 месяцев, ночью и днё спала достаточно, проявлений диспепсии не было. Начала держать голову на 2 –ом месяце, сидеть – на 6 –ом, в 7-8 мес. – стоять, в 1 год – говорить. Первые зубы прорезались в 6 месяцев. Первые слова произнесла в год, темпы развития речи соответствовали возрасту. До 1 года не болела.
В детстве перенесла такие инфекции как краснуха и ветряная оспа, заболевания протекали без осложнений. На дальнейшем психическом и физическом развитии больной не отразились. В детстве больная была общительна, активно принимала участие в играх, была уравновешенной, отзывчивой, дисциплинированной. Менархе в 11 лет, болезненные, регулярные.
В 17 лет окончила среднюю общеобразовательную школу в Средней Азии. Училась всегда хорошо, лучше давалась математика, физика. После окончания школы поехала в Москву поступать в ВУЗ, поступила со 2-ого раза. После окончания технологического института пошла работать по специальности. Через 2 года забеременела, но произошёл выкидыш. Ещё через 2 года забеременела, беременность протекала тяжело, с нефропатией, угрозой выкидыша. На сроке 4 месяца легла на сохранение. Родила в срок, но роды были тяжёлыми, травматичными (двойня). В 34 года перенесла операцию на яичнике по поводу кисты. А также была прооперированна по поводу камней в почках. За всё это время изменений в характере и личности не наблюдалось. После того, как детям исполнилось по 2 года – они стали часто болеть, в связи с чем больная стала очень переживать. Периодически ходила в церковь, но, как сказала сама, не была особо верующей. Со слов больной – последние 2-3 года дети стали плохо себя вести, перестали слушаться её. Всё это отрицательно сказывалось на больной, она стала часто об этом думать, переживать. В апреле прошлого года больной приснился сон, что к ней пришла Богородица и сказала молиться. После этого сна больная стала чаще посещать церковь, молилась за детей. Ей стало казаться, что с ней кто-то общается через телевизор, что некоторые слова имеют к ней непосредственное отношение (появился бред отношения). Спустя некоторое время больной снова сниться сон, во сне какой-то голос произнёс ей слова “вера, надежда, любовь” и потом как будто кто-то стал вынимать из-под больной подушку, от чего она проснулась. В этот же день она пошла в храм и поговорила с батюшкой, который велел больной выполнить епитимью за время великого поста. После этого больная стала искать церковные книги, пытаться их прочитать, но у неё “ничего не получалось”. Время, отведённое для этого истекало и больная стала переживать что не успеет. Ни дома, ни на работе никто не подозревал о проблемах Натальи Фёдоровны. Со слов больной – у неё появились видения, но какие конкретно и при каких обстоятельствах она вспомнить не может. Со временем муж заметил, что она стала замкнутой, чем-то озабоченной, плохо спала, часто ходила в церковь, называла себя грешницей, говорила, что не достойно жизни. Узнав о том, что беспокоит супругу – муж отвёл её в ПНД, откуда больная была госпитализирована в 33 отделение больницы им. Алексеева. Через 1.5 месяца больная была выписана из стационара. Летом съездила отдохнуть, но всё равно считала, что она обязана выполнить епитимью; как только брала в руки церковные книги и пыталась прочитать – “всё плыло перед глазами”. К октябрю 2000 года бред достиг такой степени, что больная стала плохо спать, переживала, продолжались “видения”. Стала снова называть себя грешницей, говорила, что видит себя в прошлом и в будущем. Утверждает, что один раз была в космосе. Муж снова привёз её в стационар.
Психический статус
В больницу доставлена добровольно, по совету мужа. Во время беседы поза больной свободная, непринуждённая. Осанка правильная, походка медленная, неуверенная. Выражение лица озадаченное, мимика бедная, адекватная. За всё время беседы улыбнулась 1 раз. Объём движений небогатый. В одежде опрятна. На просьбу о беседе отреагировала спокойно, но без особого желания. Голос очень тихий, жалоб нет. Больная уверена в том, что уже достаточно здорова, чтобы выписываться, после выписки собирается снова попытаться прочитать и разобраться в церковной литературе, говорит, что сделать это она всё равно должна, просто в этот раз не будет так переживать. Речь больной медленная, заторможенная. Артикуляция не чёткая, прослеживается некоторая дизартрия. Словарный запас нормальный, грамматически речь построена правильно, ответы целенаправленны. В результате исследования внимания, мышления, интеллекта и критики отклонений не выявлено, наблюдается некоторая дезориентировка во времени – больная перепутала данную госпитализацию с предыдущей, однако когда её переспросили, правильно назвала текущий месяц и год.
Жалоб нет, состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, патологии со стороны костно-мышечной системы не выявлено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 19 в мин., ЧСС – 83 уд. в мин., АД – 120/80, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Со стороны ЖКТ патологии не выявлено, печень не увеличена. Дизурических расстройств нет, симптом “поколачивания” отрицательный.
На момент обследования больная не отмечает головной боли.
При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется
ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.
Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения
(гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет.
Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей
зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами
нет. Больная дифференцирует основные цвета.
Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные:
птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.
Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен.
Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги
взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет
выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей
тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных
участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации
всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и
тактильная чувствительность).
Лобные складки симметричны.
Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий,
гипертрофий не обнаружено
Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих
сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений,
несколько понижен тонус мышц.
Проба Ромберга — пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет.
На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков
нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны.
Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех
участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.
Двухмерно-пространственное чувство сохранено.
Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных
рефлексов. Патологических рефлексов нет.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови – без патологии.
Общий анализ мочи – без патологии.
Биохимический анализ крови – без особенностей.
Диагноз: шубообразная шизофрения.
Обоснование диагноза:
1.Наличие подобных приступов ранее;
2.Чередование приступов со светлыми промежутками (с неполными ремиссиями);
3.Бредовые идеи преследования (бред отношения, бред особого значения);
4.Депрессивный бред (бред греховности);
5.Эмоциональные расстройства (астенический аффект);
6.Расстройство настроения (гипотимия, гипомимия);
7.Присоединение к последующему приступу качественно новых психических расстройств (псевдогаллюцинации).
1.Психопатии (сенситивная, психастеническая) – не характерно наличие бреда, галлюцинаций, приступообразного течения.
2.Невротическая депрессия – у данной больной не наблюдались вегетодистонических расстройств, ухудшения самочувствия в утренние часы, слезливости.
Лечение:
Психофармакотерапия:
1.Фторфеназин – 0,5- 0,25% в/м 1 раз в день;
2.Френолон – 5 мг. 2 раза в день;
3. Хторпротиксен – 15 мг. 3 раза в день;
4. Сульпирид – 50 мг. 3 раза в день.
Патогенетическая реконструктивная психотерапия по Мясищеву-Карвасарскому;
Реабилитация
