РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Название протокола: Шизофрения
Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности [9]
Код протокола:
Код МКБ-10:
F20.0 Параноидная шизофрения.
F20.1 Гебефренная шизофрения.
F20.2 Кататоническая шизофрения.
F20.3 Недифференцированная шизофрения.
F20.6 Простая шизофрения.
F20.8 Другая форма шизофрении (сенестопатическая).
F22.0 Хроническое бредовое расстройство.
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, дети (подростки), беременные.
Пользователи протокола: врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты).
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
Клиническая классификация [1,8-10]:
По течению:
· непрерывное течение;
· эпизодическая с нарастающим дефектом;
· эпизодическая со стабильным эффектом;
· другой тип течения;
· течение не определено, период наблюдения слишком короток.
По клиническому типу
· параноидная;
· гебефреническая;
· кататоническая;
· простая.
Диагностические критерии [1,8-10]:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: ощущение преследование, нарушение восприятия.
Анамнез:
Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении:
I. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2).
1) Минимум один из следующих признаков:
· «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;
· бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям;
· бредовое восприятие;
· галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;
· стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).
2) или минимум два признака из числа следующих:
· хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;
· неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;
· кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
· «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.
II. Наиболее часто используемые критерии исключения:
1) Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30-) или
2) депрессивного эпизода (F32-), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения.
3) Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (F1х.0), зависимости (F1х.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4).
Параноидная шизофрения:
· Должны выявляться (F20.0-F20.3) общие критерии шизофрении;
· Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации);
· Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.
Гебефренная шизофрения.
Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
Должны отмечаться (1) или (2):
1) отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность;
2) отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность.
Должны отмечаться (1) или (2):
1) поведение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью;
2) отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью
В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.
Кататоническая шизофрения:
Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению.
В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов:
· ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм;
· возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы);
· застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз);
· негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);
· ригидность (сохранение ригидной позы, несмотря на попытки изменить ее);
· восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);
· автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).
Недифференцированная шизофрения:
Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
Одно из двух:
1) симптоматика недостаточна для выявления критериев любого из подтипов F20.0, F20.1, F20.2, F20.4 или F205;
2) симптомов так много, что выявляются критерии более чем одного из подтипов, вышеперечисленных в (1).
Простая шизофрения:
Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:
· отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;
· постепенное появление и углубление «негативных» симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);
· отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.
Отсутствие, в какое бы то ни было время аномальных субъективных переживаний, на которые указывалось в I в F20.0-F20.3, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства.
Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство как они представлены в секции F00-F09.
Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.
Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· экспериментально-психологическое обследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (печеночные пробы);
· ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса головного мозга.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
· ОАК – не реже 1 раза в месяц;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
· ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
· ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
· ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
· КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса (демиелинизирующие заболевания, новообразования и т.п. головного мозга).
Инструментальное обследование: диагностически значимых изменений нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
· консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
· консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
· консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.
- Без офіційної назви
- Додаток до наказу МОЗ №59 від 05-02-2007
- Тема, опис документа: Клінічний протокол
- Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
- Напрямок медицини: Психіатрія
- Клінічний стан, патології: Шизофренія
модитен депо
надання медичної допомоги хворим на шизофренію
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення і неможливості створення належних умов лікування в позалікарняних умовах.
- Клініко-анамнестичні, клініко-психопатологічні методи
- Психодіагностичні
- Методи інструментального обстеження
- Лабораторні методи
- Консультації при потребі інших спеціалістів
Лікування повинно бути біологічним і психосоціальним.
Процес лікування включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної (підтримуючої) терапії.
На етапі активної терапії медикаментозне лікування необхідно розпочинати якомога раніше. Психомоторне збудження має бути усунене протягом максимально короткого терміну. Психомоторне збудження, яке триває на тлі терапії понад 48 годин, є підставою для перегляду поточної терапевтичної тактики. На етапі активної терапії перевага надається антипсихотикам другого покоління, починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до досягнення бажаної терапевтичної реакції. Враховується психофармакологічний анамнез. Перевага надається попередньо ефективному препарату. На початку терапії рекомендовано призначення одного антипсихотичного засобу. За відсутності терапевтичного ефекту протягом 4-12 тижнів необхідно перейти до застосування іншого антипсихотика або підсилити дію антипсихотика, що використовується, призначивши психотропний препарат іншого класу. Тривалість першого етапу терапії – 8-12 тижнів.
Етап стабілізуючої терапії
Після досягнення очікуваних результатів активного лікування на етапі стабілізуючої терапії можливе зниження дози антипсихотика з метою підвищення рівня соціального функціонування пацієнта. У разі неможливості дотримання режиму терапії рекомендується призначення депо-препаратів або антипсихотиків пролонгованої дії. Тривалість етапу терапії – не менше 6 місяців.
Етап профілактичної (підтримуючої) терапії
Рекомендовані мінімальні терапевтично ефективні дози антипсихотиків, що були застосовані на попередніх етапах терапії.
Тривалість етапу терапії – не менше 3 років, індивідуально.
Якщо в разі дотримання режиму терапії, достатніх доз препарату та зміни послідовно двох антипсихотиків, один із яких другого покоління, з терміном призначення кожного з них не менше 4 тижнів не вдається досягти бажаного терапевтичного ефекту, йдеться про дійсну терапевтичну резистентність.
У цих випадках препаратом вибору є клозапін у дозі згідно з інструкцією. За відсутності терапевтичного ефекту протягом 4 тижнів рекомендована комплексна терапія кількома антипсихотиками (в тому числі клозапіном) та одночасне застосування антипсихотиків із іншими видами біологічної терапії.
З першого дня лікування обов’язково проводиться психоосвітня робота з родиною пацієнта та когнітивно-поведінкова та інші форми психотерапії з хворим з метою усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
· нормалізація поведінки, усунення психомоторного збудження;
· зменшення виразності (редукції) психотичної симптоматики;
· часткове відновлення критики.
2. Етап стабілізуючої антипсихотичної терапії:
· зворотній розвиток залишкової продуктивної симптоматики і редукція негативної, афективної та когнітивної симптоматики;
· підвищення рівня соціальної адаптації.
3. Етап профілактичної (підтримуючої) антипсихотичної терапії:
· підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта.
Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
У спеціалізованому стаціонарі термін перебування повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії.
Критерії якості лікування
1. Клінічний – ступінь редукції психопатологічної симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.
2. Соціально-психологічний – ступінь здатності до автономного соціального функціонування.
Можливі побічні дії та ускладнення
Екстрапірамідні розлади (в тому числі дистонічні реакції та акатізію) – слід уникати призначення антипсихотиків першого покоління (насамперед бутірофенону); антихолінергічних препаратів; при акатізії, можливо, застосування неселективних β-адреноблокаторів.
Пізня дискінезія – патогенетичної терапії не існує.
Нейроендокринні розлади (пов’язані з підвищенням рівня пролактину) – зміна препарату, що не впливає на рівень пролактину.
Метаболічні розлади (насамперед порушення вуглеводного обміну та збільшення маси тіла) – дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура. За необхідності – зміна базового препарату.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек, зміна антипсихотика.
Центральні холінолітичні ефекти (в тому числі когнітивні розлади) –призначення антихолінергічних препаратів.
Надмірна седація – призначення антипсихотика без седативної дії.
Злоякісний нейролептичний синдром – відміна всіх антипсихотичних препаратів, призначення данролену, бромокриптину та бензодіазепинів, контроль температури тіла, соматичного стану.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття свого розладу, позитивне відношення до терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.
Профілактична підтримуюча антипсихотична терапія триває не менше 3 років, індивідуально. Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.
Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.
медичної допомоги населенню Р.О. Моісеєнко
