ПРЕДИСЛОВИЕ.
Опыт преподавания психиатрии показывает, что наибольшие трудности в усвоении программного материала студенты испытывают при знакомстве с теоретическими основами современной шизофренологии.
Безусловно, несмотря на известные достижения сравнительной психиатрии, клинической и молекулярной генетики, биохимии, иммунологии, морфо-функционального нейроимиджинга, антропоэкологии, этологии и социобиологии человека, шизофрения по-прежнему остаётся, по меткому выражению известного испанского психиатра Х. Лопес-Ибора, «загадочной, как сфинкс». Неординарность загадок, которые задаёт шизофрения, обусловлена неясностью происхождения и этиопатогенеза болезни, размытостью и «ундулированием» её нозографических границ, субъективизмом (а порой – предвзятостью) диагностики и выраженным семиотическим полиморфизмом болезни, из-за чего будущим и начинающим докторам кажется, что у любого пациента-психотика без признаков помрачения сознания можно смело диагностировать шизофрению (?!)
Вместе с тем, большинство вузовских учебников последнего десятилетия освещают шизофренологические проблемы с устаревших позиций, порой искажая клиническую реальность и теоретические основы в угоду привычным, но сомнительным идейно-политическим установкам «советской» психиатрии. В этой связи автор попытался по возможности доступно и полно, хотя и кратко, изложить современные научные взгляды на эпидемиологию шизофрении, её природу, механизмы развития, нозографию, клинику и течение, дополнив их результатами собственных исследований. Предполагается, что, благодаря данному учебно-методическому пособию, студенты и начинающие врачи будут:
— основные этапы развития учения о шизофрении,
— современные гипотезы её этиопатогенеза,
— принципы её ранней диагностики,
— особенности изменений личности при шизофрении,
— варианты течения заболевания,
— клинически обследовать больных шизофренией,
— выявлять ранние признаки шизофрении,
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Шизофрения является одним из самых тяжёлых психических расстройств, нередко приводит к утрате прежнего общественного статуса, нарушениям семейной и социальной адаптации, потере трудоспособности. Актуальность изучения шизофрении будущими врачами всех специальностей обусловлена высокой распространённостью и трудностями ранней диагностики болезни, её существенным патопластическим влиянием на семиотику коморбидных сомато-неврологических расстройств и на фармакотерапевтический ответ, а также — высоким риском социально опасного и суицидального поведения больных шизофренией.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ УЧЕНИЯ О ШИЗОФРЕНИИ.
Общие сведения.
Шизофрения — хроническое психическое заболевание, проявляющееся в характерных нарушениях мышления, эмоции и воли. Сознание, как правило, остается ясным, интеллект не страдает, хотя постепенно познавательная деятельность ухудшается. На определённом этапе течения шизофрении наблюдаются характерные психотические симптомы, снижение уровня социального функционирования в сравнении с тем, что был достигнут до начала болезни.
Эпидемиология.
Распространённость шизофрении (болезненность населения) повсеместно составляет 1% (за исключением т.н. географических, в т.ч. островных, изолятов, где она заметно выше), а заболеваемость — 1 случай на 1000 населения в год. Вероятно, эволюционный возраст шизофрении приблизительно равен возрасту вида Homo sapiens sapiens, т.к. устойчивый трансконтинентальный показатель её распространённости, не зависящий от расовой и принадлежности больных, указывает, что шизофрения возникла на самом раннем, дорасовом, этапе эволюционной дифференциации вида. Риск развития шизофрении возрастает при кровнородственных браках, при отягощенности болезнью в семьях у родственников первой степени родства (мать, отец, братья, сестры). Соотношение больных женщин и мужчин одинаково. Рождаемость и смертность пациентов не отличаются от среднепопуляционных. Наиболее высок риск развития болезни для возраста 14-35 лет.
Концепции этиологии и патогенеза.
1)Наиболее признанной является генетическая теория шизофрении. Надежды возлагаются на исследования транслокаций в 5, 8, 13, 18, 22 парах хромосом и псевдоаутосомной области Х-хромосомы. Наибольшую популярность имеет полигенная гипотеза этиологии шизофрении, в которой, среди прочих, могут быть также варианты, сцеплённые с полом. Одним из маркеров наследственного «шизофренического диатеза» (шизотаксии) является нарушение медленных движений глаз при наблюдении маятника, а также — особые формы вызванных потенциалов головного мозга.
2)Конституциональные факторы принимают участие в формировании степени выраженности и реактивности процесса. Так, у женщин и мужчин-гинекоморфов шизофрения протекает более благоприятно и с тенденцией к периодичности, в возрасте после 40 лет течение болезни также более благоприятно. У мужчин астенической конституциии заболевание протекает чаще непрерывно, а у женщин пикнической конституции чаще периодически. Однако сама конституция не определяет подверженность болезни. Морфологические дисплазии обычно свидетельствуют о возможной атипии процесса, и такие пациенты хуже поддаются лечению.
3)Согласно нейрогенетическим теориям, продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра и лимбической системы мозга. Обнаруживается рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. На КТ можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой системы. При ядерных формах болезни на ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений.
4)Сугубо исторический интерес представляют инфекционно-вирусные теории шизофрении. Однако у больных шизофренией существует отчётливое искажение в иммунных ответах при развитии инфекционной патологии.
5)Биохимические исследования связали шизофрению с избытком допамина. Блокирование допамина при продуктивной симптоматике нейролептиками способствует релаксации пациента. Однако при дефекте отмечается дефицит не только допамина, но и других нейромедиаторов (норадреналина, серотонина), а при продуктивной симптоматике увеличивается не только количество допамина, но и холицистокинина, соматостатина, вазопрессина. Разнообразные изменения отмечаются в обмене углеводов, белков и липопротеидов. Косвенным свидетельством метаболических нарушений при шизофрении является присутствие специфического запаха ароматических аминов при ядерных формах болезни, хондролизис (разрушение и деформация при дефекте хрящей ушной раковины), более раннее половое созревание при быстро прогрессирующей редукции либидо.
6)Психологические теории объясняют развитие болезни с точки зрения оживления архаического (палеолитического, мифопоэтического) мышления, воздействия депривационной ситуации, селективно расщеплённой информации, которая вызывает семантическую афазию. Патопсихологи обнаруживают у пациентов а) разноплановость и амбивалентность суждений, б) эгоцентрическую фиксацию, при которой суждения осуществляются на основании собственных мотивов, в) опору на «латентные» признаки в суждениях и умозаключениях.
7)Психоаналитические теории объясняют заболевание событиями детства: воздействием «шизофреногенной», эмоционально холодной и жестокой матери, ситуацией эмоциональной диссоциации в семье, фиксацией или регрессом на нарциссизм либо скрытой гомосексуальностью.
8)Экологические теории объясняют факт преимущественного рождения больных шизофренией в холодное время года воздействием пренатального дефицита витаминов, мутагенного воздействия в период весеннего зачатия ребенка.
9)Эволюционные теории рассматривают генез шизофрении в рамках эволюционного процесса либо как «плату» за увеличение интеллектуального потенциала популяции и технологический прогресс, либо как «скрытый потенциал» прогресса, который пока не обрел своей ниши. Биологической моделью болезни считается архаическая моторная реакция застывания-бегства. Вероятно, пациенты с шизофренией обладают рядом преимуществ в естественном отборе, в частности, они более устойчивы к болевому, температурному, инфекционному, гистаминовому и радиационному шоку. Кроме того, средний интеллект здоровых детей от больных шизофренией родителей выше, чем популяционный для аналогичных возрастов.
Нозографические концепции.
1)В концепции Эмиля Крепелина, впервые объединившего целую группу заболеваний в нозологическую единицу dementia praecox, в качестве основных признаков рассматривались ранее начало и хроническое течение, приводящее к резкому нарушению социального функционирования и катастрофическому изменению личности.
2)Эужен Блейлер, автор термина «шизофрения», в результате психоаналитических исследований видел суть этого заболевания в «расщеплении» психических функций, своеобразной дискордантности, рассогласованности функций мышления, эмоций и воли. Те клинические симптомы, которые отражают это основное, по его мнению, расстройство, Э. Блейлер считал облигатными для установления диагноза.
Основные, фундаментальные (облигатные) нарушения по Э. Блейлеру:
А) Специфические нарушения мышления: потеря непрерывности ассоциативного процесса, символическое мышление, паралогическое мышление, аутистическое мышление, амбивалентное мышление, ментизмы, шперрунги.
Б) Специфические нарушения эмоциональной сферы: утрата глубины и модулированности эмоций, неадекватность аффекта (т.н. парамимическо-паратимический дефект), амбивалентность эмоций,
В) Специфические нарушения волевой сферы: гипобулия, абулия, парабулия, амбитендентность.
Для лучшего запоминания используется принцип «четырёх А»: Ассоциации, Аффект, Амбивалентность, Аутизм.
Дополнительные (факультативные) симптомы по Э. Блейлеру: расстройства восприятия (истинные галлюцинации, псевдогаллюцинации), бред, парамнезии (в частности, конфабуляции), изменения личности, изменения речи и письма, соматические симптомы, кататонические симптомы, острое возникновение психотической симптоматики.
По мнению, Манфреда Блейлера (сын Э. Блейлера), осевые расстройства должны быть очерчены наличием манифестных проявлений, отсутствием синдромов экзогенного типа реакций (аменция, делирий, количественные изменения сознания, припадки, амнезия), присутствием разорванности мышления, расщепления в сфере эмоций, мимики, моторики, деперсонализации, психических автоматизмов, кататонии и галлюцинаций.
3)Нозографическая концепция Курта Шнайдера была предложена автором, прежде всего, как инструмент дифференциальной диагностики между шизофренией и атипичными вариантами маниакально-депрессивного психоза, но в дальнейшем получила расширительное применение как относительно простой способ быстрого распознавания шизофрении, в особенности, её параноидного типа.
Симптомы 1-го ранга К.Шнайдера: звучащие собственные мысли, слуховые антагонистические галлюцинации, слуховые комментирующие галлюцинации, соматические галлюцинации, воздействия на мысли, воздействия на чувства, воздействия на побуждения, воздействия на поступки, открытость мыслей, шперрунги, бредовое восприятие (близкое к острому чувственному бреду).
Диагноз шизофрении может быть установлен при выявлении трёх и болеесимптомов 1-го ранга.
Симптомы 2-го ранга «имеют гораздо меньшее значение для диагноза шизофрении» (К. Шнайдер): другие расстройства восприятия, внезапно возникающие бредовые идеи («озарение»), растерянность, депрессивные и маниакальные расстройства настроения, чувство эмоционального истощения («пережитое обеднение эмоций» по Шнайдеру), некоторые другие симптомы (в т.ч. онейроидное расстройство сознания).
Диагностические границы шизофрении в концепции К. Шнайдера шире, чем в концепциях Э. Крепелина и Э. Блейлера. В настоящее время можно констатировать «неокрепелиновский» этап в развитии шизофренологической теории и практики.
Клиническая картина.
Согласно диагностическим критериям МКБ-10, для шизофрении характерно сочетание расстройств мышления, восприятия и эмоционально-волевых нарушений, которые продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть установлен лишь на протяжении 6 месяцев наблюдений. На первом этапе рекомендуется ставить диагноз «острого транзиторного психотического расстройства с симптомами шизофрении» или «шизофреноподобоного расстройства».
Центральное место в клинической картине шизофрении занимают облигатные симптомы. Они присутствуют в статусе больного постоянно и отражают нарастающие нарушения функции мышления, воли и эмоций. Эти нарушения сопровождаются, по терминологии K. Conrad, прогрессирующим снижением энергетического потенциала личности и определяют т.н. шизофренический дефект. Облигатные расстройства частично совпадают с понятием негативной симптоматики.
Формальные расстройства мышления. Эти расстройства проявляются нарушением целенаправленности, последовательности и логичности ассоциативного процесса. Частыми и диагностически важными признаками являются непроизвольные, неконтролируемые самим больным наплывы мыслей (ментизмы). Они сопровождаются мучительными переживаниями исчезновения «порядка в голове», «хаоса», «сумятицы» в мыслях. При этом больные испытывают необычное ощущение, что появление новой мысли прерывает течение предыдущей, мешает, не дает додумать её до конца. Иногда возникают «параллельные» мысли. Сам процесс мышления становиться объектом внимания больного, утрачивая свой «автоматический» характер. Другим важным и ранним симптомом является внезапный обрыв мыслей (шперрунг), сопровождающийся чувством пустоты в голове. «Разрыхление», расплывчатость ассоциаций (тематические соскальзывания) проявляются в том, что больной в разговоре неожиданно, без всякого понятного повода переходит к теме, совершенно не связанной с предыдущей. При этом в речи больного не наблюдается никаких признаков того, что он осознаёт, что эти темы не связаны друг с другом. Использование случайных, второстепенных («латентных»), признаков наряду с главными, типично для шизофренических нарушений мышления. Когда расстройство ассоциаций достигает глубокой степени, возникает картина разорванности, при максимальной выраженности которой речь пациента становится полностью непонятной, непостижимой (шизофазия). Своеобразие мышлению и речи больного придает способность делать неожиданные, парадоксальные выводы с использованием странных аналогий, понятных только самому больному связей, игнорированием элементарных требований логики (паралогичность, «кривая» логика). Это сочетается с нечувствительностью к противоречию, высказыванием в утвердительной форме взаимоисключающих суждений (амбивалентность). Больные обнаруживают стремление к бесплодным, выхолощеным, витиеватым рассуждениям на отвлечённые темы (резонёрство), склонность к абстрактным и символическим построениям в ущерб конкретной оценке ситуации. Характерными нарушениями являются неологизмы и персеверации.
Расстройства эмоций. Изменения в эмоциональной сфере сочетают в себе, с одной стороны, прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой — их неадекватность, парадоксальность. Уплощение (обеднение) аффекта проявляется в нарастающей эмоциональной индифферентности, достигающей порой полного эмоционального опустошения. Больные становятся холодными, эгоцентричными, утрачивают способность к эмоциональной отзывчивости (утрата эмоционального резонанса, асинтонность). Угасают признаки экспрессии, исчезают живость и яркость мимических движений (гипомимия) и жестикуляции, интонационные модуляции в голосе. На ранних этапах развития заболевания пациент может жаловаться, что он больше не в состоянии реагировать эмоциями нормальной интенсивности или вообще не испытывает больше никаких чувств (anaesthesia dolorosa psychica как одно из проявлений деперсонализации). При неадекватности аффекта эмоции явно не соответствует содержанию речи, идеям больного, окружающей обстановке, их возникновение невозможно объяснить. Больные улыбаются, смеются без всякой видимой причины или проявляют вдруг неожиданную индифферентность в отношении самых значимых для них событий. Одно и то же событие может вызывать эмоциональные реакции противоположной направленности (эмоциональная амбивалентность), а эмоциональное снижение может сочетаться с глубокой избирательной привязанностью.
Расстройства воли. Наиболее характерным нарушением в волевой сфере является снижение спонтанной, целенаправленной активности. При этом выраженные затруднения в деятельности, связанные с невозможностью сосредоточения, концентрации внимания, недостатком сил, энергии,
сочетаются со снижением побуждений, утратой интересов, отсутствием целей. Тяжелые нарушения профессиональных и социальных функций могут доходить до степени полной бездеятельности, безынициативности, вплоть до игнорирования элементарных гигиенических требований. Волевые расстройства не исчерпываются падением активности, но включают в себя и её искажение. На фоне нарастающей апатии и абулии появляются необычные интересы, и
больные проявляют высокую активность в их реализации. При амбитендентности пациент совершает движение, не закончив его, и начинает противоположное движение. Например, протягивает и убирает руки от предмета, но не берёт его. Стереотипии — это повторение строгой последовательности довольно сложных нецеленаправленных движений. При манерности в действиях больного угадывается определенный смысл, но они явно выпадают из контекста ситуации, выглядят вычурно, неестественно, напыщенно, гротескно. Мимика и прочие моторные акты также приобретают черты манерности. Мимические движения не имеют связи с ситуацией или внутренними переживаниями. На лице больного возникает совершенно неуместное выражение многозначительности, пафоса, брезгливости и т.п. Иногда разлаженность, несогласованность отдельных движений достигает такой степени, что выражение лица напоминает гримасу, в которой нельзя увидеть никакого смысла (парамимия). Походка и жестикуляция также становятся неестественными, вычурными. Часто меняется внешний вид больных. Неряшливость, неаккуратность в одежде, отсутствие внимания к своему облику сочетается со странной привязанностью к тем или иным нелепым деталям одежды, подчёркнутой старомодностью или вызывающей крикливостью, с полным игнорированием общепринятых требований к внешнему виду и поведению. К облигатным расстройствам психики при шизофрении относится и аутизм. Внешние, поведенческие его проявления заключаются в нарастающих затруднениях межличностных контактов, молчаливости, замкнутости, отгороженности, стремлении к одиночеству. Сужается круг общения, контакты становятся формальными и характеризуются эмоциональной отчужденностью. Внутренним проявлением аутистических изменений является особая организация психической жизни, при которой собственные весьма необычные и оригинальные переживания, идеи, фантазии, желания становятся доминирующими. Действительное положение дел, реальная ситуация игнорируется, потому что больной не испытывает к ней никакого интереса. Для него как бы не существует того, что может быть препятствием к реализации воображаемой внутренней жизни и деятельности. Другой стороной аутистического поведения является поверхностная, формальная коммуникативная активность с крайней привязчивостью, назойливостью и неадекватностью таких контактов. Не воспринимая сложный социальный контекст межличностных отношений, больные бывают чрезмерно открытыми, с циничной обнаженностью обсуждают самые интимные проблемы, не обращая внимания на смущение собеседников («аутизм наизнанку» или «дефектная синтонность»). Кроме облигатных, Э. Блейлер выделял факультативные расстройства, которые могут наблюдаться в статусе больного непостоянно. К ним относятся продуктивные, психотические симптомы.
Расстройства восприятия. Наиболее характерными являются слуховые, вербальные галлюцинации. Особое диагностическое значение имеют псевдогаллюцинации: больные слышат голоса, исходящие не из окружающего пространства, а звучащие внутри их тела, в неестественной близости («в сантиметре от подбородка», «прямо в ушной раковине»), а чаще всего внутри головы. Частым признаком является ощущение неестественности, механичности, искусственности голосов. Больные подчеркивают отличие этого восприятия от обычного, заявляя, что голоса передаются с помощью различных технических устройств и они принуждены слышать их чей-то посторонней волей. Характерными для шизофренических расстройств являются повторяющееся звучание собственных мыслей пациента (эхо-мысли), комментирующие галлюцинации. (обсуждение голосами поведения пациента в третьем лице с нередким осуждением и оскорблением в его адрес), императивные галлюцинации. Галлюцинации в других анализаторах встречаются реже. Вторыми по частоте встречаемости при шизофрении после вербальных являются обонятельные, а третьими — соматические галлюцинации. Сенестопатии имеют вычурный характер, часто не сопоставимый ни с чем из болезненного опыта (гетерономные сенестопатии). Пациентам приходится прибегать к необычным сравнениям и выражениям для описания своих переживаний.
Расстройства мышления по содержанию. Наиболее часто встречается персекуторный бред с фабулой отношения, преследования, воздействия. В обычных предметах, безобидном поведении окружающих больной видит неопровержимые для него доказательства осуждающего, негативного отношения к себе или высказывает убеждение в организации травли, слежки, в существовании сговора с целью нанесения какого-либо ущерба, вплоть до его физического уничтожения. Бредовые расстройства представлены убеждениями, совершенно невероятными в данной культуре. В странах современной цивилизации к ним относятся идеи о том, что чувства, побуждения, мысли и действия больного не являются его собственными, а навязаны ему какой-то внешней силой — другими людьми, инопланетянами, сверхъестественными существами, мертвецами и т.п. (бред воздействия, бред контроля). Эта бредовая убежденность сочетается с непосредственным переживанием воздействия извне на самые внутренние психические процессы и физические ощущения. Больные убеждены в том, что им в голову против их воли вкладывают чужие мысли, отнимают их собственные мысли, в том, что их мысли «передаются» в окружающее пространство (симптом «открытости» или «трансляции» мыслей). Эти переживания — так же, как чувство подверженности постороннему контролю над движениями, желаниями, ощущениями, эмоциями, — объединяются в синдром психического автоматизма. Психические автоматизмы в сочетании с бредом воздействия и псевдогаллюцинациями составляют синдром Кандинского-Клерамбо. Довольно типичными являются бредовые идеи ипохондрического, нигилистического, религиозного содержания.
Двигательно-волевые расстройства. Наиболее ярким проявлением психотических расстройств в волевой сфере является кататонический синдром. Психотическая симптоматика проявляется обычно остро возникающими картинами ступора и возбуждения (подробнее – во II части пособия в разделе «Классификация шизофрении»). Поведение больных на фоне острой психотической (бредово-галлюцинаторной) симптоматики может нарушаться и без возникновения отчетливых кататонических симптомов. Оно становится неадекватным, нелепым, странным. Больные суетливы и беспокойны или, напротив, неуместно патетичны, некоторые из них демонстрируют внезапные, необъяснимые, не связанные с обстановкой изменения поведения, сопровождающимися парадоксальными, неожиданными или бестактными высказываниями.
Начало заболевания чаще в молодом возрасте, хотя возможно в любом онтогенетическом периоде – от внутриутробного до сенильного.
Стадии заболевания: продромальный непсихотический этап (доманифестное развитие), дебют (инициальный период + манифестный психотический период), ремиссия, повторный психоз (экзацербация, обострение, рецидив), дефицитарная (дефект личности, исходное состояние).
Течение шизофрении может быть установлено уже в дебюте, однако более точно — после третьего приступа. Развитие симптоматики может происходить остро или постепенно. Заболевание характеризуется двумя динамическими критериями: типом течения и темпом прогредиентности. Наиболее типичный вариант течения шизофренического процесса заключается в чередовании приступов с выраженной позитивной симптоматикой и относительных улучшений (ремиссий), во время которых позитивная симптоматика либо полностью исчезает (полная ремиссия), либо подвергается редукции (неполная ремиссия). В других случаях приходится сталкиваться с непрерывным сохранением позитивных симптомов и отсутствием отчётливых ремиссий. Темп прогредиентности определяется тем, с какой скоростью возникают негативные расстройства (изменения личности) и какой степени достигает их выраженность. В некоторых случаях негативная симптоматика развивается сразу, без предшествующего психотического эпизода (простая форма шизофрении), в других случаях нарастает постепенно, от приступа к приступу. Высокий темп прогредиентности соответствует злокачественному течению процесса. При этом быстро, в течение трёх-четырёх лет (иногда – раньше), формируются такой разрушительный личностный дефект, который инвалидизирует больного. Чаще всего в клинике наблюдаются случаи заболевания со средним или умеренным темпом развития негативных расстройств.
Понятие шизофренического дефекта является одним из центральных в шизофрении. С одной стороны, к нему относятся негативные симптомы «выпадения», «утраты» функций (аффективное уплощение, обеднённость речи, апато-абулические расстройства, ангедония с социальной отгороженностью, нарушение концентрации внимания и т.д.). С другой стороны, шизофренический дефект включает в себя сложные изменения структуры личности больного. Это может сопровождаться мучительным субъективным переживанием собственной изменённости. Окружающие отмечают резкое, иногда радикальное изменение склада личности. Отличия от того, что представлял собой больной ранее, столь велики, что для описания произошедших сдвигов используют выражения «новая личность», «другая жизнь». При этом изменения не исчерпываются лишь нивелировкой, сглаживанием личностных черт, утратой уникальной индивидуальности. Они включают в себя появление новых, крайне своеобразных и выразительных особенностей. К ним относятся, в первую очередь, нарастающая аутизация с нестандартными, порой вычурными, избирательными привязанностями и увлечениями, странность, чудаковатость поведения, гротескно преувеличенная чувствительность и ранимость (т.н. нажитая реактивная лабильность) на фоне общего эмоционального снижения, неожиданная продуктивность в изолированных видах деятельности (прежде всего, в творчестве). В настоящее время отсутствуют убедительные данные о необратимости шизофренического дефекта, напротив, описаны случаи т.н. «предсмертного выздоровления», когда за несколько часов (иногда – суток) до смерти глубоко дефектные пациенты с 30-40-летним стажем болезни, к удивлению окружающих, обнаруживали практически полное исчезновение как продуктивных, так и дефицитарных симптомов шизофрении при совершенно адекватной критической оценке прежних собственных психопатологических переживаний и поведения.
В 10% случаев возможно формирование длительной (до 10-15 лет) ремиссии, а в 25% случаев (прежде всего, при одно-, двухприступном течении) в наши дни наблюдается практическое выздоровление.
Секция: 4. Медицинские науки
XXIII Студенческая международная заочная научно-практическая конференция «Молодежный научный форум: естественные и медицинские науки»
ШИЗОФРЕНИЯ, СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИЧИНАХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ
Клиническая неврология использовала и использует множество современных структурных и функциональных нейровизуальных технологий для того, чтобы суметь хоть немного приблизиться к нашему пониманию шизофрении. В наше время ведётся полемика по вопросу, является ли шизофрения самостоятельным заболеванием или же это совокупность различных нейроанатомических и молекулярных изменений, которая приводит к хроническому психотическому состоянию. Основываясь на современных знаниях можно дать определение данному заболеванию. Шизофрения — полиморфное психическое расстройство или группа психических расстройств, связанное с распадом процессов мышления и эмоциональных реакций.
Общий риск заболевания, по данным исследований, составляет 0,4—0,6 % (4—6 случаев на 1000 человек) [10]. Частота заболеваний шизофренией сильно колеблется. Она зависит в первую очередь от географического расположения района, от организации психиатрической помощи в данном районе. В общепринятой практике болезнь начинается чаще у лиц возрастом 15—25 лет. Однако по данным статьи средний возраст заболевания следует рассматривать в зависимости от региональных вариаций. Также у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни [22].
Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента, его поведения и путём тестовой диагностики. Существует две системы диагностики симптомов шизофрении: DSM и МКБ-10.
Существует множество гипотез, объясняющих возникновение шизофрении, её симптоматику. Многие из них объясняют появление шизофренической симптоматики в результате нарушения нейроанатомических процессов, которые лежат в основе когнитивных функций и поведения человека, а также расстройства клеточных механизмов, которые регулируют поведение нейронов в рамках этих процессов. Но прежде чем говорить о возникновении шизофрении, необходимо понять закономерности нормального развития и функционирования нервной системы.
Среди огромного мозгового комплекса нейроны управляются с помощью каких-то «руководящих» механизмов. Один из них: обширная нейрональная сеть предопределяет фактически все поведенческие функции. Другим механизмом является сам головной мозг, который хоть и ограничен рамками генетической программы, но при этом является очень пластичным, способным подстраиваться под изменения окружающей среды. Изначально идея о нейроанатомических структурах, контролирующих поведение, возникла при изучении аномальных состояний. Ясность в понимание нейрональных трактов ,контролирующих моторику, внесло изучение дефицита двигательной активности, возникающего при болезни Паркинсона или болезни Хантингтона. Наличие же нейрональных сетей, выполняющих специфические функции, как речевое общение, внимание и память было подтверждено в ходе компьютерных исследований здоровых людей. Исследование с помощью позитронно- эмиссионной томографии (ПЭТ) показывает наличие специфической активности сетей в процессе речи, запоминания информации, прослушивания музыки и т. д. Память представляет собой лучший пример нейрональной сети и позволяет на своём примере сформулировать несколько важных принципов функционирования головного мозга. Во-первых, память подразделятся на несколько различных типов и подтипов. Например, декларативная память — память, при помощи которой мы осознаём себя, память на факты и различные эпизоды. Рабочая память — разновидность сознательного, но кратковременного сохранения информации. Недекларативная память — запоминание и усвоение навыков, формирование привычек, осуществление бессознательных процессов. Существуют и другие виды памяти, но самое главное, что при нарушении одного вида памяти другой тип может не затрагивается, например, больные с амнезией (нарушение декларативной памяти) способны удерживать новую информацию в мозгу в течении нескольких минут, используя рабочую память.
Нейроанатомическая система, лежащая в основе декларативной памяти, включает в себя области лимбической системы медиальной височной доли, а также взаимосвязанные участки коры в лобных, теменных и височных долях. По данным ПЭТ рабочая память требует специфической активации префронтальной коры в дополнение к взаимосвязанным областям коры. Безусловная память (недекларативная), не зависит от структур медиальной височной области, и, как полагают, имеет отношение к стриатуму, включая сенсорные области коры, хвостатое ядро. Первая закономерность, которую можно выделить на основе данной информации, заключается в том, что разные типы памяти находятся в нейроанатомическом разобщении. Это подтверждается на примере различных клинических случаев [4, c. 86]. Следующий принцип, раскрывающийся на примере памяти: разные нейрональные сети могут «включаться» в разное эволюционное время. Например, полагают что у человеческих или обезьяньих детёнышей система точной или декларативной памяти созревает позже чем кортикостриальная или безусловная система памяти. Кроме этого, с началом пубертата происходит созревание другой сети, что также отражается на функции памяти.
Память в данном случае является лишь примером. Сама идея заключается в том, что всё познание и опыт у человека могут быть сведены к функциям отдельных участков коры головного мозга, включающихся в качестве сетей для выполнения специфических заданий. Таким образом, организующий принцип функционирований нервной системы заключается в способности отдельных функционально изолированных, но вероятнее всего частично перекрывающихся нейроанатомических структур участвовать в различных процессах жизнедеятельности организма и подключаться к работе в определённый период онтогенеза. Теперь необходимо понять, как же изначально формируются связи между данными структурами и как они видоизменяются в течение жизни.
Формирование ЦНС определяется рядом комплексных процессов, именуемых в целом нейрогенезом, миграцией нейронов и их дифференцировкой. «Решения», которые принимает нейрон относительно его сущности и предназначения зависят как от генетических, так и онтогенетических факторов. Если описать кратко, то между нейроном и его «окружением» должно произойти комплексное и сложное взаимодействие, чтобы определить его конечную роль.
В данной статье мы не будем рассматривать нейрогенез, так как это довольно объёмный процесс и о нём можно почитать подробно во многих источниках, вместо этого мы хотим описать процесс миграции нейронов (на примере образования кортикальных слоёв). Каждому нейрону, после его образования, предписан определённый «слоевой адрес». Нейроны осуществляют своё перемещение путём прикрепления к глиальным волокнам. Этот процесс зависит от поверхностных взаимодействий нейронов, от взаимодействия поверхностных адгезивных молекул между нейроном и глиальными волокнами и от метиласпартатных (NMDA) рецепторов. Все эти условия влияют на перемещение нейрона в тот или иной кортикальный слой.
Возникает также сложная проблема установления связей между нейронами одной корковой области. Помимо этого разный корковые области также должны быть сплетены между собой. Механизм возникновения данных связей между нейронами до сих пор точно неизвестен, однако существует гипотеза, объясняющая каким образом нейрон, простирает свой аксон через эмбриональную ткань, чтобы найти соответствующую мишень. На поверхности острия аксона(конус роста) расположен ряд молекул. Они взаимодействуют с другими молекулами, расположенными на соседних клетках, аксонами и экстрацеллюлярным матриксом в эмбриональной ткани. Молекулы либо отталкиваются, либо притягиваются, заставляя конус роста развиваться в нужном направлении. В дополнение к притягивающим молекулам существуют градиенты, по которым происходит рост конусов [1]. Эфферентные связи нейронов также определяют нейрональный фенотип. Нейрональные постсинаптические мишени вырабатывают факторы «дифферентации», изменяющие экспрессию гена в пресинаптическом нейроне и влияющих на выбор синтезируемых нейротрансмиттера и нейропептидов.
Нарушения данных процессов, когда у нейронов не хватает адгезивных молекул, приводит к дисфункциям определённой нейрональной сети и определённой сферы нервной системы, контролируемой ей. Если рассматривать более глубоко, то функционирование целой области коры головного мозга может измениться за счёт нарушения афферентного притока. В опыте [21] на хорьках было открыто, что если в слуховую зону коры головного мозга направить вместо привычного афферентного притока непривычную «зрительную» информацию, то данная область начинает работать как зрительная зона коры. С одной стороны, это показывает насколько пластичной является кора больших полушарий, с другой — насколько непредсказуемыми и опасными могут быть последствия неправильного формирования проводящих путей.
Кроме пластичности корковой существует ещё и синаптическая пластичность. Обучение и постоянное повторение определённых действий, процессов увеличивает в коре больших полушарий зоны представительства данных процессов. Вкратце, кора «учится» в ходе приобретения опыта. Обучение и память можно свести к усилению существующих связей или образованию новых в рамках нейрональных сетей. Оперативная память способствует усилению синапсов путём ковалентной модификации существующих протеинов за счёт активации систем вторичных мессенджеров. Долговременная память скорее всего использует экспрессию нейрональных генов и синтез новых протеинов, которые обусловливают рост новых синаптических связей [16]. Наиболее выдающаяся работа, прояснившая молекулярные механизмы синаптической пластичности, связанной с процессом обучения, была выполнена на морских улитках аплизиях [18]. Основная суть данного опыта состоит в том, что синхронная активность нейронов и их синапсов высвобождает нейротрансмиттеры, допускающие клеточный каскад, вовлекающий системы вторичных мессенджеров, фосфорилирование протеинов, индукцию генов и в конечном счёте — рост числа синапсов и их ремоделирование. Это вновь подчёркивает удивительную пластичность нервной системы.
На данном этапе мы ознакомились с тремя принципами функционирования нервной системы, которые необходимы нам для последующего понимания возможных причин возникновения шизофрении. Первый принцип связан с памятью и когнитивными процессами, он заключается в том, что разные типы памяти, подтипы функционально и нейроанатомически разобщены. Их области представительства могут наползать друг на друга, но при нарушении одних, другие могут функционировать в нормальном состоянии. Второй принцип — разные нейрональные системы могут включаться в различные периоды существования. Третий принцип — кора больших полушарий, как и сам мозг, является очень пластичной структурой и способна подстраиваться под влияние окружающей среды.
Теперь, зная эти принципы мы можем приступить к обсуждению возможных причин возникновения шизофрении.
У людей с диагнозом «хроническая шизофрения» индивидуальные симптомы имеют тенденцию группироваться вокруг трёх основных осей: психомоторное обеднение (эмоциональное оскуднение, алогия и т. д.), дезорганизация (повышенная отвлекаемость, расстройство мышления), искажение реальности (галлюцинации и бред). На основе исследования паттернов церебральных кровотоков и нейропсихологических тестов было выявлено, что клинические проявления болезни имеют свою нейроанатомическую локализацию. Память также представляет собой особый пункт для обсуждения. Пациенты, страдающие шизофренией, демонстрируя полную несостоятельность при выполнении тестов на точную память, оказывается, могут почти нормально справляться с заданиями на непроизвольную память [11]. Таким образом имеется преимущественно дисфункция медиальной височной доли и связанных с ней префронтальных корковых структур. В ходе сканирующих исследований нервной системы обнаружены доказательства того, что сети, связывающие данные области коры, приходят в дисфункциональное состояние во время выполнения больными заданий, адресованных рабочей памяти. Но каким образом дети, чья функция данной нейрональной сети нарушена, которые обречены стать шизофрениками, могут быть здоровыми в период детства. Тут нам и может прийти на помощь знание первого и второго принципа функционирования НС. В ходе исследований на приматах, было установлено, что лобный компонент сети, ответственный за рабочую память, не является ключевым вплоть до пубертатного возраста. После же подросткового периода неподключение данной области к общему функционированию памяти приводит к ухудшению выполнения заданий по рабочей памяти [12]. Таким образом неправильное развитие данной сети может совпасть с началом шизофрении в позднем подростковом возрасте. Таким образом дисфункция хотя бы одной ключевой нейронной сети может быть связана с шизофренией. В клиническом отношении шизофрения — это комплексное расстройство с целым спектром проявлений: как лобные, так и височные доли коры головного мозга имеют обширные церебральные связи, и дисфункция этих областей может привести к дисфункции многих сфер поведения человека.
В ходе сканирующих исследований нервной системы у больных шизофренией были выявлены фокальные изменения в медиальной височной и префронтальной коре. Посмертные исследования позволяют говорить о ряде специфических эволюционных проблем, связанных с послойными и миграционными аномалиями. Как упоминалось ранее, принадлежность нейрона к тому или иному слою зависит от внешнего влияния на него. Аномалии на любом из этапов нейрогенеза, миграции и дифференцировки, даже в течение непродолжительного времени, могут привести к аномальным слоевым паттернам. Исследования на крысах показали, что даже ограниченное перинатальное гиппокампальное нарушение вызывает в будущем поведенческие расстройства, связанные с гиппокампальной дисфункцией и с нарушением функции лобной доли коры головного мозга [19].
Молекулярная биология также вносит большой вклад в изучение механизмов шизофрении. Было доказано, что нейротрансмиттеры и фармакологические вещества, имитирующие их действие, динамически влияют на экспрессию нейрональных генов и их функционирование, а также могут изменять деятельность нейрональных сетей. Исходя из этого, дефициты, возникающие в любой области молекулярной биологии — от импульса до его образования в геном, — могут быть вовлечены в комплекс поведенческих когнитивных и аффективных расстройств, именуемых шизофренией.
Различные гипотезы, объясняющие причины появления шизофрении, сходятся во мнении, что у многих больных шизофренией имеются эволюционные аномалии головного мозга. Многие исследования [23] показывают, что у больных, боковые желудочки, а также третий и четвёртый желудочки, но уже в меньшей степени, увеличены. Кроме того, описывается также уменьшение объёма коры и снижение «плотности» нейронов во фронтальной области коры мозга. Увеличение височного рога левого латерального желудочка может свидетельствовать о том, что возможно сокращение объёма тканей, окружающих медиальные височные структуры. Известно, что в здоровом мозге левая сильвиева борозда длиннее, чем правая, правая лобная доля, правая височная доля больше, чем таковые на противоположной стороне. По результатам посмертных исследований пациентов с шизофренией сообщено, что ассиметрия утрачивается или уменьшается в поражённом мозге. Увеличение размера желудочков при шизофрении может свидетельствовать о неполном созревании окружающих мозговых областей, что может являться следствием аномального нейрогенеза и нарушения миграции нейронов.
В ходе международной конференции, посвящённой вопросам шизофрении Майклом Грином, была предложена теория о существовании 4 возможных нейронных подсистем, которые управляют рядом социальных когнитивных процессов. Существование таких систем подтверждают различные эмпирические исследования с использованием нейровизуализации и электроэнцефалографии, при этом наблюдаются их нарушения при шизофрении.
1 подсистема — система социальной стимулированной идентификации — содействует обработке биологических движения, настроений, эмоционального просодия и мимики. Нервные регионы включают веретенообразные извилины (обеспечивает идентификацию лица), миндалевидное тело (эмоциональная валентность) и заднюю верхнюю височную борозду (биологические движения). Грин также подтвердил существование дисфункции тех задач, которые связаны с активацией мозга в данных областях у больных шизофренией.
2 подсистема — система опыта совместного действия — включает в себя общие нейронные цепи, которые являются активными как во время наблюдений, так и при участии в социальных ситуациях. Они включают в себя моторную резонансную систему (зеркальные нейронные регионы премоторной коры и нижней теменной дольки) и систему, включающую в себя дорсальную и переднюю часть островка. Учитывая ограниченное количество исследований по этим системам, было отмечено, что даже несмотря на факты, указывающих на наличие дисфункции в этих нейронных областей при шизофрении, данные были противоречивы.
3 подсистема — система ментализирования — эта система, которая играет важную роль в рефлекторном мышлении, включает в себя медиальную префронтальную область коры головного мозга, височно-теменную борозду, предклинье и височные полюса, которые перекрываются в сетях, работающих в состоянии покоя. Исследования в шизофрении продемонстрировали, что активации в этих сетях либо уменьшаются, либо задерживаются.
4 подсистема — Система, регулирующая эмоции — влияет на выражение эмоций в соответствующих социальных условиях и включает в себя те участки мозга, которые находятся путях, связывающих миндалины с вентральной и дорсальной латеральной областью префронтальной коры. Дисфункция нейронной активности в этих областях мозга была продемонстрирована при шизофрении.
Считается, что синхронизированное функционирование этих четырех систем является необходимым для эмпатического и адаптивного просоциальных поведений, в соответствии с Грином [14].
На той же конференции была представлена другая гипотеза возникновения данного заболевания. Накопленные данные в ходе исследований свидетельствуют о возможной роли воспаления в патофизиологии шизофрении. Это стимулировало исследование в том, как воспаление влияет на структуру и функционирование центральной нервной системы, и как эти эффекты могут быть измерены.
Офер Пастернак из Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, описал, как успехи в диффузионно-взвешенной томографии (ДВТ) могут выявить влияние воспалительного процесса на белом веществе. Популярные ДВТ-методы, такие как диффузионно-тензорная томография (ДТТ) имеют отличную чувствительность к изменениям в микроструктуре белого вещества, но страдают от недостатка специфичности, так как такие показатели, как фракционная анизотропия (ФА), могут быть подвержены влиянию множества механизмов. Форма ДВТ, известная как анализ свободной воды, может различать воду свободно диффундирующих в межклеточное пространство и воды, диффундирующих в непосредственной близости границы, такие как клеточные мембраны. Поскольку нейровоспаление связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящее к избыточному содержанию воды в нервной ткани, анализ свободной воды может быть добавлено к ДТТ, чтобы помочь различать изменения в белом веществе ФА, вызванные дополнительным содержанием воды во внеклеточном пространстве и изменения, вызванные различиями в белом веществе мозга. Используя эту методологию, Пастернак и коллеги нашли, что в начальной стадии шизофрении, изменения в ФА, в первую очередь, появляются за счет увеличения внеклеточного пространства (Пастернак и соавт., 2012), тогда как при хронической шизофрении, снижение ФА появляется из-за изменений в диффузии внутри белого вещества мозга (Пастернак и соавт., 2015). Эти данные позволяют предположить, что изменения белого вещества в начале течения болезни может быть обусловлено нейровоспалением, а последующие — дефицит, вызванное нейродегенеративным процессом.
PET-лиганды для белка-транслокатора 18000 а.е.м. (TSPO), макроглиальный маркет увеличенная в условиях активного воспаления, обеспечивают возможность измерения нейровоспаления in vivo. Рене Кан из Университета Утрехта в Нидерландах привел данные, свидетельствующие о более высокой TSPO-связи у больных с начальной стадии шизофрении, чем в контроле. Кроме того, TSPO-связь был положительно коррелирует с периферическими уровнями C-реактивного белка у больных шизофренией. Повышенная экспрессия мРНК TSPO было также найдено в сером веществе трупов пожилых пациентов с шизофренией. Эти эффекты были более выражены в височной доле, чем в лобной доле, предполагая региональные различия в уязвимости к воспалению.
Предыдущие исследования с PET-лигандами для TSPO показали, что некоторые особи показывают аномально низкое связывание, эффект, который был найден связанным к функциональным полиморфизмом в гене TSPO. Аристотелем Войнескос Центра по проблемам наркомании и психического здоровья в Торонто, Канада, представлены данные изучения того, как этот функциональный вариант может быть связана с мозговой структурой. TSPO — генотип не был представлен ассоциированным с микроструктурой белого вещества, измеряемого с ДТТ, но было показано влияние на возрастные изменения в кортикальной толщине. Хотя TSPO-Генотип не был связан с шизофренией, этот генетический вариант может быть важным фактором дифференциальной уязвимости к нейробиологическим эффектам воспаления.
Соуэл Наджар Нью-Йоркского университета школы медицины в Нью-Йорке представил обзор последних заключений по нейровоспалении при шизофрении, как нарушения в глиальных клетках могут быть связаны с аномалиями белого вещества (Наджар и Перлман, 2015). Доказательства из нейропатологических исследований включают выводы повышенной плотности HLA-иммунореактивного микроглии в белом веществе относительно серого вещества, активированной микроглии возле апоптоза олигодендроцитов и демиелинизирующих аксоны и повышение числа интерстициальных нейронов в белом веществе при шизофрении. Изучение относительной плотности астроцитов и олигодендроцитов получило смешанные результаты, однако, нет никаких доказательств астроглиоза при шизофрении, в отличие от других нейровоспалительных расстройствах, таких как рассеянный склероз или болезнь Альцгеймера. В соответствии с невропатологическими доказательствами, исследования показали повышенные уровни цитокинов и S100B, и низкий уровень основного белка миелина, как BDNF, и GFAP в крови больных шизофренией. Генетические исследования предоставили новые доказательства причастности глиальных нарушений при шизофрении, поскольку расстройство было связано с SNPs в астроглиа — и олигодендроглиа-связанных генов [15].
Появления шизофрении в наше время пытаются объяснить не только со стороны аномального развития, нейроанатомических нарушений, но и с помощью генетики. Причинами этому являются несколько результатов исследований: во-первых, обнаруживается явное накопление числа больных шизофренией в одних и тех же семьях, во-вторых, установлено повышение риска заболеваемости зависимости от степени родства, достигающего максимальной вероятности у однояйцевых близнецов [17], последнее, заметна половая предпочтительность передачи шизофрении по материнской линии [9]. В настоящее время существуют две важные генетические гипотезы. Согласно первой, шизофрения является гетерогенным заболеванием и определяется большим числом локусов, мутационные изменения которых могут обуславливать её наследования [7]. Вторая концепция заключается в том, что шизофрения представляет собой единое заболевание и её генетическая разнородность является такой же кажущейся, как и клиника. Это результат длительной эволюции патологического мутантного характера [13]. Исследований в этой области по вопросу шизофрении имеется весьма много. Описание их в данной статье приводится не будет, так как единого ответа пока ещё толком не найдено.
Ещё одной наукой, которая пытается внести свой вклад в изучении появления шизофрении является биохимия. Наиболее известной гипотезой является так называемая дофаминовая гипотеза, согласно которой происходит либо повышение производства самого дофамина, либо усиление его действия в определённых участках мозга, что и вызывает клиническую картину шизофренного заболевания. Тем не менее в настоящее время ещё не получено научно обоснованного однозначного доказательства правильности данной гипотезы.
Другая область изучения шизофрении связана с такой наукой как психология. Одной из основных психоаналитических концепций является теория, рассматривающая шизофрению как особую позицию индивидуума в отношении окружающего мира. Психоаналитические концепции возникновения шизофрении почти нельзя подтвердить методом статистической обработки, однако то, что внешняя среда, в которой находится человек, влияет на его психическое состояние, отрицать невозможно.
В данной статье были описаны основные теории и концепции, которые объясняют или предпринимают попытки объяснить появление такого страшного заболевания как шизофрения. Современные учёные всё же стараются не считать причиной заболевания лишь какую-то одну версию. На основе данных теорий была составлена современная концепция заболевания шизофренией. На предрасположенность к шизофренному заболеванию одновременно оказывают влияние наследственность, поражение мозговых структур во время родов, развитие мозговых структур в период эмбриогенеза, раннее неправильное психическое развитие и неблагоприятное влияние окружения.
Изучив данную концепцию, возникает вопрос о том, какие методы лечения шизофрении может предложить нам современная наука.
Единой схемы лечения шизофрении не существует, так как нет возможности узнать точную причину возникновения. Поэтому в лечении, как и в исследовании возникновения болезни, оптимальнее всего помогает комплексный подход. Необходимо сочетать медикаментозное лечение и психотерапевтический подход. Обратимся для начала к медикаментозному лечению.
Первыми симптомами шизофрении являются галлюцинации, бред, беспокойство, внезапные вспышки гнева и мысли о самоубийстве. Немедленное лечение пациента точно подобранными дозами препаратов после первого психотического приступа повышает возможность положительного исхода лечения и остановки развития болезни.
Большинство психиатров изначально назначают нейролитики (являющиеся блокаторами допаминовых рецепторов). Уже с первых дней приема данных препаратов у пациентов наблюдается уменьшение частоты проявления основных симптомов проявления шизофрении. При отсутствии улучшений в первые недели после назначения лекарств, увеличивают дозы либо назначают другой препарат. При наступлении ремиссии (значительного ослабления или полного исчезновения симптомов заболевания) дозу нейролептиков постепенно снижают до уровня, необходимого для поддержания стабильного состояния. Поддерживающее лечение больных шизофренией нейролитиками осуществляется на протяжении всей их жизни, так как без восполнения дефицита данных вещества в организме, организм пациентов не способен функционировать на здоровом уровне.
Антипсихотические средства делят на две группы: препараты первого («типичные» нейролептики) и второго поколения («атипичные»).
В качестве примера препаратов первого поколения можно привести такие лекарственные средства, как Хлорпромазин (Thorazine), Галоперидол (Haldol) Флуфеназин (Prolixin). Типичные нейролептики являются наиболее эффективными против острых психотических симптомов, предотвращают возникновение рецидивов проявления шизофрении. Однако они вызывают большое количество неврологических побочных экстрапирамидных эффектов (беспокойство, нарушение координации движений, тремор, акатизию). С целью снижения побочных действий данных препаратов, специалисты советуют применять пропранолол (против акатизии), бензтропин (против брадикинезии). Также при долгом применении типичных нейролептиков, существует риск развития дискинезии, которая включает непроизвольные движения мышц (как правило, языка или во рту, реже — рук, ног, туловища).
Второе поколение препаратов (н-р Клозапин (Clozaril), Оланзапин (Zyprexa), Рисперидон (Риспердал), Зипразидон (Geodon) имеет повышенную эффективность и безопасность, считается также, что препараты второго поколения способствуют улучшению внимания и кратковременной памяти у некоторых пациентов, способствуют устранению суицидального поведения. Но и атипичные нейролептики могут вызывать побочные эффекты, такие как потеря мотивации, сонливость, увеличение веса (что особо характерно для лечения оланзапином), сексуальная дисфункция, при неправильном применении, а значит очень важно индивидуально подбирать лекарство и дозировку.
В ходе исследований [2], проведённых с целью сравнения переносимости пациентами и эффективности антипсихотических препаратов. 1497 больным в возрасте от 18 до 65 лет с синдромом шизофрении в течение 18 месяцев (что составляет среднюю продолжительность периода обострения при шизофрении) рандомно были назначены индивидуальные дозы оланзапина (и некоторых других атипичных нейролептиков, таких как кветиапин, рисперидон, зипразидон) и перфеназина (нейролептика первого поколения). Результатом исследования стало определение оланзипана наиболее эффективным антипсихотическим средством.
Помимо основного лечения необходимо также проводить профилактику побочных эффектов. Одним из таким побочных эффектов является сниженная антиоксидантная защита, вследствие чего возникает окислительный стресс.
Существует множество доказательств, демонстрирующих возникновение окислительного стресса у больных с шизофренией. Кроме того, окислительный стресс связан с рядом патофизиологических механизмов, таких как воспалительные процессы, митохондриальная дисфункция, перекисное окисление липидов, повреждение ДНК и апоптоз. Данные выводы способствовали изучению влияния антиоксидантной терапии в качестве дополнения к стандартной терапии при лечении шизофрении. Другим побочным эффектом является бессоница. В данном случае нам может помочь гормон мелатонин. Он является естественным соединением, которое играет важную роль в цикле сон-бодрствование, а также мощный антиоксидантом. Кроме того, мелатонин усиливает внутриклеточный глутатион (GSH) и стабилизирует клеточные мембраны. Секреция мелатонина, было обнаружено, улучшает эффективность антипсихотического лекарственного лечения шизофрении, сопутствующим симптомом которой является бессонница. Было обнаружено, значительное улучшение сна, настроения у пациентов, дополнение употреблявших мелатонин. Кроме того ученые (Андерсон и Мэйс) предположили, что мелатонин способствует также нейтрализации метаболических побочных эффектов антипсихотических препаратов. Действительно, мелатонин способствует нормализации давления и веса [20].
Хотя фармакологическое вмешательство является необходимым условием для достижения успеха в лечении шизофрении, при комбинировании его с психотерапией наблюдается повышение социальной адаптации и трудоспособности пациентов, а также снижение длительности госпитализации и инвалидизации.
Вопрос о принципиальной действенности психотерапии в настоящее время сомнений не вызывает. Однако на практике этой стороне лечения не уделяется достаточного внимания.
После провокационного выступления Eysenck в 1952 г. с заключением о неэффективности психотерапии, это мнение было опровергнуто рядом специальных исследований, согласно которым психотерапия чрезвычайно необходима.
Так, например, исследование эффективности психотерапии больных шизофренией было проведено в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева. Основная и контрольная группа состояли из 52 клинически сопоставимых пациентов, основная группа получала фармакотерапию плюс групповую и индивидуальную психотерапию. Контрольная группа больных получала лишь психофармакотерапию. В основной группе ремиссии оказались достоверно более длительными, выше были также уровни трудового восстановления и социальной адаптации, ниже уровень инвалидизации больных, проявления рецидивов.
Психотерапетическое лечения шизофрении проводить как наедине с пациентом, так и в группах и, наконец, с семьей больного. При этом сеансы психотерапии (особенно индивидуальной) должны быть по возможности короткими — по 20—30 минут, но достаточно частыми (не менее 2—3 раз в неделю).
Некоторые зарубежные психиатры придают психотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. Так, при индивидуальной психотерапии (которая применяется при лечении вялотекущей шизофрении) психотерапевт в неформальной обстановке вполне способен убедить пациента начать лечение, что особо важно для благоприятного исхода лечения заболевания. Большинство больных не осознают всю серьезность своей проблемы, тем не менее страдают от искажения восприятия ими мира, возникающего непонимания при общении с другими людьми. Чтобы помочь пациенту, врач использует различные методы лечения шизофрении общением (диалоги с их последующим обсуждением, моделирование сцен из жизни).
Таким образом, индивидуальных психотерапия направлена на поиски причин психоза, укрепление целостности личности, интеграцию ее представлений о себе и окружающем мире, тренировку навыков общения, формирование приемлемого для окружающих поведения. Но ее трудоемкость, длительность, высокая стоимость не сделали этот метод популярным. При шизофрении чаще используются групповые формы психотерапии.
Общеизвестно, что групповая психотерапия шизофрении, вызывает сопротивление со стороны как самого больного, так и других участников группы, страдающих иными психическими расстройствами, вследствие чего является невозможной. Однако установлено, что групповая психотерапия шизофрении оказывает благотворное влияние на пациента. Лечение в группе способствуют улучшению контакта пациента с окружающей средой, предоставляя ему возможность видеть себя со стороны. Больные начинают понимать, что они не одиноки в этом мире, что есть люди, разделяющее их проблему, стремящиеся помочь, сопереживающие их душевным страданиям. Заметим также, даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии это является существенным шагом на пути к выздоровлению больного.
Существуют различные групповые методики: музыкотерапия, арттерапия, психодрама, литературный пересказ, проведение проблемно-ориентированных дискуссий, когнитивно-поведенческая и рационально-эмоциональная терапия [8].
Другой элемент психотерапии — семейная консультация. Семейная поддержка особо важна при любом тяжелом хроническом заболевании, особенно в случае шизофрении. Больной имеет свою логику, с ним часто невозможно объясняться так, как с любым другим человеком, с ним нужно уметь разговаривать. Кроме того, такие больные могут быть опасны, и родственникам надо знать, что делать в случае их агрессии.
Несмотря на все выше перечисленные способы борьбы с шизофренией, вылечить данное психическое заболевание полностью невозможно. Но с помощью новых методик можно научить человека относительно полноценно жить с этой болезнью в обществе.
В этой статье мы попытались обобщить всю известную информацию о причинах появлении шизофрении и о возможных методах её лечения. Важно понять, что шизофрения действительно опасное и непредсказуемое заболевание. Необходимо искать более эффективные и безопасные варианты лечения, профилактики шизофрении, методов, направленных на предотвращение рецидивов. Но чтобы найти варианты лечения , необходимо разобраться в истоках данной проблемы. Поэтому очень важно инвестировать в отрасли наук, занимающихся изучением этого заболевания, необходимо улучшать как технические, так и теоретические аспекты изучения этой темы. К сожалению, никто не застрахован от данного заболевания, очень важно обращать внимание не только на своё физическое и психическое здоровье, но и на состояние окружающих, и в случае появления первых синдромов немедленно начинать лечения. Спасибо за внимание!
