Шизофрения у детей встречается крайне редко – статистика показывает, что в детском возрасте ею заболевает один ребенок из пятидесяти тысяч. Впрочем, проблема усугубляется тем, что распознать недуг в раннем детстве очень сложно, ведь это не физический недостаток, который сразу очевиден. В раннем возрасте проявление болезни может остаться незамеченным, а ведь своевременная диагностика могла бы помочь маленькому пациенту. Стоит подробно рассмотреть симптомы и признаки этого заболевания у детей.
Как и любая другая болезнь, детская шизофрения обусловлена определенными факторами, ведущими к развитию недуга. При этом ученым не удалось установить весь спектр причин – есть лишь факторы, которые увеличивают риск заболеваемости, но не означают стопроцентной вероятности такого исхода.
Основной причиной считается генная предрасположенность, а именно – нарушение генной структуры. Впрочем, никто не может сказать, когда этот фактор сыграет свою роль, потому что врожденная по своей сути шизофрения проявляется лишь под действием определенного катализатора.
Диагностировать недуг у новорожденного вскоре после рождения вероятнее в том случае, если катализатором выступило событие, произошедшее еще в бытность ребенка плодом – например, обвитие пуповиной, митохондриальная недостаточность, другие патологии беременности и осложнения при родах.
В большинстве случаев первые признаки наблюдаются значительно позже, будучи вызванными вирусным инфицированием нервной системы или сильным стрессом. При этом совпадение даже нескольких названных факторов совсем не означает, что ребенок заболеет шизофренией.
Будучи заболеванием генного характера, шизофрения не передается никак, кроме как по наследству.
При этом у родителей с генными нарушениями могут рождаться совершенно здоровые дети, и наоборот – болезнь в полностью здоровой семье может впервые проявиться у малыша, получившего генное нарушение не в наследство, а в результате собственной патологии.
В некоторых случаях определить явные нарушения психики у малыша можно еще до того, как ему исполнится 2 года. Наиболее бросающиеся в глаза симптомы – это странное поведение: например, четко сфокусированный взгляд буквально с рождения, как будто ребенок смотрит на несуществующий предмет. И это при том, что многие младенцы так просто не умеют.
Попадаются и обратные примеры, когда ребенок совершенно не реагирует на движущиеся предметы. Спят такие дети очень мало – всего лишь несколько часов. Они остро реагируют на шум и плачут чаще других – при общей вялости.
При дальнейшем развитии ребенка патология становится все более явной. Типичный признак шизофрении – задержки развития речи и моторики, хотя сами по себе они еще ни о чем не говорят. В движениях очень заметна неловкость и медлительность, кроме того, такие дети обычно не умеют строить межличностные отношения.
В целом поведение малышей выглядит очень эксцентричным. Их былая вялость, наблюдавшаяся в первые месяцы жизни, сменяется легкой возбуждаемостью, склонностью к агрессии и крику, но при этом – сравнительной холодностью по отношению к родителям. Такой ребенок способен увлечься своим занятиям вплоть до одержимости, а в играх обычно не ищет компании, да и вообще не задумывается об интересах окружающих. Иногда шизофрения сопровождается олигофреноподобным дефектом, который характеризуется низкими возможностями памяти и общей наивностью.
Если дети и заболевают шизофренией, то обычно это происходит еще на этапе дошкольного возраста. Это особенно усложняет диагностику, поскольку практически все названные симптомы сами по себе на шизофрению не указывают, а являются отклонениями в пределах нормы, ведь каждый ребенок развивается индивидуально.
Ситуация еще больше усугубляется также тем, что более двух третей всех больных шизофренией детей переживают заболевание в виде приступов. Оно не проявляется стабильно, тогда как непрерывное развитие недуга наблюдается лишь у каждого четвертого маленького пациента.
Каждый третий среди больных шизофренией детей страдает ее злокачественной формой, которая характеризуется высокой степенью сопутствующей олигофрении.
По неустановленным причинам в группе особого риска находятся мальчики – девочки составляют всего лишь четверть всех пациентов такого типа. Кроме того, именно у мальчиков болезнь прогрессирует хоть и вяло, но стабильно, тогда как девочки отличаются более ярко выраженными, но все же не постоянными приступами.
Злокачественная форма шизофрении справедливо считается наиболее тяжелой, поскольку она не просто замедляет развитие ребенка, а буквально поворачивает его вспять. При появлении болезни в самом раннем возрасте подозрительные процессы становятся заметными уже в возрасте около года – и приобретают окончательную форму уже к возрасту 5-7 лет. Хотя в особо тяжелых случаях формирование негативной симптоматики происходит очень быстро.
В первую очередь заметно общее угасание эмоционального фона. Для малышей обычно характерно не унывать, они быстро забывают обиды и снова радуются жизни, но больным злокачественной шизофренией жизнерадостность чужда. Ребенок замыкается в себе, ему уже не интересно происходящее вокруг, даже встреча с родителями не вызывает у него радости.
Игровая активность все больше скатывается в примитив, детская неаккуратность со временем не только не исчезает, но и усугубляется. Малыш настолько не воспринимает все новое, что любые изменения могут оказаться едва ли не единственным фактором, вызывающим у него сильные эмоции – негативные.
Речевая активность тоже падает. Хорошо говоривший ребенок начинает ограничиваться короткими и простыми фразами, затем у него портится произношение, а дальше он может вообще прекратить разговаривать. Регресс задевает и движения – даже если малыш уже умел сам одеваться, в плане моторики рук он понемногу возвращается к уровню ребенка 1-1,5 лет. При этом вероятно регулярное повторение какого-нибудь простого, ничем не обусловленного движения – вроде раскачивания.
При непрерывном протекании злокачественной формы шизофрении описанный регресс неизбежен. Если же она проявляется в виде приступов, то указанные симптомы присутствуют у двух из трех маленьких пациентов.
Одним из наиболее распространенных сопутствующих шизофрении расстройств является кататония, то есть явное нарушение двигательной активности. Оно не всегда выражено в виде снижения активности – вместо ступора может проявляться необоснованное чрезмерное возбуждение. Нередка также крайне резкая «смена режима».
Если поразительная пассивность просто пугает, то у аномального возбуждения есть вполне конкретные риски, вроде неоправданной агрессии и склонности к импульсивным поступкам. Что характерно, кататонический синдром может развиваться сам по себе, без сопутствующих расстройств умственной деятельности. Его типичными признаками являются:
- Топтание на месте, прерывистые движения без конкретной цели или же походка без определенного ритма, чем-то напоминающая езду на автомобиле с начинающим водителем, который еще не успел освоить коробку передач. Сюда относится также многочасовая хаотичная ходьба, сопровождающаяся рассредоточенным взглядом, что не мешает больному успешно избегать любых препятствий на своем пути.
- Ситуация, когда ребенок внезапно «выключается»: только что он был гиперактивен и весьма подвижен, а спустя мгновение – уже лежит совершенно обессиленный.
- Спонтанные пробуждения посреди ночи – без возможности быстро заснуть дальше.
- В особо тяжелых случаях – деструктивная гиперактивность, когда фактически беспричинно разъярившийся ребенок способен целенаправленно причинять физический вред себе и окружающим, а также ломать любые окружающие предметы.
Типичным состоянием для большинства детей, больных шизофренией, является безразличие к происходящему вокруг. При этом безразличие буквально ко всему остро контрастирует с нелогичными, но очень заметными увлечениями каким-то определенным предметом, занятием или темой.
Весьма характерным является также галлюцинаторное восприятие, когда маленький пациент видит и тактильно ощущает то, чего на самом деле нет.
Подобные иррациональные ощущения вызывают у ребенка страх и часто развиваются до масштабов полноценной фобии, которая усиливается с наступлением вечера.
В дневное время страх и недоверие также присутствуют, но они больше направлены на реально существующие объекты – например, на незнакомую обстановку или людей. Тревога ребенка сопровождается отказом от пищи и игр, а также стремлением быть как можно ближе к матери.
Специалистами замечено: если страх вызван определенным реальным фактором, то его устранение в целом улучшает состояние ребенка.
Описанные симптомы имеют и внешне выраженные черты: приоткрытый рот и блуждающий, рассредоточенный взгляд. Непрерывная шизофрения – это стопроцентная гарантия нарушений восприятия, а вот более чем у трети пациентов с приступообразной формой такие расстройства психики не наблюдаются.
Поскольку детская шизофрения все же не является неизлечимой болезнью, очень важно как можно раньше и точнее провести диагностику. Даже если вылечить ребенка в итоге так и не получится, только с помощью правильно и своевременно поставленного диагноза можно хотя бы частично уменьшить пагубное воздействие на малыша всех описанных симптомов. При этом чаще всего врачи уверенно определяют шизофрению лишь в младшем школьном возрасте, до 12 лет, да и то – только по результатам большого стационарного обследования.
Сложностей, препятствующих быстрому выявлению шизофрении, сразу несколько. Во-первых, очень многие симптомы этого заболевания действительно могут оказаться всего лишь особенностями характера или индивидуального развития. Они не указывают на болезнь. Во-вторых, многие психические заболевания обладают очень похожим набором признаков, но при этом предполагают совершенно разное лечение.
В-третьих, такой яркий признак психических расстройств, как галлюцинации и ложное восприятие, никак нельзя наблюдать со стороны – об этом может рассказать только сам пациент. При этом дети дошкольного возраста и без того далеко не всегда способны на подробный обстоятельный рассказ, так еще и шизофрения способствует снижению речевой активности.
В таких ситуациях специалисты обычно проводят сложную диагностику, призванную не столько подтвердить саму шизофрению, сколько проверить возможное наличие тех признаков, которые могли бы указывать на иную природу заболевания. В результате изначально поставленный диагноз может неоднократно меняться, что уменьшает эффективность лечения.
Зачастую даже опытные доктора путают шизофрению с аутизмом, поскольку в начале своего развития они действительно очень похожи. Однако шизофрения чаще проявляется не раньше 3-4 лет, она характеризуется постепенным усугублением нарушений. Аутизм обычно формируется к двум годам и представляет собой резкую деградацию, но с последующим развитием, пусть и очень замедленным.
На этот момент нужно обратить особое внимание, потому что сам ребенок этого не расскажет. Доктор не имеет возможности наблюдать пациента так же регулярно, как это делают родители, поэтому отталкиваться в своих выводах он будет именно от слов последних.
Медики отмечают, что приблизительно половина детей, которым в дошкольном возрасте был поставлен диагноз «шизофрения», имеют все шансы вырасти здоровыми людьми. Для лечения данного заболевания используется комплекс методов, значительную часть которых еще около ста лет назад предложил знаменитый российский психотерапевт Владимир Бехтерев.
Шизофрения на томографии выглядит как нарушения развития лобной доли мозга, но причин для этого довольно много, что усложняет лечение. Чем младше ребенок, тем труднее составить для него правильную программу. Круг позволенных детям медицинских препаратов весьма ограничен, а психотерапия на них недостаточно действует из-за недостаточного уровня понимания языка.
В дошкольном возрасте шизофрению обычно не столько лечат, сколько сдерживают – с помощью дозволенных препаратов (в умеренных количествах). В любом случае – специалисты должны объяснить всей семье, с чем они столкнулись, что можно сделать для того, чтобы увеличить шансы на положительный исход. Целебный эффект может давать даже правильно организованное окружение. Лечение занимает несколько лет, но при подключении психотерапии в определенном возрасте результат становится все более заметным, и те же стационарные процедуры нужно проходить не так уж часто.
При лечении шизофрении часто назначают медикаменты седативного направления – например, аминазин и препараты лития, успокаивающие как психику, так и двигательную активность.
Для расширения эффекта их дополняют противосудорожными препаратами, а также антидепрессантами и антипсихотиками.
Начало шизофрении у детей младшего школьного возраста не всегда совпадает со второй переходной фазой развития. Очень часто болезненный процесс начинается несколько позже — незадолго до препубертатного периода, в возрасте 10—12 лет.
Можно предположить, что нервные и гормональные изменения во второй переходной фазе (6—8 лет) развития выражены менее резко. Несомненно, что в начале школьного возраста в развитии ребенка происходят положительные сдвиги, которые отражаются не только на его физическом, но и на психическом состоянии. Значительно усложняется интеллектуальная деятельность: развивается логическое мышление, способность к синтезу и анализу предметов и явлений. Повышаются и активность ребенка, возможности к целенаправленной деятельности. Увеличивается способность контролировать свое поведение, сдерживать себя и подчиняться школьной дисциплине.
Этот более высокий уровень психического развития находит отражение и в клинических проявлениях шизофрении у детей, заболевших в младшем школьном возрасте. Симптоматика болезни становится более сложной и разнообразной. Позитивные психопатологические симптомы занимают уже немалое место в ее клинической картине. Наряду с неврозоподобными и психопатоподобными синдромами еще наблюдаются бредовые, галлюцинаторные и кататонические синдромы. Более сложной становится структура психопатоподобных синдромов.
Неврозоподобные состояния более разнообразны и более резко очерчены, чем у детей дошкольного возраста. Более длительны и глубоки аффективные расстройства, более резко выражена тоска, иногда отмечаются суицидальные мысли.
Мальчик 11 лет пишет матери: «Осталось только вложить письмо в конверт. Мне нужно достать яд, надоело жить, я хочу отравиться. Мне все равно пришел конец».
Гипоманиакальные состояния более длительны и проявляются не только в возбуждении и шалостях, как у младших детей, но и в повышенной активности.
Неврозоподобные страхи уже имеют определенное содержание, чаще всего это страх за жизнь и здоровье свое и родителей. Иногда, чаще ночью, наблюдаются острые приступы страха с выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, которые быстро принимают бредовой характер.
Коля, 9 лет. В семье отягощенность шизофренией по обеим линиям Раннее развитие своевременное В детском саду с 5 лет. Отличался любознательностью, но с детьми не играл, больше наблюдал со стороны В школе учился удовлетворительно, однако посещал ее неохотно С 9 лет стал раздражительным, капризным, плаксивым. Иногда жаловался на головные боли Снизился аппетит, с трудом засыпал. Появились ночные приступы страха смерти в течение получаса казалось, что умирает Вскоре начал бояться выходить на улицу, говорил, что все над ним смеются, мальчики хотят избить Целыми днями лежал, закрыв одеялом голову. Иногда прятался под кровать Появился неадекватный смех.
Страхи у детей, больных шизофренией, часто возникают и под влиянием психической травмы, испуга. В младшем школьном возрасте причиной страха бывают болезнь или смерть родных, присутствие на похоронах. Возникает страх за свое здоровье и благополучие. Но в отличие от невротических страхов у детей, больных шизофренией, ипохондрический страх довольно быстро теряет непосредственную связь с травмирующей ситуацией. Нередко фабула страха бывает сложной. Иногда она связана с космической тематикой: страхом «оторваться от земли, которая может выйти из орбиты», «сгореть, так как солнце может упасть на землю» и т. д. Дальнейшая динамика синдрома страха зависит не только от степени прогредиентности болезни, но и от преморбидных особенностей личности. У детей с преморбидными психастеническими чертами характера страхи часто принимают навязчивый характер.
Навязчивые состояния наблюдаются чаще, чем у детей дошкольного возраста, и более длительны. Больные уже критически относятся к навязчивым страхам, ощущают в них элемент чуждости: «Я знаю, что не надо бояться, но не могу с собой справиться». Содержание навязчивых страхов более разнообразно. Дети беспокоятся не только за свои жизнь и здоровье, но и за родителей. В отсутствие матери очень тревожатся, не попала ли она под трамвай. Ритуальные действия бывают значительно чаще, чем у детей дошкольного возраста, и рассматриваются самими больными как «защита от беды». Мальчик 10 лет говорит: «Прыгну три раза, и мама будет здорова». Навязчивые состояния сопровождаются большим эмоциональным напряжением и трансформируются в двигательные автоматизмы не так быстро, как у детей дошкольного возраста.
Патологическое фантазирование в клинической картине шизофрении у детей школьного возраста занимает большое место. Содержание фантазий более разнообразно, в них отражаются мечты и надежды, желания и огорчения.
Гена, 7 лет С ранних лет не играл с детьми, любил фантазировать, сочинять сказки. Когда мальчику было 6 лет, из семьи ушел отец, которого он очень любил. Появились страхи, бессонница. Сочинил сказку про «птицу Кило», которая могущественнее всех в мире. Каждый день он читал молитву этой птице, просил, чтобы она вернула отца
Галя, 11 лет, считает себя царицей острова, который находится далеко в космосе Устраивает праздники в честь происходящих там событий, украшает себя цветами.
Ляля, 8 лет, интеллектуально высокоразвитая. Всегда была тихой, робкой, не любила играть с детьми, боялась незнакомых людей. В течение 3 лет играла в «шепталку»: сидя в углу, махала листом бумаги и что-то тихо бормотала, рассказывая «шепталке» о своих горестях и надеждах. Выдумывала разные предлоги, чтобы остаться дома, неохотно ходила в школу. С началом препубертатного периода стала грубой, непослушной, дерзкой, сексуальной, начала воровать.
Психопатоподобный синдром, по наблюдениям нашей клиники и литературным данным, является преимущественным, ведущим для этого возраста. Трамер, Штокерт и другие авторы подчеркивали, что импульсивность аффективных приступов и повышенные влечения характерны именно для второй переходной фазы развития. Поэтому психопатоподобные состояния наблюдаются в этом возрасте при разных психических заболеваниях и особенно часто — при резидуальных органических состояниях.
Клинические проявления психопатоподобных состояний при шизофрении неодинаковы. Условно здесь можно выделить три варианта. В первом преобладает психомоторная расторможенность с нарушением целенаправленной деятельности. Эти дети не подчиняются правилам школьной жизни, требованиям учителя, безразличны к замечаниям: суетливы на уроках, неожиданно встают, начинают бегать, свистеть, убегают из класса. При высоком интеллекте продуктивность их очень низкая. Интерес к занятиям отсутствует. Этих детей часто направляют к психиатру с типичной характеристикой педагога: «Мальчик на уроках не пишет, не слушается учителя, свистит, поет, кричит на весь класс, бросает тетради и книги на пол, бьет соседей портфелем, наносит им удары ручкой или пером. Он мешает проводить занятия в классе. Пребывание его в школе невыносимо». Педагоги обычно отличают этих детей от других трудновоспитуемых школьников. Они характеризуют их как «странных», «непонятных». В картине второго клинического варианта на первый план выступают повышенная эмоциональная возбудимость, наклонность к аффективным вспышкам, агрессивность. Во время аффекта больные совершенно теряют критику своих действий: жестоко избивают, могут уколоть пером глаз, поэтому педагоги справедливо считают их социально опасными. Наиболее выраженным по психопатоподобным проявлениям является третий вариант, при котором ведущее место занимает патология влечений: наклонность к побегам, бродяжничеству, жестокость с элементами садистичности.
Грань между этими вариантами нерезкая. Их объединяют: а) дискордантность поведения; б) некритичность, отсутствие учета ситуации и последствий действий; в) агрессивные тенденции с выраженной жестокостью не только в действиях больных, но и в патологическом фантазировании. Характерны грубое эмоциональное обеднение, потеря интересов, утрата привязанностей, а иногда и враждебное отношение к близким, желание делать им назло. Патология влечений проявляется как в повышенной сексуальности, бродяжничестве, так и в особом стремлении делать то, что все считают отрицательным.
Иногда первые психопатоподобные проявления возникают еще до явной шизофренической симптоматики, поэтому определить время начала болезни бывает трудно.
Коля, 8 лет, стационирован в связи с трудностями поведения: жестокий, избивает детей, никого не слушается. Брат матери болен шизофренией. Роды и беременность у матери протекали без отклонений. Уже в первые годы жизни мальчик злобно, до синяков щипал матери руки, так что она от боли готова была его ударить. Начав ходить, бил родителей ногами. Наказание не помогало. Был крайне расторможенным: сидел спокойно только тогда, когда ему читали сказки. В детском саду бил детей, плевал в их тарелки. После рассказа о пожаре им овладело желание поджогов. За ним следили, прятали спички, но все же он поджег сарай. В школе учился с 7 лет. Избивал детей, и педагог отказывался держать его в классе. В больницу был направлен со следующей характеристикой: «Мальчик не признает никаких правил поведения, во время уроков встает на парту, брызгается чернилами. Сказал педагогу: «Напрасно трудитесь, у вас ничего не получится. Я так хочу!».
При обследовании обнаружены диспластичность телосложения, горизонтальный нистагм. Вял, контакт налаживается с трудом. Но о шалостях рассказывает подробно. Плохое поведение в школе объясняет тем, что «надоело сидеть». С детьми играть не любит, предпочитает кошек, которых таскает за шкурку. Это, по его словам, приучает их к боли. Говорит, что животных любит больше, чем родителей.
Описанные клинические проявления очень характерны для психопатоподобного синдрома при вяло текущей шизофрении. Но выявить начало болезни в данном случае очень трудно, так как патологические влечения, агрессивность имелись у ребенка уже в первые годы жизни.
У других больных агрессивные тенденции проявляются только в патологическом фантазировании.
Так, Юра 11 лет с раннего возраста замкнутый, необщительный, играет всегда один. Интеллектуальное развитие выше возраста. С 5 лет стал задавать вопросы: «Почему ночью светит луна, а днем солнце?», «Откуда взялись люди?», «Зачем мы живем?». Рано начал фантазировать. Одно время считал себя ангелом, заставил мать пришить ему нечто вроде крылышек, ходил как бы летая. С 9 лет содержание фантазий изменилось. Мечтал быть пиратом, нападать на большие корабли, говорил, что хотел бы взорвать школу, больницу, врезаться на машине в толпу, чтобы кого-нибудь убило, устроить взрыв, пожар, хотел бы стрелять, резать, взрывать. Придумал «занимательные приключения»: звонить в набат, а когда все соберутся, потушить свет, чтобы было страшно, подпилить деревья, чтобы они падали, зажечь костры.
Чтобы увеличить суматоху, выпустить свиней и лошадей, чтобы казалось, что напали бандиты. Когда начнется паника и все побегут, по пути сделать ямы, чтобы туда падали люди.
Патологические фантазии, в сюжете которых отражаются агрессивные тенденции и патология влечений, чаще отмечались при шизофрении у детей с церебрально-эндокринной недостаточностью. Такие наблюдения были описаны в нашей клинике И. Г. Пакшвер.
Кеша, 10 лет. Жалобы при поступлении: очень рассеян, с детьми не сходится, уходит с уроков. Посещает церковь, на книгах рисует иконы, мертвецов, чудовищ. Отец замкнутый. Беременность и роды у матери ребенка нормальные. Раннее развитие мальчика без отклонений. В возрасте 6 месяцев перенес тяжелую дизентерию, в возрасте 2 лет — тяжелый коклюш. В детском саду с детьми не играл, разговаривал сам с собой. Школу посещает с 7 лет. В 4-м классе оставлен на второй год. В классе ходит по партам, рвет свои и чужие книги и тетради, выбрасывает все в окно. Любит делать все назло. В момент раздражения бросает в товарищей и учителя любые предметы, кусается, плюется. Любимой темой его разговора являются похороны, покойники, кладбища. Ходит к моргу, расспрашивает о мертвых, сопровождает в церковь похоронные процессии. Рисует только покойников, «чудовищ» и черепа, убивает насекомых, а затем устраивает им «похороны». В клинику принес коробку с мертвой мухой, чтобы похоронить ее здесь. Мучает и убивает животных. Рассказывая об этом, оживляется: «Распорю гвоздем живот лягушки и смотрю, что там, прибью ее к пню и смотрю, как она извивается». Читает только о мертвых. Равнодушен к матери, окружающим. Но педантичен и требователен в отношении удобств, питания, одежды. Очень обстоятелен. Резонерствует, склонен к повторению одних и тех же слов. По физическому развитию отстает от возраста. Имеются признаки гипофизарного субнанизма.
Клинические проявления дали основание предположить начало шизофрении. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность диагноза.
Последующее течение шизофрении с неврозоподобными психопатоподобными синдромами у больных младшего школьного возраста может быть благоприятным, если нет обострения процесса. Тревожность и эмоциональное напряжение больных с неврозоподобным синдромом постепенно уменьшаются, они продолжают учиться. Некоторые поступают и в институты. Психопатоподобные состояния при отсутствии обострения процесса также могут постепенно затухать.
Но нередко с началом препубертатного периода болезненный процесс обостряется. Больные становятся тревожными, растерянными или раздражительными, гневливыми и подозрительными. У них снижается продуктивность, ухудшается успеваемость, нередко возникают расстройства мышления. В большинстве этих случаев происходит изменение типа течения шизофрении, так как после более или менее длительного периода непрерывно-вялого течения процесса остро (или подостро) возникает приступ с более сложной симптоматикой. На фоне более резко выраженных негативных симптомов появляются и продуктивные психические расстройства: параноидные, галлюцинаторные и кататонические. Неврозоподобные и психопатоподобные расстройства как бы отходят на второй план.
Дима, 10 лет. Мать тревожно-мнительная. Раннее развитие мальчика нормальное. В возрасте 2 лет — травма головы без коммоционных явлений. Рос спокойным, но с детьми сходился плохо.
В возрасте 7 лет начал совершать какие-то особые действия: по многу раз доходил до угла и возвращался обратно. Но учился хорошо, хотя был неусидчив. В 10 лет стал тревожным и обидчивым, появились новые ритуалы: должен был прикоснуться ко всем, приходящим в дом. Стал подозрительным, жаловался, что педагоги нарочно ставят ему плохие отметки, дети не любят его, смеются над ним. По совету школьного врача был направлен в больницу. Врачу рассказал, что последние годы стало труднее учиться, в голову лезли посторонние мысли, мешали думать. Уверен, что в школе организована шайка, которая может причинить ему что-то страшное. Иногда слышит голоса родителей, которые окликают его.
В отделении стремится быть подальше от больных, так как дети своим дыханием могут его заразить. При разговоре с ним они якобы специально дышат на него, брызгают слюной. Просил поместить его в изолятор, где он будет спокоен, не будет бояться нападения бандитов.
Такая фабула бреда преследования определенной «шайкой» характерна для детей школьного возраста.
Часто наблюдается и другая фабула бреда — идеи отношения, а нередко и преследования, связанные с родителями. Больной жалуется, что родители не только изменили отношение к нему, но и сами стали другими—раздражительными, менее добрыми, он им надоел, они хотят от него избавиться. И здесь возникновению бредовых расстройств обычно предшествует обострение болезненного процесса в препубертатном периоде.
Клиническим примером может служить следующая история болезни.
Петя, 10 лет. В течение последних 2—3 недель стал подозрительным и агрессивным по отношению к матери и бабушке. Называл их злейшими врагами. Рос спокойным, веселым, послушным. Рано научился читать и считать, хорошо запоминал. К детям не тянулся. Один играл с солдатиками в войну. Был очень привязан к близким, особенно к бабушке. С 10 лет стал раздражительным, грубым. Снизилась успеваемость. Боялся, что будет война.
При поступлении растерян, тревожен. Говорит, что в школе ребята настроены против него, а мать и бабушка хотят от него избавиться.
Иногда при обострении процесса, протекавшего с неврозо-подобными расстройствами, наряду с навязчивыми действиями отмечаются приступы кататонических состояний.
Алеша, 13 лет. Дед по линии матери был странным. Мальчик развивался своевременно, но с 2 лет стал беспокойным, плаксивым, замкнутым. Рано проявил интерес к книгам, любил читать. В школе учился хорошо, но с ребятами не сходился, говорил, что они плохие. В 10 лет стал более молчаливым. Начал совершать какие-то странные движения руками: складывал ладони вместе и поглаживал предметы. Однажды сказал родителям, что без этих движений не может сделать ни одного дела, хотя устает от них. Снизилась успеваемость.
С 12 лет появились состояния, когда иногда по нескольку часов молча стоял, глядя в одну точку, отказывался от еды. Приходилось его кормить. Совершенно не воспринимал учебный материал, не выполнял письменных работ, писал какой-то набор слов, вычеркивая отдельные буквы. Застывания постепенно становились более длительными. Мальчик рассказал матери, что в это время видит какие-то наплывающие круги от лампы, иногда — каких-то детей на потолке, боится их.
При обследовании взгляд устремлен в пространство. Гримасничает прищелкивает губами, дует. Скован, но делает какие-то движения левой рукой. На вопросы отвечает отрывисто, односложными фразами. Рассказал, что при застывании не может двигать руками и ногами, не может говорить, потому что плохо двигается язык; иногда слышит мужские голоса, говорящие о нем, видит людей, которые за ним гонятся.
В отделении состояние застываний продолжается, иногда же больной импульсивен, негативистичен, нападает на детей. Под влиянием лечения трифтазином и левомепромазином стал спокойнее и по настоянию матери был взят домой. Но дома оставался вялым, заторможенным, застывания продолжались.
Диагноз шизофрении в данном случае не вызывает сомнений. Особенностями клинической картины является трансформация навязчивых действий в кататонические — своеобразные ступорозные состояния, сопровождающиеся онейроидными изменениями сознания со слуховыми и зрительными галлюцинациями.
Из приведенных клинических примеров видно, что клиническая картина шизофрении у детей младшего школьного возраста более разнообразна, чем у больных дошкольного возраста. Здесь отмечаются выраженные продуктивные расстройства — бредовые, галлюцинаторные, кататонические. Бредовые синдромы рудиментарны, фабула бреда однотипна. Болезненная подозрительность распространяется главным образом на ближайших лиц — членов семьи, школьных товарищей, учителей. Нередко имеется определенная динамика бредовых явлений: в начальной стадии идеи отношения (родители не любят, ученики смеются), в дальнейшем — более сложные бредовые расстройства, сочетающиеся с галлюцинаторными переживаниями, а у больных старшего школьного возраста—и симптомы психического автоматизма. На этом этапе субъективное принуждение, наблюдающееся при навязчивых действиях, уже дифференцируется больным от объективного принуждения, которое исходит от других, от «врагов», которые на него действуют.
Кататонические расстройства бывают чаще в виде ступорозных состояний с резкой двигательной заторможенностью, застыванием в отдельных позах и иногда, при обострении—с онейроидным помрачением сознания, псевдогаллюцинаторными переживаниями.
Хотя позитивные симптомы в клинической картине шизофрении младшего школьного возраста занимают уже большее место, все же наиболее типичным и здесь являются негативные симптомы— изменения личности и мышления. Постепенно ребенок становится более отгороженным от окружающих, менее активным, вялым, малоподвижным, молчаливым, стремится к уединению, прячется, когда приходят незнакомые ему люди. В то же время он делается раздражительным, капризным, чрезмерно впечатлительным. Еще до изменения поведения ребенка внимательные родители отмечают у него вегетативно-соматические расстройства: нарушения сна (замедленное засыпание или чуткий тревожный сон с устрашающими сновидениями), снижение аппетита и т. д.
Характерно не только эмоциональное обеднение, но и неадекватность, противоречивость эмоциональных реакций. Так, мальчик 9 лет в ответ на замечание педагога бежит в соседнюю комнату и там, плача и смеясь, повторяет: «Я сам себя наказал».
Типично отсутствие детской жизнерадостности. Больные скучают среди общего оживления, много рассуждают о жизни и смерти. Их интересы часто не свойственны детскому возрасту, необычны: это чтение энциклопедии, черчение географических карт, схем, трамвайных, троллейбусных маршрутов.
Характерные черты отмечаются и в мышлении этих больных: склонность к резонерству, а иногда и к бесплодному мудрствованию, навязчивым вопросам. При особом стремлении к отвлеченному, формальному, схематическому мышлению эти больные часто затрудняются при выполнении заданий, требующих определить наглядное и конкретное.
При психологическом эксперименте они часто учитывают лишь случайные признаки предметов и явлений, существенные же соотношения не принимают во внимание. Им трудно охватить целое и выделить главное. Их определения предметов вычурны и схематичны: «предмет для употребления еды», «стекло ставится для прозрачивания», лошадь — «приспособление для езды». При относительно хорошем мышлении они часто затрудняются в комбинировании целого из разрозненных частей. У многих детей больше страдает внимание, им трудно сосредоточиться при выполнении того или другого задания. Есть ряд особенностей ив моторике: вялая мимика, бедность жестов, неуклюжесть движений. Иногда отмечаются фибриллярные подергивания. По физическому состоянию они различны. У многих отмечаются некоторые эндокринные особенности центрального, диэнцефального генеза: гипогенитализм, ожирение, субнанизм или гигантизм, у девочек — негрубый базедовоид. Выраженных очаговых неврологических расстройств не имеется. Бывают лишь отдельные симптомы— нарушение конвергенции, асимметрия носогубной складки, вегетативно-сосудистые расстройства.
Диагноз шизофрении у детей младшего школьного возраста не вызывает больших затруднений, если в психопатологической картине наряду с негативными симптомами отмечаются продуктивные расстройства. Но распознавание болезни становится более сложной задачей, когда основными в клинической картине являются неврозоподобные и психопатоподобные синдромы.
Диагностические затруднения еще более значительны, если шизофренический процесс развивается на фоне резидуальной церебральной и церебрально-эндокринной недостаточности. В этих случаях, когда преобладающим в клинической картине является патология поведения, в начале заболевания ошибочно диагностируется психопатоподобное состояние после инфекций и травм мозга. Но через несколько лет психопатоподобные синдромы уже отходят на второй план, уступая ведущее место продуктивным расстройствам, чаще галлюцинаторно-параноидным и парафренным. Нарастает и негативная симптоматика: более отчетливо выступают снижение психической продуктивности, эмоциональные изменения, утрачивается привязанность к близким, интерес к окружающим. Нередко возникает и патология влечений: жестокость, повышенная сексуальность, тяга к бродяжничеству, особое стремление к коллекционированию старых, ненужных вещей. Даже при высоком интеллекте всегда снижается продуктивность больных; больные становятся бездеятельными и пассивными.
На более позднем этапе иногда появляется эйфорический фон настроения с нелепыми идеями величия, бредовые расстройства принимают парафренный характер. Патологические влечения полностью не исчезают, но их агрессивный компонент постепенно затухает.
Клиническим примером, подтверждающим эти наблюдения, может служить история болезни Валерия, 8 лет.
Мальчик поступил в клинику в связи с трудностями поведения: раздражителен, неусидчив, двигательно беспокоен, упрям. Раннее развитие своевременное. В годовалом возрасте получил травму головы. О ее тяжести и характере сведений нет. Рос спокойным, послушным. В возрасте 7 лет стал возбудимым, двигательно беспокойным, драчливым, был исключен из школы, так как кричал, свистел на уроках, бил детей, не выполнял заданий.
В больнице настроение приподнятое, с оттенком эйфории, циничен, кусает детей. Не реагирует на замечания. Говорит только о драках, очень жесток, бьет слабых. Говорит, что испытывает удовольствие, когда причиняет другим боль. Подозрителен, следит за тем, как ему наливают суп, беспокоится, не дали ли ему яд. Много фантазирует о войне, бомбах.
При психологическом обследовании: интеллект невысокий, соображает медленно, туго, неспособен к длительной работе. Иногда же рассказывает живо, хорошо о Корее, Египте и других странах.
После лечения аминазином стал спокойнее. Был выписан с диагнозом «психопатоподобное состояние после перенесенной черепно-мозговой травмы». Через 5 лет стационирован повторно. При обследовании был насторожен, отвечал неохотно, односложно. Намекал, что кое-кто хочет его отравить.
В отделении настроение неустойчивое, часто с эйфорическим оттенком. Много рассуждал о своем будущем, говорил, что хочет быть агентом, ловить шпионов, изучает возможность снабжения луны кислородом. Считает, что у него есть способность предчувствия будущих событий. Мышление непоследовательное, речь вычурная. Стал грубым, жестоким по отношению к матери, бил ее, таскал за волосы, однажды подставил к лицу острие ножа. Отгородил в комнате свое место, поставив забор. Иногда подавлен, высказывает суицидальные мысли.
Диагноз: шизофрения с психопатоподобным и парафренным синдромами.
Можно предположить, что причиной диагностической ошибки при первом поступлении больного было недостаточное соблюдение основных принципов психиатрической диагностики. Не было учтено, что для установления диагноза необходимо не только выделить ведущий клинический синдром, но и определить его качественную характеристику и связь с другими психопатологическими проявлениями, ибо каждый клинический синдром приобретает диагностическую значимость лишь при определенном сочетании с другими симптомами болезни.
В данном случае следовало подчеркнуть, что в основе психопатоподобного синдрома лежит патология влечений: жестокость, садистические тенденции (больной испытывает удовольствие, когда бьет слабых детей). Важно было также учесть, что в клинической картине болезни наряду с психопатоподобным синдромом были и бредовые идеи отравления, что эти психопатологические проявления возникли на фоне эмоционального обеднения — пустой эйфории.
Все эти данные очень важны не только для дифференциального диагноза между резидуальным состоянием после черепно-мозговой травмы и шизофрении, но и для выбора адекватных лечебных средств.
По мнению Г. Е. Сухаревой, следует различать шизофрению детского возраста и шизофрению подросткового возраста. Вместе с этим в зависимости от темпа течения заболевания и его особенностей протекания выделяют остротекущие и вялотекущие формы, имевшие начало в детском возрасте. Психические процессы, протекающие при этих двух формах, безусловно, имеют отличия. Однако можно отметить и сходство качественных особенностей шизофрении при всех формах. При этом большое значение имеет интенсивность протекания болезненного процесса. Чем острее проявляются психические нарушения, чем ярче нарушения личности больного и сильнее степень выраженности болезни, тем сильнее его дезинтеграция.
Известно, что особое значение при шизофрении имеют личностные нарушения. Одним из первых признаков начала психического заболевания ребенка является выключение его из жизни коллектива, изменение отношения к себе, к окружающим людям, к учебе и др. Личность больного ребенка теряет свое единство и утрачивает связь с миром людей. Это проявляется в возникших «страшных мыслях» о будущем, в мрачном и отрешенном настроении, в предположениях о том, что окружающие люди (и в первую очередь близкие) плохо к нему относятся. Больной ребенок замыкается в себе и аутизируется в своих переживаниях. У него постепенно затухает и теряется стремление к осуществлению какой-либо деятельности, возникает полная отрешенность от окружающего мира. Так, например, некоторые больные подростки жалуются на то, что у них «нет внутренней жизни, нет центра, нет стремлений».
Кроме перечисленного выше, при шизофрении страдают все психические процессы. Нарушения восприятия больных шизофренией характеризуются затрудненностью перцепции целостного образа. Воспринимаемый больным ребенком образ расщеплен, фрагментарен, в нем отсутствует целостность. Окружающий мир воспринимается и перерабатывается односторонне. У детей наблюдаются большие затруднения при выделении наиболее значимых и существенных элементов окружающих явлений. Некоторые детали картин могут быть интерпретированы больным ребенком по-своему. Так, например, мальчик 11 лет, рассматривая картинку, на которой была изображена лодка со стариком-гребцом и пассажирами, переезжающими через реку, обратил внимание только на старика с веслом и сказал, что здесь ловят рыбу. Очень часто при описании картин с содержанием эмоционального характера дети не понимают и не обращают внимания на этот аспект. Они остаются равнодушными к смыслу переживаний персонажей картины.
Шизофрения у детей — это психическая патология, которая нарушает деятельность головного мозга и его систем.
В частности, при развитии заболевания поражается эмоциональная сфера и когнитивные функции. У больного ребенка расстраивается восприятие и поведение, ухудшаются познавательные способности.
Шизофрения считается довольно распространенной проблемой, с которой сталкиваются и дети, и взрослые. Согласно данным статистики, такую психическую патологию выявляют у 1% подростков, ребят младшего школьного и старшего дошкольного возраста. Признаки шизофрении у детей достаточно разнообразны и могут иметь индивидуальные особенности, о которых подробнее поговорим далее.
Как правило, к основным симптомам психического расстройства в детском возрасте относят:
- галлюцинации;
- бред, проявляющийся в мышлении;
- потеря воли;
- ослабление умственной активности (в разной степени);
- слышание голосов;
- видения.
Разные формы психотических расстройств, а также детский аутизм, ранее рассматривали, как проявления шизофрении. Однако, на сегодняшний день эти состояния выделяются в отдельные категории психических заболеваний.
Такая психическая болезнь развивается постепенно и первые симптомы шизофрении у детей не всегда привлекают внимание взрослых. Близкое окружение больных не воспринимает всерьез их разговоры о видимых образах или слышимых голосах, считая подобное детскими домыслами и фантазиями. Постепенно дети выпадают из привычной коллективной жизни, отгораживаются от внешнего мира, становятся неконтактными, замкнутыми в себе.
Болезнь в первую очередь поражает личность ребенка, разрушая ее целостность, меняя отношение к жизни, родным людям и миру в целом. Происходят личностные нарушения, проявляющиеся в изменении интересов, идеалов и поведения. Когда шизофрения обостряется, больные теряют связь с внешним реальным миром.
Начальные признаки шизофрении у детей выражаются в проблемах, связанных с учебой, восприятием получаемой информации, ее запоминанием и дальнейшим использованием. Ухудшаются не только образовательные способности, но и поведение. Плохие оценки очень беспокоят больных и в то же время их одолевает тревога, негативные мысли о жизни и своем будущем. Наблюдается угнетенность, апатия, мрачность. Ребенок с шизофренией не осознает своего состояния, но считает себя хуже других детей и этим пытается объяснить надуманное плохое отношение к себе окружающих.
Заболевший ребенок избегает контакта с коллективом, все время сосредоточен на себе и своем внутреннем мире. Его ничто не интересует, общение со сверстниками неприятно и даже былые удовольствия становятся малоинтересными.
Для больных шизофренией характерно отсутствие стремления к чему-либо, снижение жизненной энергии и активности, отрешенность от внешнего мира, безразличие к окружающим.
Все эти явления постепенно приводят к полному распаду личности, осложняющегося прогрессирующим аутизмом.
Симптомом психической патологии принято считать и нарушение восприятия. Дети с таким заболеванием теряют способность воспринимать различные элементы и объединять их в целостные образы. Больные не могут также выделить существенные детали определенных объектов. Обусловлено это попытками сконцентрироваться на мелких деталях, что мешает охватить образы целиком. Кроме того, утрачивается способность разделять вещи и понятия на существенные и несущественные (важное, маловажное).
Дети с шизофренией не умеют отличать реальность от снов, у их все перемешивается, сновидения кажутся действительными. Возникают необычные идеи и фантазии, причудливые мысли, а само поведение отличается неординарностью и странностями. Ввиду этого маленьким шизофреникам сложно завести друзей и создать свой круг общения.
Постепенно меняется поведение при общении с родителями и близкими. Помимо отчужденности могут возникать и такие явления, как придирчивость, агрессивность, навязывание своих безумных идей и нелогичных мыслей. Очень важно, чтобы взрослые в такие моменты проявляли терпеливость, но ни в коем случае не раздраженность или нервозность. Больные очень нуждаются во внимании и заботе, несмотря на то, что пытаются закрыться в себе и отгородиться.
Симптомы шизофрении у подростков и детей младшего школьного возраста могут иметь разный характер и выраженность, что зависит от течения патологии. Острая фаза психического расстройства вызывает сложности понимания красочных картин, отображенного на них смысла, эмоций или переживаний. Внимание больных кратковременное и при отсутствии активной стимуляции пропадает, переключаясь на другие объекты и становясь блуждающим, рассеянным. Дети все воспринимают фрагментарно, субъективно и односторонне. При вялотекущей шизофрении когнитивные функции расстраиваются незначительно.
Активность внимания при развитии шизофрении быстро сменяется, в мгновение теряется интерес к какой-либо деятельности. Дети, погруженные в свои болезненные переживания, не могут сосредоточиться на поступающей информации, что обусловлено расстройством эмоциональной, двигательной, словесно-логической и образной памяти.
Исследования показали, что в памяти больных в основном сохраняются неприятные моменты и ситуации. Это доставляет сильное беспокойство, так как в голове постоянно прокручиваются и возникают отрицательные навязчивые мысли и факты, угнетающие эмоциональное состояние. У ребят с шизофренией может наблюдаться также склонность к выполнению одних и тех же движений — ритуальность.
Рассмотрим конкретнее, характерные признаки шизофрении у подростков и младших детей:
- нарушение речи — замедление, заикание, отрывистость, бессвязность, многословие;
- расстройство мышления;
- выражение одновременно нескольких мыслей, не имеющих между собой логической связи;
противоречивость суждений;- навязчивые состояния;
- неуверенность и нерешительность;
- проблемы при необходимости давать ответы на простые поставленные вопросы;
- сложности в общении;
- трудности, возникающие в процессе обучения;
- рассеянность;
- временная утрата понимания смысла произносимых или слышимых слов;
- понижение интеллектуальной активности;
- потеря интересов, внутренняя пустота, отсутствие стремлений и целей;
- повторение мыслей и действий.
противоречивость суждений;Дети с шизофренией начинают общаться при помощи неологизмов, малопонятных для окружающих, но имеющих смысл для них самих. Больные теряют эмоциональный контакт и чувство симпатии. Радость быстро сменяется печалью и переживаниями по поводу своих неудач и проблем. Может проявляться эгоцентризм, грубость, бестактность и даже агрессивность. Каждый ребенок с такой психической патологией, как правило, противоречит взрослым и противодействует их требованиям.
Симптомы шизофрении у подростков, которые более осознают себя, чем маленькие дети, могут дополняться суицидальными явлениями (нежеланием жить) на фоне полного ослабления воли.
Шизофрения у детей поддается коррекции при условии своевременного выявления признаков психического расстройства и применения комплексной терапии!
