Шизофрения – психическое расстройство (а по современной классификации МКБ-10 – группа расстройств) с хроническим течением, провоцирующее распад эмоциональных реакций и мыслительных процессов. Излечить его в полной мере невозможно. Тем не менее, в результате длительной терапии можно восстановить социальную активность и трудоспособность человека, предотвратить психоз и достичь стойкой ремиссии.
Лечение шизофрении традиционно состоит из трёх этапов:
Останавливающая терапия – терапия с целью снятия психоза. Целью этого этапа лечения является подавление позитивной симптоматики шизофрении – бреда, гебефрении, кататонии, галлюцинаций;
Стабилизирующая терапия – применяется для поддержания результатов купирующей терапии, её задача – окончательно убрать позитивную симптоматику всех видов;
Поддерживающая терапия – направлена на поддержание стабильного состояния психики больного, предупреждение рецидива, максимального отдаления по времени следующего психоза.
Останавливающая терапия должна проводиться так рано, как это только возможно; необходимо обращаться к специалисту, как только возникают первые признаки психоза, так как купировать уже развившийся психоз гораздо сложнее. Кроме того, психоз может вызвать изменения личности, лишающие человека работоспособности и возможности заниматься нормальными повседневными делами. Чтобы изменения были менее выраженными, и у пациента оставалась возможность вести привычный образ жизни, необходимо своевременно купировать приступ.
В настоящее время разработаны, испытаны и повсеместно применяются такие методы терапии шизофренических состояний: психофармакология, различные виды шоково-коматозной терапии, высокотехнологичное лечение стволовыми клетками, традиционная психотерапия, лечение цитокинами и детоксикация организма.
Стационарное лечение необходимо непосредственно в момент психоза, а после купирования приступа стабилизирующая и поддерживающая терапия может проводиться в амбулаторных условиях. Пациенту, который прошел курс лечения и долго находится в состоянии ремиссии, все равно необходимо ежегодно проходить обследование и поступать на стационарное лечение с целью коррекции возможных патологических изменений.
Собственно, время для полноценного лечения шизофрении после очередного психоза составляет от одного года и дольше. От 4 до 10 недель уходит на купирование приступа и подавление продуктивной симптоматики, после чего для стабилизации результатов необходимо полгода интенсивной терапии в стационаре и 5-8 месяцев амбулаторного лечения с целью предотвратить рецидив, добиться достаточно устойчивой ремиссии и провести социальную реабилитацию пациента.
Способы лечения шизофрении разделяют на две группы – биологические методы и психосоциальная терапия:
Психосоциальная терапия включает в себя когнитивно-поведенческую терапию, психотерапию и семейную терапию. Эти приемы, хоть и не дают мгновенных результатов, но позволяют продлить срок ремиссии, повысить эффективность биологических методов, вернуть человека к нормальной жизни в социуме. Психосоциальная терапия позволяет уменьшить дозировки препаратов и срок пребывания на стационаре, делает человека способным самостоятельно выполнять ежедневные задачи и контролировать свое состояние, что снижает вероятность рецидива;
Биологические методы лечения – латеральная, инсулинокоматозная, парнополяризационная, электроконвульсивная терапия, дезинтоксикация, транскраниальная микрополяризация и магнитная стимуляция мозга, а также психофармакология и хирургические методы лечения;
Применение лекарственных препаратов , воздействующих на головной мозг – один из самых эффективных биологических методов лечения шизофрении, позволяющий убрать продуктивную симптоматику, предотвратить разрушение личности, нарушения мышления, воли, памяти и эмоций.
Во время психоза или приступа шизофрении необходимо предпринять все меры для его скорейшего купирования. Атипичные антипсихотики относятся к нейролептикам, это современные препараты, позволяющие не только убрать продуктивную симптоматику (слуховые или зрительные галлюцинации и бред), но и уменьшают возможные нарушения речи, памяти, эмоций, воли и других психических функций, тем самым минимизируют риск разрушения личности больного.
Лекарственные препараты этой группы назначают не только пациентам на стадии психоза, но и используют для профилактики рецидивов. Атипичные антипсихотики эффективны в случае, когда на другие нейролептики у пациента аллергия.
Эффективность купирующей терапии зависит от таких факторов:
Длительность болезни – при длительности до трех лет у пациента высокие шансы на успешное лечение с продолжительным периодом ремиссии. Купирующая терапия убирает психоз, а рецидив заболевания при правильно проведенном стабилизирующем и противорецидивном лечении может не наступить до конца жизни. Если шизофрения у пациента продолжается от трех до десяти и дольше лет, то эффективность терапии снижается;
Возраст пациента – шизофрения в позднем возрасте легче поддается лечению, чем подростковая шизофрения;
Начало и течение психотического расстройства – острый приступ болезни с ярким протеканием, которое характеризуется сильными эмоциональными проявлениями, выраженными аффектами (фобиями, маниакальными, депрессивными, тревожными состояниями) хорошо поддается лечению;
Склад личности пациента – если до первого психоза у пациента был гармоничный и уравновешенный склад личности, шансов на успешное лечение больше, чем у людей с инфантилизмом и недоразвитием интеллекта перед дебютом шизофрении;
Причина обострения шизофрении – если приступ был вызван экзогенными факторами (стресс от потери близких или перенапряжение на работе, при подготовке к экзамену или соревнованиям), то лечение проходит быстро и эффективно. Если обострение шизофрении произошло спонтанно без видимых на то причин, то купирование приступа проходит тяжелее;
Характер расстройства – при ярко выраженной негативной симптоматике болезни (нарушения мышления, эмоционального восприятия, волевых качеств, памяти и концентрации) лечение проходит дольше, эффективность его снижена.
Психотические расстройства купируют препаратами нейролептиками, которые разделяют на две группы: конвенциональные нейролептики и более современные атипичные антипсихотики. Выбор препарата производится на основе клинической картины, конвенциональные нейролептики применяют, если атипичные нейролептики малоэффективны.
Оланзапин – сильнодействующий антипсихотик, который можно назначать всем больным шизофренией во время приступа.
Активизирующий нейролептик Рисперидон и Амисульприд назначают при психозе, во время которого бредовые идеи и галлюцинации чередуются с негативной симптоматикой и депрессией.
Кветиапин назначают, если у больного во время психоза наблюдается повышенная возбудимость, разорванная речь, бред и галлюцинации при сильном психомоторном возбуждении.
Конвенциональные или классические нейролептики назначают при сложных формах шизофрении – кататонической, недифференцированной и гебефренной. Их используют для лечения затяжных психозов, если лечение вышеперечисленными атипичными антипсихотиками не дало результата.
При параноидной шизофрении назначают Триседил .
Для лечения кататонической и гебефренной форм используют Мажептил
Если же эти препараты оказались малоэффективными, то пациенту назначают нейролептики с избирательным действием, один из первых препаратов этой группы – Галоперидол. Он убирает продуктивную симптоматику психоза – бред, автоматизм движений, психомоторное возбуждение, вербальные галлюцинации. Однако в числе его побочных эффектов при длительном применении входит неврологический синдром, который проявляется скованностью в мышцах и дрожанием в конечностях. Чтобы предотвратить эти явления, врачи назначают Циклодол или другие препараты-корректоры.
Для лечения параноидной шизофрении используют:
Метеразин – если приступ сопровождается систематизированным бредом;
Трифтазин – при несистематизированном бреде во время психоза;
Модитен – при ярко выраженной негативной симптоматике с нарушениями речи, мыслительной деятельности, эмоций и воли.
Атипичные нейролептики, которые совмещают в себе свойства атипичных и конвенциональных препаратов – Пипортил и Клозапин.
Лечение нейролептиками происходит 4-8 недель с начала приступа, после чего пациента переводят на стабилизирующую терапию с поддерживающими дозами препарата, либо меняют лекарство на другое, с более мягким действием. Дополнительно могут назначаться препараты, снимающие психомоторное возбуждение.
Антипсихотические препараты дают на протяжении двух-трех дней после проявления симптомов, выбор происходит в зависимости от клинической картины, с введением Диазепама внутривенно сочетают:
Кветиапин – назначают пациентам, у которых ярко выраженное маниакальное возбуждение;
Клопиксон – назначают для лечения психомоторного возбуждения, которое сопровождается злостью и агрессией; может применяться для лечения алкогольных психозов, шизофрении у людей, находящихся в состоянии абстиненции после приема алкоголя или наркотических веществ;
Клопиксон-Акупаз – пролонгированная форма препарата, назначается, если пациент не в состоянии регулярно принимать лекарство.
Если вышеописанные антипсихотики оказались малоэффективными, врач назначает конвенциональные нейролептики с седативным действием. Курс приема – 10-12 дней, такая продолжительность необходима для стабилизации состояния больного после приступа.
К конвенциональным нейролептикам с седативным действием относят:
Аминазин – назначают при агрессивных проявлениях и злобе во время приступа;
Тизерцин – если в клинической картине преобладает тревожность, беспокойство и растерянность;
Мелперон, Пропазин, Хлорпротиксен – назначают пациентам в возрасте от 60 лет или людям с заболеваниями сердечнососудистой системы, почек и печени.
Нейролептические препараты применяют с целью лечения психомоторного возбуждения. Чтобы снизить степень эмоциональных переживаний пациента, вызванных слуховыми, вербальными или зрительными галлюцинациями и бредом, дополнительно назначают антидепрессанты и нормотимики. Эти препараты следует принимать и в дальнейшем в составе поддерживающей противорецидивной терапии, поскольку они не только облегчают субъективное состояние больного и корректируют его психические нарушения, но и позволяют ему быстрее включиться в нормальную жизнь.
Депрессивный компонент психотического эпизода убирается с помощью антидепрессантов.
Среди антидепрессантов для лечения депрессивного компонента шизофрении выделяют группу ингибиторов обратного захвата серотонина. Чаще всего назначают Венлафаксин и Иксел. Венлафаксин убирает тревожные состояния, а Иксел успешно справляется с тоскливым компонентом депрессии. Ципралекс совмещает в себе оба эти действия.
Гетероциклические антидепрессанты применяют как препараты второй линии при малой эффективности вышеперечисленных средств. Их действие более мощное, но переносимость пациентами хуже. Амитриптилин снимает тревожность, Мелипрамин убирает тоскливый компонент, а Кломипрамин успешно справляется с любыми проявлениями депрессии.
Маниакальный компонент помогает убрать сочетание нейролептиков с нормотимиками, как во время психотического эпизода, так и в дальнейшем при противорецидивной терапии. Препараты выбора в данном случае – нормотимики Вальпроком и Депакин, быстро и эффективно устраняющие маниакальные проявления. Если маниакальный симптом выражен слабо, назначают Ламотриджин – у него минимум побочных эффектов и хорошая переносимость больными.
Наибольшую эффективность в лечении маниакального компонента эмоциональных расстройств дают соли лития, но применять их следует с осторожностью, так как с классическими нейролептиками они взаимодействуют плохо.
Фармацевтические препараты не всегда обладают эффективностью в лечении приступов шизофрении. Тогда говорят об устойчивости человека к лекарствам, похожей на резистентность к антибиотикам, вырабатываемую у бактерий при постоянном их влиянии.
В таком случае остается прибегнуть к интенсивным методам воздействия:
Электросудорожная терапия – проводится коротким курсом, единовременно с приемом нейролептиков. Для использования электроконвульсии пациенту назначают общую анестезию, из-за чего сложность процедуры становится аналогичной хирургическим операциям. Столь экстремальное лечение обычно провоцирует разнообразные нарушения когнитивных функций: внимания, памяти, сознательного анализа и переработки информации. Эти эффекты присутствуют при использовании билатеральной электроконвульсии, но существует также унилатеральный вариант применения терапии, более щадящий к нервной системе.
Инсулиношоковая терапия – интенсивное биологическое воздействие, оказываемое на организм пациента огромными дозами инсулина, что вызывает гипогликемическую кому. Назначается при отсутствии какого-либо результата от использования лекарственных препаратов. Непереносимость фармацевтических средств является абсолютным показанием к применению этого метода. Так называемая инсулинокоматозная терапия, изобретенная ещё в 1933 году, используется по сей день для лечения шизофрении в эпизодическом или непрерывном течении параноидной формы. Неблагоприятная динамика протекания болезни является дополнительной причиной для назначения инсулиношоковой терапии. Когда чувственный бред становится интерпретативным, а тревогу, манию и рассеянность сменяют подозрительность и неконтролируемая злобность, врач склоняется к использованию этого метода. Процедура проводится без прерывания курса нейролептических препаратов.
В настоящее время возможны три способа применения инсулина для лечения шизофрении:
Традиционный – подкожное введение действующего вещества, производится курсом с регулярным (чаще всего, ежедневным) увеличением доз до тех пор, пока не будет спровоцирована кома. Эффективность такого подхода самая высокая;
Форсированный – инсулин вводится посредством капельницы для достижения максимальной концентрации за одно суточное вливание. Такой способ вызывания гипогликемической комы позволяет организму перенести процедуру с наименьшими вредными последствиями;
Потенцированный – предполагает проведение инсулинокоматозной терапии на фоне латеральной физиотерапии, которая осуществляется путем стимуляции кожи электричеством в тех местах, где проходят нервы к полушариям большого мозга. Введение инсулина возможно как первым, так и вторым способом. Благодаря физиотерапии удается сократить курс лечения и сосредоточить эффект от процедуры на проявлениях галлюцинаций и бреда.
Гипотермия краниоцеребральная – специфический метод, который используется в токсикологии и наркологии преимущественно для купирования тяжелых форм состояния «ломки». Процедура заключается в постепенном снижении температуры мозга для формирования нейрозащиты у нервных клеток. Существует подтверждение работоспособности метода при терапии кататонической формы шизофрении. Особенно он рекомендован из-за эпизодической устойчивости патологии такой разновидности к медикаментам.
Латеральная терапия – метод жесткого купирования возбуждений психомоторного, галлюциногенного, маниакального и депрессивного характера. Заключается в проведении электроанальгезии определенного участка коры головного мозга. Воздействие электричеством «перезагружает» нейроны, подобно тому, как компьютер включается после сбоя в электрической сети. Таким образом, обрываются ранее сформированные патологические связи, благодаря чему и достигается терапевтический эффект.
Дезинтоксикация – достаточно редкое решение, принимаемое для компенсации побочных эффектов от приема тяжелых лекарств типа нейролептиков. Чаще всего применяется при осложнениях из-за приема нейролептиков, аллергии на аналогичные лекарства, устойчивости или слабой восприимчивости к препаратам. Дезинтоксикация заключается в проведении процедуры гемосорбции.
Сорбция производится активированным углем или ионообменными смолами, способными специфически впитывать и нейтрализовать химические компоненты, оставшиеся в крови после приема тяжелых медикаментов. Гемосорбцию проводят в несколько этапов, благодаря чему увеличивается чувствительность к препаратам, назначаемым после этой процедуры.
Если наблюдается затяжное течение психоза или экстрапирамидные расстройства, такие как нарушение координации и паркинсонизм, возникающие из-за длительных курсов приема конвенциальных нейролептиков, назначается плазмаферез (забор крови с последующим удалением её жидкой части – плазмы, содержащей вредные токсины и метаболиты). Как и во время гемосорбции, любые назначенные ранее фармацевтические средства отменяются, чтобы после плазмафереза заново начать более мягкий курс с меньшей дозировкой либо кардинальной сменой применяемых лекарств.
Стабилизировать состояние больного необходимо на протяжении от 3 до 9 месяцев с момента полного исцеления от приступов шизофрении. Прежде всего, во время стабилизации пациента необходимо добиться прекращения галлюцинаций, бреда, маниакальных и депрессивных симптомов. Кроме того, в процессе лечения необходимо восстановить полную функциональность пациента, приближенную к его состоянию до приступа.
Стабилизирующее лечение завершается только при достижении ремиссии, после чего следует поддерживающая терапия против рецидивов.
Препаратами выбора считаются, преимущественно, Амисульприд, Кветиапин и Рисперидон. Они применяются низкими дозировками для мягкой коррекции таких симптомов шизофрении, как апатия, ангедония, речевые нарушения, отсутствие мотивации и воли.
Другие препараты приходится употреблять, если человек не может постоянно принимать антипсихотики самостоятельно, а его родные не могут это проконтролировать. Пролонгированные препараты можно принимать раз в неделю, к ним относятся Клопиксол-Депо, Рисполепт-Конста и Флюанксол-Депо.
При симптомах неврозоподобного характера, включающих фобии и повышенную тревожность, принимают Флюанксол-Депо, тогда как при повышенной чувствительности, раздражительности и маниакальной симптоматике хорошо помогает Клопиксол-Депо. Убрать остаточные галлюцинации и бред может Рисполепт-Конста.
Конвенциональные нейролептики назначают в крайнем случае, если все вышеперечисленные препараты не справляются с задачей.
В стабилизирующем лечении применяют:
Галоперидол – используют, если приступ купирован плохо и не до конца, препарат убирает остаточные психотические явления для повышения устойчивости ремиссии. Назначают Галоперидол с осторожностью, так как он может спровоцировать экстрапирамидные нарушения, неврологический синдром. Обязательно комбинируют с препаратами-корректорами;
Трифтазин – используют для лечения эпизодической параноидной шизофрении;
Модитен-Депо – убирает остаточную галлюцинаторную симптоматику;
Пипортил – используется для лечения шизофрении параноидной или кататонической форм.
Поддерживающее лечение необходимо для предупреждения рецидива заболевания. При хорошем стечении различных обстоятельств благодаря этому типу терапии происходит значительное продление ремиссии и частичное либо даже полное восстановление социальных функций больного. Препараты, назначенные в течение противорецидивного лечения, способны скорректировать нарушения памяти, воли, слишком сильной эмоциональной восприимчивости и мыслительных процессов, которые вызваны состоянием психотического разлада.
Курс лечения обычно составляет два года, в случае, если психотический эпизод произошел впервые. После его повторения противорецидивная терапия должна продлиться не менее пяти лет. Редко, но доходит до того, что психоз случается в третий раз. В таком случае лечение приходится продолжить до конца жизни, иначе рецидив неизбежен.
В списке лекарств, использующихся для поддерживающей терапии, находятя те же нейролептики, что и при лечении приступов, но в гораздо меньшей дозировке – не более трети от количества, необходимого для традиционного купирования психоза.
Среди самых эффективных препаратов поддерживающей противорецидивной терапии можно выделить Рисперидон, Кветиапин, Амисульприд и другие атипичные антипсихотики. При понижении индивидуальной чувствительности к действующим веществам вдобавок к вышеперечисленным лекарствам могут назначить Сертиндол.
Когда даже атипичные антипсихотики не приносят нужного эффекта, и стабилизировать состояние больного с продлением ремиссии не удается, применяют конвенциальные нейролептические медикаменты: Пипортил, Модитен-Депо, Галоперидол, Трифтазин.
Пролонгированные (депо) формы лекарственных препаратов могут назначить в случае, если у пациента не получается регулярно принимать препараты, а его опекуны не могут это контролировать. Депонирование Флюанксол-Депо, Клопиксол-Депо и Рисполепт-Конста производят путем внутримышечного или подкожного введения раз в неделю.
Еще одна группа фармацевтических средств, применяемых в противорецидивной терапии – нормотимики, которые демонстрируют достаточно высокую эффективность при лечении шизофрении вялотекущего типа. При таких когнитивных расстройствах, как панические атаки и депрессивные состояния, назначают Вальпроком и Депакин. Соли лития, Ламотриджин помогают снять пассивные расстройства – тревожность и тоскливое настроение, а Карбамазепин показан пациентам со склонностью к раздражительному поведению и агрессии.
Латеральная физиотерапия применяется с целью усилить эффективность медикаментозного лечения. Метод заключается в электрическом воздействии на участки кожи, регулируемый правым или левым полушарием мозга.
Латеральная фототерапия успешно применяется для лечения самых разнообразных фобий, повышенной или пониженной чувствительности, тревожности, паранойи и других симптомов невроза. Во время процедуры фототерапии правую и левую части сетчатки глаза поочередно подвергают воздействию световых импульсов, от частоты которых зависит стимулирующее либо успокаивающее влияние.
Внутрисосудистое лазерное облучение – очищение крови при помощи специального лазерного аппарата. Способно повысить чувствительность к медикаментам, что снижает их необходимую дозировку и минимизирует побочные эффекты.
Парнополяризационная терапия процедура корректировки нарушений в эмоциональной сфере с помощью воздействия электричества на поверхность коры большого мозга.
Транскраниальная микрополяризация – это метод выборочного воздействия на структуры мозга посредством электрического поля, позволяющий убрать галлюцинации и остаточные явления на стадии ремиссии.
Транскраниальная магнитная стимуляция – этот тип воздействия на структуры мозга позволяет снять депрессию; в данном случае влияние на мозг происходит через постоянное магнитное поле;
Энтеросорбция. Как и внутрисосудистое лазерное облучение, этот тип воздействия направлен на повышение чувствительности организма к препаратам с целью понижения их дозы, необходимой для достижения лечебного эффекта. Представляет собой курс препаратов-сорбентов, принимаемых внутрь, в числе которых активированный уголь, Энтеросгель, Фильтрум, Полифепан, Смекта. Сорбирующие вещества используются благодаря способности связывать различные токсины для выведения их из организма органическим путем.
Иммуномодуляторы – оказывают комплексное воздействие на организм, позволяя не только улучшить эффективность иммунитета, что помогает человеку регенерироваться после повреждений, вызванных приступом, но и усилить чувствительность к нейролептическим медикаментам.
В комплексной терапии применяются различные иммуномодулирующие средства:
Этот вид постремиссионной терапии проводится после полного купирования приступа и необходим для социальной реабилитации пока ещё больного человека, восстановления его когнитивных способностей и обучения навыкам самостоятельной борьбы с заболеванием.
Важными составляющими психосоциальной терапии является не только социальная, но и трудовая реабилитация пациента. Для этого применяют так называемую семейную терапию: близких родственников или опекунов больного обучают правилам осторожного поведения с пациентом. Благодаря этому возможно его размещение дома со свободными правилами перемещения и проживания. Больного информируют о важности регулярного приема лекарств, но формируют понимание личной ответственности за свое здоровье. В спокойной и дружелюбной обстановке пациенты быстрее реабилитируются после приступов, их психическое состояние стабилизируются и шансы на стойкую ремиссию значительно возрастают. Межличностные контакты с дружелюбно настроенными людьми ускоряют восстановление социальной активности больного.
Кроме того, психотерапевт может помочь человеку решить личностные проблемы, справиться с неврозами и депрессивными состояниями, что предотвращает новый приступ.
Еще одна составляющая психосоциальной адаптации – когнитивно-поведенческое лечение, в ходе которого человек восстанавливает свои умственные способности (память, мышление, способность к концентрации) в том объеме, который необходим для нормального функционирования в обществе.
Результаты магнитно-резонансной томографии после курса психосоциальной терапии доказывают эффективность этой методики постремиссионного излечения шизофрении.
Нейролептические препараты влияют непосредственно на факторы, вызывающие развитие шизофрении, поэтому их применение так эффективно.
На данный момент существующие нейролептики разделяют на такие группы:
Атипические нейролептики – Клозапин, Амисульприд, Рисперидон, Кветиапин Оланзапин;
Нейролептики новейшего поколения (атипичные) – Арипипразол, Ипоперидал, Сертиндол, Блонансерин, Зипрасидон;
Седативные нейролептические препараты с успокоительным эффектом : Хлорпромазин, Левомепромазин, Пропазин, Труксал, Сультоприд;
Инцизивные нейролептические препараты, способные активировать работу центральной нервной системы : Гипотиазин, Галоперидол, Клопиксол, Прохлорперазин, Тиопроперазин, Трифлуоперазин, Флуфеназин;
Дезорганизующие нейролептические препараты, которые обладают растормаживающим действием: Сульпирид, Карбидин.
Помимо нейролептиков, при лечении шизофрении различной симптоматики применяются и другие медикаментозные средства:
Антидепрессанты облегчают состояние пациента при беспокойстве, тревожности и страхе: Амитриптилин, Пирлиндол, Моклобемид;
Ноотропы, которые помогают усилить когнитивные функции и восстановить память, мышление, внимание и способность к концентрации: Деанола ацеглумат, Пантогам, гопантеновая кислота;
Транквилизаторы используют, чтобы снять тревожность: Феназепам, Бромазепам, Хлордиазепоксид, Диазепам;
Препараты-нормотимики помогают обрести контроль над эмоциональными проявлениями: Карбамазепин.
Классические нейролептики, несмотря на свою эффективность в купировании приступов шизофрении и в дальнейшей стабилизирующей и поддерживающей терапии, обладают рядом недостатков и побочных действий. Из-за этого их применение приходится ограничивать, соблюдать минимальную дозировку, необходимую для достижения лечебного эффекта, и комбинировать их с корректирующими препаратами.
Побочные действия и недостатки конвенциональных нейролептиков:
Экстрапирамидные повреждения – дистония, акатизия, поздняя дискинезия, нейролептический синдром;
Соматические нарушения – гормональный дисбаланс, вследствие которого возрастает уровень пролактина в крови, что приводит к развитию гинекомастии, дисменореи, галактореи, нарушений сексуальной активности;
Аллергические реакции токсикологического характера.
Сила действия антипсихотических препаратов нового поколения сравнима с эффектом классических нейролептиков, но при этом у них гораздо выше скорость наступления эффекта. А некоторые из новых препаратов, например, Рисперидон и Оланзапин, убирают бред и галлюцинации даже лучше, чем первые нейролептики.
Рисперидон эффективно применяется в клинической практике пограничных состояний – ипохондрических расстройств, деперсонализации, которая часто наблюдается при вялотекущей шизофрении. Успешно справляется с социофобией и агорафобией, купирует тревогу, которая лежит в основе механизма развития обсессий и фобических расстройств.
Антипсихотические препараты нового поколения нормализуют нейромедиаторный баланс, тем самым обеспечивая максимальный клинико-фармакологический эффект в лечении шизофрении. Селективно действуют на дофаминовые, серотониновые и другие типы рецепторов в структурах головного мозга, чем обеспечивают не только успех лечения, но и его безопасность для пациента. Кроме того, новые антипсихотики, в частности, Рисперидон – это препараты выбора при лечении приступов шизофрении у людей пожилого возраста, риск осложнений у которых повышается из-за экстрапирамидных расстройств и нарушения когнитивной функции.
Для лечения шизофрении сейчас могут применяться такие препараты из нового поколения фармацевтических средств:
К ним также относятся и атипичные антипсихотики первого поколения, такие, как Кветиапин, Рисперидон и Оланзапин.
Ощутимым преимуществом современных нейролептиков является хорошая переносимость пациентами, минимум побочных эффектов, снижение риска лекарственной депрессии и когнитивных и двигательных нарушений. Новые антипсихотические препараты не только хорошо справляются с бредовыми расстройствами и галлюцинациями, но и убирают негативную шизофреническую симптоматику – расстройства памяти, речи и мышления.
Для лечения шизофрении в специализированных клиниках применяется множество разработанных в разное время процедур и терапевтических методик, которые хоть и не причислены к общему списку международных стандартов, но часто бывают довольно эффективными, продлевая ремиссию и улучшая качество жизни больного.
Это разновидность медикаментозного лечения шизофрении, при котором используются не вещества, влияющие на ЦНС (как нейролептики), а препараты, улучшающие работу иммунной системы и стимулирующие процессы регенерации в организме – цитокины.
Цитокины применяют в виде инъекций или ингаляций, курс лечения инъекциями обычно составляет пять дней, ингаляции делают ежедневно на протяжении десяти дней, после чего каждые три дня в течение 3 месяцев. Цитокины для внутримышечных инъекций под названием анти-ФНО-альфа и анти-ИФН-гамма эффективно восстанавливают поврежденные участки мозга и обеспечивают стойкую ремиссию.
Причиной шизофрении могут быть патологии или гибель клеток гиппокампа, поэтому лечение с применением стволовых клеток даёт хорошие результаты в терапии заболевания. Стволовые клетки вводят в гиппокамп, где они замещают отмершие структуры и стимулируют их регенерацию. Такое лечение проводится только после окончательного купирования приступа при стабилизации состояния больного и позволяет значительно продлить ремиссию.
Общение с опытным специалистом может давать хорошие результаты:
Повышать социальную адаптацию пациента;
Формировать в нем правильное восприятие болезни;
Тренировать навыки контроля над своим состоянием.
Такое лечение применяют в период ремиссии с целью ее продления. Терапия даёт результаты, только если в процессе заболевания личность не подверглась значительным изменениям, а у больного нет шизофренического слабоумия.
Гипноз представляет собой разновидность лечения общением. В период ремиссии врач начинает разговор с пациентом, когда он находится в наиболее внушаемом состоянии, либо вводит его в это состояние искусственно, после чего даёт ему установку, формируя навыки, необходимые человеку для самостоятельного контроля над заболеванием.
Госпитализация необходима больному только во время психотического эпизода, терапия продолжается до стабилизации состояния (в среднем на это уходит около 4-8 недель). Когда эпизод проходит, пациент продолжает лечение амбулаторно при условии, что у него есть родственники или опекуны, которые будут следить за соблюдением предписаний врача.
Если больной отказывается принимать лекарства и следовать схеме лечения, становится раздражительным и проявляет необычные для него черты, следует отвести его на приём к врачу, изменить форму препарата на пролонгированную. При этом приём лекарства требуется всего раз в неделю и не требует контроля со стороны пациента, поскольку происходит под наблюдением специалиста.
Необычное поведение больного может быть признаком надвигающегося психоза, следует немедленно обратиться к врачу.
Правила поведения с больным шизофренией в преддверии психотического приступа:
Избегать командного и повелительного тона, раздражения и грубости при общении;
Свести к минимуму факторы, способные вызвать возбуждение или сильную эмоциональную реакцию больного;
Избегать угроз, шантажа и обещаний плохих последствий в случае, если человек не послушается вас и нарушит какое-либо предписание;
Речь должна быть ровной, спокойной и по возможности негромкой и размеренной;
Нужно избегать критики поведения больного и споров как с ним, так и с другими людьми в его присутствии;
Находитесь напротив больного так, чтобы ваше лицо было на уровне его глаз, а не выше;
Не оставляйте шизофреника в закрытом помещении, по возможности выполняйте его просьбы, если они не вредят ему и окружающим.
В 24% случаев лечение шизофрении проходит успешно и человек полностью выздоравливает, то есть вся его оставшаяся жизнь проходит в стадии ремиссии и психозы больше не наступают.
30% больных после лечения ощущают значительное улучшение состояния, могут сами за собой ухаживать, выполнять работу по дому и заниматься простой деятельностью без лишней умственной и эмоциональной нагрузки. Рецидив заболевания возможен.
В 20% случаев после лечения ощутимых улучшений не наступает, человек не способен даже к примитивным видам деятельности, нуждается в постоянном уходе и присмотре со стороны родных или врачей. Периодически приступы повторяется, и требуется госпитализация.
В 10-15% случаев шизофрения становится причиной смерти человека, так как в состоянии психоза примерно 50% людей пытаются покончить жизнь самоубийством.
Благоприятное лечение шизофрении зависит от своевременного обращения к врачу. Лучше всего излечивается шизофрения, манифестная форма которой наступила в позднем возрасте. Непродолжительные яркие и эмоциональные приступы хорошо поддаются медикаментозному лечению, при этом высока вероятность продолжительной ремиссии.
Образование: В 2005 году пройдена интернатура в в Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова и получен диплом по специальности «Неврология». В 2009 году окончена аспирантура по специальности «Нервные болезни».
Стоит разграничить два понятия – признаки и симптомы заболевания, так как они в контексте этого психического расстройства будут различаться. Под признаками понимаются всего 4 направления мозговой деятельности, имеющей нарушения. Ещё их называют.
Важная отличительная черта этого вида шизофрении – отсутствие прогредиентности. Это означает, что больной спустя какое-то время не деградирует, симптомы болезни не усилятся, личность не трансформируется. Кроме того, люди с вялотекущей шизофренией не страдают от бреда и галлюцинаций, им присущи иные невротические расстройства.
Параноидная шизофрения – это разновидность шизофрении, которая отличается превалированием галлюцинаций и бреда. Иные симптомы также могут присутствовать, но они столь явно выражены. Статистика указывает на то, что именно параноидная шизофрения встречается чаще других. Отличительная особенность этой.
Ученым до сих пор не удалось выявить точные причины, которые способствуют развитию болезни как в детском, так и во взрослом возрасте. Наиболее вероятными теориями происхождения детской шизофрении принято считать наследственную теорию и нейротрансмиттерные гипотезы. Теория передачи заболевания по наследству сводится к.
Я сама раньше болела шизофренией и мне помогли. Теперь я здорова.Поделюсь своим опытом.
Раньше были галлюцинации и голоса, я перепробовала целителей и гуру, к психиатрам не обращалась так как боялась, что запрут в психушку. Состояние было ужасное, что делать не знала. Мне помогли и я хочу с вами поделиться некоторыми психологическими техниками лечения и своим пониманием шизофрении.
.
Что такое шизофрения? Это конфликт внутри человека. Сейчас я поделюсь с вами как разрешать конфликты внутри себя.
1.Проработайте все конфликтные ситуации, которые вы считаете самымы болезнеными (в первую очередь те, после которыех через некоторое время начали проявляться симптомы болезни) следующим образом. Вспоминаете конфликтную ситуацию и ПРОЖИВАЕТЕ в настоящем времени полностью погружаясь в событие. Например. Я иду по улице и вижу. Важно, что бы рассказ был в настоящем времени. Вам нужно погрузиться в событие максимально воспроизведя все ощущения, звуки, картинку, которую вы видели тогда.Вспоминайте все детали.Рассказывайте историю столько раз, сколько портебуется, что бы вы могли относится к ситуации ровно-это критерий эффективности. Когда проживаете ваша задача максимально выпустить все эмоцию по поводу ситуации- может захотеться плакать, кричать, рвать что-то (подготовьте, что бы под рукой было то, что не жалко, например журналы, что бы рвать, если хочется кричать-кричите во все горло- можно в подушку-ваша задача ВЫПУСТИТЬ эмоции).Когда вы чувствуете пустоту, агрессии и негатива больше нет тогда вспомните когда вы счастливы. как это?Проживите это . Выпрямитесь и вспомните ситуацию когда вам было хорошо. Любую. Что вы виделислышаличувствовали? После серьезной проработки нужно что бы прошло 2-3 дня, алкоголь пить нельзя ни до 2-3 дня ни после.
2. Терапия диссоциированых состояний
Голоса и видения -это всего лишь ваши части, с которыми вам нужно найти общий язык и помириться 🙂
Как мы это делаем.
Найдите эти части. Обычно они противоречат друг другу. Например, у меня было так. Одна часть была за духовное развитие, вегетарианство, а вторая хотела вкусно кушать, наслаждаться жизнью и т.д. Это может быть голос мамы в голове, с которым вы не согласны. Да что угодно. Ищите свой вариант. Допустим, мы нашли противоречашие части.
Дальше
Сортируем их. В постранстве кладем, например ручку где будет одна часть, а потом кладем ручку, где будет вторая часть.
Контакт. Пуская одна часть выскажет все, что она думает о другой. Все. Весь негатив, все, что не нравится. Теперь станьте на место другой части, проделайте тоже. Находясь на месте части говорите только от части. Теперь подумайте, что хорошего вам дает ваша часть? Зачем она вам? Тоже проделайте с другой частью.
Интергация. Находясь на месте части представьте, что другая часть соединяется с вами, сделаете жест соединения, например обнимите себя. Все теперь ваши части подружились) Почувствуйте, насколько комфортно вам новомуновой? Насколько вы себя более цельно ощущаете?
Я не знаю, насколько вам помогут эти методики-мне помогли. Я желаю вам выздоровления!
Тенденцией современной терапии шизофрении является лечение одним антипсихотиком. Это положение минимизирует прием препаратов, потенциально взаимодействующих между собой в отрицательном плане. К сожалению, среди отечественных психиатров все еще бытует ошибочная точка зрения, согласно которой фармакологическая терапия шизофрении не должна ограничиваться одним препаратом. Так, в частности, А.Л. Гамбург с соавт. (2000) полагают, что «ни один нейролептик, включая самые современные, не обладает спектром психотропной активности, в полной мере охватывающей все клинические проявления шизофрении».
Аргументы монотерапии
- Минимизация побочных эффектов.
- Отсутствие изменения концентрации антипсихотика в результате его сочетания с другими медикаментами.
- В большинстве случаев нет необходимости мониторинга деятельности сердечно-сосудистой системы.
В то же время монотерапию в ряде случаев дополняют некоторыми психотропными средствами.
В случае выраженного психомоторного возбуждения, высокого уровня тревоги, наличия страха, бессонницы, в комбинации с современными антипсихотиками возможно кратковременное назначение бензодиазепинов.
Не рекомендуется без достаточных оснований комбинировать атипичные антипсихотики с препаратами лития, вальпроатом натрия, ламотриджином и карбамазепином, поскольку указания об их эффективности в специальной литературе выглядят достаточно противоречивыми.
Одновременное назначение нескольких антипсихотиков большинство психиатров считают необоснованным и даже опасным. В литературе встречаются отдельные, чаще бездоказательные, основанные на небольшом числе получавших терапию больных, высказывания специалистов, допускающие подобный вариант терапии при резистентном течении шизофрении. Так, даже в последнее время можно было рекомендовать сочетания клозапина (150 мг) и рисперидона (3 мг).
Наиболее частыми нежелательными побочными эффектами при сочетании антипсихотиков считаются сердечно-сосудистые осложнения: тахикардия, гипотония. Также указывается на возможность появления излишней седации. В литературе можно встретить единичные исследования, касающиеся эффективности совместного назначения галоперидола с атипичными антипсихотиками.
Полифармация ассоциируется с потенциальным риском, не изучены в перспективных исследованиях. Одновременное назначение двух и более антипсихотиков не рекомендуется большинством специалистов, поскольку сопряжено с высокой частотой нежелательных побочных эффектов, требует специального клинико-лабораторного оснащения для их выявления и лечения, а также наличия консультантов других специальностей (Мазаева Н.А., 2007).
Для лечения больных шизофренией в первую очередь должны применяться современные атипичные антипсихотики. Это обусловлено их воздействием на широкий спектр симптоматики болезни, включая влияние на негативную симптоматику и когнитивный дефицит. Пациенты значительно лучше переносят атипичные антипсихотики, поскольку традиционные нейролептики вызывают выраженные побочные, в первую очередь экстрапирамидные расстройства.
Рекомендации по использованию традиционных нейролептиков для лечения шизофрении все еще можно встретить в отечественной литературе. Приветствуется даже развитие «психоэмоциональной индифферентности»-крайне неприятного для пациента побочного эффекта, который, по мнению некоторых психиатров, оказывает «терапевтическое действие», способствуя дезактуализации всех переживаний, в том числе и психотических (Попов М.Ю., 2007).
Согласно отдельным авторам, применение традиционных нейролептиков возможно в случае стойкой ремиссии заболевания, убежденности пациента в их высокой эффективности. Наиболее безопасными препаратами этой группы считаются галоперидол флупентиксол и зуклопентиксол. Следует помнить, что при купировании острого эпизода психоза нежелательно повышать дозу галоперидола более 10 мг в сутки, в связи с высоким риском появления экстрапирамидной симптоматики.
Если в процессе длительной терапии традиционных нейролептиков доказана их эффективность у конкретного больного, не следует без достаточных оснований переходить на терапию современными атипичными антипсихотиками. Однако в этом случае пациент должен быть поставлен в известность о возможности развития поздних дискинезий и других осложнений, характерных для этого класса препаратов.
В каждом конкретном случае следует взвешивать пользу и риск от приема психотропного препарата. Необходимо помнить, что относительными противопоказаниями для применения антипсихотиков считаются: острые интоксикации центрально действующих медикаментов, глаукома, пилоростеноз, гипертрофия предстательной железы, тяжелые заболевания сердца, печени и почек, лейкопения, пролактин — зависимые опухоли, выраженная гипотония, анамнестически зафиксированный злокачественный нейролептический синдром.
Относительные противопоказания для антипсихотиков
- Острые интоксикации медикаментов центрального действия.
- Глаукома.
- Гипертрофия предстательной железы.
- Лейкопения.
- Тяжелые заболевания сердца, печени и почек.
- Пролактин — зависимые опухоли.
- Выраженная гипотония.
- Злокачественный нейролептический синдром.
При выборе антипсихотика важно учитывать: тяжесть\остроту состояния, длительность заболевания, этап терапии (купирование острого эпизода, фаза стабилизации, поддерживающая, профилактическая терапия), структуру и выраженность психопатологических синдромов, наличие сопутствующей соматической патологии и индивидуальный профиль риска.
Ранее основным критерием выбора антипсихотика считали его способность купировать такую позитивную симптоматику, как бред, галлюцинации и проявления дезорганизации. Важным критерием также считалась мощность препарата, его способность к общепсихотическому действию, направленному, в частности, на купирование психоза.
Критерии выбора антипсихотика
- Тяжесть / острота состояния
- Длительность заболевания
- Этап терапии: профилактика, терапия первого психотического эпизода, фаза стабилизации, поддерживающая терапия, противорецидивная терапия, купирование рецидива)
- Структура и выраженность психопатологической симптоматики
- Особенность когнитивных нарушений
- Сомато-неврологическая патология
- Индивидуальный профиль риска
Перед началом применения психотропного препарата обязательна лабораторная экспресс-диагностика, определение биохимических и гормональных показателей, определение функциональных возможностей печени и почек.
Необходимо иметь представление об особенностях действия препаратов, используемых пациентом для лечения сопутствующих заболеваний, тем самым исключив опасное взаимодействие медикаментозных средств.
Некоторые авторы предлагают проводить селекцию психотропных препаратов in vitro на основе их влияния на агрегацию и адгезию тромбоцитов до начала лечения (Морозов Г.В. с соавт., 2007). Предполагается, что у больных во время острого эпизода психоза высвобождается и попадает в кровь разное содержание агрегирующих факторов (тромбина, адреналина, серотонина, простагландинов), в результате чего наблюдается чрезмерная активация, приводящая к нарушению их функции тромбоцитов. Впоследствии это приводит к «истощению» функциональной активности тромбоцитов, т.е. снижению или отсутствию агрегации под действием этих веществ. Степень снижения агрегационной способности коррелирует с активностью болезненного процесса.
Применение антипсихотиков во время продромальной фазы заболевания является предметом исследований и до сих пор не получило общепризнанного одобрения . В большинстве литературных источников рекомендуется ограничить прием антипсихотиков в продромальной фазе заболевания, применять их кратковременно в случае появления симптомов обострения болезни.
В последнее время в литературе обсуждается профилактическая эффективность препаратов, влияющих на NMDA рецепторы: глицин, омега-3 жирные кислоты и ламотриджин.
В плане профилактики развития шизофрении обнадеживают результаты некоторых исследований, касающихся эффективности арипипразола. В некоторых исследованиях отмечался позитивный эффект комбинации рисперидона (1-2 мг) с антидепрессантами или анксиолитиками, а также когнитивно-бихевиоральной терапией. Рисперидон в данном случае назначался на срок около 6 месяцев (McGorry P. et al., 2002). В работах McGlashan et al. (2003) исследовалась эффективность оланзапина (5-15 мг в день) как средства профилактики развития шизофрении на продромальном этапе ее течения.
Если удается распознать продромальную фазу шизофрении, то желательно, чтобы пациент в этом периоде болезни как можно чаще посещал психиатра. Это обеспечивает раннее формирование комплайенса, коррекцию поведения членов семьи, своевременность начала фармакотерапии в случае манифестации болезни. Особо важное значение здесь имеет психообразование, поддерживающая и семейная терапия.
В последнее время многие психиатры склоняются к мнению, что терапия «ранних симптомов» шизофрении должна начинаться хотя бы за год до появления первого психотического эпизода. В этой связи представляются актуальными исследования, направленные на выявления первых признаков шизофрении. К сожалению, большинство из этих симптомов не специфичны для шизофрении и считаются всего лишь индикаторами риска ее возникновения. Тем не менее раннее адекватное и одновременно безопасное начало лечения шизофрении могло бы предотвратить первый психотический эпизод и существенно улучшить прогноз течения болезни. В настоящее время в литературе обсуждается обоснованность терапевтических вмешательств даже до начала продромальной фазы — на этапе премербида.
Адекватная и своевременная терапия первого психотического эпизода крайне важна, поскольку нередко именно она определяет прогноз дальнейшего течения шизофрении.
С целью исключения прогредиентности заболевания, нарастания выраженности его симптоматики, вовлечения новых звеньев патогенеза лечение шизофрении должно начинаться как можно раньше.
Не случайно рекомендуется организовывать отделения или центры первого психотического эпизода, работа которых направлена на раннее выявление, терапию и реабилитацию больных шизофренией.
Купирование первого психотического эпизода требует точного и направленного воздействия на те или иные нейрохимические, нейрофизиологические, нейроэндокринные и нейроиммунные звенья патогенеза болезни. Повышается актуальность тех исследований, которые нацелены на поиск клинических коррелятов этих звеньев, а также структурно-функциональных изменений, характерных для каждого из них.
К сожалению, в связи с недостаточностью наших знаний в вопросе патогенеза шизофрении, отсутствием четкой селективности в действии антипсихотиков выбор психотропного препарата во многом определяется субъективным опытом врача-психиатра. Критерии выбора антипсихотика, необходимого для адекватного лечения первого психотического эпизода, в настоящее время не сформулированы. Однако не вызывает сомнения большая эффективность и безопасность атипичных антипсихотиков по сравнению с классическими препаратами (Lieberman J. et al., 2005). Кроме того, использование атипичных антипсихотиков в значительной степени способствует формированию комплайенса на первом этапе лечения пациента, достижение которого принято считать важнейшей задачей врача-психиатра.
Обычно при купировании первого психотического эпизода требуются значительно меньшие дозы антипсихотиков (почти в два раза), чем при лечении хронической шизофрении (Lechman A. et al., 2004). Большинство специалистов склонны применять небольшие дозы антипсихотиков в процессе лечения первого психотического эпизода, особенно в первые недели терапии.
В среднем необходимо около 3 месяцев терапии антипсихотиками, чтобы полностью устранить позитивную симптоматику первого психотического эпизода, но в некоторых случаях для достижения этой цели может потребоваться 6-12 месяцев (Loebel A. et al., 1992).
Клиническая симптоматика дебюта шизофрении отличается повышенной чувствительностью к воздействию антипсихотиков, однако побочные эффекты терапии, особенно экстрапирамидная симптоматика, здесь также достаточно выражены и нередко затрудняют дальнейшее лечение больного.
Терапия больного шизофренией должна носить «поддерживающий характер», быть непрерывной и продолжительной.
В процессе лечения шизофрении необходимо создать и поддерживать длительное состояние «терапевтического эффекта».
С точки зрения ряда психиатров поддерживающая терапия необходима для коррекции психопатологических расстройств (симптоматическое лечение) и стремлением предупредить возникновение рецидива (превентивное лечение). Однако дифференциация поддерживающей терапии на «поддерживающе-блокирующее» и «поддерживающее-предупреждающее» лечение все еще не нашла широкого применения (Масловский С.Ю., 2006).
Отечественные психиатры В.М. Банщиков, Р.Г. Голодец, С.Г. Жислин еще в конце 50-х годов для поддерживающей терапии шизофрении аминазином рекомендовали прием этого препарата на протяжении от полугода до года и более после купирования острого эпизода заболевания.
В конце 90-х годов многие зарубежные психиатры советовали продолжать терапию психотропными средствами на протяжении не менее года после первого приступа шизофрении и до 5 лет при хроническом течении болезни (Johnson D., 1990). При частых рецидивах шизофрении рекомендуется пожизненный прием антипсихотика.
Важно сформировать у пациента мотивацию к продолжительному приему необходимого для него препарата. При этом следует иметь в виду его социально-трудовой статус.
При внезапном прекращении приема препаратов рецидив симптомов психоза, как правило, возникает в течение ближайших недель.
Для контроля приема препарата можно вводить его внутримышечно или наблюдать за пациентом в течение 30 минут после приема его пероральных форм.
Отмечено, что от 45 до 60% больных принимают психотропные препараты, нарушая предписания своих врачей. При большинстве хронических, в частности, кардиологических заболеваний, например, гипертонической болезни, наблюдается, особенно у мужчин, почти такая же картина.
Самостоятельное прекращение больными шизофренией терапии психотропными средствами обычно приводит к рецидиву заболевания, который наблюдается у 75% пациентов, при этом рецидив чаще всего происходит в течение первых двух месяцев после отказа от терапии.
Прекращение приема препаратов в 50% случаев является причиной рецидива в первые 6 месяцев после купирования обострения заболевания, в 80% случаев рецидив наблюдается в течение первого года. Даже при соблюдении режима лекарственной терапии частота рецидивов составляет 10-15% в первые 6 месяцев и не выше 25% в первый год после купирования обострения. По некоторым данным, в случае прекращения терапии рецидив шизофрении развивается практически у всех пациентов (10% пациентов каждый месяц) (Дэвис Д., 2006).
К сожалению, более 35% больных шизофренией начинают нарушать режим терапии в течение первых 4-6 недель лечения, в течение двух лет 75% пациентов лишь частично выдерживают необходимый режим терапии (Bloch Y. с соавт.).
Принято считать, что соблюдение режима терапии зависит от степени критичности пациентов к своему состоянию, удобства дозирования и введения препарата, выраженности побочных эффектов терапии и характера взаимоотношений между больным и его врачом.
В фазе стабилизации ремиссии рекомендуется продолжить выбранный для купирования острого эпизода режим терапии, применяя тот же антипсихотик в той же дозе, на протяжении по крайней мере 6 месяцев (Merlo M. et al., 2002). После формирования качественной ремиссии шизофрении во время стабилизации процесса возможно постепенное и крайне осторожное снижение дозы антипсихотика. По мнению некоторых авторов, в настоящее время отсутствуют надежные методы идентификации минимальной эффективной дозы, необходимой для поддерживающей терапии больного шизофренией.
С каждым последующим рецидивом заболевания дозы поддерживающей терапии, как правило, более высокие, чем после купирования первого психотического эпизода.
Первые признаки экзацербации процесса требуют увеличения дозировки того препарата, который пациент принимал ранее.
В последнее время в литературе встречаются работы, в которых, вместо непрерывной поддерживающей фармакотерапии, больного шизофренией рекомендуется лечить прерывистыми курсами («интервальная терапия») атипичных антипсихотиков. В случае стабильной ремиссии после подбора оптимальных доз препарата, прерывистые курсы терапии представляются более предпочтительными.
Терапия обост рений (экзацербаций, рецидивов) шизофрении требует использования тех медикаментов, которые ранее доказали свою эффективность у конкретного больного шизофренией. Для этого необходимо знать особенности предшествующей терапии — лекарственный анамнез. Однако в ряде случаев эффективность антипсихотика у одного и того же больного может меняться на разных стадиях заболевания. Это обусловлено различиями как в фармакокинетике, так и, в большей степени, фармакодинамике препарата. Эффективность антипсихотика зависит от функционального состояния нейрохимических систем мозга, ферментной активности печени, которые могут меняться по мере течения болезни.
Некоторые авторы предостерегают против шаблонного перевода всех пациентов на атипичные антипсихотики, подчеркивая значимость лекарственного анманеза пациента: какой препарат, в какой дозировке и при каком пути введения был наиболее эффективен, вызывал минимум побочных эффектов в процессе купирования предудущих обострений болезни.
Рекомендации при купировании рецидивов обычно сводятся к применению диапазона доз от 300 до 1000 мг хлорпромазинового эквивалента в сутки в течение не менее чем 6 недель (Falkai P. et al., 2005).
При лечении шизофр ении важно уделять внимание состоянию когнитивной сферы больных. Однако, к сожалению, в настоящее время не создано медикаментов, эффективно устраняющих проявления когнитивного дефицита.
В отличие от традиционных антипсихотиков, которые ослабляют мотивацию, некоторые атипичные антипсихотики позитивно, хотя и незначительно, влияют на состояние памяти. В то же время некоторые атипичные антипсихотики открывают возможность улучшения памяти с помощью специальных когнитивных тренингов, в частности, выполнения задач, требующих ускорения запоминания.
Как отмечалось выше, нарушение исполнительных функций регистрируется уже в начальной фазе шизофрении и сохраняются на всем протяжении ее течения. J. Arnt, M. Dendriksen (2006) в своем обзоре, посвященном влиянию антипсихотиков на когнитивную сферу больных шизофренией, пришли к выводу, что препараты, интенсивно связывающие D2-рецепторы, негативно влияют на когнитивные способности больных шизофренией. В то же время J. Lee et al. (2007) обнаружили, что у пациентов, ранее не получавших каких-либо антипсихотиков, после 8 недель лечения галоперидолом или рисперидоном не отмечалось изменения способности к исполнительным функциям, измеренным с помощью WCST (Wisconsin Card Sorting Test). Оба препарата, напротив, даже улучшили результативность показателей лабиринт-теста. По мнению K. Gauggel (2008), в плане оценки эффекта антиписхотиков на когнитивную сферу больных шизофренией представляет так называемая MATRICS-инициатива, которая в 2003 г. была создана на базе стандартизованной батареи тестов.
В литературе, посвященной корректорам экстрапирамидных нарушений, развившихся вследствие приема антипсихотиков, подчеркивается, что антихолинергические препараты заметно ухудшают состояние когнитивной сферы больных шизофренией. Вследствие вышесказанного не рекомендуется необоснованное назначение этих препаратов, особенно на длительный срок. Учитывая особенности взаимодействия дофаминергической и холинергической систем медиаторов, можно предполагать, что традиционные антипсихотики, блокирующие D2-рецепторы и корректоры экстрапирамидной симптоматики, обладающие антихолинергической активностью, потенцируют негативный эффект на когнитивные способности больных шизофренией. Клинические наблюдения свидетельствуют, что антихолинергические препараты могут спровоцировать рецидив этого психического расстройства, в частности, вызвав обострение продуктивной симптоматики. С другой стороны, пациенты нередко используют эти медикаменты в качестве психостимуляторов, с целью борьбы с апатией и снижением энергетического потенциала.
В ряде зарубежных исследований было показано, что препараты, обладающие антихолинергической активностью, могут вызвать у больных шизофренией изолированные нарушения декларативной памяти. В то же время, несмотря на то что клозапин в отличие от рисперидона проявляет отчетливый антихолинергический эффект, он не отличается от последнего по степени влияния на память больных шизофренией. Отчасти это можно объяснить тем, что основной метаболит клозапина десметилклозапин, проявляет антагонизм по отношению к мускариновым рецепторам М1.
Если ранжировать современные антипсихотики по степени их антихолинергического эффекта, то клозапин и оланзапин окажутся на первых позициях, а арипипразол, рисперидон и зипрасидон — на последних, промежуточное положение, вероятно, займет кветиапин. Вследствие вышесказанного можно полагать, что клозапин и оланзапин будут оказывать более негативное влияние на когнитивную сферу больных шизофренией, чем арипипразол и зипрасидон.
В настоящее время предпринимаются различные фармацевтические компании предпринимают попытки синтезировать препараты, позитивно влияющие на когнитивную сферу больных шизофренией. Несмотря на обнадеживающие результаты, большая часть подобных медикаментов официально неразрешена. Так, в частности, в плане улучшения когнитивных способностей представляет интерес новый препарат толкапон, влияющий на активность катехол-о — метилтрансферазы. Буспирон и тандоспирон, считающиеся частичными агонистами 5HT1A рецепторов, применяемые в комбинации с антипсихотиками, улучшают состояние когнитивной сферы больных шизофренией. Такие агонисты глутамата, как глицин и D-серин, так же как и частичный агонист D-циклосерин, проявляют позитивный эффект в отношении когнитивных функций, но в сочетании с клозапином его не демонстрируют. Переносчик и одновременно ингибитор глицина-саркозин также улучшает когнитивные функции, но в сочетании с клозапином этот эффект заметно слабеет. Ксаномелин, являющийся агонистом М1- и М2- рецепторов, эффективен при болезни Альцгеймера, но при шизофрении способность этого препарата улучшать состояние когнитивной сферы больных подвергается сомнению.
Во время первого психотического эпизода, в начале лечения больного шизофренией для быстрого достижения эффекта лучше вводить психотропные препараты внутримышечно.
Это положение, однако, признается не всеми психиатрами. Последние полагают, что подавляющее большинство больных в острых состояниях соглашаются принимать лекарства внутрь и лишь незначительное количество больных (1-5%) находится в столь остром состоянии, что требуется физическое стеснение, изоляция и парентеральное введение антипсихотиков. Отметим, что многие пациенты воспринимают внутримышечные инъекции как оскорбительные и насильственные действия, 93% больных предпочитают принимать медикаменты в виде таблеток или капсул.
При внутримышечном введении концентрация препарата в плазме крови обычно достигает своего пика через 30-60 мин. При пероральном приеме препарата пик концентрации приходится на промежуток времени значительно более поздний и составляет — 2-3 часа. Таким образом, седативный (неспецифический) эффект препарата развивается сравнительно быстро.
Прием пероральных форм препаратов возможен при наличии хорошего комплайенса с пациентом. Оральная форма приема медикамента в случае продолжительного лечения представляется предпочтительной в связи с меньшей болезненностью, а также вследствие возможности самостоятельного, автономного выбора варианта терапии.
Внутримышечные введение также показаны при резистентных состояниях, при отсутствии сотрудничества с больным и при подозрении на наличие негативного отношения пациента к фармакологической терапии.
При наличии агрессии со стороны больного и склонности его к насилию парентеральное введение психотропных средств, одни психиатры считают более предпочтительным по сравнению с оральным приемом медикаментов, другие, напротив, рекомендуют оральный прием антипсихотиков.
Купирование агрессии начинают с введения минимальной дозы психотропного препарата. В дальнейшем в зависимости от реакции на введение препарата возможно постепенное повышение дозировки лекарственного средства. Психиатр и обслуживающий персонал должны быть информированы о потенциальном риске вводимых препаратов, особенно бензодиазепинов и антипсихотиков и в идеале владеть техникой реанимации. Под рукой у врача должны быть препараты, обладающие способностью быстро улучшить состояние больного в случае развития осложнений после введения психотропных средств.
Следует учитывать опасность неожиданной потери сознания, например, в случае ортостатического коллапса. Кроме того, необходимо иметь представление о механизме действия тех препаратов, которые пациент использовал до начала проявлений агрессии. После введения препарата возможно развитие заторможенности, чрезмерной сонливости, которые могут резко затруднить контакт с пациентом и в дальнейшем негативно сказаться на формировании комплайенса с ним.
В случае необходимости срочной седации пациента терапию рекомендуется начинать не с введения слабого антипсихотика, а с назначения бензодиазепинов, кратковременного действия. Бензодиазепины длительного действия (диазепам), как и относительно слабые антипсихотики нежелательно использовать в связи с большим количеством побочных эффектов, связанных с их введением. Для тех больных шизофренией, в диагнозе которых есть полная уверенность, желательно использовать комбинацию сильных атипичных антипсихотиков и бензодиазепинов кратковременного действия, например, оланзапина и феназепама. Изоляция и фиксация пациента должны при этом применяться лишь в исключительных случаях, обязательно быть документированы и обеспечены постоянным надзором с мониторингом состояния пациента. В любом случае перед началом фиксации необходимо предпринять попытку установления контакта с больным шизофренией и выслушать его мнение в отношении изоляции.
Терапия шизофре нии депо-препаратами имеет свои преимущества и свои недостатки и должна применяться строго индивидуально.
Сторонники лечения депонированными антипсихотиками считают важным преимуществом этой терапии уменьшение выраженности суточных колебаний плазменной концентрации препарата. Данное обстоятельство повышает эффективность и обеспечивает безопасность терапии, одновременно решая проблему мониторинга соблюдения ее режима (Kane J. с соавт., 2002).
Эта терапия более удобна для родственников пациента, позволяет стабилизировать концентрацию медикамента в его крови, но с другой стороны, при возникновении побочных эффектов, необходимости смены препарата вызывает вполне понятные опасения.
Преимущества терапии депо-антипсихотиками
- Уменьшение выраженности суточных колебаний препарата в плазме крови
- Обеспечение соблюдения режима терапии
- Удобная для пациента и его родственников форма терапии
- Возможность терапии при негативном отношении пациента к лечению
- Возможность терапии при частых рецидивах шизофрении
- Возможность эффективной терапии при наличии у пациента заболеваний органов пищеварения
Недостатки терапии депо-антипсихотиками
- Значительная по сравнению с оральным приемом антипсихотиков выраженность побочных эффектов терапии
- Трудности коррекции побочных эффектов терапии
- Сложность начала терапии, подбора доз и кратности введения препарата из-за индивидуальных особенностей всасывания перпарата и его метаболизма
- Сложность смены препарата
Традиционные депо-нейролептики даже в настоящее время достаточно часто применяются при лечении больных шизофренией. Так, по данным психиатров Австралии и Новой Зеландии, они используются почти у 35% лиц, страдающих этим психическим расстройством. Широкое использование депо-нейролептиков за рубежом особенно часто встречается при принудительном лечении в местах лишения свободы, поскольку здесь затруднен контроль над приемом психотропных средств и повышен риск частичного или полного несоблюдения режима терапии.
Депо-нейролептики вызывают экстрапирамидные расстройства, которые сложно устранить из-за невозможности скорректировать дозу уже введенного пролонга. Нередко в месте введения депонированного препарата, особенно если речь идет о традиционных нейролептиках, возникают болезненные инфильтраты. Отметим, что водорастворимые инъекции менее болезненны, чем маслянные.
Пронгированные формы антипсихотиков рекомендуется использовать в том случае, если у пациента подозревается несоблюдение режима терапии, т.е. имеет место скрытый нонкомплайенс или отчетливо прослеживается открытый нонкомлайенс.
По данным Д.С. Данилова (2007), терапия шизофрении депо-препаратами эффективна лишь для тех больных, у которых отмечается небольшая выраженность продуктивной симптоматики и нарушений мышления, при наличии критики и сознания болезни, небольшой длительности заболевания или при длительном течении болезни с формированием дефекта по типу эмоционально-волевого дефекта.
По мнению австралийских психиатров, назначение пролонгированных форм антипсихотиков можно рекомендовать для тех больных шизофренией, у которых наблюдается более двух обострений в течение 18 месяцев (Lambert T., 2007).
По мнению некоторых авторов, эффективность депо-нейролептиков выше, чем пероральных препаратов в первые месяцы лечения, н в дальнейшем она снижается при одновременном нарастании нонкмпайенса и числа рецидивов.
Депо-препараты чаще всего назначаются юношам, негативно относящимся к лечению психотропными средствами, когда есть сомнения в регулярности приема медикамента. Кроме того, эти медикаменты могут быть рекомендованы для тех больных шизофренией, которые имеют выраженные расстройства системы пищеварения, поскольку депо-препараты минуют все фармакокинетические преграды всасывания и не участвуют в первичном метаболизме печени.
Выбор депо-препарата следует делать совместно с пациентом, при этом необходимо учитывать индивидуальный профиль переносимости пролонга и интервал между его инъекциями. Желательно достичь соглашениямежду врачом и пациентом в отношении применения депо-препаратов.
При переводе пациента на терапию депо-препаратами требуется предварительно оттитровать его дозу с помощью подбора адекватной дозы обычно на протяжении 2-4 недель на фоне перорального способа приема антипсихотика.
Фармакокинетические характеристики современных депо-препаратов представлены в таблице 17.
Таблица 17. Фармакокинетические характеристики современных депо-препаратов (адаптировано из D. Taylor, 1999)
Депо-антипсихотик
Время, необходимое для достижения терапевтического пика в плазме крови (дни)
Время, необходимое для достижения устойчивой концентрации в плазме крови (недели)
Рекомендуемая периодичность введения
(недели)
