Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемВиктория Загнибеда
3 хроническое полиэтиологическое психическое заболевание, характеризующееся расстройством мышления, восприятия, эмоционально волевыми нарушениями, разрушением социальных связей и последующим разложением ядра личности
4 Описания шизофреноподобных симптомов встречаются уже в 2000 году до нашей эры в «Книге Сердец» части древнего египетского папируса Эберса. Изучение древних греческих и римских источников говорит о том, что, вероятно, в обществах того времени были осведомлены о психотических расстройствах, но не встречается описаний, которые удовлетворили бы сегодняшним критериям шизофрении.В то же время симптомы, напоминающие шизофрению, отмечены в арабских медицинских и психологических текстах, датируемых Средними Веками
5 Хотя общая концепция безумия существовала на протяжении тысячелетий, лишь в 1893 году шизофрения была выделена в качестве самостоятельного душевного расстройства Эмилем Крепелиным. Он впервые провёл грань, разделившую психотические расстройства на то, что он тогда назвал «ранняя деменция»Эмилем Крепелиным В 1908 году швейцарский психиатр Эйген Блейлер описал шизофрению как самостоятельное заболевание, отличающееся от деменции и ввёл этот термин в психиатрию. Он доказал, что болезнь не обязательно возникает в молодые годы, а может развиться и в зрелом возрасте. Её главная особенность не слабоумие, а «нарушение единства» психики, в том числе нарушение ассоциативного мышления.Эйген Блейлер деменции
7 Голландский живописец. Напряженная работа в последние годы его жизни сопровождалась приступ ами душевной болезни, приведшей его в больницу для душевнобольных, а затем к самоубийству.
8 ( )российский живописец. ). Создал остропроницательные по характеристике графические портреты. С 1902 страдал душевной болезнью
10 ДОСТОЕВСКИЙ Федор Михайлович ( ), русский писатель. В повестях «Бедные люди» (1846), «Белые ночи» (1848), «Неточка Незванова» (1849, не окончена) и др. — страдания «маленького человека» как трагедия социальная. В повести «Двойник» (1846) дал психологический анализ расколотого сознания, страстные поиски общественной и человеческой гармонии, глубокий психологизм и трагизм.
11 немецкий философ, представитель философии жизни. Творческая деятельность Ницше об орвалась в 1889 в связи с душевной болезнью
12 Общий риск заболевания, по данным исследований, составляет 0,4 0,6 % (46 случаев на 1000 человек) Информация к размышлению: 1. Психически больными были 9 процентов современных лидеров, деятелей науки и искусства 2. 2 процента из них покончили жизнь самоубийством, 3 процента делали попытки процентов выдающихся поэтов имели психические отклонения Психически больные: 1. Литераторы: Эдгар По, Бодлер, Верлен, Флобер, Достоевский, Гоголь 2. Философы: Сократ, Декарт, Платон, Кант, Шопенгауэр, Спенсер, Ницше 3. Ученые: Паскаль, Ньютон, Фарадей, Эйнштейн, Дарвин, Циолковский 4. Композиторы: Глюк, Гендель, Моцарт, Шуман, Бетховен, Доницетти, 5. Политики: Наполеон, Гитлер, Сталин, Муссолини
13 Диагноз шизофрения в настоящее время может быть установлен лишь на протяжении 6 месяцев наблюдений при наличии характерной клинической симптоматики на протяжении 1 месяца. Согласно МКБ 10,должен отмечаться хотя бы один из следующих симптомов: 1) «Эхо мыслей»(звучание собственных мыслей),выкладывание или отнятие мыслей,открытость мыслей. 2) Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие ( синдром Кандинского-Клерамбо). 3) Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации. 4) Бредовые идеи, которые культурально неадекватны,нелепы и грандиозны по содержанию. Или хотя бы 2 из следующих признаков: 5) Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом,но без выраженного аффекта. 6) Неологизмы, шперрунги,разорванность речи. 7) Кататоническое поведение. 8) Негативные симптомы (абулия, апатия, обеднение речи,эмоциональная неадекватность,холодность. 9) Качественные изменения поведения с утратой интересов, целенаправленностью,аутизмом.
14 Классификация вариантов шизофрении. По типу течения различают: 1. Непрерывно-прогредиентная шизофрения. 2. Приступообразная а) приступообразно-прогредиентная(шубообразная) б) периодическая(рекуррентная). По этапам: 1. Инициальный этап(от первых признаков заболевания (астения) до манифестных признаков психоза(галлюцинации, бред и т.д.).Также могут быть гипомании, субдепрессии, деперсонализация т.д. 2. Манифестация заболевания : сочетание дефицитарных и продуктивных симптомов. 3. Конечный этап. Выраженное преобладание дефицитарной симптоматики над продуктивной и застывание клинической картины. По степени прогредиентности (скорости развития): 1. Быстропрогредиентные (злокачественные); 2. Среднепрогредиентные (параноидная форма); 3. Малопрогредиентная (вялотекущая). Исключение — рекуррентная шизофрения.
15 Наиболее распространенная и используемая в МКБ-10 систематика основывается на ведущем синдроме и включает следующие формы: — Параноидная -Кататоническая -Гебефреническая
16 Параноидная форма (F 20.0) Встречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками заболевания (аутизм,нарушения стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине данной формы является бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов. Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное существование бреда и псевдогаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зрелости (25-40 лет). Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи, трудоспособность, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно.
17 Гебефреническая форма (F 20.1) Одна из наиболее злокачественных форм шизофрении. Главное ее проявление- гебефренический синдром. Диагноз основывается на преобладание в проявлениях болезни детскости и нелепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалируют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье,неадекватный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения.речь быстро теряет последовательность, изобилует повторами и неологизмами, нередко сопровождается циничной бранью. Поведение складывается из целенаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. Нарастают изменения личности, падение активности, разрушение эмоциональных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные требуют постоянного ухода и надзора. Заболевание начинается в подростковом возрасте (13-15 лет)и в дальнейшем течет безремиссионно.
18 Кататоническая форма (F20.2) Характеризуется преобладанием двигательных расстройств. Кататонический ступор – больной длительное время сохраняет вычурную неестественную, неудобную позу, не чувствуя утомления.Характерны симптом воздушной подушки, симптом капюшона, при этом тонус мышц резко повышен.Это позволяет придать больным какую-либо позу, которую они будут в дальнейшем сохранять (каталепсия-восковая гибкость ).Для больных характерны негативизм и мутизм.Обездвиженность больных может сосуществовать с кататоническим возбуждением.Другими симптомами кататонии являются стремление копировать движения, мимику и высказывания собеседника (эхопраксия, эхомимия, эхолалия ),манерность, вычурность движений и мимики, пассивная подчиняемость. Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачением сознания (онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония –вариант злокачественного течения шизофрении.
20 Лечение шизофрении Традиционно для лечения шизофрении используются типичные и атипичные нейролептики. До открытия нейролептиков при купировании психозов применялись в основном препараты растительного происхождения (красавка, белена, опиаты), бромиды, в/в введение солей кальция и наркотический сон. В конце 40-х годов 20-го века при терапии психозов стали использоваться соли лития. Кроме того, применялись инсулинокоматозная и электросудорожная терапия. Самым первым нейролептиком явился хлорпромазин (аминазин), который был синтезирован в 1950; его эффективность была обнаружена в 1952 году, при проведении предварительных испытаний; вышел на рынок и широко применялся с 1953 года для усиления наркоза и как успокаивающее средство, в том числе при шизофрении. Среди типичных антипсихотиков выделяют: -седативные (непосредственно после приема оказывающие затормаживающий эффект): левомепромазин, аминозин, промазин, хлорпротиксен, алимемазин, и др. -Инцизивные, то есть с мощным глобальным антипсихотическим действием: галоперидол, зуклопентиксол,пипотиазин, тиопроперазин. -дезингибирующие, то есть обладающие растормаживающим, активирующим действием: сульпирид, карбидин
21 Атипичные нейролептики –новая эра в психофармакотерапии. К группе атипичных антипсихотиков относятся клозапин, оланзопин, рисперидон, кветиапин, амисульприд, зипразидон, сертиндол. Под «атипичностью « понимают : -фармакологическое действие :более широкий спектр связывания с различными рецепторами в ЦНС, т. е. фармакологическая гетерогенность в сочетании с топической селективностью; -клиническая эффективность :антипсихотическое действие, воздействие на негативную, когнитивную, аффективную симптоматику, эффективность во многих случаях резистентности к классическим нейролептикам; -критерии безопасности : незначительный риск развития экстрапирамидальных побочных эффектов и злокачественного нейролепрического синдрома, меньший риск развития (по сравнению с типичными) нейроэндокринных нарушений (гиперпролактинэимя ).
22 Клозапин Торговые названия: Азалептин, Клозарил, Лепонекс, Алемоксан, Клозастен. Клозапин первый из атипичных антипсихотиков. В связи с высоким риском агранулоцитоза следует применять только при резистентных формах шизофрении при неэффективности либо непереносимости других нейролептиков. Обладает очень сильными противотревожными свойствами. Экстрапирамидных нарушений, за исключением крайне редких случаев, не вызывает, однако в большей степени вызывает увеличение массы тела, что необходимо учитывать при назначении больным ожирением и сахарным диабетом; также характерен высокий риск сонливости, ортостатической гипотонии и тахикардии. Блокирует различные подтипы дофаминовых (D 1, D 2, D 3, D 4, D 5 ), серотониновых(5-HT 1A, 5-HT 2A, 5- HT 1С ), мускариновых (M 1, M 2, M 3, M 5 ), гистаминовых (H 1 ) и адрено- (α 1, α 2 ) рецепторов; обладает свойствами агонизма к M 4 -рецепторам. Антагонизм к большинству подтипов мускариновых рецепторов обуславливает характерные для клозапина антихолинергические нарушения и может повышать риск когнитивных расстройств. Часто встречающиеся при применении клозапина явления повышенного слюноотделения и слюнотечения обусловлены, по-видимому, нарушением механизмов глотания, а также стимуляцией M 4 -рецепторов и антагонизмом к α-адренорецепторам ]. Обладает риском смертельно опасных побочных эффектов: агранулоцитоз, миокардит, сосудистый коллапс; также может вызывать эпилептические припадки. При применении клозапина требуется, по причине риска агранулоцитоза, частый (в первые месяцы каждую неделю) контроль крови; кроме того, следует контролировать вес, уровень глюкозы крови и липидный профиль. Лечение следует начинать с низких доз, постепенно повышая; необходимо предупредить пациента, чтобы он сообщал о любых признаках инфекции, которые могут быть связаны с агранулоцитозом, а также о признаках сердечно-сосудистых нарушений. Клозапин в большей степени, нежели другие нейролептики, характеризуется риском синдрома отмены, при котором могут наблюдаться те или иные тяжёлые психические или неврологические реакции, в частности бессонница, возбуждение, ажитация, головная боль, дистонии, дискинезии, маниакальная и психотическая симптоматика. Синдром отмены клозапина (так называемые холинергические симптомы «отдачи») может развиваться после длительного лечения в дозах свыше 300 мг/сут. После применения клозапина негативным оказывается ответ на последующее применение других антипсихотиков: по этой причине многие из пациентов становятся практически пожизненно «привязанными» к данному препарату.
23 Рисперидон Торговые названия: Рисполепт, Риссет, Сперидан, Риспердал, Рисдонал, Рилептид, Риспаксол, Рисполюкс, Торендо, Сизодон-Сан. Является наиболее мощным антагонистом D 2 -рецепторов, имеет выраженное антипсихотическое действие, которое большинством исследователей оценивается аналогично таковому галоперидолу. Кроме дофаминовых (D 1, D 2, D 3, D 4 ), также блокирует серотониновые (5-HT 1A, 5-HT 2A, 5-HT 2C ), α 1 — и α 2 -адренорецепторы, гистаминовые (H 1 -рецепторы). В отличие от клозапина, не обладает антагонизмом к холинорецепторам. Не рекомендуется применять при депрессивных состояниях, поскольку из атипичных антипсихотиков именно он в наибольшей мере способен вызывать нейролептическую депрессию. Важно отметить то, что рисперидон даже в большей мере, чем классические антипсихотики, повышает пролактин, а также то, что он чаще других препаратов этого класса вызывает экстрапирамидную симптоматику и риск развития поздней дискинезии у него намного выше. Применение рисперидона часто сопровождается развитием седатации и ортостатической гипотензии Но и недооценивать рисперидон как атипичный антипсихотик тоже нельзя, поскольку он эффективен при психотическом возбуждении за счёт присущего ему седативного эффекта. Оптимальная доза рисперидона для взрослых составляет от 2 до 6 мг/сут. Более высокие дозы необходимы лишь в редких случаях; как правило, они вызывают экстрапирамидные нарушения, не усиливая терапевтического действия. При возникновении лекарственного паркинсонизма дозу снижают.
24 Палиперидон Торговые названия: Инвега. Является активным метаболитом рисперидона; молекула палиперидона отличается от молекулы рисперидона наличием одной гидроксильной группы. Отсутствие печёночного метаболизма у палиперидона сводит риск нежелательных лекарственных взаимодействий с препаратами, метаболизирующимися в печени, к минимуму. В меньшей степени, чем рисперидон, вызывает появление бессонницы и тревоги, обладает более выраженным седативным потенциалом. Также гораздо реже возникают сонливость, головокружения, диспепсические расстройства, но чаще тахикардия. Другими нежелательными явлениями могут быть головная боль, тремор,ортостатическая гипотензия, артериальная гипертензия, сухость во рту, удлинение интервала QT. Экстрапирамидные побочные эффекты палиперидона являются дозозависимыми: в дозах 912 мг/сут частота их возникновения сопоставима с частотой возникновения при терапии рисперидоном. Дозозависимой также является прибавка массы тела. Гиперпролактинемия в анализах крови появляется у 67% пациентов приблизительно через две недели после начала терапии препаратом и затем сохраняется в виде плато, часто не достигая уровня, обусловливающего клинические проявления.
25 Психомоторное возбуждение.Его купирование и лечение. Психомоторное возбуждение, при котором чаще всего требуется неотложная помощь, характеризуется беспорядочными движениями больного, стремлением куда-то бежать, иногда агрессией, бессвязностью речи с выкрикиванием отдельных слов. Возникает при ажитированной (с возбуждением) депрессии, в галлюцинаторно- бредовых состояниях, при помрачении сознания и в кататоническом состоянии. Психопатическое возбуждение обычно бывает целенаправленным, поведение больных зависит от их заинтересованности и каких-либо установок. Так, больные могут добиваться отпуска или каких-либо других льгот. Больные не только сами проявляют беспокойство, суетятся, кричат, но и подстрекают к этому других, создавая вокруг себя напряженную атмосферу. Больные цинично бранятся, могут быть агрессивны, но Бсегда в отношении определенных лиц, с которыми они вступили в конфликт. Психопатическое возбуждение наряду с седативной медикаментозной терапией требует также проведения психотерапии, специально с разъяснением и разрешением травмирующей ситуации
26 Состояние возбуждения у психически больных всегда требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Возбужденные больные должны находиться под строгим надзором: необходимо следить, чтобы они не могли нанести повреждения себе или окружающим, чтобы они были накормлены, так как в состоянии возбуждения больные могут не разжевывать пищу, а заглатывать ее большими кусками, или отказываться от еды. До введения больному седативных медикаментов следует уложить его в постель. Если больной сильно возбужден, не дает приблизиться к себе, угрожая каким-либо предметом, то нужно подходить к нему, держа перед собой развернутое или поднятое вверх одеяло, которое быстро накидывают на больного и укладывают больного в постель. Для купирования возбуждения вводят внутримышечно 46 мл 2,5% раствора аминазина или 24 мл 2,5% раствора тизерцина. Применяют также хлоралгидрат в клизме и внутримышечные инъекции 5’10 мл 25% раствора сульфата магния (при возбуждении больных эпилепсией). Для купирования очень сильного возбуждения назначают подкожное введение 0,51 мл 0,5% раствора апоморфина или внутримышечное введение гексенала (1 мл ампулированного препарата асептически растворяют в 10 мл дистиллированной воды; вводят медленно по 510 мл 10% раствора). Необходимо введение сосудистых средств: кофеина, кордиамина. При отказе от еды и обезвоживании организма рекомендуется подкожное введение изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы (по 250 мл с витаминами Вх, В, С). Больные подлежат срочной госпитализации в психиатрическое надзорное отделение
Презентация для школьников на тему «Шизофрения » по медицине. pptCloud.ru — удобный каталог с возможностью скачать powerpoint презентацию бесплатно.
СИМПТОМАТИКА ПАТОГЕНЕЗ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Психическое заболевание – нарушение работы мозга: органическое; психическое; невротическое; аффективное. Шизофрения – самое распространенное психическое заболевание. Постановка диагноза в психиатрии занимает много времени. В диагностике решающим оказывается: наличие ключевого симптома; наличие характерного клинического синдрома. В основе диагноза лежат: жалобы на момент осмотра; анамнез; психическое состояние.
Позитивные симптомы: нарушенноеили избыточное проявление нормальных функций. Негативныесимптомы: недостаточное проявлениенормальных функций. Возможны разные сочетания позитивных и негативных симптомов.
— галлюцинации — иллюзии — бред — странное поведение — расстройство мыслей
Восприятие при отсутствии внешнего стимулавозникают в любой сфере чувств,но чаще встречаются: слуховые (голоса) зрительные. Для пациента эти ощущения имеют характер реальности.
Искаженное восприятие. Иллюзии, это искаженное восприятие реальных объектов.
Ложное убеждение или умозаключение, которое не может быть объяснено религиозными или культурными особенностями больного.
Странные причудливые действия: несвойственные для общественного положения и пола больного повторяющиеся или стереотипные агрессия и\или возбуждение
Нарушение логической последовательности мыслей: непоследовательная речь бессмысленная речь несвязанные фразы соскальзывание с одной темы на другую затруднение в формулировании простейших выводов поток бессмысленных слов (словесная окрошка).
Аффективное уплощение или эмоциональная тупость Алогия Абулия Ангедония Нарушение внимания
Обеднение эмоциональной выразительности и чувствительности. Застывшее выражение лица Уменьшение жестякуляции и спонтанных движений Бедность зрительного контакта Отсутствие или обеднение эмоционального ответа Монотонность голоса
Обедненная способность мыслительной и речевой деятельности. Задержка ответов на вопросы Краткие скупые ответы Бедная по форме и содержанию речь
Снижение способности приступить к действию или довести действие до конца. Отсутствие воли Недостаток настойчивости в труде и учебе Неопрятность в одежде, пренебрежение гигиеной Апатия Физическая анергия
Снижение способности испытывать удовольствие. Снижение активности и интересов при проведении досуга Охлаждение отношений с друзьями и коллегами Затруднения в достижении интимности и близости
Неспособность сосредоточиться, невозможность поддерживать внимание.
Негативные симптомы следует разделять на первичные и вторичные. Идентичные клинически, они вызваны разными причинами. Шизофрения Первичные симптомы Вторичные симптомы побочные эффекты лечения последствия позитивных симптомов депрессия госпитализм
Сложно различить (нет простого критерия). Но: Пациенты с выраженными (–)симптомами обычно не отвечают на лечение. Для таких пациентов характерна рефрактерность к терапии. Врачи часто не знают чем отличаются первичные и вторичные симптомы Низкий уровень распознания первичных симптомов. Отсутствие стремления к выявлению и лечению пациентов с такой симптоматикой. С появлением Солиана специфическое лечение стало возможным
Отличаются подходы к лечению: Первичные негативные симптомы:только специфический антипсихотик. Вторичные негативные симптомы:воздействие на причину (антипаркинсонические средства, антидепрессанты, коррекция первоначальной терапии). Психиатры, различающие первичные и вторичные негативные симптомы оценят достоинства Солиана.
Симптомы (+) (–) Негативные симптомы первичные вторичные клинически идентичны, но этиология различна
МКБ-10 10-й пересмотр международной классификации болезней и сопутствующих нарушений здоровья ВОЗ, Женева 1992. ДСМ-4 4-й пересмотр диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, Американская Психиатрическая ассоциация 1994. Классификации не служат основой диагностики, они созданы для формирования однородных групп пациентов в клинических исследованиях
МКБ-10 и ДСМ-4 выделяют: параноидную шизофрению гебефреническую (МКБ) или дезорганизованую (ДСМ) шизофрению кататоническую шизофрению резидуальную (остаточную) шизофрению Кроме того МКБ-10 выделяет: недифференцированную шизофрению простую шизофрению пост-шизофреническую депрессию
Устойчивый, часто параноидный * бред, обычно с галлюцинациями и расстройствами восприятия. * подозрительность и чувство преследования. Во всем мире самая частая форма шизофрении.
Перепады настроения, неадекватное и непредсказуемое поведение, огрубление эмоций, расстройства мышления и речи. Характерно раннее начало.
Психические и двигательные расстройства, например застывание, неестественные позы, колебания от гиперкинезии до ступора. Сейчас реже встречается в индустриальных странах, но по-прежнему распространена в остальном мире.
Устойчивое преобладание негативной симптоматики, минимум позитивных симптомов по меньшей мере один психотический эпизод в анамнезе. Хроническая форма шизофрении.
Преобладание симптомов депрессии над симптомами шизофрении (чаще негативными). Связана с повышенным риском суицида.
Психиатр оценивает следующие признаки: — внешний вид и поведение — настроение — мышление и речь — содержание мыслей — восприятие — интеллектуальные функции — способность пациента оценить свое состояние
Шкалы делают возможными: Объективную оценку эффективности и безопасности терапии Достоверное сравнение эффективности методов лечения Достоверное соотношение проявлений болезни и побочных эффектов терапии. Но Для адекватного применения нужна специальная подготовка Требуют дополнительных затрат времени и сил Редко используются в клинической практике
Шкала краткой психиатрической оценки (BPRS — The Brief Psychiatric Rating Scale) Шкала оценки позитивных симптомов (SAPS — Scale for the Assessment of positive Symptoms) Шкала оценки негативных симптомов (SANS — Scale for the Assessment of Negative Symptoms) Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS -Positive Аnd Negative Symptom Scale) Шкала общего клинического впечатления (CGI — The Clinical Global Impression scale)
Главный побочный эффект современных антипсихотиков – ЭПС. ЭПС (экстрапирамидные симптомы) связаны с блокадой стриатных дофаминовых рецепторов. Шкала Симпсона-Ангуса(SAS — Simpson-Angus Scale): все экстрапирамидные симптомы Шкала Барнса (BAS или BARS — Barnes Akathisia Rating Scale )для оценки акатизии Шкала аномальных непроизвольных движений(AIMS- The Abnormal Involuntary Movement Scale): тардивная дискинезия
Оценка экстрапирамидных симптомов, связанных с фармакотерапией. Достоинства: Специальное описание для оценки степенивыраженности каждого симптома Возможно качественное исполнение медицинскими работниками непсихиатрическогопрофиля Быстрота выполнения Возможно проследить соотношение между разными ЭПС
Основные системы классификации: МКБ (в настоящее время МКБ-10) ДСМ (в настоящее время ДСМ-4) Разные типы течения шизофрении 4 общих в МКБ и ДСМ 3 только в МКБ Оценка эффективности антипсихотической терапииPANSS BPRS CGI (–) SANS (+) SAPS Оценка безопасности антипсихотической терапии Симпсон-Ангус Акатизия (Барнс) AIMS
Обычно шизофрении поражает молодых. Пик заболеваемости (возраст): 15-25 (мужчины) 25-35 (женщины)
преморбидный этап (явных симптомов болезни нет) продромальный этап (наличие слабо выраженныхтипичных симптомов) острая фаза (все симптомы ярко выражены) хронический этап (длительное наличие симптомов с переменной интенсивностью)
Четыре наиболее частых варианта: единственный острый эпизод, возвращение к норме острые эпизоды чередуются с ремиссиями острые эпизоды чередуются с этапами хронического течения острые эпизоды чередуются с этапамихронического течения, личность претерпевает глубокие изменения. Острые и хронические этапы, а также ремиссии чередуются в большинстве случаев непредсказуемо. После 5 первых лет течение болезни приобретает более стабильный характер.
Отсутствиеосознания болезни Слуховыегаллюцина-ции Бредвоздействия Негативные симптомы Исследование ВОЗ, данные получены в 10 странах мира (1973 г.) % пациентов
Выздоровление Уменьшение или исчезновение симптомов. Восстановление общественного и профессионального статуса. Социальная адаптация возможна даже при наличии симптомов. = Полное выздоровление Частичное выздоровление Нуждающиеся в постоянномуходе Клиническоевыздоровление Социальноевыздоровление Национальый институтПсихического здоровья (США) Наблюдение за 2 тыс. больных (1986 г.) Другие длительные исследования % пациентов % пациентов 20 — 40% 40 -70%
Высокая социальная адаптация до болезни Позднее начало Изначально хороший ответ на лечение Продолжение рекомендованной терапии Отсутствие постпсихотической депрессии Между появлением болезни и началом терапии должно пройти как можно меньше времени.
Продолжительность жизни: Сокращается на 10 лет у мужчин Сокращается на 9 лет у женщин Почему? Самоубийство Несчастные случаи Сердечно-сосудистые болезни Курение Бытовые условия и питание Качество медицинского обслуживания Злоупотребление алкоголем и наркотиками
Раннее начало: 15-25 (мужчины) 25-35 (женщины) Разные варианты течения (4 основных) Выздоровление связано с уменьшением симптоматики и улучшением общественного и профессионального положения Более 50% пациентов в той или иной степени выздоравливают Продолжительность жизни при шизофрении сокращается в среднем на 10 лет
Биологические предрасполагающие факторы: один или двое родителей больных шизофренией патология беременности, осложнения в родах рождение в зимние месяцы (респираторно-вирусные инфекции) Социальные предрасполагающие факторы: низкое социально-экономическое положение жизнь в городе смена страны проживания неблагоприятная психологическая обстановка в семье
Изменения в следующих структурах мозга: лимбическая система, лобная кора, желудочки Ключевой механизм — нарушение в обмене дофамина = мишень всехсовременныхантипсихотиков Важные допаминерические пути: мезолимбический и мезокортикальный Важные допаминерические рецепторы:D2 + D3 Наличие биологического субстрата болезни – следовательно лекарственное лечение — это самое эффективное Однако, точные причины неясны — следовательносимптоматическое лечение
Шизофрения вызвана избыточной активностью дофаминерических синапсов в мозге. Дофамин принимает участие в управлении движениями , эмоциями, мышлением. Все антипсихотические средства блокируютдофаминовые рецепторы (D2), клиническая эффективность антипсихотиков коррелирует с D2-антагонизмом. Стимуляция дофаминовых рецепторов вызывает психоз.
Допаминовая гипотеза не может объяснить всех феноменов шизофрении. Современные мнения:(+) и (–) симптомы связаны с аномалиями передачи дофамина, но это разные по механизму и локализации аномалии.
Первоначальная классификация, 2 подтипа дофаминовых рецепторов: D1 и D2 Новая классификация.В начале 90-х годов были открыты еще 3 подтипа рецепторов: D3 , D4 , D5 . Дофаминовые рецепторы D1 – семейство D2 – семейство D1(или D1А) D5(или D1В) D3 D4 D2
Существование двух классификаций часто ведет к недоразумениям. Многие исследователи все еще используют старую классификацию, поэтому «их» D2означает «наше» D2-семейство; в их классификацию не входят наши «D3 , D4 , D5»-рецепторы.
D2-рецепторы присутствуют повсеместно, поэтому: антипсихотическоеблокадаD2-рецепторовдействие ЭПС D3-рецепторы встречаются преимущественно в лимбической системе блокада антипсихотическое преимущественнодействиеD3-рецепторов слабо выраженные ЭПС
Но клинических подтверждений гипотезам не существует. Серотонин 5-гидрокситриптамин (5-НТ) Уменьшение ЭПС, компенсация воздействия антагонистов дофамина на двигательную сферу. Усиление антипсихотического действия антагонистов дофамина . 2 гипотезы: блокада 5-НТ2-рецепторов Заключение. блокада дофаминовых рецепторов обязательна для антипсихотической активности. действие атипичных антипсихотиков нельзя объяснить блокадой 5-НТ2-рецепторов.
Другие нейромедиаторы, возможно значимые в развитии шизофрении: возбуждающие аминокислоты
Возбуждающие аминокислоты (ВАА) В мозге больных шизофренией нарушено соотношение рецепторов чувствительных к (ВАА), преимущественно в лимбической системе и лобной коре. Фенциклидин, мощный антагонист ВАА вызывает симптомы, сходные с позитивной и негативной симптоматикой шизофрении. Свидетельства вовлеченности других медиаторных систем все еще неочевидны, что только подчеркивает значимость дофаминовой гипотезы.
Фармакологические средства – самый эффективный метод лечения. Причина болезни остается неясной, лечение носит симптоматический характер.
ЭПС это двигательные нарушения, вызванные блокадой стриатных дофаминовых рецепторов. Паркинсонизм (самый частый ЭПС) Акатизия Дистонии Тардивная дискинезия (самый тяжелый ЭПС) ЭПС – основная причина вторичной негативной симптоматики и самовольного прерывания терапии.
1 человек из 100 (40 миллионов во всем мире). В течение года заболевает 1 человек из 10000. Только 50% заболевших получают лечение.
В расчете на одного больного, шизофрения самое дорогое психическое заболевание. Начинается в ранние годы. Течет хронически, не является непосредственной причиной смерти. Прямые и непрямые потери от шизофрении превышают потери от инфаркта миокарда.
Прямые затраты: примерно 2% медицинского бюджета западных стран (0,2% национального дохода). 300 миллионов фунтов стерлингов в год в Великобритании. Непрямые затраты: снижение продуктивности заболевших (более 2 миллиардов фунтов стерлингов в год в Великобритании). снижение продуктивности опекунов. потеря средств, которые могли бы использоваться в других областях. В Великобритании 1 из 10 семей, на попечении которых есть заболевшие родственники, испытывает финансовые затруднения.
Шизофренией болеют около 40 миллионов человек в мире. Частота – 1 человек из 100. Только 50% больных шизофренией получаютлечение. Заболеваемость в течение года 1 случай на 10000. Самое дорогое психическое заболевание.
Шизофрения широко распространена. Шизофрения поражает молодых и чаще длится всю жизнь. В основе шизофрении – биологический механизм. В большинстве случаев лечение антипсихотиками эффективно. Побочные эффекты лечения часто тяжелы и ухудшают социальный прогноз. Лишь немногие антипсихотики сочетают высокую эффективность с безопасностью. Прямые и непрямые затраты на шизофрению весьма высоки.
Термин недостаточно точен и вносит неясность. Единственное свойство, присущее всем атипичным антипсихотикам: «способность вызывать антипсихотический эффект в дозах безопасных с точки зрения развития ЭПС» (Мелзер, 1995). Характерные свойства: меньшая способностьвызывать ЭПС Предполагаемые критерии выделения: седативный эффект воздействие на ССС нет сексуальныхрасстройств пролактинемия увеличение массы тела. Свойства, улучшенные в сравнении с классическими: эффективность при (+)симптомах эффективность при первичных (–)симптомах эффективность в резистентных случаях.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Нарушение рационального мышления Галлюцинации, бред, и т. п., воспринимающиеся как реальность Модуль II.1 значительно ухудшается качество жизни в изначально рациональном мире развитиеотчужденности, рассеянности,перевозбудимости, и т. п. выраженное нежелание признать себя больным печаль, опасение чувство страха/ вины
Модуль II.1 Воспоминания о психотических эпизодах Осознание болезненного состояния снижает качество жизни Рациональное мышление Симптомы Казалось бы, все в норме Но Но Повышенная чувствительность к стрессу (“эмоциональная неадекватность”) Сниженные социальные навыки Фрустрация
3 ключевых фактора: Выражение возмущения, неодобрения или неудовольствия Неприязненные высказывания свидетельствуют о критичном настрое Чрезмерная эмоциональность, постоянное беспокойство, избыточная защита Чрезмерная эмоциональность в значительной степени коррелируется с рецидивированием, вне зависимости от выраженности симптомов Модуль II.1
Влияет сама болезнь Влияет страх и предрассудки окружающих Больному тяжело Стать членом общества Найти работу Получить кредит Из-за связанных с психическими заболеваниями социальных предрассудков пациенты в период ремиссии могут скрывать свои расстройства Модуль II.1
Модуль II.1 Сначала порождает смятение шок, печаль, гнев, и т. д. нежелание признать серьезность заболевания чувство вины страх перед будущим Потом социальные проблемы социальную напряженность и изоляцию снижение профессиональной эффективности/ производительности финансовые затруднения Постепенно болезнь выдвигается на первый план семейной жизни Цели консультирования членов семьи Помочь им переломить ситуацию Проинформировать их о заболевании и плане лечения, чтобы они смогли лучше помочь пациенту
Резюме (1): Влияние шизофрении на пациента и его семью В период психоза страдает рациональное мышление работоспособность Галлюцинации, бред и т. п. воспринимаются как реальность В период ремиссии симптомы рациональное мышление нормализация ситуации В это время пациенты страдают «чрезмерной эмоциональностью» Перед пациентами встают проблемы в обществе и на работе. Для семьи пациента шизофрения социальные проблемы, изоляция, финансовые затруднения РЕЗЮМЕ Но
Уменьшить выраженность симптомов Улучшить социальную и профессиональную интеграцию Пока шизофрения неизлечима Модуль II.2 У вас шизофрения. Это распространенное психическое расстройство. Что это значит? Я смогу жениться, завести детей? Или мне придется всю жизнь провести с родителями?
Оценка состояния пациента Диагностика Назначение и адаптация терапии Налаживание доверительных отношений с пациентом и его семьей Консультирование семьи пациента Модуль II.2
Оперативно обращаться за профессиональной помощью Предоставлять психиатру информацию в полном объеме Следить за исполнением назначений врача Создавать способствующую выздоровлению обстановку Побуждать пациента к восстановлению потенциала Замечать ранние признаки рецидива Модуль II.2
Модуль II.2 Обеспечить повседневный уход Принимать назначенные лекарства Обращать внимание на повседневные нужды Управлять своей жизнью Совладать с шизофренией
Резюме (2): Цели лечения РЕЗЮМЕ Цели лечения = симптомы + социальная и профессиональная интеграция Психиатр ставит диагноз, назначает лечение, предоставляет информацию пациенту и его семье Семья должна создать способствующую выздоровлению обстановку, помогает соблюдать схему лечения, замечает ранние признаки рецидива Именно на пациенте лежит ответственность за адаптацию к повседневной жизни
äФармакологические средства äПсихосоциальная терапия Основное в лечении шизофрении — антипсихотическая терапия В большинстве случаев улучшение клинического состояния заметнее, если в план лечения включена психосоциальная терапия Модуль II.3 Теперь мне лучше, но люди все еще странно на меня смотрят. Как по вашему? Кто — нибудь еще столкнулся с этой проблемой? Вероятно, вам поможет обсуждение проблемы с такими же как и вы.
äОценка состояния и диагностика äЛечение в соответствии с планом äУстранение вероятности самоубийства/ убийства äНаблюдение за пациентом äПередышка семье пациента Идеальная госпитализация должна: äНе превышать шести недель чтобы избежать «госпитализма» Модуль II.3
Снизить выраженность продуктивных симптомов (наиболее социально неблагоприятных и чаще всего служащих основанием для госпитализации) Снизить выраженность негативных симптомов (основной причины социальной изоляции и неудовлетворительной интеграции) Долгосрочная цель — социальная и профессиональная реинтеграция Модуль II.3 1 2
Общие требования äДоза подбирается в зависимости от выраженности симптомов äПобочные эффекты, например экстрапирамидные симптомы, требуют назначения соответствующих препаратов äСопутствующие симптомы, например, депрессия, требуют назначения сопутствующих препаратов Модуль II.3 Вы опять слышали голоса? Я потому и пришел. Уже несколько ночей я плохо сплю и слышу крики. Мы слегка увеличим дозу лекарства и все будет хорошо.
äЛечение долгосрочное äПобочные эффекты распространены äВсегда имеется риск рецидива äКонтроль динамики симптомов при приеме рекомендованной дозы äСнижение дозы через несколько месяцев äВременное увеличение дозы при рецидиве äПоследующее снижение дозы до уровня несколько выше предшествующего и отказ от дальнейшего уменьшения по крайней мере в течение года Характерные особенности антипсихотической терапии: Модуль II.3 Не уступайте ей. Если она прекратит принимать таблетки, то симптомы вернутся. Но скоро мы снизим дозу. Мы не можем убедить дочь продолжить принимать таблетки. Она сказала, что чувствует себя лучше и лекарства ей не нужны.
äПрофессиональное консультирование äПрофессиональная подготовка äОбучение базовым навыкам: — решения проблем — обращения с деньгами — поведения в обществе Модуль II.3 äПомочь пациенту вернуться в социальную среду äПомочь компенсировать утрату профессиональных навыков Мы бы хотели помочь дочери найти работу Не спешите. Сначала надо восстановить утраченное. Может имеет смысл пройти реабилитацию?
äПомочь пациентам и их семьям больше узнать о шизофрении äСпособствовать строгому соблюдению пациентом рекомендаций врача äПовысить качество жизни и улучшить социальную адаптацию больного Модуль II.3
Резюме (3): Терапия РЕЗЮМЕ Основное лечение — антипсихотическая терапия. Цели антипсихотической терапии: быстрое снижение выраженности продуктивных симптомов, постепенное снижение выраженности негативных симптомов. Долгосрочная цель — социальная и профессиональная реинтеграция. Антипсихотическая терапия невозможна без постоянного подбора доз с учетом вероятности развития побочных эффектов и рецидивов. Очень часто требуется сопутствующая терапия. +
äклассические и атипичные äпо действию äпо химической группе äпо сродству к рецепторам Классические антипсихотические средства, например галоперидол, хорошо известны психиатрам и до сих пор назначаются в большинстве случаев Атипичные антипсихотические препараты уверенно наращивают присутствие на рынке Модуль II.4
Какие антипсихотические препараты считаются атипичными На современном этапе отсутствует надежная теоретическая основа термина, а также строгие правила его употребленияЕдиного общепринятого определения нет, однако, существует общая черта: “. способность оказывать антипсихотический эффект у большинства пациентов при употреблении в дозах не вызывающих выраженных острых или подострых экстрапирамидных симптомов” (Melzer, 1995) Модуль II.4 Характерные свойства Дополнительные свойства Предложенные критерии соответствия (Waddington et al., 1997) Седативный эффектт Воздействие на нервную и сердечно — сосудистую системы Отсутствие расстройства половой функции Изменение уровня пролактина Изменение веса тела Способность вызывать экстрапирамидные симптомы Эффективность в борьбе с симптомами Эффективность в борьбе с первичными симптомами + —
Модуль II.4 Тип Химическая группа Примеры (международные наименования) Классические Фенотиазины Chlorpromazine, thioridazine Бутирофеноны Haloperidol Тиоксантены Flupentixol, zuclopenthixol Атипичные Бензамиды Amisulpride Дибензодиазепины Clozapine Дибензотипины Zotepine Бензисоксазолы Risperidone Тинобензодиазепины Olanzapine Дибензотиазепины Quetiapine Бензисотиазола пиперазины Ziprasidone
Это двигательные расстройства вызванные блокадой стриатных дофаминовых рецепторов äПаркинсонизм (наиболее распространенный симптом) äАкатизия äДистония äПоздняя дискинезия (наиболее серьезный симптом) Экстрапирамидные симптомы — основная причина развития вторичных негативных симптомов и несоблюдения больным назначенного лечения Модуль II.4
äОдин из наиболее распространенных побочных эффектов атипичных антипсихотических препаратов äНаибольшая прибавка сопровождает прием клозапина, оланзапина и зотепина äНаименьшая прибавка сопровождает прием Solian® и зипразидона äЗначительная прибавка веса способна вести к отказу от лечения, вероятность рецидива Модуль II.4
Основная проблема — вызванное приемом препарата удлинение промежутка QT возможно развитие аритмии с летальным исходом äПобочное действие атипичных антипсихотических препаратов привело к удалению с рынка сертиндола и зипразидона Модуль II.4 Комплекс QRS = деполяризация желудочков Волна Т = деполяризация желудочков
Зависит от: äспектра терапевтической активности препарата и его побочных эффектов äсимптомов, требующих коррекции, и от чувствительности больного к побочным эффектам Например, äДети и молодые люди (особенно, мужчины) риск острой дистонии äПрестарелые пациенты риск паркинсонизма и поздней дискинезии Модуль II.4 10 — 20% больных шизофренией невосприимчивы к антипсихотическим препаратам
Есть ли польза в назначении других препаратов помимо антипсихотических?
Да, для: äЛечения ассоциированных (например, депрессивных) симптомов äБорьбы с побочными эффектами антипсихотических препаратов Основные сопутствующие лекарственые средства: äАнтипаркинсонические äСедативные и анксиолитические äАнтидепрессанты äСтабилизаторы настроения Модуль II.4 Сочетание антипсихотических средств, например, противогаллюцинаторных и седативных, не рекомендуется, но применяется некоторыми врачами. ? Как вы себя чувствуете? Таблетки не оказывают нежелательного действия? У меня слегка трясутся руки, но вы об этом предупредили заранее. Я чувствую себя угнетенной.
Модуль II.4 Цель применения: контроль экстрапирамидных симптомов, в частности паркинсонизма, дистонии, ригидности и тремора Природа препарата:как правило, антихолинергетик, например проциклидин, орфенадрин Применение: при острой дистонии — внутримышечно или внутривенно, в случае поддерживающей терапии при паркинсонизме — перорально Недостатки: обычные побочные эффекты антихолинергических средств (сухость во рту, ухудшение зрения, и т.д.), возможно привыкание
Цели применения: äуменьшить тревожность äпротиводействовать побочным эффектам, например дисфории äконтролировать острые психозы при дозы антипсихотика äослабить сопоутствующие симптомы, например ажитацию, расстройство сна Природа препарата:как правило, бензодиазепины Применение:перорально Недостатки: возможно развитие зависимости и устойчивости Модуль II.4
Модуль II.4 Цель применения: борьба с распространенными у больных шизофренией депрессивными симптомами Природа препарата:трициклические антидепрессанты, например имипрамин или серотонинергические антидепрессанты, например флюоксатин Применение:перорально Недостатки: не всегда действенны, у различных препаратов различное побочное действие
Цель применения: борьба с перепадами настроения Природа препарата:наиболее распространены литий, вальпроаты и карбамазепины Применение:перорально Недостатки: общий эффект вероятно незначителен; следует тщательно контролировать уровень лития в крови чтобы избежать отравления Модуль II.4
Основная классификация Выгода от лечения будет зависеть от преобладания эффективности и безопасности препарата над побочными действиями 10-20 % больных шизофренией слабо отвечают на антипсихотическую терапию Основная сопутствующая терапия: противопаркинсоническая,седативная, анксиолитическая, антидепрессивная Одновременное назначение нескольких антипсихотических препаратов распространено, но не рекомендуется Резюме (4): Антипсихотическая терапия РЕЗЮМЕ Классические препараты Атипичные препараты
Лечение должно быть начато незамедлительно после постановки диагноза äВыбор препарата зависит от: предпочтения и опыта психиатра основных симптомов профилей безопасности препаратов и чувствительности пациента ä В наши дни атипичные антипсихотики рекомендуются в качестве препаратов первой очереди Модуль II.5
Модуль II.5 Первый острый эпизод Рецидив несмотря на тщательное лечение классическим антипсихотиком Продолжать лечение минимальной эффективной дозой Регулярный контроль Выбрать депонируемый антипсихотик пролонгированного действия Увеличение дозы первоначального атипичного антипсихотика Стандартной дозировке атипичного антипсихотикаНаблюдать 3-12 недель Выбрать другой атипичный антипсихотик Выбрать клозапин. Оценивать состояние не менее полугода. Регулярно делать анализ крови Нет эффекта Эффективен переносим Перейти к Непереносим Пациент нарушает схему лечения Нет эффекта Персистируют продуктивные и (или) негативные симптомы Персистируют продуктивные симптомы Нет эффекта
Почему? ä Отрицание болезни ä Мнительность ä Недостаток знаний о болезни и необходимости лечения ä Реальное проявление побочного действия, например экстрапирамидных симптомов и набора веса ä Кажущееся появление побочного эффекта ä Неорганизованность, недисциплинированность ä Сопутствующие заболевания, например алкоголизм Около 20% госпитализированных и 50% амбулаторных больных шизофренией неправильно принимают назначенные препараты Модуль II.5 20% 50%
Модуль II.5 Вопрос о замене антипсихотика после успешной стабилизации может вставать по следующим причинам: äНаступившая неадекватная реакция ä Недостаточное влияние на определенные, чаще негативные, симптомы ä Проявление выраженных неустранимых побочных эффектов К замене следует относиться с величайшей осторожностью, поскольку: äВ 50% случаев она провоцирует рецидив ä Тяжело отслеживать ее результаты (больной не госпитализирован) ä Отсутствуют четкие рекомендации
Повреждение тканей, боль в месте инъекции Медленное выведение препарата- то естьпобочные эффекты сохраняются в течение долгого времени Лечение инвазивно Роль пациента пассивна äОблегчает следование схеме лечения ä Выше биодоступность ä Позволяет обходиться без ежедневного приема лекарства Существует депонируемая форма выпуска антипсихотиков предназначенная для внутримышечного введения раз в 2 — 4 недели Модуль II.5
Критерии продолжения или прекращения терапии: äЖелание пациента прекратить лечение äТекущее состояние пациента äКоличество и частота предыдущих рецидивов äРиск связанный с рецидивом, например, опасность суицида äИнтенсивность проявлявшегося побочного действия äНаличие поддерживающих больного социальных связей Модуль II.5 Некоторым больным шизофренией не грозит рецидив после прекращения лечения, но кому именно — заранее не известно Благодаря поддерживающей антипсихотической терапии можно на порядок снизить риск развития рецидива
Антипсихотическую терапию следует начинать незамедлительно после постановки диагноза Внаши дни атипичные антипсихотики рекомендуются в качестве препаратов первой линии У большинства пациентов улучшение наступает в течение 2 — 6 недель Около 20% госпитализированных и 50% амбулаторных больных не принимают или неправильно принимают назначенные лекарства Депонируемые препараты биодоступность соблюдение схемы лечения, но их введение инвазивно и они медленно выводятся Если состояние пациента на фоне терапии стабилизировалось, антипсихотик следует менять в крайнем случае рецидивы развиваются в 50% случаев Поддерживающая антипсихотическая терапия в 10 раз частоту рецидивов Резюме: Правила назначения антипсихотиков РЕЗЮМЕ +
Шизофрения страдание + социальная изоляция + финансовые затруднения пациента и его семьи Своевременная антипсихотическая терапия выраженность симптомов + социальная/ профессиональная интеграция, стимулируемая психосоциальной терапией В наше время госпитализация помощь общества Антипсихотическая терапия эффективна в 80-90% случаев соблюдение схемы лечения остается серьезной проблемой ЗАКЛЮЧЕНИЕ (1) Заключение Но
ЗАКЛЮЧЕНИЕ (2) Внаши дни атипичные антипсихотики рекомендуются в качестве препаратов первой линии по сравнению с классическими нейролептиками Очень часто назначается сопутствующая терапия для коррекции побочных эффектов Постоянная поддерживающая антипсихотическая терапия в 10 раз вероятность рецидива Смена антипсихотического препарата после стабилизации состояния на 50% повышает частоту рецидива менять в крайнем случае Заключение
