Шизофрения – это прогредиентное психическое заболевание, с характерной для него диссоциацией в психической деятельности, т.е. потерей единства психических функций, с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особенного типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскуднение) и разнообразными психопатологическими расстройствами, включая круги синдромов: астенические, аффективные, неврозоподобные, психопатоподобные, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные, гебефренические, кататонические, онейроидные.
Эндогенно-процессуальные расстройства (рубрика DSM «Шизофрения», «Шизоаффективное расстройство», «Шизотипическое рассройство») – группа хронических психических эндогенных расстройств, имеющий закономерный синдромокинез и синдромотаксис продуктивной и негативной симптоматики, протекающих с нарастанием негативной симптоматики, патогноманичными признаками которых являются дискордантные нарушения, интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства, развитие которых ведет к формированию специфического эмоционально-волевого дефекта 9прогрессирование аутизма, апатии, абулии) и операциональная диагностика которых осуществляется с использованием критериев рубрики «Шизофрения» ISD-10 и DSM-4R.
Истрия изучения шизофрении начинается со второй половины 19-го века, когда в 1871 году Геккером была описана гебефрения, а в 1890 году Кальбаум впервые упомянул о кататонии. С конца 19 века начинается эпоха корифеев психиатрии. В 1911-1930 гг Блейером была описана патогноманичная для шизофрении симптоматика – дискордантное нарушение мышление, аутизм, амбивалентность, аффективные диссоциации, амбитендентность. В 1924 году ученным Бумке выделены ядерные формы шизофрении. Непрерывно-прогредиентная шизофрения описана Клейстом (1953 г.) и Леонгардрм (1960 г.). В дальнейшем изучением клинической проблемой шизофрении занимались Кербиков, Снежневский, Наджаров, Тиганов, Жариков и другие ученные.
Шизофрения – довольно распространенное заболевание. Болезненность составляет от 1,9 до 10 на 1000 населения. Заболеваемость различна, в зависимости от пола: для мужчин 1,98; для женщин 1,85. Отмечено, что непрерывно-текущей шизофренией страдают в большей степени мужчины. Самая высокая заболеваемость приходится на подростковый и юношеский возраст, затем уровень заболеваемости снижается, однако шизофрения встречается в любом возрасте – от внутриутробного периода до глубокой старости.
Существует множество теорий развития шизофрении, однако ни одна из них не было принята как единственно возможная.
1. Дофаминовая теория, предложенная Карссоном. Определено, что у больных шизофренией лиц усилен синтез дофамина и повышена чувствительность дофаминовых рецепторов. Структуры с высоким содержанием дофамина: нигро-стриарные, мезэнцефально-корковые и мезэнцефально-лимбико-корковые структуры. Наблюдается гиперчувствительность дофаминергических рецепторов в лимбической области и стриатуме. Происходит нарушение активности ГАМК (гамма-аминомаслянной кислоты), тормозной субстанции, влияющие на указанные рецепторы.
2. Этиологическая роль токсических фактором определена в связи со сходством химических структур биогенных аминов и психомиметиков. Выяснилось, что структуры норадреналина и дофамина имеют много общего со структурой мескалина. В моче больных был выделен диметоксифенилэтиламин, что указывает на нарушение метилирования биогенных аминов.
3. Нарушение функции нейропептидов. Нейропептиды являются основой межклеточного взаимодействия. К ним относят нейрогормоны, нейротрансмиттеры, нейромодуляторы, химические переносчики специфической информации.
Имеют место нарушения в 3-х группах нейропептидов:
а) нарушение нейрогуморальной функции (вазопрессин, окситоцин, тиреотропин – рилизинггормон);
б) нейротрансмиттерная функция нейропептидов заключается в изменении мембранных потенциалов (субстанция Р);
в) нейромодуляторная функция: эндорфины и энкефалины, сходные по структуре с опиатами, влияют на специфические рецепторы и обладают психотропным действием.
Имеются особые указания на генетические аспекты в наследовании шизофрении. Важную роль в этом играет феномен ассортативной воронки браков, заключающийся в следующем: лица со сходным генотипом испытывают друг к другу сильное половое влечение, что в конце концов ведет к накоплению гомозиготных потомков в 3-4 поколениях. Для шизофрении характерна полилокусная (полигенетическая) модель наследования с преобладанием рецессивных генов. Характерна неполная пенетрантность, транслокации 3 и 8 пар хромосом, концентрация патологических генов в 5 паре хромосом.
Вклад генетических факторов в развитии шизофрении достигает 87%, причем наследуется в основном тип течения и синдром.
Риск заболеть шизофренией у родственника пробанда (человека, больного шизофренией):
родители – 14%, братья и сестры – 15-16%, дети 10-12%, тети и дяди – 5-6 %. Однако, кроме риска заболеть шизофренией у родственников есть повышенный риск других психических аномалий.
Факторы риска при шизофрении:
1. Фактор Х (возможно это перинатальная патология), который вызывает поражение головного мозга с расширением боковых желудочков в пубертате. Считается, что если фактор Х не подействовал в этом периоде, то после пубертатного периода шизофрения не развивается.
2. Перинатальная патология.
3. Шизоидный тип личности.
4. Шизофреногенная семья (конформный отец подавлен стеничной и деспотичной матерью).
5. Интоксикация каннабиноидами.
6. Зачатие ребенка в зимние месяцы.
Существуют также этиологические факторы, моделирующие причины шизофрении:
1. Пол. Отмечено, что мужчины чаще болеют непрерывно-прогредиентной формой шизофрении.
2. Возраст. Существует понятие возрастного криза в развитии шизофрении:
1 возрастной криз: с раннего детства до 3 лет (развитие раннего детского аутизма);
2 возрастной криз: дошкольный и ранний школьный возраст (наличие детский страхом и бредоподобного фантазирования);
3 возрастной криз: подростковый возраст (начало малопрогредиентной и гебефренической шизофрении);
4 возрастной криз: юношеский возраст 18-20 лет (начало юношеской злокачественной шизофрении);
5 возрастной криз: 25 – 30 лет (параноидная шизофрения);
6 возрастной криз: возрастная инволюция – 33-35 лет (шизоаффетивные расстройства);
7 возрастной криз: патологический климакс (инволюционный параноид, инволюционная меланхолия);
8 возрастной криз: поздний возраст – после 65 лет (синдром Экбома, вербальные галлюцинозы фантастического содержания).
3. Отмечено, что шизофрения имеет более тяжелое течение у лиц с низким образованием, квалификацией, материальным уровнем.
Впервые на нейропсихиатрический аспект патогенеза шизофрении указал Флор Генри, который утверждал о том, что в основе параноидных и шизофреноподобных состояниях лежит лимбикоретикулярные поражения левого полушария головного мозга. В дальнейшем Швейцер обнаружил, что в основе параноидной шизофрении лежит дисфункция правого полушария на фоне гиперреактивности левого. На заинтересованность диэнцефальных отделов головного мозга указал Недува.
Патогенез шизофрении представляется в виде следующих взаимосвязанных этапов:
1. Нарушение развития мозга. Маркером выступает внутренняя гидроцефалия (дилятация боковых желудочков).
2. Нарушение метаболизма серотонина и метионина с образованием индолов, что приводит аутоинтоксикации.
3. Нарушение в дофаминергической системе (повышенная чувствительность к дофаминергическим рецепторам). Эти нарушения обуславливают позитивную симптоматику при шизофрении.
4. Серотонинергические нарушения проявляются в дефиците серотонина, нарушении чувствительности серотонинергических рецепторов. Обуславливают дискордантные нарушения и негативную симптоматику.
5. Аутоиммунная патология. Во время обострений шизофрении наблюдается повышение концентрации аутоантител и нарушения защитной функции гематоэнцефалического барьера.
6. Патологическая активация левого полушария головного мозга способствует развитию галлюцинаторно-параноидной симптоматики и дискордантных расстройств. Патологическая активация диэнцефальных отделов   правого полушария способствует возникновению шизоаффективной симптоматики и с другой стороны – неврозоподобных и психопатоподобных расстройств (при малопрогредиентной шизофрении).
Преморбидные особенности заключаются в наличии шизоидных черт – замкнутости, сенситивности, дефекта эмпатии, холодности.
Усиленная сенситивность в преморбидном периоде, до развития явных клинических признаков заболевания, состоит в очень тонком восприятии, как к человеку относятся другие люди, но он, в свою очередь, не может чувствовать состояние собеседника.
Типы патологических личностей, встречающиеся в преморбидном периоде шизофрении:
1. Без особенностей.
2. Сенситивные шизоиды – ранимые, реактивнолабильные, с невротическими реакциями, «мимозоподобные».
3. Эмоционально холодные и экспансивные шизоиды — эмоционально сниженные, с монотонной ригидной, сверхценной деятельностью, экспансивностью.
4. Образцовые – вялые, пассивные, послушные, рассудительные, с вялыми инстинктами.
5. С наличием диспропорции между высоким интеллектом и моторной неловкостью.
6. Неустойчивые, возбудимые, с расторможенными влечениями и моторикой.
7. Циклоиды.
8. Истерические личности.
9. Психастенические личности – тревожно-мнительные, с рефлексией, склонностью к самокопанию, неуверенностью.
10. Астенические личности с сенситивностью, слабостью, повышенной утомляемостью.
11. Пединтично-ригидные (ананкастные) личности.
12. Параноические личности – экспансивные, сенситивные, вялые фанатики, «борцы за справедливость».
13. Инфантильные личности с долго сохраняющимся детским стилем.
Продуктивные расстройства при шизофрении.
1. Неврозоподобные расстройства:
а) с преобладанием астенических расстройств (вялость, утомляемость, раздражительность), создание особого щадящего режима, гипотимия;
б) неадекватные страхи стереотипны и нелепы (у детей);
в) с преобладанием явлений навязчивости, чувство робости, гипотимия, фобии, позже – система ритуалов и ментизм со страхом сойти с ума;
г) с преобладанием деперсонализации и дереализации;
д) небредовые дисморфофобические и дисморфоманические идеи;
е) ипохондрически-сенестопатические состояния;
ж) эпизодические идеи отношения, оклики, отдельные и непостоянные психические автоматизмы.
2. Психопатоподобные расстройства:
         а) повышенная аффективная лабильность;
         б) состояние с гиперстеничностью, монотонной активностью, склонностью к параноическим реакциям и нестойким сверхценным образованием;
в) психопатоподобные состояния с повышенной сенситивностью, склонностью к нестойким отдельным идеям отношения;
г) состояния с преобладанием истерических расстройств, для которых характерна слезливость, капризность, склонность к ссорам, вазо-вегетативная лабильность;
д) психопатологические состояния с повышенной возбудимостью и гебоидными расстройствами;
е) состояния, включающие эпизодические идеи отношения, оклики, отдельные психические автоматизмы.
3. Сверхценные образования:
а) необычные аутистические интересы и игры, аутистические фантазии сверхценного характера (у детей). Нелепое коллекционирование, стереотипные игры в одиночку, лишенные практического значения;
б) явления метафизической интоксикации – рудиментарная паранойяльность с увлечением отвлеченно-философскими учениями и модернистическими направлениями. Данное увлечение не имеет продуктивного характера;
в) сверхценная дисформофобия и психическая анорексия. Уверенность в наличии дефекта внешности или полноты, сенситивными идеями отношения, субдепрессии, стремление коррегировать выявленный дефект.
4. Нерезко выраженные аффективные расстройства:
а) субдепрессии циклотимоподобного уровня с суточными колебаниями настроения;
б) адинамическая (апатическая) субдепрессия;
в) гипомания циклотимоподобного характера с повышением настроения, двигательной и интеллектуальной активностью, грубостью, резкостью, расторможенностью;
г) гипомания с психопатоподобным поведением;
д) повторные субдепрессии с краткими ремиссиями;
е) частая смена гипоманиакальных и сублепрессивных состояний с краткими ремиссиями;
ж) непрерывная смена гипоманиакальных и субдепрессивных состояний.
5. Аффективные синдромы:
а) депрессия с навязчивостями;
б) депрессия эндогенного типа, в т.ч. анестетические с идеями самообвинения и осуждения;
в) депрессия с тревогой и ажитацией;
г) маниакальные состояния циркулярного типа – уровень психотической мании;
д) смешанные небредовые аффективные состояния.
6. Аффективно-бредовые синдромы:
а) эндогенная депрессия с бредом преследования и/или ипохондрическим бредом;
б) депрессии с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями;
в) маниакально-бредовые состояния;
г) мании с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями;
д) депрессивно-параноидные состояния с интерметаморфозой;
е) острые парафренные состояния.
7. Аффективно-кататонические состояния:
а) депрессивно-кататоническое состояние;
б) маниакально-кататоническое состояние;
в) маниакально-гебефренные симптомы.
8. Онейроидные состояния:
а) редуцированные онейроидные состояния с лабильностью аффекта, страхом, мания с растерянностью, образным и чувственным бредом без определенной фабулы;
б) онейроидно-аффективные состояния (ориентированный онейроид, сочетание истинной и фантастической ориентировки);
в) онейроидно-кататонические состояния (истинный онейроид);
г) фибрильно-кататонические состояния.
9. Острые бредовые синдромы:
а) острый чувственный бред;
б) острое паранойяльное состояние;
в) острый синдром Кандинского-Клерамбо;
10. Паранойяльные состояния:
а) бред притязания, сверхценный бред, дисморфомания паранойяльного характера. Имеет место монотематический аффективно окрашенный бред. Пациенты одержимы идеей психологической понятности бреда. Возможен бред реформаторства, сутяжный бред, ипохондрический, дисфорфоманический, ревности, сенситивный бред отношения, эротоманический;
б) паранойяльный бред с аффективными колебаниями;
в) стойкий паранойяльный бред.
11. Хронические параноидные состояния.
12. Парафренные состояния.
13. Другие бредовые состояния.
14. Кататоно-параноидные состояния.
15. Кататонические состояния:
а) кататоническое и кататоно-гебефреническое фозбуждение;
б) кататонический ступор.
16. Конечные состояния:
а) сопровождающиеся недоразвитыми или непостоянными кататоническими симптомами кататонического круга. Характерна микрокататоническая симптоматика;
б) состояния кататонического акинетического круга;
в) состояния типа гиперкинетически-кататонического круга;
г) с преобладанием фантастического бреда;
д) состояния галлюцинаторно-бредового типа;
е) состояния кататоно-бредового и кататоно-галлюцинаторного типа.
1. Тема: «Шизофрения, клиника, динамика, прогноз. Преморбидные особенности и изменения личности в динамике шизофрении». Количество часов — 2 часа.
2. Цели лекции. Материал, изложенный в данной лекции расчитан на достижение следующих целей:
2.1 Выработка знаний понимания понятий «эндогенные психозы», «шизофрения», «маниакально — депрессивный психоз».
2.2 Выработка знаний по проблемам этиологии, патогенеза, роли наследственного фактора, эпидемиологии шизофрении, маниакально — депрессивного психоза.
2.3 Выработка знаний и умений дифференциальной диагностики шизофрении от соматических заболеваний, органической патологии головного мозга и т.д.
2.4 Выработка знаний по клинической картине шизофрении: позитивные и негативные расстройства.
2.5 Выработка знаний по типам течения шизофрении.
2.6 Выработка знаний по оказанию неотложной помощи при шизофрении.
2.7 Выработка знаний по лечению, трудоспособности, экспертизе, профилактике шизофрении.
2.8 Выработка знаний по клинической картине, прогнозу маниакально — депрессивного психоза.
2.9 Выработка знаний по принципам лечения маниакально — депрессивного психоза.
3. Ожидаемые результаты. Данная лекция позволит студентам приобрести знания:
3.1 определение понятий «эндогенные психозы», «шизофрения», «маниакально — депрессивный психоз», по этиопатогенезу, по эпидемиологии указанных заболеваний.
3.2 по общей психопатологии, встречающейся при шизофрении, позитивной и негативной симптоматике.
3.3 по новой классификации, типам течения шизофрении.
3.4 по клинике, течению шизофрении, в зависимости от типов течения.
3.5 принципы лечения шизофрении.
3.6 по клинике и течению маниакально — депрессивного психоза.
3.7 принципы лечения маниакально- депрессивного психоза.
4. Содержание лекции. Определение понятий. Эпидемиология, этиология, патогенез шизофрении и маниакально — депрессивного психоза. Общая психопатология, особенности позитивной и негативной симптоматики при шизофрении. Классификация шизофрении по типам течения. Клиника непрерывно — текущего типа течения (простая, гебефреническая, параноидная), реккурентного типа (аффективный, онейроидно- кататонический, депрессивно — параноидный синдромы), приступообразно — прогредиентного типа (аффективно — галлюцинаторный, галлюцинаторно — параноидный, кататонический и др. синдромы). Диагностика, дифференциальная диагностика от соматической, органической патологии и от пограничных расстройств. Основные принципы лечения (инсулинокоматозная, электросудорожная терапия, психофармакологические препараты), профилактики, поддерживающей терапии и реабилитации больных шизофренией. Вопросы экспертизы (трудовой, военной, судебно — психиатрической). Маниакально — депрессивный психоз. Классификация, клиника, течение (депрессивные, маниакальные, смешанные, атипичные фазы, монополярное, биполярное течение). Диагностика и дифференциальная диагностика. Прогноз. Лечение, профилактика маниакально — депрессивного психоза.
5. Преподавательские заметки. В процессе изложения лекции необходимо обратить внимание студентов на понятие «эндогенный психоз», на роль психопатолгически — отягощенной наследственности и особенностей преморбидного склада характера при шизофрении и маниакально — депрессивном психозе. Надо объяснить студентам, что шизофрения это прогредиентное заболевание с формированием изменений личности особого вида, нередко доходящее до дефекта. Студентам надо объяснить, что в течении шизофрении имеются благоприятные формы, при которых возможно сохранение или невыраженное снижение социально — трудовой адаптации. В то время как при неблагоприятно протекающих формах шизофрении нарушается социально — трудовая адаптация, с инвалидизацией ( 3 или 2 группа). Все вместе взятое свидетельствует, что проблема шизофрении имеет медико-социальное значение. Важно информировать студентов, что, как правило, больные шизофренией впервые обращаются к различным интернистам, а не к психиатрам. Это обусловлено чаще наличием астенических, ипохондрических, а также отсутствие критики к психическим расстройствам. Обратить внимание на острые психотические состояния при шизофрении, возможность опасности больных для себя или окружающих, требующие неотложной помощи.
Надо обратить внимание, что маниакально-депрессивный психоз, с практическим выздоровлением между фазами, на возможность легких проявлений аффективных расстройств (циклотимия). Информировать о необходимости ранней диагностики и своевременного лечения больных шизофренией и маниакально — депрессивным психозом, о необходимости профилактики рецидивов.
6. Оснащение лекции: учебные таблицы и слайды.
7.Тематика самостоятельной работы: программой не предусмотрена.
7.1 шизофрения и алкоголизм.
7.2 шизофрения и наркомания.
7.3 реабилитация больных шизофренией.
8.1. Определение понятий «эндогенные психозы», «шизофрения», «маникально-депрессивный психоз»-1 уровень.
8.2. Клинические проявления (общая психопатология) при шизофрении — 2 уровень.
8.3. Клиника, течение непрерывно — текущей шизофрении — 3 уровень.
8.4. Клиника, течение реккурентной шизофрении — 3 уровень.
8.5. Клиника, течение приступообразно — прогредиентной шизофрении — 3 уровень.
8.6. Лечение и профилактика шизофрении — 3 уровень.
8.7. Клинические проявления и течение маниакально — депрессивного психоза — 3 уровень.
8.8. Принципы лечения маниакально — депрессивного психоза — 3 уровень.
9. Рекомендуемая литература.
9.1 Жариков Н.М. с соавт. — «Психиатрия». Учебник, 1989.
9.2 Алимов Х.О., Алимов У.Х.- «Психиатрия клиникасининг мукадимаси».
9.3 Хужаева Н.И. , Шаюсупова А.У. «Психиатрия». Учебник на узбекском языке.
9.4 Морозов Г.В. «Руководство по психиатрии» М., Медицина, т.1.
9.5 Лукомский И.И. «Маниакально — депрессивный психоз», М.,1968г.
9.6 Кабанов М,М. «Реабилитация психически больных», Л., медицина, 1985г.
