Подобные исследования проводятся с помощью патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) для подростков, который был разработан с целью определения типов психопатий и акцентуаций характера в данном возрасте [Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1976; Иванов Н. Я., Личко А. Е., 1981].
Первоначально у подростков, заболевших шизофренией или шизоаффективными психозами, были предприняты попытки использовать этот метод только для оценки преморбидного типа акцентуации характера [Озерецковский С. Д., 1976]. Было обнаружено, что при вялотекущей шизофрении у подростков в 37 % диагностируется шизоидный тип, что соответствовало либо анамнестическим сведениям, либо наблюдаемой шизоидизации в период обследования. Вторым по частоте оказался истероидный тип (19 %), но это обычно не совпадало ни с известными преморбидными особенностями, ни с картиной болезненных изменений характера и поведения. У 30 % больных была отмечена выраженная реакция эмансипации. При шизоаффективных психозах наиболее часто были определены эпилептоидный и неустойчивый типы, что не соответствовало ни преморбиду, ни изменениям личности в процессе развития заболеваний. Шизоидный тип был диагностирован лишь в 14 %, а циклоидный — в 18 %. Было высказано предположение, что для выявления последнего с помощью психологического теста недостаточно 1—2 перенесенных приступов, для этого необходимо повторение большого числа фраз. При прогредиентной шизофрении с острым началом исследования проводились вначале ремиссии. Были диагностированы различные типы. Самым частым оказался астеноневротический тип (17 %), за ним следовал шизоидный (14 %).
В дальнейшем была предпринята попытка с помощью ПДО выявить признаки, которые имели бы при шизофрении диагностическое или прогностическое значение. Для этого были обследованы больные вялотекущей психопатоподобной и неврозоподобной шизофренией в период манифестации, больные с острым и подострым дебютом прогредиентной шизофрении в начале ремиссии, больные шизоаффективными психозами на выходе из маниакальных и депрессивных фаз [Личко А. Е. и др., 1986; Иванов Н. Я. и др., 1987].
Результаты сравнивались с данными аналогичных исследований подростков, госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с непсихотическими нарушениями поведения (психопатии, патохарактерологические реакции и др.), а также здоровых, социально адаптированных учащихся ПТУ. Диагнозы больных психозами были подтверждены катамнезами длительностью 5 лет и долее, а подростков с непсихотическими нарушениями —4 года и более.
Было установлено, что ни преморбидный тип акцентуации характера, ни величины дополнительных показателей конформности, диссимуляции, повышенной откровенности, эмансипации, склонности к алкоголизации и к делинквентности и др. ни диагностического, ни прогностического значения не имеют.
В качестве диагностически достоверного для вялотекущей и прогредиентной шизофрении (р
В преморбидном периоде такие больные нередко характеризуются тревожной мнительностью.
В анамнезе больных в ряде случаев отмечается наличие подобных же состояний. У ближайших родственников встречаются заболевания МДП.
Дифференциальный диагноз проводится в основном с ипохондрическими и депрессивными невротическими состояниями. Существует летучее выражение, что психоз — несчастье, себя не познающее (хотя и не без исключений), по сравнению с неврозом.
С подобными исключениями приходилось встречаться и в нашей клинической практике. Некоторые больные с нерезко выраженной эндогенной депрессией говорили, что они понимают беспричинность своего подавленного настроения, но бессильны его побороть. Отдельные больные в начале заболевания шизофренией отмечали, например, что все окружающее изменилось, стало каким-то чуждым, что они испытывают чувство безотчетной тревоги, беспокойства.
Нередко они спрашивали, не есть ли это психическое заболевание. А. Г. Иванов-Смоленский (1974) дал следующее краткое определение неврозов и психозов: «В то время как неврозы в большинстве случаев представляют, главным образом, краткие или длительные заострения невротических черт характера (фенотипа), резко выраженные нейродинамические сдвиги при психозах обычно совершенно затемняют, затушевывают особенности нейротипа (характера)».
Обобщая мнения ряда авторов, можно считать, что неврозы относятся к группе психогений, обусловленных воздействием психотравмирующих факторов, и разделяемой на неврозы и реактивные психозы.
В отличие от реактивных психозов при неврозах сохраняется критическое отношение к окружающему и к своей болезни.
В дифференциальной диагностике А. Кемпински (1975) предлагает руководствоваться осевыми симптомами невроза — страх, вегетативные нарушения, эгоцентризм и невротический «заколдованный круг», под которым автор понимает прогрессирующее возрастание невротической симптоматики вследствие чрезмерной сосредоточенности на ней больного и его борьбы с ней. Невротические расстройства также воспринимаются больным как чуждое, не свойственное нормальному организму болезненное состояние.
«Уход за больными с невротическими состояниями»,
Л.Г. Первов
Тщательное изучение развернутых дебютов заболевания показало, что всем им предшествовал определенный этап, длительность которого была от нескольких недель до нескольких месяцев. Основными симптомами этого этапа, который может быть определен как продромальный, были астенические симптомы: утомляемость, общая слабость, повышенная раздражительность, снижение трудоспособности, головная боль, плохой сон, аппетит, чувство несобранности, неуверенности, затруднение в плавном течении мыслей, сосредоточении, в усвоении прочитанного, ощущения какого-то внутреннего разлада, понижении настроения (которое больные нередко пытались объяснить своим плохим самочувствием), в трудности говорить, иногда в неприятных соматических ощущениях, которые локализовались в различных частях тела (чаще всего в области головы, груди, живота, рук).
Но нередко больные не могли ни точно описать, ни локализовать эти ощущения. Иногда к этим жалобам присоединялись ощущения своеобразной скованности рук и ног, затруднений движения языка без наличия симптомов двигательной заторможенности. Однако в дальнейшем у таких больных нередко развивались кататонические ступорозные состояния и, таким образом, подобные ощущения являлись предвестником кататонических нарушений.
Появление продромального астенического этапа нельзя было связать с воздействием определенных соматопсихогенных вредностей. В продромальный период больные часто обращались за помощью к врачам различных специальностей (наиболее часто к терапевтам и невропатологам). При обследовании (преимущественно амбулаторном) эти врачи не обнаруживали у них заболеваний, которые могли бы объяснить появление астенической симптоматики, они либо связывали ее с благополучно перенесенными легкими инфекционными заболеваниями (например, ОРВИ), либо определяли как переутомление, неврастению, астению, астеноипохондрические, астенодепрессивные, ипохондрические состояния и др., относя их к категории невротических (порой затянувшихся) реакций. Больным назначали седативно-снотворные, общеукрепляющие или тонизирующие препараты, но улучшения не наступало.
Данный клинический факт побуждает очень внимательно относиться к возникающим в молодом возрасте (как бы необоснованно) астеническим состояниям, которые не удается, пользуясь принципом соответствия, связать с воздействием определенных вредностей.
В данных случаях дифференциально-диагностическими факторами, дающими основание заподозрить эндогенную природу заболевания, могут быть следующие: несоответствие степени выраженности соматопсихогенных вредностей выраженности астенических симптомов с учетом особенностей почвы; стойкость астенического состояния, не поддающегося существенному воздействию различных терапевтических мероприятий; появление своеобразной ипохондрической фиксации симптомов, не свойственной преморбидным особенностям личности больных; распространенность неприятных соматических ощущений в различных частях тела; наличие симптомов затрудненности течения психических процессов — чувства внутреннего разлада, несобранности, неуверенности; нередко наблюдающаяся неспособность больных отчетливо описать и точно локализовать эти ощущения; появление необычных ощущений — чувства скованности конечностей, затруднения движения языка, речевые трудности.
Такие больные нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении (особенно те, у которых наблюдались и абортивные психотические эпизоды). По мере возникновения развернутой психотической симптоматики дебюта астенические симптомы отходили на задний план и нивелировались. Можно было отметить, что при остром начале развернутых дебютов (в отличие от развернутых дебютов с постепенным началом) астенический продромальный этап был более коротким и менее ярко выраженным.
Опубликовано ср, 30/12/2015 — 09:31
Преморбидные особенности личности являются той «почвой» или «патологической организацией» , на которой развиваются психические расстройства и которые, конечно, накладывают свой отпечаток на клиническую картину , статику и динамику психопатологических синдромов. Как правило, преморбидный период отличает слабо выраженные и чаще всего неспецифические симптомы, например, в случаи шизофрении : когнитивные и эмоциональные. Выявление преморбидных симптомов чаще всего затруднено из-за слабой выраженности , неспецифичности и низкой прогностической ценности. Раннюю фазу заболевания нередко называют продромальной ( данный термин наиболее часто используется в общей медицине и не является достаточно точным ). Во время продромальной фазы еще не ясно какое психическое расстройство в конце концов разовьется. Средняя продолжительность продромальной фазы обычно составляет при той же шизофрении от 2 до 5 лет. Фиксация продромальной фазы может свидетельствовать о «высоком клиническом риске». Продромальный период психического расстройства часто просматривается не только членами семьи больного, но и врачами психиатрами. специфичность симптомов продромального периода относительна , а речь чаще всего идет о нерезко выраженных когнитивных или эмоциональных нарушениях ( ослабление концентрации внимания, снижение активности, ухудшение кратковременной ( «рабочей памяти» ) Вероятность того, что психическое расстройство не разовьется в продромальной фазе равна 75%., однако, чем длительнее существование синдромов продромальной фазы, по крайней мере около 6 мес, тем вероятнее возникновение психического расстройства. Некторые авторы выделяют так называемые «субсиндромы продромальной фазы» ( нарушения переработки информации , коэнестезии, активности , уязвимости к стрессу , нарушений межличностных отношений и др.). По данным G. Gross et.al., (1987) «субсиндром шкалы BSABS» при шизофрении включает в себя: интерференцию мыслей, навязчивые персеверации прошедших событий, вытеснение мыслей , их быструю смену, временную блокировку , расстройства восприятия речи , представлений ; фантастические представления и воспоминания, «субъективный центризм» , фрагменты дереализации , оптические и акустические элементарные расстройства восприятия
Дебют заболевания сложно отделить от манифестации психического расстройства, во время дебюта большинство симптомов также неспецифичны ( дисфункция вегетативной нервной системы, аффективные расстройства, начиная от аффективной лабильности и др.). Во всех случаях во время дебюта заболевания начинает проявлять себя социальная дезадаптация. По клинической картине дебюта и даже манифестации психического расстройства трудно предсказать дальнейшее течение заболевания, поэтому в случае психоза психиатры предпочитают говорить об «остром полиморфном психическом расстройстве». Манифестация заболевания в среднем продолжается от 6 до 8 недель , при шизофрении она проявляет себя странным и непонятным для окружающих поведением , появлением четких признаков психоза ( бреда, галлюцинаций) , при этом у пациентов отчетливо проявляется раздражительность , погруженность в мир своих переживаний, чувство растерянности и беспомощности. Последующая фаза стабилизации продолжается не менее 6 мес. При манифестации большое значение имеют сроки оказания помощи , своевременность и полнота диагностического обследования , адекватность терапии. Именно здесь определяется тот тип течения, которое примет патологический процесс.
В последние десятилетия, начиная с 60-х годов, психические расстройства в подростковом возрасте стали особенно актуальной проблемой психиатрии. Возможно, это было связано с начавшейся в те же годы акселерацией развития, возможно,— с бурными социально-экономическими сдвигами, сопровождавшимися для значительной части популяции резкой ломкой прежнего уклада жизни (урбанизация, миграция населения и др.). Наиболее распространенное эндогенное психическое заболевание — шизофрения— стало чаще начинаться в возрасте 15—18 лет, и заметно изменились его клиническая картина и течение. Более редкими сделались острые дебюты, особенно с нарушениями сознания, и более частыми — исподволь нарастающие нарушения. Самыми главными среди последних оказались психопатоподобные отклонения.
Отличия проявлений и рост числа психических расстройств у подростков побудили к созданию новой субспециальности — подростковой психиатрии. Наряду с психопатиями и преходящими психопатоподобными нарушениями поведения, шизофрения заняла в ней центральное место. Наиболее трудной диагностической задачей является распознавание заболевания на ранних стадиях его медленно развивающихся форм. Картина нарушений бывает настолько атипичной, по сравнению с известными описаниями, а течение — столь необычным, что даже те психиатры, кто обладает достаточным опытом диагностики этого заболевания у взрослых, могут испытывать определенные затруднения, сталкиваясь с подростками. Вместе с тем подростковая психиатрия, как новая область, привлекает начинающих врачей, для которых диагностическая задача оказывается обычно еще более сложной.
Видный ленинградский психиатр П. А. Останков (1868—1949) говорил, что одни врачи бывают психиатрами как бы от природы, другие становятся ими от науки, благодаря опыту. Первые с удивительной быстротой начинают улавливать особенности психических нарушений, обнаруживают способность «вчувствоваться» в переживания больного. Вторые приобретают это умение постепенно, учась на собственных ошибках и направляемые рукой более опытных товарищей. Оглядываясь на собственный профессиональный путь, автор данной монографии уверенно причисляет себя ко вторым. Отсюда желание поделиться накопленным опытом решения одной из самых трудных диагностических задач в психиатрии — распознавания шизофрении на ранних стадиях заболевания, почерпнутым за почти 20-летний период работы в области подростковой психиатрии, начиная с момента ее становления. Чтобы попытаться облегчить решение этой задачи, особенно для тех, кто начинает работу с подростками, представилось целесообразным прибегнуть к нетрадиционной манере изложения. Обычно посвящая книгу какой-либо нозологической единице, в отдельных главах описывают клиническую картину, течение, дифференциальный диагноз, прогноз, этиологию и патогенез, лечение и реабилитацию и т. д. Иногда же каждая глава рассматривает отдельную форму или вариант заболевания.
В данной монографии ряд глав отведен определенным кругам психических расстройств: психопатоподобным, неврозоподобным, аффективным, апатоабулическим, параноидным и др. Даже для начинающего психиатра обычно нетрудно бывает решить, какой круг из этих расстройств преобладает в конкретном случае и к какой обратиться главе. В ней можно найти и описание наиболее частых синдромов, которыми этот круг расстройств проявляется, и те формы шизофрении и стадии заболевания (ремиссии, дефекты), где подобные расстройства преобладают.
В ряде случаев, где дифференциальная диагностика нам представлялась особенно сложной (например, различия между синдромом нарастающей шизоидизации при вялотекущей психопатоподобной шизофрении и шизоидной психопатией, между аноректическим синдромом при вялотекущей неврозоподобной шизофрении и так называемой нервной анорексией и др.), приведены таблицы, в которых сопоставляются сходные симптомы и особенности поведения. Конечно, диагностическое значение этих таблиц условно. Диагноз всегда должен строиться на всей совокупности наблюдаемых признаков. В таблицах же даны лишь некоторые из них, которые представляются особенно важными.
Определенной спецификой в подростковом возрасте отличается также лечение шизофрении: как биологическая терапия, так и особенно психотерапия. Тем более это относится к реабилитации и психиатрической экспертизе. Этим проблемам посвящены заключительные главы.
Все сказанное позволяет увидеть, что данная монография ставит практические задачи диагностики и лечения, хотя неизбежно затрагивает и некоторые теоретические вопросы.
Автор отдает себе отчет в неизбежных недочетах и возможных Ошибках, в частности тех, которые могут выявиться со временем, но оставляет надежду, что книга окажется полезным помощником подростковому психиатру.
Глава 1. Подростковый возраст как период высокого риска начала шизофрении. Заболеваемость шизофренией в подростковом возрасте
Шизофрения у подростков Личко А.Е.
Еще Е. Kraepelin (1898) отметил, что 24 % больных заболевают в возрасте 10—19 лет, а более половины — до 30 лет (отсюда и данное им заболеванию название — раннее слабоумие). Эпидемиологические исследования обычно определяют заболеваемость не по биологическим периодам, а по возрастным интервалам в 5 или 10 лет. По данным Н. М. Жарикова (1972, 1977), на возраст 10—14 лет приходится 10 %, а на 15—19 лет —22 %, т. е. на предподростковый, подростковый и послеподростковый возраст падает 32 % дебютов шизофрении. В сравнении с данными Е. Kraepelin, можно прийти к заключению, что шизофрения «помолодела». Сходные данные приведены М. Ш. Вроно (1982): до 18 лет заболевание началось у 31 %. Расчет показывает, что риск начала шизофрении в подростковом возрасте в 3—4 раза выше, чем на протяжении всей остальной жизни.
У подростков мужского пола подобный риск по крайней мере в 1,5 раза больше, чем у девочек. В возрасте 10—19 лет заболели 41 % мужчин и лишь 27 % женщин [Жариков Н. М., 1972]. По данным эпидемиологических исследований Н. А. Твороговой (1984), это соотношение даже больше—1,7:1.
Разные формы шизофрении с неодинаковой частотой начинаются в подростковом возрасте. Наибольшая частота дебютов простой формы приходится на возраст 10—14 лет (36 %), а злокачественной юношеской (44 %), вялотекущей психопатоподобной и неврозоподобной (26 %), приступообразно-прогредиентной (24 %)—на возраст 15—19 лет. Зато пик начала параноидной формы оказывается в возрасте 25—29 лет, причем манифестация в 10—14 лет случается только в 4 %, а в 15—19 лет — в 11 % [Жариков Н. М., 1972].
По нашим данным (табл. 1), частота манифестаций вялотекущей (психопатоподобной и неврозоподобной) шизофрении резко возрастает с каждым годом от 14 к 17 годам, в то время как при прогредиентной шизофрении распределение более равномерно. При шизоаффективном психозе обрисовываются два пика (в 14 и 17 лет) при некотором спаде в 15—16 лет. Это может быть связано с тем, что первые маниакальные фазы чаще возникают в 14 лет и раньше, а первые депрессивные — в 17 лет и старше. Эти данные расходятся с мнением Л. М. Шмаоновой и др. (1980), что заболеваемость шизофренией зависит от возраста (в период пубертата она самая высокая), а форма — от пола (злокачественная шизофрения характерна для юношей).
Заболеваемость разными формами шизофрении (%) у подростков мужского пола по возрастам
Эпохальный патоморфоз подростковой шизофрении
Наименование «эпохальный патоморфоз» по аналогии с термином «эпохальная акселерация» [Властовский В. Г., 1976], как нам представляется, наиболее точно отражает суть явления— изменение в течение продолжительного промежутка времени клинической картины и течения заболевания, когда это изменение не связано с лечением данной болезни новыми средствами (лекарственный патоформоз) или с возрастом больного (возрастной патоморфоз).
В 40-х годах XX столетия наиболее характерным для подростков считалось острое течение с кататонией или медленное развитие заболевания с ипохондрическим синдромом [Морозов Г. В., 1950]. О. Д. Сосюкало и соавт. [Сосюкало О. Д., 1980; Сосюкало О. Д., Кашникова А. А., Большаков А. Г., 1981] сопоставили особенности картины и течения шизофрении в возрасте 10—14 лет (т. е. в основном в предподростковом и младшем подростковом возрасте) в 1950—1952 гг. и в 1970—1972 гг. Все оценки проводились по состоянию до начала лечения, так что появление с середины 50-х годов аминазина и других психотропных средств не могло сказаться на результатах. Оказалось, что за истекшие 20 лет резко уменьшилась частота острых дебютов (с 36 до 9 %) и возросло число случаев с постепенным развитием заболевания (с 34 до 70 %). Участились психопатоподобные расстройства в начале болезни (с 10 до 35 %) и меньше стало аффективных и галлюцинаторно-бредовых расстройств (с 22 до 11 и с 32 до 19 % соответственно).
Причина этих изменений недостаточно ясна. Предполагалось, например, что важным фактором могла послужить акселерация физического развития. Однако оказалось, что именно на фоне акселерации чаще бывают острые дебюты, хотя в целом они стали реже [Сосюкало О. Д. и др., 1981]. С акселерацией могут быть связаны некоторые психопатоподобные нарушения — склонность к агрессии, сексуальные девиации. Но с появлением акселерации характерные для взрослых галлюцинаторно-параноидные расстройства не участились, а стали более редкими.
Можно предположить, что редкость острых дебютов обусловлена успехами в лечении инфекций — в 1950—1970-х годах получили широкое распространение разнообразные антибиотики и другие активные противоинфекционные средства. Как будет показано в следующем разделе, острые дебюты нередко провоцируются лихорадочными заболеваниями.
Провоцирующие шизофрению факторы в подростковом возрасте
Значение пубертатного периода в генезе психических заболеваний неоднозначно [van Kjevelin D., 1971]. Это вполне относится к шизофрении, этиология и патогенез которой еще неясны. Очевидно, что пубертатный период сам по себе не является главной причиной данного заболевания, ведущим фактором в его патогенезе. Но его роль не ограничивается только тем, что откладывается своеобразный отпечаток на картине заболевания, т. е. pubertas не является только фактором патопластическим. Этой ролью можно объяснить частоту психопатических расстройств у больных шизофренией в данном возрасте — почти у половины подростков шизофрения начинается с подобных нарушений [Шумаков В. М. и др., 1978]. Подростковый возраст является периодом становления характера, на него падает формирование большинства его акцентуаций и психопатий [Личко А. Е., 1977, 1983], а период формирования всегда сопряжен с повышенной уязвимостью.
Роль пубертатного периода как провоцирующего фактора наиболее важна. Бурные эндокринные пертурбации в этом возрасте могут выявлять скрытые до этого наследственные задатки, включая генетически обусловливающие шизофренический процесс — происходит так называемая «фенотипическая экспрессия генетических признаков». В силу этого на подростковый возраст падает большое число дебютов шизофрении. В тех же случаях, когда шизофрения началась еще в детстве, в подростковом возрасте могут наступать обострения (преципитирующая, ускоряющая шизофренический процесс роль пубертатного периода).
Среди провоцирующих биологических факторов могут быть не только эндокринные сдвиги, связанные с половым созреванием. При разных формах шизофрении у подростков было обнаружено преобладание неодинаковых биологических провокаторов [Личко А. Е., 1982]. Острое начало приступообразно-прогредиентной или непрерывно-прогредиентной шизофрении в 32 % было спровоцировано лихорадочным заболеванием, чаще всего подозревалась неясная вирусная инфекция. Еще в 16 % толчком послужил первый в жизни подростка прием большой дозы алкоголя с тяжелым опьянением или употребление других дурманящих средств. При шизоаффективных психозах провокатором первой фазы была в 22 % черепно-мозговая травма (легкая или средней степени тяжести), а в 14 %—многочасовое загорание на солнцепеке; зато лихорадочные заболевания перед первой фазой отмечены лишь в 4 %.
С подростковым возрастом могут быть связаны не только биологические, но и социально-психологические факторы, играющие провоцирующую роль. Среда и общество в этом возрасте начинают предъявлять к подростку новые требования; меняются нормы поведения; сильнее, чем в детстве, сказываются особенности личности, проявляющиеся прежде всего подростковыми поведенческими реакциями — стремлением к эмансипации от опеки старших, группированием со сверстниками, заполнением жизни увлечениями (хобби), пробуждающимся и еще малодифференцированным сексуальным влечением [Личко А. Е., 1973]. Значение социо-психологических факторов ярче всего выступает при манифестации вялотекущей (психопатоподобной и неврозоподобной) шизофрении. По нашим данным, в 73 % этой манифестации предшествовали своеобразные психогенные воздействия. Это не были психические травмы в обычном понимании слова. Действительно, тяжелые психические травмы перед манифестацией были отмечены лишь в 4 %. Г. П. Пантелеева и соавт. (1986) также нашли, что психические травмы в 5 % предшествовали гебоидофрении (т. е.психопатоподобной шизофрении у подростков).
Анализ 239 случаев вялотекущей психопатоподобной и неврозоподобной шизофрении у подростков мужского пола (диагноз был подтвержден катамнезами 5 лет и дольше) показал, что в 37 % первые отчетливые проявления болезни совпали с ломкой жизненного стереотипа, с необходимостью сменить одно окружение на другое, особенно оказаться в незнакомой до этого компании сверстников, что было обусловлено поступлением в вуз, техникум, ПТУ, сменой школы или даже класса. Необходимость установить новые неформальные контакты, вероятно, оказывается непосильной психологической нагрузкой. Иногда подростки всеми силами цепляются за старые знакомства с прежними товарищами, к которым привыкли с детства, хотя те могли и не быть близкими друзьями. Переехав в другой район, ездят к прежнему месту жительства, чтобы к кому-нибудь зайти или просто встретить на улице.
Не случайно, видимо, пик манифестации вялотекущей шизофрении (см. табл. 1) приходится не на начало или расцвет полового созревания, а на возраст 16—17 лет, т. е. на период смены учебных заведений или учебы на труд. Интересно, что резкие изменения в родительской семье (утрата близких, появление отчима и т. п.), которые обычно сильно отражаются на подростках с ^акцентуациями и психопатиями, при вялотекущей шизофрении нередко не оказывали никакого действия, если не меняли сложившийся уклад жизни (не было необходимости переезжать на новое место и т. п.).
Другой род провоцирующих психогенных факторов можно отнести к условно-патогенным, имеющим значение именно для данного типа акцентуации характера, адресующимся к его ахиллесовой пяте. Подобные факторы констатированы в 32 %. Примером может послужить подросток с истероидной акцентуацией в преморбиде, во время каникул оказавшийся в компании сверстников, родители которых занимали престижное положение и семьи жили в большом материальном достатке. Он почувствовал себя среди них изгоем из-за недостаточно модной одежды, отсутствия значительных карманных денег, невозможности покатать приятелей на автомашине своих родителей и т. п. Заболевание манифестировало истероидным синдромом с фантазиями, предназначенными приукрасить личность и положение подростка в глазах его сотоварищей, хотя выдумки были настолько неумелыми и даже нелепыми, что не только не могли поднять его престиж, но и сделали предметом насмешек. У другого подростка с эпилептоидной акцентуацией толчком для манифестации послужила утрата ценной для него вещи — у него украли мотороллер, которым он очень дорожил. У подростка с сенситивной акцентуацией заболевание началось с обсессивно-фобического синдрома после того, как он был публично осмеян одноклассниками за неосведомленность в сексуальных вопросах.
При приступообразно-прогредиентной шизофрении (59 подростков) первый приступ был лишь в 20 % спровоцирован психогенными факторами, притом обычно внезапной и тяжелой психической травмой (например, внезапный арест отца, до этого преуспевающего деляги, в связи со вскрывшимся взяточничеством).
При шизоаффективных психозах самым частым психогенным провокатором (32 % от 98 больных) была внезапная психическая травма с переживанием сильного страха, а иногда и боли (подростки подвергались избиению хулиганами, нападениям преступников, попадали в катастрофы с опасностью для жизни и т. п.).
Манифестация без каких-либо заметных провоцирующих факторов отмечена лишь в 14 % при шизоаффективных психозах и в 15 % при вялотекущей шизофрении, но в 52 %— при приступообразно-прогредиентной и при острых дебютах непрерывно-прогредиентной шизофрении и в 84 %—при медленно и исподволь развивающейся простой форме. Можно предполагать, что в этих случаях именно само половое созревание с его эндокринными сдвигами оказалось провокатором, выявившим наследственное неблагополучие.
Роль наследственности и воспитания в генезе подростковой шизофрении
Аутизм в структуре шизоидных психопатий у детей 3—5 лет. Клиника отдаленных этапов у больных с синдромом раннего детского аутизма. Причины задержки в становлении моторных актов. Определение симптомов искаженного развития и психического инфантилизма.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
детский аутизм шизоидный психопатия
Изучение психозов и личности больного практически всегда осуществлялось одновременно. Накопление знаний в этой области идет медленно. И по настоящее время изучение личности, темпераментов, характеров в норме и патологии — труднейшая задача. Подходы к ее решению продолжают искать в психологии, психиатрии и других науках.
В психиатрии XIX столетия первое значительное исследование личностных аномалий принадлежит В. Morel (I860). Он ставит вопрос об особой форме помешательства, в основном определявшейся «дегенеративными» признаками. У больных этой группы с рождения обнаруживаются Дисплазии в физическом статусе, отклонения в умственном развитии и поведении. На том этапе эти состояния этиологически не разграничивались. На особенности физического и психического развития родственников, больных помешательством, обратил внимание и P. Moreau de Tours (1860). По его предположению, помешательство — лишь крайняя степень развития врожденных недостатков. Нравственному отклонению может предшествовать душевное расстройство,— это впервые отметил A. Prichard (1835). Н. Maudsley (1871) пишет, что в семействах с наследственными «расположениями» у самих больных и у ряда родственников обнаруживается еще малоизвестная недостаточность нервной системы. Нездоровый темперамент у таких лиц характеризуется наличием раздражительности, непонятностью в чувствах, особенностях в походке, речи. Если бы удалось представить течение болезни в пределах целых поколений, а не только у отдельных лиц, можно было бы тогда понять отношение этих лиц (состояний) друг к другу, предположил этот автор.
Продолжая учение В. Morel о дегенеративных состояниях, V. Magnan, M. Legrain (1903) и др. попытались выделить текущие процессы и врожденные, непрогредиентные конституциональные состояния. По их мнению, вырождение — конституциональное состояние, не тождественное регрессивному. Для дегенеративных состояний наряду с физическими атрофия-ми обязательны психические явления в форме «неуравновешенности», под которой указанные исследователи понимали неравномерность интеллектуального развития— от нерезко выраженного до значительной степени. По мнению этих ученых, подобные состояния оставались неизменными до пубертатного периода. Потом могли появиться еще более значительные отклонения, такие, как необычное воображение, утрата власти над инстинктами, причудливая филантропия, феноменальный эгоизм. У этих лиц эпизодически возникали навязчивости, импульсивные действия и могло развиться помешательство. «Вырождающиеся» — это существа с хрупкой нервной системой, нестойким душевным равновесием от рождения и до смерти.
Концепция о двух основных психозах в работах Е. Kraepelin (1913, 1920) и Е. Bleuler (1920)— шизофрении и МДП — маниакально-депрессивном психозе — послужили теоретической основой дальнейшего развития учения о типах личности, их взаимосвязи с нозологически очерченными клиническими единицами. Обратив внимание на определенный тип в развитии ребенка, предрасположенного к раннему слабоумию, Е. Kraepelin предположил, что это могло быть и само заболевание, проявлявшееся только симптомами нарушенного развития из-за детской незрелости.
Одним из первых ученых, в работах которых рассматривался преморбид детей, страдающих шизофренией, был W. Strohmayer (1913). Как и многие современники, он считал, что в этиологии большинства детских психозов важную роль играет «дегенеративная наследственность», и почти всегда речь шла об индивидуумах с «тяжелой патологической конституцией». У одних детей наблюдались усиленная реакция на незначительные раздражители, аффект злобы, немотивированные изменения настроения, эгоцентризм, односторонность интересов («ходячие календари», «гении счета» и т. п.), неумение справляться с трудностями, склонность к болезненному фантазированию вплоть до создания «своих царств», наконец бесчувственность в сочетании с садизмом, у других — безупречное поведение и отличная успеваемость в школе. Однако в конце периода полового созревания у многих детей развивалась гебефрения, наступали остановка в психическом развитии и распад личности. Таким образом, W. Strohmayer (1913, 1923) удалось охарактеризовать типы гиперсоциальных личностей с повышенной ранимостью, чувствительностью и асоциальных с чертами бесчувствия, проявлениями эмоциональной тупости. Эти расстройства в дальнейшем стали относить к кругу шизоидных.
Следующий важный этап в изучении личностной патологии и психозов ознаменовался работами Е. Kretschmer (1921), который разработал учение о типах личности и попытался установить взаимосвязи между ними и нозологически очерченными группами психозов — шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Структуру психического развитии Е. Kretschmer определял, исходя из выделенных им типов соматического развития. Однако использование психопатологических критериев при определении нормальных темпераментов и характеров привели автора к вычленению всего нескольких типов человеческих темпераментов, в основном родственных шизофрении, маниакально-депрессивному психозу и эпилепсии. Представление о нормальном развитии было сведено к смягченным формам психопатологических состояний или аномалий развития.
Фактически Кречмеру не удалось выработать физиологические критерии нормальных темпераментов. Оценивая его работу по прошествии длительного времени, необходимо подчеркнуть, что вряд ли можно от психопатолога ждать решения подобных вопросов. Вместе с тем блестящие клинические разработки Е. Kretschmer послужили основой для выделения ряда аномальных и приближающихся к норме типов развития личности (шизоиды, циклоиды, шизотимы, циклотимы и промежуточные состояния).
Для нас представляет интерес описание Е. Kretschmer патологических признаков в период раннего детства у аномальных шизоидных личностей. С детства они были упрямы, недружелюбны, необходительны, словно проделали шизофренический психоз до рождения. В соматическом статусе у некоторых из них отмечались евнухоидизм, феминизм, инфантилизм и другие стигмы дисгенитализма и дисплазий. К тому же им были свойственны инфантильная привязанность к матери, реже к отцу, избирательная к родителям «мечтательная нежность» в период, когда должен начаться переход к другим идеалам. Автор допускал, что эти личности в пубертатном кризе могли переживать «надлом без психоза». «Пропорция настроения» у них перемещалась в течение всей жизни, у многих толчкообразно, никогда больше не возвращаясь к исходному состоянию.
После выхода в свет работ Е. Kretschmer исследования преморбидных особенностей у больных шизофренией, личностной патологии у родственников в семьях пробандов, страдающих психозами, проводились в основном в направлении уточнения выделенных им шизоидных и циклоидных структур. Наименее известным при этом оставался период раннего детства у аномальных личностей; в особенности у рано заболевших, шизофренией.
М.О. Гуревич (1922), Г. Е. Сухарева (1926, 1927, 1930) дали характеристику шизоидам типа «Verschroben» в понимании Е. Kraepelin и нормальному варианту развития интровертированного типа в понимании К. G. Jung. Они отметили у этих детей (11 —14 лет) неловкость движений, вялую осанку, наклонность к абстрактному мышлению, резонерству, аутистические установки, уплощенность эмоций.
«Моторная дебильность», по Dupre, и «двигательный инфантилизм», по A. Homburger, обнаружены М. О. Гуревичем и Н. И. Озерецким (1930) у таких шизоидных личностей в детстве.
Впервые в отечественной и зарубежной литературе на основании нескольких собственных, а не анамнестических наблюдений Т. П. Симеон (1929) проследила становление шизоидной психопатии у детей 3—5 лет. Основными расстройствами у них были малая привязанность к объектам реального мира, сдвиг пропорций чувствований, аутизм, негативизм, недостаточное пользование речью, эхолалии, раздражительность. Личностные особенности таких — детей автор отнесла к кругу шизоидных у аутистических психопатов. Отсутствие «ориентировки на людей», негативизм наряду со стационарностью состояния у этих больных детей, по мнению Т. П. Симеон, использовались в качестве признаков шизоидной психопатии, как и у взрослых. Шизоидные черты личности в период преморбида у подростков, больных вялотекущей шизофренией, установила К. А. Новлянская (1935). Отгороженность, слабость социальных контактов, необычный характер мышления, покорность, кротость, чувствительность отметили у психически больных детей в препсихотическом состоянии L. Bellak (1948), М. Pollak и соавт. (1966). Все перечисленные работы отражали дальнейший процесс формирования представлений о типах развития детей и подростков в нозологическом периоде психиатрии. В отличие от работ предшествующего этапа эти исследователи изучали типологию доманифестных состояний уже отдельных, нозологически очерченных единиц.
Особому направлению в исследованиях детской шизофрении и шизоидных психопатий у детей положила начало работа L. Kanner «Об аутистических нарушениях аффективного контакта» (1943). Вначале автор обобщил материал 11 случаев. Состояние детей дошкольного возраста определяли аутизм, крайняя самоизоляция, неспособность к установлению взаимоотношений с людьми, однообразие в поведении с чертами одержимости и другие расстройства. Следует обратить внимание на большое сходство клиники у больных, описанных L. Kanner (1943) и значительно ранее — Т. П
