Понятие дефекта личности при шизофрении

Шизофренический дефект – исход шизофрении с разрушением ядра личности. Состояние обнаруживается в стадии ремиссии, после устранения позитивной психопатологической симптоматики (бреда, галлюцинаций). В активной стадии признаки нарастания дефекта ничем не отличаются от клинической картины шизофрении. Если ремиссия длится, как минимум, год, сопровождаясь стойким дефектом, говорят об остаточной (резидуальной) шизофрении.

Дефект шизофренический бывает следующих типов:

Апато-абулический – отсутствие воли к деятельности, безынициативность, монотонное поведение, притупление эмоций, эпизодические бредовые идеи, резкое снижение социального статуса.
Астенический – у пациентов с зависимым типом личности. Неуверенность в себе, ранимость, боязнь новых контактов, недоверчивость и подозрительность к чужим людям. Снижение когнитивных функций незначительное.
Неврозоподобный – преобладание невротической симптоматики на фоне эмоционального притупления и когнитивных расстройств. Характерны ипохондрические жалобы, способные перерасти в сверхценные идеи сутяжничества.
Психопатоподобный – сочетание более значительных эмоциональных и интеллектуальных изменений с признаками нарушения расстройства личности (психопатий).
Псевдоорганический – резкое снижение когнитивных функций (мышления, интеллекта, внимания, памяти) сочетается с расторможенностью влечений (полового, пищевого), признаками синдрома лобной доли (дурашливостью, эйфорией, отсутствием критики).
Параноидный – скрытность, подозрительность, бредовые идеи сохраняются, критика к своему состоянию отсутствует.

При нарастании дефекта происходит неуклонный регресс личности, инфантилизация. После выхода из стадии обострения, общее состояние больного улучшается, но ядро личности разрушено, возврата на прежний, доболезненный уровень не происходит.

Резко снижается критика к своему состоянию, способность адекватно оценивать свои действия. Появляется неряшливость, больной может лазить по помойкам, собирать хлам, неделями не мыться, не убирать квартиру. Постепенно резко снижаются навыки самообслуживания.

Нарушены когнитивные функции. Наблюдается разорванность мышления – больной не заканчивает фразы, перескакивает с одного на другое, речь бессмысленная. Часто шизофазия наполнена символизмами: определенные предметы являются символами для больного. При виде этих предметов больной произносит фразы, понятные только ему (посторонние не понимают смысл сказанного).

Нарушается интеллект. Снижается способность к синтезу и анализу, творческий потенциал. Больной не в состоянии что-то планировать. Речь обеднена, при затянувшемся процессе пациент что-то бессвязно бормочет.

Мимика оскудевает, у больного маскообразное лицо, он не реагирует на чувства других людей, эмпатия (сопереживание отсутствует). Нарушается волевая сфера – у пациента пропадает интерес к окружающему, желание что — то предпринимать.

Дефект бывает различной степени тяжести. При глубоком шизофреническом дефекте дефицитарная симптоматика (полная утрата психических функций) достигает пика, человек становится инвалидом.

В детском возрасте диагноз «Шизофрения» поставить довольно сложно из-за атипичного протекания, схожести симптоматики с другими расстройствами. Критерием постановки диагноза служит наличие дефекта и его степень.

Причины развития дефекта в раннем детстве:

с одной стороны – шизофрения (протекающая скрыто или явно), чаще всего, обусловленная наследственной предрасположенностью;
с другой – органическое поражение развивающегося головного мозга, влекущее задержку психического развития.

В зависимости от преобладания той или другой причины, на первый план выходит олигофренная, аутистическая симптоматика или психический инфантилизм.

У детей дефект протекает тяжелее, чем у взрослых.

1–2 года. Нарастание аутистической симптоматики – уход в себя, отрешенность, отсутствие реакции на окружающих, хаотичное размахивание руками, стереотипии, раскачивание. Дети утрачивают приобретенные навыки ходьбы, речи.

3–4 года. Наблюдается эмоциональное оскуднение, резкое снижение активности, утрачивается интерес к окружающим, играм, радость от общения с близкими. Появляется неопрятность, малыш перестает сам одеваться, есть, ходить в туалет. Стереотипии продолжаются – раскачивания, кружения, потирание рук. Речь становится бедной, скудной, по мере прогрессирования – бессмысленной. Может наблюдаться полная утрата. Дети очень болезненно реагируют на смену распорядка, обстановки, боятся езды в транспорте.

При злокачественном течении у детей до 5 лет дефицитарная симптоматика нарастает за 3–6 мес.

Читайте подробнее о симптомах и лечении шизофрении у детей.

Для дошкольников и младших школьников характерно сочетание хрупкости психики с ригидностью. Ребенок чрезвычайно раним, очень переживает по незначительному поводу. Ригидность заключается в трудности переключения с отрицательных переживаний, застревании на проблемах, неумении отреагировать эмоции.

В структуре дефекта у детей всех возрастов (в том числе и подростков) часто наблюдаются явления психического инфантилизма, проявляющиеся не соответствующим возрасту поведением (сосание пальцев, одежды, яктации, лепечущая речь, детскость интонаций, симбиотическая привязанность к матери).

Согласно Международной классификации болезней МКБ-10, о стойком дефекте при остаточной шизофрении можно говорить, если в течение года наблюдалось не менее 4 негативных признаков:

уплощение аффекта – эмоциональное равнодушие, холодность, утрата способности к эмпатии – сопереживанию чувствам другого человека;
снижение двигательной активности;
отсутствие побуждений к действиям;
бедность речи, малословность;
невыразительность мимики (маскообразное лицо), жестов, голоса;
равнодушие к своему внешнему виду.

Необходимо дифференцировать дефект шизофренический с:

деменцией, при которой память и способность к пониманию снижены, наблюдается эмоциональная несдержанность, застревание на мелочах, повышенное внимание к быту, уюту, заострение прежних черт характера;
эпилептическим изменением личности, характеризующимся сочетанием взрывчатости, дисфории и торпидности, патологической аккуратностью, злопамятностью, мелочностью;
синдромом госпитализма (длительным вынужденным пребыванием в больнице, интернате), имеющим схожие проявления. Отличие состоит в эмоциональной лабильности (если при дефекте уплощение аффекта, маскообразное лицо постоянны, – больной госпитализмом при определенных обстоятельствах «оживает»). В отличие от шизофренического дефекта, все изменения обратимы;
хронической депрессией – когнитивные функции снижены незначительно, утрата навыков самообслуживания, неряшливость не обусловлены дефицитарной симпотоматикой, не достигают крайней степени. Весь симптомокомплекс устраняется правильно подобранным лечением.

Тактика лечения зависит от степени тяжести дефекта. Терапия направлена на восстановление и поддержание работы мозга (ноотропы), устранение остаточных явлений продуктивной симптоматики (малые дозы нейролептиков), общую седацию (транквилизаторы, седативные средства), укрепление организма (витамины, микроэлементы).

Показана семейная форма психотерапии, в которой родственникам разъясняется суть патологии, важность поддержки и помощи больного. Хороший эффект дают специальные тренинги для родственников таких больных, на которых они видят, что не одиноки в своей проблеме, делятся опытом ухода за больным, приобретают новые навыки.

Большое значение играет трудотерапия, занимающая несколько часов в день ежедневно на территории дневного психиатрического стационара. Пациенты трудятся в мастерских, работают в саду, парке, затем обедают, получают назначения, уходят домой. Они чувствуют свою необходимость, самореализовываются, общаются с другими.

Арттерапия, включающая танцевальную, музыкотерапию, рисование, лепку оказывает огромное положительное воздействие на психику пациентов.

Все виды психотерапии рекомендовано начинать как можно раньше, сразу по выходе из острого периода, в начале ремиссии. В состоянии глубокого шизофренического дефекта этот вид лечения неэффективен.

Всегда ли исходом шизофрении является дефект? Или его можно предотвратить? Комплексный подход к лечению шизофрении, следующие факторов способны предупредить формирование дефекта или ослабить его проявления

правильно подобранные медикаменты в активный период болезни, не снижающие энергетический потенциал, не ослабляющие психические функции больного. Лечащему врачу необходимо тщательно подбирать дозировки и регулировать длительность приема каждого препарата;
интенсивный курс психо- и социотерапии в период ремиссии;
поддержка и понимание больного в семье, близкими друзьями;
ограждение от стрессов.

А. К. Плавинский с соавторами рекомендует заменить термин «щизофренический дефект» на «шизофреническую дисфункцию», подразумевающую обратимость процесса.

Автор статьи: Вейц Алина Эмильевна, врач — психиатр, кандидат психологических наук

№ 50 Шизофрения (определение, основные диагностические признаки, закономерности течения, исход).

Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте.

Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов).

Негативная симптоматика выражается в нарушении стройности мышления и прогрессирующих изменениях личности с потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»).

Основой учения о шизофрении являются работы Крепелина, объединившего под названием раннее слабоумие несколько психозов, начинающихся без видимой причины в молодом возрасте и характеризующихся нарастающим (прогредиентным) течением и формированием глубокого дефекта личности, — гебефрению, кататонию и хронические бредовые психозы. Раннее начало данных психозов и сходство симптомов, наблюдающихся в исходе болезни, позволили Крепелину рассматривать перечисленные расстройства как формы одного и того же заболевания. В дальнейшем различными авторами было предложено выделять, помимо основных форм шизофрении, другие менее типичные варианты — циркулярную, рекуррентную, психопатоподобную, латентную, вялотекущую и т.д.

Швейцарский психиатр Блейлер предложил новый термин для названия этого заболевания — «шизофрения». Термин «раннее слабоумие» не соответствовал сущности заболевания, так как оно нередко не только не заканчивалось слабоумием, но изредка наблюдалось даже и практическое выздоровление. Возможность такого исхода при раннем слабоумии отмечал также и Крепелин.

Блейлер считал, что важнейшим признаком заболевания являются не своеобразное слабоумие, а особая дискордантность, расщепление психических процессов («схизис») и специфическое видоизменение личности в результате развития болезненного процесса. Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания.

К первичным относятся утрата больным социальных контактов и нарастающая замкнутость (аутизм), обеднение эмоциональности (апатия), особые расстройства мышления (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики — схизис (диссоциация между различными психическими проявлениями, амбивалентность). В англоязычных странах данные расстройства нередко описывают как «четыре А» Блейлера: Аутизм, снижение Аффекта (эмоциональное обеднение), нарушение стройности Ассоциаций, Амбивалентность. В российской традиции эти психические нарушения квалифицируются как изменения личности по шизофреническому типу. По своей сути описанные симптомы являются негативными расстройствами. Им отводится решающее значение в диагностике шизофрении.

Другие психические расстройства, определенные Блейлером как вторичные, дополнительные, проявляются сенестопатиями, иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями, кататонией, атипичными аффективными приступами (манией и депрессией). Эти расстройства он не считал основными в диагностике болезни, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть типичными для шизофрении. По своей сути перечисленные расстройства относятся к продуктивным, или позитивным, симптомам.

Хотя продуктивные симптомы не являются обязательными для шизофрении, следует признать, что существуют весьма характерные синдромы. Шнайдер описал наиболее типичные варианты бреда, которые он обозначил как «синдромы первого ранга», включающие идеи воздействия с ощущением вмешательства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считывания и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкладывания и отнятия чувств и действий. В российской психиатрии данные расстройства рассматриваются как синдром психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. Синдром психического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто, но не служит обязательным проявлением болезни. Автоматизм — типичный пример схизиса (расщепления) при шизофрении, так как присущие больному психические акты в его сознании разделяются (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему.

№ 51 Шизофрения (типичные продуктивные и негативные расстройства). Ранние признаки заболевания.

Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичным является молодой возраст (20—23 года). Вместе с тем для отдельных начальных клинических форм шизофрении существуют свои «оптимальные» сроки. Хотя заболеваемость шизофренией одинакова у мужчин и женщин, у лиц мужского пола заболевание в среднем начинается раньше, чем у женщин. Симптоматика также может различаться в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, в его клинических проявлениях чаще и выраженнее представлена различная аффективная патология. Ранние злокачественные варианты болезни чаще наблюдаются у мальчиков.

Довольно часто (но не всегда) можно выявить характерные преморбидные особенности личности. Более свойственны замкнутость, низкая физическая активность, послушание, склонность к фантазированию, интерес к уединенным занятиям (чтение, прослушивание музыки, коллекционирование). Многие больные демонстрируют хорошую способность к абстрактному мышлению, им легко даются точные науки (физика, математика).

О дебюте заболевания свидетельствует значительное изменение привычного уклада жизни пациента. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к родным и друзьям. Появляется несвойственный ему ранее интерес к философии, религии, этике, космологии («метафизическая интоксикация»). Некоторые больные чрезвычайно озабочены своим здоровьем, проявляют ипохондричность, другие начинают вести себя асоциально. Этот процесс сопровождается разрывом прежних социальных связей, нарастающей аутизацией.

Симптоматика манифестного периода шизофрении отличается разнообразием клинических проявлений.

Наиболее характерны для шизофрении нарушения мышления. Больные нередко жалуются на неуправляемый поток мыслей, на остановку, «закупорку», параллелизм мыслей. Все эти явления временами мешают им понимать собеседника, постигать смысл прочитанного. Отмечается тенденция улавливать особый символический смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Им свойственна разноплановость в суждениях. Часто ошибки в мышлении объясняются особым вниманием больных к несущественным признакам предметов и явлений. Характерна склонность к бесплодному мудрствованию, рассуждательству (резонерство). Логическая непоследовательность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности: хотя она и сохраняет грамматическую правильность, но теряет смысл (шизофазия).

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к близким. Иногда это сопровождается неприязнью и злобностью по отношению к ним. Со временем снижается и полностью пропадает интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарных гигиенических требований.

Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Довольно рано развивается замкнутость, разрываются отношения не только с родными, но и с прежними товарищами. Больные совершают неожиданные поступки, меняется манера речи и мимики. Все это происходит вне связи с какими-либо внешними обстоятельствами и вызывает удивление лиц, хорошо знавших больного прежде.

Для шизофрении также типичны и различные своеобразные сенестопатические проявления. Сенестопатии имеют вычурный, необычный характер. Локализация и проявление сенестопатии не соответствуют болезненным ощущениям, которые бывают при соматических заболеваниях.

Расстройства восприятия проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями (чаще псевдогаллюцинациями), хотя могут возникать и тактильные, обонятельные и зрительные обманы. К типичным проявлениям заболевания относят и различные виды бреда — паранойяльный, параноидный и пара-френный. Весьма характерен для шизофрении бред воздействия, который обычно сочетается с псевдогаллюцинациями — синдром Кандинского—Клерамбо.

Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройства произвольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кататонический синдром, проявляющийся состояниями ступора и возбуждения. Ступорозное состояние может прерываться кататоническим возбуждением и импульсивными поступками. Выделяют люцидный и онейроидный варианты кататонического синдрома. Люцидная кататония указывает на неблагоприятный прогноз заболевания и наблюдается нередко на отдаленном этапе развития параноидной шизофрении. Онейроидная кататония свидетельствует об остроте болезненного процесса и заканчивается часто исходом в ремиссию.

Более сложные волевые акты, волевые процессы также претерпевают значительные изменения под влиянием болезни. У больных иногда сосуществуют 2 мнения, 2 решения по одному и тому же вопросу (амбивалентность), что мешает им действовать последовательно. Типичным для шизофрении является постоянное снижение волевой активности (редукция энергетического потенциала), завершающееся вялостью и апатией. Эти симптомы имели важное значение для выделения раннего слабоумия в самостоятельную нозологию. Их выраженность коррелирует с прогредиентностью заболевания. Однако у отдельных больных может наблюдаться повышение активности, связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Так, например, в связи с бредовыми идеями и болезненными установками больные способны преодолевать многие трудности, проявлять инициативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание болезненных переживаний, бредовых идей у больных может быть различным. Вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально значимые явления.

№ 52 Шизофрения. Основные клинические (синдромальные) формы. Связь между ведущей симптоматикой и прогнозом.

Параноидная форма встречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками заболевания (аутизм, нарушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине данной формы является бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного (систематизированные интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций), параноидного (в большинстве случаев представлен синдромом психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или благодушно-безразличного настроения, часто сопровождающиеся нелепыми фантазиями, конфабуляциями и распадом бредовой системы).

Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное существование бреда и псевдогаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зрелости (25—40 лет). Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Некоторые больные долго остаются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно.

Гебефреническая форма — одна из наиболее злокачественных форм шизофрении. Главное ее проявление — гебефренический синдром. Диагноз основывается на преобладании в проявлениях болезни детскости и нелепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалируют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекватный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет последовательность, изобилует повторами и неологизмами, нередко сопровождается циничной бранью. Поведение складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом фоне катастрофически нарастают изменения личности, падение активности, разрушение эмоциональных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные становятся несостоятельными в решении простейших практических задач и поэтому требуют постоянного ухода и надзора.

Кататоническая форма характеризуется преобладанием двигательных расстройств. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки), накрывает голову простыней или полами халата (симптом капюшона), сохраняет утробную позу. При этом тонус мышц резко повышен. Это позволяет придать больным какую-либо позу, которую они будут в дальнейшем сохранять (каталепсия — восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хватательный, сосательный — симптом хоботка). Для больных характерны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное отсутствие речи при наличии способности понимать слова собеседника и команды). Обездвиженность больных может сосуществовать с импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного, часто стереотипного — кататонического возбуждения. Другими симптомами кататонии являются стремление копировать движения, мимику и высказывания собеседника (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивная (автоматическая) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций).

Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачением сознания (онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония является одним из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерывно и сопровождается быстро нарастающими изменениями личности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней ин-валидизацией. В последние годы эта форма шизофрении стала крайне редко встречаться в развитых странах.

Простая форма проявляется почти исключительно негативной симптоматикой. В отличие от других форм продуктивные расстройства (бред, двигательные нарушения и аффективная симптоматика) либо не возникают вовсе, либо бывают крайне нестойкими и редуцированными. Преобладающим является неуклонно нарастающий апатико-абулический дефект. В начале заболевания наблюдается отказ от учебы и работы, склонность к бродяжничеству, разрыв отношений с семьей и родственниками. В дальнейшем больные становятся совершенно безучастными к происходящим вокруг них событиям, холодными, эгоистичными; теряют накопленный запас знании, что позволяет говорить о своеобразном расстройстве интеллекта («шизофреническом слабоумии»») Для этой формы характерны начало в подростковом и юношеском возрасте: непрерывное, безремиссионное течение, быстрое прогрессирование и ранняя инвалидизация.

Простая шизофрения, гебефрения и люцидная кататония являются наиболее злокачественными вариантами болезни. При данных формах болезненный процесс дебютирует в подростковом и юношеском возрасте, до того как больной успевает получить образование. Такие больные, как правило, не имеют профессии и семьи. Инвалидность часто оформляется до достижения трудоспособного возраста. Грубые изменения личности приводят к интеллектуальной бездеятельности. В большинстве случаев расстройства столь выражены, что диагностика не представляет каких-либо сложностей. Большинство пациентов не только не могут работать, но и требуют специального ухода, поскольку не могут заботиться о себе, не моются, не готовят пишу, не выходят из дому. Иногда данные формы объединяют в понятие юношеской злокачественной шизофрении.

Наряду со злокачественными вариантами заболевания традиционно описываются формы болезни с медленно прогрессирующими изменениями личности и относительно благоприятным исходом.

Циркулярная форма выделяется рядом психиатров со времени Крепелина. Она характеризуется преобладанием ярких эмоциональных расстройств (приступов мании и депрессии), перемежающихся периодами полной редукции психоза, в сочетании с мягким медленно прогрессирующим дефектом в эмоционально-волевой сфере. Относительно благоприятный прогноз этого варианта психоза делает его трудноотличимым от биполярного типа маниакально-депрессивного психоза (МДП). У больных с отчетливыми аффективными расстройствами (мания или депрессия) наблюдается яркая шизофреническая симптоматика в виде бреда воздействия или величия, психического автоматизма, растерянности. онейроидной кататонии. В целом прогноз у таких больных относительно благоприятен и они долю сохраняют трудоспособность, однако, несмотря на отчетливые периоды ремиссий, заметно нарастание изменений личности. В российской традиции данный вариант течения болезни рассматривается как «рекуррентная шизофрения».

Сенестопатии весьма характерны для некоторых вариантов шизофрении. Отчетливый эмоционально-волевой дефект в таких случаях не достигает степени эмоциональной тупости. Продуктивная симптоматика выражается сенестопатиями и ипохондрическими идеями, не достигающими степени бреда. Сказанное послужило основанием для выделения особой — сенесто-патически-ипохондрической формы шизофрени.

Ведутся споры о возможности возникновения мягкого дефекта личности без предшествующего психоза. К таким мягким, латентным формам шизофрении относят случаи странного, чудаческого поведения с характерными нарушениями стройности мышления, сверхценностью, обильными навязчивостями абстрактного содержания, артистичностью, дезадаптацией. Генетическая связь подобных расстройств с шизофренией подтверждена многими исследованиями, однако непрогредиентность симптоматики, отсутствие отчетливых психотических эпизодов определяют осторожность в присвоении подобным больным диагноза шизофрении. В МКБ-10 их состояние определяется как шизотипическое расстройство.

№ 53 Шизофрения. Основные типы течения. Признаки, свидетельствующие о благоприятном и неблагоприятном прогнозе при шизофрении.

Течение шизофрении определяется как хроническое, прогредиентное. Некоторые формы, начинающиеся в раннем возрасте и протекающие непрерывно, быстро прогрессируют, развиваются злокачественно и в течение 3—5 лет приводят к тяжелому, так называемому исходному, или конечному, состоянию.

Наиболее типичной формой конечного состояния является апатико-абулический синдром. Больные бездеятельны, безучастны; речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Наряду с этим могут быть и другие психические расстройства (фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, грамматически правильная, но лишенная смысла речь — шизофазия), что вместе создает широкий спектр исходных состояний.

Неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном варианте шизофрении, но он наступает в более поздние сроки.

Изредка и при непрерывном течении шизофрении возможен относительно благоприятный исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. Подобные изменения в течении болезни бывают следствием спонтанного развития болезненного процесса или результатом проводимого лечения.

При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии. Светлые промежутки — ремиссии бывают полными и неполными. При полной ремиссии (интермиссии) наблюдается стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств; при неполной ремиссии имеются мягкие остаточные психические расстройства.

При приступообразном течении изменения личности больных, как правило, менее выражены. Но об этом можно судить лишь в межприступном периоде, так как во время приступа изменения личности маскированы острыми проявлениями психоза. По мере увеличения числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симптоматика в межприступном периоде. Характер течения заболевания не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни чаще сохраняется.

В России активно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания.

Непрерывный тип течения характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен; больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро. Манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6—8 мес) и завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Одна ко от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремиссий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непрерывному.

Периодический (рекуррентный) тип течения — наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрессия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам.

№ 54 Наиболее злокачественные и наиболее благоприятные варианты шизофрении. Возможности адаптации пациентов в обществе. Признаки, определяющие прогноз болезни.

№ 55 Исход шизофрении. Понятие шизофренического дефекта. Методы и принципы реадаптации и реабилитации больных. Возможности лекарственного лечения.

Исходы. Нейробиологические факторы. Долговременные наблюдения за больными шизофренией показали, что 60% из них в социальном отношении выздоравливают, а половина из этих выздоровевших способна работать. Около 30% становятся инвалидами, а 10% остаются госпитализированными. Какие факторы определяют тот или иной исход шизофрении, неясно. Полагают, что исход шизофрении более благоприятный, если у больного имеют место дезориентация, аффективные расстройства и острое начало заболевания. Напротив, прогноз менее благоприятный, если больной хорошо ориентирован, аффективные расстройства незначительные, а заболевание развивалось исподволь. Оптимизировать прогноз позволило использование в лечении больных производных фенотиазинов, т. е. антипсихотических средств. Клинические исследования указывают, что антипсихотические препараты (их активность эквивалентно сравнивается с хлорпромазином) селективно влияют на «запускающие» симптомы, соответствующие «позитивным» симптомам шизофрении I типа (галлюцинации и психотическое возбуждение). На «негативные» же симптомы шизофрении (ангедония и уход от общества) антипсихотические препараты влияют далеко не всегда. Часто в лечении больных шизофренией требуются поддерживающие дозы для предупреждения обострений заболевания.

Психосоциальные факторы. Исходы шизофрении могут быть разделены на полунезависимые категории («оси») симптомов: регоспитализацию, социальное функционирование и профессиональное функционирование. Можно направить лечение на специфические психотические симптомы бального с шизофренией, воздействуя на симптоматическую ось исходов, но при этом больной может остаться с большой психосоциальной недостаточностью (социальная ось исходов). Таким образом, антипсихотическое лечение необходимо сочетать с психосоциальной терапией, включающей индивидуальную психотерапию, консультирование по планированию семьи, профессиональную реабилитацию с тем, чтобы максимально увеличить терапевтическую эффективность вообще и восстановить больного до преморбидного состояния приспособленности к жизни в обществе. Только антипсихотические средства сами по себе не могут компенсировать годы психосоциальной недостаточности и плохого приспособления больного к жизни в обществе в преморбидном состоянии. Соответственно значительная часть разногласий в терапевтических оценках исходов шизофрении определяется именно психосоциальными факторами. Разброс этих исходов достаточно широк, что заставляет клинициста очень индивидуализированно подходить к лечению больных, страдающих шизофренией

Шизофренический дефект — необратимые изменения личности шизофреника, характеризующиеся диссоциацией мышления и аффектов. При этом наблюдается снижение уровня потребностей, равнодушие, неспособность вступать в аффективные контакты, сочувствовать другим. Мышление становится неясным, спутанным, непродуктивным, его результаты оказываются неправильными, причудливыми. По большей части память и логичность мышления не страдают, но их применение неадекватно. Бред и галлюцинации непосредственно не относятся к шизофреническому дефекту, но могут его усиливать. Наиболее существенным фоном для его проявлений является инактивность и социальная изоляция.

Реабилитационные мероприятия — часть единого лечебпо-восстановителыюго комплекса, направленного на восстановление физиологических функций и обеспечение максимального социального приспособления больных шизофренией.

Если первая часть задачи решается методами биологической терапии, то для восстановления социального статуса больных шизофренией нужен комплекс специальных мер социального воздействия: создание благоприятной среды, трудовая терапия, культтерапия, трудоустройство с вовлечением в производственную деятельность и т. д.

В связи с большим полиморфизмом шизофрении, существованием различных форм течения и стадий заболевания реабилитационные мероприятия следует дифференцировать как на госпитальном, так и на внебольничном этапе психиатрической помощи. При рекуррентной шизофрении, протекающей сравнительно острыми приступами, пребывание больных в закрытых «наблюдательных» палатах с постельным режимом должно быть максимально коротким (только в наиболее острой стадии, когда применяется массивная нейролептическая терапия). По мере обратного развития приступа режим по возможности смягчают. Необходимо восстановление прежних социальных связей с использованием общей установки на возвращение к прежней работе и привычному образу жизни. В связи с этим по мере улучшения состояния больных переводят на режим «открытых дверей», «отпусков» или дневного стационара. Терапия занятостью внутри отделения («отделенческая трудовая терапия») играет только вспомогательную роль.

Аналогичные реабилитационные мероприятия проводятся и при шубообразной шизофрении, близкой по проявлениям к рекуррентной. Основная задача на этапе внебольничной помощи (диспансер) — реабилитация в обычных или близких к ним условиях работы. Такое же направление имеют реабилитационные мероприятия при всех относительно благоприятных приступообразных формах.

При длительных, затяжных приступах необходимо более активное вовлечение больных во внутрибольничные реабилитационные мероприятия, включая более дифференцированную трудовую терапию в больничных мастерских, культтерапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. Особенно нуждаются в реабилитации больные шизофренией с длительными стойкими нарушениями психической деятельности, включающими как продуктивные расстройства, так и черты личностного дефекта. К этой группе относятся больные с прогредиентными непрерывнотекущими формами и затяжными повторными галлюцилаторно-параноидпыми приступами. Состояния относительной стабилизации процесса на уровне подострого или хронического течения включают в себя ряд неблагоприятных в реабилитационном плане компонентов, кроме психотических симптомов и «чистого дефекта».

Помимо комплекса общих социотерапевтических мероприятий, направленных на повышение социальной активвости больных, осуществляют реабилитационные программы. С этой точки зрения внутрибольничные трудовые реабилитационные мероприятия (включая и работу в трудовых мастерских) являются частью системы поэтапной трудовой реабилитации, имеющей конечной целью трудоустройство больных шизофренией с остаточными психотическими расстройствами и явлениями дефекта на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве. Большое значение имеют организационные моменты, в частности создание дневных и ночных стационаров в структуре больниц и диспансеров, общежитий для трудоспособных, но утративших прежние социальные связи больных и т. д.

Положительное значение для трудовой реабилитации и профилактики обострений имеют психиатрические кабинеты, создаваемые на крупных промышленных предприятиях в составе медико-санитарных частей.

Наконец, высокие результаты у больных хронически текущими формами шизофрении достигаются методами «промышленной реабилитации», путем создания в составе крупных больниц современных цехов — филиалов промышленных предприятий.