Брошюра о шизофрении: 
— Читать
— Заказать online
Заказать брошюру также можно по телефону: 8-800-700-0884
Прогнозировать течение шизофрении у каждого конкретного человека — задача сложная, но крайне важная. Правильный прогноз заболевания означает верный выбор лечения и, следовательно, высокое качество жизни больного шизофренией.
Что происходит с человеком при развитии шизофрении?
Он последовательно проходит несколько фаз, которые представлены ниже.
Острая фаза шизофрении длится примерно 6 — 8 недель. Она проявляется снижением продуктивности мышления, ослаблением внимания, ухудшением рабочей памяти. Может появиться негативная симптоматика: человек утрачивает интерес к труду и общественной деятельности, перестаёт следить за своей внешностью, утрачивает навыки личной гигиены. Становится апатичным, безынициативным, не энергичным, теряет интерес к жизни.
Наблюдается повышенная тревожность, раздражительность, напряжённость в сочетании с апатией и полным упадком сил. Больного преследуют страхи, он испытывает странные головные боли, необычные переживания, он начинает высказывать своеобразные представления об устройстве мира, проявляя так называемое «магическое мышление».
Пациент может жаловаться на излишнюю потливость или зябкость, ощущение сердцебиения или пауз в работе сердца. При внимательном наблюдении за больным, можно отметить затруднение выполнения ранее привычных движений и странности в речи (останавливается на полуслове, прислушивается к чему-то).
Уже на протяжении этой фазы можно сделать прогноз о течении заболевания: те пациенты, у которых первый психотический эпизод был успешно и быстро купирован в условиях стационара, имеют более благоприятное течение шизофрении в последующем — вплоть до полной ремиссии.
После острой фазы наступает фаза стабилизации. Она продолжается шесть и более месяцев. У больного наблюдаются маловыраженные симптомы психоза, остаточный бред отношения, кратковременные расстройства восприятия, постепенно нарастающий негативизм (на просьбы не реагирует или делает противоположное просимому), а также усиливающийся нейрокогнитивный дефицит (нарушение памяти, восприятия, внимания, мышления и т.п.).
Первые симптомы рецидива шизофрении
- Аффективные симптомы (тревожность, раздражительность, апатия, тоска)
- Когнитивные симптомы (повышенная отвлекаемость, снижение продуктивной деятельности, нарушение целенаправленности действий)
Согласно статистическим данным, после первого эпизода психоза, у 25% пациентов рецидивов не наблюдается. У небольшого количества больных шизофрения непрерывно прогрессирует сразу после первого эпизода — её признаки хорошо заметны и нарастают несколько лет подряд.
У остальных между двумя первыми эпизодами шизофрения протекает малозаметно. Если человек получает лечение от шизофрении, то вероятность возникновения рецидива составляет примерно 20%. Если лечение игнорируется — вероятность обострения возрастает до 70%, при этом половина больных будут иметь очень плохой прогноз заболевания.
В целом, после второго выраженного эпизода шизофрении прогноз заболевания значительно ухудшается. Чем дольше длится обострение и чем выраженнее его симптоматика , тем труднее с ним бороться и тем хуже последствия для больного.
Ремиссия не является синонимом выздоровления. Она обозначает лишь то, что больной хорошо себя чувствует и адекватно себя ведёт.
Психиатры говорят, что примерно 30% больных шизофренией находятся в длительной ремиссии и имеют возможность вести привычный образ жизни. Ещё у 30% пациентов шизофрения течёт с умеренными расстройствами; их качество жизни снижается, однако находится в пределах психологической зоны комфорта. У 40% больных шизофрения протекает тяжело и сопровождается значительным снижением качества жизни (как социального статуса, так и трудоспособности). О ремиссии при шизофрении можно говорить тогда, когда признаки заболевания отсутствуют не менее 6 месяцев.
В литературе описано достаточно большое количество случаев внезапного исцеления больных шизофренией после какого-либо события, вызвавшего у человека сильную ответную реакцию (эмоциональный стресс, переезд, хирургическое вмешательство, тяжёлое инфекционное заболевание). Однако в современной медицине таких наблюдений крайне мало, что вызывает сомнение в правильной диагностике шизофрении в описанных ранее случаях.
Шизофрения: факторы, ухудшающие прогноз заболевания
Первый психотический эпизод обычно возникает у мужчин в юношеском возрасте (16-25 лет), у девушек он может быть несколько сдвинут во времени на более поздние сроки (48 и 27% соответственно) (Stefan M., 2002).
Клинико-психопатологические исследования показали, что у больных с первым психотическим эпизодом шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте, выявляются различия в структуре приступов по ведущему синдрому и по механизмам бредобразования. При кататонических приступах возможны как люцидно-кататонические, так и кататоно-галлюцинаторно-бредовые синдромы. Галлюцинаторно-бредовые приступы протекают в трех вариантах: с преобладанием острого систематизированного интерпретативного бреда; с доминированием острого несистематизированного интерпретативного бреда и вербального галлюциноза; со смешанным (чувственным и интерпретативным) механизмом бредообразования. При аффективно-бредовых приступах также можно выделить три варианта развития психотического эпизода: с преобладанием интеллектуального бреда воображения, с доминированием наглядно-образного бреда воображения и с преобладанием бреда восприятия (Каледа В.Г., 2007).
По клинической картине первой манифестации шизофрении трудно предсказать ее дальнейшее течение.
Обычно острая фаза шизофрении длится в течение 6-8 недель. Она проявляется непонятным и странным для окружающих поведением, больные могут «слышать голоса», чувствовать воздействие на свои мысли. Они становятся раздражительными, замкнутыми, погруженными в мир своих переживаний, пытаясь понять, что с ними происходит, испытывают чувство беспомощности и растерянности. Однако исходя из особенностей клинической картины первой манифестации шизофрении трудно предсказать дальнейшее течение болезни.
Фаза стабилизации продолжается не менее 6 месяцев. Она отличается подострыми симптомами психоза, рудиментарным бредом отношения, эпизодическими расстройствами восприятия, постепенно выступающей негативной симптоматикой и признаками нейрокогнитивного дефицита.
Первый психотический эпизод, согласно В.Н. Краснову с соавт. (2007), может быть купирован во внебольничных условиях в 50% случаев. Однако мы полагаем, что с учетом диагностической значимости (полное обследование), качества оказания медицинской помощи, во многом определяющей дальнейший прогноз течения заболевания, больные с первым психотическим эпизодом должны быть госпитализированы в стационар.
Шизофрения — это хроническое заболевание, которое прогрессирует от приступа к приступу, либо протекает непрерывно. Для шизофрении характерно сочетание не соответствующих реальности идей (преследования, отравления, воздействия «инопланетянами» или «колдовством») и галлюцинаций («голосов», «видений»). Иногда болезнь внешне почти не проявляется, но человек постепенно становится безэмоциональным, черствым, теряет интерес ко всему, даже к горячо любимым занятиям, хобби.
Диагностикой и лечением пациентов с шизофренией занимается опытный врач-психиатр.
Как понять, что у тебя шизофрения? Помимо беседы с психиатром существуют точные методы диагностики — например, Нейротест . Он объективно подтверждает диагноз и показывает степень тяжести шизофрении. Какие симптомы и признаки можно выявить у взрослого человека?
Мы подготовили подробную информацию по каждой методике — с научным обоснованием, описанием исследований и стоимостью (есть специальные предложения).
Резкое изменение интересов — увлечение психологией, философией, глубокий интерес к религии у прежде неверующего человека, осознание ненужности друзей и родителей, бессмысленности жизни. Это некоторые из первых признаков прогрессирующей шизофрении.
Другая группа симптомов — «голоса в голове», которые комментируют действия, отдают приказы или управляют мыслями, а также идеи преследования, отравления, особого отношения (все наблюдают за человеком, разговаривают о нем, смеются).
Шизофрения — одно из самых сложных и неоднозначных психических заболеваний. Она может быть похожа и на невроз, и на депрессию, и даже иногда на слабоумие.
Прогноз при шизофрении часто неблагоприятный из-за несерьезного отношения к болезни самих пациентов. Лекарства необходимо принимать постоянно и не прекращать без ведома врача, даже если исчезли все симптомы. При современных методах диагностики и лечения можно добиться стойкой ремиссии, сохранить работу и жить полноценной жизнью.
Постоянно нарастает замкнутость, апатия (равнодушие ко всему) и недоверие к окружающим. В качестве первого проявления можно выявить тревогу при шизофрении. Эта тревога появляется без особой причины (мать постоянно переживает за ребенка, человек всё время переживает из-за работы, хотя успешен) и заполняет собой абсолютно всё. Человек не может ни о чем думать, появляются проблемы со сном. Тревога может быть симптомом невроза, поэтому важно провести дифференциальную диагностику у специалиста.
Чаще всего человека беспокоят «голоса в голове» или повышенное внимание к нему других людей, ощущения вкладывания или кражи мыслей.
Пациенты часто размышляют на философские и научные темы, которые не соответствуют их знаниям и образованию. Могут перескакивать с мысли на мысль, нарушена логическая связь, невозможно понять основную идею рассказа, аргументы и выводы не соответствуют друг другу.
Внешнюю диагностику шизофрении может провести врач-психиатр на первом приеме — ему нужно внимательно осмотреть пациента и провести подробный опрос. Для диагноза важны не только жалобы на данный момент, но и что было раньше: беременность матери, развитие ребенка, детские травмы и инфекции, стресс и конфликты, которые были перед болезнью.
К дополнительным методам, как проверить человека на шизофрению, относятся:
- Патопсихологическое исследование у клинического психолога;
- Инструментально-лабораторные методы: Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система .
Ставится диагноз на основании международной классификации болезней (МКБ-10). Шизофрения представлена в разделе F20. Основные критерии:
Диагностировать галлюцинации при шизофрении не всегда просто. Пациент иногда не задумывается, что это проявления болезни, и никому о них не рассказывает.
Галлюцинации при шизофрении чаще возникают внутри головы или тела — это «голоса», вкладывание или отнятие мыслей, необычные ощущения жжения, покалывания.
Головная боль при шизофрении часто сопровождается ощущением воздействия извне — ее вызывают недоброжелатели или инопланетные существа, с помощью сложных технологий (лазера, излучения) или колдовства:
Слабость при шизофрении может быть проявлением истощения нервной системы во время или после приступа, а может сопровождать болезнь постоянно и уходить только на адекватном лечении нейролептиками.
Нарушение сна у пациентов с шизофренией может указывать на начало обострения. Сон становится беспокойным, непродуктивным, мучает дневная сонливость. Особенно сильно эта проблема беспокоит пациентов с сопутствующей депрессией и тревогой. Диагностирование бессонницы при шизофрении проводится опытным врачом-психиатром.
Для диагностики применяются следующие методы:
Клинико-анамнестическое обследование проводит психиатр на приеме. Он выявляет симптомы, явные и скрытые, фиксирует жалобы человека и уточняет причины расстройства . Хотя шизофрения начинается из-за нарушения связей между нервными клетками, внешние конфликты и тяжелые ситуации (перегрузки, стрессы) могут утяжелять болезнь и затягивать выздоровление.
К современным диагностическим методикам в психиатрии относятся Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система.
Нейротест — это анализ определенных маркеров (показателей) воспаления в крови, уровень которых находится в прямой пропорциональности с тяжестью состояния. Для исследования необходимо несколько капель капиллярной крови (из пальца). Анализ помогает подтвердить диагноз в сомнительных случаях и показывает, насколько эффективно лечение. Так врач может при необходимости оперативно назначить другой препарат .
Нейрофизиологическая тест-система (тест на шизофрению по глазам) — это исследование реакций человека на определенные раздражители, свет и звук. По движению глаз, по скорости ответа и тому, насколько показатели человека отклоняются от нормативных, врач выносит заключение. НТС может точно подтвердить диагноз, в отличие от ЭЭГ при шизофрении .
Изменения в головном мозге при шизофрении незначительны. Показывает ли МРТ шизофрению? Некоторые доктора наук могут распознать ее признаки на томограмме, но по одному исследованию диагноз не ставят — диагностика должна быть комплексной.
Клинический психолог проводит патопсихологическое исследование шизофрении . Это серия тестов на логику, внимание, память, решение задач, вопросы, которые касаются эмоциональной и волевой сферы. Оно бывает кратким и развернутым. Психолог не ставит диагноз, но его заключение важно для дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями .
В сложных случаях показаны консультации невролога, врача функциональной диагностики. В частных клиниках тоже существуют консилиумные формы осмотра с участием докторов наук, врачей высшей категории. Диагноз «шизофрения» ставят только после полной диагностики и при соответствии международным критериям.
Как только диагноз «шизофрения» не вызывает больше сомнений, врач приступает к лечению. Оно состоит из:
В лечении важна длительность и последовательность, тогда тогда можно говорить о стойком выздоровлении. Подробнее о лечении шизофрении .
Первый эпизод шизофрении: клинико-социальный и фармакоэкономический аспекты Бессонова Александра Александровна
Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Бессонова Александра Александровна. Первый эпизод шизофрении: клинико-социальный и фармакоэкономический аспекты : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.18 / Бессонова Александра Александровна; [Место защиты: Московский научно-исследовательский институт психиатрии].- Москва, 2008.- 131 с.: ил.
ГЛАВА I. Первый эпизод шизофрении: проблемы и решения (обзор литературы) 6
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 31
ГЛАВА III. Клинико-социальный и фармакоэпидемиологический анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике 41
ГЛАВА IV. Стоимостной анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике и фармакоэкономический прогноз антирецидивной терапии амисульпридом 64
Практические рекомендации 813
Первые 5 лет течения («первый приступ») шизофрении (Birchwood М. et al., 1998; McGIashan Т.Н., 1998), сопряжены со значительными клинико-социальными и экономическими издержками (Guest J .F., Cookson R.F., 1999) в связи с рядом взаимосвязанных факторов: низкой выявляемостью расстройства и отсрочкой антипсихотического лечения, началом расстройства в возрасте социального становления (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Дороднова А.С., 2006; Былим И.А., Шикин Ю.М., 2007; Fuchs J., Steinert Т., 2002), высоким риском рецидивов, регоспитализаций (Gaebel W. et al., 2002) и хронификации- процесса (Ucok А. et al., 2006); большой долей пациентов с проблемами комплайенса (Coldham E.L. et al., 2002; Robinson D.G. et al., 2002), непереносимостью психофармакотерапии (NICE, 2002; Remington G., 2005), социальной дезадаптацией и инвалидностью, дистрессом и самостигматизацией пациента и его близких (Мовина Л.Г., 2005; Birchwood М. et al., 1998; Macdonald Е.М. et al., 1998), высоким суицидальным риском (Payne J. et al., 2006; Foley S.R. et al., 2007). Возможно, в этот период закладывается долгосрочный клинико-функциональный прогноз шизофрении (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Fleischhacker W.W., 2002). Сложность клинических, психологических и социальных проблем более 15% больных шизофренией на участке ПНД (Гаврилова Е.К. и соавт., 2006) определяет биопсихосоциальный подход в клиниках первого эпизода (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Дороднова А.С., 2006; McGorry P. et al., 2005). Однако фаза-специфические программы имеют лишь часть региональных психиатрических служб (Гурович И.Я., 2004-2007), и большинство пациентов в нашей стране лечатся в обычных специализированных учреждениях. Это повышает интерес к изучению эффективности повседневной психиатрической помощи и резервов повышения ее качества.
Цель исследования: определить клинико-социальное и экономическое бремя первого эпизода, шизофрении и пути ресурсосбережения в повседневной психиатрической практике.
1) определить клинико-эпидемиологические и социо-демографические характеристики субпопуляции впервые выявленных больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра;
2) изучить типовые схемы психофармакотерапии больных на последовательных этапах оказания помощи (амбулаторное лечение, дневной стационар; психиатрическая больница) и их соответствие рекомендованным образцам;
3) определить клинико-экономические последствия нерациональной организации психиатрической помощи;
4) изучить динамику медицинских и социальных затрат в первые пять лет верифицированного расстройства;
5) показать ресурсосберегающий эффект оптимизированной терапии на примере дифференцированного выбора и длительного применения атипичного антипсихотика амисульприда.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной психиатрии определены медицинское и социальное бремя шизофрении и расстройств шизофренического спектра на протяжении первых 5 лет их течения на уровне региона, показана затратная неоднородность популяции впервые заболевших, выделены предикторы среднесрочного клинико-функционального прогноза отдельных групп больных.
Практическая значимость исследования. Изучены пути обращения больных за психиатрической помощью и модели ее оказания, объективизированы клинико-экономические и социальные последствия запаздывания антипсихотического лечения, показаны стабильность диагноза шизофрении и выделены распространенные схемы лечения в повседневной практике и их соответствие рекомендованным образцам. Указаны организационные и медицинские факторы, усугубляющие суммарное бремя шизофрении и расстройств шизофренического спектра, и основанные на доказательствах показатели качества психиатрической помощи. Показан ресурсосберегающий эффект дифференцированного выбора и систематического применения отдельного атипичного антипсихотика. Положения, выносимые на защиту:
1) значительное суммарное медицинское и социальное (преимущественно) бремя ранней шизофрении требует внедрения научно доказательных терапевтических подходов в повседневную психиатрическую практику;
2) типовые подходы выбора условий лечения и фармакотерапии больных с первым эпизодом шизофрении не соответствуют рекомендованным образцам качества фаза специфической психиатрической помощи;
3) ранние выявление и адекватное комплексное биопсихосоциальное лечение могут привести к смягчению клинико-социальных и экономических последствий первого эпизода шизофрении.
Первый эпизод шизофрении — первые 5 лет верифицированного расстройства (Birchwood М. et al., 1998; McGlashan Т.Н., 1998) ряд исследователей рассматривает как «критический период» (Birchwood М. et al., 1998), когда закладывается отдаленный долгосрочный клинико-функциональный прогноз болезни и возможна ранняя профилактика психических нарушений и дезадаптации, возникающих в это время (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2004; Дороднова А.С., 2006; Spenser Е. et al., 2001; Fleischhacker W.W., 2002).
Показатели заболеваемости шизофренией указывают количество впервые установленных случаев расстройства за определенный период времени (обычно один календарный год). Частота новых случаев шизофрении 0,1-0,4 на 1000 взрослого населения в год (Jablensky A. et al., 1992). Несмотря на этнические, культуральные, политико-экономические различия между государствами, расхождения диагностических критериев, методов эпидемиологических исследованияй, показатели заболеваемости сходны в различных странах (Warner R., 2002). В России заболеваемость шизофренией с 1970 по 1999 годы колебалась от 1,2 (в 1991 и 1992 годах) до 2,2 (в 1986 году) (Гурович И.Я. и соавт., 2000). В 2000 году показатель составил 1,7, в 2001-2005 1,6-1,5 на 10 тысяч населения в год (Гурович И.Я. и соавт., 2007).
Возрастные, гендерные и клинические характеристики в начале заболевания. Традиционно, с работ Крепелина Э. (1912), шизофрения считалась болезнью молодых, но ею подвержены лица любого возраста, и различия сводятся к риску развития психоза (Ротштейн В.Г., 1985); Шизофрения чаще дебютирует до 30-35 лет (Jablensky A. et al., 1992; Barbato А., 1997) Так, в Ирландии средний возраст впервые обратившихся за помощью больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра составил 31,3+16,6 лет, только для шизофрении 29,4+14,4 года, для шизоаффективного расстройства — 25,1+6,4 года (Boldwin P. et. al., 2005). Такой же средний возраст (31,3 года) у впервые госпитализированных в связи с неаффективным психозом в одной из провинций- Канады в течение трех лет (Payne J. et al., 2006). Также распространенной: была точка зрения (deGlerambault G.G., 1927): чем раньше- начинается шизофренический процесс, тем больше негативных последствий он имеет (Вроно М.С., 1971). Исследования М.Я. Цуцульковской В.А. Абрамовой (1981), L. Ciompi (1981) показали, что определенная связь между возрастом начала болезни и тяжестью ее исхода отсутствует. Однако до сих пор рядом исследователей раннее начало рассматривается прогностически неблагоприятным фактором, возможно, в связи с тем, что при заболевании в молодом возрасте люди не успевают получить образование, необходимый социальный опыт (Joyce Е.М. et al., 2005).
М.С. Angermeyer и L. Kuhl (1988) при анализе работ, посвященных эпидемиологии первого психотического эпизода, отметили, что у женщин заболевание дебютирует и приводит к первому стационированию позднее, чем у мужчин. Goldstein J.M., Tsuang М.Т. (1990), Gureje О. (1991), Hambrecht М. et аГ. (1992), Faraone S.V. et al. (1994), Szymansky S. et al. (1995), Hafner H. (2003), Dickerson F.B. (2007) отмечали, что средний возраст женщин с первыми проявлениями шизофрении и при первой госпитализации на 2-9 лет превышает средний возраст мужчин. Исследователи указывали на диагностические, социокультуральные, клинические особенности, которые могли отражаться на таких результатах (Piccineli М., Homen F.G., WHO, 1997). Работы, оспаривающие более позднее начало шизофрении у женщин, немногочисленны (Cernovsky Z.Z. et al., 1997), выполнены, на небольших контингентах больных, но заслуживает внимания исследование М. Albus и W. Maier (1995) показавшее, что сравнительно) более позднее начало шизофрении у женщин не отмечается при сравнении возраста первого психотического эпизода у гетерозиготных близнецов. Многие исследователи считают доказанным лишь факт более позднего первичного обращения к психиатру женщин, что не обязательно обусловлено поздним началом (Barbato А., 1997).
В отдельных эпидемиологических работах отстаивался взгляд на несколько меньшую распространенность, шизофрении- у женщин, в соответствии, с этим — меньшую частоту первых психотических ЭПИЗОДОВ І. шизофрении в женской популяции в сравнении с мужской (Ring N. et al., 1991; Iacono W.G., Beiser M., 1992; Nicole L. et al., 1992; Hickling F.W., Rogers-Johnson P., 1995; Boldwin P. et al., 2005). E.F Walker и R.R. Lewine (1993), сторонники взгляда о менее тяжелом течении шизофрении у женщин, объясняли подобные находки тем, что меньшая выраженность болезни женщин реже определяет необходимость госпитализаций в связи с первым психотическим эпизодом, а большинство исследователей берет для оценки именно показатель первичных госпитализаций. Женщинам с ранней шизофренией чаще первоначально устанавливается диагноз аффективного психоза (Chaves А.С. et al., 2006). Расхождение в оценке частоты встречаемости первого эпизода шизофрении у молодых мужчин и женщин может быть связано и с возрастными различиями начала заболевания. Так, согласно Loranger A.W. (1984), у 9 из 10 больных мужчин шизофрения дебютирует до 30 лет, в этом возрасте манифест заболевания отмечен только у 2 из 3 женщин, а после 35 лет начало заболевания отмечается у 17% женщин и только у 2% мужчин, при этом более 10% процентов женщин заболевают после 40 лет. Hafner Н. et al. (1993) отметили, что показатель заболеваемости у женщин в подростковом возрасте ниже, чем у мужчин, а после менопаузы это соотношение меняется. Женщины отчетливо преобладают среди» заболевших после 45 лет (Штернберг Э.Я., 1981; DickersonF.B.,2007).
Клинико-социальный и фармакоэпидемиологический анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике
Заболеваемость в исследуемых районах.
В ПНД № 14 наблюдалось 1746 больных шизофренией, в диспансере № 13 — 5840, таким образом, доли впервые осмотренных в 2000 году составили 1,3% и 2,3% соответственно. Психоневрологический диспансер № 14 обслуживает 179 тысяч взрослого населения, в зоне обслуживания ПНД № 13 проживает 647 тысяч взрослых. 13 больным из выделенной когорты (8,3%), проживающим на территории ПНД № 13 (9,8% наблюдающихся в данном учреждении), в 2000 году установлен диагноз иного психического расстройства. Таким образом, заболеваемость шизофренией в 2000 году, рассчитанная по числу случаев выявленного в данном году расстройства (для территории диспансера № 13 — у 120 пациентов), составила 12,9 и 18,5 на 100 тысяч человек населения в зоне обслуживания Психоневрологических диспансеров № 14 и № 13 соответственно.
Указанные показатели находятся в рамках границ, определенных исследованием под эгидой ВОЗ (Jablensky A. et al., 1992), и признанным одним из самых авторитетных (Barbara А., 1997), согласно которому новые случаи шизофрении у взрослых регистрируются с частотой от 0,1 до 0,4 на 1000 взрослого населения в год.
Полученные данные несколько отличаются от среднестатистических данных по Москве в 2000 году: 19,2 (Гурович И.Я. и соавт., 2007). Заболеваемость в зоне обслуживания ПНД №14 стабильно ниже усредненного уровня — 13,4 на 100 тыс. населения в 1999 г. (Дороднова А.С., 2006), возможно, в связи с «постарением» населения Центрального Административного Округа города Москвы.
Социально-демографические особенности когорты
Преобладающая часть пациентов к моменту первичного обращения к психиатру находились в возрасте до 29 лет (36,5%), что соответствует мировым эпидемиологическим данным (Jablensky A. et al., 1992; Barbato А., 1997; Boldwin P. et al., 2005), также значительной была группа в возрасте от 30 до 39 лет (26,3%), больные до 49 и до 59 лет составляли 14,1% и 16,7% (см. рисунок 5).
Средний возраст первичного контакта с психиатром значительно ниже у мужчин 30,7±11,323, чем у женщин: 42,2+14,575 (р=0,000000118). Возраст до 29 (54,9% от числа лиц мужского пола) и до 39 лет (31,0% всех мужчин) преобладал у мужчин на момент первичного обращения, у женщин распределение по возрастным подгруппам более равномерно, в отличие от мужчин была более широко представлена группа старше 59 лет (10,6% от общего числа женщин).
43 специализированной помощью выше (Hafner Н., 2003). В исследованной группе среди больных старше 40 лет в данном материале их 83,6%, старше 60 лет почти 100%, что подчеркивает гендерные особенности «поздней шизофрении» (Piccineli М., Homen F.G., 1997; Dickerson F.B., 2007).
По-видимому, с возрастными особенностями были связаны некоторые отличия в трудовой занятости ко времени первичного обращения 15,5% из мужчин были учащимися (в сравнении с 7,1% у женщин), среди женщин было 12,9% пенсионеров, в то время, как у мужчин только 2,8%.
Обращало на себя внимание также то, что 63,3% представителей мужского пола к моменту первого контакта с психиатрической службой никогда не вступало в брак (в сравнении с 37,6% от общего числа женщин), а 31,8% женщин находилось в разводе (у мужчин 11,7%). Также с демографическими отличиями было связано преобладание у женщин вдов (8,2% в сравнении с 2,8%). Более половины мужчин (50,8% в сравнении с 27% женщин) проживали с родителями, женщины чаще проживали одни (18,9% , у мужчин — 13,1%) или только с малолетними или взрослыми детьми (27%), чего не встречалось у мужчин. Доля одиноких близка к таковой в диспансерной популяции шизофрении (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Гаврилова Е.К. и соавт., 2006).
Стабильность диагноза и клинико-социалъные особенности когорты
Параноидная шизофрения доминировала у больных, как и в популяции больных шизофренией в целом (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Гаврилова Е.К. и соавт., 2006).
Тринадцати больным (8,3%) при первичном обращении был установлен диагноз иного психического расстройства (т.е. не шизофрении и расстройств шизофренического спектра) в большинстве случаев при формальном соответствии критериям шизофрении, видимо, по реабилитационным соображениям. Из них четырем пациентам (2,6%) установлен диагноз аффективного расстройства, трем (1,9%) — невротического расстройства, и шести (3,8%) — расстройства личности. Единственным диагностическим заключением, повторяющимся у нескольких больных (3 пациента, 1,9%) было «Эмоционально неустойчивое расстройство личности, имульсивныи тип. F60.3», заключение «Параноидное расстройство личности. F60.0» встречалось в одном случае. Заключение о наличии шизоидного расстройства личности, характерное для отечественной школы в качестве так называемого «сохранного» диагноза при недостаточно обоснованном предположении о наличии шизофрении, не встречалось.
У трех больных (1,9%) первоначально установленный диагноз был изменен в рамках рубрики /F20- F29/, у одного больного с первичным диагнозом непрерывнотекущей параноидной шизофрении через 5 лет наблюдения была установлена остаточная шизофрения (F20.5), у двоих окончательное заключение о наличии параноидной шизофрении с эпизодическим течением сменило первоначальные диагнозы приступообразной шизофрении с острой полиморфной психотической симптоматикой (F23.13) и шизоаффективного расстройства (F25.0).
Кроме как в этих трех случаях, ни одно первоначальное заключение о наличии шизофрении не было изменено на протяжении исследуемого периода. Таким образом, диагноз шизофрении (F20), стабилен на протяжении пяти лет во всех случаях, расстройства шизофренического спектра в 5,6% изменены на шизофрению.
Стоимостной анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике и фармакоэкономический прогноз антирецидивной терапии амисульпридом
На протяжении шести месяцев лечения амисульпридом отмечалась быстрая редукция психотической симптоматики, наряду с влиянием на негативные и депрессивные расстройства, а также улучшались интеллектуальная продуктивность, физическая работоспособность, налаживались нарушенные социальные контакты.
К концу проведения терапии редукция расстройств по шкале PANSS от исходного уровня составляла 30,1%. Особенно важно, что уже после месяца терапии средний балл по шкале был менее 60, что характеризует ремиссионное состояние, к окончанию исследования средние показатели PANSS в группе обследованных составили 47,1+6,7, что оценивается, как ремиссия высокого качества.
Обращал на себя внимание более быстрый темп редукции негативных расстройств в сравнении с позитивными. При этом наибольшие изменения происходили по параметрам «притуплённый аффект», «эмоциональная отгороженность», «пассивно-апатическая социальная отгороженность». Кроме того, довольно быстро происходили изменения по общепсихопатологическим признакам шкалы — «депрессия», «моторная заторможенность», «нарушения внимания». Несколько позже выявлялась положительная динамика, также достигающая статистически значимого уровня, по факторам «нарушения воли», «малоконтактность», «активная социальная устраненность».
Таким образом, амисульприд оказывался эффективным не только в отношении галлюцинаторно-бредовой симптоматики, но и в редукции эмоционально-волевых и аффективных расстройств, включая их моторный и идеаторный компоненты.
Никто из изученной подгруппы не был госпитализирован на протяжении исследования. Существенных побочных эффектов терапии на протяжении исследования не было выявлено.
Результаты математического моделирования пятилетнего фармакоэкономического прогноза поддерживающей терапии амисулъпридом. При выборе атипичного антипсихотика характерным образом меняется структура медицинских затрат: доля стоимости лекарственной терапии переходит от 43 к 81%, значительно превосходя процент стоимости медицинских услуг.
CD На Рисунке 14. показаны результаты анализа зависимости суммарных медицинских затрат от стоимости медицинских услуг (МУ). Фактическая стоимость медицинских услуг соответствует 1. Таким образом, только при восьмикратном росте стоимости медицинских услуг выбор амисульприда становится экономически обоснованным с позиции отечественных психиатрических служб.
Большинство пациентов, проходящих терапию амисульпридом, реагируют на дозы 400-800 мг в сутки при остром лечении (Гурович И.Я. и соавт., 2005). Эффективная и безопасная терапия амисульпридом в относительно низких (100-200 мг в сутки) дозах, показанных пациентам с ведущей негативной симптоматикой (Leucht S. et al, 2002; Miiller-Spahn F., 2002), отличается от обычного лечения менее, чем на 15%.
Как показано в таблице 8. прирост эффективности («дней без болезни») . сопряжен с ростом медицинских затрат. В этой связи важно, насколько социальное содержание «дней без болезни» компенсирует последние. Возникает вопрос, насколько «прирост дней без болезни» компенсирует рост медицинских затрат, так как окончательные результаты деятельности психиатрических служб в виде восстановления социального функционирования пациентов и повышения их качества жизни реализуются вне рамок медицинской системы (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).
Пациенты из изучаемой субпопуляции шизофрении, как правило, находятся в возрасте наибольшей трудовой продуктивности. Каждый работающий (вернувшийся к труду) пациент за год произведет 173,8 тыс. руб. в последующие 5 лет при учете 6% ежегодного роста ВВП (МЭРТ РФ http//www.economy.gov.ra.). Своим вкладом в экономику каждый работающий ежегодно обеспечит пятилетнее лечение амисульпридом в дозировке 400 мг/сут. одного пациента, нетрудоспособного в настоящее время или учащегося, вклад в ВВП страны которого отсрочен. Поэтому показано первоочередное назначение амисульприда пациентам с перспективой трудового восстановления и учащимся. Дорогостоящий для психиатрических служб препарат оказывается выгодным обществу в целом (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).
Таким образом, динамика затрат отражает снижение медицинских расходов и рост социальных, из-за чего соотношение становиться большим, чем приводятся в популяционных исследованиях больных шизофренией (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Снижение медицинских расходов отражает снижение потребности в больничной помощи и охвата амбулаторной терапией.
Динамика социальных затрат определяется прежде всего снижением издержек, связанных с безработицей, за счет повышения расходов, определяющихся инвалидностью лиц трудоспособного возраста, т.е. предоставляемая помощь фактически фиксирует снижение социальных функций у впервые обратившихся больных, не предоставляя возможностей для ее восстановления.
Эти данные свидетельствуют, что бремя первого эпизода шизофрении является очень большим. В повседневной практике наибольшие медицинские расходы падают на год первичного обращения.
Эффективность лечения шизофрении в значительной степени зависит от своевременности и адекватности терапии первого эпизода болезни. Имеются данные, свидетельствующие о том, что от момента появления у больных психотической симптоматики до начала психофармакотерапии проходит значительный промежуток времени: от 12 до 24 месяцев. Продолжительное нелеченное психотическое состояние влияет на характер самих нейробиологических процессов, способствует формированию резистентности к психофармакотерапии, увеличивает риск повторных психотических обострений и обусловливает негативный отдаленный прогноз заболевания.
Важнейшее значение в лечении первого эпизода шизофрении имеет не только раннее начало антипсихотической терапии, но и ее продолжительность. Установлено, что непрерывная психофармакотерапия в течение не менее 6 месяцев от первых манифестных проявлений психоза повышает эффективность лечения, обеспечивает восстановление социального функционирования, снижает суицидальный риск.
В целом длительность терапии после перенесенного первого психотического эпизода определяется его тяжестью, скоростью развития терапевтического ответа и составляет от 2 до 5 лет.
Своевременное назначение психофармакологических средств представляется еще более значимым в случаях, когда первый психотический приступ развивается у детей и подростков. Шизофрения, дебютирующая психотическим эпизодом в этом возрасте, — тяжелое психическое заболевание, сопровождаемое драматическими нарушениями в познавательной, эмоциональной, двигательно-волевой сферах психической деятельности. Существенно нарушаются механизмы адекватного психосоциального функционирования, замедляется или даже останавливается психическое развитие.
Манифестные приступы шизофрении в подростковом возрасте характеризуются выраженной остротой, полиморфностью и изменчивостью клинической картины, в которой могут сочетаться элементы галлюцинаторно-бредового, аффективно-бредового синдромов, а также синдрома психомоторного возбуждения с импульсивностью и ге- тероагрессивным поведением. Подобные острые состояния требуют стационарного лечения с назначением нейролептиков, обладающих мощным антипсихотическим эффектом, развивающимся в максимально короткий отрезок времени. Традиционно в таких случаях назначают внутримышечные инъекции галоперидола в дозе 5- 15 мг/сут.
Подростки с первым психотическим эпизодом шизофрении обнаруживают повышенную резистентность к антипсихотическому действию «традиционных» нейролептиков и отличаются большей сензи- тивностью к экстрапирамидным побочным эффектам.
Нередко развивающиеся при этом у подростков симптомы акати- зии, которые крайне плохо переносятся ими и зачастую усиливают психомоторное возбуждение и агрессивное поведение, могут ошибочно интерпретироваться как усиление психотической ажитации. Подобная неверная диагностическая трактовка явлений акатизии приводит к увеличению суточной дозы нейролептика и усилению всего комплекса побочных эффектов, сопряженных с назначением препарата (развитие экстрапирамидных симптомов, акатизия, гиперпролактинемия, а также высокий риск формирования поздней дискинезии).
В настоящее время для купирования острой психотической симптоматики галлюцинаторно-бредового регистра, в том числе сопровождаемой агрессивным поведением, успешно применяется зукло- пентиксол-ацетат. Наряду с блокирующим воздействием на D2- рецепторы, зуклопентиксол — ацетат обладает также антагонизмом к дофаминовым Di и серотониновым 5НТ2А-рецепторам, что может частично объяснить слабую выраженность экстрапирамидных побочных симптомов по сравнению с «золотым стандартом» классических антипсихотиков — галоперидолом.
Особенностью действия зуклопентиксол-ацетата является быстрое развитие антипсихотического и седативного эффектов, которые обнаруживаются уже через 2 ч после внутримышечной инъекции 50 мг препарата и достигают терапевтического максимума через 8 ч после первой инъекции. Существенная редукция острой психотической симптоматики и агрессивного поведения наблюдается после первых 2-3 внутримышечных инъекций зуклопентиксол-ацетата. Препарат вводят 1 раз в сутки, максимальная доза 100 мг. Через 2-3 дня после заключительной внутримышечной инъекции зуклопентиксол-ацетата осуществляется переход на пероральный прием зуклопентиксола в дозе 6-20 мг/сут или переход на пероральный прием других антипси- хотиков — рисперидона, оланзапина, кветиапина, которые в течение последующих 4-6 недель терапии в основном купируют острую аффективно-психотическую симптоматику приступа. После стабилизации состояния, с периода наступления терапевтической ремиссии пероральный прием атипичных антипсихотиков продолжается (этап стабилизирующей антипсихотической терапии). Это позволяет полностью редуцировать остаточную продуктивную психопатологичесую симптоматику, корригировать негативные процессуальные симптомы (возможно за счет взаимодействия с серотониновыми б-НТга- рецепторами) и способствует восстановлению доприступного уровня социального функционирования. Вместе с тем довольно продолжительный период (не менее двух лет) непрерывной нейролептической терапии первого психотического эпизода шизофрении у подростков содержит в себе важный противорецидивный компонент лечения.
Высокую эффективность в лечении первого психотического эпизода у подростков продемонстрировал оланзапин. Терапия оланзапи- ном проводится как в течение начальной, острой фазы первого психотического приступа, в (среднем 6-8 недель), так и в дальнейшем, на этапе становления ремиссии. Монотерапия оланзапином в среднесуточной дозе 10-15 мг в течение первых 2 недель лечения позволяет купировать основные проявления психоза и гетероагрессии.
В лечении первого психотического эпизода может использоваться рисперидон. Эффективной и в то же время хорошо переносимой является суточная доза рисперидона в сравнительно узком диапазоне — от 2 до 6 мг. Применение рисперидона в среднесуточной дозе 8 мг может вызвать заметное усиление экстрапирамидной симптоматики с появлением акатизии, дискинезии, усиленной саливации, что требует уменьшения дозы препарата с одновременным назначением корректоров — препаратов с преимущественно центральным холинолитическим действием (тригексифенидил, бипериден, дексетимид). На этапе становления ремиссии оптимальная доза рисперидона составляет 2- 4 мг/сут.
Одним из новых атипичных антипсихотиков, применяемых в настоящее время для лечения психотических состояний в рамках шизофрении и других психозов, является кветиапин. Препарат отличает хорошая переносимость, практическое отсутствие или слабая выраженность экстрапирамидных симптомов, явлений поздней дискинезии гиперпролактинемии и связанных с ней побочных нейроэндокринных нарушений.
Терапию кветиапином начинают с дозы 25 мг дважды в день; среднесуточную дозировку постепенно увеличивают до 300 мг в течение 4 дней. Эту суточную дозу больные получают в течение последующих 7 дней. В дальнейшем, в зависимости от динамики психопатологической симптоматики, доза кветиапина может быть увеличена до 600-700 мг/сут. Средняя длительность терапии составляет 8 недель. После редукции психотической симптоматики больные переводятся на поддерживающую терапию кветиапином в более низких дозировках (200-400 мг/сут). Параллельно с улучшением психического состояния на лечении кветиапином значительно улучшается уровень социальной адаптации и успешности деятельности.
Наряду с вышеуказанными атипичными антипсихотиками (в комбинации с ними) хороший эффект наблюдается при назначении внутримышечно бензодиазепиновых производных: диазепама, фе-
назепама. Бензодиазепины способны устранять возбуждение и поведенческие расстройства; они обладают также вегетостабилизирующей функцией. Назначение бензодиазепинов (в том числе и путем внутримышечных инъекций) целесообразно в начальной фазе лечения больных с психомоторным возбуждением и агрессией; длительное применение бензодиазепинов на последующих этапах терапии может привести к возникновению синдрома зависимости.
