Специалисты в области психологии и психиатры выделяют два типа течения параноидной шизофрении (по МКБ-10 — F 20.0):
Непрерывный тип течения параноидной шизофрении — разновидность заболевания, при котором отсутствуют спонтанные ремиссии на фоне постоянного нарастания шизофренической симптоматики. Однако непрерывный характер этого типа не означает его фатальной направленности. В отличие от эпизодического типа течения параноидной шизофрении для всех его проявлений характерно поступательное развитие «по инерции». В зависимости от степени прогредиентности различают два основных вида заболевания:- затяжные неблагоприятно протекающие параноидные состояния,
- затяжные параноидные состояния с благоприятными тенденциями течения болезни.
Для развития непрерывного типа течения параноидной шизофрении характерно усложнение бредовой симптоматики, иногда с ранней парафренной трансформацией, ранним присоединением кататонических черт, нарастающей нелепостью, вычурностью, усиливающегося аутизма, расстройства мышления с резонерством, паралогичностью, вялостью, апатичностью, с последующим формированием симптомов шизофренического дефекта. При злокачественном характере течения наблюдается длительный продромальный период,как правило, с началом еще в пубертатном возрасте. Это состояние можно оценить как:
- «dementia paranoides gravis»,
- «ядерная» параноидная шизофрения,
- «параноидная форма раннего слабоумия»,
- «ранняя параноидная форма»,
- «злокачественно текущая шизофрения».
Затяжные параноидные состояния с благоприятными тенденциями развития болезни характеризуются более медленным нарастанием негативных шизофренических изменений личности. Важным диагностическим и прогностическим критерием является характер бредообразования у данной категории больных, его систематизированность. В отличие от больных с неблагоприятными параноидными состояниями, у которых отмечается лишь тенденция к систематизации бреда, галлюцинациями и автоматизмами, у больных с благоприятными тенденциями систематизация бреда имеет законченный и стабильный характер.
В доманифестном периоде болезни чаще всего могут возникать атипичные депрессивные состояния с угрюмостью, вялостью, идеаторными расстройствами. Легкие гипоманиакальные состояния обычно сопровождаются психопатоподобными расстройствами.
Начало заболевания характеризуется различными возрастными периодами, от детского до среднего возраста. Манифестация процесса протекает на фоне вялотекущего процесса с появлением аутохтонных аффективных колебаний, необычных для больных и контрастировавших с прежней, несколько однотонной, однообразной эффективностью. Приступы, при эпизодическом течении параноидной формы шизофрении, сопровождаются стойким нарушением сна. Выделяют следующие типы приступов:
- Аффективно-параноидный приступ. Для клинической картины данного приступа характерен мало систематизированный интерпретативный бред перемежающийся с периодически возникающими эпизодами чувственного или антагонистического бреда. Бредовое содержание во многом зависит от характера аффекта. Возможно также развитие экспансивной или меланхолической парафренной симптоматики;
- Аффективный галлюцинаторно-параноидный приступ. Дебют которого характеризуется проявлением истинной галлюцинаторной симптоматикой с депрессивным аффектом. В клинической картине, как правило, преобладает тревожно-ажитированная депрессия со страхами, имеющая тенденцию к резкому ухудшению состояния в вечернее время. В последующем возможна трансформация истинного вербального галлюциноза, с угрожающим комментирующим и императивным содержанием, в псевдогаллюциноз. Как правило галлюциноз сопровождается бредовой симптоматикой.
- Аффективный приступ с синдромом Кандинского-Клерамбо. В клинике этой разновидности приступа доминируют психические автоматизмы, проявляющиеся на фоне интерпретативного бреда, с дальнейшим развитием других видов бреда (физического, гипнотического и другого воздействия). Структура бреда в основном зависит от аффективного фона на котором он развивается. На маниакальном фоне характер воздействия носит доброжелательный оттенок. На депрессивном фоне бред имеет враждебный характер и часто сопровождается развитием псевдогаллюцинаций.
Обычно лишь некоторые приступы приводят к нарастанию негативных расстройств, другие часто протекают с сохраняющейся, но не нарастающей негативной симптоматикой. Как и непрерывный тип течения параноидной шизофрении, эпизодический тип протекает различно — от сравнительно благоприятного до грубопрогредиентного.
Вышеназванные типы приступов в какой-то степени отражают и различия в прогредиентности процесса. У больных с нерезко прогредиентным вариантом течения наблюдается более благоприятные тенденции развития заболевания. Манифестации процесса, как правило, предшествует длительный инициальный период проявляющийся неврозоподобной, паранойяльной и психопатоподобной симптоматикой. Первые приступы проявляются аффективно-бредовой, кататоно-параноидной и параноидной симптоматикой. В межприступный период по-прежнему могут отмечаться неврозоподобные или паранойяльные расстройства. Повторные приступы, как правило, протекают со сходной клинической картиной, без усложнения синдрома.
Характерным для эпизодического типа параноидной шизофрении, с одной стороны, является наличие признаков непрерывно текущего процесса, а с другой стороны, несложная по структуре аффективно-бредовая картина приступов. Приступы протекают с четкой очерченностью и этапностью нарастания аффективно-бредовых симптомов и слабо намечающимися шизофреническими изменениями личности в виде снижения активности, инициативы, интересов, ограничения контактов. Учитывая, что изменения личности развиваются медленно, они неглубоки, отсутствуют выраженные дефектные или конечные состояния, указанные расстройства, — в соответствии с МКБ-10, видимо следует квалифицировать как эпизодический тип течения параноидной шизофрении с сохраняющейся, но не нарастающей симптоматикой в ремиссиях (по МКБ-10 F 20.02).
При неблагоприятном варианте эпизодического течения параноидной шизофрении часто наблюдается более раннее начало заболевания (11-15 лет). По синдромальной классификации этот тип течения можно отнести к злокачественному варианту приступообразно-прогредиентной шизофрении. Такие больные в преморбиде характеризуются замкнутостью, мнительностью, неуверенностью, склонностью к фантазированию, некоторые из них — психопатоподобным поведением с конфликтностью, раздражительностью.
Еще до начала болезни у данной категории больных наблюдаются признаки социальной дезадаптации. Часть из них учится в учебных заведениях или работает в обычных производственных условиях, еще половина не имеет специальности, занимается неквалифицированным трудом или не работает совсем. У большинства инициальные проявления характеризуются падением психической активности, из-за чего отмечается апатия, плохая успеваемость в учебных учреждениях, отсутствие интересов и хобби. На этом фоне могут выявляться отдельные неопределенные, рудиментарного характера кататония, деперсонализация, дисморфофобия и навязчивая стереотипность движений. Аффективные расстройства отличаются большой атипией.
Первые приступы чаще проявляются параноидной и кататоно-параноидной симптоматикой, с наличием аффективных расстройств. Последующие, четко очерченные, приступы имеют более сложную клиническую картину. Этапный характер развертывания продуктивной симптоматики происходит параллельно нарастанию негативных симптомов. После неоднократных приступов больные становятся все более, замкнутыми, необщительными, нарастают явления психического инфантилизма.
В соответствие с критериями МКБ-10, указанные клинические проявления шизофрении возможно квалифицировать как эпизодический тип течение параноидной шизофрении с нарастанием негативной симптоматики (по МКБ-10 F 20.01). Однако следует учитывать, что даже при наиболее неблагоприятном течении эпизодической шизофрении возможно приостановить ее развитие и установить относительно стойкую ремиссию.
Для дифференциальной диагностики необходимы общие критерии диагноза параноидной шизофрении (F 20.0), а так же следующие основные признаки:- сочетание в развитии процесса клинических проявлений непрерывного течения с приступообразностью;
- сложная, смешанная картина психоза,проявляющаяся острыми приступами (паранойяльным, галлюцинаторным, параноидным, парафренным);
- наличие в приступах, помимо аффективного компонента, расстройств свидетельствующих об остроте состояния (растерянность, бред значения, инсценировки);
- появление в каждом приступе новых, более глубоких расстройств;
- рудиментарность и медленный характер развития расстройств отражающих непрерывный процесс, меньшая выраженность негативных изменений.
Типы шизофренического дефекта в ремиссии:
1) Апато-абулический (эмоционально-волевой) дефект. Самый распространенный тип дефекта. Он характеризуется
эмоциональным оскудением, чувственным притуплением, утратой интереса к окружающему и потребности к общению, безразличием к происходящему вплоть до собственной судьбы, стремлением к самоизоляции, потерей трудоспособности и резким снижением социального статуса. То есть, человека ничего не интересует, ничего человек не чувствует, хочет уйти в четыре стены и не выходить оттуда.
2) Астенический дефект. Это тип постпроцессуальных больных, у которых доминирует психическая астения (ранимость, сензитивность, «истощаемость» без объективных признаков истощения, рефлексия, подчиняемость). Эти пациенты — зависимые личности, неуверенные в себе, старающиеся быть рядом с родственниками (с элементами внутрисемейной тирании). К посторонним людям они недоверчивы и подозрительны. В своей жизни они придерживаются щадящих режимов. Трудоспособность их резко снижена. Человек не уверен, он психически истощается, и поэтому работать по такой же причине не может. Устает от всего, стремится к близким людям.
3) Неврозоподобный вариант дефекта. На фоне эмоционального притупления, нерезких расстройств мышления и неглубокого интеллектуального снижения преобладают картины и жалобы, соответствующие невротическим состояниям, сенестопатии, обсессии, ипохондрические переживания, непсихотические фобии и дисморфомании. Астенические расстройства выражены менее. Ипохондрические переживания могут приобретать сверхценный характер с сутяжничеством в отношении медработников и медучреждений. Здесь у человека явно проявляются признаки невроза, ипохондрии, он считает, что скоро умрет, и врачи плохие, не хотят лечить. Но обычно выходит, что врач прав, и человек здоров.
4)Психопатоподобный дефект На фоне более резких негативных изменений в эмоциональной и интеллектуальной сферах обнаруживается гамма расстройств, присущих практически всем видам психопатий с соответствующими поведенческими нарушениями: возбудимые, истероформные, неустойчивые, мозаичные и, отдельно, с выраженной «шизоидизацией» — гротесково и карикатурно манерные, экстравагантно одетые, но совершенно некритичные к своему поведению и внешнему виду. Ну думаю, мне пояснять не надо.
5) Псевдоорганический (параорганический) дефект. Этот тип напоминает возбудимый психопатоподобный, но расстройства сочетаются с затруднениями в памяти и мышлении (брадипсихия). Главное же — признаки инстинктивной расторможенности: гиперсексуальность, обнаженность и циничность, мориоподобность (греч. топа — глупость) или «лобный» налет — эйфория, беспечность, нерезкое двигательное возбуждение и полное игнорирование окружающей ситуации.
6) Тимопатический дефект. Это — тип т.н. «нажитой циклотимии». В гипоманиакальном варианте поведение больных схоже с предыдущим вариантом, но отличается некоторой «эмоциональностью». В целом же оно характеризуется признаками «регрессивной синтонности». В субдепрессивном варианте преобладает пассивно-апатический характер сниженного настроения без витальных расстройств. Наблюдаются монополярные, биполярные и континуальные колебания аффекта.
7) Гиперстенический вариант дефекта. Этот тип характеризуется появлением после перенесенного психоза (шуба) ранее несвойственных черт — пунктуальности, строгой регламентации режима, питания, труда и отдыха, избыточной «правильности» и гиперсоциальности. При включении в личностные особенности налета гипоманиакальности социальная деятельность может приобретать «бурный» характер: больные выступают на собраниях, контролируют администрацию, организуют кружки, общества, «секты» и т.п. Начинают изучать иностранные языки, восточные единоборства, вступают в политические организации. Иногда проявляются новые таланты, и пациенты уходят в мир искусства, богемы и т.д. Такой случай имел место в биографии художника Поля Гогена, который стал прототипом героя романа Сомерсета Моэма «Луна и грош». Подобные состояния описал Ж.Вийе под названием «дефект по типу новой жизни».
8) Аутистический вариант дефекта. При этом типе дефекта на фоне эмоциональной недостаточности отмечаются типичные изменения мышления с появлением необычных интересов: «метафизическая» интоксикация, необычные псевдоинтеллектуальные «хобби», вычурное собирательство и коллекционирование. Иногда эти расстройства сопровождаются «уходом» в фантастические миры с оторванностью от реальности. Субъективный мир начинает преобладать, он делается более «реальным». Пациентам свойственно сверхценное творчество, изобретательство, прожектерство, «деятельность ради деятельности». Могут (довольно рано) появиться необычайные способности, например, математические (Рэймонд из прекрасного фильма «Человек дождя»). Такого рода дефект трудно отличим от конституциональных аутистических отклонений, возникающих в детском и подростковом возрасте (синдром Аспергера). Их появление во многом компенсаторно из-за болезненного преобладания формальнологического мышления над эмоциональным (чувственным).
9) Дефект с монотонной гиперактивностью. В каждом психиатрическом стационаре (отделении) встречаются 1-2 больных с признаками выраженного эмоционального оскудения и интеллектуального снижения, которые молчаливо и монотонно, «машинообразно» выполняют ограниченный круг хозработ: моют полы, метут двор, чистят канализацию и т.п. Эти пациенты всегда являются примером «успешной» трудовой реабилитации на примитивных производствах, сельхозработах и в лечебных мастерских. Они ревниво относятся к своим обязанностям, никому их не передоверяют и добросовестно исполняют до очередного галлюцинаторно-бредового или аффективно-бредового приступа болезни.
Другие варианты дефектов представляют собой отголоски сохраняющейся неактуальной (резидуальной) психотической продукции. Соответственно это:
10) Галлюцинаторный дефект с неактуальными галлюцинаторными переживаниями, критическим отношением к ним, диссимуляцией, и
11) Параноидный тип дефекта — редуцированный параноидный синдром с «инкапсулированным» неактуальным бредом и (против предыдущего) полным отсутствием критического отношения к болезни.
