Шизофрения – одна из самых загадочных болезней современности. Мало того что до сих пор не выявлены её основные причины, не определены возможности её 100% диагностики, её симптомы настолько перекликаются с другими психическими заболеваниями, что порой невозможно диагностировать саму болезнь шизофрению.
Данная ситуация напрямую касается панических атак при шизофрении.
Невротические панические атаки другими словами называют приступами паники в стрессовых или близких к ним ситуациях. В какой-то момент человеку становится страшно, его охватывает настоящая паника, при которой он не контролирует ни свои мысли, ни свои действия.
Термин «паническая атака» используется одновременно с понятием «вегетативный криз». Причина этого использования в схожести состояний. Паника – это высокий уровень тревоги, которая характеризуется неожиданным началом и большой интенсивностью. На первый план выходят вегетативные проявления: повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, боли в области сердца, головные боли, удушье, дрожь и др.
При этом человек может проявлять неадекватность действий, а может внешне не проявлять реакцию.
Симптомы панической атаки сами по себе вызывают стресс у человека, и вследствие этого, вторую волну атак паники.
Суть панических атак в том, что под воздействием разных факторов происходит большой выброс адреналина.
Это может случиться по двум причинам:
- криз может запуститься головным мозгом, который ошибочно «командует» надпочечникам, чтобы те выделяли большое количество адреналина.
- нарушение работы надпочечников по причине опухоли.
Самыми распространенными являются панические атаки на фоне невроза. Обычно причиной атак являются не полностью пережитые или вытесненные эмоции, травмы и переживания.
Паническим атакам могут быть подвержены люди с достаточной силой воли, после тяжелой психологической травмы, сумевшие, как им кажется, пережить происходящее. Возможны ситуации, когда человек заглушает травму большим количеством лекарств. Непережитые эмоции со временем проявляются снова в виде панических атак.
Основная особенность панической атаки, что она может появиться в любой момент в виде приступа страха с сопровождением вегетативных симптомов.
Однако панические атаки могут сопровождать более глубокое психическое заболевание – шизофрению неврозоподобной вялотекущей формы.
Вялотекущая шизофрения имеет несколько названий:
- псевдоневротическая;
- малопрогредиентная;
- пограничная;
- псевдопсихопатическая.
Этот вид шизофрении появляется постепенно и развивается очень медленно. При условии отсутствия провоцирующих факторов, даже без лечения наблюдались случаи выздоровления. Вялотекущая шизофрения сходна по признакам и симптомам с затяжным неврозом или психопатией.
Неврозоподобная шизофрения напоминает обсессивный невроз. Обсессии отличаются непреодолимостью и большой степенью принуждения. Жалобы могут проявляться в необычных и даже странных формах, например: «рассыпаются кости», «в животе смещаются органы», «кровь переливается» и др. Больные испытывают усталость, которая не проходит после отдыха.
Больные часто рассказывают о том, что чувствуют изменения в самих себя. Часто изменения в себе не поддаются описаниям словами. Однако очевиден сам факт личностных изменений, который заметен самим больным.
При этой форме, как и при других, больные констатируют факты дереализации, проявляющиеся в появлении грани между человеком и окружающим миром в виде пленки или стекла.
Дисморфомания проявляется в убеждении в собственном уродстве или уродстве части своего тела. Иногда это проявляется в ощущении дурного запаха, исходящего от человека. Человек пытается скрывать свои дефекты и очень переживает от придуманных дефектов.
Аноректический синдром проявляется не в отказе от пищи, а в определенных идеях по поводу питания: вычурные диеты, отказ от определенной пищи, наличие только конкретной еды.
Кроме неврозоподобных симптомов возникают отношенческие идеи. Больным может казаться, что над ними посмеиваются или считают странными и т.д.
Главной отличительной особенностью панических атак при шизофрении от вегетативных кризов в обычных формах во внезапности появления. Другими словами, атаки паники возникают как бы «вдруг», на пустом месте, без всяких предшествующих психологических травмирующих причин (например, разрыв с любимым человеком, конфликт в семье или с начальством, материальные проблемы, кажущиеся неразрешимыми). Ещё одной крайней особенностью панических атак является их персистирующее течение, которое выражается в том, что симптомы атак исчезают очень медленно и повторяются в дальнейшем.
Отличается от обычных форм и характер панических атак. В частности, обращает на себя внимание их атипичность с признаками дереализации и расстройствами самосознания, страхом сумасшествия и тревожными сопровождениями.
Больные шизофренией при панических атаках теряют реальность происходящего и контроль над собой, они не имеют четкого представления о происходящем, складывается ощущение их вырванности из реального мира.
При этом шизофреники не могут четко описать свое состояние. Они не в состоянии ответить на вопрос, что именно с ними произошло, не описывают своих ощущений, страхов и тревог.
Вместе с тем, что симптомы атак уходят достаточно медленно, их частота быстро нарастает и начинает обрастать дополнительными симптомами: боязнь открытых пространств, транспорта, замкнутой территории, животных и т.д. Фобии могут вызывать любые предметы и явления, которые при атаках сопровождали человека. При этом шизофреник не называет своих ощущений, но бессознательно накапливает фобии.
При обычных неврозах больные, как правило, подробно описывают свое состояние, не упуская ни малейшей детали. При шизофрении описание деталей является просто невозможным.
Ещё одной деталью панических атак при шизофрении является их анализ с позиции свехценности. Пытаясь объяснить происходящее, больные переходят на сверхидеи или страхи. Объяснить происходящее с ними они могут идеями о колдовстве, магии, диалогов с космическим разумом, преследованиями нереальными существами и т.д.
Шизофреники не расстаются с бредом даже при панических атаках и их анализе.
Итак, панические атаки при шизофрении имеют несколько отличительных особенностей:
- Медленное исчезновение симптомов: панические атаки являются затяжными.
- Страх потери контроля над собой и своим сознанием.
- Прогрессирование панических атак в дальнейшем.
- Обрастание атак фобиями.
- Невозможность детального описания своего состояния.
- Объяснение происходящего с ними сверхидеями.
Вышеизложенное определяет опасность этих состояний и невозможность самостоятельного решения проблемы.
Близкие больных шизофренией должны понимать, что панические атаки не исчезнут самостоятельно, а будут прогрессировать, вызывая ухудшения общего состояния человека. В этой ситуации нужна помощь специалиста, который подберет лечение и поможет остановить разрушающее действие панических атак на шизофренических больных.
Почему панические атаки не приводят к сумасшествию.
Наиболее распространенные страхи переживаемые во время панических атак — это страх смерти, страх утраты самоконтроля и страх сумасшествия. Пациенты часто уверены, что у них в организме или психике происходит какая-либо катастрофа: инфаркт миокарда, инсульт, шизофрения. В действительности содержание мыслей во время панической атаки строго субъективно и подчиняется законам эмоциональной логики, т.е. склонность к катастрофизации. Этим кстати и объясняется то что между паническими атаками пациент полностью разумно рассуждает, понимает, что от панических атак никто не умер и не сошел с ума, что паническая атака — это подобие тренировки для организма, но во время тревожного приступа все эти защищающие утверждения куда-то улетучиваются.
Так почему же от панических атак не сходят с ума? Для того чтобы понять это для начала нужно объяснить, что же такое панические атаки. Клинически паническая атака (ПА) проявляется следующими симптомами (не менее 4-х):
3. Дрожание или сотрясания тела.
4. Ощущение нехватки воздуха.
6. Боль или дискомфорт за грудиной.
7. Тошнота или желудочный дискомфорт.
8. Головокружение, неустойчивость или слабость.
9. Дереализация (ощущение нереальности окружающего мира и происходящего) или деперсонализация (ощущение отчуждения собственного тела или непохожести собственных ощущений).
11. Парестезии (ощущение покалывания, онемения или «ползания мурашек»).
13. Страх потерять над собой контроль или сойти с ума.
Приступы могут повторяться, быть непредсказуемы и не ограничиваться какой- либо определенной ситуацией (в отличие от например: от социофобии — приступы в социальных ситуациях, или от агорафобии — приступы в ситуациях в которых сложно получить помощь или выбраться из них). Паническая атака редко может продолжаться более 30 минут. Средняя продолжительность 5-10 минут. Вторично формируется избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые, например: остаться одному, людных мест, повторения панических атак — так называемая тревога предвосхищения атаки.
Важно упомянуть, что паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой, т.е. ПА обусловлена внутрипсихическим (интрасубъективным) бессознательным конфликтом. Из каких звеньев состоит этот конфликт?
Паническая атака является классическим проявлением тревожного невроза. Личность человека, предрасположенного к паническому расстройству характеризуется интегрированным, но ригидным (закостенелые, негибкие установки и правила) Супер-Эго, инструментом которого является генерализованное чувство вины. В результате в ответ на неприемлемые потребности в зависимости и любви, а также на появляющиеся гнев и враждебность к окружающим, включается бессознательная тревога, трансформирующаяся в сомато-вегетативный симптом — паническую атаку.
Таким образом ПА является не сигналом о надвигающейся смерти или сумасшествии, а результатом самонаказания за неприемлемый (аморальный — с позиций детской морали самонаказывающего контролёра Супер-Эго) импульс. На рисунке показан механизм формирования ПА:
Оtto Kernberg (1975) выделил 3 структурных организации личности: невротическую, пограничную и психотическую. Панические атаки — это прерогатива невротического характера, при котором развитие психоза, например: шизофрении или паранойи не возможно.
Чем отличается невротическая личность от психотической?
Для невротической организации личности характерен «спаянный» Сэлф — четкая граница между Я- и представлениями о других (между своими мыслями и чувствами и фантациями о других). Целостная идентичность, при которой противоречивые образы Я и других интегрированы в целостную картину. Что не допускает потери связи с реальностью, даже при значимых стрессах. Кроме того на страже границ Сэлфа — сильное Эго с продуктивными, более зрелыми психологическими защитами: рационализация, вытеснение, реактивное образование, изоляция, уничтожение, интеллектуализация. Способность к тестированию реальности — способность различать Я и не Я, внутрипсихическое и факторы внешней среды сохранена.
Так почему же психотическая личность уязвима перед развитием шизофрении?
1. Для психотической организации личности (при которой развитие психоза возможно и подчиняется концепции стресс-диатеза, т.е. повышенная «ранимость» к стрессам) характерна неоднозначная, но всё же наследственная предрасположенность.
2. Психотическая личность характеризуется слабостью Эго, которое не справляется с тревогой, не контролирует импульсы и обладает лишь примитивными психологическими защитами, не способно к сублимации.
3. При психотической организации личности страдает тестирование реальности. Его можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях.
4. Кроме того при психотической организации личности характерна «диффузная идентичность» (самовосприятие и самопонимание). Клинически «диффузная идентичность» представлена плохой интеграцией между представлениями о Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Психотическая структурная организация, предполагает регрессивный отказ от границы между Я и другими или нечеткость этой границы. В психической организации пограничной личности существует достаточно четкий барьер между Я и другим.
При психотической организации личности могут быть приступы аннигиляционной (витальной) тревоги, но в отличие от панических атак они характеризуются своеобразием и стадийностью:
1-я стадия психоза — бредовое настроение. Когда человек растерян и тревожен.
2-я стадия — бредовое восприятие, когда изменяется осознание и восприятие окружающего, всё происходящее осознается имеющим какое-либо отношение к больному.
3-я стадия — особого значения. Всё воспринимается больным в соответствии с каким-то особым смыслом и значениями предметов и явлений.
Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны следующие симптомы:
1. Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, “свободно плавающая” тревога.
2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов, но тут имеется в виду только те случаи, когда у пациента присутствует сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков:
а. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациента в повседневной жизни.
б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными (приемлемыми для Я) и приобрели качество “сверхценных” мыслей и действий.
в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические.
г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.
е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности).
3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции. Здесь имеются в виду пациенты с выраженными сексуальными отклонениями, при которых сосуществуют несколько разных перверсных наклонностей. Чем хаотичней и множественней перверсные фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения, развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований заподозрить пограничную организацию личности.
4. “Классическая” препсихотическая структура личности, включающая в себя следующие черты:
а. Параноидная личность (параноидные черты проявляются в такой степени, что выступают на первое место в описательном диагнозе).
в. Гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями.
5. Импульсивный невроз и зависимости. Под этим подразумеваются такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении проявляются “прорывом импульса” к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны (чужды для Я) при воспоминании о них, но Эго-синтонны (приемлемы для Я) и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые формы психогенного ожирения или клептомания являются тому типичными примерами.
6. Нарушения характера “низшего уровня”. Сюда можно включить некоторые формы тяжелой патологии характера, типичными примерами которых являются хаотичный и импульсивный характеры.
Kernberg O. F. Borderline conditions and pathological narcissism. – New York: Jason Aronson. – 1975. – P. 125-164.
