Отграничение шизофрении от сходных с ней

Шизофрения и аутизм — это отдельные неврологические расстройства, которые отражаются на социальном взаимодействии и когнитивной функции человека. Симптомы аутизма появляются в раннем детстве, а признаки шизофрении — в подростковом возрасте. Однако сходство двух заболеваний очевидно: дефицит абстрактных рассуждений, сложности в работе памяти и языка. Одно исследование показало, что люди с высокофункциональным аутизмом имеют когнитивный профиль, который напоминает шизофрению.

Еще в 1943 году, когда Лео Каннер впервые применил термин «аутизм» для описания эгоцентризма, различие между двумя расстройствами оставалось неясным на протяжении 30 лет. Диагностическое руководство по психическим нарушениям DSM-II причисляло случаи аутизма к шизофрении детства. В 1971 Г. Колвин провел важные исследования и указал различия двух заболеваний, которые повлияли на добавление отдельных категорий в DSM-III.

Возраст пациента при появлении симптомов и клиническая картина — основные факторы дифференциальной диагностики. Отличия касаются тактики лечения.

Только у детей с ранним началом шизофрении наблюдается достаточно высокий преморбидный уровень отклонений в развитии.

Появление психоза в возрасте до 13 лет является редкой и тяжелой формой шизофрении. Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой распространенности заболевания, которому могу предшествовать коморбидные расстройства аутистического спектра. Для больных характерен дефицит общения, отставание в развитии моторики и социальной привязанности. Подобные признаки обнаруживаются у 28 – 55% детей с аутизмом.

Ретроспективные исследования выявляют задержки в становлении речи и зрительно-двигательной координации в раннем детстве до появления психотических симптомов. Отставание речевого развития сочетается с преходящими моторными стереотипиями (повторяющиеся движения, позы и высказывания). Ранние нарушения формирования височной и лобной долей влияет на языковые трудности, а моторные автоматизмы указывают на аномалии развития базальных ганглиев.

Социальная изоляция, потеря связи с людьми, рассеянность — общие признаки аутизма и шизофрении. Когда люди с высокофункциональным аутизмом испытывают стресс, они становятся тревожными и проявляют параноидальные признаки. Например, просят изменить тему разговора или прекратить делать то, что им положено.

Существует два основных критерия для аутизма:

• постоянный дефицит социальной коммуникации, социального взаимодействия, социально-эмоциональной взаимности и коммуникативного поведения;
  ограниченные, повторяющиеся модели поведения, проявления интересов и активности, к которым также относятся стереотипные или цикличные движения, поведенческая ригидность, избыточная заинтересованность в чем-то, аномально высокая или низкая реакция на сенсорные стимулы.
  Основными критериями для шизофрении выступают:
• галлюцинации, бредовые идеи, спонтанная речь, крайне дезорганизованное или кататоническое поведение;
  негативные симптомы, такие как асоциальность, алогия, низкий уровень эмоциональной экспрессии, дефицит социальной коммуникации и мотивации.
  Именно последние признаки находят отражение в клинической картине аутизма. Аналогичным образом грубое дезорганизованное поведение в шизофрении напоминает повторяющиеся стереотипные движения, эхолалии, непредсказуемое возбуждение, полную апатию в аутическом синдроме.

Ранний детский аутизм характеризуется крайней отрешенностью, самоизоляцией, неспособностью формировать отношения, неудачами в приобретении коммуникативных навыков, зацикленностью на однообразии. Многие когнитивные отклонения, связанные с шизофренией, также присущи аутизму:

• нарушение исполнительных функций;
• проблемы с абстрактным мышлением;
• неспособность к поведению, сосредоточенному на целенаправленном решении проблем.

Ученые обнаруживают клинические сходства во время диагностики, хотя шизофрения имеет больше наследственных предпосылок.

Шизофрения — это нарушение психических функций и поведения с рядом тяжелых психотических симптомов, таких как бред, галлюцинации, расстройства мышления, кататония, дезорганизованное поведение, бедная речь и неадекватные эмоциональные реакции.

К детской шизофрении раньше причисляли все заболевания, сопровождаемые хроническими тяжелыми симптомами, в том числе с пограничными.

На начальной стадии шизофрения проявляется проблемами концентрации внимания, плохим сном, неспособностью к обучению и желанием избежать общения. Речь становится бессвязной. Ребенок заявляет о том, что слышит и видит то, что недоступно другим. Болезнь протекает с периодами улучшения и рецидивами, во время которых больной не может выражать мысли, бредит, испытывает галлюцинации. Дети верят в собственные сверхспособности и боятся преследования. Обострения характеризуются суицидальными идеями и агрессией.

Люди с шизофренией развиваются относительно нормально вплоть до начала болезни, после чего быстро проявляются классические симптомы. При аутизме патология влияет на интеллект на протяжении всей жизни. Высокофункциональная шизофрения характеризуется расстройством комплексной обработки информации, легкой депрессией.

Проблемы диагностики шизофрении напрямую связаны с возрастом. До семи лет крайне сложно определить бред, галлюцинации и проблемы с логическим мышлением, поскольку они являются стертыми. Именно это приводит к тому, что заболевание не распознается до тех пор, пока симптомы не развиваются в полную силу в подростковый период.

Учитывая общие клинические проявления заболеваний, неудивительно, что они дополняют друг друга. Практически у 30% молодых людей, страдающих с детства аутизмом, обнаруживаются признаки шизофрении. Обе патологии связаны с плохим распознаванием эмоций, дефицитом социального и зрительного контактов, что влечет появление агрессии и дезорганизации.

Заболевания имеют общую биологическую основу, которая закладывается на стадии развития нервной системы.

Генетический риск отражается на структуре корковых нейронов в префронтальной и двигательно-соматосенсорной коры (для аутизма) и дорсолатеральной и вентролатеральной префронтальной коры (для шизофрении). Существует несколько мутаций, связанных с обоими расстройствами (синдром удаления 22q11.2, Shank3, синдром Вильямса).

Эпигенетические эффекты и изменения в количестве копий генетических вариантов способствуют нарушению цитоархитектоники мозга. Возраст отца, ТОРЧ-инфекции у матери, а также резус-конфликт повышают риск нарушений у ребенка.

Основные отличия шизофрении от аутизма сгруппированы в нескольких признаках:

• более поздний возраст развития отклонений;
• меньшее влияние на интеллектуальные способности;
• легкий характер расстройств социального поведения и речевого развития;
• усиление галлюцинаций и бредовых идей с возрастом;
• периоды улучшения и рецидивов в течении болезни.

У аутистов нет мании величия, галлюцинаций, связанных с превращениями в животных, убежденности в несуществующих звуках, образах и вещах. Они не придумывают отношения, ощущения.

Значительное количество взрослых людей могут иметь недиагностированные расстройства аутистического спектра. Некоторые из них состоят на учете по поводу психотического отклонения, связанного с бредовыми идеями и агрессивным поведением. Среди пациентов с шизотипическими нарушениями есть доля синдромов аутистического спектра без сопутствующей патологии, что приводит к диагностическим ошибкам.

Антипсихотический препарат не повлияет на образ мышления, характерный для расстройств аутистического спектра, зато эти пациенты очень чувствительны к побочным эффектам всех психотропных лекарств. Потому важно избегать ненужного назначения медикаментозной терапии.

За последние годы диагностическая ясность в отношении расстройств аутистического спектра у взрослых появилась, в частности, за счет описания синдрома Аспергера. К нему относятся проблемы социального взаимодействия и общения, склонности к рутине и ритуальному поведению. Хотя эти особенности также характерны для шизоидных и шизотипических личностей, у аутистов полная клиническая картина проявляется до 3 лет.

Хотя люди с расстройствами аутистического спектра иногда могут страдать из-за мании преследования (что допускает развитие психоза), но происходит это из-за отсутствия «теории разума». Попросту пациенты не могут определить иронию и сарказм и понять мотивы поведения других людей. Врожденная сложность декодирования невербальной коммуникативной информации приводит к неправильному толкованию действий и недоразумениям, и это завершается появлением убеждений параноидального характера.

Диагностика шизофрении и отграничение ее от других психических заболе­ваний основываются на характерных изменениях личности, психопатологи­ческих особенностях синдромов, а также на своеобразии патокинеза пос­ледних.

История учения о шизофрении связана с поисками специфических, свойственных только этому заболеванию расстройств. Ранее к этой катего­рии относили “интрапсихическую атаксию», «гипотонию сознания», «ос­лабление интенционной сферы» [8!гап$ку Е., 1914; ОгиЫе Н., 1922; Вегге I., 1929]. Большое значение придавалось также своеобразию шизофренического дефекта.

Действительно, негативные расстройства, развивающиеся при шизофре­нии, достаточно характерны именно для этого заболевания. Однако круг их широк: аутизм, редукция энергетического потенциала, эмоциональная де- фицитарность, явления дрейфа, характерные расстройства мышления.

При диагностической оценке шизофренического аутизма нужно иметь в виду, что, кроме типичной его картины, характеризующейся отрывом от реальности, жизнью в особом мире субъективных представлений, возможно развитие «аутизма наизнанку», или так называемой регрессивной синтон- ности с неуместной обнаженной откровенностью, касающейся, как правило, интимных сторон жизни больного или его близких.

Редукция энергетического потенциала — особенно частый признак не­гативных расстройств. Как уже указывалось, она проявляется в резком ослаблении или утрате психической активности, имеющей непосредствен­ное отношение к продуктивности интеллектуальной деятельности.

Эмоциональная дефицитарность может быть разной степени — от не­которой нивелировки эмоциональных реакций до выраженной эмоциональ­ной тупости. Сохраняющиеся у некоторых больных внешне эмоциональные контакты в действительности не являются таковыми — это рациональные контакты, связанные с эгоцентрическими тенденциями. Достаточно харак­терны для шизофрении также явления «дерева и стекла». Речь идет о сочетании эмоциональной тупости с крайней чувствительностью и ранимос­тью в отношении своей собственной личности.

Характерные для шизофрении явления дрейфа характеризуются нарас­тающей пассивностью, подчиняемостью, невозможностью принимать само­стоятельные решения, управлять своими поступками и действиями. Доста­точно типичны и расстройства мышления, особенно его диссоциативность и разорванность, которые в большой мере определили и название болезни («рас­щепление»). К этой же категории в широком смысле относятся и обрывы мыслей, соскальзывания, аморфность понятий и умозаключений и т.п.

Негативные изменения проявляются нередко и во внешнем облике больных. Больные шизофренией обычно выглядят странными, чудаковаты­ми, изысканно манерными, неряшливыми, эгоцентричными, склонными к своеобразным, странным и необычным увлечениям.

Все сказанное характеризует особенности личности больных и их пове­дение в целом.

Диагноз шизофрении ставится на основании изменений личности боль­ных, особенностей психопатологических синдромов болезни, стереотипа их развития и прогредиентности заболевания. Принимаются во внимание прежде всего закономерности усложнения клинической картины, изменение регистров психопатологических расстройств — от более легких к более тя­желым, отражающим нарастающий объем и глубину поражения психичес­кой деятельности, а также углубление дефицитарных (негативных) рас­стройств. Нужно иметь в виду, что последние могут возникать даже до манифестации болезни, а затем нарастают по мере течения болезненного процесса; при приступообразном заболевании они усиливаются от приступа к приступу.

Постановка диагноза шизофрении, впервые возникшей в позднем воз­расте, основывается на общих критериях диагностики этого заболевания. Но процессы старения, оказывая модифицирующее влияние на клинические проявления и течение болезни, определяют появление некоторых диагнос­тических трудностей. В старости может отсутствовать тот или иной клини­ческий критерий (симптомы «первого ранга» по К.8с1теШег, признаки шизофренического дефекта, прогредиентная динамика продуктивных и не­гативных расстройств и т.п.), повторные шизофренические приступы не вызывают нарастания личностных изменений, а хронические бредовые рас­стройства могут не приводить к углублению личностного дефекта. В этих случаях важны анамнестические данные, свидетельствующие о наличии ранних амбулаторных признаков шизофренического процесса.

Вышеизложенные закономерности течения шизофрении являются ос­новой диагностики заболевания, и в типичных случаях она не представляет больших трудностей. Однако существуют некоторые варианты течения, при которых дифференциальная диагностика не столь проста, особенно в отно­шении своевременного распознавания болезни. Из непрерывно текущих форм это в первую очередь относится к малопрогредиентной шизофрении. В ряде случаев возникают затруднения при дифференцировке приступооб­разной шизофрении с маниакально-депрессивным психозом, симптомати­ческими психозами, особенно при экзогенной провокации эндогенных при­ступов; нередко бывает трудно отграничить от экзогенных психозов феб­рильные приступы.

Сложности дифференциации малопрогредиентной (вялотекущей) шизо­френии заключаются прежде всего в том, что она может проявляться нев­розоподобными, психопатоподобными и стертыми аффективными рас­стройствами, т.е. синдромами так называемой пограничной психиатрии. При проведении дифференциального диагноза малопрогредиентной шизо­френии с неврозами, реактивными состояниями и психопатиями необходим тщательный анализ наследственной отягощенности, особенностей премор- бида и его динамики, структуры развития манифестных расстройств. Чрез­вычайно важным представляется выявление позитивных (продуктивных) признаков (сенестопатии, галлюцинации общего чувства, вербальные гал­люцинации, идеи отношения, преследования и воздействия, состояния остро развивающейся немотивированной тревоги, острые деперсонализаци- онные эпизоды и т.д.), свойственных психотическим формам шизофрении. В случае вялотекущей шизофрении последние могут быть рудиментарными и эпизодическими.

При малопрогредиентной шизофрении нередко появляются нехарактер­ные для преморбида заболевшего и несвойственные больному прежде псих­астенические, истерические, эксплозивные и другие расстройства.

Следует обратить внимание на появление несвойственных больному шизоидных черт, нарушение адаптации, значительные изменения характера, немотивированную смену профессий, а также развитие негативных симпто­мов (нередко именно они становятся наиболее важными в диагностике болезни).

Для своевременной диагностики малопрогредиентной шизофрении имеет немаловажное значение выявление у больныгх нетипичных для погра­ничных форм психической патологии фаз со стертым аффектом, преобла­данием в них не столько собственно аффективных нарушений, сколько психопатоподобных, невротических и соматовегетативных расстройств.

В связи с тем что шизофрения достаточно часто развивается приступо­образно, а приступы характеризуются преобладанием аффективных рас­стройств, необходимо проводить дифференциальный диагноз с маниакаль­но-депрессивным психозом. Речь идет прежде всего об отграничении от маниакально-депрессивного психоза рекуррентной шизофрении. Здесь имеет значение совокупность таких данных о заболевании, как характер доманифестного периода, структура приступов, наличие или отсутствие из­менения личности в межприступный период, динамика особенностей лич­ности на всем протяжении болезни. Возникновение в структуре приступа острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда персекуторного характера, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, а также формирование и нарастание в межприступный период изменения личности свидетельствуют об эндогенном процессе. Определенное значение в диа­гностике имеет изучение наследственности.

Приступообразно протекающую шизофрению необходимо дифферен­цировать от симптоматических и в первую очередь протрагированных (про­межуточных) эндоформных симптоматических психозов. Вопросы диффе­ренциации в этом случае крайне сложны в связи с тем, что в последние годы возникновение эндоформных симптоматических психозов стало казу­истикой. Их следует отличать от эндогенных психозов, провоцированных различными видами экзогений. Наличие в структуре эндоформного психоза астении, слабодушия, эпизодов острыгх симптоматических психозов в вечер — нее и ночное время, а также известная конкретность бредовых построений не могут расцениваться как их абсолютные признаки, ибо существует точка зрения о возможности видоизменения структуры психопатологического син­дрома при соматическом заболевании у больных эндогенными психозами [Жислин С.Г., 1965].

Достаточно часто необходима дифференциация фебрильных приступов шизофрении от симптоматических психозов. Однако фебрильная шизофре­ния во всех случаях дебютирует в виде состояния кататонического возбуж­дения или субступора с онейроидным помрачением сознания, что для симп­томатических психозов не характерно. При соматических заболеваниях воз­можно развитие субступорозных и ступорозных кататонических расстройств, но они возникают на поздних этапах соматических заболеваний, свидетель­ствуя о крайней тяжести соматического состояния больного (как правило, незадолго до летального исхода). Смена кататонических расстройств карти­ной возбуждения, напоминающего аменцию, также нехарактерна для забо­леваний экзогенного характера, при которых, как известно, кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции. Выгход из протра- гированного симптоматического психоза обычно сопровождается выражен­ной астений или состоянием эмоционально-гиперестетической слабости.

Очень важной представляется также проведение дифференциального диагноза шизофрении с послеродовыми (пуэрперальными) психозами. После­родовые психозы, которые обычно связаны с септическими процессами, следует отличать от эндогенных приступов шизофрении или маниакально-деп­рессивного психоза, спровоцированными беременностью и родами. Диффе­ренциальная диагностика сопряжена с большими трудностями, гак как психо­зы различного генеза в послеродовом периоде имеют сходную клиническую картину. Однако наличие делириозных эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния свидетельствуют в большей мере о наличии симптоматического психоза, в то время как развитие амен- ции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофре­нии. Если психоз возник спустя 2 нед после родов, в неосложненном послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен.

В дифференциальной диагностике детской и пубертатной шизофре­нии имеются трудности, связанные прежде всего с тремя обстоятельствами:

1) с полиморфизмом симптоматики и изменчивостью течения шизофрении;

2) с возрастным видоизменением клинической кратины и течения шизофре­нии у детей и подростков; 3) с клиническим изоморфизмом, т.е. сходством в детском возрасте различных по нозологической принадлежности проявле­ний болезней.

При рано начавшейся детской злокачественной шизофрении чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с олигофренией и ёе- шепИа ШапИНз, при малопрогредиентных формах — с психопатиями и нев­розами, при рекуррентной шизофрении — с аффективными психозами, при манифестных приступах шубообразной шизофрении — с экзогенно-органи­ческими и психогенно-реактивными психозами. В каждом случае возникают специфические затруднения, при которых требуется учет клинических осо­бенностей не только шизофрении, но и других психических нарушений.

Отграничение шизофрении от олигофрении основывается главным об­разом на данных динамического наблюдения. В условиях последнего обна­руживается свойственная шизофреническому процессу прогредиентность. При этом учитываются и данные анамнеза. Особое внимание следует обра­щать на олигофреноподобные состояния или структуру дефекта, возникшие вследствие рано начавшегося деструктивного эндогенного процесса. В груп­пе больных со злокачественным течением детской шизофрении часто отме­чается выраженная патология беременности — токсикоз и явления нефро­патии у матери, во время родов — применение стимуляции, наложение щипцов, асфиксия плода разной степени выраженности. Однако наблюда­ется более или менее длительный период нормального развития. Резкая задержка, а также признаки регрессии с распадом уже приобретенных на­выков выявляется только после психотического эпизода. Структура дефекта при шизофрении более сложна и мозаична. Основными симптомами дан­ного отставания являются его диссоциативность и диспропорциональность в сочетании с грубо выраженным шизофреническим дефектом.

Проводя дифференциальную диагностику с олигофренией, можно ори­ентироваться и на коэффициент 1р (напомним, что при дебильности он равен 50—70, при имбецильности — 20—49, при идиотии — меньше 20). Более значительного снижения 1р у больных шизофренией не бывает.

Другим не менее важным критерием дифференциации служит то, что оли­гофрения в разной степени выраженности проявляется в недоразвитии всей психики, включая функции интеллекта. Она отличается от приобретенного слабоумия (деменции) с распадом всей психической деятельности. Олиго­френии, кроме того, могут быть определены по этиологии — наследственные (включая хромосомные), экзогенно обусловленные, наследственно-экзоген­ного типа. Динамика олигофрении носит непрогредиентный, т.е. стационар­ный характер [Сухарева Г.Е., 1955], что отличает ее от выраженной дина­мики шизофренического дефекта, определяемой степенью прогредиентнос- ти болезненного процесса.

Трудно отличить рано начавшуюся и прогредиентную шизофрению от ёешепИа ШапИНз, описанную Геллером в 1908 г. Для последней характерна триада признаков: раннее острое начало с высокой температурой и возбуж­дением, расстройства речи (регресс речи, мутизм), быстро прогрессирующее глубокое слабоумие с регрессом речи и поведения. Геллер относил это заболевание к органическому поражению мозга, против чего, однако, воз­ражал Е.Крепелин, полагая, что глубокое слабоумие связано с очень ранним началом шизофрении. Известна его дискуссия по этому поводу с Ж.Жеу- §ап& (1908). Этот спор не быи разрешен даже в результате последующих работ 1.2аррей (1921). В.П.Кудрявцева (1956) считала, что ёешепИа ШапИИз — своеобразное органическое заболевание, поражающее головной мозг только в детском возрасте. Другие авторы, в частности А.И.Винокурова (1936), рассматривают ёешепИа ШапШз как проявление органического заболева­ния, например врожденного сифилиса. С точки зрения М.Ш.Вроно (1975), этот синдром представляет собой одно из проявлений начавшейся в раннем возрасте шизофрении со злокачественным (катастрофическим) течением. О большей вероятности шизофрении в этих случаях свидетельствуют пси­хическая диссоциация и другие признаки характерного для шизофрении дефекта без достоверных указаний на психоорганический синдром.

Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с син­дромом умственной отсталости, связанным с ломкостью (фрагильностью) Х-хромосомы [МагИп I., Ве11 I., 1943]. Особенности психического состояния больнык заключаются в заметной диссоциации между степенью интеллек­туального недоразвития и уровнем дифференциации эмоциональной сферы. Отмеченные клинические особенности в некоторых случаях практически неотличимы от таковых при ранней детской шизофрении, поэтому особое значение приобретают цитогенетические исследования.

Развивающийся при шизофрении ранний детский аутизм необходимо отличать и от непрогредиентного варианта этого синдрома (см. раздел “Ау­тистические нарушения’). При психическом инфантилизме, нередко сопро­вождающем дефект в случаях малопрогредиентной шизофрении детского и пубертатного возраста, требуется его отграничение от других форм психи — ческого инфантилизма, в частности от конституционального. Наиболее су­щественным признаком при шизофрении является сочетание психической незрелости с аутизмом и особенно с изменениями личности типа фершро- бен. Клиническая картина инфантилизма у больных шизофренией отлича­ется утрированной дисгармоничностью и принимает подчас карикатурную форму. Продолжительное наблюдение таких больных позволяет установить постоянную диспропорциональность их развития.

При подозрении на малопрогредиентную шизофрению детского и пу­бертатного возраста с навязчивыми расстройствами необходимо дифферен­цировать ее от невроза навязчивости. Наиболее достоверными дифферен­циально-диагностическими критериями остаются особенности клинической картины в целом (а не только навязчивого синдрома) и признаки прогре- диентности заболевания. В результате исследований синдрома навязчивос­тей при малопрогредиентной шизофрении выявлены феноменологические особенности этого синдрома с первых лет онтогенеза, что позволило пока­зать основные типологические варианты обсессивных состояний [Калинина М.А., 1993]. Особенностями синдрома навязчивостей при малопрогредиент- ной шизофрении являются преимущественно аутохтонное их возникнове­ние, малая понятность для окружающих, полиморфизм, сочетание с другими психопатологическими расстройствами, видоизменение в соответствии с динамикой болезни. Кроме того, феноменологические особенности синдро­ма навязчивостей в детском возрасте зависят от типа течения заболевания: при непрерывной малопрогредиентной шизофрении отмечаются отдельные несистематизированные, преимущественно двигательные навязчивости, при приступообразной малопрогредиентной шизофрении — «большие» обсессив- ные синдромы, в динамике которых навязчивости связаны с аффективными, деперсонализационными и фрагментарными бредовыми расстройствами.

Рекуррентную шизофрению необходимо дифференцировать от эффек­тивных психозов. По мнению некоторых клиницистов, аффективные рас­стройства в детском возрасте в виде очерченных депрессивных или маниа­кальных фаз не встречаются [Ушаков Г.К., 1973]. Дальнейшие исследования показали неправомерность этого утверждения [Полякова Н.Е., 1975; Дани­лова Л.Ю., 1987; Иовчук Н.М., 1989]. В этих работах показано, что шизо­френия, развивающаяся на протяжении пубертатного возраста с преоблада­нием аффективных расстройств, может иметь циклотимоподобный характер, проявляясь депрессивными и маниакальными приступами. Авторы опреде­ляют при этом следующие варианты течения: циклотимоподобное безремис- сионное с преобладающей хронической манией и с поздней биполярностью, шизоаффективное на допсихотическом этапе и в рамках тимопатической ремиссии после раннего детского шуба.