Острое полиморфное психотическое расстройство относится к разряду транзиторных (преходящих) психотических расстройств. Основная его особенность — это острое, характерное яркое начало. В срок до двух недель человек резко из непсихотического состояния попадает в психотическое. У больного возникают продуктивные симптомы — галлюцинации и бред.
Существуют два основных типа. Это:
- острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении;
- острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.
Если без (F23.0х), то несмотря на всё многообразие типов галлюцинаций и бреда, скорость их изменения, симптомов шизофрении у больного быть не должно. В случае затяжного течения расстройства диагноз меняется. Скорее всего на хроническое бредовое расстройство или другое бредовое расстройство неорганического типа. Но только не на шизофрению.
Как проявляется психотическое расстройство F23.0? Кроме резкого начала у больных должны быть галлюцинации и бред нескольких типов. Они меняются в течение дня и даже буквально на глазах. Так же должны быть резкие перепады настроения.
Исключается шизофрения всех форм. Нет её богатого симптомокомлекса. Так же исключаются обе фазы биполярного аффективного расстройства. В справочниках можно прочесть, что имеющиеся симптомы должны отличаться от тех, что присутствуют при шизофрении. Это не совсем верно с практической точки зрения. Различать плотоядных котов гигантского роста при всех типах бредовых расстройств занятие не совсем благодарное. Лучше сказать так… Данных котов не бывает у людей с диагнозом «Паранойя». У тех великие открытия и ревность к женам или мужьям. Коты же у лиц с параноидной шизофренией, при психотическом расстройстве преходящего типа без симптомов шизофрении и с ними могут быть похожими, как и поведение тех, кто видит таких безобразников. Что-то определённое можно установить по самому анамнезу жизни и расстройства. Преходящие чаще всего вызываются стрессом — большим, ярким и понятным. Ну а потом — время покажет. При преходящих расстройствах можно обойтись и без нейролептиков. Иногда всё проходит на уровне первой линии терапии —
- общей и поддерживающей;
- успокоительных средств;
- средств, которые нормализуют сон.
Чаще всего встречается фантастический бред и бред инсценировки, но могут быть какие-то элементы бреда преследования, ущерба. Только обычно они приобретают фантастические черты.
Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1х) от параноидной шизофрении внешне не отличается. Если наблюдать за двумя больными с диагнозом F20.0 и F23.1, то они могут быть практически полностью идентичными. Более того, расстройство этого типа может включать в себя синдром Кандинского — Клерамбо, что сделает ситуацию полностью одинаковой.
Разница в резком начале, которое связано с большим травмирующим психику событием. Теоретически это может быть даже какая-то идея. На практике же таким событием становится смерть близкого человека, резкое банкротство, совершение по отношению к пациенту или самим больным какого-то страшного действия. Так, один из больных совершил наезд на пешеходов, погиб ребёнок. От глубокого переживания он скрылся с места события, пытался покончить с собой, но начались галлюцинации, возникла стройная канва ложных фантастических причин и следствий. Вот это уже симптом шизофрении. В противном случае, при F23.0, ему могли бы являться мальчики кровавые в глазах, но искать каких-то фантастических вредителей в гараже, а по дороге скрываться и маскироваться, выстраивать сюжет в ряд, придавать ему обоснованные черты… Да, и скрывал-то он, когда бежал в гараж, что? Голову. Он был уверен, что его мысли всем слышны, и по ним его вычислит полиция. Поэтому нужно как можно скорее найти в гараже доказательства действий вредителей. И при этом он считал себя виновным, но в том, что не доглядел, не проверил автомобиль. Это уже симптомы параноидной шизофрении, но не она сама. Впоследствии он признал свою вину, но в наезде, а адвокату удалось доказать, что место он покинул из-за резко возникшего психического расстройства. Не просто стресса, а комплексного состояния.
Если улучшение не наступает в течение месяца, то диагноз меняется на шизофрению и отмечается кодом F20.ххх.
Итак, это резко возникший бред с особенностями бреда при расстройствах шизофренического спектра, галлюцинации, психические автоматизмы, циклоидный психоз с симптомами шизофрении. Всех критериев сразу может и не наблюдаться.
Почему же тому больному, который наехал на пешеходов, поставили диагноз «полиморфное психотическое расстройство», а не шизофреноформное? Дело в том, что наблюдалась лишь краткосрочная вспышка. Уже вечером он пришёл в себя. Родственники и адвокат рекомендовали обратиться к психиатрам. Ночью галлюцинации вернулись. Он не понимал, что он видит. Сон, или он видит, как «вредители» портят его автомобиль, что-то подпиливают в рулевом управлении, отчего он и дёрнет рулём. Утром он приехал с друзьями в больницу, рассказал о случившемся. От ответственности человек уходить не думал, но помощь психиатров была на самом деле нужна. Но это лишь вспышка. Про такое не говорят, что это премьера или эпизод. Длительность эпизода меньше суток? Это слишком мало даже для шизофреноформного расстройства. Днём, в ходе приёма и госпитализации, ещё сохранялись признаки бреда и был эффект дереализации, но галлюцинаций уже не было. Было что-то подобное бредовой идее, но сама жизненная ситуация, конечно, тому способствовала без всяких чудес расстройств психики. Очень долго сохранялись ещё и «прыжки» настроения. Побаивался галлюцинаций, того что они вернутся. Но это вполне понятно…
В эту же группу преходящих острых расстройств входит шизофреноформное. Разницу с тем, что представляет собой острое психотическое расстройство полиморфного типа с симптомами шизофрении мы уже начинаем понимать. Длиться эпизод будет примерно месяц, симптомы более устойчивы и ничем сами по себе не отличаются от симптомов параноидной формы.
К тому, что представляет собой полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении смело можно добавить онейроидное состояние, более глубокий сюжет бреда. Могут наблюдаться ещё и признаки кататонической — ступор или стереотипные движения. От самой же шизофрении нужно отнять продромный период и изменить срок течения, сократить до месяца, вот тогда и получится шизофреноформное расстройство.
Некоторую сложность в диагностировании и выработке методов лечения приносит алкоголь. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя — это само опьянение, сам алкоголизм и вызываемый им делирий. Он же может совершенно ничем не отличаться или почти не отличаться от острых и транзиторных расстройств психики. Алкоголь и психические расстройства связаны так крепко, что не разорвать. Белая горячка же начинается чаще всего тогда, когда человек резко бросил пить, а это означит, что в больницу он попадёт трезвым. Основной критерий дифференциации алкогольного делирия и транзиторного расстройства F23 — это, опять же, сам алкоголизм. Только чётких правил тут нет. В психиатрии госпитализация происходит по факту наличия психоза. Но никто не скажет, что делирий алкоголика — это не психоз. Поэтому оказаться больные могут и в наркологии и в психиатрической больнице. Учитывается только то, что алкоголику нужна ещё и именно наркологическая терапия. Что будет записано в истории болезни, если пациент пил и у него теперь галлюцинации? Что-то из блока F10-F19, зависит от ситуации.
Только это не говорит о том, что расстройство вызвано вот именно алкоголизмом, хотя он, конечно же, просто не может не создать какой-то осложняющий или провоцирующий фон. Ставят же кому-то диагноз F23.0. Не думайте, что все они трезвенники. Просто у них на первом месте другие факторы, основная проблема не в алкоголизме и отказе от него.
Психотический и непсихотический уровень психических расстройств обычно воспринимается не совсем верно. На самом деле разделение создано более для установления степени тяжести расстройства, но делать это можно только применительно к особенностям самого синдрома. Как бы антипсихиатрично это не звучало, но дифференциация такого рода, которая является одной из основ психиатрии, её аксиома, «плавает». При оценке степени тяжести расстройства нужно применять феноменологический подход. Казалось бы совершенно психотический галлюцинаторный синдром говорит о большой степени тяжести. Однако больной может сохранять критику к своему состоянию и не смешивать галлюцинации с реальностью. Не станут же они от этого непсихотическими, если нет никакой явной физической патологии.
Тот же алкогольный делирий может быть не самой большой проблемой. Расстройство вызвано приёмом алкоголя. Полечились 10 дней, и всё прошло в плане чёртиков. Более того, больной с самого начала заявил, что он «допился» и всё это «белочка». Дадим благоприятный прогноз? А он вышел из клиники и через месяц ушёл в запой. И умер вообще с диагнозом болезнь Альцгеймера. При этом резко возникшая и развивающаяся деменция не даёт чётко сказать о том, были ли у него галлюцинации за год до смерти или нет. Да, забыл сказать. Перед летальным исходом появилась родственница и поведала, что ещё в 90-ые годы он лечился в психиатрической больнице. И она точно знает, что его диагноз был «шизофрения». Вот как всё запутано. Где тут психотический, а где непсихотический уровень?
К непсихотическим относят ещё и аффективные расстройства. Эндогенная депрессия вдруг превращается во что-то связанное более с неврозом. Можно предположить, что ещё и с моноаминовой теорией. Если антипсихотики помогают, то значит причина в нарушении обмена веществ в клетках нервной системы. Ну так антипсихотики уже самим фактом своего существования говорят о том, что как-то, но с обменом веществ связана ещё и шизофрения.
Это что? Тоже непсихотическое расстройство?
Что-то тут не то с этим разделением. Выходит оно из разделения на психоз и невроз. Только не делится всё так чётко, как того бы хотелось. И не всегда негативные симптомы позволяют относиться к себе с лёгкостью. Грань между аутизмом и агорафобией провести можно только на бумаге. Да никто и не поручится, что это не аутизм как продром той же шизофрении. И сама критическая оценка больными своих негативных симптомов иногда просто «кричит» о том, что с критикой у них так же плохо, как у больных с бредовыми расстройствами. Поэтому автор согласен с необходимостью введения третьего уровня классификации — дефицитарного. Необходимость его возникновения подтверждают многие диагнозы, в частности, психотическое расстройство личности. Ну хотя бы тем, что критиковать или не критиковать в таком случае нужно будет самого человека. И ничего удивительного в том, что он встретит любую критику в штыки. А кто бы радовался тому, что его критикуют или ждут от него самокритики?
И уж точно, — явная физическая, соматическая природа не исключает психоза. Органическое психическое расстройство может вызвать такой же комплекс дефектов, как и классическая параноидная форма шизофрении. Симптомы другие, а дефекты по степени значимости равнозначны.
Опять автора потянуло в сторону к единому психозу. А это значит, что пора ему завершать эту повествование, а всем нам заняться профилактикой расстройств психики: физкультурой, практикой методов повышения стрессоустойчивости и дыхательной гимнастикой.
Острое полиморфное психотическое расстройство относится к разряду преходящих психозов. Само по себе поведение больного и то, что он рассказывает, может ничем не отличаться от поведения и рассказов человека, который страдает какой-то формой шизофрении. Отличие устанавливают в силу наличия изначального травмирующего фактора и резкости возникновения признаков. Впоследствии острое расстройство должно пройти. Если оно длится более трёх месяцев, то следует пересматривать диагноз.
В качестве травмирующего фактора можно рассматривать только что-то, что возникло неожиданно. Долгое нахождение в стрессовой, психологически агрессивной, среде, постоянная усталость от тяжелой работы и какие-то другие, регулярно встречающиеся вещи, следует исключить.
Не обязательно, чтобы психику травмировало что-то объективно тяжелое — смерть близкого человека или совершение самим пациентом какого-то страшного поступка. Это может быть потеря работы, неудача в любви, разочарование в чём-то или ком-то. Главное в той глубине переживаний, которую испытал больной. У бизнесмена это может быть неудачная сделка, а у обывателя квартирная кража, которая оставила его без любимых и нужных вещей.
В наши дни острое полиморфное психотическое расстройство нередко возникает из-за экономических трудностей. Взял человек кредит, потерял работу, платить не может, долги продали, коллекторы звонили и вот пришли. Последнее событие стало наиболее важным травмирующим фактором.
Различают острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении и без них. Однако это не означает, что ОППР без подобных симптомов остаётся совершенно. Могут возникнуть и галлюцинации и псевдогаллюцинации, может прослеживаться бред. Однако они не играют доминирующей роли в картине патогенеза и имеют более мягкое проявление.
Распознать это не так уж и сложно… Дело в том, что симптомы шизофрении всегда хитро переплетаются и образуется клубок симтомокомплекса. При этом выражаются они в более значимых формах. К примеру, кроме шизофрении, можно назвать около 10, а то и больше диагнозов, которые связаны с бредом преследования. В случае параноидной шизофрении всё это осложняется какими-то синдромами, а не просто симптомами. Больные впадают в онейроидные состояния или у них прослеживаются синдром синдром Кандинского — Клерамбо, который связан с появлением психических автоматизмов.
Острое психотическое полиморфное расстройство с симптомами шизофрении, с точки зрения временного среза дней так в 10 течения эпизода, ничем от параноидной формы не отличается. Однако параноидная шизофрения происходит изнутри. Какой-то стресс может дать толчок, но он не обязательно должен быть связанным с глубокими переживаниями горя, страха, ненависти и подобного. Резко включили свет и крикнули что-то, телефон зазвонил, но в трубке никто не ответил. Для больного параноидной шизофренией и этого может быть достаточно. При диагностировании ОППР нужно знать о чём-то более важном. Точно так же отличаются и прогнозы. ОППР должно пройти через месяц, крайней срок три месяца. А вот шизофрения, — увы, такой оптимистичный прогноз сделать не позволяет.
Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении иногда проходит само. Госпитализация всё равно необходима. Две причины…
- Так сразу, после нескольких часов течения эпизода и в ходе одной беседы с психиатром, невозможно сказать точно, что это вообще такое. Может быть месяц лечения покажет, что это параноидная шизофрения, потому что симптомы станут более глубокими или шизоаффективное расстройство, если на первое место выйдет дефект эмоционально-волевой сферы.
- Пока оно будет проходить само, больной может успеть покончить с собой или совершить какие-то плохие поступки. Эмоциональная сфера обычно качается туда и сюда с огромной скоростью. Только что были признаки глубочайшей депрессии, но тут же эйфория. В таком состоянии без всяких голосов в голове можно сделать всё, что угодно, и проконтролировать себя человек, скорее всего, не сможет.
Лечение далеко не всегда связано с применением каких-то сильных средств.
- Если ситуация позволяет, то сначала могут быть назначены ноотропы и витамины. Вполне возможно, что человека «отпустит» уже через три дня. Полежит потом дней десять и будет выписан.
- Второй эшелон представляют уже нейролептики. Это если бред, галлюцинации или псевдогаллюцинации продолжаются.
- Третий эшелон связан с общей психотерапией. В условиях России в самой клинической психиатрической больнице и специалистов-то может и не иметься. Психотерапия — это уже после выписки. Возможны и индивидуальные и групповые занятия.
Острое психотическое расстройство без симптомов шизофрении всё же ближе к аффективным расстройствам. Но не надо думать, что это легче и проще. Больной может впасть в такую глубокую депрессию, что ему вновь понадобится помощь. Поэтому третьим эшелоном, если есть такая возможность, пренебрегать не следует.
Распознать факт возникновения ОППР не так уж и сложно. Вы чётко знаете, что очень серьёзный стресс был. И видите, что человек то впадает в эйфорию, то замыкается и показывает себя в тяжёлой депрессии. Признаки бреда — это сбивчивость и совершеннейшая нелогичность. Как будто фрагменты нескольких монологов в одном, но ни одного целиком не слышно. Больные могут пытаться совершать какие-то действия не думая об их нелогичности. Среди ночи бежать на работу, к примеру. Одна пациентка в три ночи взяла такси и поехала на кладбище, потому что была уверена в том, что её только что похороненному ребёнку там холодно. С собой она везла одеяло. И это ОППР без симптомов шизофрении. В случае же, если имеется полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, то возникает ещё и бред с относительно устойчивым сюжетом. Это может быть бред преследования и воздействия, симптомы звучания мыслей, открытости их окружающим, чтения мыслей окружающих. Другим признаком являются хаотичные движения. Больной может 10 минут напяливать штаны. Руки и ноги делают параллельно что-то ещё.
Следует обратить внимание на то, что всё наблюдаемое — это защитная реакция психики и нервной системы. Бред и галлюцинации являются способом включения механизмов самокоррекции. Однако, как и во всех случаях, когда речь идёт про бессознательное, его проявления в сознании явным образом нельзя прогнозировать. Поэтому и необходимо вмешательство психиатров, а впоследствии — психотерапевтов.
Возвращаясь к поведению той женщины, что везла на кладбище одеяло, мы может сделать несколько выводов. Поступает таким образом человек, потому что не может иначе. Её просто раздирает изнутри, она должна что-то сделать для своего ребёнка, а он уже умер. Если поездка на кладбище и совершение поступка её успокоит, то он играет даже конструктивную роль. Она сделает так, чтобы не сделать так ещё раз. Но мы не знаем, как будут развиваться события, поскольку она находится в состоянии прыжков эмоций и мысленной активности. Она может там покончить с собой. Вопрос в том, как поступить в таком случае. Если кто-то из близких людей сам хороший психолог непрофессионального профиля, то ему и карты в руки. Вдруг получится успокоить несчастную просто разговором. Однако потом госпитализация относится к разряду необходимых. Не насильно такого человека тащить, конечно, но сделать всё, чтобы больной дал согласие. В самых острых случаях нужно вызывать скорую помощь…
И для справки… Поведение таких больных может быть агрессивным, но случается это крайне редко. Есть очень много примеров, когда с ОППР люди госпитализируются в неврологическое, а не психиатрическое отделение. Так что пугаться самого обращения к специалистам по формуле «в психишку упекут» не стоит. Всё это в конечном итоге, скорее всего, оформят как «нервный срыв», и потом всё будет хорошо. С симптомами или без, но это не шизофрения.
