Одним из первых шизофрению в детском возрасте описал Sankte de Sanctis, назвав ее dementia praecocissima.
Нозологический статус шизофрении у детей долго являлся предметом бурных дискуссий. Ранее детская шизофрения нередко включала в себя не только психоз, но и различные расстройства развития. Лишь в начале 70-х годов ХХ столетия появились работы, четко ограничивающие детскую шизофрению от остальных психических расстройств.
В СССР детской шизофрении особое внимания уделяли такие психиатры, как Е.П. Симсон (1948), Г.Е. Сухарева (1937, 1955, 1974), Н.П. Татаренко (1962), О.Д. Сосюкало (1963).
В большинстве случаев сегодня к детской шизофрении обычно относят те ее случаи, которые развиваются до 12 лет.
Детская шизофрения среди психических расстройств этого возраста — сравнительно редкое явление. Она составляет всего 2% от всех лиц, страдающих этим заболеванием.
Чем раньше начинается шизофрения, тем более злокачественным и непрерывным считается ее течение и тем резистентнее она к терапии.
Синдром раннего дизонтогенеза у детей, больных шизофренией , возможно, является следствием генетической предрасположенности к этому психическому расстройству или поражения мозга в раннем периоде развития.
В отличии от взрослых, дети, больные шизофренией, не менее чем в трети случаев проявляют преморбидные нейросенсорные расстройства и нейромоторный дефицит, как, например, моторную неловкость и угловатость или неуверенность при ходьбе. У них замедленно формируются навыки самообслуживания.
Для детей, больных шизофренией, характерен дисгармоничный тип развития познавательной деятельности: преобладание нормативного и опережающего развития операциональной стороны при отставании в развитии избирательности, предметно-содержательной стороны. Выявлено неодинаковое соотношение успешности запоминания в разных модальностях у больных шизофренией и здоровых детей (Зверева Н.В., 2006).
По мнению некоторых авторов, в последние годы участились случаи ранних дебютов шизофрении, возникающей у детей, с выраженными остаточными явлениями резидуально-органической церебральной недостаточностью (Иовчук Н.М., 2007).
Структурные изменения мозга, обнаруженные при детской шизофрении мало отличаются от морфологических нарушений мозга взрослых, больных шизофренией. Это было доказано при измерении волюметрических тестов на основе проведения магнитно — резонансной томографии, в исследованиях метаболизма мозга с помощью магнитнорезонансной спектроскопии.
Морфологические изменения мозга детей, больных шизофренией, в отличие от взрослых отличаются меньшей выраженностью и большим разнообразием. По мере течения шизофрении выраженность уже имевших место структурных нарушений постепенно нарастает, так, в частности, наблюдается неуклонное расширение боковых желудочков мозга, прогрессивное уменьшение объема височной доли, нарастают изменения в коре височной, теменной и лобной долей мозга. Здесь важно отметить, что эти изменения отчетливо фиксируются лишь после первого эпизода шизофрении. Разрушение нейропиля, ранний апоптоз нейронов и глии, другие проявления дегенерации нейронов становятся заметными уже на этом этапе течения болезни.
Тщательный анализ клинической картины заболевания, нейропсихологическое тестирование и оценка состояния вегетативной нервной системы также говорят о единых механизмах патогенеза детской и взрослой шизофрении.
Многие симптомы шизофрении проявляются в детстве в редуцированном виде, они стерты, однообразны, монотонны. Выраженная продуктивная симптоматика отмечается сравнительно редко (Mestas C., 1957), доминируют тревожность, раздражительность, неуверенность.
При детской шизофрении обнаруживаются отчетливые нарушения в когнитивной сфере, проявляющиеся трудностями общения со сверстниками, заметным снижением успеваемости.
При раннем начале шизофрении в детском возрасте регистрируются достаточно выраженные расстройства вегетативной нервной системы, отмечаются нарушения сна, аппетита, общая вялость.
Сравнительно частый симптом дебюта детской шизофрении — чувство страха.
В раннем возрасте страх носит безотчетный характер, в возрасте 2-3 лет уже предметный: боязнь людей, машин, поездов, мостов, темноты и т.д. Для детей, больных шизофренией, в возрасте 5-7 лет типичны ночные навязчивые страхи, сопровождающиеся пробуждением, проверкой закрытых дверей, прислушиванием к различным звукам, реже отмечаются рудиментарные гипнагогические галлюцинации.
Больной ребенок рано обнаруживает патологию влечений, проявляет безразличие или агрессию к матери, приобретает необычные привычки, в то же время у него может отсутствовать реакция на дискомфорт.
В возрасте 4-5 лет заметна жестокость по отношению к сверстникам, перверзные влечения. Фантазии ребенка включают в себя тему смерти, катастрофы (Башина В.М., 1989).
Аффективные колебания настроения, наклонность к стертым депрессивным состояниям-частые психопатологические образования при подростковой шизофрении. Возможно парадоксальное сочетание танатофобии с суицидальными тенденциями.
В подростковом возрасте шизофрения может проявлять себя гебоидным синдромом с симптомами аутохтонного колебания настроения, периодически возникающими дисфорическими реакциями.
Окружающие отмечают странность влечений подростка, его безразличие и эмоциональную холодность к близким людям, оппозицию к общепринятым нормам поведения. Гебоидного подростка отличает сексуальная расторможенность и садистские сексуальные фантазии.
Сравнительно рано подросток больной шизофренией проявляет интерес к алкоголю, наркотикам, бродяжничеству, воровству.
С возрастом больной шизофренией ребенок как бы «застревает» на какой-либо идеи.
Психопатологические сверхценные образования определяют поведение подростка, которое нередко отличается разрушительными тенденциями. Иногда больной предвзято относится к одному из своих сверстников, дразнит или мучает домашних животных.
Для детей, больных шизофренией, в большей степени типична вялость, замедленность движений, реже отмечается гиперактивность.
По данным В.Н. Клинкова (1992), при нарастании степени злокачественности ранней детской шизофрении отмечается следующая динамика невербального поведения: подвижность верхней части лица сменяется гипомимией с редким миганием, затем появляется игра пальцами рук с усилением их подвижности, стереотипные грумингоподобные жесты. Автор отметил, что уже за полгода до манифестации процесса у детей можно обнаружить повышенную подвижность оральной зоны и хоботковую мимику, в частности своеобразны формы улыбки.
В клинической картине детской шизофрении могут преобладать симптомы ипохондрии, развивающиеся на фоне измененного самоощущения.
Галлюцинации у детей, больных шизофренией, чаще носят вербальный характер, но встречаются и визуальные галлюцинации. «Голоса» могут призывать к насилию, разрушению, негативному отношению к близким, в ряде случаев они пугают ребенка, вызывая выраженное чувство страха.
Бред при детской и подростковой шизофрении по своему содержанию обычно включает в себя идеи преследования.
При подозрении на детскую шизофрению необходимо исключить другие заболевания мозга: эпилепсию, опухоли, нейроинфекции, метаболические или дегенеративные заболевания нервной системы.
Шизофрению детского возраста следует отличать от раннего детского аутизма и других расстройств развития. Согласно МКБ-10 глубокие расстройства развития включают в себя: ранний детский аутизм (синдром Каннера), атипичный аутизм, синдром Ретта, дезинтегративное расстройство детского возраста, синдром Аспергера и др. Аутистический синдром достаточно четко отличается от шизофрении отсутствием симптомов психоза. Однако следует иметь в виду, что при выраженном стрессе у ребенка с симптомом Аспергера может появляться рудиментарная психотическая симптоматика. Нередко шизофрению сложно отличить от задержки умственного развития.
Если психотические симптомы удается полностью купировать у ребенка в течение трех месяцев, то, скорее всего, речь идет о так называемой «шизофренической реакции», отличающейся внезапностью начала, яркими галлюцинациями и ложными представлениями. В клинической картине такой реакции просматривается связь с провоцирующими стресс-факторами, отмечается отсутствие плоского аффекта, характерного для шизофрении.
Одним из частых симптомов шизофрении в подростковом возрасте, регистрируемым почти в 80% случаев, считаются дисморфофобии —патологическая убежденность в наличии физического недостатка (неправильный нос, большие уши, искаженные пропорции тела и др.). Однако отметим, что для подростка и в норме характерен повышенный интерес к своей внешности. При подростковой и ранней юношеской шизофрении дисморфофобии чаще носят сверхценный и бредовой характер, реже навязчивый. Если дисморфофобия достигает уровня бреда, говорят о дисморфомании, последняя у девочек нередко сочетается с анорексией.
У подростков девочек может регистрироваться синдром нервной анорексии. По мнению Гурьевой В.А. и Гиндикина В.Я. (2002), если анорексия развивается в зрелом возрасте, с большей степенью вероятности можно предполагать наличие шизофрении
В ряде случаев сложно различить начальные проявления шизофрении и черты формирующейся личности ребенка на фоне пубертатного криза. Даже в норме у детей может отмечаться ряд особенностей психической сферы, которые внешне напоминают симптомы шизофрении. Это склонность к стереотипиям, кривлянье, стремление к образованию неологизмов, упрямство, капризность, замкнутость и др.
При наличии симптомов психоза у подростков всегда следует исключить употребление психоактивных веществ.
Большинство больных шизофренией пожилого возраста страдают этим психическим расстройством с подросткового периода или юности, почти у 20% пожилых больных шизофренией симптомы манифестации шизофрении были зарегистрированы в среднем или пожилом возрасте (Harris M., Jeste D., 1988). Наш опыт работы, показывает, что появление шизофрении после 60 лет сомнительно и именно здесь необходимо тщательное обследование, направленное на выявление другого психического расстройства, имеющего в своей основе чаще всего неврологические этиологические факторы (органическое поражение центральной нервной системы). В ряде случаев здесь необходима дифференциальная диагностика шизофрении с аффективными расстройствами. В то же время следует отметить, что в литературе описаны случаи шизофрении, манифестация которых отмечалась даже после 70-летнего возраста (Международная исследовательская группа случаев поздней шизофрении) (Howard R. et al., 2000).
Дифференциально-диагностические критерии шизофрении пожилого возраста такие же, как и для других возрастных периодов (наследственная отягощенность, клиническая симптоматика, характерные когнитивные нарушения, течение болезни, позитивный ответ на фармакотерапию антипсихотиками и др.). Многие авторы с целью исключения диагноза шизофрении рекомендуют обращать внимание на характер аффективных нарушений, имевших место в течение нескольких лет, предшествующих манифестации шизофрении, и на симптомы деменции, которые могут быть обнаружены в продромальном периоде болезни.
Начало шизофрении в пожилом возрасте в большей степени характерно для женщин, чем для мужчин. Обычно наблюдаются варианты параноидной формы болезни («параноидный субтип»), сравнительно слабо выражена характерная для шизофрении негативная симптоматика. Некоторые исследователи поздней шизофрении отмечают здесь случаи зрительных галлюцинаций, разнообразные нарушения со стороны сенсорной сферы, социальную изоляцию, быстрое нарастание когнитивных нарушений по мере течения болезни. Однако, последние проявляют себя достаточно отчетливо и в продромальном периоде болезни.
Несмотря на разнообразие вариантов течения шизофрении в пожилом возрасте, чаще всего здесь отмечаются случаи с заметными проявлениями психотической симптоматики, редкими эпизодами ремиссии.
Шизофрения пожилого возраста
- Чаще заболевают женщины
- Преобладает параноидная форма
- Разнообразные нарушения со стороны сенсорной сферы
- Быстрое прогрессирование когнитивных нарушений.
- Эпизоды зрительных галлюцинаций
- Безремиссионный тип течения
- Социальная изоляция, одиночество
- Частое возникновение выраженных побочных эффектов терапии
В процессе лечения шизофрении у лиц пожилого возраста рекомендуется вести терапию низкими дозами антипсихотиков, в случае необходимости медленно повышая их («start low and go slow»). При лечении шизофрении пожилого возраста атипичные антипсихотики имеют явное преимущество перед классическими нейролептиками, так как последние часто вызывают у пожилых больных экстрапирамидную симптоматику, в частности, тардивную дискинезию. Однако следует иметь в виду, что в литературе встречаются сведения о случаях смерти, возникшей в результате приема некоторых атипичных антипсихотиков («black — box») пожилыми людьми, страдающими выраженной деменцией.
Побочные эффекты антипсихотиков, наиболе часто возникающие в процессе лечения шизофрении больных пожилого возраста
- Излишняя седация (галоперидол, клозапин, оланзапин, кветиапин, арипипразол)
- Центральные и периферические антихолинергические эффекты: ажиатация, делирий, дезориентировка, запоры, сухость во рту, задержка мочи, глаукома (тиоридазин, хлорпромазин, клозапин)
- Ортостатическая гипотензия (низкопотентные нейролептики, клозапин, кветиапин)
- Экстрапирамидная симптоматика (высокопотентные классические нейролептики, рисперидон)
- Увеличение веса (галоперидол, трифтазин, клозапин, оланзапин)
- Гиперпролактинемия: остеопороз, сексуальная дисфункция (галоперидол, рисперидон)
- Нарушение мозгового кровообращения (рисперидон, оланзапин, арипипразол)
В литературе подчеркивается вариабельность результатов и сложность прогноза эффективности терапии антипсихотиками больных пожилого возраста. Как правило, у этих лиц отмечается высокая концентрация психотропных препаратов в крови, частое появление побочных эффектов и повышенная чувствительность даже к небольшим дозам медикаментов. Необходимость полифармации — назначения нескольких медикаментов, предназначенных для лечения неврологических и соматических, например, сердечно-сосудистых нарушений, значительно усложняет терапию больных. Врач таких пациентов должен учитывать особенности их питания, склонность к лечению лекарственными травами. Следует помнить о достаточно выраженных когнитивных расстройствах, например, нарушениях памяти, способствующих изменению режима приема медикаментов.
В некоторых развитых странах больные шизофренией данной возрастной группы проживают в специальных отелях, предназначенных для оказания медицинской и социальной помощи таким пациентам.
Интерес к психологии больных шизофренией возник давно в связи со своеобразием психических нарушений при этом заболевании, в частности в связи с необычностью познавательных процессов и невозможностью оценить их в соответствии с известными критериями слабоумия.
Мышление, речь и восприятие больных отличаются необычностью и парадоксальностью, не имеющими аналогии среди других известных видов соответствующей психической патологии. Особая диссоциация характеризует не только познавательную, но и всю психическую деятельность и поведение больных. Так, больные шизофренией могут выполнять сложные виды интеллектуальной деятельности, но часто испытывают затруднения при решении простых задач. Нередко парадоксальными являются также способы их действий, склонности и увлечения.
Психологические исследования показали, что нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности, т.е. восприятия. Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколько иначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижению эффективности и «экономичности» процесса восприятия. Однако при этом отмечается повышение «перцептивной точности» восприятия образа.
Отмеченные особенности познавательных процессов наиболее четко выступают в мышлении больных. Установлено, что при шизофрении выявляются тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов и снижение уровня избирательности, обусловленной регулирующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деятельность. При этом указанная патология мыслительной, а также речевой деятельности и зрительного восприятия обозначается как диссоциация и выступает особенно отчетливо в тех видах деятельности, реализация которых существенно детерминирована социальными факторами, то есть предполагает опору на прошлый социальный опыт. В тех же видах деятельности, где роль социального опосредования незначительна, нарушений не обнаруживается.
Больные шизофренией могут получить в некоторых случаях «выигрыш» и открыть в предмете новые свойства. Снижение избирательности составляет фундамент «оригинального» и необычного мышления и восприятия больных, позволяющего им рассматривать явления и предметы с разных сторон, сопоставлять несопоставимое, отойти от шаблонов. Имеется много фактов, подтверждающих наличие у лиц шизоидного круга и больных шизофренией особых способностей и склонностей, позволяющих им достигать успехов в отдельных областях творчества. Именно эти особенности породили проблему «гениальности и помешательства».
Однако «проигрыш» неизмеримо больше, так как в подавляющем большинстве повседневных ситуаций снижение избирательности уменьшает эффективность деятельности пациентов.
В ходе болезненного процесса ряд характеристик познавательной деятельности претерпевают изменения: снижаются продуктивность и обобщенность мыслительной деятельности, контекстуальная обусловленность речевых процессов, распадается смысловая структура слов и так далее.
Данные, полученные Ю.Ф. Поляковым и соавторами (1983, 1991) [38, 39, 40] при экспериментально-психологических исследованиях, проведенных в Научном центре психического здоровья РАМН, свидетельствуют о том, что дефицит ряда психических процессов и поведенческих реакций характеризуют больных шизофренией и лиц с повышенным риском развития этого заболевания, то есть соответствующие особенности могут рассматриваться как предикторы шизофрении.
Для шизофрении наиболее значимыми являются своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Выраженность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные.
Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм. Для шизофрении характерно также символическое мышление, когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу. Например, косточку от вишни он расценивает как свое одиночество, а непогашенный окурок – как догорающую жизнь. В связи с нарушением внутреннего торможения у больного возникает склеивание (агглютинация) понятий.
Он теряет способность отграничивать одно понятие от другого. В словах, предложениях больной улавливает особый смысл, в речи появляются новые слова – неологизмы. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследованность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности мышления в виде «словесной окрошки» (шизофазия). Это происходит в результате утраты единства психической деятельности.
Эмоциональные нарушения начинаются с утраты моральноэтических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности.
Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д.
На ранних стадиях этого заболевания могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия, чувство вины, страх, а также частая смена настроений. На более поздних стадиях характерно снижение эмоционального фона, при которых кажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции. На ранних стадиях шизофрении широко распространен симптом депрессии. Картина депрессии может быть очень отчетливой, длительной и наблюдаемой, а может быть и замаскированной, неявной, признаки которой заметны лишь взгляду специалиста.
Эмоционально – волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.
Эмоционально – волевое оскудение сопровождается безволием – абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются.
Изменение интерпретации окружающего, связанное с изменением восприятия, особенно заметно на начальных стадиях шизофрении и, судя по некоторым работам, может быть выявлено у почти двух третей всех пациентов. Эти изменения могут выражаться как в усилении восприятия (что встречается чаще), так и в его ослаблении. Чаще встречаются изменения, связанные со зрительным восприятием. Цвета кажутся более яркими, цветовые оттенки – более насыщенными. Отмечается также трансформация привычных предметов в нечто иное. Изменения восприятия искажают очертания предметов, делают их угрожающими. Цветовые оттенки и структура материала могут как бы переходить друг в друга. Обострение восприятия тесно связано с переизбытком поступающих сигналов. Дело не в том, что органы чувств становятся более восприимчивыми, в том, что мозг, обычно отфильтровывающий большую часть поступающих сигналов, по каким-то причинам не делает этого. Такое множество внешних сигналов, обрушивающихся на мозг, затрудняет у больного способность сосредоточения и концентрации. По некоторым данным, более половины больных шизофренией отмечают расстройство внимания и ощущение времени.
Существенная группа симптомов в диагностике ранней шизофрении – это нарушения, связанные с затрудненностью или неспособностью интерпретации поступающих сигналов из внешнего мира. Аудиальные, визуальные и кинестетические контакты со средой перестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливаться к окружающей действительности. Это может отражаться как на его речи, так и на его поступках. При подобных нарушениях информация, поступающая к больному, перестает быть для него цельной и очень часто предстает в форме раздробленных, разделенных элементов. Например, при просмотре телевизионных передач больной не может одновременно смотреть и слушать, а видение и слух представляются ему двумя разделенными сущностями. Нарушается видение обыденных предметов и понятий – слов, предметов, смысловых особенностей происходящего.
Типичны также для шизофрении и различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т.д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.
Наиболее сильное впечатление на окружающих и вообще на всю культуру в целом, что выразилось даже в десятках произведений на эту тему, производят бред и галлюцинации больного шизофренией. Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомами психического заболевания и, в частности, – шизофрении. Разумеется, следует помнить, что бред и галлюцинации не обязательно указывают именно на шизофрению и шизофреническую нозологию. В некоторых случаях данные симптомы не отражают даже общепсихотической нозологии, будучи следствием, к примеру, острого отравления, сильного алкогольного опьянения и при некоторых других болезненных состояниях.
Бред – ложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующего повода. Оно не поддается разубеждению, несмотря на то что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любому самому вескому доводу, чем отличается от простых ошибок суждения. По содержанию различают: бред величия (богатства, особого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, влюбленности), бред преследования (отравления, обвинения, ограбления, ревности); бред самоуничижения (греховности, самообвинения, болезни, разрушения внутренних органов).
Следует отличать также несистематизированный и систематизированный бред. В первом случае речь идет, как правило, о столь остром и интенсивном протекании заболевания, что больной даже не успевает объяснить для себя происходящее. Во втором же следует помнить, что бред, имея характер самоочевидного для больного, может маскироваться годами под некоторые социально спорные теории и коммуникации. Галлюцинации считаются типичным явлением при шизофрении, они замыкают собой спектр симптомов, в основе которых лежит изменение восприятия. Если иллюзии – это ошибочные восприятия чего-либо, реально существующего, то галлюцинации – это мнимое восприятие, восприятие без объекта.
Галлюцинации – одна из форм нарушения восприятия окружающего мира. В этих случаях восприятия возникают без реального раздражителя, реального объекта, обладают чувственной яркостью и неотличимы от существующих в действительности предметов. Встречаются зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и осязательные галлюцинации. Больные в это время действительно видят, слышат, обоняют, а не воображают, не представляют.
Галлюцинирующий слышит голоса, которых нет и видит людей (предметы, явления), которых не существует. При этом у него имеется полная убежденность в реальности восприятия. При заболевании шизофренией наиболее типичными являются именно слуховые галлюцинации. Они настолько характерны для этой болезни, что на основании факта их наличия больному можно ставить первичный диагноз «подозрение на шизофрению». Появление галлюцинаций свидетельствует о значительной тяжести психических нарушений. Галлюцинации, весьма частые при психозах, никогда не бывают у больных неврозами. Наблюдая за динамикой галлюциноза, можно более точно установить его принадлежность к той или иной нозологической форме. Например, при алкогольном галлюцинозе «голоса» говорят о больном в третьем лице, а в шизофреническом – чаще обращаются к нему, комментируют его действия или приказывают что-то сделать. Особенно важно обратить внимание на тот факт, что о наличии галлюцинаций можно узнать не только из рассказов больного, но и по его поведению. Это бывает необходимо в тех случаях, когда больной скрывает галлюцинации от окружающих.
С бредом и галлюцинациями тесно связана другая группа симптомов, характерных для многих больных шизофренией. Если здоровый человек отчетливо воспринимает свое тело, точно знает, где оно начинается и где кончается, и хорошо осознает свое «Я», то типичная симптоматика шизофрении – искаженность и иррациональность представлений. Эти представления у больного могут колебаться в очень широком диапазоне – от небольших соматопсихических расстройств самовосприятия до полной невозможности отличить себя от другого человека или от некоторого другого предмета внешнего мира. Нарушенность восприятия себя и своего «Я» может привести к тому, что больной перестанет отличать себя от другого человека. Он может начать считать, что, на самом деле, он противоположного пола. А происходящее во внешнем мире может рифмоваться у больного с его телесными функциями (дождь – это его моча, и т.п.).
Изменение общей психической картины мира у больного неизбежно ведет к изменению его двигательной активности. Даже если больной тщательно скрывает патологическую симптоматику (наличие галлюцинаций, видений, бредовые переживания и пр.), – можно, тем не менее, обнаружить появление заболевания по его изменениям в движениях, при ходьбе, при манипуляции с предметами и во многих других случаях. Движение больного может ускоряться или замедляться без видимой причины или более-менее внятных возможностей это объяснить. Широко распространены ощущения неуклюжести и замешательства в движениях (часто бывает ненаблюдаемым и, поэтому, ценно, когда больной сам делится подобными переживаниями). Больной может ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда наблюдаются короткие «застывания» во время ходьбы или другой активности. Спонтанные движения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чаще приобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больному кажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявления своей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор, движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательные шаблоны. Крайний вариант двигательных расстройств – кататоническое состояние больного при шизофрении, когда больной часами или даже сутками может сохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническая форма наступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, а никакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.
Кататонический синдром включает в себя состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный.
Люцидная кататония протекает без помрачения сознания и выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония включает онейроидное помрачение сознания, кататоническое возбуждение с растерянностью или ступор с восковидной гибкостью.
При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Кататоническое возбуждение бессмысленное, нецеленаправленное, иногда принимающее характер моторного. Движения больного однообразны (стереотипия) и по сути являются подкорковыми гиперкинезами; возможны агрессивность, импульсивные действия, негативизм; выражение лица часто не соответствует позе (могут наблюдаться мимические асимметрии). В тяжелых случаях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные. У некоторых больных обнаруживается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная, высокопарная, отмечаются повторения одних и тех же слов (персеверация), разорванность, бессмысленное нанизывание одного слова на другое (вербигерация). Возможны переходы из кататонического возбуждения в ступорозное состояние и наоборот.
Гебефренический синдром близок к кататоническому и по происхождению, и по проявлениям. Характеризуется возбуждением с манерностью, вычурностью движений и речи, дурашливостью. Веселье, кривляние и шутки не заражают окружающих. Больные дразнятся, гримасничают, коверкают слова и фразы, кувыркаются, танцуют, оголяются. Наблюдаются переходы между кататонией и гебефренией.
Изменения в поведении больных шизофренией обычно являются реакцией на другие изменения, связанные с изменением восприятия, нарушением способности интерпретировать поступающую информацию, галлюцинациями и бредом, и другими вышеописанными симптомами. Появление таких симптомов вынуждает больного изменять привычные схемы и способы коммуникаций, деятельности, отдыха. Следует учитывать, что у больного, как правило, существует абсолютная уверенность в правоте своего поведения. Совершенно нелепые, с точки зрения здорового человека, поступки имеют у больного шизофренией логическое объяснение и убежденность в своей правоте. Поведение больного – не следствие его неправильного мышления, а следствие психического заболевания, которое на сегодняшний день достаточно эффективно поддается лечению психофармакологическими препаратами и соответствующим клиническим уходом.
Классификации и психопатологические критерии шизофрении 12
