Интерес к психологии больных шизофренией возник давно в связи со своеобразием психических нарушений при этом заболевании, в частности в связи с необычностью познавательных процессов и невозможностью оценить их в соответствии с известными критериями слабоумия.
Мышление, речь и восприятие больных отличаются необычностью и парадоксальностью, не имеющими аналогии среди других известных видов соответствующей психической патологии. Особая диссоциация характеризует не только познавательную, но и всю психическую деятельность и поведение больных. Так, больные шизофренией могут выполнять сложные виды интеллектуальной деятельности, но часто испытывают затруднения при решении простых задач. Нередко парадоксальными являются также способы их действий, склонности и увлечения.
Психологические исследования показали, что нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности, т.е. восприятия. Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколько иначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижению эффективности и «экономичности» процесса восприятия. Однако при этом отмечается повышение «перцептивной точности» восприятия образа.
Отмеченные особенности познавательных процессов наиболее четко выступают в мышлении больных. Установлено, что при шизофрении выявляются тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов и снижение уровня избирательности, обусловленной регулирующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деятельность. При этом указанная патология мыслительной, а также речевой деятельности и зрительного восприятия обозначается как диссоциация и выступает особенно отчетливо в тех видах деятельности, реализация которых существенно детерминирована социальными факторами, то есть предполагает опору на прошлый социальный опыт. В тех же видах деятельности, где роль социального опосредования незначительна, нарушений не обнаруживается.
Больные шизофренией могут получить в некоторых случаях «выигрыш» и открыть в предмете новые свойства. Снижение избирательности составляет фундамент «оригинального» и необычного мышления и восприятия больных, позволяющего им рассматривать явления и предметы с разных сторон, сопоставлять несопоставимое, отойти от шаблонов. Имеется много фактов, подтверждающих наличие у лиц шизоидного круга и больных шизофренией особых способностей и склонностей, позволяющих им достигать успехов в отдельных областях творчества. Именно эти особенности породили проблему «гениальности и помешательства».
Однако «проигрыш» неизмеримо больше, так как в подавляющем большинстве повседневных ситуаций снижение избирательности уменьшает эффективность деятельности пациентов.
В ходе болезненного процесса ряд характеристик познавательной деятельности претерпевают изменения: снижаются продуктивность и обобщенность мыслительной деятельности, контекстуальная обусловленность речевых процессов, распадается смысловая структура слов и так далее.
Данные, полученные Ю.Ф. Поляковым и соавторами (1983, 1991) [38, 39, 40] при экспериментально-психологических исследованиях, проведенных в Научном центре психического здоровья РАМН, свидетельствуют о том, что дефицит ряда психических процессов и поведенческих реакций характеризуют больных шизофренией и лиц с повышенным риском развития этого заболевания, то есть соответствующие особенности могут рассматриваться как предикторы шизофрении.
Для шизофрении наиболее значимыми являются своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Выраженность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные.
Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм. Для шизофрении характерно также символическое мышление, когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу. Например, косточку от вишни он расценивает как свое одиночество, а непогашенный окурок – как догорающую жизнь. В связи с нарушением внутреннего торможения у больного возникает склеивание (агглютинация) понятий.
Он теряет способность отграничивать одно понятие от другого. В словах, предложениях больной улавливает особый смысл, в речи появляются новые слова – неологизмы. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследованность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности мышления в виде «словесной окрошки» (шизофазия). Это происходит в результате утраты единства психической деятельности.
Эмоциональные нарушения начинаются с утраты моральноэтических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности.
Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д.
На ранних стадиях этого заболевания могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия, чувство вины, страх, а также частая смена настроений. На более поздних стадиях характерно снижение эмоционального фона, при которых кажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции. На ранних стадиях шизофрении широко распространен симптом депрессии. Картина депрессии может быть очень отчетливой, длительной и наблюдаемой, а может быть и замаскированной, неявной, признаки которой заметны лишь взгляду специалиста.
Эмоционально – волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.
Эмоционально – волевое оскудение сопровождается безволием – абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются.
Изменение интерпретации окружающего, связанное с изменением восприятия, особенно заметно на начальных стадиях шизофрении и, судя по некоторым работам, может быть выявлено у почти двух третей всех пациентов. Эти изменения могут выражаться как в усилении восприятия (что встречается чаще), так и в его ослаблении. Чаще встречаются изменения, связанные со зрительным восприятием. Цвета кажутся более яркими, цветовые оттенки – более насыщенными. Отмечается также трансформация привычных предметов в нечто иное. Изменения восприятия искажают очертания предметов, делают их угрожающими. Цветовые оттенки и структура материала могут как бы переходить друг в друга. Обострение восприятия тесно связано с переизбытком поступающих сигналов. Дело не в том, что органы чувств становятся более восприимчивыми, в том, что мозг, обычно отфильтровывающий большую часть поступающих сигналов, по каким-то причинам не делает этого. Такое множество внешних сигналов, обрушивающихся на мозг, затрудняет у больного способность сосредоточения и концентрации. По некоторым данным, более половины больных шизофренией отмечают расстройство внимания и ощущение времени.
Существенная группа симптомов в диагностике ранней шизофрении – это нарушения, связанные с затрудненностью или неспособностью интерпретации поступающих сигналов из внешнего мира. Аудиальные, визуальные и кинестетические контакты со средой перестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливаться к окружающей действительности. Это может отражаться как на его речи, так и на его поступках. При подобных нарушениях информация, поступающая к больному, перестает быть для него цельной и очень часто предстает в форме раздробленных, разделенных элементов. Например, при просмотре телевизионных передач больной не может одновременно смотреть и слушать, а видение и слух представляются ему двумя разделенными сущностями. Нарушается видение обыденных предметов и понятий – слов, предметов, смысловых особенностей происходящего.
Типичны также для шизофрении и различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т.д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.
Наиболее сильное впечатление на окружающих и вообще на всю культуру в целом, что выразилось даже в десятках произведений на эту тему, производят бред и галлюцинации больного шизофренией. Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомами психического заболевания и, в частности, – шизофрении. Разумеется, следует помнить, что бред и галлюцинации не обязательно указывают именно на шизофрению и шизофреническую нозологию. В некоторых случаях данные симптомы не отражают даже общепсихотической нозологии, будучи следствием, к примеру, острого отравления, сильного алкогольного опьянения и при некоторых других болезненных состояниях.
Бред – ложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующего повода. Оно не поддается разубеждению, несмотря на то что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любому самому вескому доводу, чем отличается от простых ошибок суждения. По содержанию различают: бред величия (богатства, особого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, влюбленности), бред преследования (отравления, обвинения, ограбления, ревности); бред самоуничижения (греховности, самообвинения, болезни, разрушения внутренних органов).
Следует отличать также несистематизированный и систематизированный бред. В первом случае речь идет, как правило, о столь остром и интенсивном протекании заболевания, что больной даже не успевает объяснить для себя происходящее. Во втором же следует помнить, что бред, имея характер самоочевидного для больного, может маскироваться годами под некоторые социально спорные теории и коммуникации. Галлюцинации считаются типичным явлением при шизофрении, они замыкают собой спектр симптомов, в основе которых лежит изменение восприятия. Если иллюзии – это ошибочные восприятия чего-либо, реально существующего, то галлюцинации – это мнимое восприятие, восприятие без объекта.
Галлюцинации – одна из форм нарушения восприятия окружающего мира. В этих случаях восприятия возникают без реального раздражителя, реального объекта, обладают чувственной яркостью и неотличимы от существующих в действительности предметов. Встречаются зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и осязательные галлюцинации. Больные в это время действительно видят, слышат, обоняют, а не воображают, не представляют.
Галлюцинирующий слышит голоса, которых нет и видит людей (предметы, явления), которых не существует. При этом у него имеется полная убежденность в реальности восприятия. При заболевании шизофренией наиболее типичными являются именно слуховые галлюцинации. Они настолько характерны для этой болезни, что на основании факта их наличия больному можно ставить первичный диагноз «подозрение на шизофрению». Появление галлюцинаций свидетельствует о значительной тяжести психических нарушений. Галлюцинации, весьма частые при психозах, никогда не бывают у больных неврозами. Наблюдая за динамикой галлюциноза, можно более точно установить его принадлежность к той или иной нозологической форме. Например, при алкогольном галлюцинозе «голоса» говорят о больном в третьем лице, а в шизофреническом – чаще обращаются к нему, комментируют его действия или приказывают что-то сделать. Особенно важно обратить внимание на тот факт, что о наличии галлюцинаций можно узнать не только из рассказов больного, но и по его поведению. Это бывает необходимо в тех случаях, когда больной скрывает галлюцинации от окружающих.
С бредом и галлюцинациями тесно связана другая группа симптомов, характерных для многих больных шизофренией. Если здоровый человек отчетливо воспринимает свое тело, точно знает, где оно начинается и где кончается, и хорошо осознает свое «Я», то типичная симптоматика шизофрении – искаженность и иррациональность представлений. Эти представления у больного могут колебаться в очень широком диапазоне – от небольших соматопсихических расстройств самовосприятия до полной невозможности отличить себя от другого человека или от некоторого другого предмета внешнего мира. Нарушенность восприятия себя и своего «Я» может привести к тому, что больной перестанет отличать себя от другого человека. Он может начать считать, что, на самом деле, он противоположного пола. А происходящее во внешнем мире может рифмоваться у больного с его телесными функциями (дождь – это его моча, и т.п.).
Изменение общей психической картины мира у больного неизбежно ведет к изменению его двигательной активности. Даже если больной тщательно скрывает патологическую симптоматику (наличие галлюцинаций, видений, бредовые переживания и пр.), – можно, тем не менее, обнаружить появление заболевания по его изменениям в движениях, при ходьбе, при манипуляции с предметами и во многих других случаях. Движение больного может ускоряться или замедляться без видимой причины или более-менее внятных возможностей это объяснить. Широко распространены ощущения неуклюжести и замешательства в движениях (часто бывает ненаблюдаемым и, поэтому, ценно, когда больной сам делится подобными переживаниями). Больной может ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда наблюдаются короткие «застывания» во время ходьбы или другой активности. Спонтанные движения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чаще приобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больному кажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявления своей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор, движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательные шаблоны. Крайний вариант двигательных расстройств – кататоническое состояние больного при шизофрении, когда больной часами или даже сутками может сохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническая форма наступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, а никакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.
Кататонический синдром включает в себя состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный.
Люцидная кататония протекает без помрачения сознания и выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония включает онейроидное помрачение сознания, кататоническое возбуждение с растерянностью или ступор с восковидной гибкостью.
При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Кататоническое возбуждение бессмысленное, нецеленаправленное, иногда принимающее характер моторного. Движения больного однообразны (стереотипия) и по сути являются подкорковыми гиперкинезами; возможны агрессивность, импульсивные действия, негативизм; выражение лица часто не соответствует позе (могут наблюдаться мимические асимметрии). В тяжелых случаях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные. У некоторых больных обнаруживается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная, высокопарная, отмечаются повторения одних и тех же слов (персеверация), разорванность, бессмысленное нанизывание одного слова на другое (вербигерация). Возможны переходы из кататонического возбуждения в ступорозное состояние и наоборот.
Гебефренический синдром близок к кататоническому и по происхождению, и по проявлениям. Характеризуется возбуждением с манерностью, вычурностью движений и речи, дурашливостью. Веселье, кривляние и шутки не заражают окружающих. Больные дразнятся, гримасничают, коверкают слова и фразы, кувыркаются, танцуют, оголяются. Наблюдаются переходы между кататонией и гебефренией.
Изменения в поведении больных шизофренией обычно являются реакцией на другие изменения, связанные с изменением восприятия, нарушением способности интерпретировать поступающую информацию, галлюцинациями и бредом, и другими вышеописанными симптомами. Появление таких симптомов вынуждает больного изменять привычные схемы и способы коммуникаций, деятельности, отдыха. Следует учитывать, что у больного, как правило, существует абсолютная уверенность в правоте своего поведения. Совершенно нелепые, с точки зрения здорового человека, поступки имеют у больного шизофренией логическое объяснение и убежденность в своей правоте. Поведение больного – не следствие его неправильного мышления, а следствие психического заболевания, которое на сегодняшний день достаточно эффективно поддается лечению психофармакологическими препаратами и соответствующим клиническим уходом.
Классификации и психопатологические критерии шизофрении 12
Для шизофрении характерно прогрессирующее общее изменение личности, заключающееся в отчуждении от людей, замкнутости, оппозиционном отношении к окружающим, немотивированных и странных поступках, чудаковатости. Больные становятся всё более недоступными, холодными, утрачивают способность непосредственно воспринимать людей и мир, непринуждённо общаться с окружающими, исчезает аффективная (эмоциональная) откликаемость, душевная гибкость, снижается активность (падает энергетический потенциал). Больные становятся бесстрастными и пассивными наблюдателями окружающего их мира. Эта эмоциональная холодность подчас сочетается с повышенной ранимостью, хрупкостью, что и заставляет образно говорить о подобном изменении личности, как о сочетании «дерева и стекла». В далеко зашедших случаях шизофрении иногда наблюдается чрезмерная откровенность больных, вплоть до самых интимных сторон жизни («аутизм на изнанку»). У больных очень часто наблюдается чувство постоянного внутреннего недовольства, неприязни к окружающим.
Мышление при шизофрении становится аутистическим – оторванным от реальности, характеризуется слабостью, нарушением смыслообразования, понятийности. В зависимости от особенностей течения, тяжести возникающих нарушений при шизофрении наблюдаются и другие виды расстройств мышления – разорванность, атактичность мышления, при которой единство содержания мысли распадается, две случайно возникшие ассоциации сливаются воедино, разнородное содержание – в одно понятие, отрывки мысли – в одну новую мысль. Такое расстройство делает мышление «паралогическим», лишённым целенаправленности, приводит к соскальзыванию мышления – логически не связанному переходу от одного понятия, суждения к другому. Течение ассоциативного процесса нарушается внезапной остановкой, провалом, «закупоркой мысли».
К характерному расстройству мышления относится резонерство – непродуктивные рассуждения банального содержания, нередко высокопарно излагаемые. У больных наблюдается тенденция к символическому мышлению – замене понятий образами, бесплодному размышлению над самыми отвлечёнными вопросами бытия, проблемами вселенной, пристрастие к фантастике, мистике.
Речь больных нередко становится витиеватой, с необычными выражениями, странными оборотами, особой интонацией (манерность речи). Часто наблюдается употребление неологизмов – новых слов, возникающих в результате замены понятий символами, необычных переживаний и ощущений. Возникает особого рода разорванность речи, при которой бессмысленное содержание излагается в грамматически правильно форме. При речевом возбуждении возможно однообразное повторение одних и тех жеслов и фраз (вербигерация). Наблюдается появление эхолалии, когда больной повторяет отдельные слова или фразы, высказанные присутствующими, а также мутизм – безмолвие, нередко длительный отказ от речи. Можно наблюдать и противоположную картину в виде повышенной говорливости («натиска речи»), возникающую обычно без учёта ситуации, не кстати, что характерно не только в отношении речи, но и других действий и поступков больных.
Манерными становятся не только речь больных, но и их действия, поведение. движения больных утрачивают плавность, округлость, непринуждённость, становятся угловатыми, порой вычурными, выражение лица напряженное, лишённое смены выражений, подчас с неестественными гримасами. В тяжёлых случаях у некоторых больных возникает возбуждение, то театрально-патетическое, то манерно-дурашливое, то хаотическое; у других – обездвиженность, доходящая до степени ступора с мышечным напряжением (кататонический синдром). Поступки больных часто немотивированны, необычны, импульсивны, порой общественно опасны. Внезапные антисоциальные действия (нарушение общественного порядка, нанесение телесных повреждений, убийство), совершенные лицами с ранее безупречным социальным поведением, могут стать первым внешним проявлением скрыто развивающейся шизофрении. В начальном периоде болезни в результате тяжелых эмоциональных переживаний или импульсивно возможно и самоубийство больных. Оно может совершиться и на более поздних этапах болезни при наличии депрессивного состояния.
Бред при шизофрении относится к наиболее часто встречающимся расстройствам. Чаще встречается бред преследования, физического воздействия, сосуществующий с разнообразными проявлениями психического автоматизма. реже может быть бред другого содержания (ревности, ипохондрический, изобретательства и др.). Наряду с такими формами бреда при шизофрении возникают различные виды образного фантастического бреда как острого, так и хронического характера. Во многих случаях при начальной, вялотекущей шизофрении возникают разнообразные виды навязчивости – бесплодное мудрствование, навязчивые сомнения, фобии и др., к которым очень рано присоединяются навязчивые действия типа ритуалов. В начальном периоде развития болезни порой отмечается постоянное стремление больных к рассматриванию себя в зеркале (так называемый «симптом зеркала»).
Среди галлюцинаторных расстройств для шизофрении особенно характерны слуховые галлюцинации, начиная от звучания собственных мыслей до различного типа «голосов»; также возможны зрительные и обонятельные галлюцинации, которые сочетаются с бредом. На первых этапах болезни содержание бреда и галлюцинаций может не совпадать. В это время нередки галлюцинации комментирующего характера. В дальнейшем возникает единство содержания обоих расстройств, особенно в период развития фантастического хронического бреда.
Расстройства памяти в течение шизофрении не возникает. Развивающиеся в ряде случаев ложные вымыслы (конфабуляции) не сопровождаются амнезией и относятся к бреду воображения.
Собственно интеллектуальных расстройств, свойственных грубоорганическим поражениям головного мозга (прогрессивный паралич, старческое слабоумие и др.) при шизофрении не развивается. Даже в далеко запущенных случаях возможны правильные умозаключения, суждения. Сохраняется и запас приобретенных знаний. В связи с этим некоторые исследователи отмечают, что при шизофрении страдает не сам интеллект, а способность пользоваться им, что расстройство психической деятельности при этой болезни характеризуется не распадом, а апарадоксальной деятельностью, диссоциацией, расщеплением и др.
Несмотря на большой полиморфизм симптоматологии шизофрении, круг свойственных ей синдромов достаточно очерчен. Разнообразные проявления многочисленных клинических форм шизофрении ограничиваются следующими синдромами: астеническим, истерическим, навязчивости, деперсонализационным, ипохондрическим, депрессивным и маниакальным, галлюцинаторным, паранойяльным, галлюцинаторно-параноидным, парафренным, онейроидным, кататоническим. Шизофрении не свойственны синдромы помрачения сознания, эпилептические припадки и другие пароксизмы, нарушения памяти, разнообразные органические психосиндромы.
Свойственные шизофрении синдромы возникают не хаотически, а с закономерной последовательностью, образуя клинический стереотип развития различных вариантов (форм) течения болезни. По мере прогрессирования шизофрении, начальные (простые, малые) синдромы становятся всё более сложными (большими). Первоначально невротические синдромы (астенический, истерический) усложняются возникновением навязчивости, деперсонализации, сенестопатии или ипохондрическими расстройствами; депрессивный синдром становится депрессивно-тревожным и далее депрессивно-бредовым; бредовый – бредово-галлюцинаторным и т. д. По мере учащения приступов периодической (рекуррентной) шизофрении, сложная клиническая картина их, складывающаяся из эмоциональных (аффективных), кататонических и онейроидно-бредовых расстройств, еще более усложняется присоединением других синдромов. Ремиссии становятся всё менее глубокими. Особенно сложна картина так называемых конечных состояний шизофрении. Длительные кататонические состояния усложняются возникновением упорного галлюциноза, фантастического бреда. В свою очередь, эти состояния усложняются явлениями шизофазии (расстройство речи в виде отсутствия смысловой связи между словами и предложениями при правильности их грамматического строя), циркулярными аффективными колебаниями, присоединением двигательных (кататонических) расстройств. В клинической картине начальных невротических синдромов, проявляющихся в начальных стадиях шизофрении, с большим трудом можно обнаружить нарастающую замкнутость, холодность, отчуждение от окружающих, утрату эмоционального резонанса, утрату прежних интересов, понижение активности.
Разнообразие проявлении шизофрении, а следовательно, ее течение и исход стали основанием разделения ее на самостоятельные клинические формы.
Основные формы шизофрении
Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений. Обычно выделяют три основных формы шизофрении:
Непрерывнотекущая шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) различают вялотекущую, умеренно-прогредиентную и злокачественную шизофрению. У лиц с вялым течением шизофрении не наблюдаются острые психотические расстройства. Обычно в начале заболевания отмечаются неврозоподобные расстройства, неопределённые жалобы соматического характера, немотивированные колебания настроения, возникающие без объективных причин. Медленное развитие болезни позволяет больным длительное время сохранять социальную адаптацию, такие больные редко совершают антисоциальные действия. По-другому стоит вопрос, если вялопротекающая шизофрения сопровождается психопатоподобными проявлениями. Присутствие таких симптомов, как возбудимость, злобность, раздражительность, неустойчивость настроения, склонность к дисфориям, внушаемость, сочетающаяся с эмоциональным и волевым снижением, являются благоприятной почвой для совершения различных антиобщественных действий. Криминогенность таких больных усиливается под влиянием дополнительных внешних вредностей, в первую очередь, употребления алкоголя и наркотических средств. В состоянии алкогольного или наркотического опьянения больные могут совершать самые различные, в т. ч. тяжкие общественно опасные деяния: кражи, хулиганские действия, причинение телесных повреждений и др.
Умеренно-прогредиентная шизофрения (бредовая, параноидная) начинается в возрасте 25–30 лет. Она начинается исподволь, постепенно, особенно в первые годы. Для указанной формы обычно характерны бредовые расстройства, причём этот период может продолжаться от 3 до 15–20 лет. Последующий этап заболевания характеризуется присоединением к бреду галлюцинаций и симптомов психического автоматизма. Обычно противоправные действия совершаются на фоне обострения симптомов психоза во время перехода болезни во второй этап. В последующем происходит усложнение клинической картины заболевания, появляется бред величия. При этом содержание бредовых идей ставится фантастическим (парафрейный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсивности и становятся более разнообразными. Общественно опасные деяния могут совершаться и на этих отдалённых периодах болезни. Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов.
Злокачественная шизофрения начинается чаще всего в юношеском возрасте в виде нарастающих личностных изменений. При этом постепенно исчезают прежние привязанности, теряются друзья, знакомые. К близким, на фоне постепенно нарастающего равнодушия, возникают реакции раздражения, неприязни, грубости. Порoй о родителях больные говорят, как о злейших врагах. Постепенно теряется интерес к окружающему, утрачивается свойственная подросткам любознательность. Появляются вялость, пассивность, что приводит к резкому снижению школьной успеваемости. Стремление ряда больных компенсировать недостаток психической продуктивности упорными занятиями успеха не дает. Часто у этих больных появляются несвойственные им интересы, они начинают время от времени читать философские или религиозные книги, разрабатывают собственные методы физического или духовного совершенствования. На фоне первичных личностных изменений происходит дальнейшее усложнение болезни, наступающее обычно от года до пяти лет после его начала. Появляются аффективные, галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства. продолжительность манифестного периода болезни составляет обычно два-четыре года, после чего наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, резким снижением целенаправленности волевых побуждений и остаточными позитивными симптомами. Общественно опасные действия совершаются больными как на начальном этапе, так и в период появления собственно психотических расстройств – бреда, галлюцинаций и т. п. Нередко в основе совершения общественно опасных действий лежат выраженные изменения личности и импульсивные действия.
Приступо-прогредиентная шизофрения протекает в форме приступов, однако последние более длительны, чем при периодической форме болезни. при этой форме шизофрении расстройства, определяющие приступ возникают без всякой последовательности, хаотически. За приступами следуют периоды болезненной симптоматики (ремиссии). Однако от приступа к приступу отмечаются всё более заметные изменения личности и нарастание слабоумия. Чем сложнее приступ, тем он более продолжителен. Криминогенность больных периодической и приступообразно-прогредиентной формами шизофрении сравнительно невысока, т. к. они в подавляющем большинстве случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасных действий этими больными возможно в самом начале заболевания при наличии таких расстройств, как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсивными действиями на фоне тревоги или страха. Подавляющее число противоправных действий совершается больными приступообразно-прогредиентной формой шизофрении в периоды ремиссий.
Периодическая (рекуррентная) шизофрения отличается возникновением острых, относительно кратковременных, психотических приступов, перемежающихся светлыми промежутками (интермиссиями). При этой форме заболевания изменения личности нарастают медленно. Приступы могут определяться самыми различными симптомами. В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определённую последовательность развития психопатологических расстройств. сначала возникают аффективные (эмоциональные) нарушения. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, капризностью, обидчивостью, слезливостью. Противоположные по структуре аффективные синдромы (депрессивно-маниакальные) могут менять друг друга. Интенсивность их выраженности подвержена значительным колебаниям. В дальнейшем возникает различный по содержанию образный бред, который в последующем изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Если ранее у больного преобладало двигательное возбуждение, то теперь оно чаще сменяется состоянием обездвиженности и на высоте приступа развивается ступор помрачения сознания. Если приступ ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении. В случае преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда (самообвинения, самоуничижения и др.), а также острого бреда говорят о депрессивно-параноидной форме шизофрении. При развитии кататонического ступора об кататонической форме шизофрении. Частота приступов различна – от одного и на протяжении всей жизни до многих десятков. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь, от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссии хуже, и наоборот. Обычно изменения личности возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением психической активности и сужением круга интересов.
