Особенности галлюцинаций и бредовых идей при шизофрении

Шизофрения – эндогенное процессуальное психическое заболевание с различными типами течения.

Характеризуется постепенным нарастанием апатических изменений (снижение энергетического потенциала), распадом единства психических процессов (расщепление-диссоциация), с образованием специфического дефекта (чаще — апатически-диссоциативного типа), а также галлюцинаторными, бредовыми, психомоторными симптомами в различных сочетаниях и в различной степени выраженности.

Распространенность шизофрении – до 10 больных на 1000 населения. При изучении этиологии шизофрении следует учитывать наследственную предрасположенность, но в ее реализации участвуют и факторы внешней среды (экзогении, психогении). Это заболевание встречается сравнительно часто (до 1% в течение жизни) как у мужчин, так у женщин (но для последних в среднем характерен более поздний дебют). Возникает шизофрения преимущественно в молодом возрасте (от 15-16 до 25-30 лет).

Начало учению о шизофрении положил Крепеллин (1896), который в качестве названия новой нозологической единицы предложил термин «раннее слабоумие». Первоначальная концепция Крепеллина о непременном раннем начале и развитии слабоумия при этом заболевании в дальнейшем была пересмотрена, в частности, выяснилась возможность благоприятного (периодического) его течения. Блейлер (1911) назвал эту болезнь шизофренией (схизо – расщепляю, френ – душа), считая основным (первого ранга) ее признаком наличие явлений расщепления в психических процессах, диссоциации во взаимоотношениях личности и окружающей среды, аутизма. Это негативные симптомы («то, что уменьшается, снижается»).

В диагностике шизофрении большое значение имеют и симптомы второго ранга – продуктивные симптомы («то, что добавляется») – дополнительные по Блейлеру:

• галлюцинации (расстройство восприятия),
• бредовые идеи (расстройство мышления).

Галлюцинации – ложные восприятия, возникающие в содержании сознания без внешних раздражителей (без реального объекта). Больного невозможно убедить, что этого нет или разубедить в этом. Это не зависит от воли больного и является непроизвольным актом. Упрощенно, галлюцинацией можно назвать не соответствующее реальности восприятие больным окружающей действительности, которого на самом деле не существует и не поддается критике у больного. В случае наличия галлюцинаций человек видит, слышит, осязает или обоняет те объекты, которых не существует.

Галлюцинации могут возникать приступообразно и проходить самостоятельно (крайне редко) или благодаря воздействию психотропных препаратов. Также галлюцинации могут стать хроническими и приобретать безремиссионный характер.

При шизофреническом расстройстве галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, осязательными, вкусовыми, тактильными. Нередко больные страдают от смешанных галлюцинаций, когда человек воспринимает несуществующий объект несколькими органами чувств.

Фотопсии – элементарные (искры, вспышки, цветные полосы).

• Макроптические и микроптические (с измененными размерами).
• Подвижные и стабильные.
• Одиночные, множественные, сценоподобные.
• Гипногагические – при переходе от бодрствования ко сну, гипнопомпические – при переходе от сна к бодрствованию.

• Акоазмы – элементарные, когда больные слышат шум, треск, выстрелы, шаги.
• Фонемы – когда больные слышат слоги, слова, обрывки слов.
• Односторонние – когда больные не общаются с голосом, а двухсторонние — когда разговаривают с ним (диалог).
• Вербальные, когда больные слышат голоса несуществующих знакомых или незнакомых людей, что часто встречается при шизофрении. Голоса могут приобретать характер монолога, диалога, могут порицать и одобрять, быть противоположными по смыслу – угрожающими и защищающими, обвиняющими и оправдывающими (такие галлюцинации называются антогонистические), при этом больные могут слышать голоса как справа, так и слева.

Так, как и в случае зрительных галлюцинаций, встречаются гипногагические – при переходе от бодрствования ко сну и гипнопомпические – при переходе от сна к бодрствованию.

• Необходимо отметить, что существуют комментирующиегаллюцинации, которые комментируют происходящие события, а также императивные галлюцинации, которые могут быть опасными для больного, так как они могут приказывать больному выполнять определенные действия. Приказания или запреты могут быть как негативными, так и позитивными, могут противоречить собственным намерениям больного, а могут и совпадать с ними, часто имеют спутанное, нелогичное содержание. Такие больные нуждаются в квалифицированном надзоре и особом уходе, поскольку их действия, вызванные содержанием «внутренних» приказов, могут быть чрезвычайно опасны для больного и для его окружения.

В моей практике был случай, когда больная вышла голой на футбольное поле при матче (так ей приказали голоса). Но были, к сожалению, и печальные случаи, когда, например, под воздействием голосов, мать убила своих детей. Представьте, какой ужас и горе она испытывала, когда после длительного лечения, избавившись от голосов, осознала, что наделала. Императивные галлюцинации являются одним из показаний, для принудительного лечения больного и госпитализации в психиатрический стационар без его согласия на лечение.

О появлении у пациента слуховых или зрительных галлюцинаций свидетельствуют характерные признаки: диалоги человека с самим собой или с воображаемым собеседником; внезапное замолкание посреди разговора, как будто человек прислушивается к чему-то; жесты и движения, не связанные с существующей ситуацией; впечатление, что человек видит и слышит то, чего другие не воспринимают; неспособность сосредоточиться; резкая перемена темы разговора или рода деятельности, горизонтальное движение глазами.

Обонятельные галлюцинации наблюдаются, когда больные ощущают различные несуществующие запахи, чаще неприятного и отвратительного характера (например, запах фекалий или разлагающейся плоти).

Часто бывают связаны с обонятельными. Пациенты жалуются на то, что чувствуют в пище яд или что их рот заполнен неприятными веществами – например, обжигающей кислотой или чем-то другим.

Больные чувствуют прикосновения к телу или ползания по нему насекомых, жжение или холод (термические галлюцинации), ощущение хватания (гаптические галлюцинации), появление на теле жидкости (гигрические галлюцинации).

О появлении у пациента слуховых или зрительных галлюцинаций свидетельствуют характерные признаки: диалоги человека с самим собой или с воображаемым собеседником; внезапное замолкание посреди разговора, как будто человек прислушивается к чему-то; жесты и движения, не связанные с существующей ситуацией; впечатление, что человек видит и слышит то, чего другие не воспринимают; неспособность сосредоточиться; резкая перемена темы разговора или рода деятельности, горизонтальное движение глазами.

Наделены пространственной проекцией в восприятии ложного образа или объекта. Больные точно могут указать их место локализации. Могут наблюдаться при шизофрении, но чаще встречаются при экзогенных психозах.

Не имеют пространственной проекции, они как бы лишены объективной реальности – больные слышат голоса у себя внутри (в голове, ушах, в грудной и брюшной полости), они исходят якобы из головы, грудной клетки, живота, сердца. Больные говорят, что «видят внутренним глазом», или «слышат внутренним ухом», называют галлюцинации «озвученными» мыслями, которые вызывают чувство «сделанности», насильственности. Псевдогаллюцинации не воспринимаются больными так же реально, как истинные галлюцинации, они в меньшей мере влияют на их поступки, но все же сохраняют чувственный характер. Для псевдогаллюцинаций типично, когда голоса не обращаются к больному лично или по имени, хотя могут не только комментировать события, но и давать советы. Они могут говорить приятные вещи и тогда больные называют их «хорошими», но могут ругать и оскорблять – тогда больные их называют «плохими».

При шизофрении также существуют экзогенные (снаружи) и эндогенные (внутри головы и тела) галлюцинации.

В тех случаях, когда в клинической картине заболевания преобладают галлюцинации, говорят о галлюцинозе.

Шизофрения – это психическое заболевание, которое можно вылечить только психотропными препаратами. Большое количество качественных атипичных нейролептиков позволяет подобрать препарат, который будет удобным в приеме, не вызывая побочные действия, и сможет дать возможность больным вести качественный образ жизни. Это очень важно в связи с тем, что антипсихотическую терапию при шизофрении необходимо принимать продолжительное время (от 3-х до 5-ти лет, а в некоторых случаях – более длительно).

Часто у больных шизофренией отсутствует критика к своему заболеванию и необходимости приема необходимой терапии. Поэтому очень важно, когда их близкие понимают и контролируют прием назначенных препаратов. Нерегулярный прием лекарств или отказ от их приема приводит к хронификации продуктивных симптомов (галлюцинаций и бредовых идей), а также к формированию характерного дефекта личности (необратимым изменениям в мозге, о которых написано подробно в предыдущих статьях о шизофрении). А это приводит к снижению социальной адаптации больных и невозможности вести обычный образ жизни,

Современная медицина располагает значительным арсеналом психотропных средств – антипсихотиков, которые при регулярном приеме могут не только избавить больного от галлюцинаций, но и приводят к стойкой ремиссии и возврату больного к прежнему состоянию и образу жизни.

Бредовые идеи при шизофрении разнообразны по своему характеру и не всегда одинаковы по генезу. Если отойти от чисто феноменологического изучения и больше внимания обращать на результаты исследования обмена, на соматические измене­ния, то все большее число случаев бреда, который раньше счи­тался необъяснимым, перейдет в разряд вполне понятных явлений.

При анализе шизофренического бреда преследования неко­торыми авторами обращалось внимание на то, что многие его элементы являются одинаковыми по своему характеру с анало­гичными расстройствами при эпидемическом энцефалите и не­которых психозах токсического генеза. Справедливо указывается, что при шизофреническом бреде, в отличие от этих случаев, речь идет не о расстройстве умозаключений вследствие снижения ин­теллекта, а о своеобразном изменении мышления, сдвигах во всем миросозерцании. Характерным считается, что бред пресле­дования связывается не с какими-либо определенными лицами, а какими-то таинственными организациями. Один из больных Кандинского говорил о преследовании со стороны «токистов»; один из наших пациентов говорил об особых существах «бески- шечниках», другой говорил о влияниях на него давно умерших людей, третий утверждал, что он находится в общении с каким-то «метапсихическим существом», которое молчало от сотворения мира и заговорило только теперь; часто преследователями оказы­ваются люди с других планет. Пациенты, умеющие рисовать, ста­раются изобразить на бумаге эти таинственные существа из другого мира. Интересно, что шизофреники из разных стран дают изображения, сходные по стилю, по своей оторванности, отре­шенности от действительности настоящего времени. Иногда фи­гурируют головоногие существа, у которых ноги выходят непосредственно из головы (рис. 8). Один наш пациент изобра­зил «липкомаса», существо с чрезвычайно выдающейся вперед челюстью. Тот же пациент дал рисунок, дающий хорошее пред­ставление о шизофренической амбивалентности. Заслуживает внимания его расшифровка изображаемой им символики. Жизнь представляется ему в виде куда-то катящегося колеса: его гонят «лжемысли, бессмыслие фактов» реальной действительно­сти. Характерен лозунг — «Будь вне эпох».

Соотношение между галлюцинациями и бредом целесооб­разнее всего выяснять на случаях этой болезни с обильными гал­люцинациями. Бывают такие пациенты, у которых картина болезни подходит под понятие галлюциноза. Вот один такой случай.

Больная С. П. И. 34 лет. Домашняя хозяйка. Поступила в клинику 20 февраля 1941 г. с жалобами на бессонницу, головные боли, слуховые и зрительные галлюцинации.

Родилась в семье рабочего. Развивалась нормально. В детстве ни­чем не болела Любила одиночество, была робкой, послушной. По окончании семилетки около 4 лет работала на фабрике завертчицей конфет. От ответственной работы отказывалась, боясь с ней не справи-

Галлюцинаторные образы головоногих существ

ться. 22 лет вышла замуж, отношения с мреем хорошие. Имела одну бе­ременность, кончившуюся родами. Ребенка очень любит. Живет больная очень замкнуто, в обществе чувствует себя плохо. По словам больной, в одиночестве она отдыхает. За последние 4—5 лет не была ни разу в театре, кино, на вечерах в клубе.

Больной считает себя с марта 1940 г., когда у нее началась упорная бессонница, продолжавшаяся около 3 месяцев. Больная засыпала толь­ко под утро на 1—2 часа. Несмотря на бессонницу, она чувствовала себя весь день бодро и выполняла свою обычную работу. Летом сон восста­новился. С октября бессонница возобновилась, и у больной впервые появились слуховые галлюцинации. Вначале несколько дней подряд она слышала шорох, как от ветра в лесу, затем через несколько дней услыхала какое-то царапанье по стенам, стук и наконец голоса.

Одни голоса были угрожающие, они говорили: «А, ты здесь», «Вот ты где», «Тебя надо убить» и т. д. Были голоса-защитники «Зачем ее убивать», «Она тихая и робкая», «Оставьте ее».

В результате всего этого больная решила переехать к своей матери. После того у больной несколько дней не было галлюцинаций, но как-то днем, когда она лежала на диване, она увидела давно умерших родных и знакомых, которые были одеты в черные костюмы, и была очень удив­лена, что они никак не изменились. «Покойники» упорно звали ее к себе. Они говорили: «Иди к нам. У нас много работы». Когда «покойни­ки» исчезли, больная услышала голос, который упорно повторял ей: «Ты должна умереть», «Умрешь, и тебя никто не будет мучить». Больная почему-то особенно испугалась этого голоса, схватила лежащую тряпку и побежала в уборную, там обернула шею тряпкой и повесилась на крю­ке, но вскоре сорвалась с крюка. Без сознания она была около 15—20 минут.

На следующий день больная поехала в поликлинику. По дороге ей казалось, что все ей знакомы, что она всех видела где-то раньше, что все указывают на нее пальцами и делают ей разные «рожи». Когда больная переходила мостовую, голос ей твердил: «Стой на мостовой, вот идет твоя машина, бросайся под колеса». С большим трудом она смогла ото­рваться от места и перейти мостовую.

Психический статус. Больная несколько растеряна, пугливо озира­ется по сторонам, к чему-то прислушивается. С больными не общается, боится, что те, рассказывая о своих заболеваниях, усилят ее болезнен­ное состояние. Вечером и ночью у нее бывают слуховые галлюцинации. Слышит отдельные фразы: «Ты тут», «Вот ты где», «Мы все равно тебя нашли».

Эмоционально-аффективная сфера у больной значительно сниже­на. Никаких планов иа будущее нет, мужа и ребенка видеть не хочет. Довольна, что находится в лечебнице, это оградит ее от «видений». Критика к своему заболеванию несколько снижена, считает, что, навер­но, есть какой-нибудь аппарат, при помощи которого вызывается ее бо­лезненное состояние.

Случай нужно считать типичным для шизофрении, если не иметь в виду, что картины, приближающиеся к типическим гал­люцинозам, редки. Характерно преобладание слуховых галлю­цинаций. Типично, что голоса спорят между собой, разбиваясь на две партии. Типичен также императивный характер многих галлюцинаций. Что касается зрительных галлюцинаций, то они немногочисленны. Обращает на себя внимание нередко повто­ряющееся у шизофреников явление: ей кажется, что ее пресле­дует какой-то глаз; типично также видение фигуры без головы. Как и в приведенных выше случаях алкогольного галлюциноза, с внешней стороны, схематически динамика этого случая такова, что бред в ясной форме выявляется по сглаживании галлюцина­торных явлений. Но можно ли из этого сделать вывод, что бред развился из галлюцинаций? Нужно отметить, что до появления галлюцинаций у больной имелись изменения личности: появи­лась подозрительность и упорная бессонница. Последнюю мож­но привлечь для объяснения возникновения галлюцинаций. Следует обратить внимание на содержание и характер галлюци­наций: в них полностью отражаются все особенности шизофре­нической психики. Последняя у нашей больной сложилась в определенной форме раньше и только выявилась со всеми ха­рактерными чертами в галлюцинозе.

Случаи галлюцинаций особенно часты при шизофрении, и именно ее приходится иметь в виду при рассмотрении взаимоот­ношений между галлюцинациями и бредом. Здесь в особенности нужно иметь в виду психические галлюцинации, «лжемысли». Это именно мысли, но ложные, потому что они не принадлежат самому больному, представляются чуждыми его личности. Сам больной не всегда может указать, как он воспринимает свои мысли — внутренним ухом или с известным звучанием. Одна наша пациентка с психическими галлюцинациями видела свои мысли в форме белоснежных нитей, выходящих из ее головы. Она изобразила их в особом рисунке, причем не могла сказать, хаос ли это звуков или хаос мыслей.

Соотношения между галлюцинациями и бредом можно ви­деть в следующем случае. Под нашим наблюдением был один шизофреник, обращавший на себя внимание своей недоступно­стью, напряженностью. Его внутренний мир был полной тай­ной; можно было только догадываться о наличии бреда. Больной ни с кем не разговаривал, не отвечал на вопросы, много писал и что-то рисовал. Все написанное, равно как и свои рисунки, он тщательно уничтожал. Однажды он оставил неуничтоженным рисунок, по которому можно было видеть, чем заняты его мысли

(рис. 9). Рисунок изображает 3 мужчин, сидящих за столом и о чем-то сговаривающихся. Сам больной себя нарисовал прислу­шивающимся к этим голосам. Содержание голосов не оставляло для больного никаких сомнений в том, что его сговариваются убить. Для защиты вооружился ножом.

И в этом случае бред как будто вытекает из галлюцинаций: больной слышит голоса людей, замышляющих заговор против него, и сделал вывод, что у него имеются враги, стремящиеся к его гибели, но все его поведение с самого начала говорит о том, что идеи преследования у него имелись давно и только созрели в последнее время; в этом периоде они и отразились в галлюцина­циях. Как потом выяснилось, мысли о существовании заговора против него у него явились сразу и неожиданно для него. Перед этим, равно как и раньше, у него не было никаких инфекций, не было интоксикации; не было и каких-либо столкновений, могу­щих дать реактивное бредообразование. Бред является типичным именно в качестве не аффектосинтетического, а шизофрениче-

ского бреда. Он является результатом своего рода наития. В типи­ческих случаях он является результатом своего рода интуиции. Но понимание существа последней может быть различным.

Шизофренический бред в понимании Геннеберга и Груле — это идеалистическая концепция, отрывающая интуитивное мыш­ление от дискурсивного. Между тем между ними нет пропасти. Для интуитивного мышления в советском понимании характерно то, что конечный вывод дается раньше процесса рассуждения, объяснения, установления подлинных, развернутых причинных связей. Выводы внешне выходят непосредственными, в действи­тельности же они опосредствованы предшествующим опытом. В норме, при полноценном процессе мышления, результаты этой интуиции, точнее сказать, предварительного мыслительного процесса, являются далеко не совершенными; они уточняются, обосновываются в результате последующего дискурсивного мышления, в случае надобности исправляются им, даже отбра­сываются; для бредового больного, в частности для шизофрени­ка, они являются абсолютно достоверными, не подлежащими критике, окончательными. Больной ничем не может доказать справедливость своих утверждений и не чувствует никакой по­требности в этом. Они скорее являются предметом веры, и мож­но говорить о бредовой вере. Бред вообще патологическая интуиция, имеющая корни в изменении мироощущений, и не коррегируется дискурсивным мышлением.