Заболевание, которое, наряду с маниакально-депрессивным психозом, относится к функциональным эндогенным психозам. «Функциональный» означает, что заболеванию не соответствует какое-либо макроскопическое морфологическое повреждение; «эндогенный» в данном случае означает «имеющий наследственную природу».
Шизофрения – расщепление психики. Синонимы в литературе: dementia praecox, болезнь Блёйлера. Впервые термин «dementia praecox» ввел Эмиль Креппелин. Эугенио Блёйлер выделил 4 основных симптома (4 «А»): аутизм, ассоциативные нарушения, амбивалентность, аффективное притупление.
Шизофренией страдает 0,5-1,5% популяции, цифры различаются в зависимости от диагностических критериев. Дебют заболевания обычно в 18-30 лет, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, но у мужчин наблюдается непрерывное течение, а у женщин – периодическое.
Облигатные высокоспецифичные симптомы– симптоматика выпадения (синонимы: симптоматика отсутствия, негативная, дефицитарная).
I. Формальные расстройства мышления
Аутистичность мышления – мышление, грубо оторванное от реальной действительности. Такое мышление непонятно окружающим, а иногда – и самому пациенту.
Разорванность мышления – нарушение в речи причинно-следственных связей при сохранении лингвистической структуры предложения. («Я не пошел сегодня на процедуры, потому что Волга впадает в Каспийское море»).
II. Расстройства эмоциональной сферы
Чувственное притупление (эмоциональная нивелировка, уплощение, оскуднение) – потеря теплоты чувств, вплоть до апатии (состояние полного безразличия). «Доктор, меня, наверное, сегодня ночью убьют» – спокойным голосом может сказать такой пациент. Человек в состояни апатии не обратит внимание на начавшийся в доме пожар.
Эмоциональная неадекватность – несоответствие силы и (или) знака эмоциональной реакции событию, которое вызвало реакцию.
Амбивалентность – расщепление эмоций, не мотивируемые пациентом. «Доктор, вы такой хороший! Я вас так ненавижу, что готов убить. »
Гипобулия (волевое снижение) – бездеятельность в течение длительного (до недель и месяцев) времени, вплоть до невыполнения витальных потребностей. Пациент испытывает дискомфорт (например, от того, что мочится под себя или голоден), но не властен над своим поведением.
Для постановки диагноза шизофрении необязательно иметь все перечисленные симптомы.
Дополнительные (факультативные) симптомыопределяют вариант, клиническую форму заболевания. Из-за большого их количества шизофрению называют полиморфным расстрйоством. Не перечисляя симптомов, укажем, каких нарушенийне бываетпри шизофрении:
синдром выключения и помрачения сознания, за искл. анейроидного;
грубые нарушения памяти и интеллекта (слабоумие, психоорганический синдром).
Чем больше основных симптомов, тем меньше дополнительных. Дебютирует заболевание обычно с дополнительных симптомов, в манифестном периоде наблюдается равномерное распределение основных и дополнительных симптомов, в исходе заболевания основные симптомы преобладают.
Простая форма. Simplex-синдром: нарастание основных симптомов. Мало факультативных симптомов. Высокая степень злокачественности: заболевание быстро приводит к формированию шизофренического дефекта личности. Дебютирует в подростковом возрасте.
Гебефреническая форма. Гебефренический синдром сопровождается факультативными симптомами. Синдром «незадачливого клоуна»: неадекватное, странное поведение, глупые и опасные шутки. Дебют в подростковом возрасте. Прогноз неблагоприятный.
Кататоническая форма. Характеризуется основными смптомами и кататоническим синдромом.
Параноидальная форма. Дополнительные симптомы в форме галлюцинаторно-бредовых нарушений. Дебют с паранойяльного синдрома. Разгар болезни – синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Исход в парафренный синдром (фантастический, нелепый бред).
В МКБ-10 включены также следующие формы:
Недифференцированная форма шизофрении – при нехватке диагностических критериев.
Постшизофреническая депрессия. Наблюдается после подавления продуктивной симптоматики. Причина – реакция личности (переживания по поводу своего заболевания и отношения окружающих), результат терапии нейролептиками.
Резидуальная (остаточная) шизофрения – форма шизофрении, когда пациент находится в неполной ремиссии.
Непрерывно-проградиентное течение. Заболевание прогрессирует непрерывно, без ремиссий.
Приступообразное течение. Ремиссии после первых приступов практически полные. Ухудшение ситуации через 3-5 лет.
Приступообразно-проградиентное, или шубообразное течение. Происходит от нем. «шуб» – сдвиг. На фоне непрерывного течения приступы, приводящие к усилению симптомов.
В случае неблагоприятного течения формируется апато-абулический дефект – крайняя степень эмоционального и волевого снижения.
Основные характеристики шизофренического дефекта личности:
Принципиальная обратимость. Этот принцип выведен теоретически из свойства функциональности шизофрении, однако на практике не реализован.
Отсутствие выраженных грубых нарушений интеллекта (сохранение словарного запаса, а также расширение его за счет шизофренических неологизмов; сохранение формлаьных предпосылок к интеллекту).
Наследственность. Предположительный механизм наследования – полигенный. Наследственную предрасположенность подтверждают следующие методы:
клинико-генеалогический метод с возможностью расчета,
близнецовый метод (70% вероятность развития шизофрении у одного однояйцевого близнеца при наличии заболевания у другого),
метод приемных детей (не связана с воспитанием).
Стрес в широком понимании этого понятия.
Наиболее доказана теория нарушения обмена биогенных аминов (дофамин, серотонин). В зависимости от вещества выделяют 2 подтипа шизофрении (Кроу, 1980-е гг.):
негативная шизофрения: преобладают основные симптомы, нарушен обмен дофамина, имеются нейроморфологические маркеры, определяемые на КТ, ПЭТ в виде небольших органических изменений, что означает снижение эффективности нейролептиков в терапии;
флоридная (нарушен обмен серотонина) – лечится традиционно.
Биологические методы лечения: электросудорожная, инсулино-шоковая терапия, фармакотерапия (подробнее в лекции по фармакотерпаии).
Психотерапия и сойиальное воздействие (реабилитация) имеют вспомогательное значение и применяются обычно в периоде ремиссии.
Лекция прочитана в феврале 2004 года.
В результате изучения данной главы студент должен:
- • основные направления в понимании причин болезни;
- • основные психопатологические синдромы и их особенности при шизофрении;
- • формы шизофрении и типы течения болезни;
- • особенности проявлений шизофрении в детском, подростковом, позднем возрастах;
- • систематизировать характерные для шизофрении нарушения мышления, эмоций и воли, выделять их особенности с учетом возраста, пола, преморбидных личностных характеристик пациентов;
- • использовать с диагностической целью продукты деятельности, творчества больных и адаптивность в жизненных обстоятельствах;
- • методами исследования психических процессов и личности больных, выделения признаков «расщепления» в структуре расстройств мышления, эмоций, воли и в личностной организации;
- • навыками определения признаков психического дефекта при шизофрении, отграничивая их от негативных и продуктивных симптомов в структуре приступов или при обострении течения заболевания.
В XIX в. при синдромологической диагностике психических расстройств человека были изучены и описаны хронические бредовые психозы (В. Маньян (V. Magnan)), кататония (К. Кальбаум (К. Kahlbaum)), гебефрения (Е. Геккер (Е. Meeker)) и раннее слабоумие (Б. Морель (В. Morel)). Эти расстройства возникали у больных юношеского и зрелого возраста без видимой причины и заканчивались достаточно схожим по проявлениям слабоумием.
Немецкий психиатр Э. Крёпелин, работая в 1886 г. над руководством по психиатрии и руководствуясь нозологическим принципом классификации психических заболеваний, объединил эти разные по синдромам психопатологические явления в одно заболевание на основании отсутствия убедительных данных об этиологии, определенного сходства нарушений психических процессов (мышления, эмоций и воли), течения во времени и возникновения похожих конечных состояний. Он назвал эту болезнь ранним слабоумием (лат. dementia ргаесох).
Многие психиатры, чтобы убедиться в правильности концепции Крепе- лина или опровергнуть ее, стали искать неопровержимый единый радикал, показывающий единство этих разных по ведущей психопатологической симптоматике болезненных проявлений. На основе анализа клинической картины болезни возникли разные, в определенной мере обоснованные утверждения, например: в основе болезни лежит непредсказуемость течения мысли и действий таких больных (Е. Странски (Е. Stransky)); падение энергетического потенциала психики и личности (X. Груле (Н. Gruhle)); астенический психический дефект (Г. Хубер (G. Huber)); динамическое психическое опустошение (В. Янцарик (W. Ianzarik)).
Швейцарский психиатр Е. Блейлер (Е. Bleuler) центральным стержнем болезненных проявлений у пациентов считал расщепление психических процессов и аутизм больных, что позволило ему предложить называть эту болезнь схизофренией (от греческого слова «схизис» — расщепление, но дифтонг в немецком языке, читающийся и произносимый как «ш», постепенно превратил первичное «схизофрения» в слово «шизофрения»). Как полагал К. Шнейдер (К. Schneider), для этого заболевания обязательными являются «симптомы первого ранга»: аутизм, психический автоматизм и абулия.
Распространенность заболевания в населении составляет 0,8 : 1000.
По поводу причины заболевания в настоящее время существуют разные гипотезы. Существует мнение, что шизофрения является аутоиммунным заболеванием, при котором вырабатываются противонейронные антитела как реакция на распад нейронов головного мозга (порядка 10 000 нейронов в сутки погибает). Другая точка зрения состоит в том, что при шизофрении нарушается обмен веществ и правильное функционирование нейромедиаторов. Выдвинута гипотеза о вирусной природе заболевания. Есть предположение о том, что данная болезнь является научным мифом, а на самом деле речь идет о патогенном влиянии на работу мозга различных хронических инфекционных заболеваний (А. С. Чистович), а поскольку головной мозг у всех людей построен одинаково, то и расстройства психики при этом выглядят тоже единообразно. При этом X. Клод (Н. Claude) полагал, что происходит органическое поражение головного мозга. Выдвигается убеждение, что шизофрения вызывается психическими травмами в детском возрасте и является психогенным заболеванием (этой точки зрения придерживаются главным образом психиатры психоаналитического направления).
Однако все эти гипотезы не имеют отчетливых, однозначных доказательств. Относительно доказательнее выглядит утверждение о наследственной предрасположенности людей к шизофрении. Известно, например, что при заболевании шизофренией одного из родителей у пробанда возникает риск данного заболевания в 10%, а при болезни обоих родителей — в 40%, но все-таки не у большинства, и остается неизвестным механизм наследования патологических признаков. В то же время известны случаи, когда все члены семьи больны шизофренией.
Согласно накопленным данным о возрасте больных с начальными проявлениями болезни оказалось, что шизофрения может начинаться в любом возрасте — от раннего детского до пожилого (Г. Е. Сухарева, М. III. Вроно, В. М. Башина, Э. Я. Штернберг, Е. К. Молчанова).
Выявлены разные возможные варианты течения шизофрении: непрерывное малопрогредиентное (неврозоподобное, психопатоподобное, латентное), непрерывное прогредиентное, приступообразно-прогредиентное, рекуррентное, злокачественное (А. С. Кронфельд, А. В. Снежневский, Р. А. Наджаров, Б. А. Смулевич, А. С. Тиганов).
Психопатологические проявления шизофрении. Начиная с работ начала и середины XX в. (Э. Крепелин, Е. Блейлер, К. Шнейдер) по настоящее время основными психопатологическими проявлениями шизофрении при всех ее формах и типах течения считаются расстройства мышления, эмоций и воли.
Нередко в начале заболевания в мышлении у больных наблюдается склонность к отвлеченным рассуждениям, символике, схематизации. При этом творчество больных может отличаться оригинальностью, нестандартностью и вызывать большой интерес у окружающих. В рассуждениях и творчестве (художественном, литературном, техническом) больные часто соединяют в единую композицию противоположные, несовместимые друг с другом начала: жизнь и смерть, тело и металл, добро и зло. Они стремятся к разделению целого на части, воспроизводят схематизированные и детализированные элементы, что в некоторой степени напоминает великолепные живописные работы И. Босха, С. Дали, М. Чюрлениса.
По мере течения заболевания усиливается и утяжеляется нарушение мышления в форме резонерства с элементами соскальзывания, обрывов мысли, актуализацией скрытых, латентных признаков (Ю. Ф. Поляков) в анализируемом материале. Больные могут с полемическим задором в любых обстоятельствах пускаться в бесконечные обсуждения чего угодно и по любому поводу, который не является актуальным в данной ситуации, и знаний у больного для рассуждений на избранную тему явно недостаточно. Таким образом, творческое начало постепенно тускнеет, теряет продуктивность, актуальность и значимость.
Например, больной В. А. с образованием 8 классов написал «научный трактат» на 88 страницах машинописи, выдержка из которого выглядит следующим образом: «. Как уже говорилось, к одной цели, к одной точке из другой может вести лишь одна истинно правильная дорога, но неправильных — великое множество. Значит, если бы каждый из нас шел правильной дорогой, то, естественно, все бы шли одной дорогой. Делали бы одно и то же дело. Ни о какой науке не может быть и речи: разве скучно человеку быть мудрым и счастливым? Тип характера, темперамент, да и все индивидуальные различия — от этого зависит достижение жизненных благ в конечном счете. Великое разнообразие того и другого и создает в итоге разный уровень счастливости на пути постижения Счастья, разный уровень умности на пути к Истине. Между тем, несмотря на существование различных типов счастья, типов умственного состояния, имеет смысл говорить о Счастье и Истине вообще. »
Достаточно характерным для шизофрении является формирование у больных бредовых идей разного содержания. Обычно на первом этапе течения болезни возникающие отрывочные и несистематизированные бредовые мысли носят довольно неопределенный характер с поиском скрытого смысла в речи и действиях окружающих людей (бредовое настроение и бредовое восприятие). Постепенно бредовые идеи систематизируются, и в какой-то момент нередко возникает переживание «озарения», когда больному становятся ясными все причинно-следственные отношения происходящего со становлением все более и более нелепых суждений и умозаключений с убежденностью и доказательствами их истинности по принципу «кривой логики».
Например, больной Ю. Т. 52 лет с ипохондрическими жалобами многократно проходил в поликлинике различные обследования, каждый раз высказывая сомнения во врачебных заключениях, фотографировал анализы и свои больничные листы. В какой-то момент «понял», что все его беды со здоровьем связаны с происками соседей по дому, которые вызывают у него болезненные явления, в связи с чем стал посылать жалобы и копии анализов, рентгеновских снимков и больничных листов в различные судебные инстанции с требованием наказать соседей.
Достаточно часто при шизофрении встречается галлюцинаторно-параноидный синдром в форме психического автоматизма Кандинского — Клерамбо. В развернутом, сформированном виде этот синдром у больного заключается в переживании управления кем-то посторонним его ощущениями, движениями, речью, настроением, содержанием и течением мыслей (с наплывами, обрывами, вихрем мыслей и, нередко, их звучанием), в связи с чем больной чувствует себя марионеткой, выполняющей чужую волю, открытым для окружающих в отношении собственных чувств, мыслей и желаний.
Нередко возникает бред интерметаморфозы, при котором люди и ситуации интерпретируются больным двояким образом.
Так, больной М. А. 33 лет утверждал, что он прекрасно понимает, что здесь больница, кругом находятся больные люди, и он беседует с врачом. Но в то же время он знает, что это вовсе не больница и находящиеся здесь люди — эго не больные, а только изображающие больных, а врач — скорее всего не врач, а какой-то следователь и кругом идет какая-то непонятная игра. И вообще, здесь нс земля, а какая-то иная планета, которая изображает землю и землян.
При этом у больных часто возникает бред двойников, при котором больные по отдельным деталям жестов, мимики, одежды, манеры движения отдельных незнакомых им людей «догадываются», что это их родственник или друг, который специально проник в больницу, чтобы быть рядом. Либо, наоборот, в родных и знакомых людях больные подмечают детали, которые позволяют им делать выводы, что это посторонние люди (иллюзии Ж. Капгра (J. Capgras)).
По мере течения болезни постепенно нарастают расстройства стройности, упорядоченности мышления и речи в отношении логики в виде разорванности, а в дальнейшем доходящие до шизофазии (нарушения структуры не только фраз, но и слов с обилием неологизмов) с невозможностью установить продуктивный контакт больного с окружающими.
Среди эмоциональных расстройств у больных, особенно в начале заболевания, регистрируется своеобразная гиперестезия чувств к событиям и людям, которые в их жизни малозначимы или вообще незначимы. Они, например, плачут и бурно радуются по поводу перипетий героев книг, кинофильмов, при прослушивании рассказов о событиях, происходивших с совершенно посторонним человеком. У части больных можно наблюдать симптом фамильной ненависти, при которой больные проникаются чувством злости и ненависти к близким людям, которых они до заболевания любили. Либо заболевший человек проявляет чрезмерную привязанность, симбиотическую связь с кем-либо из близких людей. Некоторые больные проявляют чувства влюбленности лишь на платоническом уровне: они пишут объекту влюбленности пылкие и страстные письма, но при встрече не проявляют никаких признаков чувств, оставаясь равнодушными и холодными. Часто у больных наблюдается амбивалентность чувств по отношению к кому-либо или чему-либо, причем речь идет о своеобразном сосуществовании противоположных по отношению друг к другу чувств (нежность — грубость, любовь — ненависть, печаль — восторг и пр.). Окружающих больного людей нередко удивляет и поражает непредсказуемость, парадоксальность и часто неадекватность эмоциональных реакций, вычурность и несоответствие мимики и жестикуляции эмоциональному состоянию больного.
Достаточно характерным эмоциональным нарушением при шизофрении является эмоциональная тупость, когда больные утрачивают тонкие человеческие чувства, не могут сопереживать, сострадать, испытывать интерес к общению с людьми и радоваться чему-либо вместе с ними. При наличии у больных эмоциональной тупости с ними возможен лишь формальный контакт, напоминающий отношения с компьютером. С больными невозможно добиться аффективного резонанса и эмпатии.
В плане изменений волевых качеств личности больных шизофренией достаточно характерным для них является нарастание падения активности, инициативности, постепенное сужение и исчезновение многих бывших в недалеком прошлом интересов и увлечений. Нарастает бездеятельность, несостоятельность в учебе и работе, интровертированность, за которой у одних больных скрывается достаточно насыщенный внутренний мир, никак внешне не проявляющийся, либо и внутренний мир больного тоже теряет свою содержательность. Нередко у больных наблюдается амбитен- дентносгь — двойственность побуждений к действиям противоположного характера (вставать с постели или оставаться лежать, выходить из дома или остаться дома, звонить по телефону кому-то или не звонить и т.п.). Больные становятся постепенно все более безразличны к окружающим людям и событиям. Нарастает неряшливость, вычурность и манерность жестов, походки, мимики, голосовых интонаций. Появляются стереотипии и эхосимптомы. При сохранности формальных качеств интеллекта больные перестают реализовывать этот потенциал в своей жизнедеятельности.
Таким образом, глубокий психический дефект при шизофрении сводится к разорванности мышления и речи, к эмоциональной тупости и абулии. Но иногда у отдельных больных совершенно неожиданно, резко и внезапно этот тяжелый дефект исчезает, и тогда больной демонстрирует вполне сохранное мышление, достаточный объем общих и профессиональных знаний, тонкие и выразительные эмоциональные реакции и желание немедленно выписаться из больницы. К сожалению, такие внезапные состояния резкого улучшения кратковременны и продолжаются от нескольких дней до одной-двух недель. Известно, что подобное явление может происходить на фоне какого-либо тяжелого соматического состояния больного шизофренией, но не обязательно. Можно констатировать тот факт, что расщепление психических процессов отчетливо проявляется у больных в расстройствах мышления (бред метаморфозы и интерметаморфозы, синдром психического автоматизма с переживанием «открытости» и «овладения», бред двойников, бред инсценировки и пр.), в нарушениях эмоций (непредсказуемость, неадекватность, амбивалентность), в расстройствах волевых функций (амбитендентность, отсутствие реализации имеющегося интеллектуального потенциала), а также в психическом дефекте, который может быть относительно обратимым, чего не наблюдается при деменциях вследствие органического поражения головного мозга.
Формы шизофрении. По ведущему в клинической картине шизофрении психопатологическому синдрому, как это было структурировано еще Э. Крепелином, можно выделить параноидную, гебефреническую, кататоническую и простую ее формы.
Параноидная форма с прогредиентным непрерывным течением чаще всего начинается у людей в возрасте от 25 до 35 лет. На начальном этапе течения заболевания симптоматика нередко носит неотчетливый характер и проявляется в виде нарастающей замкнутости больного, высказываний тревожных опасений за свое здоровье, кратких нестойких эпизодов бредоподобных высказываний идей особого значения, отношения, ревности, ипохондрического содержания. Нарастает недоверчивость, подозрительность. У больных возникает чувство каких-то непонятных ему изменений то ли в окружающем мире, то ли в нем самом с тревожным предчувствием и страхом заболеть психическим расстройством. Крепелин образно сравнивал такие состояния у заболевающих шизофренией с чувством нарастающего ужаса людей, стоящих на льдине недалеко от берега моря и наблюдающих, как льдина отрывается от берега и начинает от него отдаляться.
Этот начальный период болезни может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются отчетливые бредовые идеи либо с медленным, либо с достаточно быстрым нарастанием аффективной насыщенности бреда и его расширением по содержанию. Это паранойяльный этап развития заболевания с идеями реформаторства, изобретательства, любовного очарования, ревности с чертами некоторой правдоподобности для окружающих людей. Больные ведут себя достаточно активно в отношении доказательств своих идей. Или бредовые идеи в основном развиваются в плане бреда особого значения, отношения, преследования. В их фабулу больные вовлекают своих близких, сотрудников, пишут заявления с жалобами на преследователей и постепенно сами становятся при четкой систематизации бреда «преследуемыми преследователями».
Больные меняют места жительства, места работы, вступают в конфликтные отношения с людьми, опровергающими их обвинения. У больных появляются слуховые галлюцинации (чаще всего псевдогаллюцинации), бред физического воздействия и синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо. Формируется параноидный этап течения заболевания. Становятся заметными формальные расстройства мышления, паралогичность больных, эмоциональное оскудение, личностное огрубение и социальная дезадаптация.
Спустя годы течения заболевания возникает парафренный этап шизофрении с его преимущественно бредовым или галлюцинаторным вариантом, с преобладанием бреда фантастического содержания, слуховым исев- догаллюцинозом, синдромом психического автоматизма и постепенным распадом бредовых идей в силу нарастающей разорванности мышления.
Параноидная форма шизофрении может протекать малопрогредиентно (вялотекущая шизофрения с непрерывным течением). Начинается эта форма заболевания чаще всего в подростковом и юношеском возрасте. На протяжении ряда лет (до К) и более) она по своей симптоматике напоминает психопатию или невроз, поэтому нередко такое течение шизофрении называют неврозоподобным или психопатоподобным.
У больных в течение длительного времени могут наблюдаться навязчивые страхи (фобии), обычно монотематические: страх загрязнения, боязнь острых предметов, страх перехода через проезжую часть улицы и пр. Крайне быстро формируются при этом защитные ритуалы, которым уделяется масса времени (произнесение магических формул, особых словосочетаний, бесконечное в течение дня мытье рук до мацерации кожи, особым образом прикосновение к некоторым предметам или раскладывание их в строго определенном порядке и т.д.). В отличие от невротических фобий, степень борьбы с ними, критичность и желание избавиться при шизофрении выражена слабее, а акцент в большей степени сосредоточен на выполнении защитных ритуалов. Эта симптоматика носит стойкий, однообразный характер с малой тенденцией к расширению сюжетов для фобий. Обычно больные раздражаются и сердятся на людей, которые пытаются удержать их от выполнения ритуальных действий.
Постепенно за многие годы возникают в негрубой форме формальные, структурные нарушения мышления, эмоциональное оскудение, аутистические изменения личности, что нередко родственниками больного долго не замечается, и к психиатру на консультацию больной приходит с отчетливыми признаками шизофрениии впервые через 10—15 лет от начала заболевания.
Достаточно часто столь же длительно и медленно нарастают признаки шизофренического процесса при дисморфофобической симптоматике, деперсонализационных проявлениях и ипохондрических жалобах, которые тоже чаще начинаются в подростковом возрасте и длительно расцениваются как невротические. Они носят монотонный, однообразный характер и волнообразно то усиливаются, то ослабевают, но на этом фоне постепенно за многие годы все отчетливее проявляются расстройства мышления, эмоций и волевых компонентов личности, которые свойственны шизофрении.
Вялотекущая шизофрения нередко протекает с симптоматикой, напоминающей поведение человека с истероидной психопатией. Больные крайне эгоистичны, демонстративны, лживы, склонны к патологическому фантазированию, к бесконечным конфликтам с окружающими при неудовлетворении их притязаний и желаний с возникновением истерических феноменов. Следует отметить, что вся псевдоистерическая симптоматика при шизофрении выглядит гораздо массивнее и грубее, чем это бывает при психопатии истероидного круга. За таким «фасадом» постепенно проявляются отрывочные бредовые идеи, структурные расстройства мышления, эмоциональное опустошение. Их поведение становится все более нелепым, неадекватным и нарастает социально-психологическая дезадаптация.
С медленным и непрерывным течением у больных может существовать паранойяльный синдром, который иод названием «паранойя» с XIX в. дискуссионно относится то к шизофрении, то расценивается как самостоятельная нозологическая единица (Э. Крепелин, С. С. Корсаков, Е. Блейлер, Э. Кречмер, Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, В. М. Банщиков и др.). Эта форма патологии обычно наблюдается у больных в возрасте после 30 лет. Как правило, сначала формируются сверхценные идеи, которые медленно приобретают характер стройного систематизированного бреда, причем бредовая интерпретация крайне правдоподобна и основывается на искаженной трактовке реальных фактов. Бред носит четкую, относительно узкую направленность по содержанию, многие годы не выходит за пределы этого содержания, не сопровождается структурными расстройствами мышления и паралогическими построениями вне тематики бреда. Больные крайне стеничны в плане стремления реализации бредовых замыслов, но вне их вполне адаптированы как в быту, так и в сфере профессиональной деятельности, и долгие годы они не обнаруживают типичных для шизофрении эмоциональных расстройств и признаков деградации личности.
По содержанию бред паранойяльного характера у больных различен.
Нередко встречается бред изобретений, открытий, социального переустройства общества, сочетающийся с бредом величия. При этом больные считают, что в различных инстанциях, куда они обращаются по поводу своих научных изысканий, находятся люди, желающие присвоить себе их достижения, умаляющие великий масштаб открытий, поэтому больные ведут бесконечную борьбу за признание своих трудов, за доказательства своей правоты и наказание «врагов», ретроградов и консерваторов.
Бред ревности формируется постепенно но отношению к супругу на основании искаженной интерпретации бесконечных мелочей (яркость косметики, фасон одежды, характер прически, кокетливый взгляд, привлекательная поза и т.н.). Все эти «факты» постепенно складываются в бредовую убежденность в супружеской неверности партнера с поисками все новых доказательств этого, требованиями признания фактов измены и мучительным для партнера обвиняющим поведением больного вплоть до жестоких действий. При этом нередко постепенно нарастает количество мнимых любовников.
Бред любовного очарования заключается в формирующемся убеждении больного в том, что некое лицо делает ему намеки на свое чувство любви с помощью особых слов, жестов, мимики, но все это происходит тайно и что-то мешает открытому признанию в своих чувствах. Поэтому со временем больные сами «берут инициативу в свои руки» и начинают упорно преследовать «влюбленного» человека, что может приводить к тяжелым последствиям.
Бред любого содержания у больных аффективно насыщен, может сопровождаться иллюзиями, ложными воспоминаниями, но жестким стержнем патологии остается бредовая интерпретация событий.
Гебефреническая форма шизофрении встречается реже параноидной, чаще протекает в виде приступов заболевания и больше характерна для детского и подростково-юношеского периода жизни. Приступ заболевания сопровождается приподнятым настроением, дурашливостью, манерностью походки, жестов, мимики, гримасничанием. Действия больных нередко импульсивны, противоречивы. В высказываниях больных звучат отрывочные бредовые несистематизированные идеи. Временами мышление и речь характеризуется паралогическими соскальзываниями, разноплановостью и непоследовательностью суждений, элементами разорванности. Эпизодически у больных возникают галлюцинации (преимущественно слуховые). Приступы болезни имеют продолжительность в несколько недель, а в межприступный период достаточно быстро обнаруживается негативная психопатологическая симптоматика в виде потери активности, интересов и увлечений, нарастания эмоциональной тусклости, холодности, потери продуктивности в обучении и профессиональной деятельности, отгороженности от окружающих.
Кататоническая форма шизофрении встречается в любом возрасте, тоже протекает приступообразно. В последние десятилетия она встречается все реже. Во время приступа продолжительностью до нескольких недель у больных возникает симптоматика в виде кататонического ступора с мутизмом, стереотипий и эхосимптомов в речи и действиях, активного и пассивного негативизма, каталептических проявлений, симптома воздушной подушки. Помимо ведущей кататонической симптоматики у больных могут возникать краткие галлюцинаторные эпизоды, отрывочные бредовые высказывания, неадекватные и амбивалентные эмоциональные реакции. В результате нескольких повторных приступов у больных обычно быстро нарастает эмоциональная тупость, бездеятельность и безынициативность, структурные расстройства мышления вплоть до разорванности и социальная дезадаптация.
Простая форма шизофрении встречается в любом возрасте и протекает как непрерывно, так и приступообразно с быстрым нарастанием психического дефекта. При непрерывном течении болезни постепенно возрастает негативная симптоматика в виде абулии, эмоциональной тупости, структурных расстройств мышления. Окружающие обычно принимают такие проявления за лень, скуку, праздность, отсутствие интересов и целей в жизни. Когда же признаки заболевания становятся очевидными для всех, психический дефект у больного оказывается достаточно глубоким.
Острый приступ болезни, длительностью от нескольких дней до нескольких недель, сопровождается растерянностью больного, отрывочными иллюзиями и галлюцинациями (зрительными, слуховыми, тактильными), несистематизированными бредовыми идеями. Наблюдаются эпизоды тревоги, острого страха, элементы кататонических симптомов. Нередко больные внешне напоминают людей, переносящих острое инфекционное заболевание: блестящие глаза, запекшиеся потрескавшиеся губы, сухой с налетами язык, сальная кожа лица, но температура тела остается в пределах нормы. Речь и мышление могут носить разорванный характер. У многих больных уже при первых ремиссиях проявляются черты психического дефекта, который заметно прогрессирует от приступа к приступу.
Варианты течения шизофрении. Приступообразно-прогредиентное (шубообразное) течение шизофрении может носить злокачественный характер. Обычно до первого приступа болезни у больных происходит резкое снижение активности и интересов, падает стремление к взаимодействию с окружающими, нарастает бездеятельность и бессодержательность времяпровождения.
Приступ может носить острый характер, описанный выше, или протекать со стертыми признаками гипоманиакального или депрессивного синдромов с раздражительностью, расторможенностью влечений, с оппозиционно-вызывающим поведением, как бывает у подростков с девиантным поведением. На этом фоне могут возникать галлюцинаторно-бредовые и аффективно-бредовые переживания с синдромом психического автоматизма, бредом инсценировки, кататонические и гебефренические эпизоды. Черты эмоционально-волевого снижения личности и ослабление интеллектуальной продуктивности заметны уже после первого приступа. Ремиссии при шубообразном течении чаще всего короткие и после двух-трех приступов развивается глубокий психический дефект и тяжелая социальная дезадаптация.
Приступы шизофрении могут носить периодическое течение и проявляться по типу клише, т.е. возникать через одинаковые промежутки времени и первые несколько приступов по психопатологической картине и длительности будут одинаковыми. Такой тип течения заболевания расценивается как рекуррентный. Приступы, как правило, содержат в своей структуре выраженные аффективные нарушения депрессивного или маниакального типа с развитием чувственного бреда преследования, синдрома инсценировки и антагиистического бреда, эпизодов, напоминающих изменения ясности сознания онейроидного типа на фоне кататонических симптомов в виде ступора или возбуждения.
Изменения личности при рекуррентном течении наступают достаточно поздно, и они могут носить неглубокий характер. Аффективные расстройства во время приступов болезни со временем могут становиться все более очерченными, проходить с чередованием депрессивно-апатических состояний и вариантов приподнятого настроения с эйфорическим оттенком. Однако у больных не возникает картины классической эндогенной меланхолии или маниакального синдрома. В нее включаются эпизоды острого бреда, кататонических симптомов и представленность самих эмоциональных расстройств более тусклая.
Изредка у больных встречаются приступы фебрильной шизофрении, которые по своим проявлениям напоминают клиническую картину некоего энцефалита, но никаких показателей энцефалитического процесса у больных не обнаруживается. В начале приступа возникает кататоническая симптоматика с резким подъемом температуры тела до 38°, с двигательным возбуждением, что продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В дальнейшем такое состояние может переходить в аментивнопо- добное с двигательным беспокойством, бессвязностью речи, отсутствием продуктивного контакта с больным. Температура тела обычно поднимается до 40°, ухудшается соматическое состояние больных, нарастают трофическис расстройства и гиперкинетические движения. В прошлом такие состояния больных нередко заканчивались летально. Чаще приступы фебрильной шизофрении наблюдаются у больных молодого возраста.
Повторно возникающие приступы болезни по своим психическим и соматическим проявлениям обычно более легкие, но не обязательно.
Возрастные особенности течения шизофрении. Шизофрения в детском возрасте может протекать как непрерывно, так и приступообразно и проявляться по типу простой, гебефренической или кататонической формы. Нередко болезнь начинается у детей с опережающим по возрасту психическим развитием, особенно в вербальном отношении. У них уже в полтора-два года хорошо развита фразовая речь. Многие из них быстро обучаются чтению, письму и навыкам счета, работе с компьютером. Они помнят множество сказок, мифов и легенд, стихотворений, проявляют высокую осведомленность в отдельных областях знаний (истории, биологии, астрономии, географии), в возрасте четырех-пяти лет поражают взрослых людей энциклопедичностью своих знаний, увлеченностью чем- либо с высокой творческой продуктивностью, причем родители не прикладывают для этого каких-либо собственных усилий. Игры и увлечения детей носят однонаправленный, сверхценный характер, чем они систематически занимаются, и их обычно сложно переключить на другие занятия. Нередко дети неплохо пишут стихи.
Пациент М. в четыре года написал четверостишие:
На горных вершинах В тумане дневном Кричат попугаи И ходят пешком.
Пациенты детского возраста нередко сами замечают необычность и нестандартность своих увлечений и творчества, остро чувствуют особое отношение к ним окружающих ровесников и взрослых, переживают отсутствие взаимопонимания с людьми.
Девочка Н. Т. в возрасте 9 лет пишет стихи, отражающие своеобразие ее внутреннего мира:
Как быстро убегали Они вослед Идущим от меня.
Характерным для заболевших детей и подростков является то, что их интересы, занятия и увлечения носят монотонно-однообразный характер (бесконечное рисование схем движения транспорта, изображение расположения созвездий, рисование внутренностей людей, изображение одних и тех же насекомых, животных, монотематические рассказы и фантазии и пр.). Они погружаются в свои фантазии, игнорируя реальность. Дети равнодушны на уроках в школе и, обладая хорошими интеллектуальными данными, могут получать двойки по предметам, проявляя полное равнодушие и к содержанию разных уроков, и к получаемым ими оценкам. Для них внутренний мир фантазирования (нередко патологического, бредоподобного), анализа, размышлений и представлений становится важнее событий, происходящих вокруг.
Происходит медленное нарастание аутистического синдрома. Жесты, походка нередко становятся манерными, угловатыми, странными. Поведение окружающим кажется необычным, а поступки — неожиданными, непредсказуемыми, импульсивными. В эмоциональных реакциях проявляется амбивалентность и обеднение спектра эмоций. Часто возникает симбиотическая привязанность к тому или иному члену семьи, либо возникает симптом фамильной ненависти.
Нередко в детском возрасте наблюдаются «зарницы шизофрении», когда на фойе полного благополучия неожиданно, без видимой причины ребенок испытывает непонятный, необъяснимый страх каких-то обыденных предметов, мечется, кричит, плачет, проявляет двигательные стереотипии и явления каталепсии, эхосимптомы. Такое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней и внезапно прекращается. Каких-либо внятных объяснений такому поведению дети обычно не дают. Дальнейшее развитие детей может протекать без особенностей, но через несколько месяцев или лет возникает развернутый острый приступ болезни, либо непрерывно-прогредиентно нарастают типичные для шизофрении расстройства мышления, эмоций и волевых качеств личности с падением активности, обеднением интересов и содержательности поведения. Их творчество стереотипизируется, теряет эмоциональную насыщенность, продуктивность. Нарастают явления аутизма и психического дефекта.
В подростковом возрасте нередко появляются навязчивые мысли и действия, которые часто перекрываются защитными ритуалами.
Больной Н. 13 лет таким образом описывает свои переживания: «Ко мне последнее время стали приставать мысли — схватить острый предмет и убить маму. Я регулирую эти мыслишки: чтобы их вывести, нужно щелкнуть пальцами два раза и указать время (например, 21 час). Иногда я мысленно представляю летающие острые предметы — ножи, вилки, бритвы, и эти предметы касаются кожи мамы или бабушки. Если я вздрогну, то предмет исчезнет. Иногда для борьбы с ними мне мысленно надо включить электромагнит. А сегодня я дал себе задание пролежать до подъема в одном положении. Если я смогу неподвижно пролежать, то не смогу быть убийцей мамы. »
Достаточно часто в подростковом возрасте наблюдается синдром дис- морфофобии (чаще у девочек). Например, больная Г. 14 лет упорно была недовольна проявлениями у себя вторичных половых признаков, считала свою фигуру и лицо уродливыми, многократно обращалась к косметологам, носила черные брюки и блузу, кепку, надвинутую низко до бровей, большие черные очки; чтобы скрыть контуры груди, надевала на себя по пять маек и пр.
При резком обострении течения шизофрении или остром приступе болезни у подростков появляются тревога, страх, иллюзии, галлюцинации (в том числе слуховые псевдогаллюцинации), растерянность, бредовые идеи, структурные расстройства мышления, эмоциональная амбивалентность и неадекватность. Иногда во время приступа болезни у подростков возникают суицидные тенденции.
Больная Е.14 лет перед суицидной попыткой написала записку: «Тошно мне, душно. Я сошла с ума. Я всеми презираемая, всеми ненавистная, не хочу жить. Жизнь — это мука, змея, которая меня душит. Мне все противно, все ненавистно. Я хочу сдохнуть, и никто не должен за меня отвечать».
Если в картине шизофренического приступа преобладают кататонические или гебефренические симптомы, то чаще психический дефект наступает достаточно быстро. Считается, что чем раньше по возрасту начинается болезненный процесс и чем слабее интеллектуальное развитие ребенка до болезни, тем прогноз хуже (Г. Е. Сухарева).
Нужно иметь в виду, что шизофрения встречается не только у детей и подростков со средней и высокой интеллектуальной одаренностью, но она изредка встречается при врожденной умственной отсталости («пфропфши- зофрения»). Обычно в клинической картине в таких случаях преобладают кататонические и гебефренические проявления, но возможны и отрывочные, несистематизированные бредовые идеи преследования, воздействия, величия с галлюцинаторными эпизодами и выраженной тревогой, страхом или приподнятым настроением с мориаподобным оттенком. Нарастание психического дефекта по шизофреническому типу у таких больных и при приступообразном, и при непрерывном течении обычно происходит достаточно быстро.
Шизофрения в позднем возрасте начинается значительно реже, чем в первый и второй периоды взрослости. Болезненные проявления у таких больных не сопровождаются признаками органической недостаточности головного мозга в связи с гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга или старческим процессом нейронной дегенерации, а психопатологическая симптоматика является столь же характерной для шизофрении, как и в молодом и зрелом возрасте, но имеются и определенные особенности ее проявлений.
Проявляясь у больных после 45—50 лет, шизофрения чаще носит приступообразный тип течения. В клинической картине преобладает депрессивно-параноидный синдром, парафреиный синдром или остро развивающийся бред с кататоническими проявлениями.
Депрессивно-параноидные проявления болезни обычно начинаются с нарастания безотчетной тревоги больного с постепенным формированием бредовых идей виновности, преследования на тревожно-депрессивном фоне настроения. Приступ болезни чаще носит затяжной характер, продолжаясь до двух-трех лет, и по окончании его обычно остается субдепрессивный фон настроения. При повторных приступах к бредовым идеям, которые не претерпевают существенной динамики развития, могут присоединяться единичные галлюцинации. Бредовые идеи носят чаще бытовое содержание без расширения масштаба сюжетной линии, они фрагментарны и не имеют отчетливой тенденции к систематизации. Нередко к основной фабуле бреда преследования фрагментарно присоединяются идеи ущерба, но это не приводит к нарастанию масштабности бредового сюжета, а депрессия остается тускло представленной с эпизодами тревожной окраски. У одной трети больных позднего возраста с депрессивно-бредовыми приступами шизофрении постепенно осуществляется переход заболевания в непрерывный тип течения (Э. Я. Штернберг).
Приступы шизофрении у больных позднего возраста могут содержать бредовые идеи высокого происхождения, высокой значимости собственной личности, бреда любовно-эротической направленности. При этом они испытывают слуховые галлюцинации соответствующего бреду содержания. Кроме того, у больных отчетливо проявляются и идеи преследования со стороны «завистников» и «соперников». Часто больные вплетают в фабулу бредовых идей реальные факты из своей прошлой жизни, но искажают их и смещают во времени, что накладывает конфабуляторный узор на бредовую тематику, создавая картину парафреиного приступа шизофрении.
В позднем возрасте возможно развитие приступов шизофрении с острыми бредовыми состояниями, главным образом в виде идей преследования и воздействия, слуховыми галлюцинациями, симптомами психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, что сопровождается переживаниями больными острого страха, смятения и растерянности. В клиническую картину таких приступов могут вплетаться отдельные элементы кататонического синдрома. Такие приступы продолжаются по нескольку месяцев и имеют короткие ремиссии.
Непрерывный тип течения шизофрении в позднем возрасте проходит в виде галлюцинаторно-параноидной формы и встречается значительно реже, чем приступообразный тип течения. Заболевание развивается медленно с постепенным возникновением отрывочных бредовых идей отношения, преследования, сюжетов бытового круга. В дальнейшем появляются галлюцинации, которые нарастают по длительности и трансформируются в картину галлюциноза. Развивается симптоматика психического автоматизма и бредовых идей воздействия. Однако бредовая симптоматика и содержание галлюцинаций у больных носит однообразный характер и не имеет развития и трансформации во времени. У больных не складывается целостная картина того, кто конкретно их преследует и какова цель этого преследования.
Возможна некоторая нарафрснизация психопатологической картины в виде переоценки значимости собственной личности. Со временем продуктивная психопатологическая симптоматика у больных становится все более фрагментарной и блеклой. Они теряют активность, инициативность, становятся бездеятельными и малоконтактными, но без признаков деменции «органического» генеза.
Контрольные вопросы и задания
- 1. Какие вы можете назвать научные гипотезы относительно причин возникновения шизофрении?
- 2. Перечислите характерные для шизофрении расстройства мышления.
- 3. Перечислите характерные для шизофрении расстройства эмоций.
- 4. Перечислите характерные для шизофрении волевые нарушения.
- 5. Укажите типы течения болезни.
- 6. Чем характеризуется неврозоподобное течение шизофрении?
- 7. Чем характеризуется психоиатоподобное течение шизофрении?
- 8. Чем характеризуется параноидная форма шизофрении?
- 9. Чем характеризуется гебефреническая форма шизофрении?
- 10. Чем характеризуется кататоническая форма шизофрении?
- 11. Чем характеризуется простая форма заболевания?
- 12. Назовите особенности шизофрении в детском возрасте.
- 13. Назовите особенности шизофрении в подростковом возрасте.
- 14. Назовите особенности шизофрении, начавшейся в пожилом возрасте.
- 15. В чем состоит отличие шизофрении от раннего детского аутизма?
- 16. Как проявляется симптоматика шизофренического дефекта?
