Шизофрения лечится медикаментозно. Такое лечение направлено на купирование приступов и при своевременном обращении в клинику обещает хорошие результаты. После снятия острых симптомов встает вопрос о дальнейшей жизни пациента. Так как больные оказываются в социальной изоляции, важную роль в лечении играет психотерапия при шизофрении.
Психотерапевтические процедуры рекомендованы в комплексе с медикаментозным лечением при психических отклонениях
Шизофрения – это сложное и неизлечимое заболевание. Современная медицина не может предложить действительно эффективного лечения шизофрении, поэтому ведущую роль занимает медикаментозная терапия. Однако препараты не решают проблему раз и навсегда, а лишь снимают острую симптоматику, даря пациенту некоторое подобие ясности ума.
Современные препараты от шизофрении оказываются эффективными на ранних стадиях болезни. В таком случае действительно существует шанс достижения устойчивой ремиссии на долгие годы, а то и на всю жизнь. Известны случаи, когда у пациента за всю жизнь случился всего один приступ, успешно купированный препаратами.
Однако в подавляющем большинстве случаев прогноз куда более пессимистичный. Даже после купирования продуктивной симптоматики заболевания, пациент оказывается неспособный к полноценной жизни и вынужденно выбирает социальную изоляцию. Особенно остро вопрос социальной дезадаптации стоит среди пациентов мужского пола. Это связано со сравнительно низкой эффективностью медикаментов, по сравнению с лечением женщин, и более длительным восстановлением нервной системы. Кроме того, препятствием для возвращения в социум может выступать невозможность принять свой диагноз и болезнь, с которой предстоит научиться жить. Решить эту проблему помогает психотерапия при шизофрении.
Сразу следует отметить, что психотерапия не является основным методом лечения. При обострении болезни и развитии продуктивной симптоматики (бред, галлюцинации, острый психоз) пациента помещают в стационар психиатрической клиники для медикаментозного лечения. После купирования симптомов больной некоторое время остается под присмотром медицинского персонала – это необходимо для того, чтобы вовремя распознать начало нового обострения, которое может случиться при недостаточной эффективности медикаментов. Затем решается вопрос о дальнейшей терапии. Если пациент демонстрирует полную вменяемость и готов вернуться в общество, его просто выписывают, назначая длительные прием профилактических доз препаратов. В случае, когда у больного возникают проблемы с возвращением в социум или остаются негативные симптомы шизофрении (депрессия, уплощенный аффект и т.д.), назначается психотерапия.
Психотерапия широко применяется в лечении детской шизофрении, так как только психотерапевты могут действительно эффективно взаимодействовать с ребенком, помогая ему справиться со своей болезнью.
Шизофрения – это сложное и многогранное заболевание, поэтому универсального метода лечения заболевания нет. План психотерапии при шизофрении составляется в индивидуальном порядке и зависит от особенностей течения заболевания. Обязательные условия для назначения психотерапии:
- купирование обострения препаратами;
- пациент должен идти на контакт с врачом;
- пациент не должен представлять опасности для окружающих.
Чаще всего психотерапия применяется при рекуррентной форме заболевания в период ремиссии. Также такой метод терапии эффективен при простой шизофрении без продуктивной симптоматики и резидуальной (остаточной) шизофрении. Именно при резидуальной шизофрении метод оказывается наиболее эффективен.
Терапия помогает справиться с паническими атаками
Изначально этот метод психотерапевтического лечения был разработан для самостоятельного преодоления подсознательных установок, мешающих жить полной жизнью. В современной психотерапии он широко применяется для преодоления фобий, навязчивых состояний и сверхценных идей.
При шизофрении такой метод помогает избавиться от следующих состояний:
- систематизированный бред (при легкой паранойяльной форме заболевания);
- сверхценные идеи;
- потребность в навязчивом повторении одних и тех же действий;
- неконтролируемое чувство паники;
- тревожный и маниакальный синдром.
Основная задача метода – помочь пациенту сформировать критическую оценку собственных бредовых идей. Это эффективно при легких формах бреда, например, при паранойяльной шизофрении, а также позволяет справиться с последствиями острого бреда при параноидной форме заболевания, обострение которой было успешно устранено препаратами.
Вторая цель когнитивно-поведенческой терапии – помочь больному осознать и принять свое заболевание. Врач деликатно формирует у больного мысль о необходимости лечения и соблюдения всех рекомендаций психиатра.
Одновременно с этим, специалист помогает больному взять свои эмоции под контроль. Как известно, пациенты с шизофренией очень остро реагируют в любых стрессовых ситуациях, поэтому психотерапевт помогает больному научиться самому справляться со стрессом и эмоциональным напряжением.
Все это позволяет пациенту вернуться в социум и жить полной жизнью. Для семейных людей когнитивно-поведенческая психотерапия является способом гармонизации отношений с родными и близкими.
Психоанализ не является отдельной методикой лечения. Это собирательное понятие, основанное на трудах З. Фрейда и К. Юнга. Метод основан на работе с собственным подсознанием пациента. Целью такой терапии является:
- принятие больным своего состояния;
- обучение нахождению триггеров, который могут спровоцировать обострение;
- прорабатывание бреда и галлюцинаций;
- обучение умению отличать продуктивные симптомы шизофрении от реальности;
- нормализация взаимодействия с социумом.
Метод основан на индивидуальных беседах с больным. В целом, сеанс строится по следующей схеме – на протяжении нескольких недель врач задает вопросы, на которые пациент должен отвечать честно. Затем врач формирует собственную оценку личности больного и помогает ему научиться взаимодействовать с подсознанием.
Методика помогает многим больным, со временем, возвратиться к нормальной, полноценной жизни
Основная проблема социальной адаптации больных шизофренией заключается в отношении общества к людям с таким диагнозом. Более того, сами пациенты также подвержены негативному отношению к больным шизофренией, что заставляет их сознательно выбирать изоляцию, зная, что в обществе поддержки они не найдут. Во многом здесь виноваты средства массовой информации, с помощью которых слово “шизофреник” приобрело несколько иной смысл, и теперь ассоциируется у подавляющей части населения с потенциально опасными для общества безумцами и агрессорами.
Важная часть психотерапии – это преодоление такой стигмы. Больной должен осознать, что он нездоров, однако при этом он должен понять, что диагноз шизофрения не ставит на нем крест, как на личности и члене социума.
Такая методика направлена на укрепление собственного “Я” и собственной личности пациента. Она помогает восстановить когнитивные функции мозга, повысить внимание, улучшить память и способность к концентрации. Во время сеансов, врач помогает пациенту с развитием речи и мимики, направляет на преодоление негативных эмоций, помогая распознавать сверхидеи и бредовые симптомы.
Такой вид психотерапии помогает пациенту примириться с самим собой, что очень положительно сказывается на дальнейшем лечении, так как больные перестают отказываться от приема рекомендованных препаратов, осознают свой диагноз и сами обращаются к специалисту, заметив тревожные “звоночки”.
Этот метод достаточно противоречив и требует высокой квалификации врача. Суть заключается в том, что психотерапевт постепенно подводит больного к тому, что он сам осознает специфику своего психического состояния, и постепенно начинает над ним работать.
Однако метод требует погружения врача в “мир” пациента, что может быть опасно для самого психотерапевта. Кроме того, с больными шизофренией бывает сложно работать, так как их образ мысли часто не поддается логическим предсказаниям, в результате психотерапия может лишь навредить.
Если говорить простым языком, такой тип лечения помогает больному осознать смысл бреда и галлюцинаций, найти причинно-следственные связи и сформировать критическое мышление в отношении собственного поведения.
Проблемно-ориентированный метод – одно из самых действенных направлений при работе с людьми, у которых нарушена психика
Этот метод наиболее распространен и эффективен. Более того, данный метод лечения одобрен психиатрами всего мира. Он состоит из нескольких этапов – работа с пациентом, работа с семьей больного, интеграция пациента в социум.
Метод направлен на подробный разбор проблемы и поиск оптимального решения. Он позволяет пациенту не только органично влиться в общество, но и наладить отношения с родными и близкими, при этом преодолев особенности характера, появляющиеся при шизофрении.
Лечение психотерапией шизофрении требует достаточно много времени – это необходимо учитывать пациентам и их родным. Прежде чем отправляться на первый сеанс, следует быть точно уверенным, что общее психическое состояние пациента позволяет ему принимать такую терапию, в противном случае врач просто не сможет достучаться до больного.
Существует два основных вида психотерапии – индивидуальная и групповая. Каждый имеет ряд особенностей.
Индивидуальные сеансы – это начало психотерапевтического лечения. Дело в том, что в первое время пациенту сложно выйти на контакт с врачом, не говоря уже о посещении групповых сеансов.
Индивидуальная психотерапия помогает осознать свою болезнь, научиться справляться с негативной симптоматикой и критически оценивать собственные действия. Это является залогом успешности предстоящей интеграции больного в социум.
Групповая психотерапия требует подготовки. К ней пациент допускается только после детальной проработки существующих проблем на индивидуальных сеансах. В целом, групповая психотерапия является последним подготовительным этапом перед возвращением больного в социум, и потому очень важна.
На таких сеансах пациенты общаются с другими людьми с таким же диагнозом и совместно с врачом обсуждают различные темы, непосредственно затрагивающие жизнь человека с шизофренией. Нередко групповая терапия направлена на совместное преодоление стигмы шизофреника. Как правило, посещать такие занятия следует длительно, иногда годами.
Процедура, проводимая не квалифицированным врачом, может только навредить
Гипнотерапия является самым неоднозначным методом лечения шизофрении. В некоторых случаях гипноз может быть даже опасен, так как воздействует на бессознательное человека с неустойчивой психикой и непредсказуемыми реакциями. Кроме того, врачей-гипнотерапевтов достаточно мало, часто услуги по лечению шизофрении гипнозом предлагают шарлатаны. В связи с этим, не рекомендуется прибегать к такому методу. Лучше предпочесть классические методы психотерапии.
Больные и их близкие интересуются – можно ли вылечить шизофрению психотерапией. На самом деле, шизофрения является неизлечимым заболеванием, и сегодня нет ни одного эффективного метода, который давал бы шанс на полное выздоровление. Как показывает практика, психотерапия помогает больному научиться жить с психопатологией, учит распознавать начальные симптомы обострения, что позволяет пациентам добровольно обращаться к психиатру при появлении тревожных признаков. Результатом становится своевременная медикаментозная коррекция, которая влечет за собой продление ремиссии. Кроме того, психотерапия учит больного контролировать свои эмоции и значительно снижает риск суицида среди пациентов с таким диагнозом.
Известны случаи, когда комбинация психотерапии и медикаментозного лечения приводили к устойчивой ремиссии на долгие годы и помогали больному вернуться к нормальной полноценной жизни без оглядки на время пребывания в психоневрологическом диспансере.
Главная из задач, ставящихся перед психотерапией шизофрении – коррекция деформированных коммуникативных структур больных. Психотерапия опосредована общением, совместной деятельностью, включение в которую улучшает социальную перцепцию <453>. Экспериментально показано, что меняя стиль общения, можно повышать эффективность совместной деятельности <454>, а за счет повышения ее согласованности – предотвращать возникновение межличностных конфликтов <455>. Собственно, эффективность психотерапии определяется степенью успешности включения диссоциированной психики больного в искусственно создаваемый, но все же социальный контекст <456>, в котором больной восстанавливает умение реагировать на социальные факторы и нормы, опираться на собственный прошлый опыт, расширять ролевые навыки <457>.
При обусловленном депривацией дефиците положительных эмоций оказывается достаточным одних изменений внешних условий содержания больных. При дефиците, обусловленном нарастанием негативной симптоматики, специальные меры психосоциальной активации открывают возможности выхода за пределы чисто средовых воздействий <458>. Точно так же изменение взаимодействия в семье больного дает действенную возможность выйти за пределы достижимого лишь при работе с самим больным <459>. В целом можно сказать, что психофармакологические средства открыли для психиатрии возможность выйти за пределы действия одних только лекарств, подобно тому, как анестезиология значительно расширила возможности хирургических вмешательств <56>. И наконец, заманчивая возможность, открывающаяся перед психотерапией, связана с тем, что базисные нарушения переработки информации при шизофрении оказываются доступными коррекции, позволяя развивать психотерапевтические стратегии научения <460>.
Новейшие данные о патоморфозе не делают потребность в психотерапии относительной. Тезис о том, что на психотерапевтических усилиях можно сэкономить, поскольку большинство случаев процесса все равно будет иметь благоприятное течение, не состоятелен. Своим шансом на относительно пристойное будущее больной шизофренией сможет воспользоваться лишь при наличии успешных социальных навыков, которых у него изначально может не быть или которые он может не сохранить в ходе заболевания даже при благоприятном его течении. Это позволяет сейчас говорить о новой парадигме социальной психиатрии, появившейся по мере того, как поблек миф о социальных утопиях неограниченных возможностей общества помогать больному – парадигме совершенствования автономных форм поведения больных, позволяющих им в большей степени опираться на собственные ресурсы при решении жизненных задач <461>.
Следует отметить, что признанию принципиальной широты возможностей психотерапии шизофрении, к сожалению, сопутствует то обстоятельство, что ее цели и задачи в основном излагаются в общей форме и не всегда в достаточной мере конкретизируются. Попытки конкретизации, как правило, не представляют собой дифференцированную типологию мишеней психотерапии, не содержат привязки к индивидуально-типическим системам клинической и психосоциальной диагностики. Обычны рекомендации: разорвать порочный круг взаимно подкрепляющей обратной связи между когнитивными дисфункциями и психосоциальными стрессорами; расширять ролевой репертуар; корригировать старые дезадаптивные ролевые рисунки <462>; проводить коррекцию личностных образований, участвующих в проявлениях болезни и фиксирующих патологические формы адаптации.
Задачи психотерапии иногда формулируют как общие стратегии, задаваемые от
Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»
противного. Например, основная цель психотерапии – не интенсивное стремление к раскрытию мотивов поведения больного, а восстановление реальных взаимоотношений с окружающими и приспособление к условиям обыденной жизни <463>. Или: психотерапия шизофрении должна быть направлена не собственно на болезнь в ее клиническом понимании, а на социальную активацию больных, тренировку их способности к общению, повышению социальной уверенности, предотвращению изоляции, коррекцию определенных психологических структур, обусловливающих нарушения общения <131>.
Задачи психотерапии иногда подают в виде схематизированных ожидаемых результатов лечения – параметров социальной компетенции: дифференцированное восприятие собственных и чужих личностных качеств, осознание собственной включенности в социальный контекст, эффективность навыков проблемно-решающего поведения <464>; правильное восприятие социальной ситуации, контроль аффекта, правильное оперантное поведение <465>; стабилизация эмоционального равновесия, удовлетворительная самооценка, гармоничные отношения с родными и друзьями и реалистичная подготовка к неопределенному будущему
Чрезвычайно важной представляется и еще одна задача: путем оптимизации психотерапии сократить общие расходы на лечение и содержание больных шизофренией. Потребность в решении этой задачи достаточно велика. Больные шизофренией представляют собой самый распространенный контингент хронически больных, пользующихся услугами психиатрических служб. Одна четверть из них нуждается в частых повторных госпитализациях <466>. Повторно поступающие больные с длительностью ремиссии до 6 лет составляют 68,2% от всех больных шизофренией <467>.
Существенны негативные социальные последствия болезни: ремиссия у 50-60% больных носит частичный характер, сопровождаясь снижением социального приспособления <116>; уровень инвалидизации составляет даже при благоприятном течении процесса 31,7-47,2% <383>. Все это усиливает необходимость психосоциальных мероприятий, недостаточная интенсивность которых способствует хронизации больных, являясь, по существу, одним из проявлений ятрогении <468>. Неиспользование социальных мероприятий оставляет нереализованным существенный реабилитационный потенциал больных шизофренией, возможность выхода к общественно-полезной деятельности.
В случаях приступообразных форм заболевания компенсаторные возможности в отношении получения образования достаточно высоки <469>, в связи с чем высказывают мнения о пересмотре ограничений на поступление в вузы для больных благоприятно текущей шизофренией <383>. При использовании стимулирующей психотерапии перспектива компенсации на общественном производстве открывается перед 38% пациентов лечебно-трудовых мастерских <470>. В целом резерв реабилитации составляет одну треть госпитализированных ныне больных, так как именно столько удается выписать из стационара при проведении психосоциальной реабилитации <471>. Однако полноценным образом реализовать этот потенциал можно лишь при условии дополнительного подключения психотерапевтических подходов, так как традиционные реабилитационные программы уже достигли пределов возможностей своей экономической эффективности.
Первоначально оптимистическое представление о том, что можно реабилитировать любого больного, натолкнулось на сопротивление «феномена пружины» <472>, определяющего границы возможностей реабилитации, за пределами которых достижение успеха требует такой интенсивности усилий, при которой реабилитация перестает быть экономически рентабельной.
Сама по себе выписка из стационара еще не равнозначна успеху реабилитации. Отрезвляющий опыт конца 70-х годов прошлого века показал, что выписка из стационара с медикаментозной поддержкой не может быть самоцелью <473>. Пациентов можно выписать, но они оказываются не готовыми к жизни вне больницы, что означает дополнительные расходы на развитие сети внебольничных учреждений, лишь при достаточной развитости которых можно пойти на сокращение больничных коек <474>.
Неподготовленная выписка больных означает лишь ускорение движения психиатрической
«вращающейся двери». Болезнь продолжает
рецидивировать и вне госпитализаций –
Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»
перемежающе-поступательной шизофрении <475>. В этом отношении для больных небольшое реабилитационное общежитие в целом лучше, чем враждебно относящаяся семья или полное одиночество <476>. Однако достаточного противорецидивного эффекта такие учреждения, по сравнению с больницами для хроников, могут добиться лишь при дополнении традиционных реабилитационных мероприятий психотерапевтическими <477, 478>.
Без применения психотерапии результативность обслуживания больных остается невысокой, даже при достаточном развитии сети внебольничных учреждений. При использовании лишь традиционной реабилитации простое расширение приема больных в дневные стационары приводит к возрастанию длительности пребывания в них, что стирает экономические преимущества перед круглосуточными стационарами <479>.
Одной из основных причин недостаточности противорецидивного эффекта полустационаров является узость ролевого тренинга проблемно-решающего поведения, предлагаемого в них больным <480>, что нередко способствует формированию так называемого «нового госпитализма» <481>. Высказывают даже мнения о том, что внебольничное ведение больных в том виде, в котором оно сейчас находится (то есть без психотерапии и с низким комплайенсом), в отношении противорецидивного эффекта достоверно не отличается от полного отсутствия медицинского наблюдения <482>.
Невысоки в этом отношении и результаты стационарного лечения, если оно ориентировано лишь на медикаментозное купирование продуктивной симптоматики, иногда являясь, по существу, скрытым средством избавления от проблем отношений больного с родственниками <483>. Благодаря успехам психофармакотерапии, средний срок пребывания в «остром» отделении в среднем составляет 1-3 нед, но установлено, что чем больше больной проводит в целом времени в стационаре (за длительный период наблюдения), тем чаще он ре госпитализируется, и тем короче пребывание при каждом повторном поступлении <158>.
Психотерапия способствует ускорению выздоровления и сокращению общей стоимости лечения даже в соматической клинике, где она является сугубо вспомогательным приемом <484>. Разумеется, психотерапия в состоянии решать задачи повышения экономической эффективности и в психиатрической клинике, где она приобретает патогенетическую значимость. Включение психотерапии в общий комплекс биологических и реабилитационных методов снижает затраты на лечение на 40-55% <485>. Стоимость обслуживания больных, прошедших психотерапию, за 2 года катамнеза составляла в 1985 г. в среднем 2220 долларов США на пациента, тогда как в контрольной группе больных, не проходивших психотерапию, она равна 5167 долларам <286>. Экономический эффект обусловлен в первую очередь снижением использования дорогостоящего лечения в «острых» отделениях психиатрических больниц, потребности в коечном фонде в целом и (в меньшей степени) прибылью от вовлечения больных в производство.
Казалось бы, эти обстоятельства создают предпосылки для широчайшего внедрения психотерапии в психиатрическую практику. Однако этого не происходит прежде всего потому, что психотерапия, в принципе способная сократить расходы на лечение по другим статьям, сложна для освоения и проведения и вследствие этого по-прежнему остается относительно малодоступной. Ее внедрение в повседневную практику психиатрических учреждений возможно лишь при соответствующем стартовом финансировании, связанном с обучением специалистов, оплатой их труда и пересмотром норм обслуживания. Лишь после этого психотерапия начинает становиться экономически выгодной.
Такие начальные затраты готовы выдержать пока не все структуры здравоохранения и страховые компании развитых стран. Во всех остальных случаях психотерапия психозов осуществляется лишь теми, кто в состоянии позволить себе ее делать и лишь по отношению к тем больным, которые в состоянии позволить себе ее получить. Это – причина широкого распространения психотерапии в частной практике. При опросе методом случайной выборки каждого шестого частнопрактикующего врача в Австралии выяснилось, что практически все они применяют в дополнение к медикаментозным и психотерапевтические подходы при лечении больных шизофренией, исходя из очевидной для них результативности такого сочетания <486>. И хотя очевидная результативность психотерапии столь велика, что, по мнению некоторых авторов, «трудно защитить адекватность существования психиатрического
Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»
отделения, пытающегося функционировать без психотерапевтических программ» <487>, тем не менее, на сегодняшний день использование психотерапии в психиатрических учреждениях определяется прежде всего их финансовыми возможностями <488>.
Решение вопроса о расширении использования психотерапии в лечении шизофрении требует, по-видимому, существенных изменений в политике финансирования охраны психического здоровья с учетом удельного веса расходов по этому заболеванию. Больные шизофренией составляют в США менее 5% от всех лиц с психическими расстройствами в популяции, включая алкоголизм и наркомании, но на их лечение в 1983 г. ушло 30% от всех затрат на терапию психической патологии <489>. Основная часть расходов пришлась не на долгосрочную глубинную психотерапию, как принято было думать, а на краткосрочные интенсивные ее модели, пользующиеся значительным спросом и финансируемые вне рамок частной практики <490>. Именно здесь должны прилагаться основные усилия по удешевлению общего комплекса лечения.
Установлено, что шизофрения поражает вдвое меньше людей, чем инфаркт миокарда, однако лечение ее обходится вдвое дороже <491>, что делает оправданным призыв к большей паритетности финансирования исследований по этим видам патологии. С этим, к сожалению, психиатрия испытывает большие трудности во всем мире. Эти трудности объективны. Законы гуманности требуют разговора с больным, но не предписывают бесконечного удлинения разговора при его удорожании. Психотерапия предполагает человеческое участие, которое объективно стоит денег. И поэтому любые попытки экономить на расходах на здравоохранение означают угрозу, нависающую прежде всего над политически наименее значимой частью населения – душевнобольными <492>.
Тем не менее, магистральное направление развития политики здравоохранения во всем мире находится в русле требований руководствоваться в оценке деятельности психиатрических учреждений не формальными количественными показателями, а качественными, учитывающими противорецидивный эффект, качество и длительность достигнутой социальной адаптации. В некоторых странах, как, например, в Швейцарии, оценки реабилитационного потенциала и качества жизни важных нозологических контингентов уже являются действующими критериями деятельности психиатрических служб <493>. Можно лишь согласиться с требованиями более широко информировать врачей и население о лечебных возможностях, достигаемых с помощью психотерапии <494>.
Непсиходинамические модели играют подчиненную роль в мировой практике психотерапии шизофрении, однако их иногда используют в общем комплексе как дополнение к психодинамически ориентированным моделям.
Несмотря на единичные упоминания об успешности применения гипносуггестивных методов и аутогенной тренировки в целях способствования наступлению седативного эффекта и редукции неглубоких сенестопатических расстройств у больных шизофренией <495>, эти методы в мировой практике лечения шизофрении практически не используют ввиду их очевидной малоэффективности. Отсутствие эффекта рассматривается некоторыми авторами как дифференциально-диагностический признак, отличающий псевдо-невротические синдромы в рамках шизофрении от истинно невротических состояний <496>. Высказывают мнения и о том, что аутогенная тренировка противопоказана при шизофрении <497>.
На недостаточность внушения для формирования автономного поведения как противорецидивного средства указывал еще основоположник метода так называемой рациональной психотерапии P. Dubois, который вообще был не склонен считать суггестию психотерапией. Он придавал большое значение проникновению в механизм формирования нарушений для достижения устойчивого реконструктивного результата: «Я не стараюсь уверить больного, что у него прошел этот симптом. Я, напротив, хочу изучить своего больного, исследовать. какими сознательными или подсознательными внушениями вызывает он у себя ощущение боли» <498>.
Разработанный им метод, именуемый в России рациональной психотерапией, а в мировой
Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»
литературе убеждением или психотерапией здравого смысла, хотя и представляет собой основу так называемого неспецифического психотерапевтического общения с больным, однако самостоятельно в работе с психозами не используется (в качестве компонента он входит в модель суппортивной психотерапии, о чем будет сказано при описании этой модели). Причина та же – неадекватность задачам психотерапевтической коррекции у больных шизофренией.
Шире применяют поведенческие методы психотерапии. Наиболее часто их используют для тренировки самоутверждающего (ассертивного) поведения. Основные цели тренинга здесь
– обучение спонтанному выражению возникающих эмоций (мимически и вербально), воздержанию от неискреннего согласия с окружающими, принятию похвалы окружающих, умению отказывать им, выражать свои желания и требования, активно вступать в разговор и прекращать его. В ряде программ ассертивного тренинга предлагают освоение ступенчато возрастающих по своей сложности стереотипов социального поведения, на ранних этапах обучения с полностью расписанными ролями, на последующих – с неизвестным исходом коммуникации, что предполагает максимальное использование больным освоенных навыков.
Ассертивный тренинг проводят чаще отдельными курсами. Однако универсальность законов теории обучения, лежащих в основе поведенческой терапии, делает неизбежным широкое проникновение приемов последней в рамки других разговорных психотерапевтических моделей, прежде всего, имеющих целью коммуникативную активацию.
Основные приемы, используемые при этом, – формирование у больного желательного поведения с помощью положительного подкрепления или его лишения при появлении нежелательных форм поведения; установление определенных границ и правил, создающих условия для общения; демонстрация образцов успешного коммуникативного поведения с их последующим воспроизведением больными. Также важно постоянное использование в качестве обратной связи информации от больного о том, каким видит он себя в общении, какой представляет себе реакцию окружающих, что он при этом думает и чувствует. Важным элементом являются так называемые домашние задания, предоставляющие больным возможность использования полученных навыков во внетерапевтической среде. Связь с другими моделями видна также и в том, что поведенческие методы расширяют показания к вербальным психотерапевтическим подходам за счет привлечения больных с трудностями вербализации, преимущественно ипохондризированных <499>или мутичных <92>.
Тем не менее, в лечении больных шизофренией собственно поведенческие методы используют лишь на определенных, в основном, заключительных этапах терапии и как дополнение к другим разговорным методам. Отношение большинства психиатров к изолированному применению поведенческих методов остается скептическим. Врачи расценивают их не как медицинские, а как психологические вмешательства, имеющие целью манипулятивное, поверхностное устранение психопатологических симптомов, а не базисных нарушений личности <500-503>.
Виноваты в этом отчасти сторонники поведенческих методов, восстановившие против себя коллег-психиатров безапелляционным отверганием других подходов, недооценкой роли отношений врача и больного в деле лечения, подменой терапии «технологией поведения», «контролем симптомов», отнимающим у больных мотивацию к пониманию себя. Но прежде всего причина этого – очевидно недостаточная результативность поведенческих методов при их изолированном применении, невозможность в достаточной степени распространить освоенные навыки поведения за пределы психотерапевтической ситуации.
Поведенческую терапию обедняет исключительная ориентировка на собственно коммуникацию с отказом от перехода на метакоммуникативный уровень и проработкой информации о коммуникации. Тренировка навыков общения, ограничивающая себя достижением так называемой топографической динамики поведения (контакта взглядов, громкости голоса, быстроты ответов, использования определенных жестов и поз), не сопровождается распространением эффекта на все поведение больных. Не происходит увязки с общими когнитивными схемами, координирующими поведение, включая правильное распознавание значения отдельных его элементов в социальном контексте, взаимодействие с другими элементами, учет их роли в достижении цели общения. Эмпирические исследования подтверждают, что эффект метода систематической десенситизации опосредован когнитивным
Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»
Относительно клиент-центрированной психотерапии по Rogers также можно сказать,
что ее основа (параметры поведения психотерапевта) вошла во все другие вербальные модели. Универсальная ценность соблюдения врачом этих переменных для успеха лечения подтверждена эмпирически. При установлении благодаря им оптимальных взаимоотношений врача и больного автоматически запускается процесс, в котором, опираясь на врача и видя в нем дружественное зеркало, больной перестает бояться реальности, отсекать ее и начинает воспринимать разницу между ней и своим видением ее и себя. Этому способствует правильное видение врачом больного и точная вербализация его когнитивного мира, безусловное принятие больного таким, какой он есть. Важны собственная искренность и естественность поведения врача, но в еще большей степени – акцент на самоэксплорацию больного, вербализацию только предсознательных его переживаний и только в те моменты, когда больной может прочувствовать, понять и согласиться с этим.
Эти приемы, направленные на снятие страха больного перед болезненным для него проникновением в его переживания, без сомнения, в какой-то мере достигают своей цели. Однако они не в состоянии убрать страх полностью, эффект усилий врача остается зависимым от него и уровня мотивации больного к лечению. Последней же далеко не всегда удается достигнуть врачу даже при искусном выполнении параметров С. Rogers, о чем свидетельствует его собственный клинический опыт. Это обстоятельство резко сужает показания к изолированному использованию метода до круга высокомотивированных и хорошо вербализующих пациентов.
Сторонники концепции Rogers настаивают на достаточности для успеха терапии соблюдения параметров психотерапевта при условии, если они будут использоваться в полном наборе, с полным объемом выполнения каждого, постоянно, гибко, и чтобы больной это с гарантией адекватно воспринимал. Доказать существование границ возможностей клиент-центрированной модели можно лишь показав, что все эти требования врачом были выполнены, что в принципе невозможно. Таким образом, в реальной клинической практике набора параметров поведения психотерапевта, предложенного Rogers, оказывается недостаточно прежде всего потому, что в нем отсутствуют приемы, дающие возможность более активного доступа к когнитивному реструктурированию психики пациента.
Приемы реструктурирования когниций составляют основу модели когнитивной терапии. Общие рекомендации врачу – с учетом когнитивных особенностей больного использовать приемы, облегчающие усвоение им информации: стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации <505, 506>; упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок. Разработано много методик целенаправленного воздействия на отдельные когнитивные функции больных – запоминание, апперцепция (от лат. perceptio – восприятие), выделение сути, целенаправленность внимания и др.
Однако о когнитивной терапии как о модели стало возможным говорить лишь после появления работ A. Beck и его школы. Первоначально модель ориентировалась на терапию депрессивных состояний, но в последнее время появились модификации, адаптированные к задачам терапии шизофрении. Заслугой A. Beck является привлечение внимания к тому, что когнитивные нарушения определяются не дефицитом отдельных разрозненных когнитивных функций, а содержанием их устойчивого влияния друг на друга.
В ходе заболевания в ответ на действие социальных стрессоров формируются индивидуальные когнитивные реакции на них – мысли, которые при повторных действиях стрессоров автоматизируются, ложатся в основу устойчивых когнитивных структур – дисфункциональных схем, искажающих такие существенные функции, как самооценка, социальная перцепция и др., и отрицательно воздействующих на эмоциональное реагирование. Повторные действия стрессоров приводят, таким образом, не к появлению какой-то одной мысли, а к активированию комплексных когнитивных схем, взаимоувязанных с важнейшими личностными характеристиками, не всегда прямо содержательно связанных с действующим стрессором и адекватных ему, не всегда осознаваемых больным, но всегда ведущих к
Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»
ухудшению его эмоционального самочувствия и сенсибилизирующих к последующим действиям стрессора.
В рамках когнитивной модели систематически используют приемы, имеющие целью разорвать этот порочный круг. Больного обучают навыку своевременного распознавания действия стрессоров, индикатором которого служит возникающая негативная эмоция. Больному предлагают письменно фиксировать автоматическую мысль, предшествовавшую возникшей эмоции. Последнее не всегда удается сразу, поскольку дисфункциональные мысли больным не всегда осознаются. Дальнейшим этапом является анализ содержания автоматических мыслей в их соотнесении с ситуацией действительности, цель которого – выявить типичные когнитивные ошибки, искажающие восприятие реальности или оценку ее и дать рациональный, нормативный ответ.
Восстановление объективного видения пациентом действительности, как правило, сопровождается положительными изменениями эмоционального состояния. Больному предлагают фиксировать его видение действительности в так называемом графике субъективного дискомфорта. Дискомфорт больной оценивает в субъективных условных единицах от 0 до 100 и фиксирует графически для каждого эпизода в трех точках – до действия стрессора, на максимуме выраженности негативной эмоции и после идентификации когнитивной ошибки, способствовавшей появлению эмоциональной реакции. Такой график позволяет больному увидеть, что дискомфорт имеет связь с социальными стрессорами и очерчен во времени, то есть доступен контролю извне.
Освоение больным навыка идентификации стрессора, генерируемых им автоматических мыслей и заключенных в них когнитивных ошибок рассматривают как существенный успех терапии, так как систематическое выявление таких ошибок post factum снижает вероятность последующего их возникновения, способствуя деавтоматизации дисфункциональных мыслей.
Дальнейшее общее направление терапии: от частных и внешних проявлений – к обобщенным схемам, от конкретных ситуаций и отдельных мыслей – к выявлению стержневых когнитивных дефектов, к которым они приводят, к анализу нарушений самооценки и т. д. и, наконец, к формулированию обобщенных рекомендаций по устранению этих нарушений. Общая позиция врача в этом случае: охватывая хаотичную когнитивную структуру больного и объясняя механизмы ее функционирования, предоставлять ему образцы адекватного когнитивного функционирования, которыми тот сможет в дальнейшем пользоваться самостоятельно. Тактика врача должна гибко адаптироваться к особенностям коррекции специфических вариантов когнитивных нарушений.
Так, например, при неправомерной экстернализации или интернализации вины используют технику так называемой реатрибуции вины, целью которой является не освободить больного полностью от всякой ответственности и, тем более, не обвинить его самого во всем случившемся, а помочь увидеть все множество внешних и внутренних факторов, соучаствующих в формировании данной дисфункциональной схемы. Обычная последовательность приемов при этом: 1) проверка субъективных аргументов обвинения; 2) введение социальных нормативов атрибуции вины; 3) демонстрация неправомерности 100% атрибуции вины одному фактору.
Другой пример – коррекция завышенного уровня притязаний. Оптимальная последовательность приемов в этой ситуации: 1) вербализация притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций и т. д.), коррекция элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам; 2) визуализация субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний; 3) воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний, демонстрация субъективно завышенного восприятия угрозы; 4) ревизия предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента.
Целостное видение больного – главная предпосылка успеха когнитивной терапии. Сомнительна практическая ценность изолированной коррекции единичных, так называемых молекулярных когнитивных параметров вне видения общего поля психосоциальных расстройств, ведение больного с использованием «рецептурного справочника» <507>отдельных приемов когнитивной терапии. Успех ее еще более зависит от точности диагностики природы
