Тема: Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
Шизофрения (буквально – расщепление ума) – прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности.
Шизофрению относят к болезням наследственной предрасположенности, реализацию которой способствуют различные внешние вредности. Определенное значение в развитии шизофрении придается преморбидным особенностям личности. До начала заболевания значительная часть больных шизофренией обладала шизоидными свойствами различной степени выраженности. К неблагоприятным внешним воздействиям, оказывающим провоцирующее влияние на развитие заболевания, относят: эмоциональный стресс, острые соматические и инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, роды.
Шизофрения нередко развивается на измененной биологической или социально-психологической почве (церебрально-органическая недостаточность, алкоголизм, наркомания, затяжные соматические заболевания, хронические психотравмирующие ситуации).
Клинические проявления шизофрении принято разграничивать на негативные и продуктивные (позитивные).
Негативная симптоматика шизофрении.
— схизис (интрапсихическая атаксия). Под схизисом понимают дезинтеграцию, разлаженность психики, неравномерность, мозаичность нарушений психических функций. Одни психические функции могут быть грубо нарушены, а другие, родственные – сохранены. Например, возможно тяжелое расстройство мышления и речи в виде их разорванности при достаточно сохранной памяти. Конкретными проявлениями расщепления психики являются разорванная речь (страдает логическая сторона речи при сохранении грамматической), переживание раздвоения «я» в рамках деперсонализации, амбивалентность (сосуществование полярных эмоций) и др. Проводят аналогию между схизисом и игрой оркестра без дирижера.
— Аутизм — ослабление связи с реальностью, чрезмерное погружение в свой внутренний мир. Внешние обстоятельства мало влияют на содержание душевной жизни больного, которое определяется необычными, оторванными от повседневности мыслями, фантазиями, грезами, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В одних случаях больные полностью отгорожены от окружающего, в других — проявления аутизма ограничиваются чрезмерной склонностью к самоанализу, некоторой отстраненностью от действительности.
Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются в апатической окраске настроения или в глубокой апатии. Часто эти изменения называют эмоциональным притуплением или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким. Эмоциональная тупость иногда сочетается с ранимостью и хрупкостью эмоций.
Из других стойких аффективных изменений для шизофрении характерны эмоциональная неадекватность и амбивалентность. Для больных шизофренией типична патология волевых функций. Особенно часто выявляются слабость побуждений и снижение активности. Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы механически, без чувства внутренней активности. В соответствии со сложившимся стереотипом они выполняют все свои обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему.
С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность.
Нередко патология влечений при шизофрении выражается в их угнетении, усилении или извращении. Больным с грубым психическим дефектом иногда свойственна прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения, нанесение телесных самоповреждений, попытки самоубийства, выполняемые необычными, мучительными способами, жестокое обращение с людьми и другие садомазохистские тенденции.
Расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, проявляются разорванностью речи и мышления, паралогическим мышлением, резонерским мышлением, аморфным мышлением, неологизмами, соскальзыванием, ответами не в плоскости вопроса. Вместе с тем у значительной части больных нарушения мышления мало выражены или клинически не определяются. Некоторым больным свойственен высокий уровень абстрактного мышления, нестандартность мыслительных процессов, что позволяет им добиваться выдающихся результатов в различных областях профессиональной деятельности. Весомая доля непреходящих человеческих ценностей создана больными шизофренией. В качестве примера достаточно назвать Ньютона, Ницше, Гоголя, Ван Гога.
Формальные способности памяти у большинства больных не страдают. Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждений и эмоционального компонента памяти.
Мимика у многих больных шизофренией болезненно изменена. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, манерная мимика, гримасы). Возможна амимия. Психомоторике таких больных свойственна угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движений.
Коммуникативные функции у большинства больных шизофренией нарушены. Чаще встречаются замкнутость, избирательная общительность, формальный контакт. Иногда при шизофрении встречается психическая обнаженность (утрированная, неуместная откровенность, порой с мало знакомыми людьми).
Поведению больных шизофренией часто свойственны различного рода странности, чудаковатость, парадоксальность. Странности могут касаться самых разных сторон поведения: бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и интересов, профессиональной деятельности.
Часто больные бывают неряшливыми и одновременно претенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные системы мероприятий для поддержания здоровья и продления жизни. Например, постоянно задерживают дыхание, т.к. якобы на человеческую жизнь отведено определенное количество дыхательных движений. В любое время года ходят босые и голые. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая себя средств к существованию. Третьи необычным способом выполняют профессиональные обязанности («сводят занятия со студентами латынью к хоровому пению» и др.).
Продуктивная симптоматика шизофрении
Шизофреническая депрессия и мания имеют ряд особенностей. У больных этой патологией развиваются атипичные мании: гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая. Для шизофренических депрессий характерны эндогенные расстройства (витальная тоска, суточные колебания аффекта, сезонность возникновения), а также кататонические включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторичной к меланхолическому аффекту (бред преследования и воздействия) и психические автоматизмы.
— Непсихотические продуктивные Психопатические продуктивные расстройства. У многих больных шизофренией выявляются бред и галлюцинации. Шизофренический бред отличается неправдоподобностью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием бредовой тематики поведению. Возможны любые варианты бреда. Однако ряд бредовых фабул встречается преимущественно у больных шизофренией: бред реформаторский, психического воздействия, особого значения, космический, чужих родителей. Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, особенно вербальные комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже. Существенное место в клинике шизофрении занимают психические автоматизмы, особенно идеаторные, которые встречаются почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо мыслей, чужие мысли, параллельные мысли, симптом разматывания воспоминаний. Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы типичны для шизофрении: паранойяльный, синдром Кандинского-Клерамбо, парафренный. Достаточно часто у больных шизофренией бывают депрессии расстройства В рамках шихофрении могут возникать любые неврозоподобные и психопатоподобные нарушения: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, истероформные, небредовая ипохондрия, психопатоподобные состояния эксплозивного и тормозимого типа. В одних случаях эти расстройства трудно отличимы от проявлений соответствующих неврозов и психопатий. В других – они обладают клиническим своеобразием. Так, фобиям шизофренической природы свойственны необычность, нелепость содержания, обрастание страхов сложными, причудливыми ритуалами. Для сенестопатий у больных шизофренией характерны вычурность, насильственная окраска патологических ощущений. В рамках шизофрении развивается хроническая деперсонализация (особенно аутопсихическая). Для шизофрении не характерны все синдромы помрачения сознания кроме онейроида (оглушение, делирий, сумеречное состояние).
По характеру течения шизофрению делят на:
2. рекуррентную (периодическую);
3. приступообразно-прогредиентную (шубообразная);
4. особые формы шизофрении (паранойяльная, фебрильная).
Особенности шизофрении у детей и подростков. Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в других возрастных группах. В связи с взаимовилянием процессов психического развития и эндогенного заболевания в детском возрасте для шизофрении характерны рудиментарность, стертость, незавершенность клинических проявлений. Основные особенности негативной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоционального обеднения или опустошения, снижения активности, аутических проявлений, неравномерностью психического развития. Шизофренический бред приобретает сходство с олигофренией. При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изменений личности входят признаки дисгармонического психического инфантилизма.
Продуктивные изменения в детском возрасте чаще проявляются в недифференцированных страхах, синдроме двигательной расторможенности, патологическом фантазировании.
К подростков наряду с продуктивной симптоматикой, характерной для более старших возрастов, но представленной в незавершенном виде, продуктивные расстройства проявляются сверхценной и бредовой дисморфоманией, вторичной анорексией, философической интоксикацией (чрезмерным и непродуктивным интересам к абстрактным проблемам), другими сверхценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, патологичностью пубертатного криза и психопатоподобными расстройствами. Для мальчиков особенно характерен гибоидный вариант психопатободобного поведения в виде грубости, жестокости, садистских тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоциальным поступкам.
Одна из самых частых форм шизофрении у детей и подростков – вялотекущая, когда на первый план выступают неглубокие негативные расстройства и признаки нарушения психического или физического развития. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами. Например, абстрактное мышление, счетные, музыкальные способности. Продуктивная симптоматика выражается в «заумных» интересах, аутических фантазиях, страхах.
Очень часто детская шизофрения приобретает приступообразно-прогредиентное течение. Исходы этой формы варьируют от слабоумия до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.
Параноидная и рекуррентная шизофрении у детей встречаются редко, протекают рудиментарно и атипично. В случае раннего дебюта эти течения заболевания приводят к неглубоким изменниям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобными нарушениями.
Шизофрения с началом в позднем возрасте.
Шизофрения развивается после 50 лет сравнительно редко. Среди форм шизофрении преобладает параноидная. Реже возникает приступообразная шизофрения. В целом поздней шизофрении свойственна стертость, атипичность симптоматики, ее возрастная окраска, относительно благоприятное течение.
Параноидная шизофрения проявляется маломасштабным бредом материального ущерба, ревности, отравления, ипохондрии. Вербальные галлюцинации сочетаются с обонятельными и тактильными.
Для приступообразной шизофрении характерны затяжные тревожные, бредовые и ипохондрические депрессии. Реже возникают атипичные мании.
В межприступных промежутках сохраняются аффективные колебания, резидуальные бредовые нарушения.
Шизофрения с поздним началом, как правило, не приводит к глубокому психическому дефекту. Негативные изменения личности перекрываются стойкими психическими изменениями сосудисто-возрастного генеза.
Симптоматология шизофрении многообразна. Проще перечислить психопатологические симптомы и синдромы, которые не характерны для шизофрении, чем те, которые встречаются часто. Одни симптомы и синдромы обнаруживаются у многих больных шизофренией, но их диагностическая значимость относительно невелика, поскольку эти же симптомы и синдромы характерны для многих других психических заболеваний (например, бред преследования). Другие выявляются далеко не у всех больных шизофренией, но достоверно возникают почти исключительно при шизофрении (разорванность мышления и речи) и являются для этой болезни патогномоничными, близкими к специфическим проявлениям.
Как и в общей психопатологии в целом, клинические проявления шизофрении принято разграничивать на негативные и продуктивные (позитивные).
В отечественной практике диагностика шизофрении преимущест венно основывается на выявлении характерных для шизофрении негативных расстройств, особенно при значительной давности болезни. На более ранних этапах шизофрении основное диагностическое значение часто имеют особенности продуктивной симптоматики (наряду с динамикой клинических проявлений).
Негативные симптомы шизофрении
К фундаментальным негативным проявлениям шизофрении относится схизис (интрапсихическая атаксия). Под схизисом понимают дезинтеграцию, разлаженность психики, неравномерность, мозаичность нарушений психических функций. Одни психические функции могут быть грубо расстроенными, а другие, родственные, — сохранными. Например, возможно тяжелое расстройство мышления и речи в виде их разорванности при достаточной сохранности памяти. Конкретными проявлениями расщепления психики являются также сама разорванная речь (страдает логическая сторона речи при сохранности грамматической), переживание раздвоения «Я» в рамках деперсонализации, оивалентность (сосуществование полярных эмоций) и многие другие симптомы шизофрении. Проводят аналогию между схизисом и игрой оркестра без дирижера.
Еще один кардинальный симптом шизофрении — аутизм, под которым понимают ослабление связей с реальностью, чрезмерное погружение в свой внутренний мир. Внешние обстоятельства мало влияют на содержание душевной жизни больного, которое определяется необычными, оторванными от повседневности мыслями, фантазиями, грезами, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В одних случаях больные почти полностью отгорожены от окружающего, в других — проявления аутизма ограничиваются чрезмерной склонностью к самоанализу, некоторой отстраненностью от действительности. К частным проявлениям жутизма могут быть отнесены глазная интраверзия (взгляд, «устремленный в себя»), аутоэротизм.
Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются прежде всего в апатической окраске настроения или в глубокой апатии. Часто эти изменения, в зависимости от их выраженности, называют эмоциональным притуплением, или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким. Эмоциональная тупость иногда своеобразно сочетается с ранимостью, хрупкостью эмоций.
Из других стойких аффективных изменений характерны эмоциональная неадекватность и амбивалентность.
Для больных шизофренией типична патология волевых функций. Особенно часто выявляются в разной степени выраженные слабость побуждений, снижение активности. В одних случаях отмечаются лишь некоторое ослабление стремления к деятельности, вялость (гипобулия. или снижение энергетического потенциала). В других — больные почти полностью бездеятельны. Их активность, в лучшем случае, сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологических потребностей (абулия).
Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы механически, без чувства внутренней активности. В соответствии со сложившимися стереотипами они выполняют служебные, семейные обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему <«социальный дрейф»).
С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность.
Апатия и абулия часто сочетаются, образуя апатоабулический, или вялоапатический синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении.
Преимущественно у больных шизофренией возникают такие волевые расстройства, как парабулия, амбитендёнтность, импульсивность.
Нередко встречающаяся при шизофрении патология влечений выражается в их угнетении, усилении или извращении. Больным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения, вплоть до публичного мастурбирования, нанесение телесных самоповреждений, попытки самоубийства, выполняемые необычными, мучительными способами, жестокое обращение с людьми, истязание животных и другие проявления так называемых садомазохистских тенденций.
Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны. Чаще всего встречаются: разорванность мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичность, символичность, формальность, резонерство, аморфность, также характерны такие расстройства, как аутистическое мышление, неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса.
Вместе с тем у значительной части больных нарушения мышления мало выражены или клинически не определяются. Некоторым больным свойственны высокий уровень абстрактного мышления, нестандартность, самобытность мыслительных процессов. Такие особенности мышления порой позволяют больным добиваться выдающихся результатов в различных областях профессиональной деятельности. Весомая доля непреходящих общечеловеческих ценностей создана больными шизофренией. Среди них есть выдающиеся математики, астрономы, физики, художники, писатели, артисты, спортсмены. В качестве примеров достаточно назвать Ньютона, Ницше, Гоголя, Ван Гога.
Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают. Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждений и эмоционального компонента памяти.
Мимика у многих больных шизофренией болезненно изменена. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, манерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Иногда отсутствие лобной мимики сочетается с усиленными, странными мимическими проявлениями в нижней половине лица, что может рассматриваться как частное проявление схизиса.
Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движений.
Коммуникативные функции у большинства больных шизофренией в той или иной мере нарушены. Чаще встречаются замкнутость, избирательная общительность, формальный контакт. В крайних случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме». Выполняя семейные обязанности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отношений с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами. Вместе с тем больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких, не страдая от этого.
В учебном, служебном коллективе больные шизофренией нередко находятся на положении «белой вороны». Они остаются «чужими» для коллектива. Вынужденное общение больного с окружающими бывает взаимно тягостным.
Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер «по вине» больного. Между врачом и больным как бы существует незримая стена. Врачу бывает сложно установить доверительные отношения с пациентом, получить доступ к его внутреннему миру, вчувствоваться в переживания.
Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении форма контакта с окружающими — психическая обнаженность (утрированная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми).
