Шизофрения – психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности (аутизации). Характерна дискордантность психических функций – рассогласованность и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики. («расщепление» – термин, от которого произошло название болезни: «шизо» по гречески «расщепляю», «френ» – разум»). Отмечается также симптоматика, не специфичная только для этой болезни: бред, галлюцинации, кататонические расстройства, депрессия или мания, неврозо– и психопатоподобные расстройства.
Ключевая роль в изучении шизофрении в историческом аспекте принадлежит Э.Крепелину (1856-1926) и Э.Блейлеру (1857-1939). Крепенин в 1898г. окончательно выделил в качестве самостоятельной единицы раннее слабоумие (dementia praecox). По Крепенину, для этого заболевания характерно то, что оно начинается в юношеском возрасте, носит хронический характер и заканчивается слабоумием.
Э.Блейлер в 1911 г. опубликовал свое исследование шизофрении, в котором изложил иное понимание этого заболевания. Его разногласия с Крепениным:
1. Название болезни (раннее слабоумие) является не точным, т.к. ряд случаев этой болезни к слабоумию не приводит, к тому же заболевание может начинаться в зрелые годы – поэтому определение «раннее» не всегда корректно.
2. Основное в данной болезни – особая структура клинической картины, которая проявляется характерным расщеплением психических процессов, утратой цельности, естественной функциональной взаимосвязи между эмоциями, мышлением, поведением. В связи с этим, Блейлер предположил иное название – шизофрения (от греческого schzein – разделять, расщеплять и pher – ум, душа).
Блейлер предлагал рассматривать шизофрению не как одно заболевание, а как группу родственных заболеваний.
Ращепление (схизис) – это одномоментное сосуществование несовестимых (с точки зрения здравого смысла) противоположностей, которые уживаются в человеке без борьбы, внутреннего конфликта и понимания возникающей противоречивости.
Структура патопсихологического шизофренического синдрома складывается из специфических особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.
Расстройства когнитивной сферы при шизофрении рассматривают как результат нарушения селективности, избирательности информации. При решении мыслительных задач, больные в качестве актуальных используют критерии, не имеющие реальной значимости, привлекают избыточное количество категорий (информации), что ведет к гиперассоциативности, сверхобобщениям – невозможности удержаться в определенных заданных смысловых границах.
Селективность информации (выбор значимых для человека признаков предметов и явлений) определяется личностным смыслом, который эти предметы и явления приобретают для человека.
У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Стандартные и нестандартные информативные признаки уравниваются или последним даже отдается предпочтение.
Дальнейшие исследования показали (В.П.Критская, Т.К.Мелешко, Ю.Ф.Поляков, 1991), что ведущим компонентом в структуре основного патопсихологического синдрома при шизофрении, является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности, в первую очередь, снижение потребности в общении, нарушение социальной направленности личности (ориентация на других людей, активность в установлении контактов). Именно это определяет особенности познавательной деятельности, эмоционально-волевых процессов, в целом, специфику шизофренического дефекта.
Нарушения исполнительского компонента регуляции – средств осуществления деятельности (способности, операции, способы действий, навыки, умения и т.д.) – вторично и зависит от уровня снижения потребностно-мотивационных характеристик психики.
В результате снижения потребности в общении и, как следствие, развития личности вне нормальных социальных условий формируется особый, дисгармонический, тип познавательной деятельности. Дисгармоничность определяется неблагоприятным развитием тех ее сторон, которые связаны с усвоением социального опыта и определяются социальной направленностью личности.
Благоприятное и в ряде случаев ускоренное развитие других аспектов познавательных процессов связано с относительно меньшей ролью в их формировании указанных факторов.
Помимо снижения потребности в общении, мотивационно-потреб-ностная сфера при шизофреническом патопсихологическом синдроме характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, что часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т.д. Отмечается нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов, парадоксальность мотивации, что выражается в сосуществовании нескольких взаимоисключащих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения.
Все эти особенности мотивационно-потребностной сферы и будут определять особенности их познавательной деятельности (внимание, восприятие, память, мышление, воображение, речь), общее нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности, снижение ее целенаправленности, предпочтение легко актуализируемых способов, избегание трудностей и интеллектуального напряжения.
1. Соскальзывания (при относительной сохранности больных).
2. Искажение процессов обобщения и отвлечения.
Нарушения в эмоциональной сфере носят двоякий характер:
— прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций;
— их неадекватность, парадоксальность.
Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии).
Снижается способность к волевой регуляции. Нарастает абулия. Интровертированность, нарастая, достигает степени аутизма – «ухода в себя», приводящего к нарушению межличностных отношений.
Личностный дефект при шизофрении (шизофреническое слабоумие): апатико-абулический синдром. При тяжелом психическом дефекте содержательный контакт с действительностью практически отсутствует. При этом, не наблюдается расстройств памяти, утраты знаний. При благоприятном, мягком течении шизофрении говорят не о дефекте, а о дефицитарности.
Вопросы и задания:
2. Познакомьтесь с психологическим исследованием особенностей познавательной деятельности и общения больных шизофренией по [4].
3. В чем проявляются характерные для шизофрении нарушения мышления?
4. Что является ведущим компонентом в структуре основного патопсихологического синдрома при шизофрении?
1. Бейтсон Грегори, Джексон Д., Джей Хейли. К теории шизофрении // Моск. психотерапевт, – № 1/№ 2, – 1993.
2. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология. – Ростов н/Д, 1996. С. 235-269.
3. Волков П. Разнообразие человеческих миров (Руководство по профилакти ке душевных расстройств). – М., 2000.
4. Консторум С.И. Катамнез одного случая шизофрении // Моск. психотерапевт, – № 1, – 1992. – С. 169-195.
5. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении. – М., 1991.
6. Чудновский В.С., Чистяков Н.В. Основы психиатрии. – М., 1997.
176.59.110.131 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Патопсихологический синдром при шизофрении по Зейгарник — при шизофрении центральным ведущим синдромообразующим фактором является нарушение мотивационно-потребностной сферы, в качестве других нарушений выступают: нарушение целенаправленности действий, критичности, а также все нарушения познавательной сферы.
Шизофрения — одно из самых тяжелых заболеваний. До сих пор окончательно выделенных симптомов нет.
Шизофрения — проградиентное (текущее длительно) психическое заболевание, которое характеризуется диссоциацией психики, т.е. утратой ее единства, с быстро или медленно развивающимся дефектом психики, личности, а также рядом специфических особенностей, т.к. происходит снижение активности, аутизм, эмоциональное оскудение, разнообразная продуктивная психопатологическая симптоматика типа нарушения сознания, деперсонализация (ощущение чуждости себя), и дереализация (человек чувствует себя отделенным от реальности, оторванным от нее, воспринимает реальность как-бы со стороны).
- приступообразное течение (приступ — ремиссия)
- непрерывно текущая (нет выхода из заболевания)
- циркулярная
Различные формы по содержанию психопатологической симптоматики
Свойственно несоответствие эмоций содержанию сознания, снижение социальных контактов, познавательная деятельность противоречива по своему качеству (несоответствие познавательных возможностей и реальных достижений)
Часто наблюдается нарушение мышления при некоторой форме течения болезни.
Стабильное нарушение, устойчивое к терапии, остается даже в условиях хорошей ремиссии (выход из приступа). Расстройства трудно поддаются коррекции.
При шизофрении наиболее специфическими являются:
- искажение процесса обобщения — больной способен к правильному выполнению задания, но использует неадекватные средства.
- нарушение мотивационного комплекта мышления (наблюдаются все подвиды)
- нет нарушения динамической стороны мышления за исключением двух случаев:
- массированная терапия нейролептиками (например, галоперидон)
- особенности эмоционального состояния, на фоне которого исследуется больной (маниакальные и гипоманиакальные состояния)
Шизофрения – психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности (аутизации). Характерна дискордантность психических функций – рассогласованность и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики. («расщепление» – термин, от которого произошло название болезни: «шизо» по гречески «расщепляю», «френ» – разум»). Отмечается также симптоматика, не специфичная только для этой болезни: бред, галлюцинации, кататонические расстройства, депрессия или мания, неврозо– и психопатоподобные расстройства.
Ключевая роль в изучении шизофрении в историческом аспекте принадлежит Э.Крепелину (1856-1926) и Э.Блейлеру (1857-1939). Крепенин в 1898г. окончательно выделил в качестве самостоятельной единицы раннее слабоумие (dementia praecox). По Крепенину, для этого заболевания характерно то, что оно начинается в юношеском возрасте, носит хронический характер и заканчивается слабоумием.
Э.Блейлер в 1911 г. опубликовал свое исследование шизофрении, в котором изложил иное понимание этого заболевания. Его разногласия с Крепениным:
1. Название болезни (раннее слабоумие) является не точным, т.к. ряд случаев этой болезни к слабоумию не приводит, к тому же заболевание может начинаться в зрелые годы – поэтому определение «раннее» не всегда корректно.
2. Основное в данной болезни – особая структура клинической картины, которая проявляется характерным расщеплением психических процессов, утратой цельности, естественной функциональной взаимосвязи между эмоциями, мышлением, поведением. В связи с этим, Блейлер предположил иное название – шизофрения (от греческого schzein – разделять, расщеплять и pher – ум, душа).
Блейлер предлагал рассматривать шизофрению не как одно заболевание, а как группу родственных заболеваний.
Ращепление (схизис) – это одномоментное сосуществование несовестимых (с точки зрения здравого смысла) противоположностей, которые уживаются в человеке без борьбы, внутреннего конфликта и понимания возникающей противоречивости.
Структура патопсихологического шизофренического синдрома складывается из специфических особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.
Расстройства когнитивной сферы при шизофрении рассматривают как результат нарушения селективности, избирательности информации. При решении мыслительных задач, больные в качестве актуальных используют критерии, не имеющие реальной значимости, привлекают избыточное количество категорий (информации), что ведет к гиперассоциативности, сверхобобщениям – невозможности удержаться в определенных заданных смысловых границах.
Селективность информации (выбор значимых для человека признаков предметов и явлений) определяется личностным смыслом, который эти предметы и явления приобретают для человека.
У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Стандартные и нестандартные информативные признаки уравниваются или последним даже отдается предпочтение.
Дальнейшие исследования показали (В.П.Критская, Т.К.Мелешко, Ю.Ф.Поляков, 1991), что ведущим компонентом в структуре основного патопсихологического синдрома при шизофрении, является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности, в первую очередь, снижение потребности в общении, нарушение социальной направленности личности (ориентация на других людей, активность в установлении контактов). Именно это определяет особенности познавательной деятельности, эмоционально-волевых процессов, в целом, специфику шизофренического дефекта.
Нарушения исполнительского компонента регуляции – средств осуществления деятельности (способности, операции, способы действий, навыки, умения и т.д.) – вторично и зависит от уровня снижения потребностно-мотивационных характеристик психики.
В результате снижения потребности в общении и, как следствие, развития личности вне нормальных социальных условий формируется особый, дисгармонический, тип познавательной деятельности. Дисгармоничность определяется неблагоприятным развитием тех ее сторон, которые связаны с усвоением социального опыта и определяются социальной направленностью личности.
Благоприятное и в ряде случаев ускоренное развитие других аспектов познавательных процессов связано с относительно меньшей ролью в их формировании указанных факторов.
Помимо снижения потребности в общении, мотивационно-потреб-ностная сфера при шизофреническом патопсихологическом синдроме характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, что часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т.д. Отмечается нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов, парадоксальность мотивации, что выражается в сосуществовании нескольких взаимоисключащих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения.
Все эти особенности мотивационно-потребностной сферы и будут определять особенности их познавательной деятельности (внимание, восприятие, память, мышление, воображение, речь), общее нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности, снижение ее целенаправленности, предпочтение легко актуализируемых способов, избегание трудностей и интеллектуального напряжения.
1. Соскальзывания (при относительной сохранности больных).
2. Искажение процессов обобщения и отвлечения.
Нарушения в эмоциональной сфере носят двоякий характер:
— прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций;
— их неадекватность, парадоксальность.
Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии).
Снижается способность к волевой регуляции. Нарастает абулия. Интровертированность, нарастая, достигает степени аутизма – «ухода в себя», приводящего к нарушению межличностных отношений.
Личностный дефект при шизофрении (шизофреническое слабоумие): апатико-абулический синдром. При тяжелом психическом дефекте содержательный контакт с действительностью практически отсутствует. При этом, не наблюдается расстройств памяти, утраты знаний. При благоприятном, мягком течении шизофрении говорят не о дефекте, а о дефицитарности.
Вопросы и задания:
2. Познакомьтесь с психологическим исследованием особенностей познавательной деятельности и общения больных шизофренией по [4].
3. В чем проявляются характерные для шизофрении нарушения мышления?
4. Что является ведущим компонентом в структуре основного патопсихологического синдрома при шизофрении?
1. Бейтсон Грегори, Джексон Д., Джей Хейли. К теории шизофрении // Моск. психотерапевт, – № 1/№ 2, – 1993.
2. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология. – Ростов н/Д, 1996. С. 235-269.
3. Волков П. Разнообразие человеческих миров (Руководство по профилакти ке душевных расстройств). – М., 2000.
4. Консторум С.И. Катамнез одного случая шизофрении // Моск. психотерапевт, – № 1, – 1992. – С. 169-195.
5. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении. – М., 1991.
6. Чудновский В.С., Чистяков Н.В. Основы психиатрии. – М., 1997.
Патопсихологический синдром – совокупность симптомов, хар-ных для данного псих. заболевания.
Сочетание тех симптомов, которые выявлены в ходе эксперимента и представляют собой нарушение психических функций и личности в следствии заболевания.
1. Память. Нарушение непосредственного запоминания не обнаруживается. Проблема с опосредованным запоминанием, когда вводится дополнительный стимул (мет-ка пиктограмм). Ассоциации на предлагаемое слово не стандартные, не отражают содержательную сторону задания. Вследствие чего больной не способен воспроизвести заданное слово по своему рисунку.
2. Нарушение внимания. Наблюдается характерный симптом –читаю и ничего не запоминаю, не может ухватить и запомнить ни одной фразы. Один из основных системных признаков – фрагментарность. Весь мир по кускам, без причинно-следственных связей. (не может слепить содержание глав в целую книгу и т.д)
3. Нарушение мышления. Аутистическое мышление (Блейер) противопоставляется реалистическому. Реал.- принцип логики и причинно следственных связей, подчинено реальности. Аутист.- управляется импульсами и магическим мышлением (свойств. Детям и первобыт. Племена.) – это делает мир управляемым. Есть инстанция (Бог) – я могу с ним связаться, я могу влиять ® я могу управлять. Это защита от страха перед миром.
· 1-й блок – нар-я м-я на уровне операций.
Больным свойственно искажение процесса обобщения. Процесс обобщения – основной при выведение умозаключения. Больные с легкостью выделяют общие признаки, но другие. При выделении выбирают не связанный с реальностью, вычурный странный признак. (объединяют стол, лопату и вилку по принципу твердости). Больные не продуктивны при решении формальных задач, но могут успешно решать задачи повышенной сложности, нестандартные. (Н/Р успешно играют в трудные шахматные партии).
· 2-й блок –нар-я динамики темпа и ритма м-я– при шиз-и не встречается.
· 3-й блок – Нар-е мотивационного звена понятия. Значимым является для ч-ка то, что приобрело смысл в его жизнед-сти. практич-я д-сть формируется устойчивостью предметного значения вещей. Восприятие мира включает и смысловое и отношение и его предметно – объективное значение. У больных Ш. эта устойчивость объективного значения вещей нарушается. Наряду с актуализацией обычных признаков, отношений м\у предметами, могла актуализироваться и неадекватная. Нарушение критичности м-я. Отсутствие контроля за решением задачи.
Разноплановость м-я, — суждения больных о каком- либо явлении протекают в разных плоскостях. Основа классификации не носит единого хар-ра: объединяют предметы в течении одного задания то на основании св-в предметов, то на основании личных вкусов. В мыслит-ой д-сти переплетаются логические суждения, обрывки представлений, элементы воспоминаний, желаний.
Резонерство – бесплодное многоречивое мудрствование. Больные многословны (монолог) используют слова не в том смысле в кот. их следует использовать, с пафосом и эмоц. Вложением, и конечной цели не имеется. Они самовыражаются сами для себя. Переживая нарастание собственного психич-го дефекта они возмещают себе этот недостаток.
5. Эмоционально-личностная сфера – изначально дети гиперчувствительны. Аутизация – единственное спасение от мира. Утрата аппетита, отстраненное отношение к тому, как я выгляжу, к правилам личной гигиены. Аутиз-я – изоляция от мира от того, что со мной делается «тело – это не я» слабость нервной системы – не плачут, а хнычут, не протестуют, а уходят от мира, они себя изолируют от факторов раздражения.
Стресс – манифестация Ш – это пубертатный период (16-18) самый сложный возраст.
В патопсихологии, как и в психиатрии, под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Каждый из патопсихологических синдромов включает в себя ряд симптомов. Совокупность симптомов есть симптомокомплекс (синдром). Синдром (симптомоком-плекс) — обусловленное общим патогенезом устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных симптомов.
Симптомы и синдромы являются тем материалом, из которого создается клиническая картина заболевания. Синдромами и их динамикой проявляются патогенез болезни, последовательность его этапов. При распознавании психического заболевания (нозологической формы) следует ориентироваться не только на доминирующий в данный момент в состоянии больного психопатологический синдром, но главным образом на весь контекст болезни: на то, как этот синдром связан с другими симптомами и синдромами, какова их динамика, как это отразилось на сохранности личности больного, то есть каковы глубина и размеры поражения, степень вовлечения психической сферы в болезненный процесс.
По особенностям происхождения вся психопатологическая симптоматика с известной долей условности может быть подразделена на позитивную и негативную. Позитивная симптоматика (продуктивная, плюс-симптоматика) возникает в связи с патологической продукцией психики. Сюда относятся галлюцинации, бред, навязчивость, сверхценные идеи и другие патологические образования. Негативная симптоматика (дефицитарная, минус-симптоматика) — признак стойкого выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Проявлениями психического дефекта оказываются выпадения памяти, слабоумие, малоумие, снижение уровня личности и т. д. Принято считать, что позитивная симптоматика более динамична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и, в принципе, обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отличаются большой устойчивостью к терапевтическим воздействиям.
Выделение позитивных и негативных симптомов в состоянии больного соответствует клинической реальности. Со времен невролога Дж. Джексона, предложившего в первой половине XIX века концепцию продук-‘ тивной и дефицитарной симптоматики (в рамках теории единого психоза), накопилось немало понятий для уточнения термина «дефицит» в психической сфере. Дефицит — это не только необратимый дефект, потеря психической функции, но и ее торможение, временное выключение. Чем явственнее разрушение мозга, тем слабее психическая реакция, тем более отчетливо выступают признаки дефицита, максимально выраженные при органической деменции.
Продуктивные (позитивные) психопатологические синдромы являются показателем глубины и генерализации поражения психической деятельности. К позитивным психопатологическим синдромам относятся невротические, аффективные, деперсонализационно-де-реализационный, синдром растерянности, галлюцина-торно-бредовые синдромы, синдромы двигательных расстройств, помрачения сознания, эйилептиформный и психоорганический.
Патопсихологический диагноз. Распознавание болезни — это многообразная деятельность, аналогичная любому процессу познания. Психолог диагносцирует психическое состояние пациента в целом, во взаимосвязанности всех компонентов психики, включающей в себя познание, эмоции, волю (говорят также о мо-тивационно-потребностном компоненте психического функционирования). Познавательная деятельность включает в себя познание чувственного уровня (ощущение, восприятие) и рационального уровня (мышление), а также память, внимание, представление, воображение, интеллект. Эмоциональная сфера состоит из эмоциональных процессов, состояний и свойств; к наиболее фундаментальным эмоциям относятся радость, печаль, гнев и страх, сочетанием и выраженностью которых определяется эмоциональное состояние больного. Психолог проводит диагностику познавательных, эмоциональных, мотивационно-волевых процессов, состояний, свойств. По ходу диагностики мы накапливаем определенные факты, собираем данные о болезни, выделяем ее признаки, анализируем полученную информацию, синтезируем, сравниваем, обобщаем, делаем определенные выводы о состоянии психических процессов, состояний, свойств (формулируем патопсихологический диагноз).
ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПСИХОТИЧЕСКОЙ ДЕЗОРГАНИЗАЦИИ
Патопсихологический синдром психотической дезорганизации встречается практически при всех психотических расстройствах, независимо от их нозологической принадлежности. Под психозом (или психотической дезорганизацией) понимается ярко выраженное качественное нарушение психической деятельности в виде синдромов помраченного сознания, онейроидно-кататонических, аффективно-бредовых, бредовых синдромов и их сочетания.
Психическое состояние, сопровождающее психоз, является очень своеобразным феноменом, характеризующимся нарушением целостности, организованности психической деятельности. Явления дезинтергации придают структурно-функциональной организации психики психотического больного новое качество, иную психологическую модальность. Структура синдрома складывается из совокупности взаимосвязанных признаков в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-потребностной сферах в психической организации пациента. Г. Н. Носачев, Д. В. Романов описывают специфическую структуру этого синдрома.
Когнитивная сфера, по мнению авторов, включает в себя специфические особенности в организации процессов восприятия, памяти, внимания, мышления и воображения. Восприятие больного, находящегося в психотическом состоянии, характеризуется сужением или, напротив, расширением объема; может наблюдаться феномен «восприятия без объекта». Внимание отличается неустойчивостью концентрации либо «прикованностью» внимания (к иллюзорно-галлюцинаторным переживаниям). Характерна низкая переключае-мость внимания (его ригидность, торпидность) или высокая непродуктивная переключаемость (лабильность).Может отмечаться также нарушение селективности внимания.
Память характеризуется, прежде всего, снижением объема оперативной памяти, обслуживающей текущую деятельность. Помимо этого отмечаются также особенности кратко- и долговременной памяти. Для кратковременной памяти типичными являются низкий объем запоминания, воспроизведение предъявляемых стимуль-ных слов, близких по созвучию либо по смыслу, а также ложное воспроизведение (конфабуляция, псевдореминисценции, криптомнезии), воспроизведение стимулов из предшествующих заданий. Может отмечаться выраженное про- или постактивное торможение следов. Как правило, в эксперименте выявляется хаотичный профиль запоминания (отсутствие краевого запоминания, невозможность выявления мнемонических приемов запоминания). Долгосрочная память отличается низким объемом, а также воспроизведением стимулов из предшествующих заданий, ложным воспроизведением.
Мышление больного, находящегося в психотическом состоянии, также имеет ряД особенностей, к которым, прежде всего, относятся: нарушение селективности при выборе аналитико-синтетических критериев сравнения, обобщения, классификации, конкретизации и абстрагирования. Мыслительная деятельность в целом непродуктивна. Отмечаются низкий темп и подвижность ассоциативного процесса либо чрезмерно высокий темп ассоциирования с опорой на случайные признаки. Выявляется и нарушение категориального строя. Практически невозможны оперирование понятиями, построение суждений и умозаключений. Могут выявляться искаженные умозаключения (бред). В большинстве случаев отмечается нарушение целенаправленности мышления.
Воображение больного отличается крайне низкой или чрезмерно высокой продуктивностью. Как правило, отмечается разнородность образов или выраженное однообразие продукции. Продуцируемые пациентом образы характеризуются нереалистичностью, сверхориги-нальностыо.
Речь пациента в психотическом состоянии также имеет ряд специфических особенностей, которые также должны учитываться при экспериментально-психологическом исследовании. В устной речи выявляются грамматические ошибки, неологизмы, речевые «эмбо-лы» (персеверация звуков, фраз, реплик). При этом, как правило, выявляется и смысловая ригидность. Может наблюдаться самопроизвольное или неспецифическое воспроизведение автоматизированной речевой продукции. В состоянии психомоторного возбуждения наблюдается излишняя спонтанность повествования — логорея. Как правило, отмечается монолог, но невозможна или крайне затруднена диалоговая речь. При этом с содержательной стороны выявляется низкая смысловая насыщенность речи либо, напротив, избыточная речь, которую невозможно понять и оценить ее смысловую сторону. Психомоторное возбуждение пациента сопровождается разорванностью высказываний, — непоследовательностью изложения. Письменная речь пациента, находящегося в психотическом состоянии, характеризуется значительными нарушениями каллиграфии, грамматики. Отмечаются персеверации букв, слов, фраз. При рисовании выявляются персеверация элементов, невозможность калибровки образов (неузнаваемость), игнорирование краев листа (выход за пределы), непродуктивность.
Эмоциональная сфера пациента в психотическом . состоянии, как и когнитивная сфера, носит черты рассогласованности, диссоциированное™, дисгармоничности. Нарушаются целостность и единство эмоциональных процессов. Прежде всего, отмечаются неадекватное качество (модальность) эмоциональных реакций, отсутствие их обусловленности внешними стимулами. Сила реагирования либо неадекватно низкая, либо чрезмерно высокая. В целом характерны неустойчивость аффек тивного фона, его выраженное снижение либо повыше ние. Выявляется также снижение аффективного кон троля. Как правило, недостаточность эмоциональной контроля над аффективными реакциями и поведениел в целом сочетается с аффективной обусловленностьк поведения, склонностью к импульсивным реакциям тогда как эмоция (в обход контролирующей функции сознания) непосредственно реализуется в поведении. В экспериментально-психологическом обследовании выявляется доминирующая эмОция тревоги, страха, связанного, в частности, с выполнением экспериментального задания.
Мотивационно-потребностная сфера больного в психотическом состоянии отличается снижением или искажением. Характерна неустойчивость мотивов. При этом, как правило, отмечается парадоксальность — одновременное сосуществование нескольких взаимоисключающих мотивов. Наблюдается низкое мотиваци-онное опосредование как отдельных реакций, так и поведения в целом. Отмечаются нецеленаправленность регуляции поведения, неадекватность регуляции внешним опосредующим факторам.
Внешний вид испытуемого, характерный для синдрома психотической дезорганизации, отличается большой вариабельностью — от безучастного, аспонтанного, отстраненного и подавленного до расторможенного, гиперактивного и экспрессивного. Мимике может быть свойственна как высокая, так и низкая сила проявлений; реакции по качеству, как правило, скудные и однообразные. Главной характерной особенностью как мимических, так и пантомимических проявлений является их неадекватность, нарушение отражения ими внутренних переживаний испытуемого. В данной ситуации экспериментатор может столкнуться с проблемой невозможности калибровки состояния испытуемого по его внешнему виду. Поведение обследуемого в целом часто соответствует его собственным интропсихическим мотивам (бред, галлюцинации и др.). Бывает сложно или невозможно сформировать мотив обследования из-за того, что испытуемый не способен целенаправленно удерживаться в рамках алгоритма обследования, предлагаемого экспериментатором. Обращает на себя внимание качество контакта с экспериментатором: он формален и неустойчив. Диалог либо отсутствует, либо может в той или иной мере приобретать характер монолога испытуемого. Продуктивность в эксперименте крайне низкая. Часто нарушено понимание инструкций, иногда отмечается их неверная трактовка. С трудом удается мотивировать испытуемого на следование инструкциям и предписаниям, даже если они усвоены. Отмечаются снижение ориентировки в заданиях, непонимание испытуемым цели и субъективного значения обследования и каждой проводимой пробы в отдельности. Помощь экспериментатора может приниматься, но значительного влияния на результативность, как правило, она не оказывает.
Данный патопсихологический симптомокомплекс встречается при шизофрении (кроме неврозоподобных форм), при реактивных, эпилептических и экзо-генно-органических психозах.
При проведении патопсихологического исследования необходимо учитывать возможные трудности и ошибки в диагностике. Обязательными условиями синдрома психотической дезорганизации являются, во-первых, наличие одного или нескольких патологических факторов психотического характера, во-вторых, их выраженное дезорганизующее влияние на когнитивную деятельность в целом. В соответствии с этим патопсихологическое обследование должно быть направлено на выявление дезорганизующего фактора и описание структуры дезорганизации. Синдром сопровождает острые психопатологические состояния и чаще всего является преходящим феноменом. Поэтому диагностика синдрома психотической дезорганизации является прямым показанием к рекомендации психологом повторного патопсихологического обследования по мере купирования психического расстройства.
ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС)
Шизофрения — психическое заболевание с тенденцией к длительному, непрерывному вол но- или приступообразному течению, приводящее к особым, отличающимся от органических изменениям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированиости. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни, — бред, галлюцинации, кататонические или ге-бефренные расстройства, депрессия или мания, невро-зо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни дискордантность психических функций — рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразно «расщепление» — термин, от которого произошло название: «шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» — «разум») (Наджаров Р. А. ссоавт., 1988).
В симптоматологии шизофрении следует выделить облигатные, наиболее характерные для этой болезни симптомы, постоянно присутствующие в ее клинической картине, но нозологически неспецифические.
К первым относятся характерные расстройства мышления, речи, эмоций, поведенческих реакций, психической активности.
Мышление больных шизофренией, а также устная и письменная речь утрачивают целенаправленность, — последовательность, логичность. Больной легко сбивается, теряет нить рассуждений. Отмечаются наплывы мыслей индифферентного содержания, которые больной не может прервать, иногда внезапные обрывы («Голова становится пустой»). Сам процесс мышления становится объектом внимания больных, утрачивая свой «автоматический характер». Иногда больной физически ощущает изменения хода мыслей. Наряду с этим изменяется сам характер мышления. Утрачиваются образные компоненты, начинает преобладать склонность к абстракции и символике. В речи больных появляется склонность к бесплодным рассуждениям, витиеватости (резонерству). Вместе с тем обнаруживаются «соскальзывания», «закупорка» мышления, «обрывы» (зрегип§); нарушения мышления носят далеко не всегда однообразный характер. В одних случаях они сочетаются с общим обеднением мышления, когда больные жалуются на то, что у них вообще мало мыслей, они элементарны, в других — обращают на себя внимание необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный характер. В других случаях выступает выраженная разорванность мышления, когда речь, сохраняя грамматические формы, утрачивает всякий смысл. Искажаются уже не только фразовая речь, но и отдельные слова, появляются новые, вычурные слова (неологизмы). Такие выраженные расстройства речи носят название шизофазии. В этих тяжелых случаях речь утрачивает свои коммуникативные функции.
Для шизофрении характерны значительные изменения в эмоциональной сфере. Они носят двоякий характер, С одной стороны, наблюдается прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой — их неадекватность, парадоксальность.
Постепенное обеднение эмоциональных реакций наблюдается уже в начальном периоде заболевания либо возникает и прогрессирует от приступа к приступу. Сначала страдают высшие эмоции — сострадание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. Впоследствии больные становятся все более холодными, эгоцентричными. Их перестают интересовать события на работе, в семье. В тяжелых случаях развивается глубокая апатия, с полным равнодушием к окружающей обстановке и собственной судьбе. Такое однолинейное прогрессирующее эмоциональное опустошение вплоть До развития апатического слабоумия встречается не столь уж часто, обычно в случаях злокачественного течения. Чаще же на фоне значительного обеднения эмоциональной жизни выступает парадоксальность эмоциональных реакций. Больной смеется в неподобающей ситуации, спокойно констатирует грустные для него и окружающих события, но производит неадекватные, часто бурные реакции по совершенно ничтожным поводам. Нередко в этих реакциях чувствуются их неестественность, отсутствие аффективной насыщенности, поэтому также легко эти реакции проходят (шизофренический «псевдоаффект»).
Как и в сфере мышления, где одновременно могут существовать противоположные по направленности мысли, в сфере эмоций наблюдаются раздвоения эмоциональных реакций на одно и то же событие (эмоциональная амбивалентность).
Одной из характерных особенностей шизофрении является снижение психической активности («энергетического потенциала»; цит. по Сопгао! К., 1958). У больных постепенно снижается уровень активности, им все труднее становится учиться, работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего и большего напряжения. Концентрация внимания дается очень трудно. Утомляет общение с другими людьми. Все это ведет к нарастающим трудностям в учебе, к снижению профессиональных навыков, а в тяжелых случаях — к полной несостоятельности при сохранных формальных функциях интеллекта.
Целый ряд особенностей выявляется в поведении больных, главным образом в сфере межличностных отношений. Больным шизофренией свойственна интро-вертированность — преобладание жизни внутренним миром. Однако эта черта нередко характеризует и пре-морбидную личность больных. При развитии заболевания эта тенденция значительно нарастает, достигая степени аутизма (В1еи1ег Е., 1911) Э. Блейлер, 1911— «ухода в себя», приводящего к нарушению межличностных отношений. Больной становится молчаливым, начинает избегать контактов с людьми, так как лучше себя чувствует в одиночестве. Постепенно сужается круг его знакомых. Даже с близкими вербальный контакт становится формальным, бедным.
Изменению подвергаются и внешний облик больных, мимика и жесты, манера поведения, формы реакций на различные жизненные события. В связи со снижением уровня эмоциональных реакций значительно обедняется и становится неадекватной мимика, почти исчезают вазомоторные реакции. Мимические движения не соответствует определенной ситуации, внутренним переживаниям, а свидетельствуют о расщеплений целостного эмоционально-мимического реагирования. В более выраженной стадии болезни нередко меняется походка — становится какой-то неестественной, вычурной. То же самое можно сказать и о жестикуляции. Вообще манерность мимики и пантомимики является характерной для шизофренических изменений личности.
Изменяется также голос — исчезают эмоциональные модуляции, утрачиваются нюансы интонации, о волнующем и безразличном больные говорят одним тоном («деревянным голосом»).
Нередко изменяется и манера одеваться. Одни больные становятся неряшливыми, неаккуратными, совершенно не стесняясь, могут появиться в обществе в грязной старой одежде, другие начинают одеваться крайне вычурно, крикливо, утрачивая элементарные вкус и стиль. Наконец, у отдельных больных обнаруживается крайний консерватизм в одежде, которая перестает соответствовать не только моде, но и возрасту, положению в обществе.
Таким образом, расстройства в идеаторной сфере, эмоциональной жизни, манерность, вычурность, негативизм и амбивалентность являются основными характеристиками развивающегося процесса. В зависимости от степени прогредиентности заболевания они могут быть выражены в различной степени — от тонких, улавливаемых только опытным глазом особенностей до грубых расстройств, обнаруживаемых без труда. Важно отметить, что вся описанная симптоматика развивается на фоне непомраченного сознания и не является транзи-торной. Следовательно, речь идет о глубоких и стойких изменениях личностной структуры, которые могут усиливаться при обострении болезни, но никогда не исчезают полностью.
Шизофренический, или диссоциативный, симптомо-комплекс, выявляемый в ходе экспериментально-психологического исследования, складывается из таких лично-стно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулни и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.).
Для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мо-тивационной и операционально-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, актуализации латентных признаков предметов и явлений, феномене патологического полисемантизма.
«Ядром» шизофренического патопсихологического синдрома выступают нарушения селективности информации. Основными системообразующими факторами шизофренического патопсихологического симптомокомплекса, по мнению Г. Н. Носачева, Д. В. Романова, являются нарушение селективности психических процессов (восприятия, памяти, процессов мышления), снижение уровня мотивациошюй активности, искажение и обеднение эмоционального реагирования, снижение целенаправленности психической активности.
Структура синдрома складывается из специфических особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.
Когнитивная сфера включает в себя ряд характерных признаков, по которым различаются как восприятия, так и процессы внимания, памяти, мышления.
Восприятие во многих случаях является начальным признаком шизофренических изменений; он предшествует появлению специфических особенностей мышления и эмоциональности больного. При нарушении мотивациошюй стороны восприятия снижается интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т.д. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к ограннченно-.сти, нереалистичности, фантастичности восприятия. Нарушения восприятия при шизофрении легко обнаруживаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциативный процесс проявляется на уровне восприятия ^продуцированием расщепленных, фрагментарных, диссоциированных образов.. Так, ‘при выполнении теста Роршаха больные демонстируют, как правило, три патологические категории образов: образы дефицитар-пые («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); образы диссоциативные («раздавленное животное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека») и образы символические («торжество справедливости», «наказание зла»). Подобные интерпретаций тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.
Внимание при шизофреническом симптомоком-плексе также имеет свои специфические особенности. Как правило, при относительно сохранном интеллектуальном уровне и относительно сохранной памяти внимание нарушается в значительно большей степени. Характерен диссонанс между большей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивости внимания варьирует. При исследовании внимания пробами Шульте, «счетом с переключением» можно выявить: изменения объема и переключаемости произвольного внимания; отвлекаемость на посторонние раздражители, связанные с формальностью мотива; истощаемость, особенно субъективную, обычно повышенную. Непроизвольное внимание страдает меньше, характерно снижение внимания к ошибкам, реакциям экспериментатора.
Память страдает преимущественно за счет снижения ее мотивационного компонента. При этом могут снижаться объем непосредственной памяти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредственного запоминания можно отметить нарушение его динамики — феномен «плато» (мнемограмма по типу 3/5/7/7/7/4, то есть количество слов, воспроизводимых испытуемым: в первой пробе 3 слова, во второй — 5, в третьей — 7, в четвертой — 7, в пятой — 7, в шестой — 7, в восьмой — 4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредованного запоминания (методика пиктограмм) также обычно невысока и может быть ниже объема непосредственного.
Мышление при шизофрении в подавляющем числе случаев нарушено. Это нарушение является первичным и одним из ведущих компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной деятельности — операционального, динамического, мотивационного компонента, критичности. Необходимо отметить, что встречающееся выделение различных вариантов данного синдрома обусловливается разной степенью представленности и выраженности описанных нарушений.
В нарушение операциональной стороны мышления входит следующее:
Искажение процесса обобщения по типу актуализации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхностные, личностно-значи-мые признаки. Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании по методике классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Например, в одну группу могут быть включены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета либо все предметы, начинающиеся на букву «к». При выполнении заданий по методике исключения больные также проводят обобщение по несущественным формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку, потому что «все они имеют сквозные отверстия».
Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зей-гарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.
Снижение уровня обобщения, которое обнаруживается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами нарастанием «органического» профиля изменений.
Нарушение мотивационного компонента мышления может проявляться в разных формах.
Форма разноплановости: суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют собой планомерного и целенаправленного высказывания. При исследовании по методике исключения у больных шизофренией нередко обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтения какому-либо решению не отдается. Например, задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки — это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план — при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту — нужны все четыре предмета. Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе». Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией по другим экспериментальным методикам, где предполагается целенаправленная и последовательная деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость — проявление нарушения целенаправленности мышления .
Форма резонерства: склонность к рассуждениям со своеобразной аффективной захваченностыо, с сужением круга смыслообразующих мотивов, повышенной тенденцией к оценочным суждениям. Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. С помощью методики пиктограмм выявляются нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании по другим методам. Обнаруживаемые при исследовании по методике пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов ана-лйтико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.
При исследовании по методике пиктограмм у больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченными, абстрактными значками. Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По мнению Г. В. Биренбаум (1934), в них отображена характерная для мышления этих больных «пустая» символика; это не присущая здоровым людям способность абстрагироваться как высшее проявление психической деятельности, а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больных- шизофренией.
С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерства. Резонерство проявляется при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправиться в экспедицию, все предварительно взвесил, ибо самое трудное —это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают разные — осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осуществимую» (Блейхер В. М., Крук И. В., 1986).
Форма общего нарушения процесса саморегуляции познавательной деятельности: снижается целенаправленность познавательной деятельности, предпочтение отдается легкоактуализируемым способам, избегаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения больными шизофренией классификации нередко можно судить о нарушении у них целенаправленности мышления, приводящем к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельствует о том, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является классификация, построенная на несопоставимых критериях, когда в основе ее не лежит какая-то единая система: отдельные группы подбираются по количеству букв в названиях предметов, в то время как другие группы — по критериям «живое — неживое», «существа женского или мужского пола».
Динамика мышления также нарушается в значительной части случаев: чаще встречается ускорение ассоциативного процесса, реже — его замедление. Может выявляться лабильность мышления (колебание темпов выполнения и использование разных уровней обобщения); реже, особенно на начальных этапах параноидной шизофрении, — инертность мышления.
Нарушение критичности мышления характерно для больных на всех этапах заболевания, что является важным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивационного компонентов еще не носят развернутого характера.
Воображение на ранних стадиях болезни, особенно в психотических состояниях, характеризуется относительно высокой продуктивностью. Характерны разнородность образов, их нереалистичность, сверхоригинальность, а также склонность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном течении шизофренического процесса обнаруживается снижение уровня воссоздающего и творческого воображения.
Речь больного также имеет специфические черты. Для устной речи характерны’изменения семантической стороны (шизофазия, неологизмы, изменение значений слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невыразительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преобладание мо-нологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (заполнением пустых пространств листа), орнаментацией, привнесением символики, персеверацией отдельных элементов.
Нарушение эмоциональной сферы, как правило, является неизменным спутником шизофренического процесса. Эти нарушения могут проявляться в снижении нюансировки, динамики, адекватности эмоциональных реакций. Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции на относительно стандартный стимул, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии). Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитываются характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке экспериментатором его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому эксперименту, замечания исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияют на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства наряду с искажением процесса обобщения играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.
В эмоциональной сфере больных шизофренией обращает на себя внимание наличие амбивалентных элементов с одновременным проявлением противоположных по модальности переживаний — любви и ненависти, безразличия и заботы, нежности и эмоциональной холодности. При наличии выраженных патопсихологических расстройств отмечаются постепенное обеднение, оскудение эмоциональной сферы со своеобразным уплощением аффективности. Больные становятся безразличными ко всему происходящему, равнодушными к чужим бедам, не способными к сопереживанию.
Отмечаются также нарушения в мотивационной сфере. Интересы, склонности, ценности больного перестают выполнять для него побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности задачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл — это то, что в норме создает пристрастность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность этих явлений. Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, то есть селективность информации, определяется личностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для индивида. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них.
Мотивационно-потребностная сфера при шизофреническом патопсихологическом симптомокомплексе характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, часто в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т. д. Отмечается также нарушение побудительной и смыслообразующей функций мотивов. Характерными являются ослабление побудительной функции мотивов, парадоксальность мотивации в виде сосуществования нескольких взаимоисключающих мотивов, искажения целеполагания и целедостижения.
В беседе можно отметить снижение заинтересованности в контакте, в обсуждении эмоционально-значимых тем, в ряде случаев — неадекватную направленность интереса (сосредоточенность на обсуждении психопатологической продукции). Имеют значение ослабление и парадоксальность мимического сопровождения, характерные речевые нарушения. При экспериментальном исследовании преобладающим является формальное участие в эксперименте, часто отмечается снижение интереса к его целям, процессу и результатам, ослаблена реакция на критику. Исследуемые пациенты не задают вопросов, не ищут оценки и одобрения, не следят за реакцией экспериментатора, легко нарушают инструкцию, отказываются от ее выполнения. Отказ при этом, как правило, не насыщен аффективно, в ряде случаев его можно преодолеть достаточно легко, хотя и ненадолго. В силу нарушения критичности помощь со стороны экспериментатора используется мало или отвергается. Темп работы испытуемого в эксперименте может быть повышенным. Часты указания на субъективную истощаемость. Возможна фиксация внимания пациента на случайных, хаотично и причудливо выхваченных из общего контекста деталях сти-мульного материала.
К видам нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомоком-плекс, относятся: шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности.
Аффективный патопсихологический синдром классически представлен при эндогенной аффективной патологии, в первую очередь при эндогенных психозах, психогенных и соматогенных психических заболеваниях.
В психиатрии понятием «маниакально-депрессивный психоз» обозначают группу психических расстройств с фазовым течением, ведущим симптомом которых является повышенное или пониженное настроение. В отличие от шизофрении, маниакально-депрессивное заболевание имеет более благоприятный прогноз в связи с существенной редукцией психопатологических симптомов после завершения фаз заболевания. К МДП относят биполярный тип и монополярный тип (монополярный депрессивный или монополярный маниакальный психоз).
Характерным признаком маниакально-депрессивного заболевания является чередование психотических фаз (различных силы и продолжительности) и светлых промежутков, свободных от заболевания.
Для обозначения психотического состояния в рамках МДП принято выражение «фаза». Под этим термином подразумевают (по аналогии с фазовыми движениями в природе) возникновение ограниченного во времени психопатологического состояния, симптоматика которого по миновании фазы полностью исчезает. Продолжительность отдельных фаз варьирует от нескольких дней до нескольких лет. По литературным данным, средняя продолжительность депрессивных фаз — 3-6 месяцев. Длительность фаз сама по себе с возрастом и с числом приступов не увеличивается, но свободный интервал между фазами становится короче.
Отличительной особенностью МДП является зависимость начала фазы от времени года. Очень часто фазы начинаются в определенном месяце, преимущественно осенью, несколько реже — весной. Эта особенность соответствует общему сезонному изменению настроения, а в какой-то мере — и суицидальным попыткам, которые особенно часто предпринимаются весной. Число фаз значительно варьирует.
Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомоторики.
Психопатология маниакально-депрессивного заболевания характеризуется нарушениями в следующих сферах:
настроение, скорость психических процессов, волевая деятельность;
мышление (нарушения формальные и по содержанию);
соматика (вегетативные и другие нарушения регуляции).
Маниакальные и депрессивные состояния различаются противоположностью психопатологической симптоматики. Можно предположить, что в случае мании имеет место патологическое повышение, а в случае депрессии — снижение энергетического потенциала, лежащего в основе психических процессов. Таким образом, психопатология МДП разделяется на эндогенный депрессивный и эндогенный маниакальный синдромы.
Эндогенный депрессивный синдром складывается из нескольких характерных особенностей, среди которых на первое место выступает снижение настроения.
Снижение фона настроения (депрессия, субдепрессия) отмечается практически при любом варианте синдрома. Обычно наблюдаются пониженная амплитуда эмоциональных реакций, их малая нюансированность, низкая экспрессивность. Характерен также высокий порог возникновения эмоционального ответа. Наблюдается инертность эмоциональных реакций. Направленность эмоционального ответа при этом может быть вполне адекватной.
Пониженное настроение является самым главным психопатологическим симптомом эндогенной депрессии. Обычно настроение кажется безрадостным, безысходным. Болезненно сниженное настроение может усилиться до меланхолии с унынием. Отличительной особенностью депрессивного настроения при МДП является беспричинность его снижения. Описание больными своего состояния может сопровождаться жалобами на отсутствие инициативы, энергии, внезапное чувство усталости. В определенном смысле слова ограниченная способность модуляции депрессивного настроения производит впечатление аффективного оцепенения, в крайних случаях заторможенной депрессии переходящего в ступор с полной обездвиженностью и глубокой психической заторможенностью. Под влиянием своего депрессивного настроения больные очень часто говорят о виновности и греховности.
Нарушения познавательной деятельности, выявляемые у пациентов, страдающих гипотимическими расстройствами, выражаются в основном в динамике (в первую очередь в снижении скорости протекания и интенсивности) психических процессов (Носачев Г. Н., Романов Д. В., 2001).
Восприятие характеризуется выраженным в боль-шей или меньшей степени сужением его объема.
Внимание отличается преимущественно снижением активности. Характерно затруднение произвольной концентрации на объектах. Возможна истощаемость внимания. Отмечается также снижение переключаемо-сти и объема.
Выявляется снижение объема оперативной памяти. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания, про- или постактивным торможением следов. Смысловое запоминание и долгосрочная память при депрессии страдают мало.
В структуре мышления отмечаются, прежде всего, замедление темпа мыслительных процессов, бедность и шаблонность ассоциаций. Обычно выявляется негрубое снижение уровня обобщения. При стимуляции пациенты демонстрируют сохранную способность оперировать категориями. Часто проявляются инертность мышления, стереотипность подходов к решению заданий и склонность к персеверациям. Мотивационный компонент мышления может быть снижен, что проявляется в общей малой продуктивности или в ее отсутствии. Целенаправленность суждений не страдает. Пациенты могут гиперкритически оценивать результаты своей деятельности, что, однако, не противоречит диагностике ослабления критичности мышления.
Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больной не может сосредоточиться на выполняемом задании. Он обладает совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться в соответствии с инструкцией. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии в ситуации исследования недостаточность активного внимания удается преодолеть; по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по счетным таблицам Крепелина) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей. врабатываемости.
Воображение отличается существенным снижением продуктивности, реалистичность при этом относительно сохранна.
Речь тоже может иметь специфические особенности. Устная речь отличается выраженным в большей или меньшей степени замедлением темпа, уменьшением громкости, низкой, спонтанной речевой активностью. Характерна непродуктивность или малая продуктивность в диалоге. Отмечается типичный для депрессивных состояний «матовый голос». Письменная речь отличается склонностью к микрографии; возможно некоторое снижение ее продуктивности.
Мотивационно-потребностная сфера при эндогенном депрессивном синдроме наиболее часто характеризуется общим ослаблением мотивационной активности. Как правило, отмечаются низкая актуальность потребности самосохранения, направленность агрессии на себя (аутоагрессия).
Психомоторика депрессивных больных обычно характеризуется торможением, но в некоторых случаях наступает возбуждение. При торможении мимика скорбная, застывшая, движения замедленны, больные производят впечатление внезапно постаревших. Психомоторное торможение в комбинации с внутренним беспокойством и тревогой иногда переходит в ажитацию. Это называется тревожно-ажитированной депрессией. В такие моменты больные способны внезапно совершить суицидальную попытку. При каждом переходе заторможенной депрессии в тревожно-ажитироваиную необходимо усиленно ухаживать и следить за пациентом.
Соматические расстройства при эндогенном депрессивном синдроме соответствуют понижению витального тонуса и снижению гипотетического энергетического потенциала. Отмечаются потеря аппетита, похудание, сухость во рту, запоры, аменорея, снижение либидо, расстройство сна, быстрая утомляемость, снижение физической работоспособности, понижение тургора кожи, бледность, колебания артериального давления, неприятные, болезненные ощущения за грудиной, «ком» в горле, ощущение тяжести или онемения в теле.
Характерен внешний «подавленный» вид испытуемого, что сопровождается низким уровнем моторной активности, мимических, пантомимических проявлений (поза «меланхолика»). Работоспособность в эксперименте обычно очень низкая, выражена истощаемость, существенно снижен темп психических процессов. Характерны отказы от выполнения относительно более сложных заданий. Рабочий мотив не формируется, или наблюдается участие по типу сотрудничества. Заинтересованность в результатах не проявляется. Необходима активная стимуляция для получения продукции в эксперименте. Усвоение пациентом содержания инструкций фактически не нарушено. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, часто интрапунитивной (само-обвинителыюй) направленности.
Данный патопсихологический симптомокомплекс — депрессии, субдепрессии — встречается при многих психических заболеваниях. Обычно их подразделяют на три группы — эндогенные, органические (симптоматические) и психогенные депрессии.
Эндогенный маниакальный синдром часто противопоставляется эндогенному депрессивному синдрому. Если при эндогенном депрессивном синдроме наблюдается снижение энергетического потенциала, настроения, скорости психических процессов, витальных ощущений, то при маниакальном синдроме — их чрезмерное повышение. Симптоматика эндогенного маниакального синдрома определяется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и темпа мышления, психомоторным возбуждением, а также «положительными» изменениями в области вегетативных функций и общего физического тонуса.
Повышенное настроение недостаточно обозначить словом «веселость». Речь идет о повышенном настроении, являющемся противоположностью витальной де-прессивности и «рожденным» как будто повышенным ощущением жизни. Поэтому целесообразно говорить об эйфории. Этим выражением хорошо описывается единство психопатологии и витальных ощущений. Как при эндогенной депрессии, пониженное настроение появляется беспричинно и не связано с жизненной ситуацией и событиями, так и при маниакальном синдроме эйфория не имеет причины. Иногда создается гротескное несоответствие эйфории жизненной ситуации больного. Повышение фона настроения (мания, эйфория) сочетается с нестабильностью, чрезмерной интенсивностью эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по направленности, «случайными», личност-но-гедонистическими. Характерны нарушения волевого контроля над эффективностью.
Восприятие при эндогенном маниакальном синдроме характеризуется расширением объема, снижением дифференцированности восприятия, «случайным» восприятием.
Внимание отличается главным образом нарушением его устойчивости, а также переключаемости: наблюдаются «сверхпереключаемость», повышенная отвлекае-мость, когда внимание как бы «скачет» с одного предмета на другой.
Нарушения устойчивости внимания при маниакальных состояниях в патопсихологическом исследовании проявляются в увеличении времени, затрачиваемого больным на выполнение задания по таким методикам, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом наблюдается и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к эксперименту и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении дифференцировочного торможения: в корректурной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда похожие на заданные по инструкции, иногда — расположенные по соседству с ними.
Память в ряде случаев носит черты гипермнезии. Непосредственное механическое запоминание нарушается при значительной степени выраженности аффективных расстройств, смысловое — чаще сохранно.
Нарушения мышления при маниакальном синдроме носят в основном формальный характер и сводятся к ускорению темпа мышления. Но встречаются и нарушения по содержанию. Больным свойственна переоценка собственной личности. Возникают сверхценные идеи величия, больные собираются прославиться в какой-либо области, они уверены, что всё знают лучше других, усиленно критикуют все вокруг себя. Мышление помимо ускорения темпа мыслительных процессов, лабильности мышления (отсутствия когнитивной стратегии) отличается также оживлением ассоциативного процесса. Ускорение темпа мышления связано с явным ускорением ассоциативных процессов. Мысли «скачут» от одной к другой. Повышенному типу мышления соответствует появление множества внезапных идей. Результатом является феномен «скачки идей» и повышенной отвлекаемости в зависимости от внешних событий. В более легких случаях маниакального синдрома мышление характеризуется частыми отвлечениями от данной темы. Но больной не теряет способности вернуться к исходной точке. В тяжелых случаях логическая нить разговора теряется. В некотором соответствии с внутренней отвлекаемостью, которая объясняется нарушением мышления, находится также отвлекаемость в зависимости от внешних воздействий. Сбивчивость и непоследовательность мышления достигают иногда степени бессвязности.
Воображение больных отличается сохранностью продуктивности; возможны повышение и усиление процессов воображения при относительной сохранной в нем реалистичности.
В результате повышенного настроения, ускорения темпа мышления и его нарушения по содержанию при маниакальном синдроме появляется чувство повышенного уровня интеллекта, особой способности к решению трудных вопросов, чувство прилива сил при умственной работе. Из этого вытекает стремление к деятельности: больные принимаются сразу за массу дел. В соответствии с повышенным настроением и маниакальными нарушениями мышления у больных наблюдаются ускоренное протекание психических процессов, психомоторное возбуждение и повышенное бодрствование с нехваткой сна. Мимика и жестикуляция патетические, театральные. При очень тяжелых состояниях маниакального синдрома может появиться стремление к бесцельной деятельности. При раздражительной или гневной мании иногда наблюдаются агрессивные действия, больные ищут ссоры, возможны общественно опасные поступки.
Мотивационная сфера пациентов отличается ослаблением и неустойчивостью мотивов деятельности, це-леполагания. Характерны доминирование утилитарно-гедонистических и «случайных» мотивов, а также гиперсексуальность.
Речь пациентов с эндогенным маниакальным синдромом также достаточно своеобразна. Устная речь отличается ускорением темпа и увеличением громкости речи, преобладанием монолога, логореей. Отмечается слабое «оттормаживание» побочных ассоциаций. Преобладают ассоциации по созвучию. Письменная речь характеризуется гиперпродуктивностью, патетическим или поэтическим стилем.
Внешний вид испытуемого, характерный для ги-пертимического варианта аффективного патопсихологического симптомокомплекса, отличается гипердинамическими проявлениями в мимике, жестикуляции и моторике. Мимические и пантомимические реакции усиленные и крайне разнообразные; могут быть достаточно адекватными по направленности и соответствовать приподнятому фону настроения. Высокую работоспособность испытуемого в эксперименте обычно обусловливают мотивы коммуникации и самоутверждения. Поведение его может носить игровой оттенок, отличаться склонностью к самолюбованию или быть сексуально окрашенным. Основной проблемой экспериментатора часто является необходимость жестко регламентировать деятельность пациента из-за ее низкой целенаправленности. Продуктивность в эксперименте обычно повышена, особенно в заданиях, решение которых требует творческого подхода и мало отягощенных нормативами. Возможна «творческая» переработка инструкций в связи с нарушением критичности. По; мощь экспериментатора принимается, что когнитивного стиля существенно не меняет. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, по типу отрицания неуспеха.
Вегетативные функции и физическая работоспособность соответствуют повышенному чувству бодрости. Больные выглядят помолодевшими. Тургор кожи высокий, лицо имеет свежий вид, осанка подтянута. Понижена потребность в сне. Иногда отмечается повышенный аппетит. Но стремление к деятельности, чрезмерная подвижность и недостаточный сон приводят к тому, что больные теряют в весе. Либидо часто повышено, поэтому отмечается сильно повышенная сексуальность, не свойственная обычному больному в интермиссии. Без лечения через несколько недель или месяцев наступает состояние изнеможения.
К видам нозологических форм, при которых ., . встречается данный патопсихологический симптомо-комплекс, относятся: маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза (циклотимии), шизофрения с периодическим и шубообразным течением, шизоаффек-тивные психозы, органические поражения головного мозга (Носачев Г. Н., Романов Д. В., 2001).
Олигофрения (от греч. oligophrenia — малоумие, врожденное слабоумие, умственная отсталость) — группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве общего недоразвития психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности (Ковалев В. В., Маринчева Г. С., 1988). В первую очередь психическое недоразвитие проявляется в интеллектуальной недостаточности и характеризуется синдромом относительно стабильного, непрогрессирующего слабоумия. Однако интеллектуальной недостаточностью не исчерпывается вся картина олигофрении. У олигофренов отмечается недоразвитие и других свойств — эмоциональности, моторики, восприятия, внимания.
Наиболее распространенным является подразделение учеными олигофрении по степени интеллектуального дефекта, что имеет важное практическое значение для решения вопросов социальной адаптации и, особенно, для определения возможности и типа обучения умственно отсталых. Обычно выделяют три степени глубины умственной отсталости — дебильность, имебе-цильность и идиотию.
Дебильность — легкая степень умственной отсталости (интеллектуальный коэффициент IQ = 50+70), характеризующаяся достаточным развитием обиходной речи, способностью к усвоению специальных программ, основанных на конкретно-наглядном обучении, которое проводится в более медленном темпе, а также способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками, относительной адекватностью и самостоятельностью поведения в привычной обстановке. По сравнению с другими степенями олигофрении черты личности и характера больных отличаются большими дифференцированностью и индивидуальностью. Благодаря относительно более высокому, чем при других степенях олигофрении, темпу психического развития у больных с дебильностыо во многих случаях отмечается удовлетворительная адаптация к обычным условиям жизни. В связи с широким диапазоном интеллектуальной недостаточности при дебилыюсти нередко в практических целях выделяют ее выраженную, среднюю и легкую степени.
Имбецильность — средняя степень умственной отсталости (IQ = 20-5-49), отличается выраженной конкретностью и ситуационным характером мышления, неспособностью к образованию отвлеченных понятий, недостаточным развитием речи с аграмматизмами и косноязычием, общей моторной недостаточностью. Им-бецилы не могут обучаться по программам вспомогательных школ для умственно отсталых. Вместе с тем им доступны навыки самообслуживания, а нередко и элементарные трудовые навыки. Темп психического развития при имбецильности резко замедлен. В Международной классификации болезней имбецильность подразделяется на умственную отсталость средней степени и резкую умственную отсталость. При последней отмечаются крайне слабое развитие речи и возможность приобретения только навыков самообслуживания.
Идиотия — самая глубокая степень психического недоразвития (IQ
