Здравствуйте, Уважаемые Читатели. В данной статье речь пойдет о вялотекущей ипохондрической шизофрении. Теоретические аспекты о данном психическом расстройстве были взяты из книги «Пограничная психиатрия» д.м.н., профессора Простомолотова Валерия Федоровича, которому я и передаю слово:
Внимание! Чтобы быть в курсе последних обновлений, я рекомендую Вам Подписаться на мой Основной Ютуб-канал https://www.youtube.com/channel/UC78TufDQpkKUTgcrG8WqONQ , поскольку все новые материалы я делаю теперь в формате видеороликов. Также совсем недавно я открыл для Вас свой второй канал под названием « Мир Психологии », где публикуются краткие видеоматериалы на самые разные темы, освещаемые через призму психологии, психотерапии и клинической психиатрии.
Ознакомиться с моими услугами (ценами и правилами психологического онлайн-консультирования) Вы можете в статье « Онлайн услуги психолога-психотерапевта ».
Если Вы хотите понять, больны ли Вы (или кто-то из Ваших близких) какой-либо из форм шизофрении, то перед тем, как тратить море времени на чтение всех 20 статей данной рубрики, я настоятельно рекомендую Вам (для экономии Ваших сил и времени) посмотреть (причем желательно до конца) мой видеоролик на тему: «Почему на моем ютуб-канали и сайте НЕ будет больше материала по психиатрии? Как научиться проводить качественную диагностику психических заболеваний?»
«Как пишет А.Б. Смулевич (1987), в настоящее время в рамках вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении (Наджаров Р.А., 1955, 1983; Бурно М.Е., 1975; Смулевич А.Б., 1980,1983) рассматриваются основные варианты ипохондрической шизофрении, небредовой ипохондрии, при этом ипохондрические проявления неоднородны.
(Ипохондрия – это убежденность человека в наличии у него заболевания вне зависимости от того, есть ли оно на самом деле или же отсутствует. При обнаружении в результате диагностики более легкого заболевания больной ипохондрией, как правило, не удовлетворяется результатами обследования, а полагает, что врачи допустили ошибку, и твердо уверен в том, что болен гораздо более тяжелым или даже неизлечимым заболеванием. Поскольку данная категория больных составляет до 70% всех посетителей врачебных кабинетов (исключение составляют хирурги, реаниматологи, стоматологи и дерматологи), она доставляет огромное количество проблем врачам соматического профиля. Одним словом, кабинеты наших врачей в большинстве своем забиты ипохондриками; Ю.Л.).
Выделено четыре варианта:
1) сенестоипохондрия;
2) сенестоипохондрия с синдромом сверхценной одержимости;
3) истерическая ипохондрия. (О данном варианте ипохондрической шизофрении речь пойдет в статье « Истерическая шизофрения »; Ю.Л.);
4) навязчивая ипохондрия. (Подробнее о последней я расскажу в статье « Ипохондрическая шизофрения »; Ю.Л.).
Если в первых двух вариантах сенестопатии (особые, весьма трудно поддающиеся описанию, зачастую странные, необычные (вычурные) и крайне неприятные ощущения, возникающие в любой из частей тела (чаще всего – в области головы, сердца, живота; реже – в паху и конечностях); пациенты не всегда точно могут передать характер болезненного ощущения и, как правило, прибегают к метафорическим сравнениям; например, «ноги горят огнем», «нестерпимо жжет в животе», «ощущение, как будто в сердце вогнали острую иглу»; Ю.Л.), являясь ведущим психопатологическим феноменом (главным проявлением болезни; Ю.Л.), оказывают существенное влияние на клинику заболевания, делая ее малопонятной для специалистов не психиатрического профиля, то последние два протекают под видом тяжелых невротических и личностных расстройств. Их и ведут долгие годы, к сожалению, как невротиков, проводя с ними бесконечный психоанализ или другие формы психотерапии. (Подробнее о таких пациентах я написал в статьях « Панические атаки при шизофрении » и « Фобическая шизофрения »; Ю.Л.).
Определение «малопонятной» употреблено в смысле Трактовки этими специалистами Болевых и Других Ощущений как Результата Соматической Патологии или Высокой Мнительности Больных, а не Серьезной ПСИХИЧЕСКОЙ Патологии. Происходит это, полагаю, потому, что мало знать название терминов: «сенестопатия», «сенестезия» (необычное ощущение, затрагивающее двигательную, моторную сферу человека, и, также как и сенестопатия, с трудом поддающееся описанию, например, ощущение пустоты в теле, покачивание и неуверенность при ходьбе и т.д.; Ю.Л.) и «коэнестезия» (нарушение восприятия собственного организма, возникшее вследствие перенесенного соматического (телесного) заболевания, и сопровождающееся ощущениями недомогания, какого-то неясного общего физического неблагополучия; как правило, сочетается с сенестезиями и сенестопатиями; обычно наблюдается при шизофрении и ее вялотекущих формах; Ю.Л.), необходимо наблюдать больных с подобными нарушениями, выступающими, как правило, на фоне других расстройств душевной разлаженности: аффективных (эмоциональных) нарушений, нарушений мышления, поведения и других проявлений психической болезни, ускользающих от внимания не психиатра. Чтобы все это заметить, сопоставить, умозаключить, необходима специальная психиатрическая подготовка. Подобное, очевидно, произойдет с психиатром, не имеющим специальной подготовки, например, пульмонолога или кардиолога, если при аускультации (метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений; Ю.Л.) легких или сердца больного он НЕ уловит того, что явственно услышит пульмонолог или кардиолог.
Проф. М.Е. Бурно один из немногих психиатров-психотерапевтов в мире, проводя с подобными пациентами клиническую психотерапию, умело раскрывает перед ними всю суть произошедшего, обучает на группах адаптироваться в новых условиях, осознавая свою творческую неповторимость и необходимость.
Сенестоипохондрия
Этот вариант является стержневым в рамках ипохондрической шизофрении и возникает обычно на фоне личностной аномалии (личностного расстройства, или психопатии) типа дефицитарных шизоидов, отличающихся бледностью эмоций, влечений, чувств, ограниченностью интересов и ригидностью мышления (неспособностью к перестройке и подстройке под изменившиеся жизненные обстоятельства или условия существования; Ю.Л.). Сенестоипохондрия обычно развивается в два этапа.
Первый этап динамики сенестоипохондрии определяется синдромом сенестоалгий (странных и трудноописываемых БОЛЕВЫХ ощущений; алгия, в пер. с греческого – боль; Ю.Л.). Продолжительность этого этапа — от нескольких лет при прогредиентном течении процесса (при ядерной форме шизофрении; Ю.Л.) до двух-трех десятилетий при малопрогредиентном развитии болезни (при вялотекущей ипохондрической шизофрении). Сенестоалгии в этом периоде часто имитируют соматические (телесные) боли, наблюдаемые при артралгии, мигрени, радикулите, а также ноющие боли в подреберье, в области грудины, промежности и др. (Т.е. симптомы сенестоалгий чрезвычайно похожи на проявление симптоматики обычных телесных заболеваний; Ю.Л.). Их отличием является несовпадение с анатомическими границами и зонами иннервации (местами в органах и тканях, снабженными нервами; Ю.Л.), а также то, что боли НЕ связаны с вегетативными (регулирующими деятельность внутренних органов; Ю.Л.) и другими симптомами, свойственными имитируемой соматической патологии. В отличие от алгий, наблюдаемых в структуре динамики расстройств личности (речь идет о Декомпенсации психопатов психосоматическими заболеваниями; подробнее об этом я написал в статье « Отличия вялотекущей шизофрении »; Ю.Л.), сенестоалгии у больных небредовой ипохондрией возникают аутохтонно (без видимых внешних причин; Ю.Л.) вне связи с психогениями или соматогениями (т.е. вне связи с какими-либо внешними факторами/обстоятельствами или соматическими заболеваниями; Ю.Л.). На фоне затяжного течения иногда возможны внезапные обострения.
Второй этап в развитии сенестоипохондрии определяется синдромом эссенциальных (возникающих САМОСТОЯТЕЛЬНО, БЕЗ каких-либо объективных причин; Ю.Л.) или истинных (ЯВНЫХ) сенестопатий (Басов A.M., 1981) и отражает утяжеление шизофренического процесса. Эссенциальные сенестопатии уже теряют схожесть с соматической патологией в силу особой вычурности ощущений. Больные жалуются на необычные глубинные боли и ощущения: прохождение волн, бурление, щекотание, выкручивание. Область распространение болевых ощущений может быть обширной, локальной (размером с пятак), неопределенной. (Т.е. ощущения у больных столь ЯВНО ВЫХДЯТ ЗА РАМКИ чисто Соматической Патологии, что даже врачам соматического профиля (а не только психиатрам) сразу становится понятно их Происхождение; Ю.Л.).
Пациенты, излагающие эти жалобы, выглядят страдальчески, часто многоречивы и стереотипны, сверхценно трактуют свое заболевание, при этом обнаруживая характерные для вялотекущей шизофрении нарушения мышления, воли и личности (соответствующая негативная симптоматика при вялотекущей ипохондрической шизофрении; Ю.Л.). В начале заболевания пациенты склонны обращаться к народным целителям, духовным лицам в монастырях, но со временем, не получая облегчения, все более замыкаются, увольняются с работы, запускают себя.
Сенестоипохондрия с синдромом сверхценной одержимости
В отличие от сенестоипохондрии при этом варианте симптоматика небредовой ипохондрии дополняется комплексом вегетативных и других дисфункций, нарушающих деятельность определенного органа, и все это на фоне гиперактивности пациента по преодолению болезни. (Т.е. при данном варианте вялотекущей ипохондрической шизофрении какое-то заболевание при обследовании врачи все-таки находят; Ю.Л.). Отмечается стойкая фиксация на патологических ощущениях.
В преморбиде (этапе жизни, который предшествовал дебюту, старту заболевания; Ю.Л.) личностные особенности больных позволяют отнести их к кругу экспансивных (бурных и несдержанных в проявлении своих эмоций и чувств; Ю.Л.), стеничных (деятельных, подвижных, энергичных) шизоидов с эмоциональной дефицитарностью. Это активные, часто односторонне, упорные в достижении цели, рациональные люди по типу «живых компьютеров», которые не признают отдыха, а все свои силы отдают работе. Активность и бескомпромиссность могут маскировать их под общительных людей, но при внимательном исследовании становится явной их интровертированность (погруженность в мир собственных душевных переживаний, эмоций и чувств, а не ориентация на события, которые происходят во Внешнем Мире; т.е. реакции таких людей, несмотря на кажущуюся общительность, исходят из ИХ МИРА ВНУТРЕННИХ ПЕРЕЖИВАНИЙ и имеют крайне МАЛО общего с происходящими ВО ВНЕ, событиями. Поэтому при общении ответы таких людей могут показаться СТРАННЫМИ, НЕЛЕПЫМИ, НЕЛОГИЧНЫМИ И ЛИШЕННЫМИ СМЫСЛА; Ю.Л.). Как и у других шизоидов, в преморбиде у них могут быть т.н. комплексы кожи, полноты, большого носа, кривых ног и т.п., то есть проявления дисморфомании. (Подробнее о подобных проявлениях я напишу в статье « Симптомы шизотипического расстройства личности »; Ю.Л.).
Этот вариант сенестоипохондрии вначале может проявляться лишь интенсивными алгиями, имитирующими боль в позвоночнике при остеохондрозе, в зубах — при стоматологической патологии, в животе — при патологии ЖКТ, в суставах — ревматизм. При этом на всем протяжении процесса сенестоалгии носят специфически локальный характер. По мере развития заболевания вокруг сенестоалгии формируется комплекс соматовегетативных нарушений, ограничивающихся обычно деятельностью одного органа или системы по типу органных или системных неврозов. Весь этот набор симптомов (локальные сенестоалгии, органные соматовегетативные дисфункции) на многие годы (5-10 лет и более) определяет клиническую картину заболевания. Больные превращаются в постоянных посетителей поликлиник и больниц, идут от одного врача к другому обычно с диагнозами, указывающими на их функциональный характер: вегето-сосудистая дистония, дисфункция кишечника, дискинезия желчного пузыря (проблема с выведением желчи из желчного пузыря; Ю.Л.), бронхоспазм (заболевание, при котором у больного затруднен выдох; Ю.Л.), цисталгия (клинический синдром, характеризующийся расстройством мочеиспускания у женщин; Ю.Л.) и т.п.
Обострение шизофренического процесса сопровождается усилением интенсивности сенестоалгии до степени, имитирующей острую хирургическую патологию: острый панкреатит, острый аппендицит, острый холецистит и др. Иногда дело доходит до операции (подробнее такой случай я разберу в статье « Шизотипическое личностное расстройство »; Ю.Л.), но в большинстве случаев все же распознается функциональная природа заболевания. В периоде обострения изменяется поведение больных. Они уже всецело поглощены своим недугом. (Вот она, сверхценная одержимость болезнью; Ю.Л.). Терзаемые сенестоалгиями, пациенты упорно ищут способы избавления от них. Во многих случаях они изобретают свои приемы: сильное прижатие, надавливание, тугая повязка, удар, особое положение тела, ходят в колпаках, своеобразных чалмах и т.п. В тех случаях, когда сенестоалгии связаны с процессом пищеварения, больные изобретают всяческие диеты, часто полуголодные и голодные, исключают некоторые продукты, которые, согласно их концепции, вызывают у них мучительные боли.
Применяемые пациентами способы преодоления болевых ощущений указывают на появление у них аутоагрессивного поведения (поведения, направленного на причинение вреда себе и своему организму; Ю.Л.). Больные начинают настаивать на оперативном вмешательстве. В поисках лечения разъезжают по городам в поисках лечения у известных специалистов, сами овладевают многими медицинскими манипуляциями.
В отличие от соматизированных расстройств в структуре расстройства личности или органическом поражении головного мозга, обостряющих характерологические особенности больных, при ипохондрической шизофрении всех вариантов постепенно формируется специфический дефект психики (из негативной симптоматики; Ю.Л.).
Диагноз ипохондрической вялотекущей шизофрении основывается на интегральном подходе, требующем при анализе всех клинических проявлений болезни, учета факторов наследственности и психического функционирования пациента, в том числе, его поведения в преморбиде, особенно в детском и подростковом возрасте. (Т.е., помимо симптомов, важно тщательно изучить историю жизни пациента (а иногда – и его родственников) или, говоря, научным языком, — собрать анамнез; Ю.Л.). Выше были описаны особенности позитивных и негативных симптомов этого заболевания, из них первые часто напоминают пограничные психические расстройства (невротические расстройства, психопатии и другие заболевания, НЕ доходящие до психотического регистра нарушений; Ю.Л.), но, подчеркну, с характерной спецификой: 1) всегда, на начальной стадии болезни или позднее, манифестируют сенестоалгии, сенестопатии, сенестезии; 2) идеообсессивные проявления и контрастные фобии постепенно трансформируются в амбитендентные ритуальные действия и стереотипии (подробнее об этом Вы можете прочесть в статье « Признаки шизотипического расстройства », деперсонализация утяжеляется до уровня дефектной (подробнее об этом я написал в статье « Формы вялотекущей шизофрении »; 3) диссоциативные и конверсионные истерические расстройства проявляются шаржировано, трансформируются в сенестоипохондрические; 4) на протяжении всего течения заболевания, особенно при обострении процесса, внимательное исследование позволяет выявить рудиментарные (слабые, находящиеся в т.н. «зародышевом» состоянии; Ю.Л.), субпсихотические симптомы (оклики, звучание мыслей, идеи отношения и воздействия) (т.е. слабая и крайне редкая МИКРОпсихотическая симптоматика; Ю.Л.)».
Вы читали статью о вялотекущей ипохондрической шизофрении.
Со времени выделения приступообразно-прогредиентного типа течения шизофрении установлено, что сенестопатии являются довольно типичным симптомом для ряда вариантов этой формы болезни (реже всего, видимо, сенестопатии встречаются в рамках периодической шизофрении [94]).
Наиболее цельная картина сенестопатии в рамках приступообразно-прогредиентной формы шизофрении дана в работах Л. П. Лобовой [69, 70], М. А. Цивилько [149] и др. По данным Л. П. Лобовой, вначале (в 16–18-летнем возрасте) сенестопатические явления еще не развернуты, существуют в виде предвестников заболевания – алгических проявлений или неприятных ощущений в различных органах. С развитием болезни на первый план выступают яркие сенестопатически-ипохондрические переживания, иногда по типу ипохондрического раптуса. В таком состоянии больные мечутся, говорят, что они задыхаются или умирают, плачут, кричат, заявляют, что у них на губах и во рту образовались ожоги, волдыри, по коже ползают ужи. Чаще такие состояния возникают ночью.
В дальнейшем острота проявлений снижается, но все внимание больного по-прежнему сосредоточено на неприятных ощущениях. Клиническая картина болезни колеблется между депрессией с торможением и депрессией с ажитацией. Больные то вялы, то пассивны и амбивалентны, то суетливы и раздражительны.
Постепенно нарастает шизофренический дефект, но весьма часто больные в течение длительного времени остаются внешне сохранными, отмечаются только сужение круга интересов и известная эмоциональная холодность.
В работе М. К. Цаунэ [145] показано, что у больных с сенестопатиями в рамках вегетативной депрессии имеются переходные состояния между «шубообразным» течением, близким к приступообразному, и вялым течением шизофрении, при котором имеются аффективные колебания, чаще в сторону депрессий. При ухудшении состояния легко возникает ипохондрическая депрессия. Приступ обычно длится один–два года.
В ремиссиях больных с так называемыми вегетативными депрессиями отмечаются вегетативная ранимость и отдельные вегетативные и сенестопатические симптомы (после переутомления, психотравм, приема алкоголя, побочных заболеваний). Наблюдается ипохондрическая настороженность со сверхценным отношением к своему здоровью, сужением круга интересов и понижением активности. Сенестопатии, по мнению М. К. Цаунэ, в пределах вегетативной депрессии являются прогностически неблагоприятным признаком.
Во многих работах советских авторов описаны сенестопатии в рамках вяло протекающей шизофрении (в современном понимании) и дана их характеристика [30, 51, 65, 74 (с. 21–33), 92, 156 (с. 11 –13)]. Одной из таких работ, ставшей классической, является статья В. А. Гиляровского [32], который, ссылаясь на наблюдения Павицкой и Семеновой, характеризует головные боли пациентов следующим образом: «…большинство больных жалуется не столько на боль, как на чувство распирания, разбухания мозга. Им кажется, что мозг растет, пухнет, увеличивается, заполняет весь череп, давит на кости головы, которые выпячиваются, разжимаются, расходятся. Больные чувствуют, что голова находится под каким-то напором, что в любой момент она может лопнуть и разорваться; изнутри что-то напирает на глаза, надбровные дуги и в результате глаза, по выражению больных, вытягиваются. В голове постоянно ощущения тяжести, напряженности, какой-то тяжелой завесы, тумана, какие-то непонятные ощущения, которые они стараются всячески истолковать».
То же самое наблюдали Р. А. Наджаров [82], Д. С. Озерецковский [89] и др. И. Н. Введенский [23] в пределах «мягкой формы» шизофрении выделил вариант, часто дебютирующий соматическими симптомами, ошибочно диагностируемыми как язва желудка, эндокардит, хрониосепсис и т. д., в то время как впоследствии обнаруживается шизофрения, с дальнейшим течением которой соматические явления (в том числе и патологические ощущения), казалось бы столь веские и серьезные, исчезают бесследно. Э. Блейлер [178, с. 83] и Э. Крепелин [227, с. 681–682] считают патологические ощущения одними из самых характерных проявлений шизофрении, не называя их, однако, сенестопатиями.
Другая распространенная форма проявления сенестопатий – их возникновение в рамках бредовой, в частности параноидной (или паранойяльной) ипохондрической шизофрении.
Эти формы проявления сенестопатий в рамках шизофрении подробно исследованы Г. А. Ротштейном [110], который считает, что сенестопатический вариант ипохондрической шизофрении занимает особое место в клинике болезни: параноидный этап ипохондрической шизофрении может начинаться как остро, так и постепенно. При остром начале среди полного благополучия (реже – после легкой инфекции или психической травмы) возникает тревожно-тоскливое состояние с обилием сенестопатий и бредовыми представлениями о тяжелых, неизлечимых болезнях. Неприятные ощущения вскоре переходят в галлюцинации общего чувства, а тревожно-тоскливое настроение – в катастрофическую реакцию с аффектом страха, отчаяния и мыслями о неминуемой гибели.
Нередко такое состояние сменяется глубокой и продолжительной ремиссией ипохондрического типа [79] с тем, однако, чтобы повториться вновь. Рецидивов может быть несколько, пока один из них не начинает приобретать новые черты: к тревоге и ипохондрии присоединяются подозрительность, ментизм, дисморфофобии, идеи отношения и гипнотического воздействия. Развертывается типично шизофреническая параноидно-ипохондрическая картина с обилием психических автоматизмов.
Ипохондрическая шизофрения может начинаться также исподволь, вяло, с астеноипохондрического состояния, к которому присоединяются ипохондрические навязчивости: больные сначала жалуются на общую слабость, боли во всем теле, отсутствие аппетита, плохой сон, затем у них начинают появляться мысли о болезнях, от которых они не могут отделаться. Вслед за этим появляются сенестопатии, которые вскоре приобретают предметный характер, т. е. превращаются в галлюцинации общего чувства. Далее, обычно внезапно, возникает короткий приступ, и с этого времени болезнь принимает такой же параноидно-ипохондрический характер, как и при остром начале.
Г. А. Ротштейн [110] выделяет и другой вариант ипохондрической шизофрении, при котором болезнь начинается с чувства вялости, слабости, бессилия, головных болей, апатии. Одновременно или вслед за этим возникают тянущие и колющие боли во всем теле, тошнота, чувство онемения в ногах, спине, руках, неприятные ощущения в голове. Мысли «расплываются или совсем исчезают».
Затем на этом фоне развертывается образный нигилистический ипохондрический бред. Нередко на данном этапе больной становится на какое-то время субступорозным и совершенно мутичным. Временами появляются симптомы каталепсии, имеют место онейроидные явления. Исходя из современной классификации шизофрении в последнем случае, видимо, можно говорить о приступообразно-прогредиентном течении процесса.
Сходные описания клинических проявлений болезни можно найти также в других работах [112, 123, 137, 143, 221].
Особый интерес для нас представляет вариант непрерывно текущей (ипохондрической) шизофрении (так называемая «сенестопатическая шизофрения»), при котором сенестопатии являются или моносимптомом (по крайней мере на каком-то этапе болезни), или доминирующим расстройством. От классической ипохондрической шизофрении (в понимании Г. А. Ротштейна [110]) он отличается тем, что в клинической картине преобладают сенестопатические расстройства без бредовой продукции [78].
Больных шизофренией этого типа подробно изучали и описывали многие советские психиатры [77, 122 и др.], а в последние десятилетия также зарубежные исследователи [215, 216, 231].
Обобщая данные, представленные в этих работах, больных сенестопатической шизофренией (по Губеру [215–218]) можно характеризовать следующим образом: в начале процесса (первая стадия [216]) одним из первых проявлений болезни бывают сенестопатии, наряду с эпизодически наступающими сенестопатиями имеет место кажущаяся адекватная аффективная реакция на неприятные ощущения – больные страдают от них, испытывают страх, тревогу.
Характерные особенности сенестопатий (по Г. Н. Момот [77]):
1) возникающие ощущения имеют стойкий, необратимый характер, не поддаются никакому терапевтическому воздействию;
2) будучи очень интенсивными, они долгое время не сопровождаются или редко сопровождаются какими-либо другими психопатологическими явлениями;
3) сенестопатии складываются в четко оформленный синдром;
4) во время болезни возникают страхи, реже – растерянность.
В течение продолжительного времени, если улучшения не наступает, больные остаются беспомощными, боязливыми, неуверенными, что бывает на фоне еще сохранной личности: они легко вступают в контакты, ищут помощи и в периоды хорошего настроения бывают «сердечными, приятными в общении».
Рано появляется чувство осознания болезни. Даже при несильных болезненных ощущениях больные фиксируют на них внимание и живут в постоянных заботах о своем здоровье, хотя способны правильно судить о возникшем болезненном состоянии.
Некоторые больные после того, как при обследовании никакой органической патологии не выявляется, отчаиваются и замыкаются, другие чувствуют себя обиженными, поведение их становится демонстративным, появляются истеричность, кверулянтность, они «борются за то, чтобы доказать, что у них есть болезнь, требуют определить инвалидность, выдать пенсию». Все они сохраняют чувство болезни и упорно хотят лечиться.
Уже в начальной стадии болезни иногда наступают приступообразные состояния возбуждения с типичными сенестопатическими ощущениями, которые сочетаются с вегетативными симптомами, витальным страхом смерти в виде дизестетических кризисов. В состояниях обострений невозможно отграничить субъективные и объективные симптомы, но и во время приступов больные не теряют контакта с врачом, говорят охотно, на короткое время их можно успокоить. Дизестетические кризисы, как правило, впервые наступают ночью, они-то и являются первыми явными признаками психоза.
Болезнь продолжает прогрессировать, и на второй стадии (по Губеру) уже вырисовываются характерные мя шизофрении изменения личности: наступает диссоциация между объективным состоянием и эмоциональным отношением больного к нему, появляются неоспоримые психотические расстройства.
Правда, неадекватное индифферентное эмоциональное отношение к болезни менее характерно и свидетельствует об уже наступивших изменениях личности по шизофреническому типу. Более характерно монотонное или повышенное настроение при наличии патологических ощущений. Многие больные безразлично говорят о своем тяжелом самочувствии, как будто их самих это не касается (впрочем, и на первой стадии можно усмотреть несоответствие между тяжестью ощущений и эмоциональной реакцией на них, когда больные чрезмерно фиксируют свое внимание на незначительных вначале ощущениях).
Больные постепенно становятся эмоционально монотонными, однообразными, недоверчивыми, замкнутыми, на них невозможно повлиять, они «сами лучше знают, что делать». Нередко для больных, которые постоянно жалуются на сенестопатии, характерны неестественность в поведении, театральность.
Эти стадии обычно следуют одна за другой. Неадекватный аффект характерен для второй стадии и никогда не бывает вначале, но состояния возбуждения, характерные для первой стадии, могут повторяться и позже в виде обострений на фоне матовой депрессии.
Наряду с аффективными расстройствами, описанными выше, наблюдаются длящиеся часами, днями и даже месяцами ремиссии без психотических явлений.
В динамике процесса другие достоверные шизофренические симптомы (симптомы «первого ранга», по К. Шнейдеру) на долгое время, даже на несколько лет, отступают на второй план или вообще отсутствуют, и окончательный диагноз шизофрении можно установить только тогда, когда эти типичные изменения налицо и когда исключены органические (особенно первичные таламические) поражения.
По сравнению с другими формами шизофрении именно в случаях «сенестопатической шизофрении» меньшую диагностическую ценность имеет статус больного и наибольшее значение приобретает течение болезни. Только особенности динамики процесса, прослеживаемые в течение довольно продолжительного времени с учетом острых состояний, позволяют с достоверностью установить окончательный диагноз. Следует отметить, что острые состояния зачастую бывают весьма кратковременными, не всегда наблюдаются в стационаре и выявляются только в анамнезе.
Клиническая картина болезни нередко меняется в пределах нескольких дней и даже нескольких часов от неоспоримо психотической до кажущейся «психологической» и наоборот. Если же имели место психотические приступы, то речь, как правило, идет о шизофрении.
Прогноз сенестопатической шизофрении относительно неблагоприятный. Чаще всего после первого обострения, задолго до которого началась болезнь, полных ремиссий больше не бывает. В других случаях течение болезни бывает хронически прогредиентным без каких-либо обострений, но и без ремиссий. Болезнь может также протекать и с резкими ухудшениями, и с ремиссиями. Даже после длительного течения болезни могут наступать дни, недели и даже месяцы, когда больные не испытывают никаких тягостных ощущений. Явно выраженные, отчетливые «шубы» редки. Наблюдаются также «сенестопатические фазы», по Губеру, которые по своим проявлениям напоминают шизофрению, повторяются лишь несколько раз в жизни и не приводят к заметному изменению личности. Правда, «сенестопатические шизофренические фазы» без дефекта личности очень редки.
Тем не менее течение этой формы шизофрении не является катастрофическим. Больные часто производят впечатление внешне опрятных, без грубого распада личности, но удивительно однообразных, «бледных», как бы эмоционально «выхолощенных» людей, у которых все интересы и запросы на протяжении многих лет сосредоточены только на своих ощущениях. Больные становятся нетрудоспособными, упорно отказываются от работы, считая себя тяжело нервно-соматически больными, утрачивают интерес к общественной жизни.
Разнообразные проявления сенестопатий уже описаны в гл. 2, здесь мы остановимся лишь на некоторых, ранее не рассмотренных особенностях, в частности на связи сенестопатических расстройств с другими психопатологическими расстройствами по данным работ [196, 200, 216].
У больных шизофренией телесные ощущения нередко связаны с аффективными поражениями, особенно в начале болезни. Понижение настроения и сужение интересов наступают в связи с неприятными ощущениями в теле, эти изменения наступают без какой-либо связи с остальными сторонами психической жизни. При этом нельзя говорить, что «ощущения вызывают страх» именно на данном этапе, – он возникает уже при появлении телесных ощущений и связан с ними неразрывно.
Эмоциональность может быть острой, живой, сильной, даже чрезмерно сильной, особенно в начальных стадиях психоза. Аффективность бледнеет лишь на поздних стадиях шизофрении, но может иногда становиться живой и сильной, может также появиться страх.
В ряде случаев происходит плавный переход сенестопатии в тактильные галлюцинации, причем сенестопатии и висцеральные галлюцинации у больных шизофренией различить трудно.
У больных шизофренией телесные ощущения нередко меняются в зависимости от физиологических циклов, определенных периодов дня, зависят от атмосферных явлений.
Губер [216] отмечает у больных сенестопатиями и ряд других поражений, которые могут сочетаться.
Изменение витальных влечений: аппетит, потребность в движении, сексуальное влечение, а также извращенные влечения (перверзии) меняются как в сторону повышения, так и снижения, что чаще происходит в начале психоза. Бывают случаи, когда ранее курившие больные от курения воздерживаются.
Сенсорные и другие поражения: больные нередко жалуются на поражение зрения и слуха без объективной на то причины (жалобы на «затуманенное» зрение, некоторые видят окружающее «бледно, в неясных красках или искаженно»). В отдельных случаях выявляются поражения зрения в виде микропсий и макропсий, поражения слуха в виде снижения его остроты – тихие, отдаленные звуки, «шум и тоны исчезают, как при засыпании», все доносится как будто издалека.
Почти во всех случаях удается обнаружить также соматические (в первую очередь вегетативные) и неврологические отклонения, хотя они никогда не бывают настолько выраженными, чтобы только в них видеть причину сенестопатии. Подобные расстройства могут быть фазными или бессистемными («мерцающими»), независимыми от основной симптоматики. Можно указать на следующие наиболее типичные расстройства [38, 75, 116, 215,216,258]:
1. Изменения ритма сердечной деятельности: его приступообразное ускорение или замедление. Эти изменения во многих случаях сопровождаются страхом и неприятными ощущениями в области сердца.
2. Пароксизмальное ускорение дыхания: приступообразное ускорение темпа и увеличение амплитуды дыхания, что чаще наблюдается у больных шизофренией молодого возраста.
3. Желудочно-кишечные расстройства: гипо– и гиперсаливация, тошнота и рвота, запоры и поносы. Гипосаливация (сухость во рту, нет больше слюны) наблюдается чаще, чем гиперсаливация.
4. Нарушения ритма мочевыделения наблюдаются чаще в начале шизофрении в форме никтурии и олигурии.
5. Поражения урогенитальной системы: недержание мочи или, наоборот, ее ретенция. Соответственно имеются и позывы на дефекацию.
6. Вазомоторные симптомы: жалобы на холодные руки и ноги, что подтверждается объективно и выявляется в виде нарушения периферической иннервации кровеносных сосудов. Подобные изменения могут происходить и в других частях тела, например в голове (покраснение и чувство жара). Может происходить как усиление, так и ослабление кровотока. Неврологически часто можно установить отчетливый красный, реже белый или смешанный дермографизм.
7. Аномалия секреции жировых и слюнных желез: гипергидроз подошв и кистей рук. Случаи уменьшения потоотделения обычно остаются незамеченными.
8. Поражение зрачков: отсутствие реакции зрачков на болевые и психические (страх) раздражители. В начале шизофрении зрачки нередко бывают значительно расширены, на что часто обращают внимание сами больные.
9. Расстройства сна и бодрствования: психоз нередко начинается в виде бессоницы, реже – с повышенной потребности в сне.
10. Поражения терморегуляции в виде повышенной чувствительности к холоду (озноб).
11. Изменения веса тела, не зависящие от аппетита и количества съеденной пищи. Бывают и трофические поражения, доходящие до маразма.
12. Дрожание и другие моторные симптомы: дрожание пальцев рук, языка, век в виде регулярного тремора встречается не только в начале шизофрении, но может сохраняться в течение продолжительного периода. Кроме того, имеют место приступообразно возникающие кратковременные состояния дрожания рук, ног или туловища.
При диагностике так называемой «сенестопатической шизофрении», ввиду атипичности и неспецифичности продуктивных психопатологических симптомов, решающее диагностическое значение имеет установление изменений личности по шизофреническому типу.
Изменения личности, как правило, негрубые и наступают медленно [61, 215, 216]. У больных не отмечается ни резко выраженного аутизма, ни тех расстройств мышления, которые определяются как «формальные» при шизофрении: бессвязности, резонерства, символичности и т. д. Путем экспериментальных исследований было установлено, что у больных нет таких отклонений в способности осмысливать понятия, обобщать их, воспринимать отвлеченно, которые бы свидетельствовали о резко выраженных расстройствах мышления [143].
Т. А. Трекина [138] выделяет три типа дефекта после перенесенных ипохондрических приступов:
1) ипохондрический, при котором ведущим остается ипохондрический синдром с сенестопатиями;
2) астенический, с преобладанием астенических проявлений, причем последние могут как бы перекрывать ипохондрическую симптоматику;
3) психопатоподобный, который выражается в значительных изменениях личности в виде нарастания эгоцентризма, педантизма, огрубения наряду с ипохондрическими проявлениями. У этих больных наиболее отчетливо проявляется снижение эмоциональности, однако интеллектуально они остаются относительно сохранными, нередко занимаются квалифицированным трудом, но в силу выраженности психопатоподобных черт часто меняют место работы.
Большой интерес представляет клиника сенестопатий у больных шизофренией на соматически (органически) измененном фоне. В литературе отмечается, что в подобных случаях наличие сенестопатий у больных как детского, так и зрелого возраста особенно характерно.
С. Г. Жислин [46] пишет, что, несмотря на то что болезни были перенесены когда-то, в отдаленном анамнезе (в этой связи он в первую очередь называет ревматическую инфекцию, а также любые длительные инфекции, воспалительные процессы, сепсис, длительные или хронические заболевания неинфекционной природы, длительные интоксикации, нерезко выраженные органические заболевания ЦНС, в особенности мозговых оболочек, с остаточными явлениями в виде нарушения ликворного обращения), и не оставили заметных следов, клиническая картина течения психических заболеваний в этих случаях атипична и имеет ряд существенных особенностей.
Атипичность в клинической картине прежде всего характеризует шизофрению, при этом наблюдаются разнообразные соматические ощущения, которые отличаются стойкостью, особой яркостью и носят характер аффективно тягостных, а иногда и мучительных болевых ощущений: больному «как бы выворачивают внутренности, тянут и вытягивают их с беспощадной силой; его беспрерывно режут острым инструментом, непрестанно колют бесчисленными булавками, обжигают кожу» и т. д. Во всех случаях обнаруживается бесконечное разнообразие патологических ощущений, больные слишком поглощены ими и при каждой новой беседе готовы бесконечно о них рассказывать даже тогда, когда эти ощущения лишены болевой окраски. Существенно, что в этих случаях необычно тягостно и мучительно больные переживают явления деперсонализации, дереализации, симптомы психического автоматизма в движениях, действиях, мышлении.
О. Д. Сосюкало [130, 131] отмечает то же самое у детей с остаточными явлениями перенесенной черепно-мозговой травмы: столь характерные для сенестопатического синдрома жалобы имели в этих случаях большую интенсивность, яркость, были более конкретными и многочисленными. Больные более четко определяли локализацию ощущений.
Поскольку проявления сенестопатий у больных шизофренией и органическими заболеваниями ЦНС очень сходны, дифференциальный диагноз порой бывает весьма затруднительным. Как неоднократно подчеркивает А. В. Снежневский [126], при дифференциации психических заболеваний нельзя исходить только из «специфических» симптомов, для решения нозологической принадлежности болезни необходимо оценивать ее клиническую картину в целом.
В диагностике помогают оценка развития болезни и оценка состояния больного на более поздних стадиях [216]. Так, если при циклотимии имеются патологические ощущения, то они вторичны, при шизофрении же они связаны с изменением аффекта; учет этих особенностей облегчает диагноз.
При дифференциации шизофрении от органических поражений ЦНС, главным образом сосудистых заболеваний, энцефалита и опухоли, а также атрофических процессов в инволюционном возрасте, нужно учитывать, что сенестопатии связаны с изменениями аффекта. Следует сопоставлять клиническую находку с объективными данными о состоянии диэнцефальной (таламической) области, с данными о семейном анамнезе, психотических расстройствах, что может оказаться существенным при диагнозе шизофрении.
Г. А. Ротштейн [110] пишет, что известное значение для дифференциальной диагностики имеет неопределенный, часто причудливый, необычный характер сенестопатий – признак, не характерный для ипохондрических состояний нешизофренического происхождения. Все остальные (более значимые) дифференциально-диагностические признаки возникают на более поздних этапах болезни.
Таким образом, решающее значение для установления диагноза имеет выявление изменений личности по шизофреническому типу. Ранний диагноз чаще всего невозможен или, по крайней мере, в большинстве случаев остается спорным.
Изучая сенестопатии у психических больных в рамках шизофрении и некоторых других психических заболеваний, мы рассмотрим проявления сенестопатий в динамике в рамках различных синдромов. Не будем останавливаться на разборе других, не связанных с сенестопатиями проявлениях болезней, поскольку это не входит в задачи настоящей работы.
