2. Организация психиатрической помощи в России. Основные положения законодательства о психиатрической помощи. Порядок госпитализации в психиатрическую
Организация психиатрической помощи в России. Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных учреждениях. Именно диспансеры позволяют получить наиболее надежную информацию о распространенности психических расстройств. Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи.
Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении
пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий консультативную помошь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для него самого или окружающих и т.д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согласие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение.
Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или
его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается ко-
миссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента. Решение врача об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суде.
Общие вопросы организации психиатрической помощи.
В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа:
Дифференциация -создание нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального
обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения — интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.
Ступенчатость-наличии максимально приближенных к населению:
1 Внебольничная помощь (ПНД, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские);
2 полустационарной –дневной стационар (в штатном отношении включен в ПНД);
3)стационарной помощи – псих больницы и псих отделения в других больницах.
Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.
В РФ установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные
больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний.
Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
Основывается на конституции РФ и правах человека. Лечение проводится при согласии больного, при этом необходимым условием является заполнение двух важных документов: согласие на госпитализацию и согласие на лечение. Принудительная госпитализация осуществляется только если:
1. Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих.
2. Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности.
3. Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния.
Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на срок, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10 дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей- психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного.
Основные положения Закона.
1. Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
2. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.
3. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.
4. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.
5. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской
6. Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом.
7. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.
8. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.
9. Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его.
Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.
Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, нижеприведённых, осуществляется добровольно — по его просьбе или с его согласия.
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (Ведомости Российской Федерации, 1992, №33, ст. 1913) с изменениями и дополнениями, внесенными Федеральным законом от 3 июля 1998 (21 июля 1998) №117-фз (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, №30, ст.
Организация психиатрической помощи больным шизофренией
Психиатрическая помощь регламентируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Обращения за специализированной психиатрической помощью осуществляются либо самостоятельно, либо через общемедицинскую сеть (по направлению участкового терапевта, врача общего профиля и др.), либо через скорую психиатрическую помощь. Установление диагноза психического заболевания и принятие решений об оказании психиатрической помощи, имеющих социальные последствия, являются, согласно Закона, исключительным правом врача-психиатра (заключение врачей другой специальности носит предварительный характер). Закон устанавливает принцип добровольности в оказании психиатрической помощи, за исключением специально предусмотренных случаев.
К недобровольным видам психиатрической помощи относятся психиатрическое освидетельствование и госпитализация в тех случаях, когда речь идет о пациентах с тяжелым психическим расстройством, обуславливающим: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, б) беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. В решении об этих видах психиатрической помощи предусматривается участие суда.
При психиатрическом освидетельствовании, когда состояние пациента соответствует тяжелому психическому расстройству и отвечает критерию «а», решение о недобровольном освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно, если отвечает критериям «б» и «в» – решение принимается врачом-психиатром с санкции судьи. Заявление в психоневрологический диспансер (кабинет) о необходимости психиатрического освидетельствования может быть подано родственниками или другими лицами; оно может быть устным (в случае соответствия критерию «а»), в других случаях письменным, содержащим подробные сведения о необходимости освидетельствования. Врач-психиатр направляет в суд письменное мотивированное заключение и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок. После этого участковый врач-психиатр осуществляет освидетельствование, то есть определяет, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в какой помощи нуждается.
Соответствие психического состояния больного критериям недобровольной госпитализации определяется врачом либо психоневрологического диспансера, либо скорой психиатрической помощи в случаях, если оно отвечает одному из трех критериев «а», «б», «в». В «Направлении на госпитализацию» должно быть приведено предметное доказательное описание состояния больного и указано, какому из трех критериев оно соответствует. Врач-психиатр приемного отделения может согласиться или не согласиться (в этом случае больной может быть отпущен из приемного покоя) с заключением, указанным в направлении. В случае, если врач-психиатр приемного отделения также считает госпитализацию обоснованной, больной госпитализируется. В течение 48 часов он должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров и либо выписан, либо заявление с заключением комиссии об обоснованности госпитализации направляется в суд (в течение 24 часов), который в срок до 5 дней осуществляет рассмотрение вопроса обычно непосредственно в стационаре и выносит постановление о недобровольной госпитализации.
II. Ведение больного на догоспитальном этапе.
Скорая психиатрическая помощь
Скорая психиатрическая помощь в городах функционирует круглосуточно и осуществляется практически повсеместно. Согласно нормативным положениям, в городах с населением свыше 100 тысяч жителей выделяется один осуществляющий скорую психиатрическую помощь круглосуточный пост на каждые 300 тысяч, но не менее одного поста на город, а в городах и поселках городского типа с населением менее 100 тысяч чел. вместе с сельским населением, принятым на обслуживание по договору с муниципальными органами исполнительной власти – 1 круглосуточный пост на 50 тыс. жителей. Бригады скорой психиатрической помощи – врачебные в составе врача и двух фельдшеров или врача, фельдшера и санитара, а также фельдшерские в составе трех фельдшеров или двух фельдшеров и санитара – в большой части случаев находятся в ведении общей скорой психиатрической помощи, значительно реже включаются в структуру учреждений психиатрической службы (диспансера или больницы). Они располагают специально оборудованным санитарным автомобилем, специальным оснащением и осуществляют при поступающих вызовах 1) неотложную психиатрическую помощь, 2) при необходимости в соответствии с существующим законодательством производят освидетельствование врачом-психиатром лица, к которому вызваны без его согласия или согласия законного представителя этого лица, а также его госпитализацию в недобровольном порядке. Кроме того, они (чаще фельдшерские бригады), осуществляет транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами по направлению врача-психиатра. В крупных городах с населением более миллиона человек могут выделяться специализированные бригады скорой психиатрической помощи (детско-подростковой помощи, соматопсихиатрического или реанимационно-психиатрического профиля). Психиатрические бригады не направляются на вызовы без указаний в полученных сведениях на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств. При получении диспетчером скорой помощи сведений о совершении пациентом агрессии, о том, что он вооружен, забаррикадировался, склонен к опасным действиям, врач-психиатр перед выездом заблаговременно извещает об этом сотрудников милиции, которые обязаны по действующему законодательству принять меры, обеспечивающие безопасные условия для осмотра больного и оказания ему медицинской помощи.
Причина вызова скорой психиатрической помощи – обычно случаи внезапного развития и обострения психических расстройств в любом месте пребывания пациентов, включая медицинские учреждения. Для исключения заведомо ложных вызовов предпочтителен прием вызовов от родственников пациента (называющих себя и сообщающих свои координаты) или должностных лиц. В сомнительных случаях предлагают тем, кто вызывает скорую психиатрическую помощь, обратиться вначале в милицию, жилищную контору и пр. Если в связи с полученными во время вызова сведениями возникают сомнения в том, что неправильное поведение данного лица обусловлено психическим расстройством, рекомендуют также вначале обратиться в милицию, при отсутствии в поведении действий, представляющих опасность для больного или окружающих – в психоневрологический диспансер (кабинет).
Если дежурный по скорой помощи врач-психиатр принимает решение отказать в направлении бригады по месту вызова, причины отказа вносятся им в журнал записи вызовов скорой помощи.
Выделяют два вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой психиатрической помощи. Один из них – медицинские меры, не сопровождающиеся госпитализацией пациента; речь идет о лицах с преобладанием в состоянии психопато — и неврозоподобных расстройств, с невыраженными аффективными колебаниями, побочными эффектами психотропной терапии. Помощь бригады, как правило, сопровождается психотерапевтической беседой, а также рекомендуется в последующем обратиться в диспансер для систематического лечения. Другой вид лечебных мероприятий связан с тем обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации больного. В этом случае назначение лекарственных средств, в первую очередь, применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения, особенно в случаях, когда транспортировка больного занимает значительное время. Психиатрическая бригада скорой помощи располагает определенным обязательным набором лекарственных средств.
При выраженных состояниях психомоторного возбуждения, когда невозможно иными мерами предотвратить со стороны пациента действия, представляющие непосредственную опасность для больного или других лиц, по решению врача врача-психиатра и при контроле медперсонала могут применяться меры физического стеснения в щадящей форме, в том числе с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Форма и продолжительность указанных мер указывается врачом-психиатром в медицинской документации. Оптимальная средняя нагрузка бригады скорой психиатрической помощи – 4–6 вызовов в суточную смену. Однако допустимы отклонения от этого числа в зависимости от местных условий (радиус обслуживания, время, затрачиваемое на дорогу, число работающих бригад и др.) – обоснованные расчеты нагрузки обычно осуществляются оргметодотделом психиатрической службы.
Амбулаторное дипансерное отделение (психиатрический кабинет).
Для психиатрической помощи взрослым больным выделяется ставка участкового врача-психиатра на 25 тыс. взрослого населения. Кроме того, на каждом участке полагаются ставка медсестры, социального работника; на 75 тыс. чел. взрослого населения – психолог и специалист по социальной работе, психотерапевт на 100 тыс. населения. Таким образом, реализуется возможность оказания полипрофессиональной бригадой амбулаторной психиатрической помощи.
Состав каждой типовой полипрофессиональной бригады в психоневрологическом диспансере, исходя из имеющихся штатных возможностей (согласно Приказа Минздрава № 27 от 1995 г.), включает участкового врача-психиатра, медсестру и социального работника данного участка; на постоянной основе или в зависимости от проблем с тем или иным больным в работе бригады участвуют специалист по социальной работе (один на 3 участка), психолог, психотерапевт, в определенных случаях врач и другие специалисты дневного стационара или психотерапевтического кабинета районной поликлиники; врач, медсестра и инструктор лечебно-производственных мастерских или спец. цеха. Такая бригада работает на функциональной основе, часть указанных специалистов (за исключением работающих на данном участке) принимает участие также в работе других бригад. Если диспансер (диспансерное отделение) и стационар объединены, то бригада включает также врача и других специалистов стационара. В случаях, когда вследствие территориальной удаленности (или других причин) работа единой бригады в системе диспансер – стационар невозможна, в стационаре на подобной основе создаются свои полипрофессиональные бригады. При этом бригада диспансера (каждого участка) и бригада стационара (отделения, обслуживающего жителей данного участка) обеспечивают между собой постоянные связи с целью решения проблем конкретных больных.
В работе полипрофессиональной бригады обязательны регулярные групповые обсуждения лечебно-реабилитационных планов и их последующего выполнения в отношении каждого находящегося под наблюдением пациента. Частота и длительность подобных коллективных совещаний бригад должны быть установлены эмпирически (например, один час в неделю) и могут варьировать в зависимости от условий работы, количества наблюдаемых больных и, соответственно, числа пациентов, которых во время такого совещания следует обсудить, а также прочих факторов. Вместе с тем, коллективные совещания бригад в каждом учреждении должны быть узаконены администрацией и официально введены в существующее расписание работы. Контакты между собой не могут заменить указанных совещаний.
На основе функционального диагноза членами бригады разрабатывается совместный план помощи. Каждый специалист формулирует свою задачу, соотносимую с задачами других, вначале при групповом обсуждении больного, а при последующих обсуждениях сообщает о достигнутых результатах, ведущих к достижению общей цели.
Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.
Консультативно-лечебная помощь предполагает самостоятельное обращение пациентов к врачу-психиатру, который по мере необходимости назначает и последующие визиты, но пациент может отказаться от продолжения терапии; в случае, если пациент не посещает врача-психиатра в течение года, его амбулаторная карта передается в архив.
Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия пациента решением комиссии врачей-психиатров в случае, если он страдает хроническим или затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Вопрос о прекращении диспансерного наблюдения при изменении его состояния также решается комиссионно.
Как очевидно из изложенного, определение вида психиатрической помощи связано не с нозологией расстройства, а с психическим состоянием и течением болезни. Поэтому часть больных шизофренией, особенно на начальных этапах заболевания при невыраженности психических расстройств, позволяющих сохранять социальный статус, в том числе после перенесенных манифестных приступов с установлением глубокой ремиссии может получать лечебно-консультативную помощь. В дальнейшем этот вид помощи может быть пересмотрен. Участковый врач-психиатр (так же, как и медсестра, и другие специалисты) оказывают помощь в диспансере (кабинете) ведя амбулаторный прием, а в случае необходимости выезжают к пациенту на дом.
Помимо определения вида амбулаторной помощи, участковый врач диспансера (кабинета) оказывается перед необходимостью решения вопросов, связанных с дальнейшим ведением пациента. Можно выделить четыре варианта подобных ситуаций.
I. Пациент находится в остром психотическом состоянии, которое определяется растерянностью, изменчивостью и полиморфизмом характерной для шизофрении симптоматики с элементами ее генерализации, изменености сознания, напряженности, страхами, тревогой, дезорганизацией поведения. Эти явления могут быть выражены у разных больных неравномерно, но речь идет о приступе или обострении. В части случаев острое психотическое состояние может отвечать критериям недобровольной госпитализации.
Во всех этих случаях участковый врач-психиатр принимает решение о направлении больного в стационар.
Направление больных в стационар не ограничивается наличием указанных состояний, оно может быть связано в других случаях с трудностями подбора терапии, резистентностью к фармакотерапии, плохой переносимостью психотропных средств.
II. Пациент находится в состоянии, которое может быть обозначено, как подострое. Речь идет также о приступах или обострениях, характеризующихся нередко довольно выраженной психопатологической симптоматикой с явлениями остроты, но при сохранном, упорядоченном поведении. В таких состояниях отсутствует симптоматика наиболее глубоких регистров (кататоническая, гебефреническая, признаки измененности сознания), страх, тревога не выражены, при наличии чувственного бреда бредовая фабула отличается большей устойчивостью.
При этих состояниях показано направление больных на лечение в дневной стационар. Большое значение для выбора такой формы психиатрической помощи имеет установка больного на лечение, готовность сотрудничать с врачом, возможность ежедневно приходить (приезжать) в дневной стационар, возвращаясь во второй половине дня домой.
III. Амбулаторная помощь в психоневрологическом диспансере (кабинете). Виды амбулаторной психиатрической помощи (консультативно-лечебная помощь и диспансерное наблюдение) различаются тем, что диспансерное наблюдение осуществляется активно; врач, руководствуясь медицинскими показаниями, может пригласить больного на прием или посетить его на дому. Что касается лечебно-реабилитационных мероприятий, то они могут не различаться или различие может быть связано с разной тяжестью и течением болезни. Общим является также необходимость получения письменного согласия от больного в связи с назначением ему любых (включая психотерапию) видов терапевтического вмешательства.
Участковый врач-психиатр, проведя обследование и установив диагноз, может определить амбулаторное ведение больного шизофренией в тех случаях, когда психопатологическая симптоматика разворачивается постепенно, не характеризуется значительной остротой, а поведение остается социально приемлемым. Часть больных после одного или нескольких приступов (одно- или малоприступная шизофрения) дают стойкие и глубокие многолетние ремиссии, обозначаемые как длительные, сверхдлительные или заключительные; многолетние глубокие ремиссионные состояния наблюдаются также при благоприятном течении у больных с приступообразной шизофренией. При таких стойких ремиссиях с социальным восстановлением пациентов, продолжающихся свыше 5 лет, участковый врач-психиатр ставит вопрос перед врачебной комиссией в диспансере о снятии их с диспансерного наблюдения. Помощь может оставаться амбулаторной и при обострениях симптоматики амбулаторного уровня, когда состояние больного не представляет опасности для себя и окружающих, а пациент, сохраняя социально положительные установки, выполняет режим терапии в амбулаторных условиях.
При осуществлении помощи в амбулаторных условиях необходимо также соматическое обследование больных, связанное в том числе и с проводимой психофармакотерапией (кратность обследований – см. соответствующий раздел).
Значительная часть больных, несмотря на манифестные приступы (обострения), сопровождающиеся госпитализацией или направлением в дневной стационар сохраняют тот или иной уровень социальной адаптации, продолжают профессиональную деятельность.
Особого внимания не только врача-психиатра, на и всей амбулаторной бригады специалистов требуют проблемные группы пациентов:
1. Больные с неустойчивой трудовой адаптацией как группа риска инвалидизации.
3. Больные с частыми госпитализациями.
Наибольшая загруженность амбулаторной бригады специалистов связана с оказанием помощи больным, выписанным из больницы и дневного стационара и нуждающимся продолжении терапии. Этот этап долечивающей или стабилизирующей терапии особенно важен, поскольку у 40–60% больных шизофренией при прекращении терапии в течение 6 месяцев развивается рецидив. Отсюда стандарт длительности продолжения фармакотерапии (после купирования острого состояния) – минимум в течение 6 мес.–1 года без снижения доз препаратов. Поддерживающая терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет.
Следует особенно выделить необходимость использования профилактической терапии:
а) в случаях приступообразного течения с выраженностью в структуре приступов аффективных расстройств – нормотимиков и антидепрессантов.
б) противорецидивной терапии – с использованием нейролептиков дюрантного действия (при частых обострениях, наличии элементов манкирования со стороны больных режимом терапии, не устанавливающимся комплайенсом). Важно включение таких пациентов в групповую психосоциальную терапию. Хороший эффект дает психосоциальная терапия с семьями этих пациентов.
Следует сказать и об амбулаторном продолжении программно-целевого оказания помощи, начатого в клинике первого психотического эпизода с учетом принципов, на которых строится помощь в этой клинике. Такая комплексная помощь, построенная по типу «индивидуального ведения случая» должна продолжаться минимум в течение пяти лет от начала манифестации болезни. В части случаев реализацию такого продолжения помощи берет на себя коллектив самой клиники первого психотического эпизода, но это приводит к значительной перегрузке этих специалистов. Возможно выделение специального участка диспансера, на котором организована помощь всем больным, лечившимся вначале в клинике первого психотического эпизода, либо специальная маркировка амбулаторных карт таких больных с тем, чтобы им продолжала оказываться указанная комплексная помощь на каждом участке диспансера.
На этапе активного течения процесса участковый врач-психиатр и другие специалисты, оказывающие амбулаторную помощь, все чаще сталкиваются с необходимостью решения реабилитационных проблем, требующих использования организационных промежуточных форм предназначенных для реабилитации. Содержание психосоциальных программ все больше отражает эти задачи, так же, как и работа психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников. Уровень безработицы среди больных шизофренией всегда выше, чем среди населения, поэтому актуальным является помощь в сохранении уровня трудового маршрута, в решении проблем взаимодействия с трудовым коллективом, в трудоустройстве, а при выходе на инвалидность – направления в лечебно-трудовые мастерские, специализированные цеха (при их наличии). Важна работа с семьей, работа по активизации социальной сети пациентов, организация социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки. В отношении части больных на этом этапе оказывается необходимым их направление в общежитие как утративших социальные связи, а также с целью изъятия некоторых пациентов из их социального окружения, провоцирующего частые повторные обострения.
IV. Этап амбулаторной помощи с преобладанием социально-реабилитационных мероприятий. Одна треть пациентов больных шизофренией, которым оказывается помощь на участке диспансера, находятся на этапе, когда в клинической картине становятся особенно выраженными негативные расстройства. У части этих пациентов активность процесса начинает затухать, они годами не стационируются. К этому времени почти 40% больных шизофренией имеет инвалидность. Признаками дезадаптации у них отмечена не только сфера профессионально-трудовой занятости, но и другие аспекты социального функционирования. Значительная часть этих больных находится на стадии регредиентности или стабилизации процесса. Обострения, если и возникают, чаще не требуют госпитализации; они купируются изменением назначений в длительно продолжающейся фармакотерапии. Психическое состояние характеризуется часто выраженной, но в значительной степени потерявшей актуальность разнообразной позитивной, а также негативной симптоматикой. Часть этих больных находится на попечении семьи, другие проживают самостоятельно. Все они остаются в обществе, нередко обнаруживая причудливые формы адаптации к условиям жизни. На этом этапе также безусловно важными остаются проблемы амбулаторной фармакотерапии. Об этом свидетельствуют данные о том, что у больных хронической шизофренией риск рецидива при применении плацебо составляет 10%, в то время как нейролептическая терапия снижает его до 1%. Вместе с тем на первый план выходят проблемы психосоциальной реабилитации.
С этой целью используются реабилитационные отделения стационара и отделения внебольничной реабилитации, предлагающие широкий круг реабилитационных программ с использованием модулей независимого проживания, тренинга социальных навыков, навыков общения, социальной активности пациентов, работы с семьей; они имеют достижения и в возвращении части больных к общественно полезной трудовой занятости. Важной и все более расширяющейся становится возможность использования в целях реабилитации хронически больных районных центров социального обслуживания. В групповой психосоциальной работе важным является обучение больных решению обыденных бытовых проблем, рациональному распределению своего бюджета, что способствует снижению нагрузки на семью. Использование различных форм «жилья с поддержкой» способствует не только высвобождению коек в психиатрических стационарах, но и возвращению в общество, а также к общественно полезному труду многих пациентов. Кроме того, они способствуют уменьшению числа больных, переводимых в интернаты для психохроников на обеспечение государства.
