Центральный научно-исследовательский институт судебной психиатрии им. Сербского (дир. —проф. Г.В. Морозов), Москва
Поступила в редакцию 19/VII 1965 г.
библиографическое описание:
О предупреждении общественно опасных действий, совершаемых больными шизофренией по бредовым мотивам / Яновская Э.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1966. — №3. — С. 47-52.
Наиболее опасные действия, в частности против личности, нередко совершают больные с бредовыми переживаниями, из которых 78% (по статистическим данным Института судебной психиатрии им. Сербского) составляют больные шизофренией.
О.В. Кербиков отмечал большое судебнопсихиатрическое значение шизофрении, особенно при давности заболевания, когда опасные действия больных отличаются планомерной задуманностью, подготовленностью и последовательным осуществлением.
Среди больных, совершающих повторные опасные действия, преобладают больные шизофренией с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (Г.В. Морозов с соавторами, 1961). Г.В. Морозов (1964) указывает, что в целях профилактики опасных действий особого внимания требуют больные, совершившие опасные действия под влиянием бреда.
«Вместе с тем имеется мало современных авторов, которые изучали бы опасные действия больных шизофренией в их непосредственной зависимости от психопатологических расстройств, особенно от бреда.
Для предупреждения опасных действий, представляющих собой реализацию бредовых замыслов, важно изучить особенности бредообразования на различных стадиях и при различных типах течения шизофрении и учесть внешние факторы, способствующие возникновению состояний, в которых больные особенно опасны (алкоголь, ситуационные и бытовые моменты).
Мы провели клиническое и катамнестическое изучение 100 больных параноидной формой шизофрении, совершивших по бредовым мотивам опасные действия против личности (убийства, покушение на убийство, нанесение телесных повреждений). Преобладали больные в возрасте 25—45 лет. У 72 из них к моменту экспертизы ведущим в клинической картине был параноидный синдром, у 20 — паранойяльный, у 8 — парафренный. Повторные опасные действия против личности под влиянием бреда совершили 24 больных.
Клиническое исследование показало, что психопатологические особенности различных этапов и типов течения болезни накладывают отпечаток на формирование бредовых синдромов и характер опасных действий по бредовым мотивам. В этом смысле отличаются своеобразием непрерывный и волнообразный типы течения шизофрении, а также отдельные стадии болезни: дебют, обострения процесса и ремиссии, наиболее четко очерченные при волнообразном типе течения.
Для острых психотических дебютов волнообразно протекающего заболевания характерен быстрый темп развертывания психоза. В таком состоянии наблюдали 12 больных. От появления первых признаков заболевания до совершения опасных действий проходило от нескольких дней до 2 месяцев. Наблюдались полиморфизм и текучесть симптоматики, выраженные аффективные расстройства: напряженность, тревога, страх, а также явления дереализации, деперсонализации, онейроидные расстройства сознания.
Во всех случаях опасные действия совершали именно в период первичного появления бредовых идей преследования, колдовства, отравления, направленных на конкретных лиц, обычно членов семьи или знакомых. В предшествовавший период тревожного настроения и неопределенной подозрительности поведение больных носило характер беспорядочных метаний, бесцельных поисков, блужданий.
Бредовым идеям, помимо конкретности содержания, была свойственна большая аффективная заряженность, «диффузность, иррадиация» (О.В. Кербиков) в смысле влияния бреда на все стороны психической деятельности больного. Это превращало бред острого дебюта шизофрении в мощный стимул к действию. Больные не колебались в выборе действий, не обдумывали их, действовали немедленно, мотивируя свои поступки «защитой жизни». В силу полиморфизма и текучести острой бредовой симптоматики больные совершали иногда ряд повторных опасных действий против меняющихся объектов.
Особенно усиливалась аффективная охваченность и бредовая убежденность в случаях, когда бредообразованию сопутствовали явления дереализации, деперсонализации или онейроидное помрачение сознания, которые способствовали криминальным действиям больных.
Больной Б. так описывал свое состояние в момент убийства: «Я чувствовал себя, как во сне Бабка смотрела на меня какими-то колдовскими глазами, в которых текли меняющиеся картины смерти. Ее руки то расплывались, то становились, как плети, комната расширялась от бабкиного дыхания, все вокруг становилось далеким. Я испугался и посмотрел в зеркало. Увидел себя то приближающимся, то удаляющимся и каким-то маленьким. Бабка снова посмотрела на меня. Я нанял, что она колдунья, и стал выдавливать ее колдовские глаза».
При онейроидном помрачении сознания в цепь болезненных грезоподобных переживаний включались фрагменты реальных событий, что делало этих больных особенно опасными.
Мотивами опасных действий были внезапно возникающие, случайные по содержанию, пластичные бредовые представления.
Например, больной К., переживая свою гибель, видел мысленно яд, толпу, сквозь которую его ведут на казнь. Он пытался убить себя, а когда отец стал отнимать ружье, внезапно решил, что именно отец ведет на казнь, и убил его.
Только в одном случае опасным действиям в остром дебюте заболевания сопутствовало опьянение.
Острое начало шизофрении с бредовыми переживаниями обусловливает внезапные жестокие действия против личности. Единственным путем их предупреждения, по-видимому, может быть немедленная госпитализация и лечение больных при появлении первых признаков острой бредовой симптоматики. При последующих обострениях наблюдались иные особенности бредообразования, влияющие и на характер опасных действий. У 29 больных не отмечено резких расстройств сознания и аффективности. О начавшемся обострении свидетельствовало появление симптомов психического автоматизма, усложнение бредового синдрома, возникновение бреда физического воздействия, преследования. отравления. Галлюцинации и сенестопатии усиливали тяжесть болезненных переживаний, способствуя совершению опасных действий.
В начале обострения в большинстве случаев можно было выявить стойкий паранойяльный бред, чаще отношения или ревности, преследования, который мы условно назвали «стержневым» бредом, поскольку его можно было проследить на протяжении всего заболевания. Он появлялся еще в инициальном периоде в форме неразвернутого бредового образования или смутных подозрений о необычном, плохом отношении к нему каких-то лиц. К периоду обострения этот бред принимал четкую паранойяльную структуру интерпретативного бреда определенного содержания, а в дальнейшем трансформировался в образный чувственный бред воздействия, преследования, сопровождающийся псевдогаллюцинаторными явлениями и гневливо-злобной настроенностью, т. е. вливался в структуру «большого» болезненного синдрома (А.В. Снежневский). Опасные действия совершались именно против тех лиц, с которыми были связаны бредовые подозрения еще в инициальном периоде. При дальнейшем течении болезни после угасания параноидных явлений острого периода, в состоянии наступившей неполной ремиссии, стойкий паранойяльный бред прежнего содержания оставался в инкапсулированном виде.
У больного В. в течение 2-летнего инициального периода заболевания наблюдались раздражительность, навязчивость и неопределенные подозрения в плохом отношении к нему родственницы; он считал, что она плохо относится к его семье. В период манифестного обострения заболевания В. почувствовал, что родственница «невидимыми щипцами вынимает у него мысли, преследует его. Он утверждал, что она «отравляет» его жену и сына. Он стал злобным, напряженньм и нанес ей тяжелые телесные повреждения. В период ремиссии оставались бредовые идеи отношения, связываемые с пострадавшей.
Важным с точки зрения своевременного предупреждения опасных действий при обострениях является период, когда образный чувственный бред воздействия, преследования как бы объединяется с интерпретативными бредовыми идеями отношения или ревности, наблюдавшимися ранее в структуре ремиссии. Больной П., например, покушался на убийство жены в начале нового обострения, когда у него появились тревога, страх, ощущение воздействия на его мозг «электронной энергией», осуществляемого «невидимой бандитской шайкой». Появилась уверенность, что с «шайкой» связана жена. В ремиссии до этого обострения наблюдались только интерпретативные идеи ревности, связываемые с женой.
Предупреждение опасных действий больных в период обострений представляется более возможным по сравнению с острым дебютом, так как действия больных не характеризуются здесь такой внезапностью и неожиданностью. Больные уже в период подготовки опасных действий зачастую высказывают соответствующие угрозы, требуют «разоблачения преследователей». Иногда они частично понимают недозволенность своих действий, принимают перед их осуществлением алкоголь, чтобы «легче было» реализовать бредовый замысел. В значительно большем числе случаев, чем в остром начале шизофрении, опасные действия совершались в состоянии опьянения.
С точки зрения предупреждения опасных действий в ремиссии важно выявить период становления или «дозревания» ремиссии.
Из 30 наблюдавшихся в ремиссии тяжелые опасные действия против личности совершили 10 человек, которых преждевременно выписали домой в период неполного становления ремиссии. При общении с лицами, включенными в круг бредовых идей, наступало оживление бреда, усиление его аффективной заряженности, вследствие чего были совершены агрессивные действия.
В период стабилизированного течения ремиссий опасные действия совершались преимущественно в связи с описанным выше «стержневым» бредом, переходящим в структуру неполной ремиссии в инкапсулированном виде.
В ремиссиях особенно заметна роль внешних провоцирующих факторов в осуществлении опасных действий под влиянием бреда. Инкапсулированные бредовые идеи, в значительной мере потерявшие свою актуальность по сравнению с бредом острого психотического периода, имеют в то же время, если можно так выразиться, как бы «дремлющую» потенциальную опасность. Они легко оживляются под влиянием опьянения, психотравмирующей и просто необычной ситуации.
Инкапсуляция бредовой системы в ремиссии, благоприятная для трудового устройства, не является еще показателем отсутствия опасности для окружающих.
Инкапсулированные бредовые идеи, направленные на определенных лиц из окружения больного, представляют потенциальную опасность. Для ее предупреждения необходимо внимательно изучить весь круг переживаний, выявить инкапсулированный бред и его направленность на тех или иных лиц.
Катамнестичаское наблюдение показало, что из 24 повторных опасных действий по бредовым мотивам 14 совершено в ремиссиях.
В целях профилактики опасных действий больных с бредовыми идеями в структуре ремиссии следует в первую очередь обращать внимание на неблагоприятные ситуационные и бытовые явления. В связи с такими моментами 2 /3 больных совершали правонарушения в ремиссиях.
Часто они сами затевали конфликты, ссоры вследствие бредовых идей отношения, ревности. Опасные действия предпринимались и вследствие усиления бредовых переживаний под влиянием ухода близких родственников, охлаждения отношения знакомых, отказа в предоставлении работы. Опасные действия совершались в период возникновения острых скоропроходящих параноидных реакций в связи с реально создавшейся опасной ситуацией (нападение хулиганов на улице, угрозы побоями) или непривычной обстановкой (например, дорогой). На возможность возникновения подобных реактивных состояний у больных шизофренией в состоянии неполной ремиссии и при наличии процессуальных изменений личности указывали Блейлер, Берце, А.Н. Бунеев, Н.И. Фелинская. Из 30 больных, совершивших опасные действия в ремиссии, 18 злоупотребляли алкоголем. Опьянение сопутствовало опасным действиям в ремиссии в 1/3 случаев. Наблюдалось усиление бредовых переживаний под влиянием опьянения, появление галлюцинаций, однородных по содержанию с бредом, усиление аффективной охваченности бредовыми переживаниями, что непосредственно приводило к агрессивным действиям.
Непрерывное течение параноидной формы шизофрении характеризовалось медленным, постепенным развитием бредовых синдромов и соответственно этому длительным созреванием агрессивных бредовых замыслов. У 29 наблюдаемых нами больных первоначальное формирование бредовых идей длилось от нескольких месяцев до 3 лет. Длительное время они сомневались в истинности своих подозрений, объектами бреда становились эпизодически то те, то другие лица, в отношении которых проявлялась повышенная обидчивость, грубость, озлобленность.
В дальнейшем при подостром течении заболевание принимало характер затяжных приступов с выраженной симптоматикой активного процесса (22 человека), реже наблюдалось вялое течение болезни с нерезко- выраженными психотическими проявлениями (7 человек).
Почти во всех случаях опасные действия совершались в период усложнения бредового синдрома, т. е. присоединения бреда отравления, воздействия, заражения к медленно развивавшимся до того времени бредовым идеям отношения, ревности или ипохондрического содержания. Именно этот период при непрерывном течении болезни требует особенного врачебного внимания с целью предотвращения возможных опасных действий, так как он совпадает с нарастанием тяжести болезненных переживаний и окончательным созреванием и реализацией агрессивных бредовых замыслов. Характерно, что отсутствие заметной экзацербации процесса в этот период и сохранность формальных интеллектуальных способностей помогают планомерно задумать и осуществить жестокие действия.
У больного Ф. в течение нескольких лет развивался деарвсеинво-ипохондра-ческий синдром — подавленность, тревога, бессоница. Он «ощущал гниение легких и чувствовал запах разлагающейся ткани». Одновременно он смутно подозревал жену в плохом к нему отношении. За 1,5—2 месяца болезненная симптоматика усложнилась, появились мучительные сенестопатии, бред отравления, связывавмый с женой. Если раньше злоба к жене проявлялась только эпизодически и он намеренно уезжал из дому, то в период усложнения бредового синдрома созрел замысел убить жену и ее родителей как «непосредственных виновников отравления». Внешне поведение Ф. в период бреда отравления не вызывало у окружающих подозрений. Он тщательно подготовил и осуществил нападение на жену и ее родителей.
Способность до некоторой степени корригировать свое поведение и умелая диссимуляция бреда дезориентируют врачей при решении вопроса о снятии принудительного лечения.
Больные с непрерывным течением шизофрении с бредовыми переживаниями требуют особого внимания и повседневного активного диспансерного наблюдения, так как бредовые переживания почти всегда остаются актуальными в силу постоянно текущего, хотя и нерезко выраженного процесса. Повторные опасные действия по бредовым мотивам совершаются немного реже, чем в ремиссиях (8 случаев из 24). Почти в половине случаев с непрерывным течением болезни опасные действия совершались по бредовым мотивам, однако непосредственно провоцировались неблагоприятной бытовой ситуацией, конфликтами с лицами, включенными в бред, реже — алкогольным опьянением.
Клинические особенности острого дебюта шизофрении с появлением бредовых идей обусловливают в ряде случаев совершение внезапных жестоких опасных действий. По-видимому, единственным путем их предупреждения является немедленная госпитализация и лечение при появлении первых признаков остро развивающегося бреда.
Для предупреждения опасных действий больных с бредовыми переживаниями в период обострений шизофренического процесса и при ремиссиях важно выявление содержания и направленности так называемого стержневого паранойяльного бреда, что предоставляет возможность предугадать направленность агрессивных действий.
В целях предотвращения опасных действий в период становления ремиссий необходимо выявлять содержание и направленность еще удерживающихся бредовых идей. Преждевременная выписка в период «дозревания» ремиссии может привести к опасным действиям, если больные общаются с лицами, включенными в бредовые переживания.
Особого внимания требует вопрос о прекращении принудительного лечения, а также об окончании лечения на общих основаниях в отношении больных с непрерывным течением параноидной шизофрении.
В период стабилизированного течения ремиссий важно предупреждение неблагоприятных ситуационных влияний, а также лечение алкоголизма у больных с инкапсулированными бредовыми идеями, направленными на определенных лиц, поскольку опасные действия провоцируются влиянием неблагоприятных ситуационных моментов и алкоголя.
При непрерывном течении болезни предупреждение опасных действий особенно необходимо в период усложнения бредовой симптоматики, совпадающей обычно с реализацией агрессивных бредовых замыслов. Таких больных следует немедленно госпитализировать.
Помимо особого диспансерного учета и надзора в отношении больных, совершающих опасные действия по бредовым мотивам, врачи должны разъяснять их родственникам признаки первых проявлений ухудшения психического состояния и общественной опасности.
Клинические и социальные факторы совершения общественно опасных действий лицами, страдающими шизофренией или расстройствами шизофренического спектра
Социальная опасность в законодательстве РФ определяется как «связь психического расстройства лица с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения им иного существенного вреда» и является одним из обстоятельств, подлежащих доказыванию (п. 5 ч. 2 ст. 434 УПК). Целенаправленные исследования частоты ООД больных шизофренией и расстройствами шизофреничекого спектра в различных регионах нашей страны за 30 лет свидетельствуют о том, что в целом показатель криминогенности этих лиц не превышает показателя криминогенности психически здоровых, но частота невменяемости в несколько раз выше, чем при других нозологиях [Котов, Мальцева, 2006; Кондратьев, 2010; Винникова, 2009]. Важно, что частота тяжких ООД (убийство, тяжкие телесные повреждения) у них в 2–3 раза превосходит частоту подобных преступлений в остальной части населения, а среди признанных невменяемыми около 45% страдают шизофренией.
Естественно, здесь нельзя исходить исключительно из оценки имеющихся психопатологических расстройств – должно учитываться, как эти расстройства влияют на поведение, в том числе, как они сопряжены с личностью, микро- и макроситуацией (трудовым приспособлением, взаимоотношениями в семье и ближайшем окружении), конкретным противоправным действием. Основные психопатологические механизмы ООД подразделяются на две большие группы: продуктивно-психотические и негативно-личностные, и бо́льшую криминогенную роль чаще играет вторая [Котов, Мальцева, 2006]. Оба типа механизмов правонарушения могут отмечаться у одного и того же больного, страдающего расстройствами шизофренического спектра, причем одновременно.
При бредовой мотивации риск ООД обусловлен бредовой защитой, местью, искуплением мнимой вины, а также опосредованным влиянием бреда на поведение. Другим вариантом риска ООД при психотическом состоянии (в том числе при шизофрении) считаются галлюцинации, психические автоматизмы, тяжелые дисфории, импульсивность, помрачение сознания.
Негативные расстройства отражаются в криминальном поведении при шизофрении и феноменологически близких состояниях, если происходит утрата высших эмоций, морально-этическое огрубение, расторможенность низших влечений. Негативно-личностные механизмы ООД при шизофрении могут быть ситуационно спровоцированы, причем их риск повышается при эмоциональном и интеллектуальном дефиците контроля поведения, повышенной внушаемости и подчиняемости, нарушениях влечений с дефицитом высших эмоций. По мнению И. А. Кудрявцева (1988), наибольшую социальную опасность представляют больные с нарушениями смыслообразующей функции мотивов при сохранности побудительной.
Другим аспектом криминогенности больных шизофренией (и при близких состояниях) являются преморбидные особенности. По наблюдениям Ф. В. Кондратьева (2006, 2010), «у больных с отрицательными преморбидными социальными установками, а также у заболевших в период формирования личности и системы социальных отношений количество совершенных во время заболевания ООД почти вдвое выше, чем у подэкспертных с положительными преморбидными установками».
Связывая общественную опасность психически больных с влиянием социально-бытовых факторов, мы видим, что внешние причины «опосредуются внутренними условиями», и в первую очередь «свойствами личности». При этом положительные социальные установки могут способствовать предотвращению ООД.
Криминогенности больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра на современном этапе развития психиатрии и общества способствует ряд факторов. Так, участились случаи более ранней манифестации указанных расстройств (до 19 лет), а инициальный этап стал чаще оформляться психопатоподобными, аффективными и стертыми аффективно-бредовыми состояниями, у больных стали преобладать негативные, в том числе когнитивные, нарушения, сопряженные с социальной опасностью. Произошел рост числа больных с коморбидной патологией (органическим поражением головного мозга, зависимостью от ПАВ, особенно от наркотических веществ). Стало больше больных с асоциальными и социально неустойчивыми преморбидно-личностными установками и меньше с просоциальными. С 2000 г. увеличилось число больных с преморбидными акцентуациями характера, в возрастной группе от 17 до 30 лет снизился образовательный уровень (даже среднего образования), ухудшился показатель семейного и трудового положения – меньше больных находятся в браке, около половины не работают (из них только половина имеет инвалидность), что влечет материальную необеспеченность.
Существуют различные точки зрения относительно повышенной криминогенности той или иной формы шизофрении, типа течения. Наиболее неблагоприятна в этом плане параноидная форма с непрерывно-прогредиентным или приступообразным течением. Важными предикторами социальной опасности являются повторные акты аутоагрессии, наличие бредовых идей отношения, преследования, ревности, отравления, направленных на конкретных лиц у больных, склонных к реализации мотивации, исходящей из бредовой фабулы, а также с деперсонализационно-дереализационными расстройствами.
Бредовая месть как мотив ООД при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра составляет менее 5% от всех правонарушений больных, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Важно отметить, что месть бывает либо вызвана неоднократными оскорблениями пациента («психически больной»), либо связана с инициативой родственников госпитализации пациента в недобровольном порядке.
Часто социальная опасность больных достаточно четко коррелирует с некоторыми основными симптомами продромального этапа параноидной шизофрении. Также высок риск агрессивного и антисоциального поведения при первом приступе психоза (инициальный деликт возрос с 2% от всех ООД до 4%). При этом основным механизмом тоже является продуктивно-психотический, а объектом – человек. Диагностический и экспертный выводы об «инициальном деликте» при шизофрении правомерен в случае дебюта эндогенного заболевания незадолго до правонарушения или в момент самого правонарушения, при наличии признаков неадекватности действий, парадоксальной реакции на содеянное, при развитии в последующем характерных для эндогенного процесса прогредиентности расстройств, психотических эпизодах и характерных дефицитарных проявлениях в эмоциональной сфере и мышлении.
Вопросы социальной опасности психически больных в судебной психиатрии неотделимы от профилактики повторных правонарушений этого контингента. Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи. Однако меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим ООД, в целом не могут считаться достаточно эффективными. До 50% больных, находившихся в прошлом на принудительном лечении, в последующем совершают повторные деликты, причем нередко в течение первого года после его прекращения. Среди больных, совершивших повторные ООД, более половины состояли под диспансерным наблюдением, а каждый третий – под активным динамическим наблюдением психиатра. Зачастую активная психофармакотерапия больных с повторными ООД практически не проводились, поэтому важно помнить о диссимулятивных тенденциях и применять препараты пролонгированного действия.
Важным вопросом профилактики ООД больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра является повышение эффективности внебольничной помощи. Особое внимание следует уделять первичной диспансеризации населения для своевременного выявления психически больных с антисоциальной направленностью поведения. Своевременная диагностика шизофренического процесса и близких расстройств, правильная психофармакотерапия снижают риск совершения такими больными антисоциальных актов и правонарушений.
В практике судебной психиатрии принято оценивать комплекс из четырех факторов риска ООД: предрасполагающие (индивидуальные особенности, стиль взаимоотношений больного с окружающими, в частности высокая импульсивность, тенденция к нарушению социальных норм), клинические, анамнестические и концептуальные (интеллектуальный уровень, образовательный и семейный показатели, пол и возраст).
Признание общественно полезной деятельности и сохранения трудоспособности при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра рассматривается как важнейший фактор профилактики антисоциального поведения, что стало основой различных реабилитационных программ. На формирование социально-психологических установок больных существенное влияние оказывает их семейное положение, нарушение интерперсональных отношений.
Профилактика первичных и повторных тяжелых правонарушений должна смещаться в сторону социально-адаптационных, реабилитационных мероприятий при поддерживающей терапии. Введение в практику препаратов «корректоров поведения», развитие посильной занятости (дневные стационары при ПНД) позволяют повысить эффективность таких мероприятий. В целом, профилактика правонарушений больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра представляет собой динамическую систему мероприятий в работе ПНД (врачей и психологов – с больными и их родственниками).
Таким образом, понятие социальной опасности, ее динамика и профилактика должны основываться на функциональном диагнозе, содержащем предикторы поведения больного. Он, в свою очередь, включает юридически релевантную интеграцию психопатологических, личностных и ситуационных характеристик больного, определяющих его социальное функционирование, способность регулировать свое поведение согласно юридической нормативности общественной жизни. К функциональному диагнозу тесно примыкает субъективная и объективная оценка качества жизни больных, в том числе в начале шизофренического процесса, расстройств шизофренического спектра. Это обретает исключительное значение при глобальных социально-экономических изменениях.
