Клинические и социальные факторы совершения общественно опасных действий лицами, страдающими шизофренией или расстройствами шизофренического спектра
Социальная опасность в законодательстве РФ определяется как «связь психического расстройства лица с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения им иного существенного вреда» и является одним из обстоятельств, подлежащих доказыванию (п. 5 ч. 2 ст. 434 УПК). Целенаправленные исследования частоты ООД больных шизофренией и расстройствами шизофреничекого спектра в различных регионах нашей страны за 30 лет свидетельствуют о том, что в целом показатель криминогенности этих лиц не превышает показателя криминогенности психически здоровых, но частота невменяемости в несколько раз выше, чем при других нозологиях [Котов, Мальцева, 2006; Кондратьев, 2010; Винникова, 2009]. Важно, что частота тяжких ООД (убийство, тяжкие телесные повреждения) у них в 2–3 раза превосходит частоту подобных преступлений в остальной части населения, а среди признанных невменяемыми около 45% страдают шизофренией.
Естественно, здесь нельзя исходить исключительно из оценки имеющихся психопатологических расстройств – должно учитываться, как эти расстройства влияют на поведение, в том числе, как они сопряжены с личностью, микро- и макроситуацией (трудовым приспособлением, взаимоотношениями в семье и ближайшем окружении), конкретным противоправным действием. Основные психопатологические механизмы ООД подразделяются на две большие группы: продуктивно-психотические и негативно-личностные, и бо́льшую криминогенную роль чаще играет вторая [Котов, Мальцева, 2006]. Оба типа механизмов правонарушения могут отмечаться у одного и того же больного, страдающего расстройствами шизофренического спектра, причем одновременно.
При бредовой мотивации риск ООД обусловлен бредовой защитой, местью, искуплением мнимой вины, а также опосредованным влиянием бреда на поведение. Другим вариантом риска ООД при психотическом состоянии (в том числе при шизофрении) считаются галлюцинации, психические автоматизмы, тяжелые дисфории, импульсивность, помрачение сознания.
Негативные расстройства отражаются в криминальном поведении при шизофрении и феноменологически близких состояниях, если происходит утрата высших эмоций, морально-этическое огрубение, расторможенность низших влечений. Негативно-личностные механизмы ООД при шизофрении могут быть ситуационно спровоцированы, причем их риск повышается при эмоциональном и интеллектуальном дефиците контроля поведения, повышенной внушаемости и подчиняемости, нарушениях влечений с дефицитом высших эмоций. По мнению И. А. Кудрявцева (1988), наибольшую социальную опасность представляют больные с нарушениями смыслообразующей функции мотивов при сохранности побудительной.
Другим аспектом криминогенности больных шизофренией (и при близких состояниях) являются преморбидные особенности. По наблюдениям Ф. В. Кондратьева (2006, 2010), «у больных с отрицательными преморбидными социальными установками, а также у заболевших в период формирования личности и системы социальных отношений количество совершенных во время заболевания ООД почти вдвое выше, чем у подэкспертных с положительными преморбидными установками».
Связывая общественную опасность психически больных с влиянием социально-бытовых факторов, мы видим, что внешние причины «опосредуются внутренними условиями», и в первую очередь «свойствами личности». При этом положительные социальные установки могут способствовать предотвращению ООД.
Криминогенности больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра на современном этапе развития психиатрии и общества способствует ряд факторов. Так, участились случаи более ранней манифестации указанных расстройств (до 19 лет), а инициальный этап стал чаще оформляться психопатоподобными, аффективными и стертыми аффективно-бредовыми состояниями, у больных стали преобладать негативные, в том числе когнитивные, нарушения, сопряженные с социальной опасностью. Произошел рост числа больных с коморбидной патологией (органическим поражением головного мозга, зависимостью от ПАВ, особенно от наркотических веществ). Стало больше больных с асоциальными и социально неустойчивыми преморбидно-личностными установками и меньше с просоциальными. С 2000 г. увеличилось число больных с преморбидными акцентуациями характера, в возрастной группе от 17 до 30 лет снизился образовательный уровень (даже среднего образования), ухудшился показатель семейного и трудового положения – меньше больных находятся в браке, около половины не работают (из них только половина имеет инвалидность), что влечет материальную необеспеченность.
Существуют различные точки зрения относительно повышенной криминогенности той или иной формы шизофрении, типа течения. Наиболее неблагоприятна в этом плане параноидная форма с непрерывно-прогредиентным или приступообразным течением. Важными предикторами социальной опасности являются повторные акты аутоагрессии, наличие бредовых идей отношения, преследования, ревности, отравления, направленных на конкретных лиц у больных, склонных к реализации мотивации, исходящей из бредовой фабулы, а также с деперсонализационно-дереализационными расстройствами.
Бредовая месть как мотив ООД при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра составляет менее 5% от всех правонарушений больных, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Важно отметить, что месть бывает либо вызвана неоднократными оскорблениями пациента («психически больной»), либо связана с инициативой родственников госпитализации пациента в недобровольном порядке.
Часто социальная опасность больных достаточно четко коррелирует с некоторыми основными симптомами продромального этапа параноидной шизофрении. Также высок риск агрессивного и антисоциального поведения при первом приступе психоза (инициальный деликт возрос с 2% от всех ООД до 4%). При этом основным механизмом тоже является продуктивно-психотический, а объектом – человек. Диагностический и экспертный выводы об «инициальном деликте» при шизофрении правомерен в случае дебюта эндогенного заболевания незадолго до правонарушения или в момент самого правонарушения, при наличии признаков неадекватности действий, парадоксальной реакции на содеянное, при развитии в последующем характерных для эндогенного процесса прогредиентности расстройств, психотических эпизодах и характерных дефицитарных проявлениях в эмоциональной сфере и мышлении.
Вопросы социальной опасности психически больных в судебной психиатрии неотделимы от профилактики повторных правонарушений этого контингента. Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи. Однако меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим ООД, в целом не могут считаться достаточно эффективными. До 50% больных, находившихся в прошлом на принудительном лечении, в последующем совершают повторные деликты, причем нередко в течение первого года после его прекращения. Среди больных, совершивших повторные ООД, более половины состояли под диспансерным наблюдением, а каждый третий – под активным динамическим наблюдением психиатра. Зачастую активная психофармакотерапия больных с повторными ООД практически не проводились, поэтому важно помнить о диссимулятивных тенденциях и применять препараты пролонгированного действия.
Важным вопросом профилактики ООД больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра является повышение эффективности внебольничной помощи. Особое внимание следует уделять первичной диспансеризации населения для своевременного выявления психически больных с антисоциальной направленностью поведения. Своевременная диагностика шизофренического процесса и близких расстройств, правильная психофармакотерапия снижают риск совершения такими больными антисоциальных актов и правонарушений.
В практике судебной психиатрии принято оценивать комплекс из четырех факторов риска ООД: предрасполагающие (индивидуальные особенности, стиль взаимоотношений больного с окружающими, в частности высокая импульсивность, тенденция к нарушению социальных норм), клинические, анамнестические и концептуальные (интеллектуальный уровень, образовательный и семейный показатели, пол и возраст).
Признание общественно полезной деятельности и сохранения трудоспособности при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра рассматривается как важнейший фактор профилактики антисоциального поведения, что стало основой различных реабилитационных программ. На формирование социально-психологических установок больных существенное влияние оказывает их семейное положение, нарушение интерперсональных отношений.
Профилактика первичных и повторных тяжелых правонарушений должна смещаться в сторону социально-адаптационных, реабилитационных мероприятий при поддерживающей терапии. Введение в практику препаратов «корректоров поведения», развитие посильной занятости (дневные стационары при ПНД) позволяют повысить эффективность таких мероприятий. В целом, профилактика правонарушений больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра представляет собой динамическую систему мероприятий в работе ПНД (врачей и психологов – с больными и их родственниками).
Таким образом, понятие социальной опасности, ее динамика и профилактика должны основываться на функциональном диагнозе, содержащем предикторы поведения больного. Он, в свою очередь, включает юридически релевантную интеграцию психопатологических, личностных и ситуационных характеристик больного, определяющих его социальное функционирование, способность регулировать свое поведение согласно юридической нормативности общественной жизни. К функциональному диагнозу тесно примыкает субъективная и объективная оценка качества жизни больных, в том числе в начале шизофренического процесса, расстройств шизофренического спектра. Это обретает исключительное значение при глобальных социально-экономических изменениях.
Правовые и клинические аспекты оценки общественной опасности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния
(Березанцев А. Ю., Кузнецов Д. А.) («Медицинское право», 2013, N 5)
ПРАВОВЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОПАСНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ОРГАНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, СОВЕРШИВШИХ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫЕ ДЕЯНИЯ
А. Ю. БЕРЕЗАНЦЕВ, Д. А. КУЗНЕЦОВ
Березанцев Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова.
Кузнецов Дмитрий Александрович, врач-психиатр психиатрической больницы N 5 Департамента здравоохранения г. Москвы.
В статье на основании изучения 115 лиц (61 мужчины и 54 женщин), больных шизофренией и органическими психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния и находящихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах общего и специализированного типов, были выявлены гендер — и нозоспецифические особенности трансформации синдромов при совершении ими повторных общественно опасных деяний (ООД). Выявленные особенности трансформации психопатологических механизмов совершения ООД являются дополнительными критериями назначения и отмены принудительного лечения данной категории лиц и позволяют разработать дифференцированные лечебно-реабилитационные мероприятия, с учетом нозологии и пола пациента.
Ключевые слова: судебно-психиатрическая профилактика, трансформация психопатологических механизмов, гендерные различия, принудительное лечение, повторные опасные деяния психически больных.
Legal and clinical aspects of evaluation of social danger of schizophrenics and persons with organic psychic disturbances who committed socially dangerous acts A. Yu. Berezantsev, D. A. Kuznetsov
The paper based on the study 115 persons (61 men and 54 women) with schizophrenia and organic mental disorders who have committed socially dangerous acts and under compulsory treatment in psychiatric hospitals of general and specialized types were identified nozo-and gender-specific features of syndromes in transformation they have committed socially dangerous acts repeated. These features transform psychopathological mechanisms committing socially dangerous acts are additional criteria for the appointment and the abolition of forced treatment of this group of individuals and allow the development of differentiated treatment and rehabilitation, with the nosology and sex of the patient.
Key words: forensic psychiatric prevention, transformation psychopathological mechanisms, gender differences, compulsory treatment, repeated dangerous acts of mentally ill.
Стационарное принудительное лечение является ведущим звеном в системе медицинской профилактики совершения повторных общественно опасных действий (ООД) психически больными, при этом оно наиболее организационно структурировано. Совокупная доля ООД, совершенных лицами с тяжелыми психическими расстройствами, относительно невысока, но в последние два десятилетия процент таких случаев повысился, особенно в отношении тяжких преступлений против личности [11, 17, 18]. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре относится к вторичным мерам профилактики ООД и осуществляется по решению суда уже после совершения пациентами ООД, при этом важными составными звеньями этих мероприятий являются выбор адекватной принудительной меры медицинского характера и прогнозирование риска совершения повторных деликтов пациентами при решении вопроса об отмене принудительного лечения (ПЛ) или изменении его типа. Выбор лечебно-реабилитационных мероприятий, не соответствующих общественной опасности больного, может привести к удлинению срока принудительного лечения и невыполнению его основных задач [3, 9, 14]. Исследователями давно признается тот факт, что прогнозировать потенциальную возможность совершения правонарушений лицами с психическими расстройствами крайне трудно, особенно на уровне категоричных выводов [21, 25]. Это связано с тем, что психопатологический процесс часто оказывает неспецифический растормаживающий эффект на криминальное поведение, но не является его основной причиной [23]. Но тем не менее многие авторы указывают, что взаимосвязь психопатологии с правонарушением довольно стабильна и значительна [20, 26, 27]. В связи с этим важным аспектом при выборе эффективной стратегии профилактики ООД психически больного является определение характера влияния ведущего психопатологического синдрома (определяющего клиническую картину болезни) на криминальное поведение, а также определение степени вклада психического расстройства в совершение деликта субъектом при каждом отдельно взятом случае [6]. В судебной психиатрии поиск и выявление такой корреляции является методически трудоемкой многоуровневой задачей [2, 10]. Это обусловлено необходимостью учитывать большое количество детерминирующих факторов (клинических, социальных, психологических, демографических, криминологических, ситуационных), которые, в свою очередь, находятся в сложной взаимосвязи. Личностный опыт индивидуума, характер и течение психопатологического процесса, текущая ситуация на момент деликта — все эти факторы могут находиться в причинно-следственной связи и, например, определять или исключать возможность противоправного поведения [16, 24, 19]. Многофакторная теория механизмов формирования общественно опасных действий выделяет триаду факторов, влияющих на деликт: личность — синдром — ситуация [12], при этом основные психопатологические механизмы совершения ООД по своим качественным характеристикам разделены на две группы — продуктивно-психотические и негативно-личностные [16]. Устойчивость и характер психопатологического механизма совершения психически больным ООД является одним из важнейших критериев выбора вида ПЛ [13]. По мнению теоретиков и практиков судебной психиатрии [7, 14], психиатры, давая рекомендацию суду, должны учитывать характер, тяжесть совершенного больным ООД и психопатологический механизм правонарушения. Часто в процессе течения болезни текущий доминирующий психопатологический синдром постепенно редуцируется (согласно закономерностям течения расстройства и/или под воздействием терапии, экзогенных факторов), а на первый план в клинической картине выступает другой симптомо-комплекс. Оценка трансформации ведущего психопатологического синдрома у больных имеет большое значение при прогнозировании характера и степени их потенциальной общественной опасности, поскольку открывает возможности прогнозирования дальнейшего течения заболевания и вероятности совершения повторного ООД [15]. Помимо этого актуально изучение влияния гендерной специфики на динамику психопатологического процесса. В настоящее время учет фактора пола становится стандартом в исследованиях в самых различных областях знаний, поскольку его влияние носит универсальный характер. Как отмечают Д. Бест и Д. Уильямс, панкультурное сходство в вопросах пола и гендера гораздо более ощутимо, чем культуральные различия, при этом представляется удивительным тот факт, что значительная часть кросс-культурных гендерных исследований до сих пор не имеет внятной теоретической базы [5]. В общей популяции мужчины более агрессивны, чем женщины, но установлено, что среди лиц с психическими расстройствами ситуация не столь однозначна и причины этого пока недостаточно ясны [22]. В то же время в последние годы при исследованиях больных шизофренией были обнаружены универсальные гендерные различия в самых различных выборках — у пациентов с просоциальным и общественно опасным поведением, а также в различных этнокультуральных группах [1, 3, 4], что подтверждает суждение Д. Беста и Д. Уильямса [5] о панкультурном сходстве в вопросах пола и гендера. Необходимо отметить значение специфических биологических периодов — беременности, родов, послеродового периода, климакса. Данные факторы могут не только дестабилизировать психическое состояние женщины, но и выступать в качестве ведущего патогенетического звена при развитии психических заболеваний у женщин [8]. Настоящее исследование было проведено с целью выявления возможной взаимосвязи трансформации ведущего психопатологического механизма при совершении повторных общественно опасных деяний лицами, больными шизофренией и органическими психическими расстройствами, с характером совершенного повторного правонарушения. Из всех больных, совершивших ООД и направленных судом на принудительное психиатрическое лечение, две наиболее представительные нозологические группы составляют больные шизофренией (40,5%) и лица с органическими психическими расстройствами (22,6%) [17]. Материал и методы. В соответствии с поставленной целью исследования были изучены 114 пациентов, из них: 68 больных шизофренией (36 мужчин и 32 женщины) и 46 больных органическими психическими расстройствами (ОПР) (25 мужчин и 21 женщины), совершивших ООД и находящихся на принудительном лечении (ПЛ) в психиатрическом стационаре общего и специализированного типов. Отбор больных проводился методом случайной выборки, в соответствии с критериями включения: верифицированный диагноз шизофрении или органического психического расстройства; решение суда о невменяемости пациента на момент совершения ООД. Критериями исключения были: начало заболевания после совершенного ООД или во время отбывания наказания в местах лишения свободы, инвалидность первой группы по психическому заболеванию. Инструментом исследования являлась специально разработанная индивидуальная карта обследования, включающая в себя анамнестические, социально-демографические, криминологические, клинико-психопатологические и патопсихологические данные о больном. Результаты и обсуждение. Клинико-психопатологическая характеристика больных шизофренией и органическими психическими заболеваниями исследуемых групп. Для лиц, страдающих шизофренией (68 чел.), можно выделить следующие общие характеристики. Продуктивно-психотические психопатологические синдромы на момент обследования отмечались у 23,5% (16 чел.) больных, из них: галлюцинаторно-бредовой — 50% (8 чел.), аффективный — 18,7% (3 чел.), паранойяльный — 12,5% (2 чел.), парафренный — 12,5% (2 чел.) и кататонический — 6,3% (1 чел.) (рис. 1).
Рис. 1. Продуктивно-психотические психопатологические синдромы у больных шизофренией, проходящих ПЛ
Негативно-личностные синдромы определялись в 76,5% (52 чел.) случаев, среди них психопатоподобный синдром встречался в 69,2% (36 чел.), шизофренический дефект личности — в 30,8% (18 чел.) (рис. 2).
Рис. 2. Негативно-личностные психопатологические синдромы у больных шизофренией, проходящих ПЛ
Непрерывно-прогредиентное течение эндогенного процесса отмечалось у 36,8% (25 чел.), приступообразно-прогредиентное и вялотекущее малопрогредиентное у 57,4% (39 чел.). Состояние клинической ремиссии наблюдалось в 5,8% (4 чел.) случаев. При анализе психопатологических механизмов совершения ООД было выявлено следующее. Последнее правонарушение совершено больными по продуктивно-психотическим механизмам в 58,9% (40 чел.), из них: по механизму бредовой мести — 22,5% (9 чел.), бредовая защита — 17,5% (7 чел.), императивные галлюцинации и автоматизмы — 17,5% (7 чел.), бредовое самоутверждение — 10% (4 чел.), косвенная бредовая мотивация — 10% (4 чел.), импульсивные действия — 10% (4 чел.), реализация бредовых проектов (миссий) — 5% (2 чел.) случаев, бредовая демонстрация — 2,5% (1 чел.), аффектогенная переоценка своих возможностей — 2,5% (1 чел.), дисфорическая агрессивность — 2,5% (1 чел.) (рис. 3).
Рис. 3. Соотношение продуктивно-психотических механизмов при совершении последнего ООД больными шизофренией
Негативно-личностные механизмы последнего ООД имели место в 60,3% (41 чел.) случаев, причем на первом месте были: эмоциональная бесконтрольность 27,9% (19 чел.) и дефицит высших эмоций в 25% (17 чел.) случаев. В существенно меньшем количестве отмечались следующие механизмы: извращенность и расторможенность влечений — 5,9% (2 чел.), повышенная внушаемость и подчиняемость — 4,4% (1 чел.), интеллектуальная несостоятельность — 1,4% (2 чел.). В ряде случаев при совершении больными ООД имело место наличие как продуктивно-психотического, так и негативно-личностного механизма. Характер совершенных ООД больными шизофренией представлен на рис. 4.
Рис. 4. Характер ООД у больных шизофренией, проходящих ПЛ
Ранее не привлекались к уголовной ответственности 48,5%, а лицами с тремя и более привлечениями к уголовной ответственности в анамнезе являлись 10,3% обследованных. Ранее единожды привлекались к уголовной ответственности — 20,6%, и такое же количество привлекалось к ответственности два раза — 20,6%. При совершении первого ООД (у пациентов с повторными деликтами) продуктивно-психотический механизм отмечался в 34,3% (12 чел.) случаев, а негативно-личностный — у 65,7% (23 чел.). Среди негативно-личностных механизмов преобладали дефицит высших эмоций (43,4% (10 чел.) и эмоциональная бесконтрольность (34,9% (8 чел.)). Извращенность и расторможенность влечений в 13% (3 чел.), повышенная внушаемость и подчиняемость отмечалась у 8,7% (2 чел.). Характер прошлых ООД квалифицировался как: корыстные без насилия (кража) в 30,9% случаев; корыстные с насилием (разбой, грабеж) в 13,2%; агрессивные против личности в 11,8%; хулиганство — в 5,9% наблюдений; убийство — в 1,5%, сексуальные деликты — в 5,9%; связанные с наркотиками — 2,9% (статьи сочетались в ряде случаев). Неоднократно ПЛ ранее проводилось 8,8% (6 чел.) обследованным, однократно — 25% (17 чел.). Средний срок пребывания ранее на ПЛ составил более четырех лет у 32,4% (22 чел.) больных, 1 год — 27,9% (19 чел.), 2 года — 20,6% (14 чел.), 3 года — 13,2% (9 чел.), 4 года у 5,9% (4 чел.). Для группы лиц, страдающих органическими психическими расстройствами (ОПР) (46 чел.), были характерны следующие характеристики. Продуктивно-психотические психопатологические синдромы на момент обследования отмечались у 5 чел., из них аффективный (дисфорический и депрессивный синдромы) у 3 чел., органический галлюциноз и бред у 2 человек. Негативно-личностные синдромы определялись в большинстве случаев — у 89,4% (41 чел.), из них преимущественно психопатоподобные нарушения — 53,7% (22 чел.), психоорганический синдром отмечался у 41,4% (17 чел.) и деменция в 4,9% (2 чел.) случаев.
Рис. 5. Соотношение негативно-личностных психопатологических синдромов среди больных ОПР
Динамические характеристики органических психических расстройств были следующими: стационарное состояние отмечалось в 63% (29 чел.), неблагоприятная динамика в форме утяжеления психоорганической симптоматики (текущий органический процесс) — в 26% (12 чел.), неблагоприятная динамика в форме формирования осложненных форм ОПР (с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми расстройствами) — в 11% (5 чел.) случаев. При анализе психопатологических механизмов совершения ООД выявлено, что негативно-личностные механизмы совершения последнего ООД в данной группе пациентов превалировали над продуктивно-психотическими и были представлены следующими видами: эмоциональная бесконтрольность — 26% (12 чел.), интеллектуальная несостоятельность — 26% (12 чел.), дефицит высших эмоций — 19,6% (9 чел.), повышенная внушаемость и подчиняемость — 6,6% (3 чел.). Продуктивно-психотическими механизмами совершения последнего ООД в 15,2% (7 чел.) случаев являлась дисфорическая агрессивность и в 6,6% (3 чел.) импульсивные действия (рис. 6).
Рис. 6. Соотношение продуктивно-психотических и негативно-личностных механизмов совершения последнего ООД больными ОПР
Характер совершенных ООД больными ОПР представлен на рис. 7. В состоянии алкогольного опьянения последнее ООД совершили 58,7% (27 чел.). Ранее к уголовной ответственности не привлекались 32,6% пациентов. Привлекались к уголовной ответственности 3 и более раз — 32,6%, привлекались дважды — 8,7%, один раз привлекались к уголовной ответственности ранее — 26%. При совершении первого ООД негативно-личностные механизмы были следующими: в 32,2% (10 чел.) случаев насилия по механизму — эмоциональная бесконтрольность, в 29% (9 чел.) — дефицит высших эмоций, в 19,45% (6 чел.) в связи с интеллектуальной несостоятельностью, повышенная внушаемость и подчиняемость 6,45% (2 чел.). Продуктивно-психотические механизмы: 6,45% (2 чел.) импульсивные действия и 6,45% (2 чел.) дисфорическая агрессивность.
Рис. 7. Характер ООД у больных органическими психическими расстройствами, проходящих ПЛ
Характер прошлых ООД квалифицировался как: корыстные без насилия (кража) в 67,7% случаев; корыстные с насилием (разбой, грабеж) в 16,1% и агрессивные против личности в 29% случаев; хулиганство — 22,6%; убийство — 6,4%; сексуальные деликты — в 3,2% (статьи сочетались в ряде случаев). Неоднократно ПЛ ранее проводилось 17,4% (8 чел.) обследованным, однократно — 23,9% (11 чел.). Общий суммарный срок всех проводившихся ранее ПЛ составил более четырех лет — у 47,8% (22 чел.) больных. Таким образом, в структуре актуального, на момент обследования, психопатологического синдрома у больных шизофренией и ОПР чаще наблюдались негативно-личностные синдромы. Кроме того, в преморбидном периоде, помимо нозоспецифических характерологических особенностей, у больных обеих групп в большом количестве случаев встречались возбудимые и эмоционально неустойчивые черты личности. Причиной госпитализации в психиатрический стационар в анамнезе у больных ОПР чаще являлось неадекватное поведение с гетероагрессией, а у больных шизофренией — общее ухудшение психического состояния и аутоагрессия. Психопатологическим механизмом реализации последнего правонарушения у больных шизофренией были продуктивно-психотические (чаще бредовые и императивные галлюцинации, автоматизмы) и негативно-личностные (эмоциональная бесконтрольность и дефицит высших эмоций) примерно в одинаковом соотношении, а у больных ОПР преобладающими психопатологическими механизмами совершения ООД были негативно-личностные. В связи с поставленной целью исследования нами проведен анализ динамики ведущего психопатологического механизма совершения ООД у лиц, совершивших повторные ООД. Были сопоставлены механизмы совершения первого в анамнезе ООД и последнего ООД (послужившего причиной направления на текущее принудительное лечение). Анализировались только те пациенты, у которых одновременно с трансформацией психопатологического механизма последнее ООД стало более тяжким или, наоборот, менее тяжким по характеру, по сравнению с первым в анамнезе ООД. Пациенты, у которых психопатологический механизм на протяжении всех ООД оставался идентичным, и те, у кого тяжесть ООД не менялась, не учитывались. Было выявлено следующее (табл. 1).
Пациенты, совершившие повторные ООД
Диагноз психического Муж. Жен. Всего расстройства
При анализе и интерпретации полученных данных было выявлено, что у мужчин, больных шизофренией, довольно часто при утяжелении ООД отмечалась трансформация механизма с негативно личностного на продуктивно-психотический, а при облегчении характера ООД — наоборот. Для женщин, больных шизофренией, была также характерна трансформация с негативно-личностного на продуктивно-психотический механизм совершения ООД при его утяжелении, однако при облегчении характера ООД отмечалось изменение только типа негативно-личностного механизма. Полученные результаты совпадают с научными данными, подтверждающими, что наиболее тяжкие правонарушения против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений и др.), совершаемые лицами, больными шизофренией, реализуются в состоянии психоза (бредовые идеи ревности и преследования с вовлечением конкретных лиц, императивные галлюцинации). У женщин, больных шизофренией, обследованной группы, облегчение характера ООД, по-видимому, связано с нарастанием негативно-личностной симптоматики с общим эмоционально-волевым и интеллектуальным снижением. У мужчин, больных органическими психическими расстройствами, при утяжелении ООД отмечалась трансформация механизма с негативно-личностного на продуктивно-психотический, и примерно в таком же количестве случаев изменялся тип негативно-личностного механизма. При облегчении характера ООД отмечалось изменение типа негативно-личностного механизма, чаще связанного с интеллектуальной недостаточностью. В данной группе особо тяжкие правонарушения были связаны с формированием бредовых идей на фоне дефицита высших эмоций, а также под влиянием алкогольного опьянения. Гендер-специфичным для женщин, больных органическими психическими расстройствами, было изменение механизма в рамках негативно-личностного или продуктивно-психотического при утяжелении характера ООД; изменение механизма с негативно-личностного на продуктивно-психотический и трансформация типа негативно-личностного механизма при облегчении характера ООД. Такие данные можно связать с наличием в анамнезе экзогенных вредностей: частые черепно-мозговые травмы, алкоголизм, наркомания (переменные значимо отличают (P ПП=> ПП=> НЛ=> Всего, НЛ=> ПП=> ПП=> НЛ=> логических ПП НЛ ПП НЛ % ПП НЛ ПП НЛ Всего, % механизмов совершения ООД
Мужчины, 42,3% 30,8% больные 7 2 2 (11 1 3 2 2 (8 чел.) шизофренией чел.)
Женщины, 44,4% 22,2% больные 3 1 (4 2 (2 чел.) шизофренией чел.)
Мужчины, 23,8% 19% больные ОПР 3 2 (5 4 (4 чел.) чел.)
Женщины, 1 2 30% (3 3 1 40% больные ОПР чел.) (4 чел.)
Таким образом, нами были выявлены гендер — и нозоспецифические особенности трансформации механизма совершения повторных ООД у исследуемых больных при утяжелении и уменьшении характера его тяжести. При оценке общественной опасности пациента будет иметь значение фактор влияния течения психопатологического процесса больного на механизм совершения ООД. Обычно для врача доставляет меньше диагностических трудностей определить периоды обострения и ремиссии болезни, чем раскрыть, какой точно психопатологический симптомокомплекс послужил причиной (или провоцирующим фактором) криминального поведения. Чаще всего обострение заболевания связано с экзоцербацией продуктивно-психотической симптоматики. В связи с этим на практике имеет смысл дифференцировать влияние продуктивно-психотических и негативно-личностных синдромов на ведущий психопатологический механизм совершения ООД, так как этот принцип лежит и в основе дихотомии — продуктивно-психотические и негативноличностные механизмы. Соответственно, в зависимости от периода течения заболевания можно дать вероятностный прогноз общественной опасности больного (как во время судебно-психиатрической экспертизы, так и в процессе принудительного лечения) с учетом его нозологии и гендера, это также способствует прогнозированию характера и тяжести потенциального ООД. Выявленные гендер — и нозоспецифические особенности трансформации психопатологических механизмов совершения ООД являются дополнительными критериями назначения и отмены принудительного лечения. В дальнейшем полученные данные позволят разработать лечебно-реабилитационные мероприятия, ориентированные на нозологию и пол пациента.
1. Ангелова-Барболова Н. С., Березанцев А. Ю. Клинические и правовые аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар больных шизофренией в Республике Болгария // Медицинское право. 2009. N 4. С. 37 — 42. 2. Антонян Ю. М. О методологической концепции причин преступности // Преступное поведение (новые исследования). М., 2002. С. 3 — 13. 3. Березанцев А. Ю., Белоус И. В. Качество жизни и социальная адаптация больных шизофренией с общественно опасными формами поведения в условиях амбулаторной психиатрической помощи // Российский психиатрический журнал. 2011. N 2. С. 4 — 12. 4. Березанцев А. Ю., Митрофанова О. И. Качество жизни больных шизофренией в различных группах населения (клинико-социальный и гендерный аспекты) // Российский психиатрический журнал. 2009. N 3. С. 26 — 34. 5. Бест Д., Уильямс Д. Гендер и культура // Психология и культура / Под ред. Д. Мацумото. СПб.: Питер, 2003. С. 316 — 355. 6. Вандыш В. В. К проблеме профилактики противоправного поведения лиц, страдающих органическим психическим расстройством // Проблемы профилактики общественно опасных деяний: сборник научных трудов. М.: Троицкое, 2007. С. 35 — 37. 7. Винникова И. Н., Дмитриев А. С., Лазько Н. В., Оспанова А. В. Роль клинико-социальных и личностных особенностей у больных шизофренией в переходный период со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра // Российский психиатрический журнал. 2008. N 4. С. 10 — 16. 8. Дмитриева Т. Б., Иммерман К. Л., Качаева М. А., Ромасенко Л. В. Криминальная агрессия женщин с психическими расстройствами. М.: Медицина, 2003. 248 с. 9. Дмитриева Т. Б. Клиническое обоснование рекомендаций по изменению и прекращению принудительных мер медицинского характера у больных шизофренией: методические рекомендации. М.: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2009. 16 с. 10. Дмитриева Т. Б. Клинико-психопатологические и психологические методы выявления и предупреждения агрессивно-насильственного поведения лиц с психическими расстройствами: Пособие для врачей. М., 2001. 56 с. 11. Дмитриева Т. Б., Шостакович Б. В., Ткаченко А. А. Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004. 592 с. 12. Кондратьев Ф. В. Теоретические аспекты причин социально опасного поведения психически больных // Проблемы судебно-психиатрической профилактики. М., 1994. С. 33 — 42. 13. Котов В. П., Мальцева М. М. Диагностика потенциальной общественной опасности больных с психическими расстройствами // Судебная психиатрия / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. В. Шостаковича. М., 2001. С. 166 — 193. 14. Котов В. П., Мальцева М. М., Яхимович Л. А., Каганович Ю. Т. Порядок составления заключения о психиатрическом освидетельствовании лица, находящегося на принудительном лечении: Методические рекомендации. М.: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2007. 17 с. 15. Котов В. П. и соавт. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре: Руководство для врачей. М.: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2006. 346 с. 16. Мальцева М. М., Котов В. П. Опасные действия психически больных. М.: Медицина, 1995. 256 с. 17. Мохонько А. Р., Муганцева Л. А., Щукина Е. Я. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших общественно опасные действия (по данным отчетов о работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Российской Федерации) // Российский психиатрический журнал. 1999. N 5. С. 16 — 19. 18. Мохонько А. Р., Щукина Е. Я. Клинико-эпидемиологический анализ психически больных, совершивших общественно опасные действия // Психиатрия и общество. М., 2001. С. 275 — 284. 19. Шостакович Б. В. Методология, этапы и стадии судебно-психиатрического диагноза // Функциональный диагноз в судебной психиатрии. М., 2001. С. 7 — 19. 20. Douglas K. S. & Hart S. D. Major mental disorder and violent behavior: Ameta-analysisof study characteristics and substantive factors influencing effect size // Poster presented at the biennial meeting of the American Psychology-Law Society. Hilton Head, SC., 1996. 21. Funis B. J. & Litwack T. R. Psychiatry and the presumption of expertise: Flipping coins in the courtroom // California Law Review. 1974. V. 62. P. 693 — 752. 22. Krakowski M., Czobor P. Gender Differences in Violent Behaviors: Rela-tionship to Clinical Symptoms and Psychosocial Factors // Am. J. Psychiatry. 2004. V. 161. P. 459 — 465. 23. Monahan J. Mental disorders and violent behavior // American Psychologist 1992. V. 47. P. 511 — 521. 24. Orley J. et al. Quality of life and mental illness // Brit. J. Psychiat. 1998. V. 172. P. 289 — 293. 25. Steadman H. J., & Cocozza J. J. Careers of the criminally insane: Excessive social control of deviance. Lexington M. A.: Lexington Books, 1974. P. 122 — 124. 26. Swanson J. W. Mental disorder, substance abuse, and community violence: An epidemiological approach. In J. Monahan & H. J. Steadman (eds.) // Violence and mental disorder: Developments in risk assessment. Chicago: University of Chicago Press, 1994. P. 101 — 136. 27. Webster C., Douglas K., Eaves D., Hart S. HCR 20. Assessing Risk for Violence: Version II. Burnaby, British Columbia: Menial Health, Law and Policy Institute, Simon Frasier University, 1997. P. 32 — 47.
