мои мысли в самом чистом и необработанном их виде
Соматоневрологически — без особенностей.
Дифференциальный диагноз между психопатией и психопатоподобным течением шизофрении.
В патопсихологическом эксперименте:
Память и внимание существенно не нарушены. Живой и равномерный темп сенсомоторных реакций. Уровень обобщения и отвлечения не снижен. Об этом свидетельствует правильное выполнение больным ряда заданий, требующих образования сложных аналогий и оперирования абстрактными понятиями. В то же время на фоне этих правильных решений отмечаются ошибочные, основанные на выделении «слабых» признаков. Так, больной объединяет в одну группу трубку, ножницы и катушку и исключает наперсток, мотивируя это тем, что «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток сделан по типу гнезда». Эти суждения носят характер, «соскальзываний» и в процессе опыта не корригируются. В ряде случаев больной предлагает несколько вариантов решения одного и того же задания, в том числе и правильный, но ни одному из них не отдает предпочтения. Например, получив для исключения таблицу с изображенными на ней самолетом, пчелой, вентилятором и гвоздем, он рассуждает следующим образом: «Все зависит от подхода. Если положить в основу принцип одушевленной природы, то отличается пчела. Если подойти с позиций аэродинамики, то надо исключить гвоздь. А если исходить из практического значения, то легче всего обойтись без вентилятора. Он нужен для субъективного комфорта, так как фактически он жару не ослабляет».
Пиктограммы больного эмоционально выхолощены. Так, к слову «счастье» он рисует автомобиль («Это счастье — прокатиться с ветерком»), к слову «печаль» — морскую поверхность («Слезы соленые, и в море вода соленая»). Некоторые пиктограммы основаны на созвучиях, например, к слову «справедливость» больной рисует правую руку и объясняет это следующим образом: «Справедливость — это значит найти правого, и рука правая».
В сюжетно незавершенных и эмоционально насыщенных рисунках не видит эмоционального подтекста, описание этих рисунков производит, прибегая к формально-резонерским характеристикам. Так, по поводу репродукции картины И. Н. Крамского «Объяснение» говорит: «Наверное, отец-военный и дочь. Усталость после осмотра музея».
Не воспринимает юмор в сериях рисунков Бидструпа. Рассматривая рисунки, на которых изображен спящий под деревом и смеющийся во сне человек, который по пробуждении увидел, что его лизала корова, больной говорит: «Сны хорошие ему снились. Привлек он своим хохотом корову. Она подошла и начала его щекотать, разбудила. Если хочешь отдохнуть на природе, осмотри сначала место, не ложись спать около пасущегося стада».
При исследовании самооценки неадекватно высоко оценил себя по показателям здоровья, счастья, характера. Отсутствует рассудительное отношение к своему состоянию: «Я здоров, меня сюда зря поместили. И характер у меня лучше, чем у многих других».
Таким образом, при обследовании выявлены явления формального мышления, с «соскальзываниями» и «разноплановостью», которые так же, как и обнаруженные у больного аффективно-личностные изменения, характерны для шизофрении.
Составление заключений по данным патопсихологического экспериментального исследования
Подбор методик и вся программа исследования зависят от клинической задачи. Это означает, что, в зависимости от того, нужно ли установить эффективность терапии при исследовании больных с заведомо ясной этиологией либо получить дополнительные данные при разграничении разных заболеваний (например, шизофрении от последствий энцефалита, болезни Альцгеймера от атеросклеротического слабоумия, реактивного состояния от шизофрении и т.д.), экспериментальное исследование строится по-разному.
Подобно тому, как нет и не может быть стереотипного построения исследования, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составлении заключения. Каждое заключение составляется обычно как ответ на поставленный клиникой вопрос. Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования.
После того как применение нескольких экспериментальных приемов позволяет (с большей или меньшей степенью убедительности) ответить на поставленный вопрос, т. е. после анализа полученных экспериментальных данных, составляется заключение. Может быть дана некоторая внешняя форма или схема таких заключений, но основная часть содержания заключений не поддается никакой унификации, она всегда пишется как ответ на конкретный вопрос.
Схема заключений такова
Вначале в одной или двух фразах описываются жалобы больного на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания, утомляемости, но отнюдь не жалобы на состояние здоровья в целом. Такое ограничение возникает по следующим причинам.
Поскольку экспериментальное исследование проводится не лечащим врачом, а сотрудником психологической лаборатории или кабинета, он (даже если он и является сам тоже врачом-психиатром) не должен вмешиваться в тактику лечащего врача, не должен подменять его в беседе.
Поэтому исследование в целом мотивируется для относительно сознательных больных как исследование их памяти, внимания, умственной работоспособности. Из этого не следует, конечно, что психолог этим ограничивается; он исследует, разумеется, и мышление, и личностную сферу, т.е. критичность больного и внутреннюю картину болезни в целом. Но поскольку с самого начала больному объявляют, что цель исследования – проверка памяти и внимания, то и расспрос ведется главным образом в отношении памяти, внимания, работоспособности. Однако даже эти жалобы в сопоставлении с последующим фактическим исследованием интеллектуальной деятельности больного дают очень ценный материал для представления о критичности больного, его самооценке и сознании болезни.
Если же больной, не обращая внимания на вопросы экспериментатора, начинает жаловаться ему на боли в ногах, в сердце или излагать какие-либо бредовые идеи, в заключении эти жалобы опускаются. Нередко бывает, что больной сообщает психологу какие-либо заслуживающие внимания, но не отраженные в истории болезни, т. е. неизвестные лечащему врачу, данные. Эти факты необходимо, конечно, сообщить врачу, но не следует вносить их в заключение. Последнее замечание адресовано не психиатрам, а сотрудникам лаборатории, имеющим психологическое, дефектологическое или педагогическое образование. Их иногда соблазняет возможность дополнить, расширить клинические данные лечащего врача. Такие дополнения могут быть ценными, но вносить их в заключение по экспериментальному исследованию не следует.
Следующая часть заключения (также очень краткая) представляет собой описательную характеристику того, как больной работал, т. е. как он выполнял задания – старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных решений, мог ли критически оценить свои успехи. Об этом психолог судит по тому, старался ли больной исправлять свои ошибки, если замечал их, огорчался ли, замечая свои неудачи, выражал ли желание довести начатую работу до конца или предпочитал от нее отказаться, принимал ли незаслуженную похвалу. У больных-учащихся можно иногда даже спросить о том, какую оценку они бы считали справедливым получить за тот или иной вид работы. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту обследования его умственных способностей и к качеству своих действий, могут быть выражены в одной-двух фразах, но они составляют важную часть заключения, так как дают материал для суждения о личности больного. Эту часть заключения, хотя она и имеет форму описания и обозначается в устной речи как микростатус, как статус за столом экспериментатора, не следует рассматривать как внеэкспериментальную. Она является материалом естественного эксперимента, каким в целом представляется ситуация проверки умственных способностей человека. Чем сохраннее личность, тем обычно глубже выражена эмоциональная реакция на исследование в целом. У психопатов она принимает иногда утрированный характер. Безучастное отношение к факту исследования наблюдается при глубоком распаде личности либо при очень глубокой депрессии.
Третья, наиболее содержательная часть заключения должна ответить на конкретный вопрос клиники. Она пишется в виде отдельных положений, доказываемых или хотя бы иллюстрируемых экспериментальными данными, полученными с помощью разных методик. Таким образом, эту часть заключения нецелесообразно писать ни по отдельным методикам, ни по психическим процессам (мышление, память и т.д.).
Иногда возникает сомнение в необходимости конкретных иллюстраций, примеров или фактических экспериментальных данных и заключений. Необходимо, конечно, очень скупо подбирать всякие доказательства из большого количества экспериментальных данных, нужно научиться кратко их формулировать, но приводить их в заключении на данном этапе необходимо.
В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эта концовка ни в коем случае не должна содержать суждения о диагнозе, так как диагноз может быть лишь итогом общего клинического изучения больного. Но в то же время концовка, несомненно, содержит данные, имеющие диагностическое значение. Так, например, если на первый план в этом итоге заключения выступает разноплановость мышления и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, такой итог более типичен для шизофрении. Если же на первый план в резюме выносится ослабление памяти и внимания, утомляемость при правильности суждений и содержательности ассоциаций, то такой итог более типичен для органического заболевания, чем для шизофрении.
Рекомендации к составлению психологических заключений
Подобно тому как не может быть стандартного построения исследования, стереотипного набора методик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключение составляется психологом с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса. «Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования».
Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не поддается строгой унификации.
В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своей профессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в тактику его работы с больным. Соблазнительное желание дополнить, расширить собственно клинические данные может быть тактично реализовано в ходе исследования. Но вносить эти сведения в психологическое заключение нет необходимости. И о них надо сообщить лечащему врачу в личной беседе с ним.
Следующую часть заключения составляет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследования: понимал ли смысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество своих достижений. Все эти данные могут быть описаны как подробно, так и кратко; в любом случае они составляют важную часть заключения, позволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить результатами исследования с помощью проектных методов или материалами специально организованной направленной беседы с больным.
Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания центрального нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследования. Требуется показать также, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т.е. следует вести описание не по методикам исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения описываются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для решения вопросов трудоустройства больного, а также рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений выписками из протоколов исследования. Такие примеры приводить нужно, но только в краткой формулировке; следует приводить лишь наиболее яркие выписки из протокола, не вызывающие сомнений в квалификации нарушения. При обилии примеров или их недостаточной яркости можно исказить или затушевать основную мысль заключения, сделать его расплывчатым по содержанию, а в ряде случаев ввести в заблуждение лечащего врача.
В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте. Приведем несколько примеров заключений, чтобы показать зависимость их содержания от конкретной клинической задачи.
I. Больной Л., 38 лет, инженер-конструктор, поступил в больницу им. П.Б. Ганнушкина для обследования и лечения. Предполагаемый диагноз: шизофрения.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной охотно рассказывает о себе. Многословен. Жалоб не высказывает. Отмечает лишь, что «память слабовата».
Понимает цель исследования. С готовностью приступает к работе. Критикует содержание предлагаемых заданий, отмечает «ошибки» в построении методик. Приступая к работе, заранее уверен в правильности своих решений. После похвалы экспериментатора прекращает работу и начинает подробно рассказывать о своих способностях, о своем «выдающемся» уме и т.д. Отрицательную оценку экспериментатора игнорирует (при этом отсутствует самолюбивая эмоциональная реакция на неуспех).
Быстро и легко усваивает инструкции. В ряде случаев приступает к работе, не дослушав инструкцию до конца. Способен самостоятельно избрать правильный способ работы. Быстро переключается на новый вид работы в новых условиях. Общий темп работы достаточно высок.
Уровень доступных обобщений и абстрагирования вполне соответствует полученному образованию. Легко оперирует обобщающими категориями. Тем не менее допускает значительное количество ошибочных решений, имеющих полиморфную структуру. Это, прежде всего, ошибки суждений, связанных с нарушением целенаправленности мыслительной деятельности, а также нарушения операционального звена мыслительной деятельности (по типу искажения процесса обобщений, тенденции к использованию латентных признаков). Последнее тесно связано с нарушением критичности и мотивации деятельности, вследствие чего больной действует в соответствии со своими парадоксальными искаженными мотивами и установками. Например, сравнивая понятия «луна» и «волк» (и отдавая себе отчет в том, что это несравнимые понятия), отмечает, что они различаются «по подчинению»: «Луна делает то, что солнце прикажет, а волк — то, что сам захочет». Считает также сравнимыми понятия «очки» и «деньги». Отмечает при этом: «Деньги есть эквивалент труда, и очки есть материальная ценность. Чтобы иметь и то и другое, надо поработать. Понятия сравнимы, так как выручают человека. А различие между ними в том, что очки у нас есть постоянно, а деньги все время меняются — то их больше, то меньше».
Эмоциональные и мотивационные нарушения деятельности влекут за собой трудности в выборе решения из нескольких возможных вариантов. При этом он прибегает к многословным резонерским рассуждениям. Например, при выполнении пиктограммы для запоминания понятия «счастье» рисует столб и мяч: «Любил я очень яблоки есть. Счастлив был, когда вдоволь их ел. Яблоко надо рисовать, в них есть витамины, они укрепляют здоровье, а чем человек здоровее, тем он счастливее. Или лучше, конечно, другое — игра в мяч. Кто выиграл, тот и счастлив, хотя это тоже как-то мелковато. Можно, конечно, вспомнить и получение диплома, но мне лично диплом счастья не принес. Самое, конечно, счастье было бы избавиться от болезни, но если я нарисую человека, то как изобразить, что у него припадок. Счастье было бы, если бы жила моя мама, я бы и болезней не знал никаких. Нет у меня счастья. Оставлю счастье как выигрыш в какой-нибудь игре, оставлю мяч».
В ходе длительного исследования больной не устает. Таким образом, на фоне грубой некритичности и эмоциональной неадекватности больного выявляются выраженные нарушения мыслительной деятельности (динамические — нарушения целенаправленности, операциональные — искажение процесса обобщения, мотивационные — разноплановость суждения, резонерство).
Окончательный клинический диагноз: шизофрения. 2. Больной А., 26 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П.Б. Ган-нушкина для прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования. Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.
Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок.
Вместе с тем обращают на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пиктограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами.
Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.
Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Вместе с тем следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удалось.
Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз шизофрения.
3. Больной Т., 16 лет, ученик 9 класса, направлен в больницу им. П.Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Дифференциальный диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС с эписиндромом или шизофрения.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной жалоб не предъявляет. В беседе вял, формален. Выполняет предложенные задания без должного интереса. Не обнаруживает эмоциональной реакции на успех и неуспех в работе.
Легко и быстро усваивает инструкции. Больному доступны все мыслительные операции. Уровень обобщения достаточно высок.
Вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий наблюдаются такие периоды, когда больной как бы «перестает думать» (сидит молча, прекратив выполнение задания). Требуется вмешательство экспериментатора, чтобы вернуть его к прерванной деятельности.
Наблюдаются также нечеткие расплывчатые суждения, периодически возникают искажения логики суждений (по типу соскальзываний).
Исследование не обнаруживает обстоятельности суждений или склонности к конкретно-ситуационным решениям. Память и внимание в пределах нормы. Утомляемость не отмечается.
Таким образом, при исследовании выявляются редко возникающие, слабо выраженные нарушения мышления (по типу соскальзываний).
Данное заключение было использовано клиницистом для постановки диагноза шизофрения.
4. Больной А., 28 лет, по специальности техник. Диагноз: органическое поражение ЦНС неясного генеза (?), опухоль мозга (?).
Больной вял, пассивен на протяжении всего исследования. Речь монотонная, голос немодулирован. Задаваемые вопросы понимает медленно, с трудом. Ответы не всегда в плане поставленного вопроса. Жалобы носят расплывчатый характер: «Что-то происходит с головой, а вот что. это. как-то. «
Инструкции к заданиям понимает с большим трудом, более сложные инструкции вообще недоступны больному. Усвоение правил работы возможно только при искусственном расчленении действия на более простые операции.
Интеллектуальные возможности больного резко снижены. Ему недоступно большинство предложенных заданий. Суждения носят конкретно-ситуационный характер. Процесс опосредования недоступен вследствие грубого снижения операций обобщения и абстрагирования, а также из-за нарушения целенаправленности мышления. Отмечаются инертные «застревания» больного на отдельных действиях, трудности переключения на новые действия.
При проведении локальных проб: а) затруднено повторение ритмических структур, как звуковых, так и графических; затруднения в начертании букв при письме; нарушение слитности букв при письме; б) выявляются нарушения конструктивной деятельности; отношений «под», «над»; почти полная утеря способности к воспроизведению фигур по образцу; затруднения при ориентировании в схеме числа, при выполнении простых счетных операций; в) выявились грубые нарушения зрительно-моторной координации (больше слева); г) наблюдается снижение памяти. Непосредственное воспроизведение материала — 6, 6, 5, 7 слов из 10. Отсроченное воспроизведение подменяется множественными контаминациями.
Нарушена ориентировка во времени, частично — в пространстве.
Наблюдается резкая истощаемость больного, носящая пароксизмальный, так называемый пульсирующий характер. Степень утомления столь велика, что можно говорить о колебаниях тонуса сознания. (Во время выполнения задания больной может задремать.) Особо следует отметить значительное снижение критичности больного как к своему состоянию, так и к результатам исследования в целом.
Таким образом, исследование выявило грубое снижение интеллектуальных возможностей больного, резкое снижение активности и критичности, грубые комплексные нарушения памяти в сочетании с выраженными колебаниями тонуса сознания. Кроме того, отмечается целый комплекс нарушений психических функций.
Больной после целого ряда клинических исследований (с учетом патопсихологических исследований) был переведен в Институт нейрохирургии с диагнозом опухоль мозга.
5. Больная Б., 39 лет, поступила в больницу им. П.Б. Ганнушкина для прохождения трудовой экспертизы.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больная охотно вступает в беседу. Добросовестно выполняет все задания, живо интересуется оценкой своей работы. Огорчается при указании на ошибки.
Инструкции усваивает. Однако если увеличить латентный период между предъявлением инструкции и началом работы (например, до 5 минут и более), то больная забывает инструкцию. При просьбе воспроизвести инструкцию повторяет ее с искажением. Если же выполнение задания следует сразу вслед за предъявлением инструкции, больная удерживает в памяти заданный способ работы.
Обнаруживаются резкие колебания умственной работоспособности. После небольшой по объему интеллектуальной нагрузки выявляются признаки выраженной истощаемости.
Выявляется снижение памяти. Кривая запоминаемости — 5, 6, 8, 8, 8 слов из 10, а через час — всего 2 слова.
Наблюдаются также псевдореминисценции и конфабуляции. Объем внимания сужен, отмечается колебание внимания.
Таким образом, ослабление памяти и внимания сочетается с выраженной утомляемостью больной, значительными колебаниями умственной работоспособности.
6. Больной Н., 25 лет, студент, поступил в больницу им. П.Б, Ганнушкина на обследование. Предположительный диагноз: шизофрения.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования. Больной жалоб не высказывает. На вопросы отвечает расплывчато. В ходе исследования наблюдается иногда неадекватная улыбка, иногда — неадекватный ситуации смех. Стационирование в больницу называет недоразумением, ошибкой. Себя считает психически здоровым. При обследовании самооценки все показатели резко завышены, что свидетельствует о нарушении критичности. Например, относит себя к числу почти самых здоровых людей. Считает, что абсолютно здоровым человеком ему мешают быть «зрение. очки мешают заниматься подводным плаванием, их приходится часто снимать, а также родимое пятно на теле». Больной оценивает себя также достаточно высоко по шкале «счастье», сопровождая свою оценку следующим резонерским высказыванием: «Самые счастливые люди, которые ясно разобрались в себе, ясно понимают себя и согласно познанию себя совершают поступки, т.е. действия этих людей не противоречат, действия их осознанны, т.е. они познали себя, и это они делают. Самые несчастливые люди — люди, которые никогда не знают, что и делать, часто совершают и действуют по указке других людей, т.е. нерешительные, расплывчатые, раздвоенные, расстроенные».
Больной некритичен к своим суждениям, действиям. Так, он «принципиально» не согласен с замечаниями экспериментатора, спорит, стремясь доказать свою правоту.
Формально больному доступны сложные мыслительные операции, однако обнаруживаются искажения операциональной стороны мышления, выражающиеся чаще всего в повышенной актуализации маловероятных свойств предметов. Так, при выполнении задания «исключение предметов» больной предлагает сразу несколько вариантов решения, не может выбрать из них наиболее правильный. Например, предлагаются карточки с изображением пилы, топора, коловорота и шурупа. Исключению в данном случае подлежит шуруп, так как все остальные предметы — орудия труда. Больной же исключает пилу, поскольку «остальные предметы, которыми может пользоваться только один человек, а пилой обязательно два», или «потому что пила — это режущий инструмент, а остальные предметы входят в поверхность». Предлагает также исключить топор, так как «остальные предметы, которыми совершают длительные, постепенные, непрерывные операции, а топором можно совершить только одноразовое действие».
Обращают на себя внимание расплывчатость и разноплановость суждений, резонерство. Таким образом, на первый план при исследовании выступают грубые нарушения критичности в сочетании с выраженными нарушениями мышления (по типу соскальзывания, разноплановости суждений, резонерства).
Больной выписан с диагнозом шизофрения.
7. Больной С., 49 лет, заместитель начальника отдела НИИ. Поступил с подозрением на эпилепсию.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования. Больной жалоб на умственную работоспособность не высказывает. Беседует охотно. Часто подчеркивает, что «здоров и почти ничем серьезным не болел». Заметна склонность показать себя с лучшей стороны. В речи¦ встречаются слова с уменьшительными суффиксами. Инструкции выслушивает очень внимательно. Выполняет задания старательно. Допущенные ошибки, даже самые незначительные, старается скрыть (когда в чем-то неуверен, начинает говорить тихим голосом или старается незаметно вообще уйти от выполнения трудного для него задания; часто свой неуспех пытается оправдать тем, что он впервые столкнулся с работой такого рода).
Инструкции к заданиям усваивает. Суждения последовательные, логика суждений не нарушена.
Вместе с тем следует отметить выраженное нарушение операциональной стороны мышления. Оперирование общими признаками предметов затруднено и заменяется установлением конкретно-ситуационных связей между предметами. Умение абстрагироваться от конкретных деталей нарушено. (Например, операция классификации предметов, в основе которой лежат выделение обобщенного свойства предмета, отвлечение от множества других его конкретных свойств, вызывает затруднение. Больной часто прибегает к ситуационному принципу образования групп. Создает большое количество мелких групп на основании довольно конкретной предметной связи. Так, объединяет в одну группу посуду и весы — «это все предметы для приготовления пищи. весы тоже к кухне подходят. они способствуют лучшему приготовлению пищи. в поваренной книге предусматривается состав в граммах. нужно что-то развесить, например, для приготовления торта надо знать все в граммах».)
Отмеченные нарушения мышления ярко и четко выступают при применении метода, который направлен на исследование процесса опосредования (метод пиктограмм). В созданных образцах-ассоциациях отсутствовала условность, много излишних конкретных деталей как в суждениях, так и в рисунках. Например, для запоминания слова «сомнение» больной придумывает следующий образ и ведет такое рассуждение: «Я раскрываю утреннюю газету, быстро просматриваю вторую страницу, но предварительно я написал свою заметку и жду, что ее напечатают в этом номере, так как в предыдущем не было. быстро пробежал одну страницу — заметки нет, у меня возникают сомнения — будет ли в этом номере напечатана моя статья. открываю следующую страницу, допустим это газета «Неделя», опять нет, несколько страниц просмотрел, у меня возникает волнение — напечатают или нет; в конце концов я открываю предпоследнюю страницу и нахожу свою корреспонденцию, сомнение мое исчезает».
При запоминании слова «справедливость» у больного возникает образ со следующими пояснениями: «Показан мальчик пяти лет, у него была в руках конфета, у него выхватил конфету мальчик десяти лет и пытался убежать, но здесь взрослый, увидев эту сцену, успел схватить мальчика десяти лет за руку, подвести к мальчику пяти лет, и тот возвращает ему конфету. Совершать такие поступки несправедливо по отношению к малышам. взрослый им напоминает, что надо быть справедливыми».
Описанный характер нарушений мышления можно квалифицировать как снижение уровня обобщений.
Следует отметить выраженную утомляемость больного при умеренной интеллектуальной нагрузке (сам больной тщательно пытается скрыть утомляемость). Отмечаются грубые колебания внимания, которые иногда граничат с колебаниями тонуса сознания. Примером может служить отсчитывание из 200 по 13 — . 187 . 175 . 83 . 70 . 157 . 144 . 123 . 126 ..48 . 135 . 138 . 39 . 123 . 126 . 48 . 135 .
Процесс запоминания и воспроизведения грубо не изменен. Отмечается лишь некоторая слабость воспроизведения.
Таким образом, в момент исследования выявились нарушения мышления:
а) снижение уровня обобщений (наличие конкретно-ситуационных и обстоятельных суждений);
б) выраженные обстоятельность, тугоподвижность и детализация ассоциаций.
Отмечаются также заметная утомляемость и ярко выраженные колебания внимания, граничащие с колебаниями тонуса сознания.
8. Больной С., 20 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П.Б. Ганнушкина на обследование.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной во время исследования спокоен, вежлив. Охотно рассказывает о своих жалобах («память неважная, рассеянный»). Подробно описывает «состояния», которые отмечались во время службы в армии. Старается подчеркнуть свою несостоятельность при усвоении материала, обращает внимание экспериментатора на «плохой сон», на «трудности засыпания».
Во время выполнения экспериментальной работы отмечается намеренная медлительность больного. Долго обдумывает предлагаемые инструкции к заданиям, медленно включается в работу, как бы обдумывая план действий. Однако после длительного периода «размышления» выполняет работу правильно, без видимых затруднений, в соответствии с заданной инструкцией. Обнаруживает сохранность мыслительных операций, доступность обобщения и абстрагирования (лишь испытывает затруднения при опосредовании отвлеченных понятий). Суждения последовательны, целенаправленность мышления сохранна. Ассоциации в пиктограмме адекватны, эмоционально окрашены, в меру абстрактны, без излишней детализации и обстоятельности. О достоверности результатов проверки мнестических процессов судить не представляется возможным из-за стремления больного к преувеличению своей несостоятельности в умственной работе. Повышенной утомляемости, нарушений внимания во время исследования выявить не удаётся.
Приведенные заключения наглядно показывают, насколько разнообразными могут быть их содержание и форма
Статья В. В. Николаевой, Е. Т. Соколовой
Данное заключение представлено с разрешения испытуемого и его родственников с изменением инициалов и даты исследования.
Заключение по результатам дифференциально – диагностического патопсихологического исследования Ч. С.Д., 39 лет от 03.12. 2010г.
Задача исследования: дифференциальная диагностика между шизофреническим и органическим симптомокомплексом.
- Клинико-психологическая характеристика испытуемого.
Внешний вид испытуемого слегка неряшлив, волосы непричесанны, лицо гипомимичное, взгляд «отсутствующий». В процессе исследования у испытуемого сложилось внешне адекватное и доброжелательное отношение к экспериментатору, однако характер сотрудничества остался формальным. Он связно и уверенно говорил о своих симптомах и переживаниях. На вопросы отвечал точно и развернуто, в плане заданного. Ориентирован во всех сферах правильно. В поведении спокоен и упорядочен. Периодически мысли его путались, но он легко восстанавливал их ясность. Ситуация обследования воспринималась С.Д. неоднозначно, т. к. он иногда выражал утрированно свою откровенность, иногда избегал определенных тем. Мотивация испытуемого носила не устойчивый характер: вначале отражала заинтересованность в результатах и желание получить содержательную информацию о себе, позже постепенно снижалась. Фон настроения снижен. Речь эмоционально невыразительна, монотонна. Мышление отличается односторонностью и обстоятельностью, присутствует резонерство, высказывает сверх ценные идеи. Критика к болезненным переживаниям частично отсутствует. Психомоторный темп понижен. Отмечается снижение активности, вялость. От работы в процессе психологического эксперимента обследуемый не отказывался, большую часть методик выполнял старательно, аккуратно, следуя инструкциям. К допускаемым ошибкам в процессе исследования когнитивных процессов (памяти, внимания, мышления) испытуемый был критичен частично. Некоторые исправлял самостоятельно при подсказке или просьбе подумать. При неуспехе, не всегда соглашался с правильными ответами, периодически оставался при своём мнении, спорил о своей правоте, однако не всегда мог определиться с выбором. К неудачам в ходе эксперимента, испытуемый оставался равнодушен, не снижая мотивации к дальнейшей деятельности. Успехи побуждали к более продуктивной работе. Таким образом, реакции на успех и неудачу в ходе обследования были относительно адекватными.
Настроение у исследуемого на протяжении всего эксперимента было неустойчивым, с тенденцией к понижению. Эмоциональные реакции низкой интенсивности, не всегда адекватные ситуации. Отмечена недостаточность осмысления возникающих эмоций, при этом высокий аффективный контроль (эмоциональная сдержанность). Мимические проявления несколько обеднены, коммуникативная жестикуляция скупая. Движения скованные, поза преимущественно статичная. Темп речи, психомоторных реакций замедлен. В контакте старался держаться естественно, дружелюбно. В беседе проявлял активность, на вопросы отвечал, развёрнуто, подробно, с тенденцией к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Темп работы на протяжении всего обследования был замедлен. При выполнении целенаправленной деятельности, исследуемый уставал, продуктивность и эффективность работы низкая, отмечаются признаки повышенной психической истощаемости.
Испытуемый предъявляет жалобы на раздражительность, тоскливое настроение, «иногда мне кажется, что я живу неправильно, нужно менять весь мир, особенно наше государство», плохой сон. Со слов врача настоящая госпитализация связана с агрессивным отношением к родственникам.
Психологический анамнез жизни (со слов испытуемого): С.Д. вырос в полной семье — мать, отец, старшая и младшие сестры. Помнит себя с 5-ти лет. В детстве часто болел простудными заболеваниями, в школе учился плохо, друзей не было. Работает грузчиком на молочном комбинате в течение 10 лет. С работой справляется, отношения с сослуживцами хорошие. Семейное положение – разведен, есть сын, который проживает с матерью в другом городе и много лет с ним не контактируют. Живет вместе с родителями и сестрами в своем доме. Отношения с родственниками характеризует как «нормальные».
Психологический анамнез болезни (со слов испытуемого): обследуемый помнит себя с 5хти лет, воспитывался в полной семье (мать, отец, и две сестры). В детском дошкольном возрасте часто болел, рос хилым и слабым ребенком. Друзей не было. В школе учился плохо. Родители пытались обучать его в музыкальной школе, отдавали в спортивную секцию, но С.Д. не хотел никуда ходить и заниматься, мотивируя это тем, что у него, то болит голова, то его тошнит, то болит живот. С сестрами взаимоотношения неровные. Иногда дружные, а иногда испытуемый ругался с ними из-за пустяков. Настроение неустойчивое было всегда. Часто наблюдались вспышки агрессивности или наступала вялость, болела голова. По поводу головных болей не обследовался (отказывался идти в поликлинику). Со слов испытуемого, любит выпить 100 грамм алкоголя в день, а в выходные по больше (до одной бутылки водки). Ранее злоупотреблял алкоголем (мог выпить 3 литра пива, или 1-2 бутылки водки просто так, иногда из-за сниженного настроения).
Поскольку в результате клинико – психологической оценки испытуемого на первый план выступили следующие особенности: периодическая спутанность мыслей, неоднозначность восприятия ситуации обследования, неустойчивый характер мотивации, невыразительность, монотонность речи, односторонность и обстоятельность мышления, присутствие резонерства, высказывание сверх ценных идей. Частичное отсутствие критики к болезненным переживаниям. Снижение психомоторного темпа, активности, вялость, раздражительность целесообразно проведение направленного экспериментально-психологического исследования процессов внимания, памяти, мышления.
Используемые методики: для исследования внимания: корректурная проба, таблицы Шульта, счёт по Крепелину; для исследования памяти: методика 10-ти слов, Пиктограмма; для исследования мышления: методика «исключение предметов», методика «классификация предметов», методика «сравнение понятий», понимание пословиц, методика «выделение существенных признаков».
В результате проведённого обследования были получены следующие данные:
Внимание. Корректурную пробу испытуемый выполнил за 34 мин, 40сек., что свидетельствует о снижении психомоторного темпа. Нарушена концентрация внимания – допустил 33 ошибки, одна из которых грубая (норма ≤15 ошибок). Нарушена устойчивость внимания, повышена истощаемость внимания по гиперстеническому типу. По таблицам Шульте отмечается: низкий объём внимания (эффективность работы низкая – результат = 1мин.30 секунд, при норме – 40-45 сек.); степень врабатываемости медленная (результат =1мин.57сек., при норме ≤1); отмечается повышенная истощаемость внимания и утомляемость (результат = 1 мин.12 сек., при норме ≤1).
По методике «Счёт по Крепелину» страдает устойчивость внимания (за 20 секунд смог выполнить от 4 до 6 сложений, при норме от 10 до 20 сложений) (приложение 2).
Таким образом, у обследуемого были диагностированы: нарушение концентрации и устойчивости активного внимания, повышенная истощаемость внимания по гиперстеническому типу, низкий объём внимания, медленная степень врабатываемости и пониженный психомоторный темп.
Память. В результате исследования у испытуемого обнаружены ниже среднего показатели течения мнестической деятельности. В методике 10-ти слов на непосредственное произвольное запоминание (механическую память), испытуемый к первому предъявлению воспроизвел 5 слов (средний показатель объёма кратковременной памяти) (норма 5-7), но к 10-му предъявлению верно воспроизвел лишь 80 % (в норме к 3-5 предъявлению должно быть воспроизведено 100 % предъявленных стимулов, т.е. весь объём предъявленной информации). Продуктивность долговременного запоминания оказалась сниженной – 40 % (при норме 70-100%). Т.е. диагностировано плохое удержание (ретенция) информации при достаточно продуктивном запоминании, усвоении, что является скорее проявлением мотивационно-волевых и аффективно-личностных нарушений. То есть не столько нарушен собственно процесс мнестической деятельности (память, как таковая), сколько эмоциональное состояние испытуемого способно оказывать дезорганизующее влияние на психические процессы, ослабляя их.
При исследовании процесса опосредованного произвольного запоминания (логической памяти) испытуемый допускал ошибки. Эффективность составила 60 % (норма 80-100%). Пиктограммы носили преимущественно конкретный и сюжетный характер. Присутствует пять индивидуально значимых образа, что является признаком эгоцентризма. Показатели стандартности и адекватности низкие, имеется два стандартных образа и один образ на понятие «печаль» (штриховка) является неадекватным. При этом рисуемые образы были эмоционально невыразительны. Процесс точного воспроизведения пиктограмм был затруднён.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что страдает опосредованное звено произвольного запоминания (логической памяти, осуществляющейся при помощи мышления). Снижен объём кратковременной памяти (функции запоминания) и снижен объём долговременной памяти, т.е. нарушены функции запоминания, хранения и воспроизведения информации. Страдает, по всей видимости, мотивационно — волевой компонент мнестической деятельности.
Мышление. При выполнении задания на мышление, у испытуемого встречались нарушения операциональной стороны мышления, относящиеся к снижению уровня процесса обобщения. Такой тип нарушений мыслительной деятельности предполагает неумение абстрагироваться, выйти за пределы частных, единичных связей и конкретных деталей. Так, в суждениях испытуемого встречались нарушения по типу конкретно ситуационных сочетаний. Такого рода поверхностные суждения носят преходящий характер и являются следствием повышенной истощаемости умственной работоспособности в целом, когда происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности.
При выполнении сложных заданий отмечались единичные соскальзывания на латентные признаки, эпизодические мимо — ответы, отмечается разноплановость мышления, резонёрство. Мышление паралогичное, невысокой продуктивности, испытуемый высказывает бредовые идеи парафренического характера.
При выполнении методики «исключение предметов», не всегда может исключить предмет и найти общее, назвать группу («аист, табурет, молоток, очки» — сначала сказал, что ничего не подходит, подумав, исключил очки, пояснив: «аиста можно ударить молотком по голове и положить на стол, а если кто-то подслеповат, можно одеть очки, и ничего лишнего не будет»; «портфель, кошелёк, книга, чемодан» — исключил книгу (в неё ничего нельзя положить), назвать оставшуюся группу не смог; «шкаф, кровать, комод, стеллаж для книг» — исключил книгу (в остальное можно положить), назвать оставшуюся группу также не смог).
Выполняя методику «классификация предметов» испытывал затруднения, ему было очень сложно поделить на группы, и затруднялась назвать группу («машину» и «ребенка» оставил в отдельных группах, ни к чему не присоединил; объединил в группу: «вишня, морковь, свекла, абрикос, арбуз, лук, груша, слива» и назвал — еда (питание);след.группа: «лопата, ножницы, кастрюля, стакан, пила, ковш, инструмент, чуть позже добавил – метр, термометр (были изначально измерительные приборы, оставлять отдельно не захотел), еще позже присоединил метлу» — помощники человека). Второй этап для испытуемого оказался более сложным, очень долго думал, не мог распределить по группам, сложно было придумать название: «машина, велосипед, самолёт, телега, корабль, доктор, уборщица, кузнец, моряк, лыжник» (не знал как назвать группу, дала 2 названия: профессии и средства достижения цели); «шкаф, этажерка для книг, кровать, стол, диван, метла, лопата, термометр, метр, ковш, пила, кастрюля, ножницы, инструмент, секундомер, весы, книга, книги, чернильница, глобус, шапка, платье, пиджак, ботинки, бутылка, стакан, чашка (долго думал над названием группы – помощники человека); «лиса, медведь, слон, свинья, собака, лошадь, козел, баран, кошка, гриб несъедобный, гриб съедобный, груша, лук, арбуз, слива, персик, свекла, морковь, вишня, мак, ландыш, дерево, дерево, рыба, рыба, бабочка, жук, гусь, лебедь, ласточка, голубь» (природа); «ребёнок» (оставил одного, никак не назвал).
Так, выполняя провокационное задание на сравнение несравнимых понятий, исследуемый затруднялся найти между ними сходство, но после принуждения давал ответы, которые формально относятся к искажению процесса обобщения, («ось-оса», «оса как ось не вращается, слова похожие друг на друга»; «река-птица», «птица может сесть на реку»; «ветер-соль», «ветер может разлетаться на ветру»; «ботинок-карандаш», «карандашом можно воспользоваться вместо ложечки (общее), разное то, что: обувь и письменная принадлежность»; «очки-деньги», «очки – помощники для слабовидящих, чтобы рассматривать деньги». Также своеобразно обобщал: «яблоко-вишня» — еда; «молоко-вода» — водное (общее), молоком можно насытиться, а водой нет (разное).
При понимании пословиц испытуемый часто затруднялся объяснить смысл пословицы, рассуждал над ними, не всегда по существу, комментировал, соглашался или отрицал пословицу (несмотря на инструкцию: необходимо объяснить, как вы её понимаете), часто ссылался на бога («бог для него имеет большое воздействие, он ему помогает, без него испытуемому сложно»).
Выполняя методику «выделение существенных признаков» испытуемый был медлителен, совершал ошибки, не всегда мог подобрать нужные слова.
В процессе исследования у С.Д. выявлены нарушения операциональной стороны мышления (по типу снижения и искажения уровня процесса обобщения); нарушения личностного компонента (разноплановость мышления, резонёрство, нарушение критичности мышления, единичные соскальзывания).
Резюме: на первый план по результатам клинико — и экспериментально – психологического исследования выступают следующие особенности: низкий объём внимания, нарушение устойчивости внимания, повышенная истощаемость внимания по гиперстеническому типу; страдает опосредованное звено произвольного запоминания, снижен объем кратковременной и долговременной памяти, страдает мотивационно — волевой компонент мнестической деятельности, обнаружены нарушения операциональной стороны мышления, нарушения личностного компонента.
Данные особенности встречаются при органическом и при шизофреническом симптомокомплексах.
Исследуемое расстройство не является психогенным расстройством, (это не невротическая депрессия и не невроз) т. к. не имеет характерных для невроза симптомов: нет психотравмирующих обстоятельств или внутрипсихических конфликтов, нет соответствия расстройства имеющимся личностным гипертимным особенностям. В то же время имеются существенные признаки характерные для вялотекущей шизофрении: нарушения мотивационно — волевого компонента операциональной стороны мышления, нарушения личностного компонента. Частичное снижение критики к болезненным переживаниям, мышление отличается односторонностью и обстоятельностью, присутствует резонерство и сверх ценные идеи. А так же несущественные признаки органического расстройства: нарушения динамики мышления (колебания уровня работоспособности психической деятельности). Но это не эпилепсия, т. к. в данном случае отсутствуют характерные для эпилепсии признаки пароксизмальности, эпилептоидные характерологические проявления, случаи эпилепсии у родственников. Таким образом, можно исключить психогенное расстройство, органическое расстройство. Выявленные нарушения укладываются в рамки шизофренического патопсихологического симптомокомплекса.
