Происхождение шизофрении тоже до сих пор доподлинно установить не удалось. Наступление этой болезни мало связано с возрастом больного. Зато прослеживаются некоторые не обязательные закономерности ее течения и прогнозов терапии, зависящие от возраста, в котором она впервые проявляется.
Следует оговорить сразу, что шизофрения в наше время не лечится. Однако в большинстве случаев удается притормозить ее прогресс либо вовсе снять симптомы. При этом отказ от медикаментозного регулирования непременно влечет за собой возобновление симптоматики независимо от того, на протяжении какого периода они принимались.
Аура таинственности, окутывающая шизофрению, образуется и поддерживается за счет нескольких особенностей этого заболевания, очень отличающих его от остальных психических расстройств. И эти особенности, в свою очередь, чисто внешне содержат в себе солидную долю загадочности. Звучит интригующе? Сейчас станет понятно, в чем суть интриги…
Шизофреники, в отличие от прочих «созревших», навык увлекательного общения утрачивают одним из последних. У них почти отсутствуют характерные для множества расстройств признаки невралгии – подергивания, ужимки, тики, неестественные движения. Речь практически не бывает нарушена с точки зрения синтаксиса. Первое и единственное, что зачастую может насторожить при общении с больным шизофренией, – это логика самих суждений, которую он сообщает в синтаксически совершенно правильной форме.
Дело в том, что сама суть шизофрении состоит в утрате взаимосвязей между отдельными частями того, что называется личностью. У таких больных, допустим, эмоции никак не зависят ни от внешних раздражителей, ни от мыслительной деятельности, ни от жизненного опыта, ни от субъективных интересов.
Точно так же обстоят дела с их мышлением и иными компонентами работы мозга – оторванными ото всего остального, не имеющими никаких векторов направленности, никак не связанными с текущей ситуацией. То есть при сохранении каждой функции в отдельности почти в нетронутом виде, взаимная координация их друг с другом отсутствует напрочь.
Как это выражается на практике? Очень своеобразно. С этого момента и начинается неуловимая загадочность образа шизофреника. Возьмем для примера речь. Когда человек разговаривает с кем-либо, как он строит общение?
Во-первых, в зависимости от личности собеседника – его возраста, статуса, степени знакомства с ним, наличия или отсутствия служебных либо иных взаимоотношений. Пример:
Понятно, что в присутствии родителей подросток не станет использовать ненормативную лексику, даже если досконально ею владеет и использует всю основную часть дня вне дома…
Во-вторых, в зависимости от темы разговора и своей позиции в данном вопросе. Пример:
Один и тот же человек, беседуя вечером о футболе с другом, наверняка будет очень мало похож своей речевой характеристикой на того, кто еще утром объяснял начальнику мотивы принятия какого-то решения.
В-третьих, немалую роль сыграет обстановка, в которой происходит разговор: телефонный диалог даже с крайне неприятным человеком, если звонок застал абонента в общественном месте, наверняка получится более нейтральным, чем если бы он происходил с глазу на глаз.
В-четвертых, основываясь на всех этих тонкостях, говорящий дополнительно постарается построить свою речь так, чтобы быть наиболее правильно понятым именно данным конкретным собеседником.
И ведь это еще далеко не все из того, что мы учитываем бессознательно, почти автоматически каждый раз, оказываясь в ситуации словесного общения! Вехи, от которых в своем речевом поведении отталкивается шизофреник, совсем иного рода и вида. Прежде всего, он не воспринимает в силу своего заболевания образ собеседника как таковой. Он видит преклонный возраст бабушки, ее выцветшее зеленое пальто, цвет глаз, сколько у нее зубов, и способен даже понять, за какую политическую партию она болеет с момента перестройки. Но у него в голове эти разрозненные черты не могут сложиться в общую речевую картину. Наподобие такой, чтобы поддакнуть, что пенсии маловаты, предложить подержать ее сумку или помочь прочесть, что написано на витрине магазина, и пр.
Всякий здоровый человек при разговоре с представителем старшего поколения что-то из этого обязательно сделал бы – пусть и ради изящного «закругления» ненужной ему беседы. Шизофренику подобное недоступно. Скорее всего, он быстро перехватит у бабушки инициативу и поведет разговор так, что она не сможет вставить слова. Дело в том, что больные шизофренией вместе с единством психических проявлений теряют способность к различению главных и второстепенных деталей объекта. Потому и получают в довесок к своему несчастью склонность почти гениальную. Склонность эта – создавать совершенно неожиданные мыслительные ходы через объединение предметов по свойствам вполне реальным, действительно им присущим… Но обычно не тем, которые считаются поводом для сравнения.
Воплощение такой особенности выглядит порой весьма причудливо. Например, здоровый человек едва ли навскидку сумеет назвать общее свойство для меча, самолета, компьютера и грузовика. Самое смелое предположение будет, что все они сделаны, хоть по большей части, из железа. Шизофреник же легко определит, что все эти предметы демонстрируют мощь и величие человеческой цивилизации, символизируют высокие технологии и превосходство разума над природой – и т. д. и т. п.
В действительности, после первых двух фраз польется целый поток ассоциативных соображений. И он очень быстро перескочит на все что угодно другое. За «величием человеческой цивилизации» запросто способно явиться соображение в духе «впрочем, какая разница, если все эти вещи – лишь скопление атомов, получившее свою форму».
Остановить ассоциативные ряды, по которым скачет мысль пациента, практически невозможно. Более того, если диалог происходит не в клинике, где находятся в пределах досягаемости санитары и шприц с мощным успокоительным, ни спорить с таким больным, ни прерывать его не следует. От реальности оторвана не только его речь, но и эмоции. Шизофреники редко демонстрируют адекватные раздражителю реакции такого рода.
Иными словами, за любым неосторожно сказанным словом может последовать нападение. А люди с нарушениями психики, как известно, отличаются физической силой, превосходящей даже некоторые спортивные показатели. На то медицинский персонал психиатрических лечебниц и вооружен в порядке нормы резиновыми дубинками. Это не проявление садизма или бездушия, а объективное условие их работы. Пациенты таких заведений способны нанести увечья даже вооруженным, специально обученным и имеющим спортивную подготовку медбратьям.
Мы постарались описать особенности поведения шизофреника как можно более наглядно для того, чтобы ярче подчеркнуть их своеобразие. Речь такого больного не бессвязна вообще. Напротив, формальная логика сквозит во всех его действиях и словах. Но он не может сосредоточиться на одной, самой главной, теме, непрерывно переходит от одного предмета к другому – в том числе никак с предыдущим не связанному…
Поведение шизофреника не соответствует ни его прежнему жизненному опыту, ни нынешним обстоятельствам, ни общим для всех людей нормам и правилам. Но, как бы парадоксально это сочетание ни выглядело, в нем одновременно присутствует и явная осмысленность. Отсюда и вытекает столь тесное сродство шизофрении с гениальностью.
Лишенный возможности распознавать интегральные свойства чего-либо и акцентировать на них внимание шизофреник легко находит иные, необычные и тем не менее вполне возможные взаимосвязи вещей. И – какое совпадение! – гениальность определяют именно как способность находить общую основу, объединяющую хорошо знакомые по отдельности, но ранее не подвергавшиеся сопоставлению факты!
Впрочем, здесь есть ряд оговорок, позволяющих считать шизофрению все-таки заболеванием – бесполезным и для открытий, и для самого больного.
Во-первых, у гениев, в отличие от «точно» больных, неизменно сохранены базовые представления, необходимые для успешного контакта с себе подобными. А ведь способность отличать умную или перспективную мысль от глупой тоже является одним из условий открытия. Шизофреник же, случайно попав на заслуживающую внимания парадигму, не сможет отличить ее от любой другой. А уж развить, доработать, доказать, проверить не практике… Нет, ни одна из прочих составляющих гениальности для этого расстройства не просто не характерна – болезнь все остальное попросту разрушает!
Далее. Шизофрения, если ее не лечить, быстро приводит к деградации большинства частей, на которые личность распалась. Эмоции шизофреника в основном их состоянии притуплены, поскольку для их активного производства нет достаточного количества информации извне. Почему? Мы же помним, что громкая музыка по соседству ему громкой может и не казаться. Он запросто может ее даже не слышать! А реакции под действием дошедшего-таки до его мозга раздражителя сложностью изначально не отличаются – настойчивость, абсолютная уверенность в своей правоте, агрессия… Единственное, что тут выглядит наиболее сложным, так это их неадекватность обстоятельствам. Но, понятное дело, здоровому мозгу здесь нечего и трудиться над разгадкой – человек просто болен и у его болезни есть свойство терять ориентированность на пресловутые обстоятельства. Только и всего.
Личность, неспособная развивать, поддерживать и черпать сложность процессов одной своей части в работе другой, быстро деградирует. Эмоциональная тупость (в значении термина) сопровождается рядом дефектов из других областей. В частности, пассивностью, отсутствием воли и желания к простейшим действиям, обострением восприимчивости к малозначимым мелочам.
Симптом чувствительности объясняется тем, что у шизофреника ничто не бывает мелким или крупным. А для формирования целей в жизни нужна способность расставлять приоритеты.
Телодвижения больных постепенно приобретают вычурность, используются неестественные и замысловатые позы, однако без нарушения точности координации. Последнее связано с утратой различения, как двигаться естественно, а как – нет. Речь пациента становится все более скудной с точки зрения используемых лексических средств. Заканчивается процесс характерным шизофреническим слабоумием.
Кроме того, тип чистой, классической шизофрении встречается довольно редко. Осложнения в виде маний, параноидальных элементов, психозов для нее – обычное дело. Причем психоз часто носит форму маниакально-депрессивного потому, что шизофреники в целом склонны к минорному расположению духа в связи с общим дефицитом информации, впечатлений, ощущений и пр. Почти 40 % больных шизофренией кончают жизнь самоубийством.
Ничего фрейдовского или даже просто необычного в этом нет. Все, кроме шизофрении, психические заболевания проявляются как симптом деградации какой-то из частей личности. У шизофрении сценарий изначально другой, но развивается он точно так же. Сперва личность шизофреника распадается на отдельные фрагменты, и между ними исчезает всякая взаимосвязь. Далее запускается процесс деградации образовавшихся фрагментов. А вот уже по мере его нарастания появляются отдельные симптомы заболеваний, связанных не с шизофренией и не с былыми комплексами, а с распадом тех или иных осколков личности.
Интересно, что шизофрения бывает, помимо того, что она необратима, вялотекущей и, так сказать, быстрой. Первая развивается постепенно, давая о себе знать явными только в период обострений отдельными симптомами. Чаще всего это замкнутость, отстраненность пациента в сочетании с повышенной обидчивостью и капризностью. Сопровождается также небрежением к правилам личной гигиены и внешнего вида, особенно заметным в период обострения. Во время улучшений многие из первичных признаков исчезают совсем. Вот только светлые промежутки по времени становятся все короче, а каждое следующее обострение проходит все тяжелее. И так – до полного отказа тормозов.
Рядом с латентным шизофреником можно жить годами, полагая его не более чем человеком с причудами (у кого их нет?) или подверженным депрессии. Отдельные черты шизоидного (буквально – «подобного шизофрении») поведения свойственны творческим и одаренным людям, обладателям меланхоличного темперамента, а также людям в запущенных стадиях стресса. Ну и, разумеется, детям. Их мышление на основе самых невообразимых ассоциаций, активно работающее воображение, непосредственность психических реакций – все это есть не что иное, как атрибуты «цветущей во всей красе» шизофрении. К счастью, с возрастом они исчезают. А у шизофреников – появляются вновь. Совсем как в детстве!
Быстро прогрессирующая шизофрения развивается в течение нескольких месяцев, порой – лет. Для нее более характерен переход к галлюцинациям и бредовым идеям как бы сразу – минуя симптомы неряшливости и раздражительности. Самая распространенная для шизофрении галлюцинация – это так называемые голоса в голове. Полновесного объяснения такой особенности наука до сих пор не нашла, но теоретические умозаключения на сей счет имеются. У шизофренических «голосов» есть одно существенное отличие от галлюцинаций как таковых. Дело в том, что сам больной их описывает как будто «сделанными». Подразумевается под этим оборотом то, что любую истинную галлюцинацию человек воспринимает как полностью реальное изображение, звук, ощущение. В том числе если она содержит совершенно невероятные элементы.
Любопытно здесь то, что истинную галлюцинацию мозг не в состоянии отличить от воздействий действительности. А у шизофреников сохраняется впечатление, будто звучащие голоса не принадлежат ни их личности, ни объективной реальности. Налет «искусственности» у них остается за счет того, что «голоса» не сливаются в мозгу больного ни с одной из ее категорий. Он не считает их чем-то фантастическим (опять-таки, у него нет для этого критериев оценки), однако и осознает отчетливо, что источник «голосов» находится не в его голове.
Такая странность «голосов» породила в научном мире предположение, что для шизофрении, как ни странно это прозвучит, галлюцинации вообще не характерны. Под явлениями, на них похожими, скрывается видоизмененное, сильно искаженное, но продолжающееся «общение» тех разрозненных процессов, которые когда-то составляли единую личность. Отголоски такого «диалога» и принимают форму видений, голосов, ощущений, которые больной воспринимает как нечто чужеродное.
Если же говорить о доказанных фактах, то в мозгу шизофреников ученые обнаружили целый ряд свойственных этому заболеванию отклонений строения. Прежде всего, речь идет об изменениях структурной организации т. н. префронтального участка коры. На полушариях это самая выпуклая визуально, лобная часть. Если показывать по голове «снаружи», то префронтальная область начинается прямо над бровями, составляет весь участок лба и заканчивается сантиметра на полтора выше линии роста волос. У человека она отвечает приблизительно за извлечение из памяти нужных знаний. И выработку вот того, по П. К. Анохину, образа действия, при котором мозг сначала создает порядок действий и сверяет его с памятью на предмет эффективности. Да, и уж после – претворяет в жизнь. Кроме того, префронтальная кора генерирует эмоциональную часть оценки человеком события, по поводу которого он намерен действовать.
Так вот, у больных шизофренией отмечается ненормально низкое число митохондрий в нейронах и отростках этой области коры. Напомним, митохондрии – это внутриклеточные образования, в которых происходит выработка энергии для питания самой клетки. Или, в случае с нейронами, для выработки электрических импульсов. Уменьшение числа митохондрий, проще говоря, снижает общий электрический потенциал клеток мозга, чем замедляет и нарушает процесс обработки информации в данной области.
Помимо этого, для мозга шизофреников характерно уменьшение числа синапсов в гиппокампе, который отвечает за превращение краткосрочной памяти в долгосрочную. Причем сложности с образованием синаптических связей объясняются у них нарушением структуры молекул миелина – белка, из которого состоят белые «чехлы» аксонов. У шизофреников, иными словами, повреждена оплетка проводов для передачи импульса.
Если выразиться еще более прямо, нейроны коры у шизофреников образуются с врожденными дефектами. Эти дефекты находятся где-то на грани между несовместимостью с жизнью и здоровой нормой. Отсюда следует вывод, что клетки коры у шизофреников слабее, чем у здоровых людей. Но слабее не настолько, чтобы не работать вовсе. И мозг больного, оказавшись в положении человека с ослабленным иммунитетом, по мере нарастания мыслительных нагрузок начинает принимать меры для предотвращения тяжелых расстройств. А для этого он «выставляет на максимум» все доступные ему механизмы торможения деятельности коры. Подобно тому, как хронически больной человек оберегает подверженные простуде участки тела от холода. Надо понимать, он формирует шизофрению из опасений, что разовьется эпилепсия…
А если без шуток, то с этой точки зрения шизофрения выступает всего лишь средством самозащиты неправильно сформированных клеток мозга! И действительно, ЭЭГ активности коры не принимающего лекарств шизофреника поразительно схожа с ЭЭГ человека под гипнозом. Выходит, условно говоря, что шизофрения – это состояние хронической загипнотизированности! Впечатляет, не правда ли?
Косвенно на то, что нейроны шизофреника обладают сниженной работоспособностью, указывает и факт, открытый недавно группой американских ученых. Они проводили эксперименты с памятью больных шизофренией. И выяснили одну интересную особенность процесса работы этого механизма. Оказалось, что шизофреники при попытке запомнить что-либо задействуют во много крат большее количество зон коры, чем люди без отклонений. Более того, у них гораздо чаще возникает явление синхронизации усилий правого и левого полушарий там, где у здоровых испытуемых активизируется, как и положено «по традиции», только одно из них.
Это означает фактически, что у шизофреников каждое простое мыслительное усилие вызывает вдвое более разнообразную, чем обычно, активность мозга и создает большее число синапсов. Но также это значит, что их мозг, выходит, дифференцирован по исполняемым функциям не столь строго, как у прочих homo sapiens. Что может в одинаковой степени быть признаком как несформированности (недоразвитости) всего вещества мозга, так и способом для мозга снизить нагрузку на каждую зону либо нейрон в отдельности[9].
На понимании хотя бы части механизмов шизофрении базируется применяемая нынче широко и относительно успешно медикаментозная терапия. В конце прошлого столетия большую популярность получили нейролептики и антидепрессанты. В настоящее время, по мере продвижения вперед знаний медицины об особенностях шизофрении, этот ряд расширили и дополнили атипичными нейролептиками, которые не вызывают сонливости и подавляют только специфические реакции коры до порога нормы. А также стимуляторами выработки медиатора (вещество, активирующее синапсы) дофамина в клетках коры.
Настоящее же решение проблемы до сих пор не найдено, на что красноречиво указывают случаи резистентной к любым видам терапии и сочетаниям средств шизофрении, против которой, соответственно, медицина бессильна.
Внимание, загадка!
Кожно-оптическое зрение удается развить не всем слепым. Тем не менее это вполне возможно. Современная наука не может найти убедительного объяснения, каким образом незрячие, вне всякой зависимости от причин утраты зрения, возраста и пола, способны в абсолютном большинстве обучиться распознаванию цветов кожей рук. Опыты по выработке методологии обучения этому навыку были начаты еще в середине XX столетия. В разное время соответствующие эксперименты проводили виднейшие советские ученые. Интерес отечественной нейрофизиологии к скрытым возможностям мозга объяснялся, разумеется, не только медицинскими перспективами, но теперь это уже не важно.
Самую раннюю масштабную работу в данном направлении провел А. Н. Леонтьев, академик АН СССР, ученый, чья основная деятельность располагалась в сфере психологии. Совместно с одним из виднейших физиологов своего времени, академиком Л. А. Орбели (мы о нем уже упоминали выше), они получили первые положительные результаты в своей группе испытуемых. Полное описание эксперимента, наблюдений и методов А. Н. Леонтьев сделал в своей монографии «Проблемы развития психики» (М.: МГУ, 1981). Нет, на самом деле эта работа, конечно, увидела свет гораздо раньше – в 1959-м, однако с тех пор переиздавалась еще трижды. Здесь предложены данные о последнем по времени издании.
А далее всему Советскому Союзу неоднократно продемонстрировали свои таланты удивительные женщины Роза Кулешова (руководил обучением И. М. Гольдберг, врач-невропатолог) и Нинель Кулагина, обученная кожно-оптическому зрению командой физиков под руководством академика Ю. В. Гуляева. Результаты экспериментов позволили и самим организаторам, и сторонним вопросу ученым сделать вывод, что явление кожно-оптической чувствительности может быть развито до весьма высокой ее точности. То есть вплоть до чтения пальцами обыкновенных печатных (не рельефных, отпечатанных шрифтом по Брайлю!) текстов.
Тем не менее с распадом Советского Союза дальнейшая сугубо научная работа в данном направлении прекратилась. И связано это было не только с социально-историческими переменами, но и с двойственным отношением к проблеме, которое так и не стало за прошедшее время однозначным. В США некоторые из подобных исследований были подвергнуты критике в связи с доказанными случаями нарушения условий чистоты эксперимента. И в середине 1980-х годов попытки аналогичного критического подхода были предприняты в СССР.
Проблем в оценке реальности существования кожно-оптической сверхчувствительности несколько. Первая: ее сравнительно легко симулировать просто из-за самой методологии эксперимента, которая создает больше вариантов «нечестной игры», чем любая другая. Вторая проблема: это свойство сделало фокусы с имитацией кожно-оптического зрения популярной частью мирового циркового искусства. То есть многие профессиональные иллюзионисты способны с легкостью демонстрировать аналогичные хотя бы с чисто внешней стороны «феномены». Третья же проблема заключается в том, что никаких особых точек чувствительности либо рецепторов, отличающихся по степени восприимчивости от других кожных сенсоров, науке обнаружить в коже пальцев так и не удалось. Что, впрочем, вполне естественно…
Тем не менее и очевидных опровержений того, что кожно-оптическое зрение невозможно, существует предостаточно.
Во-первых, выше уже можно было наблюдать еще ряд случаев, которые могли быть только объективно зафиксированы, а научному объяснению не подлежат до сих пор. Вероятнее всего, особо восприимчивых рецепторов никто никогда и не найдет, поскольку мозг в их наличии не слишком нуждается. Зачем они ему, если суть сигнала, получаемого им из простого рецептора кожи и сложнейшего органа вроде глаза, одна и та же? То-то же…
Во-вторых, цели, с которыми изучает фокусы иллюзионист и изучает слепого пациента академик, немножечко (буквально, чуть-чуть!) разнятся. Ученому с мировым именем нет резона годами обучать испытуемого и фиксировать сотни мельчайших подробностей ради ненаучных целей. У обладателей степени академика отсутствует необходимость даже в приобретении за счет фокусов мировой славы – она у них и так есть. В-третьих, следует отметить, что при попытке демонстрации кожно-оптического зрения как научного факта была все-таки допущена серьезная методологическая ошибка. Допущена-то из благих побуждений подчеркнуть доступность развития этого навыка у почти каждого человека, но все же…
Речь идет о неудачном подборе испытуемых. В своей сугубо научной работе А. Н. Леонтьев и Л. А. Орбели развивали сенсорные навыки у слепых, то есть неспособных подглядывать в принципе пациентах. Факт доказуемой медицинским путем слепоты пациента свел бы на нет сразу половину «методологических особенностей» демонстрации. Однако после Леонтьева и Орбели ученых заинтересовала возможность вырабатывать такую же сверхчувствительность у людей со здоровым зрением. С позиции того, что способность или неспособность нормально работающего мозга перестроиться на нужный лад может многое объяснить в особенностях его механизма компенсации. То есть мысль ученых как сама по себе понятна. Но чисто научные предпосылки сыграли с ними же злую шутку – возникли сомнения, которых могло бы и не быть…
Плюс, не исключено, что, если бы дальнейшие эксперименты проводились тоже на слепых, всей этой кампании не было бы вообще. Советские СМИ, являясь крайне идеологизированной структурой, едва ли допустили бы демонстрацию в эфире хоть каких уникальных способностей людьми, наличие которых в СССР никогда особо не акцентировалось. Советская идеология действительно стремилась выработать у стран и граждан всего остального мира представление о том, что коммунистическим государствам не свойственно большинство социальных и медицинских проблем, отягощающих бюджеты стран капиталистических.
Так или иначе, в вопросе изучения кожно-оптического зрения ошибки, несомненно, были допущены. И свой вред они нанесли – такой, какой только сумели. Тем не менее современные правила научной этики вполне позволяют открыть данный вопрос с новых позиций. И действительно, в западной науке с 2006 года все активнее высказывается мнение о необходимости возобновления работ с этим механизмом. Например, проследить историю колебания научных взглядов на проблему и оценить актуальность ее решения в наши дни можно по работе д-ра А. Дж. Ларнера.
Этот автор поддерживает наиболее позднюю версию – о родственности кожно-оптического зрения с явлением синестезии. Синестезия заболеванием не является и в известной мере свойственна любому человеку. Это восприятие раздражителей одного типа через раздражители другого – цвета через звук или вкус, или в каком угодно другом сочетании. Здоровое явление синестезии – это ассоциации. Синий нам кажется холодным, красный – горячим, оранжевый – сладким и т. д. Заболевание – это когда человек не слышит самого звука вовсе, зато видит перед глазами целую палитру, которая меняется в соответствии с мелодией. Отдельно такое явление практически не встречается, однако может сопровождать некоторые патологии мозга.
Существует мнение, что кожно-оптическое зрение проявляется у слепых за счет включения синестетических ассоциаций. И А. Дж. Ларнер отразил эту концепцию в своей статье[10]. Данное исследование использует другие, уже доказанные научно механизмы работы мозга для обоснования возможности реального существования альтернативных зрению способов видеть. Что свидетельствует о нарастании новой волны интереса к одному феномену мозга из множества других, ждущих своего часа…
Странно, как нам удается осваивать космос и изучать недра Земли, если мы до сих пор практически ничего не знаем о собственном мозге… Вы не находите.
Что происходит после первого эпизода? Обзор литературы о развитии изменений структуры мозга у больных хронической шизофренией Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Хальшоф Пол Х. Е., Канн Р. С.
Многочисленные методы нейровизуализации позволяют наблюдать структурные изменения мозга при шизофрении . Уменьшение мозговой ткани сопровождается расширением желудочков и увеличением объема цереброспинальной жидкости. Так или иначе, эти изменения мозговой структуры прогрессируют гораздо позже первого эпизода и остаются предметом дискуссий. Оценивая эти изменения у больных хронической шизофренией , был проведен анализ 11 лонгитудинальных КТ /МРТ-исследований. Объектами изучения данных работ были пациенты, чья продолжительность болезни в среднем составила 10 лет на момент проведения первого нейровизуализационного исследования; период наблюдения колебался от 1 до 10 лет. Все полученные данные указывали на непрерывность процесса потери мозговой ткани и расширения боковых желудочков, поскольку были обнаружены и у больных-хроников со стажем болезни по меньшей мере 20 лет (от начала первых симптомов). Процесс уменьшения мозговой ткани у больных шизофренией течет в два раза быстрее, чем у здоровых (-0,5 и -0,2% в год соответственно). Эти данные не противоречат результатам посмертных исследований о потере мозговой ткани, которые особо ярко выражены в лобных и височных отделах коры головного мозга . Расширение боковых желудочков также наблюдается. Выраженность органных мозговых изменений наиболее четко коррелирует со специфическим дефектом, где на первый план выступают негативная симптоматика и снижение когнитивной продуктивности. Повышение дневной кумулятивной дозы антипсихотика один из параметров, который не коррелирует ни с изменениями объема мозга , ни с изменением его рельефа. На данный момент изменение структуры мозга представляет собой непрерывный патофизиологический процесс, требующий дополнительного изучения.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Хальшоф Пол Х. Е., Канн Р. С.,
WHAT HAPPENS AFTER THE FIRST EPISODE? A REVIEW OF PROGRESSIVE BRAIN CHANGES IN CHRONICALLY ILL PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA
Numerous imaging studies have revealed structural brain changes in schizophrenia. Decreases in brain tissue are accompanied by increases in ventricle volumes and cerebrospinal fluid. Whether or not these brain changes are progressive beyond the first episode is subject to debate. To assess if progressive brain changes occur in chronically ill patients, 11 longitudinal magnetic resonance imaging and computed tomography studies were reviewed. Patients were ill for on average 10 years at their initial scan. Follow-up intervals varied between 1 and 10 years. Overall, the findings suggest continuous progressive brain tissue decreases and lateral ventricle volume increases in chronically ill patients, up to at least 20 years after their first symptoms. The extent of progressive brain tissue decrease in patients (-0.5% per year) is twice that of healthy controls (-0.2% per year). These findings are consistent with the extent of postmortem brain tissue loss in schizophrenia. Progressive volume loss seems most pronounced in the frontal and temporal (gray matter) areas. Progressive lateral ventricle volume increases are also found. More pronounced progressive brain changes in patients is associated with poor outcome, more negative symptoms, and a decline in neuropsychological performance in one or some of the studies, but not consistently so. Higher daily cumulative dose of antipsychotic medication intake is either not associated with brain volume changes or with less prominent brain volume changes. The progressive brain changes present in chronic schizophrenia may represent a continuous pathophysiological process taking place in the brains of these patients that warrants further study.
Текст научной работы на тему «Что происходит после первого эпизода? Обзор литературы о развитии изменений структуры мозга у больных хронической шизофренией»
ЧТО ПРОИСХОДИТ ПОСЛЕ ПЕРВОГО ЭПИЗОДА? ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ О РАЗВИТИИ ИЗМЕНЕНИЙ СТРУКТУРЫ МОЗГА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ
Институт нейронаук им. Рудольфа Магнуса, отдел психиатрии Центрального медицинского университета, Утрехт, Нидерланды
Как указывают авторы статьи, в настоящее время ведутся активные поиски биологических маркеров шизофрении. Многочисленные методы прижизненной нейровизуализации позволяют продвинуться вперед к разгадке тайны этого заболевания. Тот факт, что мозг больных шизофренией теряет порядка 3% своей массы в течение жизни (2% — за счет серого вещества, 1% — за счет белого, что сопровождается расширением его полостей [64]), можно считать установленным, однако, когда именно наступают эти изменения и какова их динамика с течением шизофренического процесса, пока четко не определено. Иными словами, если это и есть физическое выражение шизофренического процесса, то не известно, что его запускает, и как он развивается.
Если предположить, что это происходит в раннем детстве [42] или сразу после рождения, тогда трудно будет объяснить тот факт, что средний размер черепа больных шизофренией не отличается от среднего размера черепа здорового человека [22, 55]. Поскольку череп растет под влиянием роста мозговой ткани и достигает размера взрослого примерно к 6 годам [15], следовательно, о значительных потерях мозговой ткани можно говорить после этого возраста, иначе, размер черепа больного шизофренией был бы меньше, чем в среднем в популяции [15]. Однако это не исключает более тонких изменений в цитоархитектонике коры, на уровне синапсов или нарушение миелинизации.
Указывается, что манифестация психоза, зачастую, наступает в подростково-юношеском возрасте, поэтому авторы высказывают предположение, что явное уменьшение объема мозговой ткани и
1 Расширенный реферат статьи, опубликованной в Schizophrenia Bulletin. 2008. Vol. 34, N 2. P. 354-366. doi: 10.1093/ schbul/ sbm168Advance Access publication on February 17, 2008, подготовлен А.В.Цыбенко.
расширение желудочков приходится именно на этот период, и, не исключено, что оно имеет место и до первого психотического эпизода [4, 34]. Вероятнее всего, процесс набирает «критическую массу» именно в позднем пубертате, поскольку здоровому мозгу также свойственны подобные изменения, которые достигают своего пика к 15-16 годам, только протекают они гораздо менее интенсивно. Как выявляется в сравнительных МРТ-исследова-ниях больных с первым эпизодом и пациентов на отдаленных этапах болезни [38], процесс регресса мозговой ткани далеко не ограничивается первым эпизодом заболевания, а продолжается вплоть до его хронической стадии. Таким образом, можно говорить о едином непрерывном патофизиологическом процессе, обнаружение причин которого и раскроет тайну шизофрении.
Авторы настоящей публикации попытались систематизировать и обобщить накопленный опыт исследований по данной проблеме. Использовались статьи, найденные в медицинском ресурсе PubMed по ключевым словам: «шизофрения», «МРТ», «КТ», «лонгитудинальный», «прогрессивный». Специальный интерес представляли работы, где проводилось минимум два МРТ/КТ-исследования в течение жизни пациента, первое — во время первого эпизода заболевания (при этом длительность заболевания должна была превышать 2 года), второе — в среднем, спустя 10 лет, то есть в хронической стадии. Обязательным критерием включения в анализ было наличие в исследовании группы сравнения. Таким образом, из многотысячного списка работ ресурса PubMed в полной мере удовлетворяло запросу авторов всего лишь 11, поскольку большинство исследователей сконцентрировались на исследовании первого эпизода болезни, а истинно лонгитудинальных исследований было крайне мало.
Из этих 11 исследований была выделена следующая информация: число пациентов, соотношение мужчины/женщины, сопоставимость контрольной группы; возраст первого нейровизуализационного исследования в каждой группе, интервал между исследованиями (в годах), длительность заболевания (средняя или период в годах); лечение в течение референтного периода; примененные методики визуализации мозга (МРТ, КТ, их разрешающая возможность, некоторые другие технические характеристики); зоны мозга, которые были изучены, степень изменения объема мозговой ткани, цереброспинальной жидкости, желудочков мозга; процент изменений у больных шизофренией и у здоровых испытуемых. Кроме вышеперечисленных параметров принималась во внимание информация о связи прогрессирования мозговых изменений с исходом заболевания, тяжестью симптомов, когнитивным функционированием, реакцией на терапию.
Таким образом, был проведен анализ более 300 больных в сопоставлении с контрольной группой, численность которой была порядка 260 человек. Среднее число пациентов составило 28 (10-96 чел.), группы сравнения — 24 (5-113 чел.), средний возраст испытуемых составил 30 лет на момент первого МРТ/КТ-исследования, длительность заболевания на момент проведения первого сканирования варьировала от 5 лет до 21 года, интервал между сканированиями — от 1 года до 5 лет в разных работах. 9 работ основывали свои исследования на анализе МРТ-данных, 2 — на КТ. Оценка изменений со стороны вещества мозга осуществлялась в 7 исследованиях, об изменениях со стороны желудочков мозга сообщалось в 8 работах, и, наконец, в 1 исследовании авторы учитывали изменения объема цереброспинальной жидкости.
Существенная потеря мозговой ткани, исходя из объема целого мозга, у давно болеющих пациентов была отмечена в 2 работах [57, 62]. Наиболее выраженный дефицит серого вещества был найден в лобной и височной коре [40, 57, 58]. Также были найдены изменения в таламусе и хвостатом ядре, причем обнаружено, что изначально объем таламуса больных был больше, чем у здоровых лиц [30, 58]. В 3 исследованиях не обнаружено значительных изменений объема целого мозга или целого полушария по отношению к контрольной группе [17, 61, 63]. В одном исследовании [58] измерялся объем серого вещества мозга и выявлено существенное его снижение у больных по сравнению с контролем, при этом было обнаружено пропорциональное ему увеличение белого вещества.
Потери мозговой ткани больных почти в 2 раза превышали потери, которые возникали при нормальном физиологическом старении и составили примерно 0,5% (у контрольной группы 0,2%) [12, 17, 58]. Это определялось на основе подсчета относительных изменений объема мозга в различных
исследованиях. Однако полученные данные являются усредненными, а результаты, приведенные в различных работах, варьируют, что связано, в значительной степени, с методологическими проблемами. Поэтому, чтобы корректно оценить эти параметры, авторы данного обзора опирались на результаты собственного исследования. Считая, что средний объем мозга молодого взрослого человека составляет приблизительно 1150 мл (исследовано 113 здоровых людей) [38], объем мозговой ткани спустя 20 лет болезни уменьшится на 69 мл, а у здоровых лиц за аналогичный период — только на 34,5 мл. Таким образом, за 20 лет болезни потеря пациентами мозговой ткани, которая происходит помимо нормального процесса старения, составляет 34,5 мл. Более того, эти вычисления не учитывают потери мозговой ткани, которые имели место до исследования, что приводит к возможной их недооценке. В итоге, общая утрата мозговой ткани спустя 20 лет заболевания составляет 3% [64]. Интересно, что полученные данные удивительно точно совпадают с результатами посмертных исследований: разница в массе мозга больных «функциональными психозами» и здоровыми составила в среднем 38 г [2, 3, 32, 35, 41, 51, 53, 60, 62].
Предположения о значительных потерях мозговой ткани при шизофрении основаны, возможно, на степени утраты ее в начальный период болезни. Об уменьшении мозга на 1,2% в год сообщали исследования больных с первым психотическим эпизодом [4]. Действительно, если экстраполировать эти данные на весь 20-летний период, то мозговые потери составят значительно больше, чем фактически найдено. Об особенности динамики этого процесса можно судить по результатам исследований, основанных на трехкратном измерении [12, 48]. В обеих работах изменения объема мозга более выражены на раннем этапе заболевания (обнаруживалось на 4-5 году заболевания), а расширение желудочков, напротив, отчетливо выступает в отдаленном периоде (на 10 году заболевания).
В некоторых отделах мозга регресс мозговой ткани особенно интенсивен по сравнению с другими, где его скорость составляет лишь 0,9% в год у больных и только 0,3% — у здоровых [17, 40, 57]. Наиболее это очевидно в лобных и височных областях. Помимо этого заметное уменьшение нейрональной плотности было найдено в правом хвостатом ядре и правом таламусе больных [58]. Что касается гиппокампа, то, как показано в двух исследованиях, ни плотность, ни объем его не менялись довольно продолжительное время [61, 63]. В ряде работ было обнаружено уменьшение белого вещества лобной доли и мозолистого тела, причем как у пациентов, так и у здоровых лиц [57, 58]. Авторы отмечают, что данная проблема требует дальнейшего изучения.
Расширение объема боковых желудочков (в среднем — на 20% [64, 22]) — наиболее частый признак, встречающийся при шизофрении. Эти изменения,
как полагают, отражают изменения окружающей мозговой ткани [21]. О расширении левого желудочка у больных шизофренией по сравнению с контролем сообщают в 7 из 8 исследований, в которых этот вопрос изучался [9, 12, 29, 40, 43, 48, 58]. О расширении третьего желудочка сообщалось в одном исследовании [58]. Степень расширения общего объема боковых желудочков у больных шизофренией варьировала от 1,5 до 4 раз по сравнению с контрольной группой. Работы, где сообщалось о четырехкратном увеличении желудочков, основывались на измерениях с 10-летним интервалом [48], то есть на отдаленном этапе заболевания и изучении пациентов с выраженными симптомами (так называемая Крепелиновская группа) [9]. Степень расширения третьего желудочка у больных почти в два раза превышала здоровый контроль, а объем цереброспинальной жидкости был меньше в 1,5 раза [58].
Морфологические изменения мозга и клиническая картина заболевания
Только в нескольких исследованиях рассматривалось соотношение клинической картины болезни и динамики объема и структуры мозга. Степень снижения объема лобной и теменной долей коррелировала с выраженностью симптомов, оцененных по шкалам SANS и SAPS [58]. Предиктором более глубокого эмоционального уплощения и абулии боль-ных-хроников было прогрессирующее снижение объема височной доли. В другом исследовании показано, что наиболее выраженное снижение объема передневерхней части височной доли и расширение лобной борозды у больных после 4 лет болезни соответствовало более тяжелой клинической картине согласно Короткой психиатрической оценочной шкале (BPRS) [13]. Самый высокий показатель позитивных симптомов был связан с более выраженным расширением фронтальной борозды, а негативных, в свою очередь, с выраженной потерей серого вещества префронтальной и задневерхней височной долей вместе с расширением правой фронтальной борозды. Наконец, более высокий процент госпитализаций в промежутке между измерениями коррелировал с большими потерями серого вещества префронтальной коры и с выраженным прогрессирующим расширением лобной борозды [40]. В работе, где проводилось сканирование с интервалом в 10 лет [40], объем расширения боковых желудочков не имел четкой связи с количеством баллов, набранных по шкале BPRS, хотя наблюдалась незначительная корреляция с баллами BPRS по негативным симптомам. Нарастание негативной симптоматики по шкале было связано с более выраженным расширением желудочков спустя 10 лет заболевания [48]. Также незначительная связь с нарастанием баллов по шкалам BPRS, SAPS или SANS была обнаружена в другом исследовании, проведенном на больных со средней продолжительностью заболевания — 5 лет [12]. Еще
одно исследование [58] не выявило никаких существенных корреляций оценки по шкалам SAPS и SANS с прогрессивными изменениями объема мозга. В целом, авторы резюмируют, что у пациентов с худшим исходом отмечаются более яркие морфологические изменения мозга по сравнению с пациентами с относительно благоприятным течением. Наблюдалось только одно исключение, где динамика заболевания характеризовалась уменьшением выраженности симптоматики, и, вместе с тем, наблюдались довольно выраженные потери мозговой ткани.
В целом, результаты МРТ-исследований подтверждают связь между нарастанием дефекта и значительным уменьшением ткани мозга и расширением боковых желудочков, но эти результаты не являются окончательными. Парадоксальные находки, где прослеживалась связь между улучшением клиники и яркими мозговыми потерями нелегко списать на случайность. В частности, авторы указывают, что можно трактовать этот феномен как своего рода адаптацию, приводящую к облегчению симптомов.
Только в одном исследовании сопоставлялся когнитивный дефицит и нарастание мозговых изменений при шизофрении. Обнаружено, что явное когнитивное снижение связано с заметной потерей объема лобной и височной долей [17]. Стремительное уменьшение объема всего мозга и увеличение цереброспинальной жидкости были связаны с ухудшением нейропсихологического функционирования. Более отчетливая связь явного нейропсихоло-гического снижения прослеживается с выраженным уменьшением объема лобной и теменной доли, у хронических больных уменьшение объема теменной доли было связано с ухудшением речевой функции [17].
Влияние психофармакотерапии на процесс изменения структуры мозга
В обзор были включены исследования, в которых изучалось влияние психофармакотерапии на динамику изменения структуры мозга. Но поскольку все пациенты, так или иначе, в какой-либо период получали антипсихотическую терапию, то довольно трудно оценить это влияние. В связи со сказанным была предпринята попытка проследить зависимость изучаемых показателей от дозы принимаемого препарата. В результате, данные получились довольно противоречивые: в одном исследовании при повышении суточной дозы атипичного антипсихотика было отмечено уменьшение нейрональной плотности в верхней части правой лобной доли [57] и, напротив, увеличение количества нейронов в хвостатом ядре. Два других исследования [17, 58] вовсе не обнаружили связи между увеличением дозы препарата и степенью снижения нейрональной плотности в различных участках мозга и расширением желудочков мозга. Существуют исследования, которые показывают даже обратную зависимость. В одном сравнительном
исследовании влияния типичных и атипичных нейролептиков на базальные ганглии (исследование не включено в обзор по причине отсутствия в нем группы сравнения) показано, что типичные антипсихоти-ки увеличивают объем базальных ганглиев, а атипичные — уменьшают [63]. Таким образом, нет очевидных данных за то, что применение как типичных, так и атипичных нейролептиков может объяснить прогресс мозговых изменений. Однако стоит учитывать, что это заключение не основано на точно установленной связи дозы нейролептика с его нейропротектор-ными свойствами. На данном этапе вопрос влияния психофармакотерапии на процесс мозговых изменений нельзя считать до конца изученным, поскольку неизвестно насколько обратимы эти изменения, как они зависят от дозы, не установлена эквивалентность доз различных антипсихотиков.
Авторы указывают, что признание того факта, что процесс изменения мозговой структуры протекает и в хронической стадии заболевания и далеко не ограничивается его первым эпизодом, позволяет говорить о наличии единого патофизиологического процесса, воздействуя на который можно остановить развитие заболевания, а возможно, даже, дать ему обратный ход. Но на данном этапе можно лишь размышлять о природе этого процесса. Многие исследования, основанные на посмертных материалах, рассматривают нарушение процесса миели-низации как одно из звеньев патофизиологической цепи. Не исключено, что на саму миелинизацию могут повлиять изменения свойств нейронных сетей, которые, в свою очередь, формируются за счет спонтанной активности и сенсорного опыта [28]. По данным электронно-микроскопических исследований мозга грызунов, переформирование этих связей наиболее выражено в юном и молодом возрасте, и эта «переделка» может повлечь за собой как изменение структуры синапсов, так и их уничтожение [7, 65]. Вероятно, потенциал действия таких измененных синапсов каким-то образом
влияет на процесс миелинизации [24]. Следовательно, прогрессирующие изменения объема мозга представляют собой нарушенную динамику функционирования сетей нейронов. Эти явления можно изучить, например, при помощи МРТ в состоянии покоя.
Предполагается наличие при шизофрении взаимосвязанных и взаимовлияющих структурных и функциональных отклонений в коре [10, 49]. Предположение об участии генетических и семейных факторов в этом процессе легло в основу исследования детской шизофрении и здоровых сиблингов. Уменьшение количества серого вещества в пре-фронтальной и истончение височной коры были семейным маркером. Однако истощение коры у сиблингов прекращалось к 20 годам [16]. Располагая очевидными данными о влиянии генетических факторов на мозговую структуру при шизофрении [1, 47], дальнейшие исследования этой проблемы весьма перспективны.
Следует продолжать исследования потери мозговой ткани у здоровых лиц, поскольку это может помочь обнаружить нарушения этого процесса у больных шизофренией. МРТ с разрешением 3 и 7Т может существенно увеличить шансы распознать патогенез процесса, результатом которого являются найденные изменения структуры мозга. Томограф с разрешением в 7Т позволяет делать срезы шагом до 0,5 мм. Это может быть использовано в исследованиях отдельных областей мозга, и, меняя масштаб изображения, подробнее рассматривать зоны, где наблюдается явный дефицит ткани — лобные и теменные, а также волокна белого вещества, которые их соединяют. Новые возможности МРТ позволяют исследовать собственно процесс мозговых изменений, путем отображения нервных волокон в состоянии покоя и возбуждения (функциональная МРТ). Перспективны методы с высоким разрешением, дающие возможность изучать локальные нейронные сети в мозге. Учитывая открывающиеся технические возможности, авторы оценивают будущие исследования весьма оптимистично.
1. Boos H.B., Aleman A., Cahn W. et al. Brain volumes in relatives of patients with schizophrenia: a meta-analysis // Arch. Gen. Psychiatry.
2. Broser. Hirngewicht und Hirnprozess bei Schizophrenie // Arch. Psychiatr. Nervenkr. 1949. Vol. 182. P. 439-449.
3. Brown R., Colter N., Corsellis J.A. et al. Postmortem evidence of structural brain changes in schizophrenia. Differences in brain weight, temporal horn area, and parahippocampal gyrus compared with affective disorder // Arch. Gen. Psychiatry. 1986. Vol. 43. P. 36-42.
4. Cahn W., Hulshoff Pol H.E., Lems E.B. et al. Brain volume changes in first-episode schizophrenia: a 1-year follow-up study // Arch. Gen. Psychiatry. 2002. Vol. 59. P. 1002-1010.
5. Chakos M.H., Lieberman J.A., Alvir J. et al. Caudate nuclei volumes in schizophrenic patients treated with typical antipsychotics or clozapine // Lancet. 1995. Vol. 345. P. 456-457.
6. Chakos M.H., Lieberman J.A., Bilder R.M. et al. Increase in caudate nuclei volumes of first-episode schizophrenic patients taking antipsychotic drugs // Am. J. Psychiatry. 1994. Vol. 151. P. 1430-1436.
7. Chklovskii D.B., Mel B.W., Svoboda K. Cortical rewiring and information storage // Nature. 2004. Vol. 431. P. 782-788.
8. Corson P.W., Nopoulos P., Miller D.D. et al. Change in basal ganglia volume over 2 years in patients with schizophrenia: typical versus atypical neuroleptics // Am. J. Psychiatry. 1999. Vol. 156. P. 1200-1204.
9. Davis K.L., Buchsbaum M.S., Shihabuddin L. et al. Ventricular enlargement in poor-outcome schizophrenia // Biol. Psychiatry. 1998. Vol.
10. Davis K.L., Kahn R.S., Ko G., Davidson M. Dopamine in schizophrenia: a review and reconceptualization // Am. J. Psychiatry. 1991. Vol. 148. P. 1474-1486.
11. Davis K.L., Stewart D.G., Friedman J.I. et al. White matter changes in schizophrenia: evidence for myelin-related dysfunction // Arch. Gen. Psychiatry. 2003. Vol. 60. P. 443-456.
12.DeLisi L.E., Sakuma M., Maurizio A.M. et al. Cerebral ventricular change over the first 10 years after the onset of schizophrenia // Psychiatry Res. 2004. Vol. 130. P. 57-70.
13. DeLisi L.E. Defining the course of brain structural change and plasticity in schizophrenia // Psychiatry Res. 1999. Vol. 92. P. 1-9.
14. Frazier J.A., Giedd J.N., Kaysen D. et al. Childhood-onset schizophrenia: brain MRI rescan after 2 years of clozapine maintenance treatment // Am. J. Psychiatry. 1996. Vol. 153. P. 564-566.
15.Giedd J.N., Blumenthal J., Jeffries N.O. et al. Brain development during childhood and adolescence: a longitudinal MRI study // Nat. Neurosci. 1999. Vol. 2. P. 861-863.
16. Gogtay N., Greenstein D., Lenane M. et al. Cortical brain development in nonpsychotic siblings of patients with childhood-onset schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 2007. Vol. 64. P. 772-780.
17. Gur R.E., Cowell P., Turetsky B.I. et al. A follow-up magnetic resonance imaging study of schizophrenia. Relationship of neuroanatomical changes to clinical and neurobehavioral measures // Arch. Gen. Psychiatry. 1998. Vol. 55. P. 145-152.
18. Hoffman W.F., Ballard L., Turner E.H., Casey D.E. Three-year follow-up of older schizophrenics: extrapyramidal syndromes, psychiatric symptoms, and ventricular brain ratio // Biol. Psychiatry. 1991. Vol. 30. P. 913-926.
19. Honea R., Crow T.J., Passingham D., Mackay C.E. Regional deficits in brain volume in schizophrenia: a meta-analysis of voxel-based morphometry studies // Am. J. Psychiatry. 2005. Vol. 162. P. 2233-2245.
20. Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G., Bertens M.G. et al. Gray matter volume changes in schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2002. Vol. 159. P. 244-250.
21.Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G., Mandl R.C. et al. Focal white matter density changes in schizophrenia: reduced inter-hemispheric connectivity // Neuroimage. 2004. Vol. 21. P. 27-35.
22. Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G., Mandl R.C.W. et al. Focal gray matter density changes in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 2001. Vol. 58. P. 1118-1125.
23. Illowsky B.P., Juliano D.M., Bigelow L.B., Weinberger D.R. Stability of CT scan findings in schizophrenia: results of an 8 year follow-up study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1988. Vol. 51. P. 209-213.
24. Ishibashi T., Dakin K.A., Stevens B. et al. Astrocytes promote mye-lination in response to electrical impulses // Neuron. 2006. Vol. 49, N 6. P. 823-832.
25. Johnstone E.C., Crow T.J., Frith C.D. et al. Cerebral ventricular size and cognitive impairment in chronic schizophrenia // Lancet. 1976. Vol. 2. P. 924-926.
26. Johnstone E.C., Owens D.G.C. Early studies of brain anatomy in schizophrenia // Schizophrenia from neuroimaging to neuroscience /
S.M.Lawrie, E.C.Johnston, D.R.Weinberger (Eds.). UK: Oxford University Press, 2004. P. 1-19.
27. Kanaan R.A., Kim J.S., Kaufmann W.E. et al. Diffusion tensor imaging in schizophrenia // Biol. Psychiatry. 2005. Vol. 58. P. 921-929.
28. Katz L.C., Shatz C.J. Synaptic activity and the construction of cortical circuits // Science. 1996. Vol. 274. P. 1133.
29. Kemali D., Maj M., Galderisi S. et al. Ventricle-to-brain ratio in schizophrenia: a controlled follow-up study // Biol. Psychiatry. 1989. Vol. 26. P. 726-729.
30. Khorram B., Lang D.J., Kopala L.C. et al. Reduced thalamic volume in patients with chronic schizophrenia after switching from typical antipsychotic medications to olanzapine // Am. J. Psychiatry. 2006. Vol. 163. P. 2005-2007.
31. Kubicki M., McCarley R., Westin C.F. et al. A review of diffusion tensor imaging studies in schizophrenia // J. Psychiatry Res. 2007. Vol. 41. P. 15-30.
32. Kure S., Shimoda M. On the brain of dementia praecox // J. Nerv. Ment. Dis. 1923. Vol. 58. P. 338-353.
33. Lappin J.M., Morgan K., Morgan C. et al. Gray matter abnormalities associated with duration of untreated psychosis // Schizophr. Res.
34. Lawrie S.M., Abukmeil S.S. Brain abnormality in schizophrenia. A systematic and quantitative review of volumetric magnetic resonance imaging studies // Br. J. Psychiatry. 1998. Vol. 172. P. 110-120.
35. Lewis N.D.C. The constitutional factors in dementia praecox: Particular attention to the circulatory system and to some of endocrine glands. Nervous and Mental Disease Monography Series. Washington, DC: Nervous and Mental Disease Publishing Co, 1923.
36. Lewis S.W. Computerized-tomography in schizophrenia 15 years on // Br. J. Psychiatry. 1990. Vol. 157. P. 16-24.
37. Liang M., Zhou Y., Jiang T. et al. Widespread functional disconnec-tivity in schizophrenia with resting-state functional magnetic resonance imaging // Neuroreport. 2006. Vol. 17. P. 209-213.
38. Lieberman J.A., Tollefson G.D., Charles C. et al. HGDH Study Group. Antipsychotic drug effects on brain morphology in first-episode psychosis // Arch. Gen. Psychiatry. 2005. Vol. 62. P. 361-370.
39. Lieberman J.A. Is schizophrenia a neurodegenerative disorder? A clinical and neurobiological perspective // Biol. Psychiatry. 1999. Vol. 46. P. 729-739.
40.Mathalon D.H., Sullivan E.V., Lim K.O., Pfefferbaum A. Progressive brain volume changes and the clinical course of schizophrenia in men: a longitudinal magnetic resonance imaging study // Arch. Gen. Psychiatry. 2001. Vol. 58. P. 148-157.
41. Mittelzweig R. Hirngewicht und Geisteskrankheit // Allg. Z. Psychiatr. Psych. Ger Med. 1905. Vol. 62. P. 31-62.
42. Murray R.M., Lewis S.W. Is schizophrenia a neurodevelopmental disorder? // Br. Med. J. 1987. Vol. 295. P. 681-682.
43.Nair T.R., Christensen J.D., Kingsbury S.J. et al. Progression of cerebroventricular enlargement and the subtyping of schizophrenia // Psychiatry Res. 1997. Vol. 74. P. 141-150.
44.Nasrallah H.A., Olson S.C., McCalley-Whitters M. et al. Cerebral ventricular enlargement in schizophrenia. A preliminary follow-up study // Arch. Gen. Psychiatry. 1986. Vol. 43. P. 157-159.
45. Pantelis C., Yucel M., Wood S.J. et al. Structural brain imaging evidence for multiple pathological processes at different stages of brain development in schizophrenia // Schizophr. Bull. 2005. Vol. 31. P. 672-696.
46. Pearlson G.D., Marsh L. Structural brain imaging in schizophrenia: a selective review // Biol. Psychiatry. 1999. Vol. 46. P. 627-649.
47.Peper J.S., Brouwer R.M., Boomsma D.I. et al. Genetic influences on human brain structure: a review of brain imaging studies in twins // Hum. Brain Mapp. 2007. Vol. 28. P. 464-473.
48. Saijo T., Abe T., Someya Y. et al. Ten year progressive ventricular enlargement in schizophrenia: an MRI morphometrical study // Psychiatry Clin. Neurosci. 2001. Vol. 55. P. 41-47.
49. Salisbury D.F., Kuroki N., Kasai K. et al. Progressive and interrelated functional and structural evidence of post-onset brain reduction in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 2007. Vol. 64. P. 521-529.
50. Salvador R., Martinez A., Pomarol-Clotet E. et al. Frequency based mutual information measures between clusters of brain regions in functional magnetic resonance imaging // Neuroimage. 2007. Vol. 35. P. 83-88.
51. Scharpff. Hirngewicht und Psychose // Arch. Psychiatr. Nervenkr. 1912. Vol. 49. P. 242-252.
52. Shenton M.E., Dickey C.C., Frumin M. et al. Areview of MRI findings in schizophrenia // Schizophr. Res. 2001. Vol. 49. P. 1-52.
53. Southard E.E. A study of the dementia praecox group in the light of certain cases showing anomalies or scleroses in particular brain regions // Am. J. Insanity. 1910. Vol. 67. P. 119-176.
54. Staal W.G., Hulshoff Pol H.E., Kahn R.S. Outcome of schizophrenia in relation to brain abnormalities // Schizophr. Bull. 1999. Vol. 25. P. 337-348.
55. Stevens J.R. Anatomy of schizophrenia revisited // Schizophr. Bull. 1997. Vol. 23. P. 373-383.
56. Takahashi T., Suzuki M., Tanino R. et al. Volume reduction of the left planum temporale gray matter associated with long duration of untreated psychosis in schizophrenia: a preliminary report // Psychiatry Res.
57. Van Haren N.E., Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G. et al. Focal gray matter changes in schizophrenia across the course of the illness: a 5-year follow-up study // Neuropsychopharmacology. 2007. Vol. 32. P. 2057-2066.
58. Van Haren N.E., Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G. et al. Progressive brain volume loss in schizophrenia over the course of the illness: evidence of maturational abnormalities in early adulthood // Biol. Psychiatry.
59. Vita A., Dieci M., Giobbio G.M. et al. Time course of cerebral ventricular enlargement in schizophrenia supports the hypothesis of its neurodevelopmental nature // Schizophr. Res. 1997. Vol. 23. P. 25-30.
60. Weinberger D.R., McClure R.K. Neurotoxicity, neuroplasticity, and magnetic resonance imaging morphometry: what is happening in the schizophrenic brain? // Arch. Gen. Psychiatry. 2002. Vol. 59. P. 553-558.
61. Whitworth A.B., Kemmler G., Honeder M. et al. Longitudinal volumetric MRI study in first- and multiple-episode male schizophrenia patients // Psychiatry Res. 2005. Vol. 140. P. 225-237.
62. Witelson S.F., Beresh H., Kigar D.L. Intelligence and brain size in 100 postmortem brains: sex, lateralization and age factors // Brain. 2006. Vol. 129. P. 386-398.
63. Wood S.J., Velakoulis D., Smith D.J. et al. A longitudinal study of hippocampal volume in first episode psychosis and chronic schizophrenia // Schizophr. Res. 2001. Vol. 52. P. 37-46.
64. Wright I.C., Rabe-Hesketh S., Woodruff P.W. et al. Meta-analysis of regional brain volumes in schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2000. Vol. 157. P. 16-25.
65.Zuo Y., Yang G., Kwon E., Gan W. Long-term sensory deprivation prevents dendritic spine loss in primary somatosensory cortex // Nature. 2005. Vol. 436. P. 261-265.
ЧТО ПРОИСХОДИТ ПОСЛЕ ПЕРВОГО ЭПИЗОДА? ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ О РАЗВИТИИ ИЗМЕНЕНИЙ СТРУКТУРЫ МОЗГА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Многочисленные методы нейровизуализации позволяют наблюдать структурные изменения мозга при шизофрении. Уменьшение мозговой ткани сопровождается расширением желудочков и увеличением объема цереброспинальной жидкости. Так или иначе, эти изменения мозговой структуры прогрессируют гораздо позже первого эпизода и остаются предметом дискуссий. Оценивая эти изменения у больных хронической шизофренией, был проведен анализ 11 лонгиту-динальных КТ/МРТ-исследований. Объектами изучения данных работ были пациенты, чья продолжительность болезни в среднем составила 10 лет на момент проведения первого нейровизуализацион-ного исследования; период наблюдения колебался от 1 до 10 лет. Все полученные данные указывали на непрерывность процесса потери мозговой ткани и расширения боковых желудочков, поскольку были обнаружены и у больных-хроников со стажем болезни по меньшей мере 20 лет (от начала первых симптомов). Процесс уменьшения моз-
говой ткани у больных шизофренией течет в два раза быстрее, чем у здоровых (-0,5 и -0,2% в год соответственно). Эти данные не противоречат результатам посмертных исследований о потере мозговой ткани, которые особо ярко выражены в лобных и височных отделах коры головного мозга. Расширение боковых желудочков также наблюдается. Выраженность органных мозговых изменений наиболее четко коррелирует со специфическим дефектом, где на первый план выступают негативная симптоматика и снижение когнитивной продуктивности. Повышение дневной кумулятивной дозы антипсихотика — один из параметров, который не коррелирует ни с изменениями объема мозга, ни с изменением его рельефа. На данный момент изменение структуры мозга представляет собой непрерывный патофизиологический процесс, требующий дополнительного изучения.
Ключевые слова: шизофрения, мозг, МРТ, КТ, структурный, лон-гитудинальный, исход, прогрессивный.
WHAT HAPPENS AFTER THE FIRST EPISODE? A REVIEW OF PROGRESSIVE BRAIN CHANGES IN
CHRONICALLY ILL PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA
H. E. Hulshoff Pol, R. S. Kahn
Numerous imaging studies have revealed structural brain changes in schizophrenia. Decreases in brain tissue are accompanied by increases in ventricle volumes and cerebrospinal fluid. Whether or not these brain changes are progressive beyond the first episode is subject to debate. To assess if progressive brain changes occur in chronically ill patients, 11 longitudinal magnetic resonance imaging and computed tomography studies were reviewed. Patients were ill for on average 10 years at their initial scan. Follow-up intervals varied between 1 and 10 years. Overall, the findings suggest continuous progressive brain tissue decreases and lateral ventricle volume increases in chronically ill patients, up to at least 20 years after their first symptoms. The extent of progressive brain tissue decrease in patients (-0.5% per year) is twice that of healthy controls (-0.2% per year). These findings are consistent with the extent of postmortem brain
tissue loss in schizophrenia. Progressive volume loss seems most pronounced in the frontal and temporal (gray matter) areas. Progressive lateral ventricle volume increases are also found. More pronounced progressive brain changes in patients is associated with poor outcome, more negative symptoms, and a decline in neuropsychological performance in one or some of the studies, but not consistently so. Higher daily cumulative dose of antipsychotic medication intake is either not associated with brain volume changes or with less prominent brain volume changes. The progressive brain changes present in chronic schizophrenia may represent a continuous pathophysiological process taking place in the brains of these patients that warrants further study.
Key words: schizophrenia, brain, MRI, CT, structural, longitudinal, outcome, progressive.
