Шизофрения — психическое расстройство неясной этиологии, для которого характерно прогрессирующее или приступообразное течение, обычно завершающееся однотипной картиной изменения личности (дефекта) с дезорганизацией психических функций (мышления, эмоций, психомоторики — всего поведения в целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний.
Шизофрения — одно из самых тяжелых заболеваний. Главная загадка 20-21 века. Заболевание ведет к инвалидности без шансов на полное выздоровление.
До сих пор не известны причины шизофрении (разные точки зрения):
2.шизофрения — результат нарушения обмена веществ (какой-то фермент инактивирован),
3. влияет окружение больного и воспитание.
В качестве отдельного заболевания шизофрению выделил в конце XIX в. немецкий психиатр Э. Крепелин. Он назвал его dementia рrаесох («раннее слабоумие»). Крепелин определил, что развивающаяся в юности или в молодые годы группа психических расстройств быстро приводит к глубокому личностному дефекту. До этого разные формы шизофрении считались самостоятельными психическими болезнями. Само название «шизофрения» в 1920-х гг. ввел в употребление швейцарский психиатр Э. Блейлер (иногда шизофрению так и называют — болезнь Блейера — «расщепление ума»).
Все психические функции при шизофрении расщеплены. Сосуществуют как бы 2 мироощущения — одно адекватное, а другое – нет (об одних вещах говорят нормально, а о других нелепости).
Можно выделить 3 сферы, которые страдают наиболее явно:
1. Сфера общения и мотивационно-потребностная сфера. При шизофрении страдает потребность в общении. Отсюда возникают аутизм, отгороженность от других людей. Главным нарушение является нарушение потребностно-мотивационной сферы, снижена соц. направленность личности.
2. Странная необычная речь. От отсутствия контактов больные не страдают, поэтому невыразительная речь, пантомимика, интонаций нет, снижение социальных эмоций (но! другие эмоции проявляются — в сфере, которая им интересна).
3. Эмоции либо снижены до 0 – эмоциональная тупость, либо извращение эмоций – паратимия. У них дефицит сочувствия, не развита эмпатия.
Шизофрения чаще проявляется в подростковом возрасте, все нарушения парциальны.
Патология мышления: искажение процесса обобщения (отражаются случайные стороны явлений без предметного содержания), нарушение динамики мыслительной деятельности (лабильность мышления: «словесная окрошка» — речь не успевает за мыслями; инертность мышления — больные не могут менять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности), разноплановость мышления, резонерство.
1. Простая шизофрения – самая опасная и неблагоприятная с т.з. прогноза. Развивается постепенно. Постепенно понижается интеллект, эмоции, повышается безынициативность. Внезапно может быть импульсивный поступок (нр., самоубийство).
2. Кататоническая – проявляется в моторике: а) двигательное возбуждение – множество нескоординированных движений; б) двигательная заторможенность вплоть до полной неподвижности, которая может продолжаться годами – нет побудительного импульса при сохранности мышечной работы. Обычно эта форма быстро начинается. Сначала возбуждение, а потом неподвижность.
3. Гебефреническая (дурашливость). В основном начинается в раннем возрасте. Кривляния, передразнивания.
4. Параноидная форма – на первом плане бредовые идеи. Есть стройная система доказательств. Больше характерна для старшего возраста. Долгое время поведение остается упорядоченным, можно не увидеть заболевание. Методики долго ничего не показывают. Скрывают свои бредовые идеи.
Главный сидром – нарушение потребностно-мотивационной сферы и нарушение социальной регуляции психики и поведения. Снижена социальная направленность личности (аутизм). Пассивность в установлении контактов, дефицит сочувствия, переживания. Коммуникативные способности предельно ограничены. С этим связана непонятная речь, логика. Низкие социальные эмоции. Для больного характерны низкие волевые процессы – абулия (безволие).
Диагностика. При шизофрении патопсихологические методики являются полезными для выявления тонкой патологии, недоступной клиническому методу:
1. методика «Исключение 4-го лишнего» (больные обобщают по формальным, несуществующим признакам),
2. методика «Классификация» (часто классы по необычным признака – формальные, несуществующие, очень странные — больные объединяют предметы по количеству букв в слове, по окончанию слова, предметы мужского или женского рода),
3. методика «пиктограммы» (хорошо выявляются нарушение ассоциаций, связь рисунка и слова не понятна, очень важны объяснения, которые дает больной, больные подбирают рисунок к слову, однако связи оказываются далекими),
4. тест Роршаха (больные меньше дают стандартные ответы, цветовой интерпретации нет, что выявляет эмоциональную тупость),
5. описание сюжетных картинок (юмор не доступен или переносится на неадекватные вещи, все картинки описываются с определенной установкой).
6. ассоциации – бывает множество внезапных речевых реакций (эхололия, отказ давать ответ, по созвучию, не связаны со словом).
7. определение понятий – часто видно резонерство, совпадает с актуализацией слабых признаков. Нарушение критичности, последовательности. Соскальзывание, склонность к широким обобщениям по поводу незначительных объектов суждения.
8. понимание переносного смысла (пословицы, метафоры). При выраженном шизофреническом дефекте пословицы трактуются формально, иногда даже формального понимания нет.
9. самооценка Дембо-Рубинштейн — определение по шкале здоровья – чаще у полюса абсолютного здоровья, при просьбе объяснить это – резонерство, бред.
10. тест тематической апперцепции (ТАТ) – при описании картинки – либо перечисление элементов, либо оторванная формальная характеристика, они не выделяют эмоциональный подтекст.
Для шизофрении характерно прогрессирующее общее изменение личности, заключающееся в отчуждении от людей, замкнутости, оппозиционном отношении к окружающим, немотивированных и странных поступках, чудаковатости. Больные становятся всё более недоступными, холодными, утрачивают способность непосредственно воспринимать людей и мир, непринуждённо общаться с окружающими, исчезает аффективная (эмоциональная) откликаемость, душевная гибкость, снижается активность (падает энергетический потенциал). Больные становятся бесстрастными и пассивными наблюдателями окружающего их мира. Эта эмоциональная холодность подчас сочетается с повышенной ранимостью, хрупкостью, что и заставляет образно говорить о подобном изменении личности, как о сочетании «дерева и стекла». В далеко зашедших случаях шизофрении иногда наблюдается чрезмерная откровенность больных, вплоть до самых интимных сторон жизни («аутизм на изнанку»). У больных очень часто наблюдается чувство постоянного внутреннего недовольства, неприязни к окружающим.
Мышление при шизофрении становится аутистическим – оторванным от реальности, характеризуется слабостью, нарушением смыслообразования, понятийности. В зависимости от особенностей течения, тяжести возникающих нарушений при шизофрении наблюдаются и другие виды расстройств мышления – разорванность, атактичность мышления, при которой единство содержания мысли распадается, две случайно возникшие ассоциации сливаются воедино, разнородное содержание – в одно понятие, отрывки мысли – в одну новую мысль. Такое расстройство делает мышление «паралогическим», лишённым целенаправленности, приводит к соскальзыванию мышления – логически не связанному переходу от одного понятия, суждения к другому. Течение ассоциативного процесса нарушается внезапной остановкой, провалом, «закупоркой мысли».
К характерному расстройству мышления относится резонерство – непродуктивные рассуждения банального содержания, нередко высокопарно излагаемые. У больных наблюдается тенденция к символическому мышлению – замене понятий образами, бесплодному размышлению над самыми отвлечёнными вопросами бытия, проблемами вселенной, пристрастие к фантастике, мистике.
Речь больных нередко становится витиеватой, с необычными выражениями, странными оборотами, особой интонацией (манерность речи). Часто наблюдается употребление неологизмов – новых слов, возникающих в результате замены понятий символами, необычных переживаний и ощущений. Возникает особого рода разорванность речи, при которой бессмысленное содержание излагается в грамматически правильно форме. При речевом возбуждении возможно однообразное повторение одних и тех жеслов и фраз (вербигерация). Наблюдается появление эхолалии, когда больной повторяет отдельные слова или фразы, высказанные присутствующими, а также мутизм – безмолвие, нередко длительный отказ от речи. Можно наблюдать и противоположную картину в виде повышенной говорливости («натиска речи»), возникающую обычно без учёта ситуации, не кстати, что характерно не только в отношении речи, но и других действий и поступков больных.
Манерными становятся не только речь больных, но и их действия, поведение. движения больных утрачивают плавность, округлость, непринуждённость, становятся угловатыми, порой вычурными, выражение лица напряженное, лишённое смены выражений, подчас с неестественными гримасами. В тяжёлых случаях у некоторых больных возникает возбуждение, то театрально-патетическое, то манерно-дурашливое, то хаотическое; у других – обездвиженность, доходящая до степени ступора с мышечным напряжением (кататонический синдром). Поступки больных часто немотивированны, необычны, импульсивны, порой общественно опасны. Внезапные антисоциальные действия (нарушение общественного порядка, нанесение телесных повреждений, убийство), совершенные лицами с ранее безупречным социальным поведением, могут стать первым внешним проявлением скрыто развивающейся шизофрении. В начальном периоде болезни в результате тяжелых эмоциональных переживаний или импульсивно возможно и самоубийство больных. Оно может совершиться и на более поздних этапах болезни при наличии депрессивного состояния.
Бред при шизофрении относится к наиболее часто встречающимся расстройствам. Чаще встречается бред преследования, физического воздействия, сосуществующий с разнообразными проявлениями психического автоматизма. реже может быть бред другого содержания (ревности, ипохондрический, изобретательства и др.). Наряду с такими формами бреда при шизофрении возникают различные виды образного фантастического бреда как острого, так и хронического характера. Во многих случаях при начальной, вялотекущей шизофрении возникают разнообразные виды навязчивости – бесплодное мудрствование, навязчивые сомнения, фобии и др., к которым очень рано присоединяются навязчивые действия типа ритуалов. В начальном периоде развития болезни порой отмечается постоянное стремление больных к рассматриванию себя в зеркале (так называемый «симптом зеркала»).
Среди галлюцинаторных расстройств для шизофрении особенно характерны слуховые галлюцинации, начиная от звучания собственных мыслей до различного типа «голосов»; также возможны зрительные и обонятельные галлюцинации, которые сочетаются с бредом. На первых этапах болезни содержание бреда и галлюцинаций может не совпадать. В это время нередки галлюцинации комментирующего характера. В дальнейшем возникает единство содержания обоих расстройств, особенно в период развития фантастического хронического бреда.
Расстройства памяти в течение шизофрении не возникает. Развивающиеся в ряде случаев ложные вымыслы (конфабуляции) не сопровождаются амнезией и относятся к бреду воображения.
Собственно интеллектуальных расстройств, свойственных грубоорганическим поражениям головного мозга (прогрессивный паралич, старческое слабоумие и др.) при шизофрении не развивается. Даже в далеко запущенных случаях возможны правильные умозаключения, суждения. Сохраняется и запас приобретенных знаний. В связи с этим некоторые исследователи отмечают, что при шизофрении страдает не сам интеллект, а способность пользоваться им, что расстройство психической деятельности при этой болезни характеризуется не распадом, а апарадоксальной деятельностью, диссоциацией, расщеплением и др.
Несмотря на большой полиморфизм симптоматологии шизофрении, круг свойственных ей синдромов достаточно очерчен. Разнообразные проявления многочисленных клинических форм шизофрении ограничиваются следующими синдромами: астеническим, истерическим, навязчивости, деперсонализационным, ипохондрическим, депрессивным и маниакальным, галлюцинаторным, паранойяльным, галлюцинаторно-параноидным, парафренным, онейроидным, кататоническим. Шизофрении не свойственны синдромы помрачения сознания, эпилептические припадки и другие пароксизмы, нарушения памяти, разнообразные органические психосиндромы.
Свойственные шизофрении синдромы возникают не хаотически, а с закономерной последовательностью, образуя клинический стереотип развития различных вариантов (форм) течения болезни. По мере прогрессирования шизофрении, начальные (простые, малые) синдромы становятся всё более сложными (большими). Первоначально невротические синдромы (астенический, истерический) усложняются возникновением навязчивости, деперсонализации, сенестопатии или ипохондрическими расстройствами; депрессивный синдром становится депрессивно-тревожным и далее депрессивно-бредовым; бредовый – бредово-галлюцинаторным и т. д. По мере учащения приступов периодической (рекуррентной) шизофрении, сложная клиническая картина их, складывающаяся из эмоциональных (аффективных), кататонических и онейроидно-бредовых расстройств, еще более усложняется присоединением других синдромов. Ремиссии становятся всё менее глубокими. Особенно сложна картина так называемых конечных состояний шизофрении. Длительные кататонические состояния усложняются возникновением упорного галлюциноза, фантастического бреда. В свою очередь, эти состояния усложняются явлениями шизофазии (расстройство речи в виде отсутствия смысловой связи между словами и предложениями при правильности их грамматического строя), циркулярными аффективными колебаниями, присоединением двигательных (кататонических) расстройств. В клинической картине начальных невротических синдромов, проявляющихся в начальных стадиях шизофрении, с большим трудом можно обнаружить нарастающую замкнутость, холодность, отчуждение от окружающих, утрату эмоционального резонанса, утрату прежних интересов, понижение активности.
Разнообразие проявлении шизофрении, а следовательно, ее течение и исход стали основанием разделения ее на самостоятельные клинические формы.
Основные формы шизофрении
Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений. Обычно выделяют три основных формы шизофрении:
Непрерывнотекущая шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) различают вялотекущую, умеренно-прогредиентную и злокачественную шизофрению. У лиц с вялым течением шизофрении не наблюдаются острые психотические расстройства. Обычно в начале заболевания отмечаются неврозоподобные расстройства, неопределённые жалобы соматического характера, немотивированные колебания настроения, возникающие без объективных причин. Медленное развитие болезни позволяет больным длительное время сохранять социальную адаптацию, такие больные редко совершают антисоциальные действия. По-другому стоит вопрос, если вялопротекающая шизофрения сопровождается психопатоподобными проявлениями. Присутствие таких симптомов, как возбудимость, злобность, раздражительность, неустойчивость настроения, склонность к дисфориям, внушаемость, сочетающаяся с эмоциональным и волевым снижением, являются благоприятной почвой для совершения различных антиобщественных действий. Криминогенность таких больных усиливается под влиянием дополнительных внешних вредностей, в первую очередь, употребления алкоголя и наркотических средств. В состоянии алкогольного или наркотического опьянения больные могут совершать самые различные, в т. ч. тяжкие общественно опасные деяния: кражи, хулиганские действия, причинение телесных повреждений и др.
Умеренно-прогредиентная шизофрения (бредовая, параноидная) начинается в возрасте 25–30 лет. Она начинается исподволь, постепенно, особенно в первые годы. Для указанной формы обычно характерны бредовые расстройства, причём этот период может продолжаться от 3 до 15–20 лет. Последующий этап заболевания характеризуется присоединением к бреду галлюцинаций и симптомов психического автоматизма. Обычно противоправные действия совершаются на фоне обострения симптомов психоза во время перехода болезни во второй этап. В последующем происходит усложнение клинической картины заболевания, появляется бред величия. При этом содержание бредовых идей ставится фантастическим (парафрейный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсивности и становятся более разнообразными. Общественно опасные деяния могут совершаться и на этих отдалённых периодах болезни. Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов.
Злокачественная шизофрения начинается чаще всего в юношеском возрасте в виде нарастающих личностных изменений. При этом постепенно исчезают прежние привязанности, теряются друзья, знакомые. К близким, на фоне постепенно нарастающего равнодушия, возникают реакции раздражения, неприязни, грубости. Порoй о родителях больные говорят, как о злейших врагах. Постепенно теряется интерес к окружающему, утрачивается свойственная подросткам любознательность. Появляются вялость, пассивность, что приводит к резкому снижению школьной успеваемости. Стремление ряда больных компенсировать недостаток психической продуктивности упорными занятиями успеха не дает. Часто у этих больных появляются несвойственные им интересы, они начинают время от времени читать философские или религиозные книги, разрабатывают собственные методы физического или духовного совершенствования. На фоне первичных личностных изменений происходит дальнейшее усложнение болезни, наступающее обычно от года до пяти лет после его начала. Появляются аффективные, галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства. продолжительность манифестного периода болезни составляет обычно два-четыре года, после чего наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, резким снижением целенаправленности волевых побуждений и остаточными позитивными симптомами. Общественно опасные действия совершаются больными как на начальном этапе, так и в период появления собственно психотических расстройств – бреда, галлюцинаций и т. п. Нередко в основе совершения общественно опасных действий лежат выраженные изменения личности и импульсивные действия.
Приступо-прогредиентная шизофрения протекает в форме приступов, однако последние более длительны, чем при периодической форме болезни. при этой форме шизофрении расстройства, определяющие приступ возникают без всякой последовательности, хаотически. За приступами следуют периоды болезненной симптоматики (ремиссии). Однако от приступа к приступу отмечаются всё более заметные изменения личности и нарастание слабоумия. Чем сложнее приступ, тем он более продолжителен. Криминогенность больных периодической и приступообразно-прогредиентной формами шизофрении сравнительно невысока, т. к. они в подавляющем большинстве случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасных действий этими больными возможно в самом начале заболевания при наличии таких расстройств, как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсивными действиями на фоне тревоги или страха. Подавляющее число противоправных действий совершается больными приступообразно-прогредиентной формой шизофрении в периоды ремиссий.
Периодическая (рекуррентная) шизофрения отличается возникновением острых, относительно кратковременных, психотических приступов, перемежающихся светлыми промежутками (интермиссиями). При этой форме заболевания изменения личности нарастают медленно. Приступы могут определяться самыми различными симптомами. В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определённую последовательность развития психопатологических расстройств. сначала возникают аффективные (эмоциональные) нарушения. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, капризностью, обидчивостью, слезливостью. Противоположные по структуре аффективные синдромы (депрессивно-маниакальные) могут менять друг друга. Интенсивность их выраженности подвержена значительным колебаниям. В дальнейшем возникает различный по содержанию образный бред, который в последующем изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Если ранее у больного преобладало двигательное возбуждение, то теперь оно чаще сменяется состоянием обездвиженности и на высоте приступа развивается ступор помрачения сознания. Если приступ ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении. В случае преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда (самообвинения, самоуничижения и др.), а также острого бреда говорят о депрессивно-параноидной форме шизофрении. При развитии кататонического ступора об кататонической форме шизофрении. Частота приступов различна – от одного и на протяжении всей жизни до многих десятков. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь, от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссии хуже, и наоборот. Обычно изменения личности возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением психической активности и сужением круга интересов.
