Медицина/ 7.Клиническая медицина.
Д.м.н. Оруджев Н.Я., д.м.н. Тараканова Е.А.
Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, психиатрии-наркологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, Россия
Нарушения высших психических функций при шизофрении.
Отражением меняющихся воззрений на природу психических нарушений стало растущее внимание к нейробиологическим основам шизофрении и когнитивному функционированию [5]. Авторами описываются трехсиндромная модель клинических проявлений этого заболевания [15], пятифакторная модель изучения шизофрении [16], в которой подчеркивается наличие так называемых расстройств когнитивного спектра. Под последними понимается дезорганизация мышления, снижение волевых возможностей, рассеянность, недостаточность познавательной функции. При этом изучения вышеуказанных функций показали, что, прежде всего, они связаны с ухудшением избирательного привлечения информации из памяти и вероятностного прогнозирования, нераспознаванием очевидных и более частым использованием менее очевидных ассоциативных связей, невозможностью направленного игнорирования иррелевантной информации и достижения оптимальной настроенности на соотношение сигнал\шум при ослаблении контекстуальньих ограничений и опоре на случайные признаки в ущерб классификационным.
В предложенном Gold J ., Наг v еу Р. [12] усредненном «когнитивном профиле» больных шизофренией подчеркиваются следующие закономерности. При нормальном или близкому к норме результате теста на чтение выявляется нижний предел нормы тестов, оценивающих простые сенсорные, речевые и моторные функции, снижение примерно на 10 баллов от нормы интеллектуального коэффициента (по Векслеру), снижение на 3-5 стандартных отклонений показателей тестов на оценку памяти и более сложных моторных, пространственных и лингвистических заданий, крайне низкие результаты тестов на внимание и тестов на проблемно-решаюшее поведение. В целом, при значительном полиморфизме нейропсихологических картин у пациентов отмечается общий для всех радикал снижения регуляторных и активационных аспектов психической деятельности, больные остаются без «фундамента» когнитивных функций. В первую очередь, в патологический процесс вовлекаются лобные структуры головного мозга с системой их корково-подкорковых связей, глубокие структуры, конвекситальные теменно-затылочные и височные образования.
В целом, при шизофрении нарушается парная работа полушарий головного мозга. Каких-либо достоверно значимых поло-возрастных различий в исследовании когнитивных функций больных шизофренией данными проведенных исследований обнаружено не было. Интересным представляются полученные отечественными и зарубежными авторами данные об особенностях когнитивного функционирования родственников пациентов, страдающих шизофренией [7, 6, 10, 14]. В частности, установлены нарушения памяти, внимания, интеллектуально-мыслительной яыдеятельности, изменения формально-динамических показателей психической активности и мотивационных особенностей личности, отмечено снижение контроля за деятельностью и ее произвольной регуляции у родственников больных шизофренией наряду с нарушениями отсроченной слухоречевой памяти, непосредственной зрительной и отсроченной зрительной памяти, слухового внимания. Нарушения познавательных функций при шизофрении в настоящее время считаются отдельной составляющей болезни [15] наряду с негативной и позитивной симптоматикой. Часть нейрокогнитивных расстройств рассматривается как собственно фактор риска для развития шизофрении, тогда как другая часть является всего лишь коррелятом клинико-психопатологических нарушений или рассматриваются как маркеры предрасположенности и маркеры состояния [З]. По мнению Вгеiег А. [9], когнитивные нарушения являются «третьей ключевой группой симптомов» шизофрении. Более того, по мнению ряда авторов [4, 17], степень нарушения познавательных функций может явиться предиктором дальнейшей социальной реабилитации больного даже в большей степени, чем выраженность негативных или позитивных симптомов. Когнитивный дефицит рассматривается как самостоятельный фактор при оценке социального и терапевтического прогноза больных шизофренией.
Таким образом, нейропсихологическое исследование, улавливающее даже слабоструктурированные расстройства различных функциональных систем головного мозга, является весьма информативным подходом для прогнозирования нарушений.
Наше исследование было направлено на изучение структуры нейропсихологического синдрома у больных шизофренией и определение корреляционных взаимосвязей между уровнем их дезадаптации и степенью выраженности когнитивного дефицита [5]. Было обследовано 84 пациента, находящихся на стационарном лечении в психиатрических стационарах города с диагнозом «Шизофрения». Клиническая диагностика проводилась согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств МКБ-10. С учетом личностных особенностей и психического состояния изучаемого контингента применялась модифицированная “экспресс-методика” для качественной оценки когнитивных процессов. Для общей интегративной оценки различных составляющих высших психических функций были разработаны специальные нейропсихологические шкалы, позволяющие оценить степень выраженности тех или иных симптомов по 4-х бальной шкале, в зависимости от степени выраженности нарушений и способов их коррекции (от отсутствия нарушений до выраженных нарушений, не поддающихся коррекции). Нейропсихологическое исследование было основано на использовании следующих проб с их балльной оценкой.
Исследование тактильного восприятия включало в себя пробу на чувство локализации, чувство Ферстнера, пробу на перенос заданных поз пальцев с одной руки на другую без контроля зрения.
Исследование праксиса в целом состояло из блока тестов, направленных на оценку пространственного праксиса, динамического праксиса, пробу на реципрокную координацию содружественных движений, конструктивного праксиса.
При исследовании слухо-моторной координации проводилась оценка одиночных или серийных ритмов, а также исследование счета.
Исследование памяти включало непосредственную и отсроченную оптико-пространственную память и непосредственную и отсроченную слухо-речевую память.
Под тестами на изучение интеллекта в данной экспресс-методике понимались проба «4-й лишний» и тест на объяснение переносного смысла пословиц.
Анализ результатов нейропсихологического исследования, кроме того, проводился с учетом оценки всех основных структурных элементов высшей нервной деятельности в соответствии с концепцией А. Р. Лурия (1973) о 3 функциональных блоках мозга.
Первый энергетический блок включает в себя неспецифические структуры разных уровней и регулирует два типа процессов активации:
общие генерализованные изменения активации мозга, являющиеся основой различных функциональных состояний, и локальные избирательные активационные изменения, необходимые для осуществления высших психических функций.
Второй блок — приема, переработки и хранения информации — включает в себя зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую корковые зоны, расположенные в разных отделах больших полушарий. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстероцептивной информации.
И, наконец, третий блок — программирования, регуляции и контроля над протеканием психической деятельности — включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга.
Были проанализированы данные клинико — нейропсихологического исследования 84 пациентов, страдающих шизофренией. Возраст больных колебался от 20 до 45 лет, в среднем составил 36,4 года.
Анализ результатов нейропсихологического исследования пациентов, страдающих шизофренией, показал богатую и разнообразную картину нарушений мозговых функций. Было выявлено страдание большинства из высших психических процессов: оптико-пространственной и слухо-речевой памяти (в большей степени — непосредственной), внимания, счетных операций, пространственного и конструктивного праксиса. В то же время на достаточно высоком уровне пациенты справляются с заданиями на воспроизведение невербальных стимулов, стереогнозис, зрительный гнозис.
Наиболее пострадавшими у больных являлись такие функции, как внимание, память, счетные операции, пространственный и конструктивный виды праксиса. В соответствии с учением А.Р.Лурия о трех функциональных
блоках, у больных шизофренией прежде всего отмечается дисфункция I функционального блока (энергетического). Это проявляется замедленностью, истощаемостью большинства корковых функций, и III блока — программирования, регуляции и контроля психической деятельности, что в структуре нейропсихологического синдрома было представлено выраженной недостаточностью интеллектуально-мнестической деятельности, т.е. дисфункцией теменных, височных, лобных и затылочных структур мозга.
На фоне общего ухудшения нейропсихологических функций у больных отмечается определенный дефицит памяти, внимания, скорости обработки информации. При этом нарушения внимания, которые были отмечены у 74% больных, проявляются как в слуховой, так и в визуальной сферах. Дефекты внимания заключались в сужении объема внимания, трудностях переключения и концентрации, повышенной чувствительности к отвлекающим факторам.
Расстройства памяти, особенно непосредственной, отмечаемые в 68- 77% случаев, также являются доминирующей характеристикой больных шизофренией. Нарушения памяти чаще всего и являются причиной того, что больные шизофренией имеют значительные трудности социальной адаптации, в частности, при исполнительных функциях, таких, как составление и выполнение планов, решение новых проблем, требующих привлечения прежних знаний, У достаточно большого числа больных были выявлены нарушения счетной деятельности — 66%. С такой же частотой (67%) выявлялись расстройства пространственного и конструктивного праксиса. При анализе полученных данных было обнаружено, что количественные показатели соответствуют качественным нарушениям высших психических функций и коррелируют с частотой их встречаемости.
На дальнейшем этапе исследования были выделены 3 группы дезадаптации больных. I группа — легкая дезадаптация, состояла из 28 человек (33%), II группа — средний уровень дезадаптации — 20 пациентов (24%), III группа — выраженная дезадаптация — 36 пациентов (43%). У больных I группы обнаружена нейропсихологическая симптоматика, свидетельствующая о заинтересованности корковых структур преимущественно левого полушария с влиянием на глубинные его отделы. При этом дальнейшее нарастание дезадаптации во II и III группах не приводило к появлению новых нейропсихологических нарушений, а отмечалось лишь углубление уже выявленных нейропсихологических признаков и нарастание степени их тяжести. Так, при I уровне дезадаптации степень выраженности дефекта по группе в целом составляла 1,8 балла, при II уровне — 2,4 балла, при III уровне — 2,63 балла.
Таким образом, сопоставление полученных результатов нейропсихологического исследования с различными уровнями дезадаптации выявило следующие корреляционные связи: чем сохраннее социальная адаптация больных, тем меньше отмечается дефектов высших психических функций и тем менее они выражены. В специальной литературе широко представлено мнение о выраженной зависимости между уровнем когнитивного поражения при шизофрении и социальным дефицитом, а также функциональным исходом таких больных [1, 2, 11]. Вопрос об этой взаимосвязи представляется чрезвычайно значимым, так как точкой приложения усилий многих психиатров становится не только уменьшение выраженности позитивной и негативной симптоматики, но и улучшение показателей когнитивного функционирования больных шизофренией [4, 8, 13]. Предотвращение прогрессирования нейрокогнитивного дефицита на ранних этапах болезни способно повлиять на успешность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий в целом. Помимо этого, проводимые исследования показали, что при адекватной терапии интеллектуальный коэффициент молодых пациентов и другие показатели когнитивных тестов не уменьшаются, а по некоторым субшкалам — и увеличиваются по сравнению с таковыми на момент начала болезни [5].
1. Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. с соавт. Методология и проблемы создания и использования измерительных инструментов качества жизни психически больных. // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. — СПб., 2001. — С.80-93.
2. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А. с соавт. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. — СПб., 2001.- С. 103-115.
3. Говорин Н.В., Панина А.Н. Влияние разных видов антипсихотической терапии на нейрокогнитивный дефицит и клинические проявления у впервые выявленных больных параноидной шизофренией. // Терапия психических расстройств. 2007. № 1. С. 14-17.
4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б, Магомедова М.В. Соотношение нейрокогнитивного дефицита и социального функционирования больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на различных этапах заболевания. // Социальная и клиническая психиатрия. — 2001.- т. 11. — №4.- С. 31-35.
5. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией. // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. — №1. — С. 92-98.
6. Орлова В.А., Щербакова Н.П., Корсакова Н.К. с соавт. Нейропсихологические характеристики функции корково-подкорковых зон головного мозга у больных шизофренией и их сибсов. // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. — т.14. — №1.- С. 5-10.
7. Трубников В.И., Алфимова М.В., Уварова Л.Г. с соавт. Многомерный генетический анализ данных комплексного изучения предрасположенности к шизофрении // Журн. невропатол. и психиатрии. 1995. — №2. — С. 50-56.
8. Bellack A.S., Gold J.M., Buchanan R.W. Cognitive rehabilitation for schizophrenia: problems, prospects and strategies. // Schizophr. Bull. 1999. vol. 25. № 2. р. 257-274.
9. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis. // Br. J. Psychiatry. 1999. vol. 174. suppl. 37. p. 16-18.
10. Cannon T.D., Zorrilla L.E., Sctasel D. et al. Neuropsychological functioning in siblings discordant for schizophrenia and healthy volunteers // Arch. Gen. Psychiatry. 1994. vol. 51. p. 651-661.
11. Corrigan P.W. The social perceptual deficits of schizophrenia. // Psychiatry. 1997. vol. 60. p. 309-325.
12. Gold J.M., Harvey P.D. Cognitive deficits in schizophrenia. // Schizophrenia. 1993. vol. 16. p. 295-312.
13. Green M.F. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? // Am. J. Psychiatry. 1996. vol. 153. p. 321-330.
14. Hoff A.L., Riordan H., O”Donnel D. et al. Anomalous lateral sulcus asymmetry and cognitive function in first-episode schizophrenia // Schizophr. Bull. 1992. vol. 18. № 2. p. 257-272.
15. Liddle P.F. Schizophrenic syndromes, cognitive performance and neurological dysfunction. // Psychological Medicine. 1987. vol.17. p. 49-57.
16. Marder S., Meibach R.C. Am.J. Psychiatry. 1994. p. 25-35.
17. Sharma T., Harvey Ph. Cognition in schizophrenia. Impairments, importance and treatment strategies. // University Press. Oxford. 2000. 363 p.
Для шизофрении характерно прогрессирующее общее изменение личности, заключающееся в отчуждении от людей, замкнутости, оппозиционном отношении к окружающим, немотивированных и странных поступках, чудаковатости. Больные становятся всё более недоступными, холодными, утрачивают способность непосредственно воспринимать людей и мир, непринуждённо общаться с окружающими, исчезает аффективная (эмоциональная) откликаемость, душевная гибкость, снижается активность (падает энергетический потенциал). Больные становятся бесстрастными и пассивными наблюдателями окружающего их мира. Эта эмоциональная холодность подчас сочетается с повышенной ранимостью, хрупкостью, что и заставляет образно говорить о подобном изменении личности, как о сочетании «дерева и стекла». В далеко зашедших случаях шизофрении иногда наблюдается чрезмерная откровенность больных, вплоть до самых интимных сторон жизни («аутизм на изнанку»). У больных очень часто наблюдается чувство постоянного внутреннего недовольства, неприязни к окружающим.
Мышление при шизофрении становится аутистическим – оторванным от реальности, характеризуется слабостью, нарушением смыслообразования, понятийности. В зависимости от особенностей течения, тяжести возникающих нарушений при шизофрении наблюдаются и другие виды расстройств мышления – разорванность, атактичность мышления, при которой единство содержания мысли распадается, две случайно возникшие ассоциации сливаются воедино, разнородное содержание – в одно понятие, отрывки мысли – в одну новую мысль. Такое расстройство делает мышление «паралогическим», лишённым целенаправленности, приводит к соскальзыванию мышления – логически не связанному переходу от одного понятия, суждения к другому. Течение ассоциативного процесса нарушается внезапной остановкой, провалом, «закупоркой мысли».
К характерному расстройству мышления относится резонерство – непродуктивные рассуждения банального содержания, нередко высокопарно излагаемые. У больных наблюдается тенденция к символическому мышлению – замене понятий образами, бесплодному размышлению над самыми отвлечёнными вопросами бытия, проблемами вселенной, пристрастие к фантастике, мистике.
Речь больных нередко становится витиеватой, с необычными выражениями, странными оборотами, особой интонацией (манерность речи). Часто наблюдается употребление неологизмов – новых слов, возникающих в результате замены понятий символами, необычных переживаний и ощущений. Возникает особого рода разорванность речи, при которой бессмысленное содержание излагается в грамматически правильно форме. При речевом возбуждении возможно однообразное повторение одних и тех жеслов и фраз (вербигерация). Наблюдается появление эхолалии, когда больной повторяет отдельные слова или фразы, высказанные присутствующими, а также мутизм – безмолвие, нередко длительный отказ от речи. Можно наблюдать и противоположную картину в виде повышенной говорливости («натиска речи»), возникающую обычно без учёта ситуации, не кстати, что характерно не только в отношении речи, но и других действий и поступков больных.
Манерными становятся не только речь больных, но и их действия, поведение. движения больных утрачивают плавность, округлость, непринуждённость, становятся угловатыми, порой вычурными, выражение лица напряженное, лишённое смены выражений, подчас с неестественными гримасами. В тяжёлых случаях у некоторых больных возникает возбуждение, то театрально-патетическое, то манерно-дурашливое, то хаотическое; у других – обездвиженность, доходящая до степени ступора с мышечным напряжением (кататонический синдром). Поступки больных часто немотивированны, необычны, импульсивны, порой общественно опасны. Внезапные антисоциальные действия (нарушение общественного порядка, нанесение телесных повреждений, убийство), совершенные лицами с ранее безупречным социальным поведением, могут стать первым внешним проявлением скрыто развивающейся шизофрении. В начальном периоде болезни в результате тяжелых эмоциональных переживаний или импульсивно возможно и самоубийство больных. Оно может совершиться и на более поздних этапах болезни при наличии депрессивного состояния.
Бред при шизофрении относится к наиболее часто встречающимся расстройствам. Чаще встречается бред преследования, физического воздействия, сосуществующий с разнообразными проявлениями психического автоматизма. реже может быть бред другого содержания (ревности, ипохондрический, изобретательства и др.). Наряду с такими формами бреда при шизофрении возникают различные виды образного фантастического бреда как острого, так и хронического характера. Во многих случаях при начальной, вялотекущей шизофрении возникают разнообразные виды навязчивости – бесплодное мудрствование, навязчивые сомнения, фобии и др., к которым очень рано присоединяются навязчивые действия типа ритуалов. В начальном периоде развития болезни порой отмечается постоянное стремление больных к рассматриванию себя в зеркале (так называемый «симптом зеркала»).
Среди галлюцинаторных расстройств для шизофрении особенно характерны слуховые галлюцинации, начиная от звучания собственных мыслей до различного типа «голосов»; также возможны зрительные и обонятельные галлюцинации, которые сочетаются с бредом. На первых этапах болезни содержание бреда и галлюцинаций может не совпадать. В это время нередки галлюцинации комментирующего характера. В дальнейшем возникает единство содержания обоих расстройств, особенно в период развития фантастического хронического бреда.
Расстройства памяти в течение шизофрении не возникает. Развивающиеся в ряде случаев ложные вымыслы (конфабуляции) не сопровождаются амнезией и относятся к бреду воображения.
Собственно интеллектуальных расстройств, свойственных грубоорганическим поражениям головного мозга (прогрессивный паралич, старческое слабоумие и др.) при шизофрении не развивается. Даже в далеко запущенных случаях возможны правильные умозаключения, суждения. Сохраняется и запас приобретенных знаний. В связи с этим некоторые исследователи отмечают, что при шизофрении страдает не сам интеллект, а способность пользоваться им, что расстройство психической деятельности при этой болезни характеризуется не распадом, а апарадоксальной деятельностью, диссоциацией, расщеплением и др.
Несмотря на большой полиморфизм симптоматологии шизофрении, круг свойственных ей синдромов достаточно очерчен. Разнообразные проявления многочисленных клинических форм шизофрении ограничиваются следующими синдромами: астеническим, истерическим, навязчивости, деперсонализационным, ипохондрическим, депрессивным и маниакальным, галлюцинаторным, паранойяльным, галлюцинаторно-параноидным, парафренным, онейроидным, кататоническим. Шизофрении не свойственны синдромы помрачения сознания, эпилептические припадки и другие пароксизмы, нарушения памяти, разнообразные органические психосиндромы.
Свойственные шизофрении синдромы возникают не хаотически, а с закономерной последовательностью, образуя клинический стереотип развития различных вариантов (форм) течения болезни. По мере прогрессирования шизофрении, начальные (простые, малые) синдромы становятся всё более сложными (большими). Первоначально невротические синдромы (астенический, истерический) усложняются возникновением навязчивости, деперсонализации, сенестопатии или ипохондрическими расстройствами; депрессивный синдром становится депрессивно-тревожным и далее депрессивно-бредовым; бредовый – бредово-галлюцинаторным и т. д. По мере учащения приступов периодической (рекуррентной) шизофрении, сложная клиническая картина их, складывающаяся из эмоциональных (аффективных), кататонических и онейроидно-бредовых расстройств, еще более усложняется присоединением других синдромов. Ремиссии становятся всё менее глубокими. Особенно сложна картина так называемых конечных состояний шизофрении. Длительные кататонические состояния усложняются возникновением упорного галлюциноза, фантастического бреда. В свою очередь, эти состояния усложняются явлениями шизофазии (расстройство речи в виде отсутствия смысловой связи между словами и предложениями при правильности их грамматического строя), циркулярными аффективными колебаниями, присоединением двигательных (кататонических) расстройств. В клинической картине начальных невротических синдромов, проявляющихся в начальных стадиях шизофрении, с большим трудом можно обнаружить нарастающую замкнутость, холодность, отчуждение от окружающих, утрату эмоционального резонанса, утрату прежних интересов, понижение активности.
Разнообразие проявлении шизофрении, а следовательно, ее течение и исход стали основанием разделения ее на самостоятельные клинические формы.
Основные формы шизофрении
Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений. Обычно выделяют три основных формы шизофрении:
Непрерывнотекущая шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) различают вялотекущую, умеренно-прогредиентную и злокачественную шизофрению. У лиц с вялым течением шизофрении не наблюдаются острые психотические расстройства. Обычно в начале заболевания отмечаются неврозоподобные расстройства, неопределённые жалобы соматического характера, немотивированные колебания настроения, возникающие без объективных причин. Медленное развитие болезни позволяет больным длительное время сохранять социальную адаптацию, такие больные редко совершают антисоциальные действия. По-другому стоит вопрос, если вялопротекающая шизофрения сопровождается психопатоподобными проявлениями. Присутствие таких симптомов, как возбудимость, злобность, раздражительность, неустойчивость настроения, склонность к дисфориям, внушаемость, сочетающаяся с эмоциональным и волевым снижением, являются благоприятной почвой для совершения различных антиобщественных действий. Криминогенность таких больных усиливается под влиянием дополнительных внешних вредностей, в первую очередь, употребления алкоголя и наркотических средств. В состоянии алкогольного или наркотического опьянения больные могут совершать самые различные, в т. ч. тяжкие общественно опасные деяния: кражи, хулиганские действия, причинение телесных повреждений и др.
Умеренно-прогредиентная шизофрения (бредовая, параноидная) начинается в возрасте 25–30 лет. Она начинается исподволь, постепенно, особенно в первые годы. Для указанной формы обычно характерны бредовые расстройства, причём этот период может продолжаться от 3 до 15–20 лет. Последующий этап заболевания характеризуется присоединением к бреду галлюцинаций и симптомов психического автоматизма. Обычно противоправные действия совершаются на фоне обострения симптомов психоза во время перехода болезни во второй этап. В последующем происходит усложнение клинической картины заболевания, появляется бред величия. При этом содержание бредовых идей ставится фантастическим (парафрейный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсивности и становятся более разнообразными. Общественно опасные деяния могут совершаться и на этих отдалённых периодах болезни. Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов.
Злокачественная шизофрения начинается чаще всего в юношеском возрасте в виде нарастающих личностных изменений. При этом постепенно исчезают прежние привязанности, теряются друзья, знакомые. К близким, на фоне постепенно нарастающего равнодушия, возникают реакции раздражения, неприязни, грубости. Порoй о родителях больные говорят, как о злейших врагах. Постепенно теряется интерес к окружающему, утрачивается свойственная подросткам любознательность. Появляются вялость, пассивность, что приводит к резкому снижению школьной успеваемости. Стремление ряда больных компенсировать недостаток психической продуктивности упорными занятиями успеха не дает. Часто у этих больных появляются несвойственные им интересы, они начинают время от времени читать философские или религиозные книги, разрабатывают собственные методы физического или духовного совершенствования. На фоне первичных личностных изменений происходит дальнейшее усложнение болезни, наступающее обычно от года до пяти лет после его начала. Появляются аффективные, галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства. продолжительность манифестного периода болезни составляет обычно два-четыре года, после чего наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, резким снижением целенаправленности волевых побуждений и остаточными позитивными симптомами. Общественно опасные действия совершаются больными как на начальном этапе, так и в период появления собственно психотических расстройств – бреда, галлюцинаций и т. п. Нередко в основе совершения общественно опасных действий лежат выраженные изменения личности и импульсивные действия.
Приступо-прогредиентная шизофрения протекает в форме приступов, однако последние более длительны, чем при периодической форме болезни. при этой форме шизофрении расстройства, определяющие приступ возникают без всякой последовательности, хаотически. За приступами следуют периоды болезненной симптоматики (ремиссии). Однако от приступа к приступу отмечаются всё более заметные изменения личности и нарастание слабоумия. Чем сложнее приступ, тем он более продолжителен. Криминогенность больных периодической и приступообразно-прогредиентной формами шизофрении сравнительно невысока, т. к. они в подавляющем большинстве случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасных действий этими больными возможно в самом начале заболевания при наличии таких расстройств, как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсивными действиями на фоне тревоги или страха. Подавляющее число противоправных действий совершается больными приступообразно-прогредиентной формой шизофрении в периоды ремиссий.
Периодическая (рекуррентная) шизофрения отличается возникновением острых, относительно кратковременных, психотических приступов, перемежающихся светлыми промежутками (интермиссиями). При этой форме заболевания изменения личности нарастают медленно. Приступы могут определяться самыми различными симптомами. В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определённую последовательность развития психопатологических расстройств. сначала возникают аффективные (эмоциональные) нарушения. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, капризностью, обидчивостью, слезливостью. Противоположные по структуре аффективные синдромы (депрессивно-маниакальные) могут менять друг друга. Интенсивность их выраженности подвержена значительным колебаниям. В дальнейшем возникает различный по содержанию образный бред, который в последующем изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Если ранее у больного преобладало двигательное возбуждение, то теперь оно чаще сменяется состоянием обездвиженности и на высоте приступа развивается ступор помрачения сознания. Если приступ ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении. В случае преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда (самообвинения, самоуничижения и др.), а также острого бреда говорят о депрессивно-параноидной форме шизофрении. При развитии кататонического ступора об кататонической форме шизофрении. Частота приступов различна – от одного и на протяжении всей жизни до многих десятков. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь, от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссии хуже, и наоборот. Обычно изменения личности возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением психической активности и сужением круга интересов.
