Для шизофрении характерно прогрессирующее общее изменение личности, заключающееся в отчуждении от людей, замкнутости, оппозиционном отношении к окружающим, немотивированных и странных поступках, чудаковатости. Больные становятся всё более недоступными, холодными, утрачивают способность непосредственно воспринимать людей и мир, непринуждённо общаться с окружающими, исчезает аффективная (эмоциональная) откликаемость, душевная гибкость, снижается активность (падает энергетический потенциал). Больные становятся бесстрастными и пассивными наблюдателями окружающего их мира. Эта эмоциональная холодность подчас сочетается с повышенной ранимостью, хрупкостью, что и заставляет образно говорить о подобном изменении личности, как о сочетании «дерева и стекла». В далеко зашедших случаях шизофрении иногда наблюдается чрезмерная откровенность больных, вплоть до самых интимных сторон жизни («аутизм на изнанку»). У больных очень часто наблюдается чувство постоянного внутреннего недовольства, неприязни к окружающим.
Мышление при шизофрении становится аутистическим – оторванным от реальности, характеризуется слабостью, нарушением смыслообразования, понятийности. В зависимости от особенностей течения, тяжести возникающих нарушений при шизофрении наблюдаются и другие виды расстройств мышления – разорванность, атактичность мышления, при которой единство содержания мысли распадается, две случайно возникшие ассоциации сливаются воедино, разнородное содержание – в одно понятие, отрывки мысли – в одну новую мысль. Такое расстройство делает мышление «паралогическим», лишённым целенаправленности, приводит к соскальзыванию мышления – логически не связанному переходу от одного понятия, суждения к другому. Течение ассоциативного процесса нарушается внезапной остановкой, провалом, «закупоркой мысли».
К характерному расстройству мышления относится резонерство – непродуктивные рассуждения банального содержания, нередко высокопарно излагаемые. У больных наблюдается тенденция к символическому мышлению – замене понятий образами, бесплодному размышлению над самыми отвлечёнными вопросами бытия, проблемами вселенной, пристрастие к фантастике, мистике.
Речь больных нередко становится витиеватой, с необычными выражениями, странными оборотами, особой интонацией (манерность речи). Часто наблюдается употребление неологизмов – новых слов, возникающих в результате замены понятий символами, необычных переживаний и ощущений. Возникает особого рода разорванность речи, при которой бессмысленное содержание излагается в грамматически правильно форме. При речевом возбуждении возможно однообразное повторение одних и тех жеслов и фраз (вербигерация). Наблюдается появление эхолалии, когда больной повторяет отдельные слова или фразы, высказанные присутствующими, а также мутизм – безмолвие, нередко длительный отказ от речи. Можно наблюдать и противоположную картину в виде повышенной говорливости («натиска речи»), возникающую обычно без учёта ситуации, не кстати, что характерно не только в отношении речи, но и других действий и поступков больных.
Манерными становятся не только речь больных, но и их действия, поведение. движения больных утрачивают плавность, округлость, непринуждённость, становятся угловатыми, порой вычурными, выражение лица напряженное, лишённое смены выражений, подчас с неестественными гримасами. В тяжёлых случаях у некоторых больных возникает возбуждение, то театрально-патетическое, то манерно-дурашливое, то хаотическое; у других – обездвиженность, доходящая до степени ступора с мышечным напряжением (кататонический синдром). Поступки больных часто немотивированны, необычны, импульсивны, порой общественно опасны. Внезапные антисоциальные действия (нарушение общественного порядка, нанесение телесных повреждений, убийство), совершенные лицами с ранее безупречным социальным поведением, могут стать первым внешним проявлением скрыто развивающейся шизофрении. В начальном периоде болезни в результате тяжелых эмоциональных переживаний или импульсивно возможно и самоубийство больных. Оно может совершиться и на более поздних этапах болезни при наличии депрессивного состояния.
Бред при шизофрении относится к наиболее часто встречающимся расстройствам. Чаще встречается бред преследования, физического воздействия, сосуществующий с разнообразными проявлениями психического автоматизма. реже может быть бред другого содержания (ревности, ипохондрический, изобретательства и др.). Наряду с такими формами бреда при шизофрении возникают различные виды образного фантастического бреда как острого, так и хронического характера. Во многих случаях при начальной, вялотекущей шизофрении возникают разнообразные виды навязчивости – бесплодное мудрствование, навязчивые сомнения, фобии и др., к которым очень рано присоединяются навязчивые действия типа ритуалов. В начальном периоде развития болезни порой отмечается постоянное стремление больных к рассматриванию себя в зеркале (так называемый «симптом зеркала»).
Среди галлюцинаторных расстройств для шизофрении особенно характерны слуховые галлюцинации, начиная от звучания собственных мыслей до различного типа «голосов»; также возможны зрительные и обонятельные галлюцинации, которые сочетаются с бредом. На первых этапах болезни содержание бреда и галлюцинаций может не совпадать. В это время нередки галлюцинации комментирующего характера. В дальнейшем возникает единство содержания обоих расстройств, особенно в период развития фантастического хронического бреда.
Расстройства памяти в течение шизофрении не возникает. Развивающиеся в ряде случаев ложные вымыслы (конфабуляции) не сопровождаются амнезией и относятся к бреду воображения.
Собственно интеллектуальных расстройств, свойственных грубоорганическим поражениям головного мозга (прогрессивный паралич, старческое слабоумие и др.) при шизофрении не развивается. Даже в далеко запущенных случаях возможны правильные умозаключения, суждения. Сохраняется и запас приобретенных знаний. В связи с этим некоторые исследователи отмечают, что при шизофрении страдает не сам интеллект, а способность пользоваться им, что расстройство психической деятельности при этой болезни характеризуется не распадом, а апарадоксальной деятельностью, диссоциацией, расщеплением и др.
Несмотря на большой полиморфизм симптоматологии шизофрении, круг свойственных ей синдромов достаточно очерчен. Разнообразные проявления многочисленных клинических форм шизофрении ограничиваются следующими синдромами: астеническим, истерическим, навязчивости, деперсонализационным, ипохондрическим, депрессивным и маниакальным, галлюцинаторным, паранойяльным, галлюцинаторно-параноидным, парафренным, онейроидным, кататоническим. Шизофрении не свойственны синдромы помрачения сознания, эпилептические припадки и другие пароксизмы, нарушения памяти, разнообразные органические психосиндромы.
Свойственные шизофрении синдромы возникают не хаотически, а с закономерной последовательностью, образуя клинический стереотип развития различных вариантов (форм) течения болезни. По мере прогрессирования шизофрении, начальные (простые, малые) синдромы становятся всё более сложными (большими). Первоначально невротические синдромы (астенический, истерический) усложняются возникновением навязчивости, деперсонализации, сенестопатии или ипохондрическими расстройствами; депрессивный синдром становится депрессивно-тревожным и далее депрессивно-бредовым; бредовый – бредово-галлюцинаторным и т. д. По мере учащения приступов периодической (рекуррентной) шизофрении, сложная клиническая картина их, складывающаяся из эмоциональных (аффективных), кататонических и онейроидно-бредовых расстройств, еще более усложняется присоединением других синдромов. Ремиссии становятся всё менее глубокими. Особенно сложна картина так называемых конечных состояний шизофрении. Длительные кататонические состояния усложняются возникновением упорного галлюциноза, фантастического бреда. В свою очередь, эти состояния усложняются явлениями шизофазии (расстройство речи в виде отсутствия смысловой связи между словами и предложениями при правильности их грамматического строя), циркулярными аффективными колебаниями, присоединением двигательных (кататонических) расстройств. В клинической картине начальных невротических синдромов, проявляющихся в начальных стадиях шизофрении, с большим трудом можно обнаружить нарастающую замкнутость, холодность, отчуждение от окружающих, утрату эмоционального резонанса, утрату прежних интересов, понижение активности.
Разнообразие проявлении шизофрении, а следовательно, ее течение и исход стали основанием разделения ее на самостоятельные клинические формы.
Основные формы шизофрении
Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений. Обычно выделяют три основных формы шизофрении:
Непрерывнотекущая шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) различают вялотекущую, умеренно-прогредиентную и злокачественную шизофрению. У лиц с вялым течением шизофрении не наблюдаются острые психотические расстройства. Обычно в начале заболевания отмечаются неврозоподобные расстройства, неопределённые жалобы соматического характера, немотивированные колебания настроения, возникающие без объективных причин. Медленное развитие болезни позволяет больным длительное время сохранять социальную адаптацию, такие больные редко совершают антисоциальные действия. По-другому стоит вопрос, если вялопротекающая шизофрения сопровождается психопатоподобными проявлениями. Присутствие таких симптомов, как возбудимость, злобность, раздражительность, неустойчивость настроения, склонность к дисфориям, внушаемость, сочетающаяся с эмоциональным и волевым снижением, являются благоприятной почвой для совершения различных антиобщественных действий. Криминогенность таких больных усиливается под влиянием дополнительных внешних вредностей, в первую очередь, употребления алкоголя и наркотических средств. В состоянии алкогольного или наркотического опьянения больные могут совершать самые различные, в т. ч. тяжкие общественно опасные деяния: кражи, хулиганские действия, причинение телесных повреждений и др.
Умеренно-прогредиентная шизофрения (бредовая, параноидная) начинается в возрасте 25–30 лет. Она начинается исподволь, постепенно, особенно в первые годы. Для указанной формы обычно характерны бредовые расстройства, причём этот период может продолжаться от 3 до 15–20 лет. Последующий этап заболевания характеризуется присоединением к бреду галлюцинаций и симптомов психического автоматизма. Обычно противоправные действия совершаются на фоне обострения симптомов психоза во время перехода болезни во второй этап. В последующем происходит усложнение клинической картины заболевания, появляется бред величия. При этом содержание бредовых идей ставится фантастическим (парафрейный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсивности и становятся более разнообразными. Общественно опасные деяния могут совершаться и на этих отдалённых периодах болезни. Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов.
Злокачественная шизофрения начинается чаще всего в юношеском возрасте в виде нарастающих личностных изменений. При этом постепенно исчезают прежние привязанности, теряются друзья, знакомые. К близким, на фоне постепенно нарастающего равнодушия, возникают реакции раздражения, неприязни, грубости. Порoй о родителях больные говорят, как о злейших врагах. Постепенно теряется интерес к окружающему, утрачивается свойственная подросткам любознательность. Появляются вялость, пассивность, что приводит к резкому снижению школьной успеваемости. Стремление ряда больных компенсировать недостаток психической продуктивности упорными занятиями успеха не дает. Часто у этих больных появляются несвойственные им интересы, они начинают время от времени читать философские или религиозные книги, разрабатывают собственные методы физического или духовного совершенствования. На фоне первичных личностных изменений происходит дальнейшее усложнение болезни, наступающее обычно от года до пяти лет после его начала. Появляются аффективные, галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства. продолжительность манифестного периода болезни составляет обычно два-четыре года, после чего наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, резким снижением целенаправленности волевых побуждений и остаточными позитивными симптомами. Общественно опасные действия совершаются больными как на начальном этапе, так и в период появления собственно психотических расстройств – бреда, галлюцинаций и т. п. Нередко в основе совершения общественно опасных действий лежат выраженные изменения личности и импульсивные действия.
Приступо-прогредиентная шизофрения протекает в форме приступов, однако последние более длительны, чем при периодической форме болезни. при этой форме шизофрении расстройства, определяющие приступ возникают без всякой последовательности, хаотически. За приступами следуют периоды болезненной симптоматики (ремиссии). Однако от приступа к приступу отмечаются всё более заметные изменения личности и нарастание слабоумия. Чем сложнее приступ, тем он более продолжителен. Криминогенность больных периодической и приступообразно-прогредиентной формами шизофрении сравнительно невысока, т. к. они в подавляющем большинстве случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасных действий этими больными возможно в самом начале заболевания при наличии таких расстройств, как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсивными действиями на фоне тревоги или страха. Подавляющее число противоправных действий совершается больными приступообразно-прогредиентной формой шизофрении в периоды ремиссий.
Периодическая (рекуррентная) шизофрения отличается возникновением острых, относительно кратковременных, психотических приступов, перемежающихся светлыми промежутками (интермиссиями). При этой форме заболевания изменения личности нарастают медленно. Приступы могут определяться самыми различными симптомами. В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определённую последовательность развития психопатологических расстройств. сначала возникают аффективные (эмоциональные) нарушения. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, капризностью, обидчивостью, слезливостью. Противоположные по структуре аффективные синдромы (депрессивно-маниакальные) могут менять друг друга. Интенсивность их выраженности подвержена значительным колебаниям. В дальнейшем возникает различный по содержанию образный бред, который в последующем изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Если ранее у больного преобладало двигательное возбуждение, то теперь оно чаще сменяется состоянием обездвиженности и на высоте приступа развивается ступор помрачения сознания. Если приступ ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении. В случае преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда (самообвинения, самоуничижения и др.), а также острого бреда говорят о депрессивно-параноидной форме шизофрении. При развитии кататонического ступора об кататонической форме шизофрении. Частота приступов различна – от одного и на протяжении всей жизни до многих десятков. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь, от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссии хуже, и наоборот. Обычно изменения личности возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением психической активности и сужением круга интересов.
Шизофренический патопсихологический синдром
Шизофрения — психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности (аутизации). Характерна дискордантность психических функций — рассогласованность и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики. («расщепление» — термин, от которого произошло название болезни: «шизо» по гречески «расщепляю», «френ» — разум»). Отмечается также симптоматика, не специфичная только для этой болезни: бред, галлюцинации, кататонические расстройства, депрессия или мания, неврозо- и психопатоподобные расстройства.
Ключевая роль в изучении шизофрении в историческом аспекте принадлежит Э.Крепелину (1856-1926) и Э.Блейлеру (1857-1939). Крепенин в 1898г. окончательно выделил в качестве самостоятельной единицы раннее слабоумие (dementia praecox). По Крепенину, для этого заболевания характерно то, что оно начинается в юношеском возрасте, носит хронический характер и заканчивается слабоумием.
Э.Блейлер в 1911 г. опубликовал свое исследование шизофрении, в котором изложил иное понимание этого заболевания. Его разногласия с Крепениным:
- 1. Название болезни (раннее слабоумие) является не точным, т.к. ряд случаев этой болезни к слабоумию не приводит, к тому же заболевание может начинаться в зрелые годы — поэтому определение «раннее» не всегда корректно.
- 2. Основное в данной болезни — особая структура клинической картины, которая проявляется характерным расщеплением психических процессов, утратой цельности, естественной функциональной взаимосвязи между эмоциями, мышлением, поведением. В связи с этим, Блейлер предположил иное название — шизофрения (от греческого schzein — разделять, расщеплять и pher — ум, душа).
Блейлер предлагал рассматривать шизофрению не как одно заболевание, а как группу родственных заболеваний.
Ращепление (схизис) — это одномоментное сосуществование несовестимых (с точки зрения здравого смысла) противоположностей, которые уживаются в человеке без борьбы, внутреннего конфликта и понимания возникающей противоречивости.
Структура патопсихологического шизофренического синдрома складывается из специфических особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.
Расстройства когнитивной сферы при шизофрении рассматривают как результат нарушения селективности, избирательности информации. При решении мыслительных задач, больные в качестве актуальных используют критерии, не имеющие реальной значимости, привлекают избыточное количество категорий (информации), что ведет к гиперассоциативности, сверхобобщениям — невозможности удержаться в определенных заданных смысловых границах.
Селективность информации (выбор значимых для человека признаков предметов и явлений) определяется личностным смыслом, который эти предметы и явления приобретают для человека.
У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Стандартные и нестандартные информативные признаки уравниваются или последним даже отдается предпочтение.
Дальнейшие исследования показали (В.П.Критская, Т.К.Мелешко, Ю.Ф.Поляков, 1991), что ведущим компонентом в структуре основного патопсихологического синдрома при шизофрении, является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности, в первую очередь, снижение потребности в общении, нарушение социальной направленности личности (ориентация на других людей, активность в установлении контактов). Именно это определяет особенности познавательной деятельности, эмоционально-волевых процессов, в целом, специфику шизофренического дефекта.
Нарушения исполнительского компонента регуляции — средств осуществления деятельности (способности, операции, способы действий, навыки, умения и т.д.) — вторично и зависит от уровня снижения потребностно-мотивационных характеристик психики.
В результате снижения потребности в общении и, как следствие, развития личности вне нормальных социальных условий формируется особый, дисгармонический, тип познавательной деятельности. Дисгармоничность определяется неблагоприятным развитием тех ее сторон, которые связаны с усвоением социального опыта и определяются социальной направленностью личности.
Благоприятное и в ряде случаев ускоренное развитие других аспектов познавательных процессов связано с относительно меньшей ролью в их формировании указанных факторов.
Помимо снижения потребности в общении, мотивационно-потреб-ностная сфера при шизофреническом патопсихологическом синдроме характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, что часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т.д. Отмечается нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов, парадоксальность мотивации, что выражается в сосуществовании нескольких взаимоисключащих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения.
Все эти особенности мотивационно-потребностной сферы и будут определять особенности их познавательной деятельности (внимание, восприятие, память, мышление, воображение, речь), общее нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности, снижение ее целенаправленности, предпочтение легко актуализируемых способов, избегание трудностей и интеллектуального напряжения.
- 1. Соскальзывания (при относительной сохранности больных).
- 2. Искажение процессов обобщения и отвлечения.
- 3. Разноплановость.
- 4. Резонерство.
Нарушения в эмоциональной сфере носят двоякий характер:
- — прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций;
- — их неадекватность, парадоксальность.
Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии).
Снижается способность к волевой регуляции. Нарастает абулия. Интровертированность, нарастая, достигает степени аутизма — «ухода в себя», приводящего к нарушению межличностных отношений.
Личностный дефект при шизофрении (шизофреническое слабоумие): апатико-абулический синдром. При тяжелом психическом дефекте содержательный контакт с действительностью практически отсутствует. При этом, не наблюдается расстройств памяти, утраты знаний. При благоприятном, мягком течении шизофрении говорят не о дефекте, а о дефицитарности.
