Настроение пациентов с шизофренией во многом зависит от характера продуктивных симптомов и аффективной симптоматики (снижение или повышение настроения).
У больного шизофренией могут наблюдаться нарушения настроения в виде депрессивных или маниоформных симптомов. При депрессивном состоянии наблюдается характерная депрессивная симптоматика со сниженным настроением, подавленностью, отсутствием желания выполнять привычную работу или получать удовольствие и радость. Только здесь обязательно кроме возможной депрессивной психотической симптоматики с идеями самоуничижения и самообвинения должны присутствовать характерные симптомы для шизофренического процесса (галлюцинации, бредовые идеи отношения, воздействия, преследования и др.).
Маниоформная симптоматика проявляется картиной противоположного полюса с повышенным настроением, ускорением темпа мышления и многоречивостью, повышенной двигательной активностью. И в этом состоянии кроме возможной психотической симптоматики, характерной для чистой мании, которая проявляется в виде бредовых идей величия и переоценки собственных возможностей, должны также присутствовать специфические симптомы, характерные для шизофрении (галлюцинации, бредовые идеи отношения, воздействия, преследования и др.).
При непрерывной форме течения шизофрении настроение может зависеть от характера продуктивной (галлюцинаторно-параноидной) симптоматики и нормализуется по мере ее редукции (ослабления) при лечении больного.
При эпизодически ремитирующем течении шизофрении (приступообразная, реккурентная, циркулярная, периодическая шизофрения по различным классификациям) в структуре психоза (обострения) наблюдается преимущественно нарушения настроения (депрессивная или маниоформная симптоматика), а в значительно меньшей степени – галлюцинаторно-параноидная симптоматика и другая – диссоциативная (характерная для шизофренического процесса).
При эпизодическом течении шизофрении с прогредиентным развитием дефекта (шубообразная, приступообразно-прогредиентная шизофрения по различным классификациям) наблюдается нарушения настроения и характерная шизофреническая симптоматика примерно наполовину.
Нарушения настроения (депрессивная или маниоформная симптоматика) при эпизодически ремитирующем течении и эпизодическом течении шизофрении с прогредиентным развитием дефекта требуют специфического лечения антидепрессантами, как при соответствующих фазах биполярного аффективного расстройства или эндогенной депрессии.
Следует учесть, что чем больше выраженные аффективные изменения у больного, тем лучший у него прогноз и тем в меньшей степени развивается специфический шизофренический дефект (уплощение аффекта, развитие безразличия, апатии, затруднения в коммуникации), что является неблагоприятным признаком течения данного психического заболевания.
Состояние безразличия, сниженного настроения и отсутствие желания выполнять привычную работу, что наблюдается при депрессии у больных шизофренией, отличается от апатических проявлений, которые характерны для эмоционального выгорания (нарастания шизофренического дефекта).
Снижение амплитуды эмоций при апатии – проявление шизофренического дефекта. Пациенты с таким психическим заболеванием, как шизофрения, теряют способность адекватно реагировать на плохие новости или, наоборот, радоваться чему-то. Создается впечатление, что им все безразлично, ничто не вызывает у них эмоционального отклика. И как не печально, но это на самом деле так… Со временем можно заметить, что такие больные перестают заботиться о себе и своих близких. Они не могут им сопереживать, теряют чувство эмпатии (чуткости, сопереживания и отзывчивости). Это оказывает негативный эффект на окружение человека, ведет к непониманию его остальными.
- Первая стадия: наблюдается снижение амплитуды, выраженности эмоций. Это происходит при том, что все эмоции остаются адекватными.
- Вторая стадия – сужение диапазона эмоций, когда наблюдается выпадение сильных, выраженных, высших, как позитивных, так и негативных эмоций:
- заболела мать или ребенок, а больной не сострадает и не реагирует, как раньше,
- нет профессии, все равно, что сижу дома и не зарабатываю и т. д. Сохраняются эмоции на средне бытовом уровне – помыться, приготовить кушать, сделать велосипед и т.
д.
- Далее появляются искаженные эмоции, фальшивые – паратимии: нелепый смех, беспричинный гнев, агрессия к человеку, который нравиться и т. д. Вместе с тем какие-то незначительные события приводят к резким эмоциональным вспышкам, которые выглядят явно парадоксальными, противоречащими порядку вещей или моральным нормам. Например, пациент с шизофренией может с безразличием отнестись к тяжелой болезни матери, однако гибель домашнего растения приведет его к глубоким переживаниям. Больные не могут объяснить, почему они так делают, а иногда они даже могут быть критичными к паратимиям.
- Впоследствии наблюдается выпадение эмоций, когда на недолгое время (5 мин или 1 – 2 часа) наблюдается полное отсутствие эмоций у больного (как положительных, так и отрицательных). Можно навести такой трагический пример из медицинской практики, когда больной шизофренией сын выколол глаза отцу, чтобы тот не ел его огурцы («чтобы отец не видел огурцы»). А когда выпадение эмоций прошло, у больного развилась психогенная депрессия на то, что он сделал.
- Конечная стадия развития апатии – отсутствие эмоций и полное безразличие к окружающему. Сохраняются только примитивные драйвы – секс, голод, боль.
Сначала звук становиться тусклее, затем перестают звучать высокие и низкие тона, потом появляются фальшивые звуки, затем некоторые клавиши перестают играть – выпадают, а последняя крайность – рояль вообще перестает звучать.
Можно заметить, как развитие болезни приводит к тому, что больной шизофренией становится всё более эмоционально холодным, былые интересы перестают ему нравиться, он порывает контакты с друзьями, близкими, бросает работу, любимое дело и перемещается в мир болезненных переживаний. 
Он может месяцами или годами находится в своей комнате (или даже в постели), отстраненно от всех, не обращая внимания на происходящее.
Снижается энергичность и инициативность больных. Их трудно заставить что-то сделать, даже если это касается профессиональной деятельности. Изменяется и режим дня: человек может быть активным ночью и спать днем. Или же просыпаться рано утром, в три-четыре часа.
Со временем апатические изменения достигают такой степени, что теряются гигиенические навыки. Больной перестает ухаживать за собой, менять одежду, внешний вид перестает его беспокоить.
Именно поэтому одним из главных условий реабилитации пациента в быту и социуме на ранних этапах (когда можно еще помочь!) является поддержка в кругу близких и родных. Больной шизофренией должен привлекаться к домашней работе, даже если помощь будет минимальная. Помыть посуду, застелить кровать, убрать за собой, почистить зубы – эти, казалось бы, банальные вещи просто необходимы. Также очень важно помочь ему устроиться на работу (после окончания обострения) сначала хотя бы с неполным графиком, а также всячески подталкивать его к коммуникации со старыми друзьями, знакомыми, помогать обрести новых. Ведь если отстраниться от больного шизофренией или делать всё за него, то дефект только усугубится.
Главное этими действиями не спровоцировать больного на агрессию. Здесь важно уловить ту тонкую грань между тотальным контролем и дружественной поддержкой. Поэтому старайтесь и будьте терпеливыми! Больного можно вернуть в жизнь!
Краткий конспект теоретической части практического занятия по шизофрении для студентов 5 курса лечебного факультета медицинского института.
Шизофрения это группа психических заболеваний, со сложным этиопатогенезом, характеризующаяся прогредиентым течением.
Наиболее правильно говорить о полиэтиологической природе шизофрении. Среди этиологических факторов можно выделить:
1) наследственную предрасположенность; трудно точно сказать в чем именно заключается предрасположенность и какую роль она играет. О наследственной предрасположенности говорят потому, что вероятность заболевания шизофренией значительно выше среди лиц, имеющих родственников, уже больных этим заболеванием, причем тем выше, чем больше число этих родственников и чем ближе степень родства.
2) роль воспитания в детстве; подтверждения этому в основном встречаются в психоаналитической литературе на примере анализа отдельных случаев, работ использующих большую массу статистических данных мало. Имеются наблюдения указывающие на роль недостаточных эмоциональных связей между матерью и ребенком, холодность, противоречивость матерей больных шизофренией, усугубляющие наследственную уязвимость индивида.
3) роль стрессовых факторов. Стресс, как психологический, так и физиологический влияет на состояние психики и может быть пусковым механизмом в развитии заболевания.
4) возрастные кризисы. После работ Э. Эриксона роль возрастных кризисов в которые индивид сталкивается с теми или иными задачами развития начали более внимательно рассматривать. Анализируя начало заболевания шизофренией можно обратить внимание на высокую степень вероятности развития в период, представляющий собой ситуацию перехода от жизни под опекой родителей к самостоятельному, отдельному существованию. Как правило, это возраст 17-19 лет, однако в современном обществе, возможно и позже 20-25 лет.
Патогенез шизофрении не поддается изучению в полной мере, очевидно из-за его крайней сложности и многофакторности. Существуют теории, описывающие возможные механизмы патогенеза на самом разном уровне, начиная с психологического, кончая биологическим. Среди биологических теорий на сегодняшний день ведущей является теория, основывающаяся на повышенной активности дофаминэргических структур головного мозга, на чем и основано использование основных медикаментов, используемых для лечения шизофрении – нейролептиков.
Клиника шизофрении.
Клиника шизофрении складывается из совокупности двух больших групп симптомов – позитивных и негативных. Негативные симптомы еще называют базовыми симптомами шизофрении. Их выделение восходит к одному из основателей учения о шизофрении швейцарскому психоаналитику и психиатру Эжену Блейлеру, который впервые выделил четыре основных симптома – аутизм, атаксию, апатию и абулию. Дефицитарные симптомы представляют собой нарушения и выпадения функций в таких сферах психической деятельности, как мышление, эмоции, воля и влечения.
Нарушения эмоциональной сферы при шизофрении представлены следующими симптомами:
Эмоциональная тупость – ослабление эмоциональных реакций на события. Крайней степенью выраженности симптома является апатия – полное отсутствие интереса к чему либо, безразличие, бесчувственность.
Эмоциональная монотонность – ослабление выразительности эмоциональных реакций. Проявляется малой выразительностью мимики, жестикуляции, интонаций. Часто внешние проявления эмоций носят формальный, иногда преувеличенный, но не наполненный эмоциональным содержанием характер (манерность, гримасничание)
Эмоциональная холодность – безразличное или негативное эмоциональное отношение к близким людям.
Эмоциональная неадекватность – парадоксальные, странные, непонятные эмоциональные реакции на внешние события, или отсутствие реакций, на события, которые должны были бы их вызвать.
Эмоциональная амбивалентность – сосуществование противоположного эмоционального отношения к событиям, людям или объектам или быстрый переход от одного эмоционального отношения к другому без видимых на то причин.
Нарушения волевой сферы и влечений.
Нарушения влечений при шизофрении складываются из двух процессов. Во первых, это снижение влечений (аппетит, сексуальное влечение, сон), утрата интереса к их удовлетворению и снижение или отсутствие удовольствия от их удовлетворения. И во вторых, утрата контроля над их проявлением, в следствии чего может отмечаться расторможенность влечений, например, пищевого, в виде прожорливости, неряшливости в еде, поедании несъедобного или малосъедобного, а также сексуального, в виде повышенной откровенности в разговорах, в т.ч. на сексуальные темы (т.н. регрессивная синтонность); утраты стыдливости, прилюдной мастурбации, пренебрежения одеждой и т.п. Так же к нарушениям влечений можно отнести утрату инстинкта самосохранения, безразличие к собственной жизни, здоровью, физической целостности и безразличие к жизни и физической целостности других людей, что выражается в особо легком, безразличном и жестоком характере агрессивных и аутоагрессивных действий больных.
Нарушения воли проявляются в виде следующих симптомов:
Гипобулия – снижение целенаправленности в активности пациентов, вплоть до абулии, полной утраты самостоятельной направленной активности.
Пассивная подчиняемость (пассивизм) – утрата способности противодействовать внешнему влиянию. На ранних этапах развития шизофрении описывают т.н. «симптом дрейфа», когда вся деятельность, выполняется пациентом в основном, под чьим-то руководством, а решения принимаются по чьему-то совету или под чьим-то давлением. При кататоническом синдроме эта тенденция достигает своего максимума в виде восковой гибкости (застывании в приданных позах), эхолалии (повторении сказанных кем-то слов) и эхопраксии (повторении чужих действий).
Импульсивность – пассивное следование за любым внутренним импульсом к действию, возникающим у больного и его осуществление без раздумий и задержки. Такие действия часто для самого больного выглядят непонятными и немотивированными.
Негативизм – противодействие любому импульсу как исходящему извне, так и изнутри (внутренний негативизм). Внутренний негативизм при кататоническом синдроме может проявляться в виде активного противодействия больного позывам на мочеиспускание или желанию проглотить слюну, в результате чего больные часто подолгу задерживают мочу и слюну. Проявлением негативизма может быть отказ больного от беседы или формальное участие в беседе с ответами на вопросы по типу да-нет. При кататоническом синдроме выделяют, также, пассивный негативизм – отказ от выполнения действий, к которым пытаются принудить больного и активный негативизм – выполнение действий противоположных тем, к которым его принуждают. При кататоническом синдроме больной с негативизмом может застывать в одной и той же позе, сопротивляясь любым попыткам его сдвинуть с места, не говорит (мутизм) и отказывается от приема пищи и жидкости.
Расстройства мышления и речи.
Нарушения процессов мышления при шизофрении складываются из нескольких процессов.
Нарушение целенаправленности является одной из определяющих черт всей психической жизни больных шизофренией, прослеживаясь как в эмоционально-волевой сфере, так и в сфере мышления. Основным симптомом в котором это наиболее ярко прослеживается является резонерство.
Резонерство, или бесплодное мудрствование – рассуждения не имеющие окончательной цели, при которых больной нанизывает слова одни на другие, не приходя в итоге ни к чему.
Эта тенденция наиболее отчетливо видна при т.н. шизофазии, когда больной строит грамматически правильную фразу из совершенно не связанных между собой по смыслу слов.
Снижение волевой активности, лежащее в основе нарушения целенаправленности мышления может вести при усилении к утрате осмышления, упрощению ассоциативных процессов, вплоть до приобретения мышлением примитивного, формального, конкретного характера, утрате способности понимания абстрактного смысла высказываний, например при трактовании пословиц и поговорок.
Следующая тенденция это нарушение ассоциативного процесса. При шизофрении мы имеем дело с тенденцией образовывать ассоциации, связи между понятиями на основании т.н. латентных (слабых, не очевидных, не являющихся основными) признаков. В результате мышление приобретает странный, трудно понимаемый характер. Такое мышление называют паралогическим. Таким образом, рассуждения пациента становится трудно понять не только из-за того, что он зачастую сам не знает, куда движется и движется ли куда то вообще, но и движение это осуществляется по малопонятным путям.
Одним из возможных вариантов при этом является преимущественное использование в мышлении символического «переносного» смысла слов и понятий. Такое мышление называется символическим.
Тенденции к образованию новых связей, ассоциаций между понятиями также находит свое выражение в слиянии нескольких понятий в одно и образовании новых слов для обозначения таких понятий. Эта тенденция ведет к образованию т.н. неологизмов.
Крайнюю форму паралогического мышления при котором нарушение ассоциативного процесса носит выраженный, тотальный характер называют атактическим мышлением или шизофренической бессвязностью.
Сочетание негативизма в волевой сфере, нарушений целенаправленности и паралогичности находит свое выражение в т.н. соскальзываниях или ответах не в плане вопроса, когда больной в ответ на вопрос начинает говорить о чем-то не имеющем отношения к вопросу вообще или имеющем к нему слабое отношение.
Понятие впервые было введено Э. Блейлером. Под аутизмом понимают совокупность дефицитарных проявлений в эмоциональной, волевой сфере и мышлении, которая ведет к утрате контакта между больным и окружающим миром, неспосбности больного понять окружающих и окружающих больного. Больной может при этом может создавать собственный внутренний, отличный от реальности мир, в котором и существует, такой аутизм называют богатым или наполненным. Также больной может просто оставаться в состоянии растерянности или пассивности, безучастности и внутренней пустоты. Такой аутизм называют бедным или пустым. Так же нарушение контакта с внешним миром может проявляться в виде черезмерной открытости, активного предъявления в контакте своего внутреннего мира, переживаний, которые принято в социуме считать интимными и делиться которым допустимо только с близкими людьми и то не всегда. Такое состояние называют «аутизмом наизнанку» или регрессивной синтонностью.
Совокупность дефицитарных проявлений при шизофрении часто называют шизофреническим слабоумием. Э. Креппелин, впервые объединивший группу заболеваний, которые мы теперь называем шизофренией, назвал ее dementia praecox – раннее слабоумие. Надо понимать, что в отличии от органического слабоумия шизофреническое не сопровождается заметным дефектом мозговых структур и нарушением памяти. Интеллект при шизофрении также формально не страдает.
Клинические формы шизофрении.
В зависимости от соотношения продуктивных и негативных симптомов можно выделить несколько клинических форм. В настоящее время, в психиатрии они описываются примерно в том же виде, в котором они были описаны Эмилем Креппелином.
Выделяют простую, параноидную, кататоническую и гебефреническую форму.
Простая форма характеризуется непрерывным течением с нарастанием негативной симптоматики. Продуктивная симптоматика, бред, галлюцинации и т.п. не характерны, и хотя могут отмечаться эпизодически, но в этом случае являются не стойкими, единичными, фрагментарными. Простая форма может быть прогредиентной (злокачественной) с интенсивным быстрым нарастанием негативной симптоматики и малопрогредиентной (вялотекущей) с длительным, многолетним развитием симптомов. Последняя может протекать с т.н. неврозоподобной симптоматикой: астенической или обсессивно-фобической.
Параноидная форма характеризуется сочетанием негативной симптоматики и продуктивной. При этом продуктивная симптоматика занимает в клинической картине ведущее место, выражена, оформлена.
В зависимости от преобладания того или иного типа продуктивной симптоматики параноидную форму подразделяют на преимущественно галлюцинаторную, преимущественно бредовую и смешанную. При этом, преимущественно галлюцинаторная форма является менее прогредиентной (прогрессирующей) и как правило характеризуется большей критикой. Параноидная форма шизофрении может протекать непрерывно с постепенным нарастанием негативной симптоматики и прогрессом и развитием продуктивной. При этом характерна последовательная смена синдромов с динамикой от паранойяльного к параноидному и затем к парафренному (непрерывно-прогредиентный тип течения). Также параноидная форма может протекать приступами (приступообразный или приступообразно-прогредиентный тип течения) в виде обострения продуктивной симптоматики, чередующимися с ремиссиями, в которых, однако, отмечается негативная симптоматика.
Кататоническая форма шизофрении характеризуется существенным местом кататонической симптоматики в клинической картине. Могут отмечаться так же бред и галлюцинации, однако они не являются ведущими. Кататоническая форма является злокачественной, течет непрерывно и быстро приводит к образованию дефекта.
Гебефреническая форма также является злокачественной, начинается в раннем юношеском возрасте. Она характеризуется преимущественно негативными симптомами с преобладанием расторможенности влечений, холодности, манерности, дурашливости, наклонности к нелепым, жестоким шуткам. Часто может сочетаться с регрессивным поведением, напоминающим детское. Продуктивная симптоматика не характерна, однако могут отмечаться отрывочные галлюцинации и фантазии, иногда достигающие уровня бредовых идей.
В зависимости от интенсивности прогрессирования негативной симптоматики выделяют малопрогредиентное, среднепрогредиентное и высокопрогредиентное или злокачественное течение. Это деление в основном применимо для простой и параноидной форм, т.к. уже говорилось выше кататоническая и гебефреническая формы характеризуются злокачественным течением.
Исходом шизофрении считается апатоабулический дефект (шизофреническое слабоумие). Выделяют несколько его вариантов:
– апатический с преобладанием апатии, безучастности, безразличия;
– абулический, с преобладанием нарушений волевой активности;
– параноидный, с выраженными бредовыми (как правило парафренными) нарушениями.
Кроме того, еще со времен Креппелина, описаны, так называемые спонтанные ремиссии с полным или практически полным исчезновением шизофренической симптоматики. Отошение к таким наблюдениям со стороны психиатров неоднозначное. Мнения варьируют от того, чтобы считать спонтанную ремиссию одним из возможных исходов и говорить об излечении шизофрении до того, чтобы объяснять такие случаи ошибками диагностики.
Лечение шизофрении разнообразно и зависит от клинических форм и синдромов. В лечении продуктивной симптоматики основную роль играют биологические методы.
Основное место на сегодняшний день занимают нейролептики. Наибольшую эффективность в купировании галлюцинаторной симптоматики показали такие препараты как галоперидол, бредовой – галоперидол и трифтазин, кататонической – мажептил и аминазин. При не эффективности нейролептиков для лечения продуктивной симптоматики также может использоваться электро-судорожная терапия.
ЭСТ и типичные нейролептики, как правило эффективны только при лечении позитивной симптоматики. Однако они обладают большим количеством побочных эффектов, не всегда купируют продуктивную симптоматику и не действуют на негативную. Новые, т.н. атипичные нейролептики являются попыткой компенсировать эти недостатки. Из них следует упомянуть такие препараты как: клозепин (азалептин, лепонекс), при курсовом лечении может повлиять на продуктивную симптоматику, резистентную к другим нейролептикам; клопиксол, является эффективным препаратом для купирования острого возбуждения любого генеза при минимуме побочных эффектов, но недостаточно эффективен в отношении продуктивной симптоматики при более длительном лечении; рисполепт, оланзепин, зипразидон, арипипразол и т.п., активно продвигаются на рынке фармацевтическими компаниями, временами являются эффективными в лечении резистентной продуктивной симптоматики (при длительном приеме), а так же якобы уменьшают выраженность негативной симптоматики. В отношении последних препаратов трудно сказать что-либо определенное, поскольку имеется некоторое рассогласование между данными научных исследований (спонсируемых фармацевтическими компаниями) и сообщениями практикующих врачей.
Кроме того, вне обострения (при отсутствии продуктивной симптоматики) можно эффективно использовать психотерапию. Мне самому приходилось наблюдать, как в процессе психотерапии у относительно сохранных больных постепенно уменьшались эмоционально-волевые расстройства и упорядочивалось мышление. Однако лечение для этого требуется длительное (не менее года). Также психотерапия может помочь и более дефектным больным для восстановления навыков общения, самообслуживания и т.д.
