Не существует лабораторного теста, который бы безошибочно выявлял шизофрению. В настоящее время диагноз ставится на основании анализа истории болезни и наблюдения за поведением больного. Поскольку ряд симптомов, сходных с шизофреническими, может возникать и при органических нарушениях, врач должен определить, имеются ли они у больного. К числу таких нарушений, – серьезных, но поддающихся лечению, – относятся, например, хроническое употребление определенных наркотиков, абстинентный синдром, возникающий при отмене наркотиков или алкоголя у лиц с зависимостью от этих средств; инфекционные заболевания центральной нервной системы, в частности нейросифилис. Для постановки диагноза необходимо исключить также психические расстройства, которые могут имитировать шизофрению, но требуют другого лечения.
В то время как в многочисленных лабораториях продолжается поиск биохимических аномалий, вызывающих шизофрению, лечение остается преимущественно симптоматическим и социальным. Обычно используют сочетание сильных транквилизаторов и других лекарственных средств с разнообразными формами психологической и социальной поддержки. Часто лечение проходит в больнице, что особенно оправданно в острой фазе расстройства, когда поведение больных может быть социально неприемлемым, они неспособны осуществлять уход за собой, а кроме того, попадают в категорию высокого риска самоубийства или агрессии. Поскольку страдающие шизофренией часто плохо осознают, что они больны, и не могут заботиться о собственном благополучии, принудительная госпитализация может быть необходима ради самого больного.
Ст. 19 УК РФ гласит, что «уголовной ответственности подлежит только вменяемое физическое лицо, достигшее возраста, установленного настоящим Кодексом». Если лицо признают невменяемым, то оно не подлежит уголовной ответственности. Для установления вменяемости ст. 196 УПК РФ предусматривает обязательное назначение экспертизы, в случаях если психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве и в случаях, если психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания.
Больные шизофренией составляют большую долю лиц, которым назначается судебно-психиатрическая экспертиза. Однако, сам по себе диагноз шизофрения при всей тяжести заболевания не является основанием для признания больного, совершившего преступление, невменяемым. Во всех случаях необходимо решить следующие кардинальные вопросы : 1) находился больной в состоянии обострения психоза ил же ремиссии и мог ли он отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, 2) имеется связь между совершенным преступлением и фабулой бредовой идеи больного?
Особое внимание следует обращать на мотивировку преступления, которая может иметь аустическое или паралогическое содержание, а так же на характер преступления. К больным шизофрении применяют меры принудительного медицинского характера.
Глава 15 раздела 6 УК РФ посвящена принудительным мерам медицинского характера. В соответствии с частью 1 ст. 97 УК РФ они могут быть назначены судом следующим лицам, совершившим деяние, предусмотренные статьями особенной части УК:
1. совершившим деяния в состоянии невменяемости;
2. лицам, у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, дающем невозможным назначение или исполнение наказания;
3. совершившим преступления и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;
4. совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании.
Указанным лицам принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения или иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц ( ч. 2 ст.97 УК РФ ) .
Виды принудительных мер медицинского характера (ст. 97 УК РФ) Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. Применение конкретного вида принудительного решения зависит от степени болезни и общественной опасности больного.
Следует подчеркнуть, что больные, находящиеся в стационаре практически не несут криминогенной опасности, так как находятся под постоянным наблюдением врачей и проходят курс лечения. Более опасны больные с не выявленной шизофренией, которые находятся на свободе в период обострения могут совершать противоправные действия.
Заключение
Наркоман (токсикоман) — социальный труп. Он равнодушен к общественным делам. Его ничто не интересует. Приобретение и употребление дурманящих веществ становится смыслом его жизни. И еще одна особенно .
Липидный эпидермальный барьер
Кожа человека выполняет множество жизненно важных функций. Занимая пограничное положение между организмом и внешней средой, она защищает его от вредных внешних воздействий, высыхания, прони .
Одной из наиболее животрепещущих проблем для самих больных, членов их семей и специалистов по психическим заболеваниям является оценка того, насколько больной
336_____________________________________ Глава 10
контролирует симптомы заболевания и свое поведение. Большинство пациентов в той или иной мере способны контролировать себя, но степень подобного контроля у разных людей разная, и даже у конкретного больного она может меняться чуть ли не каждую неделю. Многие пациенты, например, способны на короткое время подавлять у себя, пусть и с огромными усилиями, слуховые галлюцинации или неправильное поведение, но они не могут делать этого в течение более длительного периода времени. Данный аспект шизофрении прекрасно описал Джон Уинг, ведущий английский исследователь этого заболевания:
Особую трудность в лечении шизофрении представляет то, что она находится как бы в промежутке между слепотой, которая, приводя к тяжелой инвалидности, не затрагивает способность пациента делать собственные выводы о своем будущем, и умственной отсталостью, при которой пациент, очевидно, не способен на подобные самостоятельные суждения. При шизофрении возможность самооценки и тяжесть заболевания у различных больных колеблются очень сильно.
Что нужно делать, когда, например, ваш больной шизофренией сын настаивает, что ему обязательно нужно раздеться догола перед пришедшей в гости тетушкой Агатой? Иногда этот его порыв может быть реакцией на «голоса», сказавшие ему, что если он не разденется, то наступит конец света, причем вина за это ляжет именно на него. В других случаях подобное раздевание может стать ответом на причудливое смешение расстройства мысли и негодования по поводу кого-то, кто похож на эту тетушку. Кроме того, это раздевание может представлять собой сознательный угрожающий жест тете Агате и всей семье. Некоторые больные шизофренией точно так же, как и здоровые люди, прекрасно умеют использовать симптомы своего заболевания для манипулирования близкими и получения желаемого результата. Например, некоторые пациенты, помещенные туда, где они жить не хотят, точно знают, как им следует себя вести, чтобы вернуться в свою клинику или еще куда-либо, где они жили раньше. У меня было много выздоровевших пациентов, которые мне прямо говорили: «Доктор, мне немного лучше, но еще не настолько, чтобы идти на работу».
Вопросы, задаваемые больными и их близкими_____ 337
Как можно определить, отвечает ли больной шизофренией за свои действия? Родственники, друзья и специалисты по психическим заболеваниям, давно знающие больного, обычно могут это оценить исходя из общих личностных черт данного человека. В приведенном выше примере родственникам следовало бы после ухода тетушки Агаты сесть и спокойно обсудить с больным сыном, что именно произошло, почему он вел себя именно так, как этого не допустить и будущем, каковы будут последствия для сына, если подобное повторится, а также юридические последствия публичного раздевания. Часто бывает полезно подключить к подобному разбору лечащего психиатра, духовного наставника, работника службы социального обеспечения и других, способных оказать помощь людей.
Проблема ответственности больных- шизофренией за свое поведение еще более обостряется, если больного обвиняют и совершении какого-либо преступления. В подобных случаях человек может быть или признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в психиатрическую клинику, или признан отвечающим за свои поступки и обязанным предстать перед судом. При этом у больных шизофренией часто признается состояние невменяемости.
Понятие невменяемости восходит еще к XIII веку, когда оно было известно под названием «проверка на дикого зверя» (то есть люди, ведущие себя как дикие звери, считались не отдающими отчет в своих действиях). В XIX веке в Англии при рассмотрении дела М’Негтена эта проверка превратилась в тест «правильно—неправильно» (то есть люди, не могущие отличить правильное от неправильного, признавались невменяемыми). В США не так давно во многих штатах этот тест был заменен на тест «причинной связи» (согласно которому, если действия человека являются следствием психического заболевания, он не может нести за них ответственность) или многочисленные его модификации — нечто среднее между тестом на «правильно—неправильно» и тестом «причинной связи». Большинство тестов включают в себя волевой элемент, утверждающий, что данный человек действовал под влиянием «непреодолимого импульса» .
К аргументам в пользу применения понятия невменяемости относится то, что оно защищает больных от осужде-
338_____________________________________ Глава 10
ния и последующего наказания, которое их не миновало бы, если бы они отвечали за свои действия. Так, если больной шизофренией крадет машину, оставленную с ключами в замке зажигания, посчитав, что это его машина или потому , что так подсказали ему «голоса», то он не может нести ту же ответственность, что и профессиональный угонщик, крадущий автомобили с целью их последующей перепродажи.
Аргументы против использования принципа невменяемости большей частью основаны на эмоциях. Решить, является ли поведение человека следствием его психического заболевания, задача чрезвычайно трудная, решение ее субъ-ективно. Как было замечено, «почти все преступления по определению включают в себя нарушение принятых в обществе норм, что может квалифицироваться как выход за пределы разумного, то есть безумие». Что же касается использования понятия «непреодолимого импульса», то отмечается, что «грань между непреодолимым импульсом и импульсом преодолимым ничуть не заметнее, чем между сумраком и сумерками». Подобные суждения еще труднее опровергнуть, если иметь в виду, что все оценки касаются уже прошедших событий. Кто на самом деле может знать, что происходило в голове у человека в момент совершения преступления месяц назад?
Многие предложения по изменению применения понятия невменяемости включали в себя идею двухэтапного судебного процесса, при котором вопросы виновности в преступлении и вопросы оправдывающих обстоятельств (включая невменяемость) должны быть разделены между собой. На первом этапе должен рассматриваться только вопрос, имело ли место со стороны обвиняемого собственно преступление. Если человек признается виновным, тогда, и только тогда, психиатры и другие свидетели могут давать показания о его психическом состоянии и других оправдывающих обстоятельствах. Их заявления, сделанные под присягой, используются при принятии решения, куда должен быть направлен подсудимый — в тюрьму или в психиатрическую клинику — и на какой срок.
Если на втором этапе судебного процесса будет специально рассматриваться вопрос об ответственности подсудимого за свои действия, то такая система может стать существенным шагом вперед по сравнению с существующей в
Вопросы, задаваемые больными и их близкими____ 339
настоящее время. Сегодня понятие невменяемости подразумевает, что люди или несут ответственность за свои дейст- ния, или не несут. Здоровые считаются полностью вменяемыми, а умалишенные — не несущими ответственности за свои действия, то есть налицо принцип «все или ничего». Подобный упрощенный подход, однако, вступает в противоречие с опытом тех, кто хоть когда-нибудь жил вместе с больным шизофренией. Иногда больные полностью отвеча- ют за свои действия, а иногда совершенно не могут контролировать себя, но в большинстве случаев истина находится где-то посередине.
