Согласно МКБ 10 должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков (такое сочетание в отечественной психиатрии обозначается как синдром Кандинского — Клерамбо):
1. «Эхо мыслей» (звучание собственных мыслей), ощущение что мысли вкладывают или отнимают, открытость мыслей.
2. Бред воздействия (контроля) на тело, части тела, мысли, действия или восприятия, бредовое восприятие.
3. Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации.
4. Другие виды бреда, кот не выводимы из культуральных особенностей (убежденность в реальности фактов, имеющих в данной культуре статуса абсолютно невероятных).
Или хотя бы два из следующих признаков:
1. Длительно (в течение многих нед или месс) существующие галлюцинации любой модальности в сочетании с нестойкими, несистематизированными бредовыми идеями или постоянными сверхценными идеями.
2. Обрывы или наплывы мыслей, разорванность мышления, неологизмы.
3. Кататоническое возбуждение или ступор с негативизмом, восковой гибкостью.
4. Негативная симптоматика, не связанная с приемом нейролептиков или депрессией (апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций), приводящая к соц отгороженности и снижению соц продуктивности.
5. Значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и соц аутизацией.
Наибольшее признание в диагностике нашли симптомы первого ранга по К. Шнайдеру: 1-4. К симптомам второго ранга относятся: 1-5.
По Э. Блейлеру к основным расстройствам шизофрении относятся:
— расстройства мышления по форме: ментизм (наплывы мыслей), шперрунг (внезапный обрыв мыслей), соскальзывание, разорванность, резонерство (рассуждение на отвлеченные темы), паралогичность (аналогии понятные только больному), символическое мышление, персеверация (повторение одной и той же мысли), амбивалентность (высказывание взаимоисключающих суждений).
— расстройство эмоций: уплощение (оеднение), холодность, утрата к эмоциональной отзывчивости, гипомимия, голос монотонный, болезненная анестезия, эмоциональная амбивалентность (одно и то же событие вызывает эмоции разной направленность), неадекватность аффекта (неожиданный смех или индифферентность к важным событиям).
— расстройство воли: снижение спонтанной целенаправленной активности, не может сосредоточиться, сконцентрироваться, утрата интересов, апатия, абулия, амбитендентность (совершает движение, незакончив его, начинает другое), стереотипии (повторение в опред последовательности нецеленаправленных движений), манерность в движениях и мимике (есть смысл, но они выпадают из контекста ситуации, выглядят напыщенно, неестественно), парамимия (гримаса на лице, кот не имеет никакого смысла), вычурная походка и жестикуляция, неряшливость, но привязанность к нелепым деталям одежды.
— аутизм – затруднение межличностных контактов, молчаливость, замкнутость, отгороженность, стремление к одиночеству. Собственные переживания, идеи, фантазии, желания становятся доминирующими в оценке реальности.
— расстройство восприятия: слуховые, вербальные глюки, псевдоглюки (голоса внутри тела), эхомысли (звучание собственных мыслей), комментирующие глюки, императивные. М.б. обонятельные галлюцинации и сенестопатии.
— расстройство мышления: персекуторный бред с фабулой отношения и преследования, убеждения, невероятные в данной культуре. Синдром Кандинского-Клерамбо (психические автоматизмы – контроль над желаниями, движениями, мыслями, эмоциями; бред воздействия и вербальные псевдогаллюинации). Бредовые идеи – ипохондрия, нигилистические мысли, религиозные.
— двигательно-волевые расстройства: кататонический синдром.Ступор – пациент неподвижен, недоступен к контакту, сознание может быть ясным. Возбуждение, внезапно сменяющее ступор, характеризуется выраженной нецеленаправленной, стереотипной двигательной активностью с тенденцией к агрессии или аутоагрессии. Больные неожиданно застывают в вычурных, неудобных позу или длительно сохраняют приданную им позу (каталепсия).
Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие как минимум одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к следующей группе:
- а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);
- б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей либо к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
- в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
- г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);
или наличие двух симптомов из следующей группы:
- д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;
- е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;
- ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
- з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;
- и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.
Симптомы должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2x).
При шизофрении психическая несостоятельность нередко сопровождается увлечением философско-мистическими, метафизическими и другими учениями, целиком охватывающими больных («философская интоксикация»). Больные разрабатывают собственные эксцентричные методы физического и духовного совершенствования; стремятся к нелепому коллекционированию, изобретательству, охвачены различными реформами переустройства мира и т.д. Эти занятия непродуктивны, алогичны, ничем не обогащают ни больного, пи общество.
Страдающие шизофренией большей частью не обнаруживают нарушений памяти, правильно ориентируются во времени, месте и в собственной личности, могут в реальном плане воспринимать окружающее. Но наряду с этим одновременно они могут истолковывать окружающую реальность по-иному, в отрыве от действительности. Подобная двойная ориентировка присуща многим больным, страдающим шизофренией.
Нарушения эмоциональной сферы выражаются в постепенном притуплении чувств, угасании привязанности к родственникам, снижении интереса к прежним увлечениям и деятельности вообще. Больные становятся вялыми, безразличными. Они не могут радоваться, любить, сострадать, при всем этом могут обнаруживать необычайную ранимость в отношении собственной личности («симптом дерева и стекла»).
Шизофрения – это психоз (или группа психозов), для которого характерны прежде всего описанные выше негативные симптомы, а также иные нарушения мышления, восприятия, настроения и поведения. Расстройства мышления приводят к неправильному восприятию действительности, бреду (как правило, бреду воздействия и отношения) и галлюцинациям (обычно слуховым псевдогаллюцинациям в виде голосов, повторяющих или комментирующих мысли больного или обсуждающих его действия). Изменения настроения включают амбивалентность, бедность или неадекватность переживаний, утрату способности к сопереживанию. Нарушения поведения проявляются аутизмом, регрессией или эксцентричностью. Сознание остается ясным, дезориентации и амнезии обычно нет.
Ведущее нарушение при шизофрении – это расстройство мышления. Оно может проявляться изменениями скорости, течения и содержания мышления и речи. Расстройства мыслительной деятельности диагностируются в процессе клинического наблюдения по объективным признакам, субъективным переживаниям пациента, а также при психологическом исследовании. Специфические расстройства мышления при шизофрении обозначаются как атактическое мышление (от греч. ataxia – беспорядок, отсутствие координации) [Останков, 1927]. Речь больных характеризуется паралогическими построениями, лишена смыслового значения и недоступна пониманию окружающих при внешне правильном ее грамматическом построении. Больные часто употребляют неологизмы, количество которых может быть столь значительно, что их речь носит характер неоглоссии («новояза»). Большинство исследователей атактическое мышление понимают как шизофреническую разорванность мышления, однако Ф. И. Случевский (1975) считал эти понятия неравнозначными и наряду с атактическим мышлением выделял в разорванности синдром шизофазии («словесной окрошки»). Типичные расстройства мышления бывают следующие [Психиатрия, 1998]:
- • закупорки мышления, часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями;
- • неологизмы, новый, собственный язык;
- • размытость мышления (отсутствие четких понятийных границ);
- • аутистичное, конкретное мышление, неспособность к абстрактному мышлению;
- • мутизм;
- • вербигерации (механическое повторение слов и фраз, особенно часто – при хронических формах);
- • собственная логика;
- • трудности в обобщении и понимании сходства и различия;
- • трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного;
- • объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам.
Ниже приводятся рисунки больного шизофренией, иллюстрирующие расстройства мыслительного процесса.
Заболевание носит хронический характер в виде непрерывного течения или приступов. При непрерывном течении болезнь может приобретать злокачественный характер и в течение нескольких лет приводить к так называемому исходному или конечному состоянию в виде глубоких личностных изменений. Наиболее типичной формой подобных изменений является апатическое слабоумие: больные аутичны, бездеятельны, апатичны, безучастны. У них отмечаются выраженные нарушения мышления, которые проявляются алогичными, непонятными высказываниями вплоть до шизофазии (речь при правильном грамматическом построении полностью лишена смысла). Наряду с типичными изменениями личности у больных могут наблюдаться и другие психические расстройства: фантастические бредовые идеи, галлюцинации.
Такой же неблагоприятный исход может наступать при менее злокачественном течении шизофрении, но после более продолжительного периода течения заболевания. Необходимо отметить, что и при непрерывном течении заболевания возможен более благоприятный исход. На определенных этапах шизофрении спонтанно или в результате проводимого лечения психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. Светлые промежутки (ремиссии) могут быть полными (стойкое состояние с отсутствием продуктивных психических расстройств) и неполными – с остаточными нерезко выраженными психическими расстройствами.
При приступообразном течении приступы болезни чередуются с ремиссиями, и изменения личности больных наступают медленнее, однако с каждым приступом они углубляются. Возможны трансформации непрерывного течения в приступообразное и наоборот. Многократные попытки определить рамки клинических проявлений шизофрении и на основе этого построить ее систематику показали сложность данной проблемы, так как клинические проявления и исходы заболевания разнообразны и, кроме того, пока нет достаточных данных об ее этиологии. Компромиссом различных точек зрения явилось возвращение в современных классификациях к подразделению шизофрении по формам, которые были ранее выделены Э. Крепелином в Demenda praecox. Каждой из этих форм присуще клиническое своеобразие.
Шизофрения – простая форма. Данной форме шизофрении присуще постепенное нарастание личностных изменений у больных с минимальной выраженностью продуктивных психопатологических проявлений. Как правило, заболевание начинается в юношеском возрасте – снижается психическая активность, теряется интерес к окружающему, нарастает эмоциональное обеднение, возникают затруднения в осмыслении школьного материала и прочитанного текста, другие расстройства мышления, что приводит к дублированию классов или полной неспособности к обучению. Происходит редукция энергетического потенциала личности. Другие клинические проявления – бредовые идеи, галлюцинации – наблюдают в рудиментарной форме в виде аморфных идей отношения, воздействия, отдельных слуховых псевдогаллюцинаций. Нередко наблюдаются явления так называемой метафизической интоксикации: больные увлекаются изучением философских, оккультных, научных проблем (смысл бытия, парапсихология, происхождение жизни и т.д.), погружаются в чтение специальной литературы. При этом подобные увлечения бесплодны, не имеют никакого практического применения, а сами больные нередко бывают не в состоянии изложить даже общий смысл своих интересов и прочитанной литературы. Изменения в эмоциональной сфере проявляются в ухудшении отношения к близким, безучастности, эмоциональной холодности, эгоистичности, раздражительности и агрессивности, больные перестают следить за собой, мыться, становятся неряшливыми и т.д. Нарастающие изменения личности могут перейти в конечное анатико-абулическое состояние с рудиментарными продуктивными психическими расстройствами.
Гебефреническая форма шизофрении начинается также зачастую в подростковом возрасте со снижения психической активности, редукции энергетического потенциала и нарастания эмоциональной обедненности. Проявляется расторможенным дурашливым поведением с нелепыми поступками, нередко носящими асоциальный характер. Настроение колеблется от эйфории до злобности и агрессивности. Нередко на фоне личностных изменений возникают острые психотические состояния с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. По мере прогрессирования заболевания нарастают апатия, вялость с переходом в конечное состояние с редуцированными, бредовыми, галлюцинаторными и кататоническими проявлениями.
Кататоническая форма шизофрении начинается, как правило, в молодом возрасте, и ведущими клиническими проявлениями являются двигательно-волевые расстройства: субступорозные и ступорозные состояния (двигательная заторможенность с недоступностью речевому контакту), на фоне которых могут наблюдаться импульсивные поступки и кататоническое возбуждение. У больных выявляются бредовые и галлюцинаторные переживания, включая онейроидные (сложные, фантастические, сценоподобные, полностью овладевающие сознанием пациента). Конечное состояние может характеризоваться глубоким вялоапатическим дефектом с кататонической симптоматикой. Эта форма шизофрении в настоящее время довольно часто встречается в развивающихся странах.
Параноидная форма шизофрении. Манифестный период в возрасте от 16 до 45 лет. Доболезненный (преморбидный) фон часто без особенностей. Начальный период заболевания может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. В клинической картине – проявления тревоги, растерянности, отдельные галлюцинаторные эпизоды (оклики), снижение концентрации внимания, субъективные переживания нарушений мыслительной деятельности (наплывы, остановки мыслей), ощущение собственной измененности и изменений в окружающем мире – окружающая среда начинает восприниматься чуждой, непонятной, несущей угрозу. Начало может быть также более острым по типу психогенного бредового психоза (параноида) или острого чувственного бреда, который первоначально может квалифицироваться как острое преходящее расстройство с симптомами шизофрении.
Варианты параноидной шизофрении: парафренный с систематизированным бредом; ипохондрический, при котором бред заражения сочетается со слуховыми, обонятельными, соматическими галлюцинациями; галлюцинаторно-параноидный вариант, протекающий с синдромом Кандинского – Клерамбо. Вариантами параноидной шизофрении являются также аффективно-бредовые расстройства, характерные для приступообразного течения. К ним относятся депрессивно-параноидный и экспансивно-параноидный варианты. Депрессивно-параноидный вариант часто начинается как ипохондрический бред, который нарастает до степени глобальности, депрессивный аффект является вторичным. Экспансивно-параноидный вариант протекает на фоне повышенного аффекта и личностной активности с бредовыми идеями фантастического содержания, величия. В наиболее типичных случаях параноидная шизофрения проявляется бредом политематиче- ского содержания, в котором сочетаются идеи преследования, отношения, значения. При параноидной шизофрении возможны любые варианты течения (непрерывное, приступообразное), негативные нарушения в периоды ремиссий проявляются в углублении личностных изменений, апатико-абулической симптоматики. Отдельные проявления галлюцинаций и бредовых идей могут сохраняться в клинике ремиссии, хотя и не определять поведение больных («инкапсуляция»). В некоторых случаях в динамике параноидной шизофрении, возникающей во взрослом возрасте, выявляются последовательные этапы развития: паранойяльный, параноидный, парафренный и этап конечного состояния. Однако данная динамика условна, так как параноидная шизофрения может на длительное время остановиться в своем развитии на любом из этапов. Конечное состояние характеризуется выраженными расстройствами мышления, проявляющимися речевой разорванностью, неологизмами, в переживаниях больных могут звучать обрывки прошлого бреда, возможны кататонические проявления. Ниже приводится клиническое наблюдение.
Подэкспертный С., 37 лег. Обвиняется в незаконном хранении, приобретении и сбыте огнестрельного и холодного оружия, разбое. Из анамнеза. Родился вторым ребенком в семье военных. Данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями отсутствуют. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, больше нравились точные науки. После окончания средней школы поступил в общевойсковое военное училище, проходил службу в рядах армии.
В 23 года женился, от брака имеет ребенка. В возрасте 26 лет стал активно заниматься спортом, перестал общаться с сослуживцами. В 30 лет по собственной инициативе уволился из рядов вооруженных сил, стал активно увлекаться мистикой, церковной литературой, необычными явлениями, активно посещая церковь. На работу нигде устроиться не мог, с женой развелся.
Соматическое и неврологическое состояние без выраженной патологии. Психическое состояние. Подэкспертный формально правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Контакту доступен. Эмоциональные реакции маловыразительные. Каких-либо жалоб на самочувствие не предъявляет. В процессе беседы спокоен, истощаемости не отмечается. На вопросы отвечает тихим голосом, периодически после пауз, не всегда по существу. Его высказывания и суждения крайне облегченные, примитивные, незрелые, в то же время отмечается склонность к рассуждательству, символизмам. Анамнестические сведения сообщает не всегда последовательно. Рассказывает, что примерно в возрасте 26 лет он решил, что должен совершенствоваться духовно и физически, поэтому стал заниматься спортом, практически перестал общаться с сослуживцами, потому что «было неинтересно», хотя успешно продолжал службу. Увольнение из армии объясняет тем, что «свои стреляли по своим, что не соответствовало чести офицера». Рассказывает, что в последующем у него отмечались аффективные колебания, в периоды пониженного настроения он уходил в церковь примерно на два месяца, потом появлялась активность, жизнедеятельность, пытался устроиться на работу, наладить семейные отношения, но «состояние подъема» продолжалось недолго, примерно несколько дней, затем сменялось «депрессивным состоянием и уходом в церковь».
Сообщает, что примерно в возрасте 33 лет ему «как бы во сне явилась Святая Ефросинья, которая, показав на него, вдавив в землю, сказала, что он – вор в законе». При уточнении его высказываний не может точно определить, был ли это сон или «видение», ссылается на то, что «видения» бывают только у священников. Говорит, что в последующем он навязчиво вспоминал «этот сон», постоянно думал об этом, не мог «отогнать эти мысли», постоянно ждал, что что-то само собой должно произойти, и он станет вором в законе, хотя не понимал смысла этого. Сообщает также, что у него были ощущения, что его, с одной стороны, охраняет ангел-хранитель и Творец подсказывает ему жизненный путь, а с другой – «дьявол внушает ему мысли», помимо его воли возникают мысли покончить жизнь самоубийством. При этом приводит многочисленные примеры общения с Творцом и ангелом-хранителем. Говорит, что при этом испытывает «физическую ноющую тяжесть», как «все существо пронизано», «не может найти себе места, испытывает беспокойство», бывают как бы «щелчки по носу», слышит «звонкие голосочки, как колокольчик». Сообщает, что иногда у него возникают ощущения, как будто он «сам нс свой», в голову лезут навязчивые мысли, которые звучат его голосом. Отмечает, что ранее он был «сильно впечатлительным, все переживал», а в последнее время стал равнодушным, при этом неадекватно улыбается.
Говорит, что в последнее время перед правонарушением он решил, что он должен сам что-то сделать, чтобы стать «вором в законе», так как не мог «отделаться от навязчивых воспоминаний о святой, в то же время сложилась тяжелая ситуация в семье, были проблемы». Для этой цели приобрел оружие и совершил разбойное нападение. Говорит, что только в тюрьме, особенно после лечения, он почувствовал некоторое облегчение своего состояния, а также сказав другим, что он должен быть вором в законе. Мышление непоследовательное, со склонностью к рассуждательству, символизмам, соскальзываниям. Суждения незрелые, инфантильные, порой расплывчатые. Критические способности нарушены.
В отделении испытуемый режим нс нарушает. При экспериментально-психологическом обследовании обнаруживаются нарушения мыслительной деятельности в виде нечеткости и расплывчатости суждений, смысловых искажений, элементов полисемантизма, нецеленаправленности мышления, склонности к своеобразного характера рассуждениям с проекцией фиксации на религиозной тематике, соскальзываниями, разноплановостью, актуализацией латентных и отдаленных признаков, формальных ассоциативных связей. Выраженных расстройств памяти, внимания, умственной работоспособности не выявляется.
Комиссия пришла к заключению, что С. страдает хроническим психическим заболеванием в форме параноидной шизофрении (F20.00), он был признан невменяемым. С учетом развернутой галлюцинаторно-бредовой симптоматики, нарушений критических способностей ему было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа.
Данное наблюдение является достаточно типичным для параноидной шизофрении. У С. заболевание началось с утраты интереса к военной службе, аутизации, разработки собственной системы оздоровления, перепадов настроения и экстравагантных увлечений мистикой и оккультизмом с дальнейшим присоединением обманов восприятия (слуховые и телесные галлюцинации) и бредовых идей, которые и определили совершенное правонарушение. У пациента отмечаются выраженные изменение в эмоционально-волевой сфере, расстройства мыслительных процессов, эмоциональная уплощенность, редукция энергетического потенциала, развернутая галлюцинаторно-параноидная симптоматика с явлениями парафренизации.
Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) характеризуется медленным, малозаметным течением, нередко в течение многих лет. Постепенно усиливаются проявления шизоидных свойств личности, появляются беспричинные колебания настроения, тревога, чувство собственной неполноценности. Несмотря на отгороженность и снижение жизненной энергии, больные могут продолжать работу или учебу, хотя эффективность их деятельности заметно уменьшается. В дальнейшем отчетливее становятся явления субдепрессии, чувство собственной измененности, нарастает неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, наблюдаются эксцентричность и странность поведения, своеобразие мышления. В круге расстройств отмечаются навязчивости, истерические, астенические, астеносенестопатические проявления. Могут возникать истерические реакции и формы поведения, ранее не свойственные больным. На первый план выступают обсессивные (навязчивые) расстройства со стойкими ритуальными защитными действиями. Например, опасаясь заражения, пациент постоянно моет руки. В то же время обсессии при шизотипическом расстройстве отличаются от таковых при невротических расстройствах: они проявляются у пациентов, для структуры личности которых они нехарактерны, возникают без видимой внешней причины, отмечается постепенное расширение их круга и снижение элементов личностной борьбы. Пациенты начинают воспринимать свои навязчивые действия без достаточной критики. Вместе с тем после длительного течения заболевания с псевдоневротическими расстройствами психопатологические проявления начинают тускнеть и дезактуализироваться. На первый план выступает легкий дефект психики в виде замкнутости, чудаковатости, экстравагантности интересов. В большинстве случаев больные сохраняют трудоспособность, выполняют посильную работу, обслуживают себя в быту, создают собственные семьи, сохраняют развитый внутренний мир. В части случаев болезнь прогрессирует и спустя много лет приобретает клиническое сходство с параноидной шизофренией.
Диагностика. На протяжении двух лет постепенно или периодически обнаруживаются четыре признака из перечисленных:
- 1) неадекватный аффект, холодность, отчужденность;
- 2) чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида;
- 3) утрата социальных коммуникаций, отгороженность;
- 4) магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами;
- 5) подозрительность и парапойяльность;
- 6) бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями;
- 7) соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация;
- 8) аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет;
- 9) эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.
Психопатоподобный вариант шизотипических расстройств по клиническим проявлениям сходен с расстройствами личности. Вместе с тем у подобных больных помимо нарушений характера и поведения отмечаются медленно нарастающие эмоциональные и личностные изменения (холодность, враждебность к близким, парадоксальность аффективных реакций, спонтанные перепады настроения, склонность к самоанализу, необычные интересы и т.д.). Происходит постепенное усложнение симптоматики – углубление аффективных колебаний, формирование паранойяльных идей (например, бред ревности в течение многих лет, без формирования дефекта). В целом прогноз благоприятен. Многие пациенты с данной патологией длительное время находятся вне поля зрения психиатров, и им устанавливается диагноз в условиях судебно-психиатрической экспертизы уже после совершения ими тяжких правонарушений. Ниже приводится подобное наблюдение.
Подэкспертный Р., 24 года, обвиняется в покушении на убийство нескольких лиц, разбойном нападении, в совершении убийства двух лиц. Из анамнеза. Родился старшим из двух детей, с 3 до 11 лет состоял на учете у фтизиатра, часто болел простудными заболеваниями. Обучение в школе начал в возрасте 6 лет, с 1-го по 5-й классы учился на «хорошо» и «отлично», затем к учебе охладел, снизилась успеваемость, стал прогуливать занятия в школе. Мать подэкспертного связывала это с переходным возрастом, взаимоотношениями с одноклассниками. По характеру формировался спокойным, добродушным, справедливым, часто замыкался в себе, были периоды сниженного настроения. До 8-го класса учился на «удовлетворительно» и «хорошо», интересовался литературой, биологией, историей, философией; точные науки ему давались с трудом. Из-за конфликтных отношений с одноклассниками в 8-м классе его перевели в другую школу, где он закончил 9-й класс с хорошими оценками, появилось много друзей; с бывшими одноклассниками отношений больше не поддерживал. После 9-го класса продолжил обучение в реставрационном училище по специальности «плотник-реставратор памятников деревянного зодчества», отношения с сокурсниками были хорошие. В возрасте 19 лет перенес травму головы с кратковременной потерей сознания, после чего отмечалось головокружение, но за медицинской помощью не обращался. Проходил срочную воинскую службу в пограничных войсках. В звании старшины был уволен в запас на общих основаниях. Во время прохождения воинской службы он неоднократно получал черепно-мозговые травмы в ходе конфликтов с сослуживцами, а также в результате автомобильной аварии, но к врачам за помощью не обращался. Кроме того, он неоднократно подвергался укусам ядовитых змей (гадюк), противоядий на заставе не было, поэтому приходилось оказывать помощь себе самому, его периодически беспокоили головные боли и нарушения сна. В течение полутора лет после увольнения в запас работал сначала в монтажной фирме, затем менеджером по распространению эксклюзивных книг.
Приблизительно за полгода до совершения правонарушения Р. познакомился с О., которая занималась проституцией. После нескольких встреч с О. подэкспертный предложил ей прекратить заниматься проституцией и жить вместе с ним. Она согласилась и ушла из притона, заплатив его содержателю М. 200 долл, за уход, однако вскоре туда вернулась, так как им негде было жить и она нуждалась в деньгах. Подэкспертный после этого дважды приходил к М., представляясь то сотрудником уголовного розыска (при этом надевал камуфлированный костюм, маску-шапочку и брал пневматическое ружье, изготовленное в виде автомата Калашникова), то представителем местной организованной преступной группировки. Однако М. в квартиру его не пустил и отказался с ним о чем-либо разговаривать.
Р. обвиняется в том, что проник в квартиру, где проживали содержащие притон М. и Л., а также занимающиеся проституцией несколько молодых женщин (его знакомой О. среди них в этот момент не было) и нанес М. и еще двум женщинам, находившимся в квартире, множественные удары ножом в различные части тела, после чего похитил мобильный телефон и сумку. Затем он выбежал из квартиры и в холле нанес множественные удары ножом пожилым супругам К. (соседям по лестничной площадке) и встретившейся ему на лестнице Д. (одна из женщин, проживавших в притоне). Один из супругов (муж) скончался на месте, Д. была доставлена в больницу бригадой «скорой помощи», где от полученных ранений также скончалась.
При обследовании в период проведения экспертизы. Соматическое состояние. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Неврологическое состояние. Заключение невролога: «Последствия травм головного мозга с легкими признаками поражения ЦНС. Легкий астенический синдром. Синдром вегетативной дистонии». Психическое состояние. Подэкспертный знает, где и зачем находится, правильно называет текущую дату. Внешне опрятен. Формально контакту доступен, в беседе несколько напряжен, насторожен, подозрителен. Лицо маскообразное, взгляд расфокусированный, периодически неадекватно улыбается. В начале беседы на вопросы отвечает односложно, формально, хотя и в плане заданного; в дальнейшем отвечает обстоятельно, последовательно излагает эпизоды из своей жизни, не ссылаясь на запамятование. Рассказывает, что «с детства был самостоятельным, сам к этому стремился», «нужно было помогать матери», «был аккуратным, равнялся на отца». Себя характеризует «не злопамятным», но «долго помнящим обиду» (помнит обидчиков с детского сада), «мстить не пытался, но мысленно представлял, как уничтожил бы обидчиков». Отмечает, что в школе был период, когда у него возникли большие проблемы во взаимоотношениях с одноклассниками. В 8-м классе стал замечать, что окружающие к нему недоброжелательно относятся, чувствовал, что они шептались за его спиной. Сначала старался не обращать внимания, больше уделял времени учебе, «держался особняком». Испытывал чувство внутреннего напряжения, не мог заставить себя ходить в школу. Начал пропускать занятия, затем и вовсе перестал посещать школу. Четыре месяца просидел дома, почти никуда не выходя, была апатия, не мог ничем заниматься. Затем родители перевели его в другую школу, и больше он никаких отношений с бывшими одноклассниками нс поддерживал, избегал встреч с ними. Службу в армии описывает сдержанно, говорит, что служить было тяжело, не всегда складывались отношения с сослуживцами. Рассказывает, что вскоре после демобилизации в течение одной-двух недель у него было необычное состояние: нарушился сон (спал не более четырех часов в сутки), испытывал чувство внутреннего напряжения, растерянности, необъяснимого страха, было ощущение надвигающейся катастрофы. Не понимал, что с ним происходит, возникали мысли, что он может сойти с ума. Все это время находился дома, боялся выходить на улицу, затем постепенно данные переживания сгладились. Отмечает, что после этого изменился по характеру: «стал жестче», «по-другому начал относиться к окружающему, к людям», «поменялось мировоззрение». В то же время затрудняется более детально описать произошедшие с ним изменения и дать им качественную (положительную или отрицательную) оценку. Говорит, что в течение последнего года стали периодически возникать хаотичные наплывы мыслей в голове, сопровождающиеся неприятными ощущениями волнения, общего дискомфорта. Считает, что «все в последнее время пытались обвести его вокруг пальца», особенно Ю. (девушка, с которой он встречался до и после армии) и ее родители, которые плохо к нему относились. Не может объяснить, с чем это было связано и в чем конкретно проявлялось. Отмечает, что после прихода из армии стало труднее находить общий язык и понимание с людьми, с Ю. расстался по ее инициативе, не мог ей этого простить, так как ее любил. Рассказывая об О. (проститутке, с которой он встречался), подэкспертный становится аффективно напряженным, начинает говорить на повышенных тонах, сжимает кулаки. Заявляет, что «О. другая, хотя и проститутка», «она добрая, честная, готова помочь в трудную минуту», он «хотел на ней жениться, а ее дочь удочерить», говорил ей, что, если она его бросит, то он «потеряет голову и сойдет с ума». Говорит, что хотел вытащить О. из притона, где она работала, а М. (сутенер) морально издевался, заставлял ее отрабатывать деньги, поэтому решил проучить его.
Рассказывает, что в день происшествия утром приехал к дому, где проживая М., в течение трех часов выпил несколько банок алкогольного коктейля и пять банок (по 0,25 л) энергетического напитка, «опьянения не чувствовал, страх пропал, появилась сильная злость». Утверждает, что нож взял для самообороны, так как знал, что у М. было оружие. Когда дверь открылась, девушка закричала, «испугавшись, нанес удар». Утверждает, что помнит все свои дальнейшие действия, однако рассказывает о них спокойно, без эмоциональной окраски. Говорит, что было ощущение нереальности происходящего, «внезапно все изменилось», «страха не было, была злость». Затрудняется описать свои эмоции и переживания во время совершения противоправных действий, говорит, что «все происходило как будто не с ним», «был как робот», все воспринималось необычно, чуждо и непонятно, «люди были как манекены». Вспоминает, что, склонившись с ножом над М., услышал «голос», который сказал: «уничтожить» (затем поправляется, что может быть, это был и не «голос», а мысль, которая, «как молния пронзила голову»). Не может объяснить, зачем наносил удары остальным окружающим, в том числе старикам. Формально сожалеет о случившемся, в то же время заявляет, что «жалко только стариков», а к потерпевшим девушкам жалости не испытывает, так как они завидовали их с О. отношениям, спаивали О., не подзывали ее к телефону, когда он звонил, «хихикати над ним». Считает себя психически здоровым человеком, хотя «то, что он сделал, не укладывается в голове». Высказывает возмущение по поводу статьи в газете (в которой было описано данное происшествие), считает, что в ней «исказили всю информацию». Утверждает, что в статье «были строки из письма, которое он передал через адвоката», «значит, и он заодно с ними». Фиксирован на своих переживаниях. Фон настроения неустойчивый. Эмоциональные реакции маловыразительные, однообразные, парадоксальные. Мышление аморфное, нецеленаправлен нос, амбивалентное, суждения поверхностные. Склонен к рассуждательству. Обманов восприятия не выявляется. Критика к своему состоянию и судебно-следственной ситуации нарушена.
При экспериментально-психологическом исследовании обнаруживается снижение четкости мышления подэкспертного, субъективизм в интерпретации стимульного материала и трудности выбора существенных признаков предметов и значимых критериев оценки. Обращают на себя внимание нечеткость смысловых дифференцировок, опора на субъективные критерии и их разноплановость при оперировании как отвлеченными, так и конкретными понятиями, крайнее своеобразие в интерпретации отдельных пословиц. При исследовании ассоциативной сферы выявляются своеобразие и субъективизм большинства актуализируемых связей, отдаленность и неадекватность ряда продуцируемых образов, резонерство и нечеткость суждений в пояснениях, а также смысловые искажения в единичных пробах. Экспертной комиссией было дано заключение, что Р. страдает шизофренией (F21 – шизотипическое расстройство но МКБ-10) и он не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию. Ему было рекомендовано принудительное лечение в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Данное наблюдение представляет интерес по нескольким соображениям. Во-первых, речь идет о первичной диагностике шизофрении у больного, болезненный процесс у которого уже миновал инициальную стадию, но еще не очевиден для окружающих и проявляется очень ограниченным набором идеаторных и негативно-личностных расстройств, хотя и достаточных для постановки правильного диагноза, но нуждающихся в выявлении и правильной оценке. Во-вторых, в данном случае у подэкспертного имелась длительная психотравмирующая ситуация (правда, весьма специфическая), и ее взаимодействие с измененной патологической «почвой» представляет несомненный клинический интерес. В-третьих, необходим анализ самого ООД, характер и тяжесть которого явно выходят за рамки обычного «бытового» правонарушения, и определение роли психопатологических, личностных и ситуационных факторов в его совершении.
Некоторые авторы пришли к выводу, что лица, у которых развилась шизофрения, особенно чувствительны к определенным стрессовым воздействиям типа реальной или переживаемой угрозы самолюбию или самооценке и что они могут болезненно реагировать на события, которые другие не сочтут «огорчительными» [Симпсон, 2001]. Так, в обсуждаемом наблюдении было бы сложно ретроспективно с психопатологической точки зрения интерпретировать эпизоды психических нарушений в жизни подэкспертного (в период обучения в школе и вскоре после возвращения из армии), если бы не дальнейшая динамика психического состояния Р. с появлением идеаторных нарушений и нарастанием негативно-личностных изменений и социальной дезадаптации, с последующим совершением тяжкого деяния. С учетом изученного психического статуса подэкспертного оба указанных эпизода можно квалифицировать как острые психотические эпизоды шизофренического процесса. В первом случае – как манифестацию, проявлявшуюся атипичной астенической субдепрессией и неоформленными идеями отношения (но, возможно, это были и ярко выраженные процессуально неспецифические «форпост-симптомы», поскольку о психическом состоянии Р. в тот период можно скорее предполагать, чем судить с определенностью, учитывая скудные анамнестические данные), которая завершилась спонтанной ремиссией уровня практического выздоровления. Во втором случае можно констатировать абортивный шизофренический шуб (приступ), повлекший за собой достаточно заметные личностные изменения и ознаменовавший проявления развивающейся процессуальной симптоматики. Представляется очевидным, что между субъективно психотравмирующей ситуацией и личностью пациента имела место взаимосвязь по типу «замка и ключа». Сама по себе странная и патологическая (с точки зрения психически здорового обывателя) ситуация любовных взаимоотношений Р. с проституткой оказалась личностно значимой для него, и их разрыв вызвал неожиданно резкий резонанс в его уже измененных заболеванием аффективных и когнитивных личностных структурах. Это, в свою очередь, определило и его действия (во многом нелепые и неадекватные) по «вызволению» О. из притона. Причем развитие данной психотравмирующей ситуации пришлось, по существу, на инициальный период развития заболевания.
В качестве фактора, спровоцировавшего ухудшение психического состояния Р. и совершение правонарушения, можно назвать употребление Р. перед деликтом психоактивных веществ. Причем это касается не столько алкоголя, сколько энергетического напитка. Как указывалось, он выпил пять банок энерготоника, в состав которого входит целый набор веществ, обладающих метаболическим и психостимулирующим действием: таурин, глюкуронолактон, инозитол, кофеин, витамины (В3, В5, B6, В,2). Причем о механизмах воздействия на центральную нервную систему первых трех компонентов известно не слишком много, имеются лишь данные об их выраженном стимулирующем эффекте. Употребление больными шизофренией стимуляторов может провоцировать как кратковременные, так и затяжные обострения психопатологической симптоматики. Это касается не только вторичных шизофренических феноменов (таких, как бред и галлюцинации), но и первичных, «специфических для патологии» нарушений перцепции и когнитивной сферы, что и приводит к усилению расстройств мышления, появлению враждебности, агрессивности в сочетании с ажитацией. Следует отметить, что концентрация указанных выше веществ в энергетическом напитке, который употреблял подэкспертный, является высокой. С учетом того, что Р. выпил пять банок напитка, можно утверждать, что в период совершения деликта он находился в состоянии интоксикации стимуляторами. Это вызвало обострение нозоспецифических когнитивных нарушений и возникновение дереализационно-деперсонализационных расстройств по эндогенно-процессуальному типу с нарушением смысловой составляющей восприятия (в отличие от характера дереализации при депрессивных нарушениях, где ведущей является утрата аффективной составляющей, эмоционального тона восприятия, сопровождающаяся переживанием «болезненного бесчувствия»). Поэтому становится понятным равнодушное отношение Р. к содеянному, несмотря на формальную сохранность воспоминаний.
В противоправных действиях подэкспертного можно усмотреть определенную аналогию (разумеется, весьма условную) с дегуманизированными компьютерными играми, где действующее лицо (игрок) попадает в совершенно незнакомое и чуждое когнитивное пространство и там уничтожает злобных, бездушных монстров. В данном случае можно предполагать, что при совершении правонарушения у Р. также отмечались динамические элементы острого чувственного бреда, однако ввиду их мимолетности не подвергавшиеся дальнейшему осмыслению и вербализации. Психическое состояние Р. в период совершения правонарушения можно также интерпретировать как острый психотический эпизод на фоне бедного симптомами шизофренического процесса, который был спровоцирован актуальной для пациента психотравмирующей ситуацией и приемом психостимуляторов. Данное состояние характеризовалось дезинтеграцией когнитивных процессов, явлениями дереализации по эндогенному типу, дисфорическим аффектом и проявлениями брутальной агрессии.
Хронические бредовые расстройства. К этой группе относятся различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой и которые не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Они характеризуются стойким монотематическим бредом с отсутствием явной динамики. Бред систематизирован, монотематичен, например: отношения, ревности, ложные убеждения в наличии физического недостатка, уродства (бредовая форма дисморфофобии), сутяжно-кверулянтский бред (борьба за свои мнимо нарушенные права и причиненный ущерб) и т.д. У таких больных не наблюдается эмоционально-волевого дефекта личности, характерного для шизофрении. Некоторые варианты хронических бредовых расстройств протекают на фоне выраженных аффективных нарушений и сопровождаются стойкими галлюцинаторными расстройствами. Так, при инволюционном параноиде – психозе, чаще встречающемся у женщин в пожилом возрасте, на фоне органических изменений центральной нервной системы, помимо систематизированных бредовых идей, как правило, отмечается тревожно-подавленное настроение и нередко – галлюцинаторные расстройства. Содержание бредовых идей носит бытовой характер, ограничивается конкретными жизненными событиями и окрашено идеями ущерба. В фабулу бредовых переживаний вовлекаются родственники, соседи. Так, больные заявляют, что их соседи «организовали притон» или «гонят самогонку», по ночам они слышат доносящиеся из-за стены шумы или «движение самогона» по трубам, угрожающие им голоса, осуждающие их действия и поступки. Нередко высказываемые идеи носят настолько правдоподобный характер, что им безоговорочно верят родственники и знакомые больных. Пациенты заявляют, что некие лица проникают в их отсутствие в квартиру, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд, что их хотят выселить и отобрать у них квартиру («квартирный бред») и т.д. Пациенты вместе со введенными в заблуждение родственниками могут обращаться в правоохранительные органы с просьбами провести проверку, начать расследование. Нередки случаи включения в общую картину различных ипохондрических проявлений в виде неприятных ощущений в различных частях тела, в области половых органов. Пациенты по-бредовому их расценивают, связывая с последствиями отравления или другого воздействия со стороны мнимых преследователей.
Острые и транзиторные психотические расстройства. Острые психозы разнообразны по клиническим проявлениям, отличаются изменчивостью и различной продолжительностью – от минут и часов до дней и недель. Они включают различные аффективные расстройства – тревогу, страх, смятение, экстаз, а также бредовые и галлюцинаторные расстройства. Выделяются психотические расстройства без симптомов и с симптомами шизофрении. Если шизофренические симптомы присутствуют свыше одного месяца, диагноз должен быть изменен на шизофрению. Острые и транзиторные психотические приступы возможны в любом возрасте.
Реактивный параноид. Эти расстройства относятся к психогенным – возникающим под влиянием психотравмирующих, неблагоприятных факторов окружающей среды. Для их возникновения необходимы определенные условия – массивная психотравмирующая ситуация и наличие патологической «почвы» – астенизация пациента, его личностные особенности, последствия органических поражений головного мозга. В чистом виде (т.е. когда психопатологические проявления исчерпываются почти одной параноидной симптоматикой) реактивные параноиды встречаются редко. В большинстве случаев параноидная симптоматика отмечается на определенных этапах развития реактивных психозов, преимущественно депрессивной структуры, носит изменчивый, транзиторный характер и может сочетаться с галлюцинаторными расстройствами. Бредовые идеи обычно исчерпываются идеями преследования, отношения, внешней угрозы. При своевременном терапевтическом вмешательстве, а также при разрешении актуальной психотравмирующей ситуации, как правило, параноидная симптоматика подвергается быстрой редукции. Ниже приводится клиническое наблюдение.
Подэкспертный К., 37 лет, обвиняется в мошенничестве, вымогательстве. Обследован дважды: в экспертной клинике и на принудительном лечении. Анамнестические сведения. Родился младшим из пяти детей, по характеру формировался подвижным, общительным, стремился к лидерству. В школе начал обучаться с 6 лет, учился хорошо, занимался общественной работой. С 3-го класса подрабатывал в совхозе на прополке свеклы из-за тяжелого материального положения в семье, из-за жары и тяжелой работы его часто беспокоили головные боли и боли в спине. С 4-го по 6-й класс обучался в интернате, где получал травмы головы из-за издевательств старшеклассников. В 11 – 12-летнем возрасте дважды переносил травмы головы с потерей сознания, после чего беспокоили головокружения. С 8-го класса стал активно заниматься дополнительно для поступления в МГИМО, самостоятельно изучал английский язык. Посте окончания 10 классов школы, пытался поступить в институт, но не поступил и уехал работать на комсомольскую стройку, чтобы заработать рекомендации в МГИМО. Работал бетонщиком, вновь пытался поступить в институт, но не был допущен к экзаменам. Работал учителем английского языка в школе, заочно обучался в институте иностранных языков, отслужил срочную службу в армии, после чего работал токарем, учителем английского языка. Переехав в Москву, работал на различных должностях в одном из министерств, закончил Академию внешней торговли. В характеристике с места работы отмечено, что зарекомендовал себя как квалифицированный специалист, владеет иностранными языками. В общении проявляет уравновешенность, не употребляет спиртных напитков, заботлив к семье и родителям. За трудовую деятельность имеет поощрения. Женат, от брака имеет троих детей, отношения в семье хорошие.
Обвиняется в том, что являясь соучредителем коммерческой организации, действуя от имени руководства, взимал арендную плату наличными, при этом не оформляя их через бухгалтерию, тем самым мошенническим путем завладел деньгами в сумме 35 000 долл. США, а также в том, что совместно с другими лицами вымогал деньги у сотрудников фирмы-арендатора, подвергал их избиению, а также завладел их автомашиной и другим имуществом. В следственном изоляторе был осмотрен врачом, предъявлял жалобы на общее недомогание, повышение температуры, сухость во рту, рвоту на протяжении нескольких дней. Отмечал, что сильно похудел, говорил с трудом. Был помещен в стационарное терапевтическое отделение с диагнозом: «Гипотрофия алиментарная. Хронический гастродуоденит». В отделении был заторможен, малодоступен контакту, на вопросы отвечал избирательно, с трудом. Смотрел в одну точку, беспокоили навязчивые мысли. После консультации психиатра с диагнозом «реактивное состояние» был переведен в психиатрическое отделение. При поступлении сидел в однообразной позе, «обирался». Контакту был недоступен, взгляд устремлен в одну точку. Предположительно ему был установлен диагноз: «Галлюцинаторный синдром». Отмечались сниженный фон настроения, замедленные, суетливые движения. Был насторожен, напряжен. На вопросы отвечал в плане заданного вопроса, тихим, несколько раздраженным тоном. Анамнестические сведения сообщал последовательно, но при уточнении наиболее компрометирующих его фактов и правонарушения становился более напряженным, настороженным, испуганным, повторял вопросы и давал односложные ответы. Отмечалась однообразная мимика, замедленные движения, пассивная подчиняемость.
Был направлен на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу. В экспертном стационаре. Соматическое состояние. Отмечается дефицит массы тела. Заключение терапевта: «Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе стихающего обострения. Недостаточность кардии?». Неврологическое состояние без особенностей. Психическое состояние. Формально правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Контакт с испытуемым затруднен. Двигательно заторможен, передвигается медленно, временами опираясь о стену. Отмечается выраженная эмоциональная подавленность, тревожность, настороженность. На вопросы отвечает тихим голосом, иногда после паузы. В беседе быстро истощается, не все вопросы осмысляет. В начале беседы старается отвечать на вопросы подробно, однако вскоре начинает замолкать, обрывать фразы, задумывается, опускает голову, что-то шепчет. Периодически на глазах появляются слезы. При активных расспросах говорит, что у него что-то происходит с головой, «когда начинаю волноваться, то мозг заклинивает», «хочу, но не могу произнести слова», «все делаю не то, а потом мучаюсь». Говорит, что ему «трудно сосредоточиться, собрать все воедино». Во время беседы сообщает, что когда он засыпает, то у него «тело отключается, а мозг просыпается», «вибрирует», «перекатывается», «в голове бьет током», «вибрация идет от темечка до лба», «ощущаются шумы, которые то уменьшаются, то усиливаются». Говорит, что «мозг вибрирует также, когда он читает молитву или думает о чем-либо». Говорит, что в СИЗО он сильно изменился, ощущал, как «падает в пропасть», «не видит просвета», возникали мысли о нежелании жить. Стал периодически слышать «голоса детей», «тети», «умерших родственников», которые звали его к себе. Стал замечать, как сокамерники по-особому на него смотрят, тайно замышляют что-то против него, стал ощущать угрозу, исходящую от окружающих.
Было дано заключение о наличии у К. временного болезненного расстройства психической деятельности в форме реактивного психоза галлюцинаторно-параноидной структуры, и он был направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа до выхода из болезненного состояния без решения диагностических и экспертных вопросов. Повторно обследован через год в психиатрическом стационаре. Соматоневрологическое состояние. За время лечения значительно уменьшился дефицит массы тела. Предъявляет незначительные жалобы астенического характера: ощущение слабости, быстрая утомляемость, ощущение давления в голове. По заключению терапевта страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в стадии ремиссии, фурункулезом, миокардиодистрофией. Получает лечение по поводу указанных заболеваний. Психическое состояние. Входит в кабинет энергичной походкой, улыбается. Охотно вступает в беседу. Отмечает значительное улучшение самочувствия за период лечения. В настоящее время считает себя полностью психически здоровым. Прошлое состояние расценивает как болезненное. Связывает его с субъективно безвыходной ситуацией, в которую тогда попал. Считает, что ему помогло не только лечение, но и изменение взглядов на жизнь. Говорит, что в последние месяцы прочитал Коран и Библию, изменил взгляд на многое в жизни. Отмечает, что в начале пребывания в больнице несколько раз видел «фигуру матери» в черном, слышал голоса, которые, обращаясь к нему, требовали подтверждения совершенного им преступления, испытывал страх, тревогу, опасался за свою жизнь, однако эти явления быстро прошли, расценивает их как болезненные. В настоящее время беспокоят только чувство тяжести в голове, неосвежающий сон, утомляемость. В процессе беседы отмечаются явления истощаемости. Фон настроения ровный, какой-либо психотической симптоматики не выявляется. В отделении ведет себя упорядоченно, общается с другими пациентами, помогает медперсоналу.
Таким образом, К. перенес реактивный психоз депрессивно-параноидной структуры с галлюцинаторными включениями. Следует отметить также особенности личности испытуемого – это человек своеобразный, гиперсоциальный, с повышенной внутренней ответственностью, высокой личностной тревожностью, с ориентацией на социально нормативные формы поведения, карьеру, социальный успех. В результате попадания в судебно-следственную ситуацию кардинально меняется его социальный статус, служебная карьера оказывается загубленной. Поскольку К. является достаточно зрелой личностью, после ареста он пытается совладать с ситуацией, размышляет о ней, обращается к религии, пытается подавлять свои отрицательные эмоции, однако ситуация оказывается для К. непосильной и у него болезненно снижается настроение, нарастает внутренняя тревога, и параллельно с возникновением явлений дереализации-деперсонализации (ему кажется, что «жизнь в камере сама по себе, я – отдельно, не вписываюсь в нее») возникают идеи отношения (пациенту кажется, что «окружающие настроены против него. ожидает, что ему хотят сделать что-то плохое, только не открыто, а тайно. «). После проведенного лечения пациент быстро восстанавливается, с полной критикой относится к перенесенному болезненному состоянию.
Шизоаффективные расстройства. Это эпизодические (приступообразные) расстройства, при которых присутствуют как аффективные, так и шизофренические симптомы, зачастую одновременно. Продолжительность приступов может быть от нескольких недель до месяцев и лет. В течение жизни больной может переносить от одного до многих приступов. Выделяют маниакальный, депрессивный и смешанный типы шизоаффективных расстройств. При маниакальном типе отмечается повышенное настроение с переоценкой собственной личности, идеями величия, на фоне возбудимости и раздражительности возможны идеи преследования, элементы острого чувственного бреда, проявления агрессии. После нескольких недель наступает полное выздоровление с высоким качеством ремиссии. При депрессивном типе психоза отмечаются проявления депрессии с заторможенностью, бессонницей, потерей интересов, чувством вины, суицидальными мыслями. Наряду с этим отмечаются отдельные симптомы, типичные для шизофрении: открытости мыслей, идеи преследования, воздействия, вербальные обманы восприятия. Прогноз при депрессивном типе психоза менее благоприятен. После повторных приступов шизоаффективных психозов (обычно после третьего-четвертого) постепенно у больных формируются мягкие изменения личности с астеническими, гиперстеническими проявлениями и легким обеднением эмоциональных проявлений. Как правило, активность заболевания с годами снижается, приступы становятся реже, личностные изменения приобретают застывший характер. В межприступный период у больных отмечается критическое отношение к перенесенным болезненным состояниям, и они разграничивают состояние здоровья и болезни. Работоспособность у таких больных обычно не снижается длительное время, и прогноз заболевания достаточно благоприятный.
Индуцированное бредовое расстройство. Проблема индуцированных психических расстройств является одной из наиболее интересных и даже загадочных в психиатрии. И не только в психиатрии, эта проблема смежная для психиатрии, медицинской и социальной психологии. «Индуцированный» происходит от латинского inducer – влиять, побуждать. Индуцированные состояния рассматриваются в современной клинической литературе как наблюдаемые у двух или более больных синдромы одинаковой структуры и содержания. Причем сначала психическое расстройство развивается у одного из них (индуктора), а затем, в результате его патологического психического влияния, у других лиц (реципиентов). Общий признак индукции – передача симптоматики, которая как бы перенимается, повторяется, отражается в психическом состоянии индуцированных больных (реципиентов). На сегодняшний день не существует единого клинико-психологического понимания индукции. Высказываются различные мнения о генезе индуцированных психических расстройств. В практической работе также возникают часто диаметрально противоположные мнения в отношении диагностики и судебнопсихиатрической оценки индуцированных психозов. В судебно- психиатрической практике индуцированные психозы встречаются редко и являются материалом почти казуистическим, однако подобные наблюдения имели место всегда с большей или меньшей регулярностью. Как правило, такие лица привлекались к уголовной ответственности за тяжкие правонарушения (убийства).
Нужно сказать, что в общепсихиатрической практике индуцированные психозы являются материалом еще более казуистическим, но не потому, что их нет, а потому что эти больные редко попадают в поле зрения психиатров. Как правило, это происходит, когда заводится уголовное дело и возникает необходимость в судебно-психиатрическом освидетельствовании. Необходимо отметить, что явление психической индукции широко распространено в обществе и сам феномен значительно шире узкой психиатрической проблемы. Было бы логичным предположить, что помимо психотических форм индуцированных расстройств существуют также пограничные формы и донозологические (доболезненные) феномены. Кроме того, индуцированные психозы до того, как манифестировать, проходят некие этапы развития. Французские психиатры в конце позапрошлого века дали клиническое описание помешательства от совместного пребывания – folie a deux – «бред вдвоем». Наиболее известна работа Ж. Байярже (1860 г.) – четыре наблюдения сходных психозов в семьях, когда заболевал сначала один член семьи, затем другие, бывшие до этого здоровыми. Французские авторы также называли эти психозы «сообщенными», «наведенными». В 1883 г. Г. Леман ввел термин «индуцированное помешательство», который вскоре перекочевал в отечественную литературу, поскольку уже в 1887 г. появилась работа В. И. Яковенко «Индуцированное помешательство как один из видов патологического подражания», где автор приводит три собственных наблюдения и дает обзор имевшейся на тот момент зарубежной литературы.
В психиатрической литературе, посвященной данной проблеме, описываются казуистические случаи как в малых социальных группах, преимущественно на семейном материале, так и в больших социальных общностях, в основном на материале религиозных сект (В. X. Кандинский, В. П. Сербский, П. И. Якобий).
Нужно сказать, что в отношении индуцированных состояний в больших социальных группах, так называемых психических эпидемий (массовых религиозных психозов, кликушества и т.д.) мнения ранее расходились. Одни считали, что они не имеют ничего общего с психозами типа folic a deux (например, В. И. Яковенко писал: «Зараза индуцированного помешательства берет себе жертвы почти исключительно из тесного круга семьи и щадит большею частью сторонних лиц»), другие (О. Бумке, К. Ясперс) психические эпидемии относили к индуцированным психозам. Действительно, число вовлеченных лиц может быть сколь угодно большим, и степень их родства также не играет особой роли, для развития индуцированных расстройств важна констелляция определенных условий, а механизмы развития индукции одинаковы независимо от числа реципиентов. В то же время, например, Э. Блейлер указывал, что «если больному (параноику) с религиозным или вообще лежащим в области недоказуемого бредом удается собрать секту, то зараженных его бредом придется считать душевнобольными только в самых тяжелых случаях».
С 20–30-х годов XX в. в отечественной литературе об индуцированных психозах писали преимущественно судебные психиатры, они уже относили индуцированные бредовые расстройства к психогенным расстройствам и рассматривали как своеобразную форму реактивного психоза, который повторяет в своей клинической картине главные внешние черты и наиболее яркие психопатологические симптомы психоза партнера.
Согласно МКБ-10 индуцированные бредовые расстройства (F24) – редкое бредовое расстройство, причем только один из членов вовлеченной группы страдает истинным психическим расстройством, обычно шизофренической природы, но необязательно. Бред индуцируется другим членам группы и обычно проходит при разлучении. Бред передается лишь в особых условиях. Так, вовлеченная группа, как правило, имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культурой или географией. Реципиент обычно зависит от индуктора или подчиняется ему. Индуцированные галлюцинации редки, но не исключают диагноз. Таким образом, это должен быть изолят с тесными эмоциональными связями (как правило, семьи). Первоначально большинство публикаций было написано именно на семейном материале. В. И. Яковенко в своей работе дает обзор 113 случаев, в которых были задействованы 254 лица, из них родные сестры составили 27 наблюдений, мать и дочь – 23, муж и жена – 20, брат и сестра – 8 и т.д.
Итак, индуктором может быть любой душевнобольной при наличии у него аффективно окрашенного бреда. При этом содержание бредовых идей может различаться, они могут носить как более или менее правдоподобный, так и откровенно нелепый характер. Индуктор должен быть доминантным лицом в группе и восприниматься вовлеченными лицами как безусловный авторитет. Реципиентами бреда могут выступать лица тесно и продолжительное время общавшиеся с индуктором, при этом воздействие индуктора должно быть непрерывным и кумулятивным. Многие авторы указывали также на факторы, облегчающие развитие индуцированного расстройства – наличие у реципиентов «почвы» в виде личностных расстройств или особенностей (слабоволия, повышенной внушаемости, интеллектуальной примитивности), а также привходящих астенизирующих факторов, формирующих временную патологическую «почву» (последствия перенесенных инфекций, истощения, недосыпания и т.д.). Индуцированный психоз полностью излечивается при отделении индуктора от реципиентов, чем скорее проведена эта мера, тем быстрее наступает терапевтический эффект. Ниже приводится клиническое наблюдение.
Подэкспертный Р., 32 года. Обвиняется в сокрытии убийства матери. Экспертиза повторная, проводилась спустя 2 года после совершения правонарушения. Из анамнеза. Родился в многодетной семье, последним из восьми детей, рос и развивался нормально. Данных о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Отец его по характеру был конфликтным, часто скандалил с женой, с детьми был строгим. Мать обладала твердым характером, но к детям относилась с любовью. Она «шаманила», гадала посетителям на картах, кроме того, снимала у младенцев «сглаз», при этом умывала их водой и «наговаривала мусульманскую молитву». Много лет она трудилась рабочей, последние годы – охранницей. В дошкольном возрасте Р. боялся оставаться один, испытывал страхи, ему казалось, что «маленький человечек» гоняется за ним по комнатам, не мог понять, во сне это происходит или реально. В школе начал обучаться своевременно, учился в первых классах хорошо, затем посредственно, ниже своих способностей, был ленив, не обладал прилежанием. По характеру был общительным, увлекающимся. Легко осваивался в компаниях сверстников, если нужно было постоять за себя, вступай в драки. Окончил 8 классов и училище по профессии тракторист-машинист, работал слесарем.
В 18 лет был привлечен к уголовной ответственности за попытку изнасилования и осужден на 5 лет лишения свободы. В заключении режим содержания нс нарушал, получил травму головы с потерей сознания, лечился амбулаторно. После травмы периодически беспокоили головные боли. Перед освобождением за месяц стал волноваться в ожидании свободы, снизился аппетит, нарушился сон. После освобождения он вернулся домой, устроился на завод формовщиком, женился, родился сын. На работе получил травму головы, но в больнице он не лечился. Отношения с женой не сложились, часто возникали конфликты, через год развелся. В том же году устроился на Север на заработки, жил у одной из своих сестер в общежитии, состоял в гражданском браке с женщиной старше его на 6 лет, которая имела сына. В возрасте 28 лет попал на сеанс гипноза как метода лечения от курения, во время сеанса почувствовал скованность, одеревенение тела, подчиняемость. После внушения полгода не курил, а затем против желания стал приучать себя к курению.
Из показаний сестер и свидетелей следует, что странностей в поведении Р. они не замечали; его характеризуют как скромного, трудолюбивого. Никогда прежде разговоров на мистические и оккультные темы не вел. В возрасте 29 лет он обратил внимание на передачи об экстрасенсах, вначале относился к ним скептически, но затем стал проявлять интерес, прислушиваться к отзывам и рассказам об экстрасенсах и понял, что они помогают в лечении. В тот период заболели вторая жена и ее сын, очень переживал случившееся. Стал следить за сеансами Кашпировского по телевидению, читал отзывы о нем, слышал, как его все хвалили, сам втянулся в просмотр этих сеансов, однажды на его сеансе «заснул». Заметил после этого, что на ноге «прошло расширение вен». Вскоре узнал от своих двух сестер, что их сестра Н. является экстрасенсом, лечит людей гипнозом и что к ней приходят на лечение многие больные люди. Поверил этому, выслушивал все рассказы сестер о чудесах, которые, творила Н. Вскоре увидел сон, что его «поместили в НЛО в форме летающей тарелки с шестью фарами, а когда он захотел курить, то выдвинули трап и он с трапа увидел черную бездну», пришел в себя на диване. С тех пор у него «появились экстрасенсорные способности» и он стал лечить сестру и знакомых биополями, проводя руками и притрагиваясь к телу. В тот период у него произошел разлад с сожительницей, ушел жить к одной из сестер, переживал случившееся, кроме того, был избит на улице неизвестными. Конфликт с сожительницей затянулся, Р. продолжал работать вахтовым методом на Севере, регулярно посещал мать и сестер, верил всему, что говорили ему про Н. (сестру – «экстрасенса»), стал смотреть на нее «как на Бога». Однажды приехал к своей сестре на Север с обесцвеченными волосами, пояснил, что так велела ему Н.
В то же время сама Н. была в конфликте с матерью, долгие годы с ней не общалась, убеждала сестер, что мать колдунья, наводит на детей порчу. Одна из сестер – М. вслед за Н. также стала рассказывать, что боится ходить к матери и ночевать у нее, так как там ее кто-то душит, раздаются какие-то голоса. Р. также стал опасаться заходить к матери, однажды прибежал к сестре «трясясь от страха», говорил, что в доме матери из «всех углов и со всех стен лезут ужасы». После этого Р. изгонял из квартиры сестры (М.) и из нее самой «духов», она чувствовала его воздействие, не могла изменить неудобную позу.
Незадолго до правонарушения сестры отмечали, что Р. стал странным, рассказывал, что его катали на НЛО инопланетяне, что Н. сидит у него в полушарии мозга, он видит ее в белой одежде, разговаривает с ней, у него огромная сила, что-то писал на листках бумаги, рвал и выбрасывал их. За 15 дней до правонарушения Р. встретил в аэропорту Н., отметил ее необычное поведение: она разговаривала сама с собой, не узнала его (они не виделись длительное время). Когда он назвал себя, то холодно на него посмотрела. Далее Р. остановился дома у сестры М., где продолжал слушать ее рассказы о сеансах Н. Затем М. получила указания от Н. и привезла от нее «заряженную» рыбу для матери. Они втроем (с присоединившейся к ним второй сестрой) отправились к матери, чтобы «очистить» ее, поскольку она «колдует». Далее М., следуя инструкциям Н., в присутствии брата и сестры проводила сеансы «очищения», в результате чего мать скончалась.
Труп матери Р. был обнаружен со множественными телесными повреждениями. При осмотре места происшествия было отмечено, что забор вокруг дома частично обгорел, во дворе лежали груды обгоревших вещей. Дом, где находился труп, был закрыт на замок, участки пола в доме были обгоревшие, на полу валялись груды разбитой посуды, обгоревшие остатки одежды, пучков волос, подушек, книг и других вещей, которые сжигались на полу, во дворе, в ведре и над газовой плитой. Кроме того, было обнаружено, что патроны электроламп были разбиты, на стенах найдены следы, некоторые из них тройные, напоминающие «след воробья» от втыкания и царапанья иголок, в комнатах разбросаны различные вещи, на окружающих предметах были следы крови. Труп матери без одежды находился в кровати, был укрыт шерстяным одеялом, волосы на голове, бровях, лобке были сбриты, ресницы подстрижены; на щеке лежал желтый предмет, похожий на зуб, под матрацем найдены лоскутки обгоревшей кожи и ногтей. По заключению судебно-медицинской экспертизы смерть матери наступила от болевого шока, развившегося вследствие сочетанной травмы груди, живота, нижних конечностей. Констатированы множественные переломы ребер, грудины, обширная забрюшинная гематома, травматическая ампутация пальцев стоп, ожог кожи ног 1-, 2-, 3-й степени, сквозная рана кожи шеи, рана угла рта, верхней и нижней губы, ссадины и кровоподтеки. Указанные телесные повреждения сопровождались многократными воздействиями, вызывавшими длительное причинение боли пострадавшей.
В период следствия на допросах подэкспертный показан, что его мать являлась колдуньей и матерью он ее называет чисто юридически, так как когда она его родила, «у нее была другая душа». Сообщил, что незадолго до убийства у нее на работе он видел, как от матери выскочило что-то черное – «кошка или черт», ночью видел «черта», который прыгал в комнате и ударялся об потолок. Сестра М. в течение двух дней проводила «сеансы» с матерью. Она говорила, что подэкспертный Р. «весь излучает», и он видел, как от пальцев у него шли лучи, также М. сказала, что прилетел НЛО, подэкспертный сначала подумал, что это солнце, но потом увидел желтый, сиреневатый, затем фиолетовый луч, направленный на них. На НЛО смотрела мать, постепенно лицо ее стало выгорать и отсвечивать черными пятнами, НЛО помогал очищать душу матери. На кухне и около матери он «отключался», терял сознание. Они все выносили вещи из дома, на которые мать навела порчу, и сжигали. Вторая сестра помогала М., они «контактировали с высшим разумом». В первый день сеансов подэкспертный сбрил матери волосы и брови; сделать это «велел высший разум». Снимал кожу с ног матери, «кожа легко снималась, как кирзовый сапог», а ногти на пальцах приобретали вид «копытцев». Он их снял, вынес и сжег в тазике. Потом они закрыли дом и все вместе ушли, когда уходили, мать была жива.
Будучи привлеченными к уголовной ответственности по соучастию в убийстве, все трое проходили стационарную судебно-психиатрическую экспертизу. Сестра М. (индуктор, основная участница) с диагнозом «бредовое органическое психическое расстройство в период правонарушения перенесла острый сосудистый психоз», была признана невменяемой. Вторая сестра по заключению судебно-психиатрической экспертизы является психопатической личностью мозаичной структуры, в период противоправных действий находилась в состоянии болезненного расстройства психической деятельности в форме индуцированного бредового расстройства, была признана невменяемой.
В период проведения судебно-психиатрической экспертизы физическое состояние Р. оценивалось как без патологии. По заключению невропатолога у Р. имеются нерезко выраженные органические изменения центральной нервной системы, вегетативная дисфункция в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Психическое состояние. Ориентировка всех видов сохранена, правильно понимает цель обследования. Во время беседы двигательно неспокоен, часто меняет позу, хрустит пальцами рук, волнуется. Не сразу вовлекается в разговор, но, освоившись, охотнее отвечает на вопросы, более подробно сообщает о себе анамнестические сведения. При описании отдельных эпизодов из прошлого рисуется, несколько бравирует, стремится представить себя в более благовидном свете. Рассказывая о первом правонарушении, подчеркивает, что был не один, с товарищем, но всю вину взял на себя. Он следит за реакцией врача, настроение быстро меняется в зависимости от темы беседы. Стремится уйти от расспросов о случившемся, при затрагивании этой темы отвечает односложно, эмоциональное напряжение усиливается. В длительной, доброжелательной беседе лучше раскрывается, но при любом прицельном вопросе замолкает, говорит, что «не хочет выглядеть смешным». Оправдывает свою веру в экстрасенсов тем, что в 18 лет, будучи незрелым и неопытным, он попал в заключение, через 5 лет вышел таким же, «отстал от жизни, не получил образования». Когда стали говорить и писать о гипнозе, биополях, появился интерес, увлекся сеансами Кашпировекого, поверил ему. В тот период его сестра рассказала ему о Н., о том, что у нее сильное биополе, что она лечит множество людей, совершает чудеса, что при ее воздействии люди засыпают и качаются как на сеансах Кашпировского. Вначале слушал об этом «вполуха», собственные проблемы были на первом месте: болезнь сына, конфликт с женой, однако разговоры повторялись, от М. услышал рассказы про «инопланетян и гномиков». Постепенно стал верить всему, что говорила М., а затем и вторая сестра. Они стали внушать ему, что Н. – «белая», что она несет людям добро, а их мать колдует и т.д. Стал верить в «высший разум», в потусторонний мир, в колдовство и магию, о том, что с ним происходило в период убийства матери «помнит плохо», мрачнеет, неохотно говорит об этом. Определяет свое состояние в тот период как изменившееся, перед этим два дня испытывал необычную сонливость, болела голова, была вялость, «скованность».
В период правонарушения «отключался», были «видения», «галлюцинации», видел то, о чем говорили сестры. Пытался их остановить, не допустить несчастья, повторяет, что не хочет «раскручивать эти воспоминания». После случившегося продолжалось необычное состояние, охранял сестер, боялся, что они что-нибудь сделают друг с другом. Стал понимать, что «натворили дел», хотел пойти в милицию, взять все на себя, но сестры доказывали, что они ни в чем не виноваты. После задержания в изоляции понял, что все, что ему представлялось, – «нереальность», это стало восприниматься как кошмарный сон, как будто все происходило с другим человеком. Вера в колдовство матери прошла, но ощущал провалы в памяти, поэтому путал показания. Окончательно пришел в себя через 4–5 месяцев. Сожалеет о смерти матери, считает, что все трое находились в необычном состоянии – болезненном или под гипнозом и что воздействовала на них Н., предполагает, что она «сумасшедшая». Мышление у него последовательное, суждения неглубокие, иногда примитивные, эмоционально неустойчив. Наблюдается некоторая психическая незрелость. Критическая оценка перенесенного болезненного состояния, содеянного сохранена. Какой-либо психопатологической симптоматики за весь период экспертизы не отмечалось.
По заключению судебно-психиатрической экспертизы Р. является психопатической личностью истерического типа. За два месяца до совершения правонарушения у него развилось индуцированное бредовое расстройство с идеями колдовства, порчи, одержимости бесами, фантастическими представлениями об НЛО, экстрасенсорных воздействиях. Яркость и интенсивность индуцированных бредовых идей и фантастических представлений колебались в зависимости от частоты и длительности контакта с сестрами-индукторами. В период инкриминируемого деяния Р. находился в состоянии острого психотического состояния со зрительными и слуховыми обманами восприятия, бредовыми идеями, соответствовавшими патологическим переживаниям сестер. На высоте психоза отмечалось колебавшееся но глубине сужение сознания, приближавшееся к сумеречному, с последующей частичной амнезией событий. После прекращения индуцирующего воздействия сестер у Р. отмечалось исчезновение психопатологической симптоматики с восстановлением психических функций. В отношении содеянного был признан невменяемым, в связи с практическим выздоровлением меры медицинского характера к нему не применялись. В данном наблюдении косвенным индуктором была сестра – «экстрасенс» М. (оставшаяся за рамками уголовного дела, вполне возможно, страдающая параноидной формой шизофрении), под влиянием которой сформировалась фабула бредовых переживаний у Н., страдавшей органическим психическим расстройством (психозом), которая и подвергла индукции реципиентов – сестру и брата (в данном случае наблюдался «бред втроем»), что и привело к тяжкому преступлению.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные шизофренией составляют значительную долю среди подэкспертных, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам. Около 20% всех учтенных больных шизофренией, совершивших ООД во время болезни, впервые попали под наблюдение психиатров уже после его совершения (26,6% мужчин и 16,4% женщин), из них только половина – на первом году заболевания, около одной трети – спустя 5 лет и более от начала болезни и около одной шестой через 10 лет от начала болезни [Жариков, Морозов, Хритинин, 2004]. Сложность ранней диагностики обусловлена тем, что на ранних этапах развития заболевания преобладают субнсихотические, поведенческие, аффективные, паранойяльные расстройства, которые, с одной стороны, длительно остаются незаметными для окружающих, а с другой – определяют большинство ООД на начальных стадиях шизофрении. У больных, совершивших ООД, несколько чаще встречается наследственная отягощенность психической патологией (эндогенные психозы и алкоголизм), преобладают лица мужского пола. Криминогенность возрастает при нарастании психопатоподобных расстройств и бредовых (паранойяльных и параноидных) нарушений. Больных, склонных к совершению ООД, в целом отличает более раннее начало заболевания, полиморфизм клинической картины, преобладание на разных этапах психопатоподобных и бредовых состояний при непрерывном течении болезни.
Заболевание развивается нередко на фоне препсихотических характерологических отклонений с преобладанием возбудимости, неустойчивостью интересов и настроения, расторможенностью влечений. Нередко заболевание осложняется последствиями черепно-мозговых травм, злоупотреблением алкоголем и другими факторами, к которым присоединяются неблагоприятные влияния окружающей социальной среды. Все это определяет низкую профессиональную, социальную, семейно-бытовую адаптацию как до, так и в период заболевания. Со временем у больных нарастают поведенческие нарушения. Все это затрудняет дифференциальную диагностику шизофрении у рассматриваемых больных. Наиболее часто больные шизофренией совершают ООД при доминирующих психопато- подобных расстройствах. Необходимо пояснить, что психопатоподобная («псевдопсихопатическая») шизофрения в МКБ- 10 включена в рубрику F21 (Шизотипическое расстройство). Говоря о психопатоподобных расстройствах, мы подразумеваем не диагноз шизотипического расстройства согласно классификации, а выраженные поведенческие нарушения (агрессивность, импульсивность, неуживчивость, нарушение общепринятых норм поведения), которые могут наблюдаться при любой клинической форме шизофрении.
На втором месте по криминогенности прежде всего в плане совершения насильственных ООД находятся бредовые и галлюцинаторные расстройства. Суицидальные попытки наиболее часты при выраженном аффективном компоненте с преобладанием депрессивных расстройств в случае приступообразно протекающей шизофрении и нерезких изменений личности. В аспекте формирования противоправного поведения больных шизофренией большое значение имеют условия неблагоприятного воспитания в ранние периоды жизни, различные экзогенные влияния (черепно-мозговые травмы, алкоголизация, наркотизация), половозрастные характеристики, преморбидные личностные свойства. Так, в преморбидном периоде у больных наиболее часто отмечаются такие патохарактерологические особенности, как шизоидность, паранойяльность, эмоциональная неустойчивость и возбудимость, причем эти черты личности часто сочетаются [Березанцев, Кузнецов, 2011].
Судебно-психиатрическая оценка шизофрении в подавляющем большинстве случаев исключает применение наказания. Однако в некоторых случаях, при стойкой и длительной ремиссии и незначительных личностных изменениях, больные могут признаваться вменяемыми. Несмотря на все успехи современной терапии, шизофрения все же является тяжелым, хроническим заболеванием. При экспертизе отмечаются значительные трудности диагностического характера. Они обусловлены разнообразием клинической картины заболевания, сложностью установления некоторых психопатологических симптомов, трудностями в ретроспективном установлении анамнеза заболевания при первичной диагностике шизофрении в условиях СПЭ и т.д. Приходится отграничивать от шизофрении реактивные состояния, отдельные формы расстройств личности. Диагностические трудности могут быть связаны с тем, что больные шизофренией способны диссимулировать заболевание. Так, некоторые больные, диагноз которых не вызывает сомнений, упорно доказывают, что ранее они симулировали психическое заболевание. Нередко подобные заявления исходят от больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении.
Первичная диагностика шизофрении возможна только после всестороннего обследования, тщательного наблюдения и обстоятельного анализа клинической картины заболевания подэкспертного, что возможно лишь в условиях стационара. При проведении заочной судебно-психиатрической экспертизы по материалам дела и другим документам установить диагноз шизофрении или отвергнуть ранее поставленный практически невозможно.
Больные шизофренией, а также лица с бредовыми расстройствами и острыми психотическими состояниями в период совершения правонарушений признаются невменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, и к ним могут применяться те или иные меры медицинского характера (ст. 21 УК). Исключение составляют случаи стойких, глубоких ремиссий после перенесенных приступов заболевания с достаточной социальной адаптацией и незначительной выраженностью личностных изменений. В таких случаях возможно признание больного вменяемым. В то же время в состоянии устойчивой ремиссии, а также в некоторых случаях шизотипических расстройств у больных может наблюдаться снижение способности осознания социальных последствий своего поведения и ослабление волевого контроля над ним. В таких случаях судебно-психиатрическая оценка должна определяться в соответствии со ст. 22 УК с учетом всего комплекса факторов (характера и выраженности психических расстройств, уровня социальной адаптации, особенностей опасных действий и т.д.).
Оценка дееспособности больных шизофренией и иными расстройствами из этой группы определяется психическим состоянием больного, обусловливающим его возможность понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Однако определение дееспособности требует учета не только психического состояния, но и комплекса социально-психологических факторов, уровня социальной адаптации больных, их способности к самообслуживанию и самостоятельной жизни, прогноза заболевания. Многие из больных этой группы, несмотря на имеющиеся психические расстройства, сохраняют трудоспособность и поддерживают сложившиеся стереотипы семейных и социальных отношений. Те или иные гражданские акты, совершенные больными в остром психотическом состоянии или лицами, имеющими стойкие выраженные изменения личности, могут признаваться недействительными (при этом обязательно проведение СПЭ).
