Общий план лечения шизофрении: психофармакотерапия — психотерапия — социотерапия:
• Психообразование: информирование и информирование пациента и его родственников в рамках индивидуальных и групповых бесед, опираясь на информационные носители.
— в фазе обострения основой лечения является фармакотерапия антипсихотиками (нейролептиками), по возможности, проводится монотерапия. Выбор нейролептика и доза зависят от синдрома-мишени:
а) лечение в остром состоянии: начало перорально с 2 мг рисперидона, 5 мг оланзапина, 200 мг амисульприда, 2-5 мг флупентиксола или 5 мг галоперидола в сутки до достижения терапевтических доз, с учетом возможных нежелательных сопутствующих эффектов
б) в острейших случаях, когда возникает опасность как для самого больного, так и для окружающих его людей, требуется стационарное лечение. Применение: 10 мг оланзапина и 5 мг галоперидола в/м или медленно в/в, с последующей коррекцией дозировки. Дополнительно, при наличии нарушений сна или беспокойства, используют 10 мг диазепама, 2,5 мг лоразепама или 50-100 мг хлорпротиксена
в) в отдельных случаях: бипериден (акинетон) для уменьшения/предотвращения побочных эффектов
г) при кататонии: прием лоразепама (2-7,5 мг перорально или в/в), а также (атипичные) антипсихотики; при перси-стенции или фебрильной кататонии — электросудорожная терапия!
— менее острые случаи: например, перазил (вещество среднего действия) перорально 100-300 мг в день
Важно: Осложняет терапию тот факт, что у пациента отсутствует осознание собственного заболевания и необходимости его лечения!
— при прекращении эффекта от терапии требуется переход на другой антипсихотик (с активным веществом другого класса). При кататоническом ступоре и отсутствии положительных результатов лечения показана электросудорожная терапия
— продолжительность лечения: при первичном эпизоде поддерживающая доза (от 1/3 до 1/4 исходной дозировки) минимум в течение 1 года, постепенно снижая дозировку
P.S. Имеются многочисленные данные об отсутствии необходимости снижения дозы кветиапина пролонгированного действия, его средняя поддерживающая доза составляет 600 мг/сут. (400-800 мг)
— после первого рецидива необходимо продолжительное медикаментозное лечение в течение 2-5 лет, после многократных рецидивов необходимо пожизненное лечение, угнетающее симптоматику; дозировка, насколько это возможно, низкая.
Амбулаторное лечение допускается только среди мотивированных пациентов (в общей сложности, менее надежно!)
— при наличии негативных симптомов наиболее эффективны атипичные антипсихотики, такие как клозапин, оланзапин, амисульприд, рисперидон или зипрасидон
— постпсихотическая депрессия (депрессивное настроение, снижение побуждений и работоспособности после острого психоза) лучше всего откликается на снижение дозировки или отмену, возможно назначение антидепрессантов
— дифференциальная диагностика — вызванная нейролептиками (фармакогенная) депрессия: показан бипериден (акинетон)
— профилактика рецидивов: длительная лекарственная терапия:
а) цель: оптимизация действующего профиля, минимизация побочных явлений
б) для повышения комплаентности — прием основных нейролептиков в депо-формах
в) основные преимущества нейролептиков (депо-формы): пролонгированное действие от 2 до 4 нед., в/м применение, низкая нагрузка действующего вещества на организм, слабое побочное экстрапирамидное влияние, более высокий комплаенс
Важно: Большое значение имеет информирование пациента перед началом лечения о механизме действия и возможных побочных эффектах лекарственного средства.
Важно: Без приема антипсихотиков в течение года риск повторного заболевания составляет от 70 до 80%, на фоне приема антипсихотиков — 20-30%.
— поддерживающие психотерапевтические беседы
а) продолжительное и поддерживающее сопровождение с учетом соответствия (обязательный прием лекарств), ранних предвестников и нарушений поведения в критических ситуациях
б) важно избегать стрессоров (высокая ранимость больного, отсутствие защиты от раздражителей, как следствие — уход в себя, апатия)
— рост значения поведенческой терапии: программы тренингов и техник когнитивной терапии для коррекции когнитивных нарушений и улучшения социальных компетенций/адаптации
— интегрированная психологическая программа терапии для больных шизофренией (Brenner и др.)
— групповая программа поведенческой терапии для улучшения когнитивных, социальных способностей и умений решать проблемы
— группа рассчитана на 4-8 пациентов, продолжительность терапии — от 2 до 3 нед., продолжительность встреч — от 30 до 90 мин
— терапия маленьких шагов:
а) отработка основных когнитивных функций (концентрация, наблюдательность)
б) коррекция дефицитов в социальном поведении
— цели когнитивной терапии больных шизофренией:
а) снижение и четкое структурирование поступающей информации
б) ограждение от раздражителей
в) возобновление повседневных (бытовых) умений и навыков
г) эмоционально-сдержанное взаимодействие с окружающими людьми
д) распознавание ранних симптомов рецидива нейропсихологический функциональный тренинг: тренинг (с использованием компьютера) когнитивных функций (например, программа Cogpack)
— семейная терапия (психообразовательная, системная, аналитическая, терапевтическая) особенно важна при нарушенных семейных связях («высокий уровень экспрессии»)
— психоаналитическое лечение не показано
Приемы поведенческой терапии для улучшения когнитивных и социальных способностей:
• Когнитивные стратегии преодоления: содействие когнитивному планированию и соответствующему самоуправлению для преодоления стрессовых ситуаций
• Когнитивное дифференцирование в три приема: содействие по трем направлениям:
— абстракция и формирование понятий
— применение прежнего опыта
— фокусировка внимания (улучшение приема и обработки информации)
• Социальное восприятие: улучшение социальных компетенций
• Антистрессовый тренинг: формирование инструментального поведения для преодоления стрессовых ситуаций
• Дополнительные приемы: активная релаксация: подбор соответствующего режима активности
— направленное влияние на повседневные ситуации путем практических мероприятий из сферы работы, жилья, досуга и т.д.
— содействие формированию собственной деятельности и способность развития стратегии преодоления
— лечение окружающей средой (милиотерапия)
— эрготерапия (трудотерапия)
— виды креативной (творческой) терапии (арт-терапия, музыкальная терапия)
— программы лечения в дневном стационаре
— очень важную роль играет индивидуальная пошаговая реабилитация, построенная по принципу маленьких шагов: создание и сохранение баланса между недостаточной и чрезмерной стимуляцией
— пошаговое возвращение пациента в его социальный и профессиональный мир: помещение на определенный срок в специальное учреждение, такое как терапевтические группы совместного проживания, или бытовое сопровождение
— и сегодня существует так называемая мертвая зона, где господствуют негативные установки по отношеню к больным шизофренией. Поэтому большое значение приобретает социально-терапевтическая интеграция больных
— для пациентов, интеграция которых не представляется возможной, предлагается размещение в специализированных реабилитационных учреждениях длительного пребывания, дающих возможность овладения определенной профессией и трудоустройства в специальных социально-защищенных мастерских и т.д.
Шизофрения — это болезнь, которая в первую очередь затрагивает социальные аспекты жизни человека, т.к. проявляется она нарастанием замкнутости, неуверенности в себе, страхом перед окружающей действительностью и неумение адекватно ее оценить, утратой эмоциональных контактов, социальных навыков. В конечном счете все это приводит к выпадению таких людей из общества, что еще больше способствует прогрессированию болезни. Помимо того, что сам заболевший человек чаще всего не способен поддерживать социальные связи, родственники также могут способствовать изоляции больного, с одной стороны излишне навязчиво настаивая на «социализации». В данном случае не учитываются особенности личности таких больных. С одной стороны, это приводит к протестным реакциям, а с другой, оттягивая визит к врачу, дабы избежать огласки болезненного состояния.
Основная линия, которой придерживаются современные врачи — это восприятие пациента как полноценной личности, имеющей свои особенности и свои интересы, права и обязанности, способной являться полноценным членом общества. Многими исследованиями доказано, что именно такой подход способствует наиболее успешному исцелению больных шизофренией. Важными факторами, приводящими к инвалидности, являются безынициативность и бездеятельность пациентов, потакание симптомам болезни, чрезмерная опека больного и его чрезмерная зависимость от родственников и врачей.
Задача врача при лечении больных шизофренией — не только снять симптомы заболевания, но и вернуть человека в социальную среду, а поскольку шизофрения течет хронически, то главный упор делается на обучение жизни в новых условиях, сосуществование с болезнью. Эта часть лечения называется психосоциальная реабилитация — восстановление или формирование утраченных в результате болезни эмоциональных, мотивационных ресурсов личности, обучение взаимодействию, восстановление способности решать проблемы, интеграция в общество. Целью этого лечения является достижение социальной компетентности и автономии пациента.
На сегодняшний день разработаны специальные методики реабилитации больных, куда входят как индивидуальные, так и групповые формы работы. К ним относятся: тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, обучение умению справляться с остаточными симптомами психоза, семейная терапия. Опыт показывает, что чем раньше начата реабилитационная работа, тем успешней пациент восстанавливает социальные навыки, а значит, тем меньший урон наносит болезнь. Как правило, элементы реабилитации начинаются сразу после выхода пациента из острого состояния, когда он снова становится способен более или менее адекватно воспринимать окружающее.
Эпизод психоза, особенно впервые возникший — это всегда шок для больного в первую очередь, потому что он не понимает, что с ним произошло, почему и как с этим дальше жить. Поэтому обычно пациентов сразу включают в работу психообразовательной группы, где разъясняется суть заболевания, особенности его течения, симптомы и способы их выявления, формируется мотивация на длительное медикаментозное лечение, проводится обучение умению справляться с психопатологическими расстройствами. При этом активная роль отводится не только врачу, но и пациенту, т.к. одна из задач — мотивировать больного на активную внутреннюю работу по борьбе с заболеванием.
Во время социальных тренингов пациент обучается навыкам контроля за своим поведением, мыслями, ощущениями, обучается принятию рациональных решений, вырабатывается отношение к болезни, к лечению, к жизни в новых условиях. Одновременно с этим проводится и семейная терапия, в которой участвуют родственники больного или даже несколько семей, в которых есть душевнобольной человек, в зависимости от тактики терапии такие группы могут проводиться с участием самих пациентов или без него.
Во время сеансов терапии ведется разъяснительная работа с родственниками, обучение их выявлению симптомов заболевания и способов борьбы с ними, для того чтобы родственники могли выступать в роли ко — терапевтов, помогая врачу. Также проводится обучение взаимодействию внутри семьи, вырабатывается тактика ровного и доброжелательного отношения, т.к. напряженная атмосфера в семье, чрезмерный уровень эмоциональной экспрессивности может явиться причиной обострений заболевания.
Важным этапом реабилитации является тренинг социальных навыков. Он направлен на повышение устойчивости пациентов к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам) и его целью является формирование навыков взаимодействия с различными государственными учреждениями, распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, покупки, проведение свободного времени и навыков межличностных взаимоотношений (навыки беседы, дружеских и семейных отношений).
Во время психосоциального тренинга определяются проблемы, с которыми сталкиваются пациенты в повседневной жизни. Совместно с больными устанавливаются цели тренинга, затем проводится репетиция поведения в форме ролевых игр, которые имитируют реальные ситуации повседневной жизни, позже идет практика в реальной жизни — применение полученных навыков вне искусственных условий обучения, но при этом сохраняется контроль терапевта, и, наконец, самостоятельное применение пациентом полученных навыков в повседневной жизни.
Еще один этап реабилитации — это трудоустройство. При этом важен индивидуальный подход с учетом тяжести заболевания, степени утраты имевшихся трудовых навыков, пожеланий больного, анализ имеющихся в настоящее время возможностей.
В зависимости от формы заболевания пациент может либо продолжать свою учебу, либо трудовую деятельность. При этом сохраняется возможность обсуждать с терапевтом возникающие трудности и в случае необходимости проводить тренинги с отработкой рациональных моделей поведения. В случае утраты пациентами трудовых навыков проводятся специальные тренинги, которые могут осуществляться в стационаре, на специальных курсах или на рабочем месте. При этом уделяется внимание таким вещам как приход вовремя на работу, опрятность, структурирование рабочего времени, выбор последовательности выполнения заданий, взаимодействие с коллегами и руководством. Первое время возможно так называемое защищенное трудоустройство, когда пациент трудится в условиях контроля терапевта и социального работника, при этом условия труда щадящие с уменьшением длительности рабочего дня, упрощением производственных задач.
Следующий этап — это «переходное» трудоустройство, когда пациенты работают на обычных предприятиях, но под наблюдением специалистов по трудовой реабилитации, которые помогают разрешать возникающие проблемы. И, наконец, это трудоустройство на общих основаниях. Последнее время предпочтение отдается трудоустройству на общих основаниях без этапов предварительной подготовки, с обучением на рабочем месте, с оказанием поддержки со стороны социальных работников и врачей, а после достижения стабильного состояние самостоятельной работы. По статистическим данным около половины больных шизофренией не имеют инвалидности и работают на обычных предприятиях. Инвалиды II группы могут работать в лечебно-трудовых мастерских при диспансерах, а инвалидыIII — в специально созданных условиях.
Во время проведения реабилитационных мероприятий важно, чтобы пациент с одной стороны чувствовал свою автономность и ответственность, а с другой мог рассчитывать на поддержку со стороны семьи, врачей и социальных служб в случае возникновения трудностей или обострений заболевания. Результатом этой работы в идеале является выработка стиля жизни пациента, максимально приближенного к полноценному здоровому образу жизни с семьей, работой, кругом общения, увлечениями. Это помогает сохранить разрушаемое болезнью «Я» человека, благодаря стимулирующему ожиданию его окружения и стимулам, которые дает осознание собственной ответственности, стремление к признанию и самоуважению.
