Методы исследования мышления при шизофрении

Инструкция по выявлению больных страдающих расстройством мышления шизофренического спектра. Методы диагностики шизофрении

Управление здравоохранения Могилевского облисполкома

Начальник управления здравоохранения

по выявлению больных страдающих расстройством
мышления шизофренического спектра.

(для психологов, работающих в системе здравоохранения)

УЗ «Могилевская областная психиатрическая больница»
Составили: Нестер Л.Н. — главный врач.

Лазаренко Е.В. — заместитель главного врача (по медицинской части).

Лаппо Н.С. — заведующий медико-психологическимотделением,
главный внештатный психолог УЗО.

Барановская И.Г. — психолог медико-психологического отделения.

учреждениях здравоохранения. Является пособием для диагностики расстройств мыслительной деятельности шизофренического спектра у пациентов психиатрических клиник.

Настоящая инструкция определяет порядок выявления лиц имеющих расстройство мыслительной деятельности шизофренического спекгра, а также служит диагностическим пособием по выявлению нарушений мышления у больных шизофренией.

Общая характеристика мышления и его нарушения.

Мышление — это процесс отражения наиболее существенных свойств предметов и явлений действительности, а также наиболее существенных связей и отношений между ними, что в конечном итоге приводит к получению новых знаний о мире. Т.е., Мышление — это процесс обобщенного и опосредованного познания действительности в ее существенных связях и отношениях.

Мыслительная деятельность возникает и протекает в виде особых умственных операций (анализа, синтеза, сравнения, абстракции, обобщения, конкретизации и систематизации) с последующим переходом к образованию понятий.

Нарушение мышления является одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических расстройствах, и носят разнообразный характер. Клинические варианты расстройств мышления чрезвычайно многообразны. Некоторые из них считаются типичными для той или другой формы заболевания. Психологический анализ мышления заключается в выяснении законов ассоциаций, по которым сложные идеи или образы создаются из элементарных. Анализ различных форм патологии мыслительной деятельности представляет собой богатейший материал, который показывает правомерность признания специфичности человеческого мышления, данные экспериментально — психологических исследований убедительно показывают, что к мышлению следует подходить как к одной из форм деятельности. Особенности мышления каждого отдельного пациента далеко не всегда могут быть квалифицированы в пределах одного вида нарушений мышления. Нередко в структуре патологически измененного мышления

пациентов наблюдаются более или менее сложные сочетания разных видов нарушений. Так, например, нарушение процесса обобщения в одних случаях сочетается с нарушением целенаправленности мышления, в другой — с различными подвидами нарушений его динамики, но всегда имеет свою специфичность.

Нарушение мышления при шизофрении.

Шизофрения (от X/iCm — «шизо» — раскалываю, расщепляю и (pppv — «френ» — ум, рассудок, разум), — проградиентное (текущее длительно), хроническое психическое расстройство, которым болеет примерно 1% взрослого населения. Оно характеризуется диссоциацией психики, т.е. утратой ее единства, с быстро или медленно развивающимся дефектом психики, личности, а также рядом специфических особенностей, т.к. происходит снижение активности, аутизм, эмоциональное оскудение, разнообразная продуктивная психопатологическая симптоматика типа нарушения сознания, деперсонализация (ощущение чуждости себя), и дереализация (человек чувствует себя отделенным от реальности, оторванным от нее, воспринимает реальность как-бы со стороны) — согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (далее МКБ — 10).

Шизофрения (МКБ-10 F20) — одно из самых тяжелых психических расстройств (до сих пор окончательно выделенных симптомов нет), развивающееся чаще в молодом возрасте ( от 18 до 27 лет). Является наследственно — конституационным прогредиентным психическим расстройством, характеризующимся рядом патогномоничных психопатологических симптомов и синдромов. К числу постоянных симптомов шизофрении относится в первую очередь нарушения мышления. Основой расстройства мышления при шизофрении является нарушение ассоциативного процесса — «разрыхление» и «разрыв» ассоциаций. Меняется целенаправленность мышления, а также устная и письменная речь, которая утрачивает свою целенаправленность, последовательность, логичность. В этой стадии болезни часто в речи больных появляется склонность к бесплодному рассуждательству, витиеватости, «пустому» мудрствованию (резонёрству), а также наблюдается аморфность в мышлении больных. Также нарушается мотивационная сфера, которая приводит к нарушениям личностного смысла. Мышление у больных становится атактическим. Пациенты в правильно построенных грамматических фразах начинают сочетать явно несовместимые

представления и понятия. Фразы больных не просто бессмысленны, они, как правило, выражаются в атактических замыканиях, т.е. в таких сочетаниях, где можно легко усмотреть прямо противоположный и заведомо несовместимый смысл. Атактическое мышление больных выражается также и в их рисунках, в которых причудливо сочетаются обычно несовместимые детали. Наблюдается атактическая речевая слутлнн сть(атактически — ассоциативный тип мышления) — характеризуется тем, что связываются друг с другом представления, в норме не совместимые. Отмечаются наплывы мыслей индифферентного содержания, которые больной не может прервать, иногда внезапные обрывы мыслей ( «голова становится пустой»). Наряду с этим изменяется сам характер мышления. Утрачиваются образные компоненты, начинает преобладать склонность к абстракции и символике, при которой процесс мышления основывается преимущественно на внутренних ассоциациях. Вместе с тем обнаруживается «соскальзывание», «закупорка» мышления, «обрывы» мыслей. Мышление не всегда носит однообразный характер. В одних случаях наблюдается общее обеднение мышления, когда больной жалуется, что у него вообще мало мыслей (или они полностью отсутствуют), они элементарны, в других — обращает на себя внимание необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный, не свойственный культурологическому окружению, характер.

Патопсихологической основой этого расстройства является искажение мыслительной деятельности в виде «разноплановости», многоаспектное™ в подходе к тем или иным объектам или явлениям, при котором в равной степени актуализируются и используются как существенные, практически значимые, так и случайные или незначительные свойства и характеристики объектов. В далеко зашедших случаях отмечается выраженная разорванность мышления, когда речь, сохраняя грамматические формы, утрачивает всяческий смысл. Искажается уже не только фразовая речь, но и отдельные слова, появляются новые вычурные слова ( неологизмы ), смысл которых не всегда понятен. Неологизмы чаще отражают одну из особенностей мышления при шизофрении, а именно сгущение, агглютинацию понятий — это понятие в клинической психиатрии получило название — шизофазии.

Таким образом, для расстройства мышления при шизофрении наиболее характерно следующее:

отрыв мышления от реальной действительности;
склонность к бесплодному мудрствованию;

склонность к символике и абстракции;

• разорванность мышления и его стереотипия — застревание на отдельных мыслях, словах, представлениях.

Такого рода нарушения мышления могут наблюдаться при расстройствах из рубрики F21-25.

Патопсихологический синдром при шизофрении.

При шизофрении центральным ведущим синдромообразующим фактором является нарушение мотивационно-потребностной сферы, в качестве других нарушений выступают: нарушение целенаправленности действий,

критичности, а также все нарушения познавательной сферы.

В патопсихологии при исследовании мышления у больных шизофренией, наиболее специфическими показателями являются:

1 .. Нарушение операциональной стороны мышления — протекает по типу искажения процесса обобщения — пациент способен к правильному выполнению задания, но использует неадекватные средства.

2 .Нарушение мотивационно- личностного комплекта мышления

Нетнарушения динамической стороны мышления за исключением двух случаев:

а) «активная» терапия нейролептиками (например, галоперидол)

б) особенности эмоционального состояния, на фоне которого исследуется пациент (маниакальные и гипоманиакальные состояния)

Нарушение операциональной стороны мышления при
шизофрении.

К основным мыслительным операциям относятся:

Обобщение есть следствие анализа, вскрывающего существенные связи между явлениями и объектами.

Существует несколько уровней процесса обобщения — это:

категориальный — отношение к классу на основании главных,

существенных признаков;

функциональный — отношение к классу на основании функциональных признаков;
конкретный — отношение к классу на основании конкретных признаков;
нулевой (нет операции) — перечисление предметов либо их функций без

попытки обобщить.

При шизофрении нарушения операциональной стороны мышления выражается в виде искажения процесса обобщения. При искажении процесса обобщения больные руководствуются чрезмерно обобщенными признаками, случайными, несущественными, неадекватными реальным отношениям между предметами и явлениями (латентные признаки). Отмечается преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задачи. Эти пациенты устанавливают чисто формальные, словесные связи, реальное же различие и сходство не служит для них контролем и проверкой их суждений. Например, сходство между ботинком и карандашом для них в том, что «они оставляют следы».

Нарушение личностно — мотивационного компонента
мышления:

К этим нарушениям относятся:

разноплановость суждений;
резонерство;
нарушение критичности;
нарушение саморегуляции;

Нарушение критичности. Критичность у пациентов исчезает, вследствии выпадения контроля за своими действиями. Пациенты могут бездумно

соглашаться с абсурдными суждениями. Они часто не замечают своих ошибок, а при указании на ошибки их не исправляют. Задания выполняются бездумно, действия не регулируются мышлением, обычно они не

предъявляют жалоб и безразличны к своему состоянию.

Разноплановость мышления. Суждения пациента о предмете протекают в разных плоскостях, происходит переплетение, одновременное

сосуществование разных аспектов суждения больного человека. В результате выводы больного не направлены на правильное представление о явлении или предмете. Больной не удерживает цель разговора или задания. Имеются случайные ассоциации, элементы воспоминаний, желаний (например, слон и лыжник — «предметы для зрелищ», лошадь и медведь — животные).

Резонерство. Склонность к бесплодному рассуждательству, мудрствованию. Заключается в потере предмета рассуждения, использовании побочных признаков для выведения умозаключения. Характерен абстрактный характер всей речи больного. Наблюдается стремление подвести любое явление под какую-нибудь концепцию (например, испытуемый сравнивает понятия «птица” и «самолет»: «Сходство — крылья. Потому что рожденный ползать летать не может. Человек тоже летает, у него есть крылья. У петуха тоже есть крылья, но он не летает. Он дышит. «).

Разорванность мышления. Больной не старается донести какую-либо информацию. Предложения не имеют смысла, хотя правильно грамматически оформлены. Суждения теряют связанный характер, Больной говорит независимо от присутствия кого-либо. Характерным является:

В длительных высказываниях больного отсутствуют рассуждения. Больные произносят ряд фраз, но там нет содержательной части.
Отсутствие определенного объекта мыслей больного.
Больные не заинтересованы во внимании собеседника, они не выражают в своей речи отношения к другим людям, отсутствует функция общения речи.

При разорваности мышления наблюдается ослабление ассоциаций. Характер речи нестандартный, паралогичный. При отсутствии смыслового компонента грамматическая сторона речи не нарушается.

Нарушение саморегуляции — это невозможность целенаправленной организации своих мыслительных действий. При этом испытуемым могут быть доступны сложные обобщения, логические операции, но в результате

расплывчатости (аморфности) мышления, его нецеленаправленности выявляется неспособность решения поставленных задач. У этих больных «снижена побудительность целей».

К нарушениям стройности мышления при шизофрении
относятся:

Разорванность мышления — нарушение смысловых и логических связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы.
Бессвязность — нарушение логической, смысловой речи, и синтаксического строя речи, грамматической связи в предложениях.
Вербигерации — своеобразные стереотипии в речи до бессмысленного

нанизывания сходных по созвучию слов.

Парагномен — действие под влиянием внезапного нелепого умозаключения.
Паралогическое мышление — отсутствие адекватной логики.
Соскальзывание (более «легкая» степень разорванности). Больной неожиданно сбивается с правильной мысли на ложную ассоциацию, а затем больной вновь способен на правильный ход рассуждений, не повторяя допущенную ошибку, но и не исправляя ее.

К нарушениям целенаправленности мышления при
шизофрении относят следующие нарушения:

1. Разноплановость (см. выше).

2.Персеверация — расстройство мышления, при котором значительно (максимально) затрудняется образование новых ассоциаций вследствие длительного доминирования одной мысли, представления.

3.Символизм. В отличие от общепринятой системы символов, усматривание больными обычных символов там, где они не играют символической роли.

4.Аутическое мышление. Отрыв от реальной действительности, погружение в мир воображения, фантастических переживаний.

5.Резонерство — «бесплодное мудрствование».

Бредовые идеи — суждения и умозаключения, имеющие характер убежденности, возникающие на патологической основе и не поддающиеся коррекции (разубеждению) с отсутствием критического отношения к ним.

Различают: а) паройяльный бред — бред без систематизации; б) параноидный бред — характеризуется наличием бредовых идей, которые чаще не имеют достаточно стройной системы; в) парафренный бред — сочетается с нарушениями ассоциативного процесса (разорванность, резонерство и символизм).

Также выделяют две разновидности бредовых идей, различающихся механизмами формирования бреда:

А).Интерпретативный бред — патологические идеи (суждения и умозаключения) возникают в результате нарушений логики на всех этапах бредообразования (отношения, преследования, физического воздействия, величия, ущерба, ревности, самоуничижения, ипохондрический, отрицания открытий, реформаторства, любовный, эротический, сутяжничества, кверулянский, высокого происхождения, интерметаморфозы, одержимости, дисморфомонический).

Б.) Образный бред — бред проистекает из расстройства восприятия пациента (патологических образов и представлений) — это бредовые идеи отношения, преследования, величия, самообвинения, ипохондрический, нигилистический, метаморфозы, одержимости, религиозный.

Сверхценные (доминирующие) идеи — идеи возникающие в связи с

реальной ситуацией, но в дальнейшем занимающие не сответствующее их действительному значению доминирующее положение в сознании больного, сопровождающиеся значительным эмоциональным напряжением и отсутствием критического отношения к ним, это аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления.

Ментизм, или мантизм — «наплыв мыслей», «вихрь мыслей», увеличение количества ассоциаций в единицу времени, не сопровождающиеся изменением речи больного, возникающий помимо воли больного наплыв мыслей.
Шперунг — «закупорка мыслей», «обрыв мыслей», внезапная остановка, прерывание ассоциативного процесса.

Методы патопсихологического исследования мыслительной
деятельности при шизофрении.

Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую являются важным параметром в диагностическом процессе. Это связанно с тем, что многие расстройства мышления, в частности шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам, как:

соскальзывание;
разорванность мышления;
разноплановость мышления;
опора на латентные признаки и др.

Процессы отвлечения и обобщения являются особой формой аналитике—синтетической деятельности коры головного мозга возникающиеучеловека в связи с развитием второй сигнальной системы. Однако при исследовании задействована не только вторая сигнальная система, но и первая тоже, поскольку словесные раздражители воспринимаются слуховым анализатором и могут вызывать определенные представления. Аналитике—синтетическая деятечьность головного мозга человека обычно обеспечивается совместной работой обеих сигнальных систем.

Для исследования мышления при шизофрении рекомендуется использовать не менее 7методик. Психолог в праве сам выбрать те методики которые будет использовать в своей работе, но чаще всего используются следующие методики:

Внимание! С помощью всех нижеописанных методик можно диагностировать все виды нарушения мыслительной деятельности у больных шизофренией описанные выше.

1 .Методнк-а« Классификация». Методика представляет собой набор карточек с изображением различных предметов, растений, живых существ. Изображения могут быть заменены надписями (словесная классификация). Задание выполняется в несколько этапов: 1. «Разложите карточки на столе — что к чему подходит». На этом этапе экспериментатор не отвечает на вопросы больного о том, как необходимо производить раскладку. 2. — после того, как больной выложил 15-20 карточек, необходимо спросить, почему он

положил определенные карточки вместе, подтвердить (или объяснить), что в каждой группе должны находиться карточки с изображениями предметов одного сорта (вида), чтобы их можно было назвать одним словом. 3,- когда испытуемый разложил на столе все карточки (одиночных карточек быть не должно) — необходимо попросить его соединить группы так, чтобы их осталось как можно меньше. Если больной понимает эту инструкцию с трудом, ему можно подсказать, что необходимо оставить 2-3 группы. Способность выделить две или три группы на последнем этапе свидетельствует о высоком уровне обобщения. С помощью этой методики исследуется уровень процесса обобщения, логика мышления,

целенаправленность и критичность мышления у больных шизофренией. Опора в мышлении на латентные признаки — определяется когда в классификации делается упор на малоактуальные, скрытые признаки, случайные ассоциации (например, в одну группу объединяется автобус и медведь потому, что оба «склонны к плавному началу движения», или объединяются в группу вилка, стол и лопата по принципу «твердости»; гриб, лошадь и карандаш объединяются в одну группу по «принципу связи органического с неорганическим» — эти нарушения мышления необходимо расценивать как нарушения мышления шизофренического спектра (нарушение мотивационного компонента мышления, разноплановость и резонерство в суждениях). Речь больных при исследовании может носить вычурный характер (например, говоря о шкафе испытуемый может называть его «ограниченной частью пространства» и т.д. Возможно, также отследить соскальзывание в суждениях больных, а также нарушение критичности мышления.

2. Методика «Исключение» (близка по своей направленности к методике «Классификация»). Также существует два варианта этой методики: словесный и предметный. Последний представляет из себя набор карточек с изображением четырех предметов, три из которых имеют между собой общее и их можно объединить в одну группу, а один из них существенно отличается, он должен быть исключен. Актуализация «слабых», чрезмерно обобщенных признаков (латентных) свидетельствует об искажении процесса обобщения, а также с помощью этой методики можно отследить: нарушение мотивационного компонента мышления, резонёрство и разноплановость в суждениях, а также соскальзывание (выполняя задание больной правильно решает задачу или адекватно рассуждает о каком — то предмете, но неожиданно сбивается с правильного хода мысли по ложной неадекватной ассоциации, а затем продолжает задание, не исправляя ошибки). В целом, суждения его оказываются лишенными логической последовательности.

Можно также отследить, как направленность на объективное содержание утрачивается: мышление больных становится разноплановым, суждения о каком-то явлении протекают в разных плоскостях, на первый план при исследовании могут выступать то свойства самих предметов, то личные вкусы, отношения, установки. Причем с более формализованными вербальными заданиями испытуемые справляются более успешно, тогда как невербальные, содержат большое количество элементов и провоцируют соскальзывание по случайным, малозначимым признакам. (Приложение №4).

Методика «Анализ отношении понятий». Данная методика имеет

различные варианты, с помощью которых выявляется умение устанавливать и обобщать отношение между понятиями. Выделение отношения обеспечивает сохранность коркового анализа при ведущей роли второй сигнальной системы, а). В методике «Простые аналогии» представлены пары слов (образцы), между которыми существуют определенные смысловые отношения. Испытуемому следует выделить пару слов по аналогии. Помимо словесного варианта можно использовать невербальный — таблицы Равена.

Лицам со средним и высшим образованием можно предложить методику «сложные аналогии». При анализе результатов необходимо обращать внимание на рассуждение больного, это дает возможность обнаружить соскальзывание, паралогичность, нарушение целенаправленности и критичности мышления. Больные шизофренией актуализируют широкий круг малозначимых, «латентных» признаков и отношений предметов. Они нередко выбирают отношения, руководствуясь не общим существенным признаком, а ассоциативной связью по смежности. Например, к отношению мороз они часто подбирают зима а не дождь

Методика «Определение и разграничение понятий». Для определения понятий нужно проанализировать множество признаков предмета или явления и выделить наиболее точное определение, то, в котором отмечается родовое и видовое различие. При сравнении предметов испытуемый использует анализ и синтез для разделения существенных признаков на общие для нескольких объектов и на различающие их. В качестве стимульного материала используют однородные понятия (танк-трактор, человек-животное) и разнородные (телега — ложка, ботинок — карандаш). В этой методике исследуется сложная аналитико — синтетическая деятельность второй сигнальной системы, заключающаяся в способности выделять существенные признаки понятий. Это основано на выделении общих существенных признаков предметов и явлений, и в выражении существенных признаков понятия в речевых реакциях. С ее помощью, возможно, диагностировать искажения процессов обобщения и нарушения личностно — мотивационной стороны мышления. Больные шизофренией актуализируют широкий круг малозначимых, «латентных» признаков и отношений предметов, суждения при этом могут носить разноплановый, паралогичный характер, а также возможно отследить резонёрство и соскальзывание в суждениях. (Приложение №5).
Методика «Понимание переносного смысла пословиц н метафор»

(используется для исследования процессов отвлечения). Можно просто предлагать испытуемому распространенные пословицы и метафоры для объяснения их переносного смысла, а). Есть вариант этой методики, когда для данной пословицы нужно найти соответствующую ей по значению фразу или другую пословицу. Этот вариант помогает тем испытуемым, которые понимают значение переносного смысла, но затрудняются вербализовать понимаемое, б). Еще одна модификация: серию табличек, на которых написаны пословицы или метафоры, соотнести по смыслу с фразами, которых по количеству гораздо больше пословиц. Последняя модификация чаще используется для выявления нарушений мышления по шизофреническому типу, а также при трудностях вербализации понимаемого переносного смысла, когда фраза облегчает объяснение. Нередко непонимание переносного смысла пословицы при шизофрении объясняется гипнотическим состоянием коры. В этом случае существенный признак раздражителя — переносный смысл пословицы- вызывает тормозное действие, а менее существенный признак — прямой смысл — положительное действие. Понимание переносного смысла незнакомой пословицы основано на абстрагировании от прямого смысла. Что возможно благодаря воспроизведению временных связей, образованных в жизненном опыте между менее обобщающими и более обобщающими словесными оборотами. Таким образом, нарушения процесса обобщения и отвлечения у больных шизофренией могут объясняться — расстройством воспроизведения временных связей на фоне развивающегося в коре головного мозга разлитого торможения (в частности, при гипнотических фазах, когда действие несущественных «латентных» признаков усиливается, а существенных ослабевает). С помощью этой методики можно выявить нарушение операциональной стороны мышления, его личностно —

мотивационного компонента мышления, а также нарушение целенаправленности и критичности мышления. (Приложение №7).

6. Методика «Пиктограммы». Испытуемому предлагают нарисовать несложный рисунок для запоминания названных ему 15 слов и словосочетаний. Среди них обязательно должны быть эмоционально окрашенные, абстрактные и конкретные. После выполнения задания анализируется характер смысловых связей между стимульным словом и рисунком. Смысловые связи могут быть бессодержательные или слабые. Эта методика позволяет установить нарушение мотивационного компонента мыслительной деятельности, проявляющиеся, в частности, в виде резонерства Способность выполнять пиктограмму свидетельствует о доступности для испытуемого обобщенной символизации слова и др. Шизофренический (диссоциатвный) симптомокомплекс при применении пиктограммы складывается из следующих элементов:

Клинические проявления и симптомы простой формы шизофрении. Последовательность развития бредового варианта параноидальной шизофрении. Основные нарушения психической сферы у больных. Повышенная их склонность к актуализации «латентных» свойств предметов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления чрезвычайно многообразны и носят разнообразный характер. Их трудно уложить в какую-нибудь жесткую схему, классификацию. Речь может идти о параметрах, вокруг которых группируются различные варианты изменений мышления, встречающихся у психически больных.

Мышление как обобщенное и опосредованное отражение действительности выступает практически как усвоение использования знаний. Это усвоение происходит не в виде применения новых интеллектуальных операций. Мышление опирается на известную систему понятий, которые дают возможность отразить действие в обобщенных и отвлеченных формах.

Вопрос о распространенности шизофрении среди населения — это важный вопрос, как в научном, так и в практическом отношении. Трудность ответа на него заключается в том, что пока не представляется возможным полностью выявить этих больных среди населения. Это связано, прежде всего, с отсутствием надежных данных для понимания сущности шизофрении и диагностических критериев к ее определению. Имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод, что показатели ее распределения сходны во всех странах и составляют 1 — 2 % от общего населения. Первоначальное предположение, что шизофрения реже встречается в развивающихся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, специально проведенных в развивающихся странах, выявили сходное число больных шизофренией на 1000 населения с числом больных шизофренией в европейских странах. Отличается лишь различие в представительности тех или иных видов клинического проявления заболеваемости. Так, среди больных, проживающих в развивающихся странах, чаще встречаются острые состояния со спутанностью сознания, кататонические и т.д.

Актуальность темы: в связи с тем, что вопрос о распространении шизофрении среди населения является актуальным не только в научном, но и практическом отношении, необходимо уметь выявить данное заболевание и оказать квалифицированную помощь данным больным.

Объект исследования: мышление как психический процесс.

Предмет исследования: понятийное мышление.

Гипотеза: 1) у больных шизофренией наблюдается нарушения мышления в виде патологического полисемантизма; 2) у больных шизофренией наблюдаются актуализации латентных свойств предметов.

Общая цель и гипотеза исследования потребовали решение следующих задач:

Изучить теоретические аспекты понятия шизофрения;

Выделить основные формы шизофрении;

Рассмотреть основные нарушения психической сферы у данных больных;

Провести исследования нарушения понятийного мышления с помощью проективных методик.

Курсовая работа состоит из введения, 2 глав, вывода, заключения, библиографии, включающей 14 названий.

Курсовая работа содержит: рисунков, таблиц

Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАССМОТРЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином. Он взял группу больных, которые ранее описывались с диагнозом гебефрении (Е. Гектер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и проследив их катамнестически, установил, что в отделенном периоде у них наблюдалось своеобразное слабоумие. Объединив эти три группы болезненных состояний, он назвал их ранним слабоумием (dermentia praecox), несколько позже сюда было включено и простое слабоумие (О. Дим).

Впоследствии швейцарский психиатр Е. Блейлер (1911) предложил новый термин для названия этого заболевания — шизофрения (с греческого «шизо» — расщепляю, «френ» — разум) — психическое заболевание с тенденцией к длительному, непрерывному волно- или приступообразному течению, производящее к особым, отличающимся от органических изменениям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического патенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. Е. Блейлер считал, что для этого заболевания наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности и ее специфическое изменение в результате развития болезненного процесса.

Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания. К первичным он относил утрату больным социальных контактов (аутизм), обеднение эмоциональности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциация между различными психическими проявлениями и т.д.). Все эти психические нарушения квалифицировались как изменение личности по шизофреническому типу. Этим изменениям отводилось решающее значение в диагностике шизофрении.

Другие психические расстройства определенные Е. Блейлером как вторичные, дополнительные, проявляются сенестопатией, иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями кататоническими расстройствами и т.д. Эти расстройства он не считал обязательными при шизофрении, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть более свойственны шизофрении.

В дальнейшем помимо указанных основных форм были описаны и другие ее формы.

Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные выявления особой психопатологической симптоматики: галлюцинаций, бреда, аффективного направления и т.д. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от прогредиентности и формы заболеваемости.

Выраженность этих изменений личности больного и отражается злокачественностью болезненного процесса. Эти изменения касаются всех технических свойств личности.

Шизофрения может к начаться в любом возрасте, однако наиболее типичный возраст для начала заболевания молодой. В то же время для начала отдельных клинических форм существуют свои оптимальные сроки. Так, шизофрения с параноидными проявлениями начинается чаще у лиц старше 25 лет, с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления — в подростковом и юношеском возрасте. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и выраженее представлена различная аффективная патология.

ШИЗОФРЕНИЯ — простая форма.

Клинические проявления данной формы шизофрении главным образом характеризуются нарастающими изменениями личности больного. Изменения развиваются постепенно: снижается психическая продуктивность, утрачивается интерес к окружающему, нарастает эмоциональное обеднение, отмечаются расстройства мышления, трудность, а порой и невозможность осмыслить и понять содержание задания, прочитанное. Больные дублируют классы и вообще бросают учебу. Другие психопатологические проявления: бредовые идеи, галлюцинации — наблюдают в рудиментарной форме в виде нестойких идей отношений, воздействие и слуховых обманов. Падение энергетического потенциала нередко сопровождается явлением так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т.д.), затрачивают массу времени на чтение специальной литературы по этим вопросам, каких-либо практических результатов эта деятельность не приносит. Больные бывают не в состоянии изложить общий смысл своих интересов, но и сообщить элементарные сведения о прочитанном.

Эмоциональная дефицитарность проявляется, прежде всего в ухудшении отношения с родителями, в появлении эмоциональной холодности, раздражительности и агрессивности. В дальнейшем у больных наступает и полное безразличие к своей собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т.д.

Они становятся холодными эгоистами, безучастными к происходящим вокруг них событий. Описанные выше изменения могут перейти в конечном состояние — апатико-абуличное, с рудиментарными психическими расстройствами.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ форма шизофрении.

Начинается чаще всего в подростковом возрасте с падением психической активности, энергетического потенциала или появления эмоциональной дефицитарности. На фоне изменения личности возникает острое психотическое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, дурашливым, нелепым поведением, настроение характеризуется пустой эйфорией с возможными переходами в злобное агрессивное поведение. В дальнейшем наблюдается нарастание апатии, вялости с переходом в конечное состояние с рудиментарными кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными проявлениями.

КАТАТОНИЧЕСКАЯ форма шизофрении.

Также характеризуется ранним началом. Ведущими психопатологическими проявлениями являются двигательно-волевыми расстройствами: наблюдаются субступорозные состояния (люцидный, онероидный), которые могут чередоваться с импульсивными поступками и кататоническим возбуждением. У больных выявляются также бредовые и галлюцинаторные переживания. Конечное состояние обычно характеризуется глубоким вялоапатическим дефектом и кататонической симптоматикой. Эта форма шизофрении в развитых странах встречается редко.

ПАРАНОИДНАЯ форма шизофрении

Также начинается с изменения личности, свойственного больным шизофренией. Однако до появления ясно психотических расстройств у больных нередко может наблюдаться неврозоподобное, нестойкое, паранойяльная или психопатоподобная симптоматика. Неврозоподобная симптоматика проявляется в виде навязчивости, фобий, вычурных сенестопатий и т.д. Психоподобные расстройства в виде неадекватной возбудимости, агрессивности, враждебности к близким, лживости, склонности к алкоголизации, употреблению наркотических веществ и т.д.

Впоследствии у больных этой группы возникают паранояльные и параноидальные синдромы, синдром Кандинского-Клерамбо с нестойкой кактатонической симптоматикой. В итоге развивается конечное состояние, характеризующееся речевой разорванностью, — шизофрения с элементами кактатонии.

В некоторых случаях в динамике параноидные шизофрении, возникающие обычно во взрослом возрасте, выявляются последовательно этапы ее развития паранойяльной, параноидальной, парафренный этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидальная шизофрения может останавливаться в своем развитии на любом из этапов.

В начале развития бредового варианта параноидальной шизофрении возникают паранойяльные со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда.

Появлению параноидального этапа — развитию синдрома Кандинского-Клерамбо — предшествуют кратковременные остро возникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение страха стихает и развивается синдром Кандинского-Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидального бреда является продолжением фабулы параноидального бреда. Синдром Кандинского-Клерамбо в структуре этапа параноидального бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострение) также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского-Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить имудовольствие. Через некоторое время возможно появление нового состояния, так называемого инвертированного психического состояния автоматизма. Больные «внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставляют совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психотического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больныхвозможно развитие экспансивной, псевдогаллюцинаторной и конфабулярной парафрении, а также переход форм парафрении в другие.

Конечное состояние характеризуется речевой разорванностью, неологизмами, в речи больных часто проскальзывают обрывки прошлого парафренного бреда, возможны и кататонические проявления.

1.3 ОСНОВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Шизофренический, или диссоциативный, симптомокоплекс (шизофрения), выявляемый в ходе эксперементально-психологического исследования, складывается из таких личностно-мативационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.).

Для шизофрении наиболее патогномичными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мативационной и операционально-процессуальной сферы мышления, что проявляется в не целенаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, актуализации латентных признаков предметов и явлений, феномене патологического полисемантизма.

«Ядром» шизофренического патопсихологического синдрома выступают нарушения селективности информации. Основными системообразующими факторами патопсихологического симптомокомплекса, по мнению Г.Н. Носачева, Д.В. Романова, являются нарушение селективности психических процессов (восприятия, памяти, процессов мышления),снижение уровня мотивационной активности, искажение и обеднение эмоционального реагирования, снижение целенаправленности психической активности.

Структура синдрома складывается из специфических особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.

Когнитивная сфера включает в себя ряд характерных признаков, по которым различаются как восприятия, так и процессы внимания, памяти, мышления.

Восприятие во многих случаях является начальным признаком шизофренических изменений; он предшествует появлению специфических особенностей мышления и эмоциональности больного. При нарушении мотивационной стороны восприятия снижается интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т.д. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к ограниченности, нереалистичности, фантастичности восприятия. Нарушения восприятия при шизофрении легко обнаруживаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциативный процесс проявляется на уровне восприятия продуцированием расщепленных, фрагментарных,диссоциированных образов. Так, при выполнении Роршаха больные демонстрируют, как правило, три патологические категории образов: образы дефицитарные («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); образы диссоциативные («раздавленное животное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека») и образы символические («торжество справедливости», «наказание зла»). Подобные интерпретации тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.

Внимание при шизофреническом симптомокомплексе также имеет свои специфические особенности. Как правило относительно сохранном интеллектуальном уровне и относительно сохранной памяти внимание нарушается в значительно большей степени. Характерен диссонанс между большей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивости внимания варьирует. При исследовании внимания пробами Шульте, «счетом с переключением» можно выявить: изменения объема и переключаемости произвольного внимания; отвлекаемость на посторонние раздражители, связанные с формальностью мотива; истощаемость, особенно субъективную, обычно повышенную. Непроизвольное внимание страдает меньше, характерно снижение внимания к ошибкам, реакциям экспериментатора.

Память страдает преимущественно за счет снижения ее мотивационного компонента. При этом могут снижаться объем непосредственной памяти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредственного запоминания можно отметить нарушение его динамики — феномен «плато» (мнемограмма — 5, в третьей, четвертой, пятой, шестой — 7, в восьмой — 4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредованного запомининия (методика пиктограмм) также обычно невысока и может быть ниже объема непосредственного.

Мышление при шизофрении в подавляющем числе случаев нарушено. Это нарушение является первичным и одним из ведущих компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной деятельности — операционального, динамического, мотивационного компонента, критичности. Необходимо отметить, что встречающееся выделение различных вариантов данного синдрома обусловливается разной степенью представленности и выраженности описанных нарушений.

В нарушении операциональной стороны мышления входит следующее:

Искажение процесса обобщения по типу актуализации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхностные, личностно-значемые признаки. Искажение процесса обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании по методике классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщено, без связи с реальным содержанием явлений, либо по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Например, в одну группу могут быть включены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета либо все предметы, начинающиеся на букву «К». При выполнении заданий по методике исключения больные также проводят обобщение по несущественным формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку, потому что «все они имеют сквозные отверстия».

Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные осуждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. БВ. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не допущенной ошибки.

Снижение уровня обобщения, которое обнаруживается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами нарастанием «органического» профиля изменений.

Нарушение мотивационного компонента мышления может проявляться в разных формах.

Форма разноплановости: суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют собой планомерного и целенаправленного высказывания. При исследовании по методике исключения у больных шизофренией нередко обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Например, задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки — это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план — при рассмотрении позиции человеческой необходимости использования в быту — нужны все четыре предмета. Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе» Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией по другим эксперементальным методикам, где предлагается целенаправленная и последовательная деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость — проявление нарушения целенаправленности мышления (Б.В.Зейгарник).

Форма резанерства: склонность к рассуждениям со своеобразной аффективной захваченностью с сужением круга смысловобразующих мотивов, повышенной тенденцией у оценочным суждениям. Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. С помощью методики пиктограмм выявляются нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании по другим методам. Обнаруживаемые при исследовании методом пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

При исследовании по методике пиктограмм у больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченными, абстрактными значками. Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По мнению Г.В. Биренбаум, в них отображена характерная для мышления этих больных «пустая» символика; это не присущая здоровым людям способность абстрагироваться как высшее проявление психической деятельности, а вычурный, формальный способ искаженного отображения действительности, обусловленный аутизмом больных шизофренией.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерство. Резонерство проявляется при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправиться в экспедицию, все предварительно взвесил, ибо самое трудное — это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают разные — осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, колумб продемонстрировал согражданам идеи неосуществимой в осуществимую.

Форма общего нарушения процесса саморегуляции познавательной деятельности: снижаетсяцеленаправленность познавательной деятельности, предпочтение отдается легкофктаулизированным способам, избегаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения больными шизофренией классификации нередко можно судить о нарушении у них целенаправленности мышления, приводящем к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельствует о том, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является классификация, построенная на несопоставимых критериях, когда в основе ее не лежит какая-то единая система: отдельные группы подбираются по количеству букв в названиях предметов, в то время как другие группы — по критериям «живое-неживое», «существа женского или мужского пола».

Динамика мышления также нарушается в значительной части случаев: чаще встречается ускорение ассоциативного процесса, реже — его замедление. Может выявляться лабильность мышления (колебание темпов выполнения и использование разных уровней обобщения); реже, особенно на начальных этапах параноидальной шизофрении, инертность мышления.

Нарушение критичности мышления характерно для больных на всех этапах заболевания, что является важным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивационного компонентов еще не носят развернутого характера.

Воображение на ранних стадиях болезни, особенно в психотических состояниях характеризуется относительно высокой продуктивностью. Характерны разнородность образов, их нереалистичность, сверхоригинальность, а также склонность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном течении шизофренического процесса обнаруживается снижение уровня воссоздающего и творческого воображения.

Речь больного также имеет специфические черты. Для уствой речи характерны изменения семантической стороны (шизофрения, неологизм, изменение значений слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невыразительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преобладание монологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (заполнением пустых пространств листа), орнаментацией, привнесением символики, персеверацией отдельных элементов.

Нарушение эмоциональной сферы, как правило, является неизменным спутником шизофренического процесса. Эти нарушения могут проявляться в снижении нюансировки, динамики, адекватности эмоциональных реакций. Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции на относительно стандартный стимул, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии). Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитываются характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке экспериментатора его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому эксперименту, замечания исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияют на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства наряду с искажением процесса обобщения играют определенную роль в том, что обычные суждения больных шизофренией в эксперименте не коррегируются.

В эмоциональной сфере больных шизофренией обращает на себя внимание наличие амбивалентных элементов с одновременным проявлением противоположных по модальности переживаний — любви и ненависти, безразличия и заботы, нежности и эмоциональной холодности. При наличии выраженных патопсихологических расстройств отмечаются постепенное обеднение, оскуднение эмоциональной сферы со своеобразным уплощением аффективности. Больные становятся безразличными ко всему происходящему, равнодушными к чужим бедам, не способными к сопереживанию.

Отмечаются также нарушения в мотивационной сфере. Интересы, склонности, ценности больного перестают выполнять для него побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности задачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно проводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл — это то, что в норме создает пристрастность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность этих явлений. Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, то есть селективность информации, определяется личностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для индивида. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них.

Мотвационно-потребная сфера при шизофреническом патопсихологическом симптомокомплексе характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, часто в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т.д. отмечается также нарушение побудительной и смыслообразующей функций мотивов. Характерными являются ослабление побудительной функции мотивов, парадоксальность мотивации в виде сосуществования нескольких взаимоисключающих мотивов, искажение целеполагания и целедостижения.

В беседе можно отметить снижение заинтересованности в контакте, в обсуждении эмоционально-значемых тем, в ряде случаев — неадекватную направленность интереса (сосредоточенность на обсуждении психопатологической продукции). Имеют значение ослабление и парадоксальность мимического сопровождения, характерные речевые нарушения. При экспериментальном исследовании преобладающим является формальное участие в эксперименте, часто отмечается снижение интереса к его целям, процессу и результатам, ослаблена реакция на критику. Исследуемые пациенты не задают вопросов, не ищут оценки и одобрения, не следят за реакцией экспериментатора, легко нарушают инструкцию, отказываются от ее выполнения. Отказ при этом, как правило, не насыщен аффективно, в ряде случаев его можно преодолеть достаточно легко, хотя и ненадолго. В силу нарушения критичности помощь со стороны экспериментатора используется мало или отвергается. Темп работы испытуемого в эксперименте может быть повышенным. Часты указания на субъективную истощаемость. Возможна фиксация внимания пациента на случайно, хаотично и причудливо выхваченных из общего контекста деталях стимульного материала.

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления чрезвычайно многообразны. Некоторые из них считаются типичными для той или другой формы болезни. При установлении диагноза заболевания психиатр часто руководствуется наличием того или другого вида нарушений мышления. Поэтому вс всех учебниках и монографиях по психиатрии, посвященных самым различным клиническим проблемам, имеется немало высказываний относительно расстройства мышления; имеется множество работ, описывающих расстройства мыслительной деятельности, и в психологической литературе. Однако единой квалификации или единого принципа анализа этих расстройств нет; происходит это потому, что при описании и анализе нарушений мышления исследователи базировались на различных психологических теориях мышления, на различных философско-методологических положениях.

Б.В. Зейгарник выделяет следующие три вида патологии мышления: 1) нарушение операционной стороны мышления; 2) нарушение динамики мышления; 3) нарушение личного компонента мышления.

Мы кратко рассмотрим нарушения операционной стороны мышления, при всем их разнообразии они могут быть сведены к двум крайним вариантам: снижение уровня обобщения и искажение процесса обобщения.

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ОБОБЩЕНИЯ

Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении эксперементального задания подобные больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие. Так, например, в опыте по методу классификации один из подобных больных отказывается объединить в одну группу кошку с собакой, «потому что они враждуют»; другой больной не объединяет лису и жука, потому что «лиса живет в лесу, а жук летает». Частные признаки «живет в лесу», «летает» больше определяют суждения больного, чем общий признак «животные».

ИСКАЖЕНИЕ ПРОЦЕССА ОБОБЩЕНИЯ

Нарушение процесса мышления, обозначенное нами как искажение процесса обобщения, является как бы антиподом только что описанного.

Если суждения описанных выше больных не выходят за пределы частных, единичных связей, то у больных, о которых сейчас будет идти речь, «отлет» от конкретных связей выражен в чрезвычайно утрированной форме. Больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, существенные же отношения между предметами мало принимаются во внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Так, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Например, больной М. объединяет вилку, стол и лопату по принципу «твердости»; гриб, лошадь и карандаш он относит в одну группу по «принципу связи органического с неорганическим».

Подобные больные живут в мире своих бредовых переживаний, мало интересуются реальной обстановкой, пытаются к незначительным, обыденным явлениям подходить с «теоретических позиций» в беседе они способны затронуть вопросы общего характера, но часто не в состоянии ответить просто на конкретный вопрос. Речь больных носит вычурный характер. Так, например, говоря о шкафе, один такой больной называет его «ограниченной частью пространства», рассказывая о таварище, которого он характеризовал как доброго человека, замечает: «Что такое добро и зло? Это определение относительно, положительное и отрицательное, как вопрос об электронах и вселенной. Плохое — это качественная сторона, значит, надо хорошую. Но плохое может сойти за хорошее, противоположности не бывает».

Особенно отчетливо бессодержательный, выхолощенный характер суждений больных определенной категории выступает при выполнении задания на составление пиктограммы. Так, один из больных рисует для запоминания слов «теплый ветер» два треугольника, для запоминания выражения «веселый ужин» — два кружка. Другой больной этой группы для запоминания слов «сомнение» изображает сама, для слова «разлука» — лук.

Для больных со снижением уровня обобщения задание составить пиктограмму представляет трудность в силу того, что они не могут отвлечься от отдельных конкретных значений слова. Это же задание позволило выявить и другую группу больных, которые выполняют его с большей легкостью, так как могут образовать любую связь, безотносительно к содержанию поставленной перед ними задачи. Условность рисунка становится столь широкой и беспредметной, что она не отражает реального содержания слова; больные могут, не задумываясь, предложить любую схему в качестве условного обозначения слова.

Бессодержательный характер умственной деятельности больных обнаруживается и в ассоциативном эксперименте. Так, эксперимент, проведенный с 50 больными шизофренией, показал, что адекватные ответы наблюдались в 30, % случаев (всего было предъявлено 1050 слов). Почти половину ответов (45, 8%) составляли ответы типа эхолалий («колесо» — «колесница»), ответы по созвучию («лечение» — «течение»; «топор» — «бор»), ответы типа речевых штампов («пожар» — «шумел пожар московский»; «цель» — «цель оправдывает средства»). Попадались и ответы типа экстрасигнальных «(луна» — «яд»). Ответные реакции, обозначающие конкретную функцию предмета или его конкретные свойства, имели место в исследованиях Зейгарник лишь в 11,4% случаев. Что же касается отказов от ответа (12,4%), то они были вызваны не затруднениями, как это имело место у больных первой подгруппы (снижение уровня обобщения), а большей частью негативистическим отношением к заданию.

Преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задания создают основу для того бесплодного мудрствования, которое характеризует подобных больных и которое носит в клинике название «резонерство».

Это особенность мышления подобных больных часто обнаруживается уже при самом простом умственном действии — описании сюжетных картинок. Больные не вникают в их конкретное содержание, а воспринимают их с точки зрения общих положений. Так, картину, где изображена женщина, колющая дрова, один из таких больных описывает следующим образом: «Маленькая теорийка о назначении жизненных условий». Другой больной про эту же картину говорит: «Здесь снято все для человека — это называется его жизненный путь»; третий больной объясняет: «Это женщина и ее судьба».

Еще резче этот симптом проявляется в опыте на объяснение пословиц. Больной Э. подобным образом определяет смысл пословицы «Не все то золото, что блестит»: «Все же надо сказать, что блестит. Эта пословица отдельная, вернее сказать, она скоро изживет себя. Здесь происходит обесценивание золота, как метала, это с точки зрения философской. Сущность не в золоте. Возможно, что другой металл, не столь презренный, как золото, блестит и приносит больше пользы человеку. Луч света, падая на стекло, блестит, это тоже может принести пользу… Ну, там всякие радиолучи… Ну, а в общем; не надо смотреть на человека и на его дела с чисто внешней стороны».

Несмотря на то, что больному доступна операция переноса, его высказывания лишь частично касаются определения метафорического смысла. В основном же больной резонерствует по поводу обсуждаемого предмета, в данном случае по поводу «ценности» золота, по поводу социально-этической проблемы, связанной с золотом («золото — презренный металл» и т.д.).

Подобные резонерские высказывания обусловлены, очевидно, разными причинами. С одной стороны, слово выступает для больного в различных значениях; отбора смысла, адекватного для данной конкретной ситуации, не происходит. С другой стороны, сама задача, поставленная перед больным (в данном случае — отнесение фраз к пословицам), не направляет его мысли, он исходит из более общих «принципов».

Описывая подобные нарушения мышления у больных шизофренией, Ф.В. Бассин употребляет для их обозначения образное выражение «смысловой опухоли».

И.П. Павлов неоднократно отмечал, что пользование речью — это преимущество человека, но что оно вместе с тем таит в себе возможность отрыва от действительности, ухода в бесплодную фантазию, если за словом не стоят «ближайшие» проводники действительности. Логика течения мыслей должна контролироваться практикой, по образному выражению И.П. Павлова, «госпожой действительностью». Из-за отсутствия проверки практикой мыслительная деятельность больных становится неадекватной, их суждения превращаются, по выражению И.П. Павлова, в «умственную жвачку».

Возможно, этим объясняется и тот парадоксальный факт, что у подобных больных речь не облегчает выполнение задания, а затрудняет его; произносимые больными слова вызывают новые, часто случайные ассоциации, которые больными не оттормаживаются. Выполнив в реальном действии задание правильно, больные рассуждают по поводу него.

Этот факт проявляется в эксперименте на отнесение фраз к пословицам и метафорам; больные часто выбирают адекватную фразу, но при этом совершенно бессмысленно объясняют свое правильное выполнение.

Таким образом, при выполнении экспериментальных заданий больные сближают любые отношения между предметами и явлениями, даже если они не адекватны конкретным фактам. Реальные же различия и сходства между предметами не принимаются во внимание; не служат контролем и проверкой их суждений и действий и заменяются чисто словесными, формальными связями.

Актуализация латентных свойств предметов.

Повышенная склонность больных шизофренией к актуализации «латентных» свойств и к видению предметов и явлений в необычных и непривычных аспектах, естественно, порождает вопрос об отношении этой их особенности к творческому мышлению, поскольку одной из его проблем является проблема обнаружения «латентных» свойств предметов, роль которых в повседневной жизни крайне мала. Трудность актуализации «латентных» свойств по Л. Секею связана с тем, что в практической деятельности человека господствуют прочно установленные функциональные связи. Такая функциональная фиксированность является одной из форм тормозящего влияния прошлого опыта при существующей необходимости открыть в предмете новую возможность его применения. Учитывая повышенную способность больных шизофренией к актуализации нестандартных свойств и отношений, Поляков Ю.Ф. и сотрудники предположили, что при решении некоторых задач из круга творческих, основная трудность которых будет заключаться в выявлении «латентного» свойства, больные шизофренией могут иметь определенное преимущество перед здоровыми. Для проверки этого предположения они использовали в несколько измененном виде задачу Л.Секея, которая в общем виде заключалась в следующем. Перед испытуемым на столе распологались весы и несколько предметов, среди которых находилась свеча. Нужно было уравновесить весы таким образом, чтобы через некоторое время они сами вышли из равновесия. После установления равновесия испытуемому запрещалось вносить какие-либо изменения в ситуацию. Испытуемый в результате анализа задачи должен был установить, следствием какой причины может быть нарушение равновесия весов. Результатом такого анализа является вывод о том, что причиной нарушения равновесия является потеря веса предмета, находящегося на одной чашке весов. Таким предметом была свеча. Но вся трудность в том, что свойство свечи терять вес при горении является «слабым», «латентным», оно замаскировано более «сильным» свойством — давать свет, а потому не сразу вычленяется испытуемыми. В исследовании Л.И. Анцыферовой, проведенном на здоровых испытуемых, решение этой задачи рассматривается как процесс последовательного анализа свойств предметов, раскрывающихся во все более глубоких причинно-следственных отношениях. В ходе решения свеча должна быть включена в причинно-следственную связь: предмет, теряющий вес, — нарушение равновесия весов. Но даже установив, каким свойством должны обладать предметы, с помощью которых задача будет решена, испытуемые долго не могут испытывать свечу. Им легче привлечь для решения задачи отсутствующие предметы, для которых потеря веса является «сильным» свойством, чем лежащую перед ними свечу. Из отсутствующих, по данным Анцыферовой, прежде всего, предлагались легко испаряющиеся вещества: эфир, вода, спирт и т.д. (Факт более успешного решения задачи с помощью испаряющихся веществ здоровыми и больными с органическим заболеванием ЦНС был также отмечен Л.Секеем.)

В их варианте методики рядом с весами наряду со свечой располагались: разновески, электрический фонарик, баночка с солью, баночка с сухой ватой, карандаши, счетные палочки, ластик. Задача формулировалась следующим образом: «Используя какие-то из этих предметов, уравновесьте весы так, чтобы через некоторое время они сами, без Вашего вмешательства, вышли из равновесия». В исследование были включены больные шизофренией, начавшейся в юношеском возрасте и протекавшей без выраженной психической симптоматики (10 человек). Анализ результатов проводился на основании сопоставления с данными исследования группы здоровых, соответствующего возраста (10 человек). Результаты, полученные ими при исследовании группы здоровых испытуемых, во многом совпадают с результатами исследования Л.И. Анцыферовой. Оказались сходными общая схема решения, основное направление и этапы анализа задачи. Существенным моментом на ранних этапах анализа является вывод о том, что надо добиться не колебания весов, а стойкого нарушения равновесия. С этим связан довольно длительный у отдельных испытуемых анализ условия невмешательства. Результатом этого анализа является существенный для решающего задачу вывод: что-то должно произойти с самим предметом, находящимся на весах. В ходе дальнейшего анализа вывод уточняется: нарушение равновесия весов является следствием изменения веса предмета, находящегося на одной чашке весов. В связи с этим возникает вопрос: какой именно из данных предметов можно использовать? Самостоятельно решили задачу 6 здоровых испытуемых (58%), 3 потребовались подсказки, 1 задачу не решил.

Для большинства их здоровых испытуемых, как и в опытах Анцыферовой, первым способом решения задачи являлось предложение использовать быстро «опаляющиеся вещества (эфир, спирт, бензин и т.д.), отсутствующие в экспериментальной ситуации. Свойство этих предметов улетучиваться, исчезать является наиболее значимым, «сильным». В их исследовании такой способ решения в качестве первоначального был предложен двадцатью семью здоровыми испытуемыми. После этого испытуемым вновь предлагалось все же найти среди наличных предметы, пригодные для решения задачи. Часть испытуемых пыталась прямо применить тот же способ, они искали среди данных предметов испаряющиеся. После неудачных попыток вычленить в них свойство испаряться несколько испытуемых предложили искусственно создать это свойство, намочив ватку, соль, ластик, предложив расплавить свечу, чтобы она лучше испарялась, и т.д. характерным является и то, что 1 здоровый испытуемый, который так и не смог в процессе решения задачи использовать свечу как предмет, теряющий вес при горении.

Ход анализа задачи больными шизофренией не отличался от наблюдаемого у здоровых испытуемых. Отмеченные основные этапы анализа задачи выявлялись и у больных.

При анализе полученных результатов сразу обращает на себя внимание высокий процент больных шизофренией, предложивших в качестве первого способа решения свечу, сумевших сразу вычислить свойство терять вес при горении. Этот способ предложили 8 испытуемых. Значительно реже больные шизофренией обращались к отсутствующим предметам (испаряющимся). Только 2 больным шизофренией не удалось использовать свечу в нужном качестве. Вероятно, имеет место прямая а лица зависимость между более успешными.

Способы решения задачи с использованием свечи в качестве средства решения задачи больными шизофренией и большим количеством больных, самостоятельно решивших задачу. Эта зависимость говорит в пользу того, что часто общий принцип, отношение и т.д. устанавливается испытуемым через его конкретное воплощение. Об этом свидетельствует неоднократные высказывания испытуемых: «Увидел свечу и сразу решил…» Установление причинно-следственных отношений способствует выявлению в предметах все новых свойств, но актуализация этих свойств в свою очередь служит дальнейшему анализу задачи и установлению все более глубоких причинно-следственных отношений. Данные о более успешном решении (по сравнению со здоровыми) больными шизофренией задачи, относящиеся к кругу творческих, проблемных, могут служить основанием для постановки вопроса об определенном качестве мышления этих больных, характеризующемся повышенной способностью к выявлению скрытых свойств и отношений (что является одной из существенных характеристик мышления).

Для проверки этого допущения в исследование была включена задача типа головоломки, провоцирующие условия которой толкали на «ложный» путь, препятствуя выявлению необходимых для решения свойств и отношений. В эксперементально-психологических исследованиях, связанных с решением головоломок, специально подчеркивается, что основная трудность решения этой категории мыслительных задач связана с тем, что в формулировке их условий специально акцентированы несущественные для их решения обстоятельства, толкающие на ложный путь. Если основная трудность решения задачи Секея была связана с преодолением фиксированное на «сильных» свойствах предметов, обусловленной их практическим употреблением, то успешность решения головоломки связана с преодолением непосредственного впечатления, навязанного провоцирующими условиями задачи. В их исследовании была использована следующая задача: двенадцать спичек образуют фигуру, имеющую вид креста, площадь которой равна пяти спичечным квадратам. Из того же количества спичек надо построить такую фигуру, которая заключала бы площадь, равную четырем спичечным квадратам.

Формулировка задачи и очертания исходной фигуры толкают решающего на ложный путь — пытаться построить фигуру, состоящую из четырех видимых квадратов (вместо пяти), т.е. сократить на один спичечный квадрат. Этот путь не может быть привести к успеху. Для решения необходимо отказаться от попыток представить площадь в виде четырех квадратов и перейти к построению других фигур, площадь которых может быть вычислена по формуле (треугольника, параллелограмма и т.д.). Описанная задача была предложена двадцати двум здоровым испытуемым и двадцати двум больным шизофренией.

Результаты. Для двенадцати больных шизофренией, как и для двенадцати здоровых испытуемых, был характерен длительный анализ несущественных для решения задачи, навязанных условиями головоломки свойств предметов. Это затруднило выявление необходимых для решения задачи свойств и отношений. Задача была решена этими испытуемыми лишь с помощью экспериментатора. Итак, преодоление провоцирующих условий головоломки оказалось для больных шизофренией не менее трудным, чем для здоровых испытуемых. Десять больных шизофренией и десять здоровых решили задачу самостоятельно. Проведенное исследование показало, то на основных этапах анализа задачи в процессе преодоления провоцирующих условий и поисков основного принципа решения существенных различий между обеими группами испытуемых не обнаружилось. Таким образом, исследование не выявило у больных шизофренией более выраженной о сравнению с здоровыми способности к вычленению скрытых свойств и отношений в условиях, когда актуализация тех или иных признаков предметов в первую очередь определяется анализом условий задачи. Наблюдаемая у больных шизофренией тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов не является выражением более общей способности их мышления к выявлению скрытых свойств и отношений.

Приведенные результаты исследования мышления больных шизофренией достаточно убедительно свидетельствуют о сохранности его операционного аспекта. Об этом говорят отсутствие различий между больными и здоровыми при решении формально-логических задач и даже некоторое преимущество больных перед здоровыми при решении задач, требующих «нетривиального» подхода. Факты, свидетельствующие о снижении уровня избирательности, обусловленной ограниченностью регулирующего влияния факторов социального опыта на мыслительную деятельность, перемещают рассмотрение проблемы патологии мышления при шизофрении из плоскости анализа его как процесса в плоскость изучения его как деятельности. Этот аспект включает в первую очередь личностно-мотивационные его характеристики. Роль нарушения мотивационного аспекта в патологии мышления при шизофрении особенно подчеркивала Б.В. Зейгарник. Именно с изменением мотивации, обусловленной болезнью, она связывала факты искажения процесса обобщения и разноплановости мышления, наблюдаемые у больных шизофренией, при отсутствии снижения его уровня. Продолжая эту линию. Аши исследования углубляют анализ этой проблемы. Они позволяют объяснить природу таких проявлений нарушений мышления, как «разноплановость», суть которой, по определению Б.В. Зейгарник, заключается в потере предметной однозначности, и «полисемантизм». Предметная однозначность есть не что иное, как закрепление в сознании человека за тем или иным предметом существенного с точки зрения социальной практики свойства или функции. Ослабление детерминации познавательной деятельности социальными факторами означает, в частности, и ослабление предметной однозначности, что облегчает рассмотрение предмета в разных аспектах такая особенность усиливается склонностью больных к формальному анализу. При этом формальный подход к рассмотрению свойств предметов и явлений как рядоположных не ограничивается вследствие снижения регуляции рамками социально значимых оценок.