Методики для диагностики мышления при шизофрении

Инструкция по выявлению больных страдающих расстройством мышления шизофренического спектра. Методы диагностики шизофрении

Управление здравоохранения Могилевского облисполкома

Начальник управления здравоохранения

по выявлению больных страдающих расстройством
мышления шизофренического спектра.

(для психологов, работающих в системе здравоохранения)

УЗ «Могилевская областная психиатрическая больница»
Составили: Нестер Л.Н. — главный врач.

Лазаренко Е.В. — заместитель главного врача (по медицинской части).

Лаппо Н.С. — заведующий медико-психологическимотделением,
главный внештатный психолог УЗО.

Барановская И.Г. — психолог медико-психологического отделения.

учреждениях здравоохранения. Является пособием для диагностики расстройств мыслительной деятельности шизофренического спектра у пациентов психиатрических клиник.

Настоящая инструкция определяет порядок выявления лиц имеющих расстройство мыслительной деятельности шизофренического спекгра, а также служит диагностическим пособием по выявлению нарушений мышления у больных шизофренией.

Общая характеристика мышления и его нарушения.

Мышление — это процесс отражения наиболее существенных свойств предметов и явлений действительности, а также наиболее существенных связей и отношений между ними, что в конечном итоге приводит к получению новых знаний о мире. Т.е., Мышление — это процесс обобщенного и опосредованного познания действительности в ее существенных связях и отношениях.

Мыслительная деятельность возникает и протекает в виде особых умственных операций (анализа, синтеза, сравнения, абстракции, обобщения, конкретизации и систематизации) с последующим переходом к образованию понятий.

Нарушение мышления является одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических расстройствах, и носят разнообразный характер. Клинические варианты расстройств мышления чрезвычайно многообразны. Некоторые из них считаются типичными для той или другой формы заболевания. Психологический анализ мышления заключается в выяснении законов ассоциаций, по которым сложные идеи или образы создаются из элементарных. Анализ различных форм патологии мыслительной деятельности представляет собой богатейший материал, который показывает правомерность признания специфичности человеческого мышления, данные экспериментально — психологических исследований убедительно показывают, что к мышлению следует подходить как к одной из форм деятельности. Особенности мышления каждого отдельного пациента далеко не всегда могут быть квалифицированы в пределах одного вида нарушений мышления. Нередко в структуре патологически измененного мышления

пациентов наблюдаются более или менее сложные сочетания разных видов нарушений. Так, например, нарушение процесса обобщения в одних случаях сочетается с нарушением целенаправленности мышления, в другой — с различными подвидами нарушений его динамики, но всегда имеет свою специфичность.

Нарушение мышления при шизофрении.

Шизофрения (от X/iCm — «шизо» — раскалываю, расщепляю и (pppv — «френ» — ум, рассудок, разум), — проградиентное (текущее длительно), хроническое психическое расстройство, которым болеет примерно 1% взрослого населения. Оно характеризуется диссоциацией психики, т.е. утратой ее единства, с быстро или медленно развивающимся дефектом психики, личности, а также рядом специфических особенностей, т.к. происходит снижение активности, аутизм, эмоциональное оскудение, разнообразная продуктивная психопатологическая симптоматика типа нарушения сознания, деперсонализация (ощущение чуждости себя), и дереализация (человек чувствует себя отделенным от реальности, оторванным от нее, воспринимает реальность как-бы со стороны) — согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (далее МКБ — 10).

Шизофрения (МКБ-10 F20) — одно из самых тяжелых психических расстройств (до сих пор окончательно выделенных симптомов нет), развивающееся чаще в молодом возрасте ( от 18 до 27 лет). Является наследственно — конституационным прогредиентным психическим расстройством, характеризующимся рядом патогномоничных психопатологических симптомов и синдромов. К числу постоянных симптомов шизофрении относится в первую очередь нарушения мышления. Основой расстройства мышления при шизофрении является нарушение ассоциативного процесса — «разрыхление» и «разрыв» ассоциаций. Меняется целенаправленность мышления, а также устная и письменная речь, которая утрачивает свою целенаправленность, последовательность, логичность. В этой стадии болезни часто в речи больных появляется склонность к бесплодному рассуждательству, витиеватости, «пустому» мудрствованию (резонёрству), а также наблюдается аморфность в мышлении больных. Также нарушается мотивационная сфера, которая приводит к нарушениям личностного смысла. Мышление у больных становится атактическим. Пациенты в правильно построенных грамматических фразах начинают сочетать явно несовместимые

представления и понятия. Фразы больных не просто бессмысленны, они, как правило, выражаются в атактических замыканиях, т.е. в таких сочетаниях, где можно легко усмотреть прямо противоположный и заведомо несовместимый смысл. Атактическое мышление больных выражается также и в их рисунках, в которых причудливо сочетаются обычно несовместимые детали. Наблюдается атактическая речевая слутлнн сть(атактически — ассоциативный тип мышления) — характеризуется тем, что связываются друг с другом представления, в норме не совместимые. Отмечаются наплывы мыслей индифферентного содержания, которые больной не может прервать, иногда внезапные обрывы мыслей ( «голова становится пустой»). Наряду с этим изменяется сам характер мышления. Утрачиваются образные компоненты, начинает преобладать склонность к абстракции и символике, при которой процесс мышления основывается преимущественно на внутренних ассоциациях. Вместе с тем обнаруживается «соскальзывание», «закупорка» мышления, «обрывы» мыслей. Мышление не всегда носит однообразный характер. В одних случаях наблюдается общее обеднение мышления, когда больной жалуется, что у него вообще мало мыслей (или они полностью отсутствуют), они элементарны, в других — обращает на себя внимание необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный, не свойственный культурологическому окружению, характер.

Патопсихологической основой этого расстройства является искажение мыслительной деятельности в виде «разноплановости», многоаспектное™ в подходе к тем или иным объектам или явлениям, при котором в равной степени актуализируются и используются как существенные, практически значимые, так и случайные или незначительные свойства и характеристики объектов. В далеко зашедших случаях отмечается выраженная разорванность мышления, когда речь, сохраняя грамматические формы, утрачивает всяческий смысл. Искажается уже не только фразовая речь, но и отдельные слова, появляются новые вычурные слова ( неологизмы ), смысл которых не всегда понятен. Неологизмы чаще отражают одну из особенностей мышления при шизофрении, а именно сгущение, агглютинацию понятий — это понятие в клинической психиатрии получило название — шизофазии.

Таким образом, для расстройства мышления при шизофрении наиболее характерно следующее:

отрыв мышления от реальной действительности;
склонность к бесплодному мудрствованию;

склонность к символике и абстракции;

• разорванность мышления и его стереотипия — застревание на отдельных мыслях, словах, представлениях.

Такого рода нарушения мышления могут наблюдаться при расстройствах из рубрики F21-25.

Патопсихологический синдром при шизофрении.

При шизофрении центральным ведущим синдромообразующим фактором является нарушение мотивационно-потребностной сферы, в качестве других нарушений выступают: нарушение целенаправленности действий,

критичности, а также все нарушения познавательной сферы.

В патопсихологии при исследовании мышления у больных шизофренией, наиболее специфическими показателями являются:

1 .. Нарушение операциональной стороны мышления — протекает по типу искажения процесса обобщения — пациент способен к правильному выполнению задания, но использует неадекватные средства.

2 .Нарушение мотивационно- личностного комплекта мышления

Нетнарушения динамической стороны мышления за исключением двух случаев:

а) «активная» терапия нейролептиками (например, галоперидол)

б) особенности эмоционального состояния, на фоне которого исследуется пациент (маниакальные и гипоманиакальные состояния)

Нарушение операциональной стороны мышления при
шизофрении.

К основным мыслительным операциям относятся:

Обобщение есть следствие анализа, вскрывающего существенные связи между явлениями и объектами.

Существует несколько уровней процесса обобщения — это:

категориальный — отношение к классу на основании главных,

существенных признаков;

функциональный — отношение к классу на основании функциональных признаков;
конкретный — отношение к классу на основании конкретных признаков;
нулевой (нет операции) — перечисление предметов либо их функций без

попытки обобщить.

При шизофрении нарушения операциональной стороны мышления выражается в виде искажения процесса обобщения. При искажении процесса обобщения больные руководствуются чрезмерно обобщенными признаками, случайными, несущественными, неадекватными реальным отношениям между предметами и явлениями (латентные признаки). Отмечается преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задачи. Эти пациенты устанавливают чисто формальные, словесные связи, реальное же различие и сходство не служит для них контролем и проверкой их суждений. Например, сходство между ботинком и карандашом для них в том, что «они оставляют следы».

Нарушение личностно — мотивационного компонента
мышления:

К этим нарушениям относятся:

разноплановость суждений;
резонерство;
нарушение критичности;
нарушение саморегуляции;

Нарушение критичности. Критичность у пациентов исчезает, вследствии выпадения контроля за своими действиями. Пациенты могут бездумно

соглашаться с абсурдными суждениями. Они часто не замечают своих ошибок, а при указании на ошибки их не исправляют. Задания выполняются бездумно, действия не регулируются мышлением, обычно они не

предъявляют жалоб и безразличны к своему состоянию.

Разноплановость мышления. Суждения пациента о предмете протекают в разных плоскостях, происходит переплетение, одновременное

сосуществование разных аспектов суждения больного человека. В результате выводы больного не направлены на правильное представление о явлении или предмете. Больной не удерживает цель разговора или задания. Имеются случайные ассоциации, элементы воспоминаний, желаний (например, слон и лыжник — «предметы для зрелищ», лошадь и медведь — животные).

Резонерство. Склонность к бесплодному рассуждательству, мудрствованию. Заключается в потере предмета рассуждения, использовании побочных признаков для выведения умозаключения. Характерен абстрактный характер всей речи больного. Наблюдается стремление подвести любое явление под какую-нибудь концепцию (например, испытуемый сравнивает понятия «птица” и «самолет»: «Сходство — крылья. Потому что рожденный ползать летать не может. Человек тоже летает, у него есть крылья. У петуха тоже есть крылья, но он не летает. Он дышит. «).

Разорванность мышления. Больной не старается донести какую-либо информацию. Предложения не имеют смысла, хотя правильно грамматически оформлены. Суждения теряют связанный характер, Больной говорит независимо от присутствия кого-либо. Характерным является:

В длительных высказываниях больного отсутствуют рассуждения. Больные произносят ряд фраз, но там нет содержательной части.
Отсутствие определенного объекта мыслей больного.
Больные не заинтересованы во внимании собеседника, они не выражают в своей речи отношения к другим людям, отсутствует функция общения речи.

При разорваности мышления наблюдается ослабление ассоциаций. Характер речи нестандартный, паралогичный. При отсутствии смыслового компонента грамматическая сторона речи не нарушается.

Нарушение саморегуляции — это невозможность целенаправленной организации своих мыслительных действий. При этом испытуемым могут быть доступны сложные обобщения, логические операции, но в результате

расплывчатости (аморфности) мышления, его нецеленаправленности выявляется неспособность решения поставленных задач. У этих больных «снижена побудительность целей».

К нарушениям стройности мышления при шизофрении
относятся:

Разорванность мышления — нарушение смысловых и логических связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы.
Бессвязность — нарушение логической, смысловой речи, и синтаксического строя речи, грамматической связи в предложениях.
Вербигерации — своеобразные стереотипии в речи до бессмысленного

нанизывания сходных по созвучию слов.

Парагномен — действие под влиянием внезапного нелепого умозаключения.
Паралогическое мышление — отсутствие адекватной логики.
Соскальзывание (более «легкая» степень разорванности). Больной неожиданно сбивается с правильной мысли на ложную ассоциацию, а затем больной вновь способен на правильный ход рассуждений, не повторяя допущенную ошибку, но и не исправляя ее.

К нарушениям целенаправленности мышления при
шизофрении относят следующие нарушения:

1. Разноплановость (см. выше).

2.Персеверация — расстройство мышления, при котором значительно (максимально) затрудняется образование новых ассоциаций вследствие длительного доминирования одной мысли, представления.

3.Символизм. В отличие от общепринятой системы символов, усматривание больными обычных символов там, где они не играют символической роли.

4.Аутическое мышление. Отрыв от реальной действительности, погружение в мир воображения, фантастических переживаний.

5.Резонерство — «бесплодное мудрствование».

Бредовые идеи — суждения и умозаключения, имеющие характер убежденности, возникающие на патологической основе и не поддающиеся коррекции (разубеждению) с отсутствием критического отношения к ним.

Различают: а) паройяльный бред — бред без систематизации; б) параноидный бред — характеризуется наличием бредовых идей, которые чаще не имеют достаточно стройной системы; в) парафренный бред — сочетается с нарушениями ассоциативного процесса (разорванность, резонерство и символизм).

Также выделяют две разновидности бредовых идей, различающихся механизмами формирования бреда:

А).Интерпретативный бред — патологические идеи (суждения и умозаключения) возникают в результате нарушений логики на всех этапах бредообразования (отношения, преследования, физического воздействия, величия, ущерба, ревности, самоуничижения, ипохондрический, отрицания открытий, реформаторства, любовный, эротический, сутяжничества, кверулянский, высокого происхождения, интерметаморфозы, одержимости, дисморфомонический).

Б.) Образный бред — бред проистекает из расстройства восприятия пациента (патологических образов и представлений) — это бредовые идеи отношения, преследования, величия, самообвинения, ипохондрический, нигилистический, метаморфозы, одержимости, религиозный.

Сверхценные (доминирующие) идеи — идеи возникающие в связи с

реальной ситуацией, но в дальнейшем занимающие не сответствующее их действительному значению доминирующее положение в сознании больного, сопровождающиеся значительным эмоциональным напряжением и отсутствием критического отношения к ним, это аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления.

Ментизм, или мантизм — «наплыв мыслей», «вихрь мыслей», увеличение количества ассоциаций в единицу времени, не сопровождающиеся изменением речи больного, возникающий помимо воли больного наплыв мыслей.
Шперунг — «закупорка мыслей», «обрыв мыслей», внезапная остановка, прерывание ассоциативного процесса.

Методы патопсихологического исследования мыслительной
деятельности при шизофрении.

Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую являются важным параметром в диагностическом процессе. Это связанно с тем, что многие расстройства мышления, в частности шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам, как:

соскальзывание;
разорванность мышления;
разноплановость мышления;
опора на латентные признаки и др.

Процессы отвлечения и обобщения являются особой формой аналитике—синтетической деятельности коры головного мозга возникающиеучеловека в связи с развитием второй сигнальной системы. Однако при исследовании задействована не только вторая сигнальная система, но и первая тоже, поскольку словесные раздражители воспринимаются слуховым анализатором и могут вызывать определенные представления. Аналитике—синтетическая деятечьность головного мозга человека обычно обеспечивается совместной работой обеих сигнальных систем.

Для исследования мышления при шизофрении рекомендуется использовать не менее 7методик. Психолог в праве сам выбрать те методики которые будет использовать в своей работе, но чаще всего используются следующие методики:

Внимание! С помощью всех нижеописанных методик можно диагностировать все виды нарушения мыслительной деятельности у больных шизофренией описанные выше.

1 .Методнк-а« Классификация». Методика представляет собой набор карточек с изображением различных предметов, растений, живых существ. Изображения могут быть заменены надписями (словесная классификация). Задание выполняется в несколько этапов: 1. «Разложите карточки на столе — что к чему подходит». На этом этапе экспериментатор не отвечает на вопросы больного о том, как необходимо производить раскладку. 2. — после того, как больной выложил 15-20 карточек, необходимо спросить, почему он

положил определенные карточки вместе, подтвердить (или объяснить), что в каждой группе должны находиться карточки с изображениями предметов одного сорта (вида), чтобы их можно было назвать одним словом. 3,- когда испытуемый разложил на столе все карточки (одиночных карточек быть не должно) — необходимо попросить его соединить группы так, чтобы их осталось как можно меньше. Если больной понимает эту инструкцию с трудом, ему можно подсказать, что необходимо оставить 2-3 группы. Способность выделить две или три группы на последнем этапе свидетельствует о высоком уровне обобщения. С помощью этой методики исследуется уровень процесса обобщения, логика мышления,

целенаправленность и критичность мышления у больных шизофренией. Опора в мышлении на латентные признаки — определяется когда в классификации делается упор на малоактуальные, скрытые признаки, случайные ассоциации (например, в одну группу объединяется автобус и медведь потому, что оба «склонны к плавному началу движения», или объединяются в группу вилка, стол и лопата по принципу «твердости»; гриб, лошадь и карандаш объединяются в одну группу по «принципу связи органического с неорганическим» — эти нарушения мышления необходимо расценивать как нарушения мышления шизофренического спектра (нарушение мотивационного компонента мышления, разноплановость и резонерство в суждениях). Речь больных при исследовании может носить вычурный характер (например, говоря о шкафе испытуемый может называть его «ограниченной частью пространства» и т.д. Возможно, также отследить соскальзывание в суждениях больных, а также нарушение критичности мышления.

2. Методика «Исключение» (близка по своей направленности к методике «Классификация»). Также существует два варианта этой методики: словесный и предметный. Последний представляет из себя набор карточек с изображением четырех предметов, три из которых имеют между собой общее и их можно объединить в одну группу, а один из них существенно отличается, он должен быть исключен. Актуализация «слабых», чрезмерно обобщенных признаков (латентных) свидетельствует об искажении процесса обобщения, а также с помощью этой методики можно отследить: нарушение мотивационного компонента мышления, резонёрство и разноплановость в суждениях, а также соскальзывание (выполняя задание больной правильно решает задачу или адекватно рассуждает о каком — то предмете, но неожиданно сбивается с правильного хода мысли по ложной неадекватной ассоциации, а затем продолжает задание, не исправляя ошибки). В целом, суждения его оказываются лишенными логической последовательности.

Можно также отследить, как направленность на объективное содержание утрачивается: мышление больных становится разноплановым, суждения о каком-то явлении протекают в разных плоскостях, на первый план при исследовании могут выступать то свойства самих предметов, то личные вкусы, отношения, установки. Причем с более формализованными вербальными заданиями испытуемые справляются более успешно, тогда как невербальные, содержат большое количество элементов и провоцируют соскальзывание по случайным, малозначимым признакам. (Приложение №4).

Методика «Анализ отношении понятий». Данная методика имеет

различные варианты, с помощью которых выявляется умение устанавливать и обобщать отношение между понятиями. Выделение отношения обеспечивает сохранность коркового анализа при ведущей роли второй сигнальной системы, а). В методике «Простые аналогии» представлены пары слов (образцы), между которыми существуют определенные смысловые отношения. Испытуемому следует выделить пару слов по аналогии. Помимо словесного варианта можно использовать невербальный — таблицы Равена.

Лицам со средним и высшим образованием можно предложить методику «сложные аналогии». При анализе результатов необходимо обращать внимание на рассуждение больного, это дает возможность обнаружить соскальзывание, паралогичность, нарушение целенаправленности и критичности мышления. Больные шизофренией актуализируют широкий круг малозначимых, «латентных» признаков и отношений предметов. Они нередко выбирают отношения, руководствуясь не общим существенным признаком, а ассоциативной связью по смежности. Например, к отношению мороз они часто подбирают зима а не дождь

Методика «Определение и разграничение понятий». Для определения понятий нужно проанализировать множество признаков предмета или явления и выделить наиболее точное определение, то, в котором отмечается родовое и видовое различие. При сравнении предметов испытуемый использует анализ и синтез для разделения существенных признаков на общие для нескольких объектов и на различающие их. В качестве стимульного материала используют однородные понятия (танк-трактор, человек-животное) и разнородные (телега — ложка, ботинок — карандаш). В этой методике исследуется сложная аналитико — синтетическая деятельность второй сигнальной системы, заключающаяся в способности выделять существенные признаки понятий. Это основано на выделении общих существенных признаков предметов и явлений, и в выражении существенных признаков понятия в речевых реакциях. С ее помощью, возможно, диагностировать искажения процессов обобщения и нарушения личностно — мотивационной стороны мышления. Больные шизофренией актуализируют широкий круг малозначимых, «латентных» признаков и отношений предметов, суждения при этом могут носить разноплановый, паралогичный характер, а также возможно отследить резонёрство и соскальзывание в суждениях. (Приложение №5).
Методика «Понимание переносного смысла пословиц н метафор»

(используется для исследования процессов отвлечения). Можно просто предлагать испытуемому распространенные пословицы и метафоры для объяснения их переносного смысла, а). Есть вариант этой методики, когда для данной пословицы нужно найти соответствующую ей по значению фразу или другую пословицу. Этот вариант помогает тем испытуемым, которые понимают значение переносного смысла, но затрудняются вербализовать понимаемое, б). Еще одна модификация: серию табличек, на которых написаны пословицы или метафоры, соотнести по смыслу с фразами, которых по количеству гораздо больше пословиц. Последняя модификация чаще используется для выявления нарушений мышления по шизофреническому типу, а также при трудностях вербализации понимаемого переносного смысла, когда фраза облегчает объяснение. Нередко непонимание переносного смысла пословицы при шизофрении объясняется гипнотическим состоянием коры. В этом случае существенный признак раздражителя — переносный смысл пословицы- вызывает тормозное действие, а менее существенный признак — прямой смысл — положительное действие. Понимание переносного смысла незнакомой пословицы основано на абстрагировании от прямого смысла. Что возможно благодаря воспроизведению временных связей, образованных в жизненном опыте между менее обобщающими и более обобщающими словесными оборотами. Таким образом, нарушения процесса обобщения и отвлечения у больных шизофренией могут объясняться — расстройством воспроизведения временных связей на фоне развивающегося в коре головного мозга разлитого торможения (в частности, при гипнотических фазах, когда действие несущественных «латентных» признаков усиливается, а существенных ослабевает). С помощью этой методики можно выявить нарушение операциональной стороны мышления, его личностно —

мотивационного компонента мышления, а также нарушение целенаправленности и критичности мышления. (Приложение №7).

6. Методика «Пиктограммы». Испытуемому предлагают нарисовать несложный рисунок для запоминания названных ему 15 слов и словосочетаний. Среди них обязательно должны быть эмоционально окрашенные, абстрактные и конкретные. После выполнения задания анализируется характер смысловых связей между стимульным словом и рисунком. Смысловые связи могут быть бессодержательные или слабые. Эта методика позволяет установить нарушение мотивационного компонента мыслительной деятельности, проявляющиеся, в частности, в виде резонерства Способность выполнять пиктограмму свидетельствует о доступности для испытуемого обобщенной символизации слова и др. Шизофренический (диссоциатвный) симптомокомплекс при применении пиктограммы складывается из следующих элементов:

В переводе с греческого shiso – расщепляю, frenio – душа. Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов). Часто прогрессирование болезни приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе. Современная систематика форм течения шизофрении:

рекуррентная (периодическое течение — наиболее благоприятный вариант).

По темпу течения процесса выделяют:

Встречаются в двух полярных проявлениях — в форме кататонического возбуждения, протекающего на фоне растерянности с ярким проявлением манерности, бессвязной или вербигерированной речи, нарушений мышления, импульсивных движений, и в форме кататонического ступора с восковидной гибкостью, негативизмом или мышечным оцепенением.

Расстройствами личности в клинической психологии обозначают ряд клинически значимых состояний отклоняющихся поведенческих типов и проявляющихся в дезадаптации, тотальности и стабильности патологических черт. Личностные расстройства правильнее называть характерологическими, вследствие преобладания именно патологии характера. Однако, по традиции и с целью отграничения от нарушений психологического развития в мировой литературе они обозначаются как расстройства зрелой личности.

Преобладающие нарушения при расстройствах личности отмечаются в эмоционально-волевой и мыслительной сферах. Остальные познавательные процессы остаются в значительной мере интактными. Вследствие этого можно говорить об отсутствии в структуре расстройств личности существенных нарушений ощущений, восприятия. внимания, памяти и сознания. Воля и мотивация. Среди нарушений волевой деятельности у пациентов с расстройствами личности Б.С.Братусь выделяет известный механизм «сдвига мотива на цель», под которым понимается превращение «средств в цели» с приобретением ими самостоятельных мотивов. В рамках некоторых разновидностей личностных расстройств данный механизм становится доминирующим и аномальные мотивы превращаются в цель. Аномалии развития личности видятся прежде всего в нарушениях побуждений к той или иной деятельности.

Основных нарушений в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больных невротическими и личностными расстройствами

Нарушения целевой структуры деятельности

Нарушения структуры самооценки

Рассогласованность целевой структуры, тенеденция к гиперразведению реальных и идеальных целей

Рассогласованность подструктур, тенеденция к их гиперразведению

Недифференцирован-ность целевой структуры, тенденция к сближению реальных и идеальных целей

Рассогласованность подструктур, тенденция к их гиперразведению

Это положение исходит их постулата, что деятельность должна быть целесообразной, целеобусловленной и целенаправленной. У психопатических личностей (психопатия — устар. название расстройств личности) могут нарушаться все вышеперечисленные процессы.

По мнению Б.В.Зейгарник и Б.С.Братуся, важной характеристикой личностных расстройств является недифференцированность реальных и идеальных целей, неумение объективно оценить возникающую ситуацию, увидеть ее не только в актуальной сиюминутности, но и в развернутой временной перспективе и найти возможность постановки посильных реальных целей, успешное выполнение которых приблизит в будущем к идеальной.

Соотношение основных нарушений в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больных невротическими и личностными расстройствами (по Б.С.Братусю) приводится в таблице .

На основании собственных исследований Б.С.Братусь утверждает, что ядерным, патогномоничным для расстройств личности являются нарушения целеобразования, целевой структуры деятельности. При этом страдает уровень реализации, отмечаются тактические и операционально-технические ошибки. Для больных с невротическими расстройствами характерны нарушения в структуре их самооценки и нарушения личностно-смыслового уровня.

Личностный (невротический) конфликт определяется, с одной стороны, высоким представлением о своей ценности, который диктует и завышенные требования к жизни, не позволяет смириться с отсутствием тех или иных благ, с другой, нежеланием прикладывать необходимые усилия для достижения этих благ, что оправдывается отсутствием необходимых характеристик и качеств. Патология становится своеобразным способом решения этого конфликта, смысловым самооправданием. Снятию ответственности служат и вырабатывающиеся способы целеобразования, тесным образом связанные с особенностями самооценки: с одной стороны, больные могут ставить слишком далекие, нереальные, заведомо оторванные от жизни цели; с другой стороны, в конкретной, повседневной деятельности обычно движимы мотивацией избегания неудач, боязнью риска.

Для людей с личностными расстройствами типичным является также прямое следование случайно возникшей ситуации, под непосредственным влиянием внешних условий без учета соответствующего вероятностного прогноза. Такие люди обычно опираются на очень короткий ряд предшествующих последовательностей. В норме он составляет 5-9 сигналов, у пациентов с личностными расстройствами — 2-3 (В.В.Гульдан, В.А.Иванников).

Неврозами, или невротическими расстройствами в современной психологической и психиатрической литературе называют функциональные расстройства психической деятельности, возникающие как реакция на значимые психотравмирующие события (конфликты) и обусловленные несовершенством механизмов психологической защиты и антиципационной несостоятельностью. При неврозах выявляются разнообразные симптомы, затрагивающие нарушения практически всех познавательных процессов. Часть из них являются патогномоничными и определяющими развитие невротических расстройств, другая часть отражает изменения, обусловленные самой болезнью.

Внимание. Расстройства внимания не являются специфичными для невротических расстройств. Их появление связано с основные проявлениями болезни. Как правило, клинически и патопсихологически можно заметить нарушение концентрации и устойчивости внимания, быструю истощаемость и замедленность переключения внимания. Клинически расстройства внимания проявляются рассеянностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, быстрой утомляемостью. Нарушения внимания входят в структуру астенического синдрома, являющегося типичным проявлением невротических расстройств.

Память. Нарушения памяти являются одними из характерных и частых, но неспецифических проявлений при невротических расстройствах. Как правило, отмечаются нарушения механического запоминания. Другие нарушения памяти описываются лишь как сопутствующие. По мнению, А.М.Вейна и Б.И.Каменецкой, мнестический дефект у больных неврозами связан с патологическими эмоциональными состояниями.

Патопсихологические исследования последних лет (В.Д.Менделевич, В.Т.Плещинская) указывают на тот факт, что наряду с нарушениями процесса запоминания, при неврозах страдают и иные мнестические функции, в частности, воспроизведение и забывание, специфически изменяется соотношение непосредственной и опосредованной памяти. Клиническое исследование пациентов с различными формами невротических расстройств показывает, что для большинства обследованных больных события, вызывающие невроз оказываются неожиданными (неспрогнозированными). Анализ мнестических особенностей психической деятельности больных показывает, что у подавляющего большинства пациентов события, вызывающие невротические расстройства, часто идентичны тем, которые и ранее приводили пациентов либо к ситуационным невротическим реакциям либо сопровождались психосоматическими нарушениями. Парадоксальным оказывается тот факт, что, несмотря на то, что пациентам должен быть известен психотравмирующий характер событий на основании собственного прошлого опыта, они как и прежде исключают наиболее значимое и потенциально психотравмирующее событие из вероятностного прогноза. Оно оказывается вновь неспрогнозированным.

Показательным в этом отношении может служить клиническое наблюдение за пациенткой Н., которая четырежды лечилась в отделении неврозов после однотипной психотравмы — измены супруга. Каждый раз после нормализации семейных взаимоотношений и гарантий со стороны мужа в том, что адюльтер не повторится, она вновь исключала из прогноза психотравмирующий (нежелательный) исход событий, не извлекая опыта из прежних однотипных ситуаций. Анализ случая больной Н. позволяет задаться вопросами о причинах незафиксированности в памяти и неизвлечения пациенткой необходимого опыта из прежних конфликтных ситуаций. Сами пациенты, описывая сходные феномены, указывают, как правило, на тот факт, что они «не помнили», как разрешались прежние конфликтные ситуации и что им предшествовало.

В качестве гипотезы нами было выдвинуто предположение о преобладании специфических особенностей мнестических процессов (характера запоминания) у больных неврозами, опосредованных антиципационными нарушениями. Ряд патопсихологических экспериментов, позволяющих оценить влияние особенностей организации антиципационной деятельности на организацию материала в памяти, подтвердил выдвинутую гипотезу. Изучению подвергался процесс непреднамеренного (непроизвольного) запоминания. Патопсихологический эксперимент по схеме, предложенной Б.ФЛомовым, включал в себя два эксперимента. В первом испытуемый должен был вынимать из урны пронумерованные шары, предварительно предсказывая номер каждого из них. При этом он знал, что в одной серии в урне находились 10 шаров, пронумерованных от 1 до 10, а в другой — 10 шаров, из которых 5 были пронумерованы «единицей», а остальные — по порядку от 2 до 6. Во втором эксперименте в задачу испытуемого входило предсказание выпадения грани игральной кости. В одной серии в его присутствии бросали тетраэдр, грани которого были пронумерованы от 1 до 4; в другой — куб, грани которого были пронумерованы соответственно 1, 1, 1, 2, 3, 4. Протоколировались результаты ряда предсказаний и ряда действительных результатов. Затем испытуемым предлагалось воспроизвести последовательность действительных исходов и собственных предсказаний.

Оказалось, что показатели непреднамеренного запоминания у больных неврозами отличаются от показателей психически здоровых лиц. По результатам первого эксперимента (с шарами) в условиях равновероятного исхода событий пациенты с неврозами примерно одинаково (соответственно 19,6% и 19,2%) воспроизводили как собственные предсказания, так и реальное выпадение шаров (в контрольной группе данные показатели оказались на уровне 29,2% и 22,8%). При неравновероятном исходе событий показатели больных и здоровых практически не различались. Вторая серия экспериментов с тетраэдром и кубом позволила выявить еще большие различия в группах (соответственно при равновероятном — 26,1% и 29,2% у больных при 41,3% и 36,8% у здоровых; при неравновероятном — 35,5% и 32,4% и 52,5% и 35,6%).

Исследование нарушений мнестических процессов при невротических расстройствам указывают на два важных вывода. Первый заключается в том, что у больных неврозами нарушен процесс непреднамеренного запоминания житейских событий. Данное нарушение проявляется в снижении способности запоминать как собственные прогнозы развития ситуаций, так и их фактический ход. Второй вывод указывает на то, что у больных неврозами не обнаруживается столь явной для здоровых тенденции к более полному запоминанию рядов собственных предсказаний по сравнению с рядами действительных событий. Особенно ярко это представлено при равновероятных прогнозах.

Особый интерес представляет факт примерно равного непреднамеренного запоминания собственных прогнозов и действительных событий. Можно допустить две трактовки полученного результата, либо данный мнестический феномен базируется на повышении удельного веса запоминания реальных исходов событий, либо на уменьшении запоминания собственных прогнозов. Данные клинических наблюдений убеждают в том, что второй путь более убедителен — пациенты пропорционально больше, чем здоровые запоминают действительные (реальные) события по сравнению с прогнозируемыми. На этот процесс оказывает влияние и то, что воспоминания носят интенсивный негативный эмоциональный оттенок. В этом состоит сущность невротической «фиксации на препятствии». Т.е. можно отметить специфическую для пациентов «селекцию воспринимаемомой информации» в сторону запоминания невротизирующей реальности, особенно в условиях, когда прогнозирование развития ситуации не совпадает с реальностью. Однако, кататимный механизм не является ведущим в становлении выявленного мнестического феномена. Более адекватной представляется трактовка относительного увеличения непреднамеренного запоминания реальных событий, базирующаяся на нарушении антиципационных процессов. Известно, что эффективность воспроизведения предсказаний зависит от того, подтверждалось или не подтверждалось предсказание, а подтвержденные предсказания у здоровых составляют большую часть воспроизводимого материала. Учитывая тот факт, что у пациентов, страдающих неврозами, расхождение прогнозов с реальностью носит сущностный характер, запоминание собственных предсказаний блокируется их ошибочностью (неэффективностью прогнозирования). Вследствие этого, больной непреднамеренно больше запоминает фактов из действительного развития ситуаций, и у него не происходит адекватного запечатления последовательности событий, что и в дальнейшем не способствует формированию адекватной антиципационной модели будущего.

Мышление. Качественные расстройства мышления не являются специфичными для невротических расстройств. Ассоциативный процесс остается, в целом, логически выверенным. При невротической депрессии отмечается замедление мышления; при ананкастических невротических проявлениях появляются обсессии — навязчивые мысли, воспоминания.

Интеллект. На роль интеллекта в генезе неврозов указывают H.J.Eysenck и S.Rachman. Эти авторы на основании экспериментально-психологических исследований рассматривали вопрос о значении уровня интеллекта в развитии неврозов. Для больных неврозами кривая распределения интеллекта, по результатам исследований H.J.Eysenck и S.Rachman оказалась более пологой, чем у здоровых. Иными словами, в группе больных неврозами было гораздо меньше лиц со средним интеллектом, чем в контрольной группе, и на оба крайних отрезка приходился больший процент лиц, страдавших неврозами, чем в контрольной группе. Эти важные данные позволили исследователям сделать вывод о том, что у людей со средним интеллектом невроз развивается реже, чем у отклоняющихся от среднего уровня в сторону более высокого и более низкого интеллекта.

Отечественные исследователи, занимавшиеся изучением значения уровня интеллекта и мыслительных способностей для возникновения невротических расстройств, отмечали важность когнитивных механизмов для неврозогенеза. Ф.Б.Березин писал о том, что повышение вероятности возникновения интрапсихических конфликтов при выраженных изменениях в системе человек-среда связано не только с мотивационными, но и с информационными процессами. По его мнению, в необычной среде важное значение приобретает когнитивная (познавательная, связанная с анализом и сопоставлением информации) оценка ситуации и реакция индивидуума на эту оценку. Установление роли когнитивных элементов в развитии стресса позволило утверждать, что истинный медиатор общего адаптационного синдрома по своей природе когнитивен. Несоответствие между когнитивными элементами (когнитивный диссонанс — по L.Festinger влечет за собой возрастание напряженности тем большее, чем более значимо для индивидуума это несоответствие.

Квалификация роли интеллекта в психической травматизации представлена в работах Г.К.Ушакова, который поддерживает точку зрения о том, что «принятое положение о том, что ведущим, а подчас и единственным дефектом психики лиц, у которых отмечается склонность к возникновению пограничных нервно-психических расстройств является недостаточность их аффективно-волевой сферы, все больше и больше подвергается пересмотру».

Г.К.Ушаков выдвигал следующее теоретическое обоснование вышеприведенному мнению: «Если принять традиционную установку: психическая травма действует на эмоционально-волевую сферу, вызывая пограничное состояние, то необходимо, во-первых, занимать одностороннюю позицию в анализе психического и личности, а во-вторых, односторонне оценивать содержание и структуру составляющих элементов «ситуации» (обстоятельств жизни). Последняя никогда не адресуется к психике только по каналам, поставляющим эмоционально-волевую информацию. Ситуация всегда сложно преобразуется и в рассудочной деятельности человека. А в таком случае само содержание и качества целостной реакции на ситуацию во многом определяются возможностями полной и адекватной оценки ее индивидуумом».

По мнению S.Bach, интеллектуальная сфера и познавательные процессы невротиков характеризуются рядом особенностей, к которым можно отнести общую низкую способность к обучению и усвоению нового. Кроме вышеперечисленных позиций хорошо известно, что E.Bleuer в свое время воспользовался понятием «относительное слабоумие» для обозначения практической беспомощности невротиков и психопатов при формальном отсутствии у них расстройств мышления и интеллекта. При этом он подчеркивал контраст между формально высоким интеллектом и беспомощностью в решении практических жизненных задач, связанной с невозможностью всесторонней оценки обыденных явлений. Т.е. можно говорить, что интеллектуальная деятельность в сфере обыденных отношений, основанная на здравом смысле и разуме препятствует формированию невротических расстройств, тогда как противоположные ее основания способствуют возникновению неврозов.

Особо отметим роль антиципационных способностей, входящих в структуру т.н. коммуникативных способностей человека. Этиопатогенез невротических расстройств в соответствии с антиципационной концепцией неврозогенеза (В.Д.Менделевич) неразрывно связан с антиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», условно названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совпадающего поведения.

И даже, если система психологической компенсации у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом. Адаптивное значение для преодоления трудных жизненных ситуаций имеют такие стратегии как «антиципирующее совладание» и «предвосхищающая печаль», которым для большей продуктивности должен быть предоставлен определенный промежуток времени. По мнению А.В. Брушлинского, имеется отчетливая связь саморегуляции и предвосхищающих форм мышления.

Выделение антиципационных способностей в структуре интеллекта в приведенной выше интерпретации не является традиционным. Даже о прогностических способностях как психофизиологических характеристиках имеются в литературе лишь отдельные упоминания, что связано, в первую очередь, с рассмотрением процессов вероятностного прогнозирования, как правило, с позиций психофизиологии. Однако, клинические сравнения и результаты патопсихологических экспериментов больных неврозами и «неврозоустойчивых личностей» дают основание с большей уверенностью говорить о психосоциальных корнях антиципационных способностей коммуникативного уровня.

Известно, что на уровне животного мира прогрессивная эволюция возможна только в том случае, если животные имеют возможность подготовиться к предстоящим событиям. Сходное предположения можно также признать верными и в случае с человеческой личностью: развитие в процессе социализации человека антиципационных способностей эволюционно обусловлено. Оно направлено на упреждение запредельных для психики переживаний, на более полноценную и качественную адаптацию личности к социуму.

Эмоции. Эмоциональные расстройства являются основными в квалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Из аффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астения и слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональные феномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом.

Воля и мотивация. Потребностно-мотивационный аспект изучения неврозогенеза и клиники невротических расстройств, как известно, был присущ фрейдизму. З.Фрейд отстаивал точку зрения о биологичности, конституциональности характера потребности (в его представлении — сексуальной), блокирование которой в условиях общественной жизни с морально-нравственными регламентациями и фатальностью приводит личность к неврозу. Так, К.Нотеу на основе эмпирического анализа собственной психотерапевтической практики описала десять «невротических» потребностей. Их «аномальность» заключена как в их содержательной противоречивости, так и в формальных характеристиках структуры и способов реализации: навязчивой компульсивности, низкой степени осознанности и подконтрольности, а также присущей всей системе невротических потребностей принципиальной ненасыщаемости. Не перечисляя все десять потребностей, отметим лишь некоторые из них:

• потребность в любви и одобрении; особенностью реализации этой потребности невротиком является ее «всеядность» в отношении объекта любви — желание быть любимым всеми и каждым, а в сущности, полное безразличие к партнеру, рассматриваемому как «вещь» или «товар» (E.Fromm);

• потребность в поддержке, стремление иметь сильного и опекающего партнера, который избавит от страха покинутости и одиночества. Невротик никогда не уверен, что его действительно любят, и всегда стремится «заработать» любовь, как в детстве послушный ребенок примерным поведением стремится заслужить родительскую похвалу. Отсюда повышенная зависимость от объекта любви и превентивное «бегство» в независимость;

• потребность властвования, доминирования, лидерства может распространяться на все сферы жизни независимо от того, обладает ли человек достаточной компетентностью для достижения первенства. Отсюда сосуществование противоположных тенденций:

постоянного стремления «все выше, и выше, и выше. » и чувства неуверенности в себе, желание властвовать, но при этом отказ от принятия на себя ответственности за бремя власти;

• потребность в публичном восхищении, признании, которые становятся мерилами самоценности.

По данным E.J.Phares, K.C.Wilson, N.M.Klyver подтверждается преобладание у невротика «внешнего локуса контроля», «полезависимости», а также феноменов «внешней мотивированности» во всех сферах жизни. Это свидетельствует о том, что невротическая структура потребностей определяет и другие формально-стилистические особенности личности. Невротики чрезвычайно зависимы от мнений и оценок значимых других, конформны в отношении общепринятых традиций и авторитетов (H.A.Witkin); повышенно тревожны и уязвимы в ситуации неуспеха, даже в случае успеха избирают стратегию низких или средних целей, так как успех приписывают не собственным способностям, а везению (A.Beck). Неспособность влиять на ход событий делает таких людей легко подверженными депрессии; Я-концепция характеризуется полярными качествами — ригидностью или нестабильностью образа Я и самооценок, низким уровнем самоуважения и самоприятия.

По мнению Е.Т.Соколовой существует еще две важные особенности невротических потребностей. Первая из них связана с общей направленностью личности невротика — его эгоцентризмом и «потребительской» ориентацией. «Если обладание составляет основу моего самосознания, ибо «я — это то, что я имею», то желание иметь должно привести к стремлению иметь все больше и больше» — писал Э.Фромм. И далее. алчному всегда чего-то не хватает, он никогда не будет чувствовать полного «удовлетворения». алчность . не имеет предела насыщения, поскольку утоление такой алчности не устраняет внутренней пустоты, скуки, одиночества и депрессии». Иными словами, потребности невротика не обладают устойчивой опредмеченностью, а следовательно, существуют скорее в форме навязчивого влечения, чем социально опосредованного зрелого мотива.

Другая особенность потребностей (открывающаяся, как правило, только в процессе психотерапии или проективного исследования), по мнению Е.Т.Соколовой, состоит в их удивительной способности к трансформации, защитной мимикрии. Угроза фрустра-ции или нежелательных социальных санкций, или сложившимуся образу Я порождает «реактивные образования» — потребности — «перевертыши». Так, фрустрированная потребность в любви может выступить в сознании в виде прямо противоположного чувства — враждебности, отвержения.

В мотивационном аспекте существенным для познания процессов неврозогенеза может считаться понятие А.Н.Леонтьева об «одно- или многовершинность» мотивационной сферы. Так, «одновершинность» мотивационной сферы в сочетании с узостью содержания ведущей деятельности может в некоторых случаях привести при тяжелом заболевании к ипохондрическому развитию личности, создать сложности при построении системы замещающей деятельности. В то же время многовершинность мотивационной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельности. Вместе с тем иногда наблюдается и такое явление: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочисленными побуждениями, «пожертвовать» некоторыми из них. Таким образом, возникает проблема формирования контроля за своим поведением, проблема формирования-опосредования.

В потребностно-мотивационный аспект проблемы невротических расстройств позволительно включить и исследования В.С.Ротенберга и В.В.Аршавского по оценке роли так называемой поисковой активности, отражающей определенные волевые качества человека, в патогенезе невротических и психосоматических расстройств. Выдвинутая авторами концепция поисковой активности включает в себя и анализ невротически измененной поисковой активности, причем невроз понимается авторами как следствие неразрешенного интрапсихического мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. Именно в последнем параметре усматривается существо вопроса: фактический отказ от поиска способов реализации вытесненного мотива приводит к невротическому типу реагирования. По мнению В.С.Ротенберга и В.В. Аршавского невротическая тревога представляет собой результат специфического отказа от поиска, когда невротические механизмы защиты выступают в роли своеобразной психологической компенсации. Так же, как и в случае, к примеру, с ипохондрией и фобиями. Возникновение таких невротических расстройств, как ипохондрия и фобии, открывает для человека возможность активных целенаправленных действий. Он может искать у врачей помощи от своих заболеваний, обследоваться, соблюдать режим жизни и лечения, избегать ситуаций, вызывающих страх. Таким образом, при формировании этих невротических расстройств появляется возможность для поисковой активности, которую В.С.Ротенберг и В.В.Ар-шавский называют вторичной. В отличие от нормального поиска невротический поиск направлен не на изменение самой неприемлемой ситуации или отношения к ней. Этот поиск направлен только на устранение последствий самой ситуации, т.е. тревоги. Он не исключает отказа от поиска (вытеснения), а сосуществует с ним. Поиск в рамках невротического состояния не направлен на устранение ситуации, т.е. на решение невротического конфликта. Тем не менее есть все основания предполагать, что эта своеобразная поисковая активность выполняет в какой-то степени защитную функцию по отношению к соматическому здоровью.

В рамках мотивационного аспекта можно отметить и существенный для неврозогенеза диссонанс между прогнозируемым и реальным результатами, становящийся дополнительной причиной интрапсихического конфликта и еще одним источником невроза. Все это многообразие сведено к нескольким основным типам:

1. Конфликт типа желаемое-желаемое (аппетенция-аппетенция) имеет место в том случае, если индивидуум должен выбирать одну из двух равно желаемых потребностей. Субъект при этом испытывает одинаково выраженную потребность реализовать обе возможные линии поведения. Хотя обе они оцениваются как желаемые, необходимость пожертвовать одной из них обусловливает фрустрирующий характер ситуации.

2. Конфликт типа нежелаемое-нежелаемое (аверсия-аверсия) связан с необходимостью выбора между двумя равно нежелательными возможностями. При этом имеются конкурирующие потребности избежать каждой из альтернатив, одна из которых неизбежно фрустрируется.

3. Конфликт типа желаемое-нежелаемое (аппетенция-аверсия) обычно описывается как стремление индивидуума к какой-либо цели, от достижения которой его удерживает страх или иной отрицательный стимул, ассоциирующийся с желаемой целью или ее окружением (Сh.N.Соfеr, М.Н.Арр1еу) т.е. как конкуренция между равно выраженными потребностями достичь цели и избежать связанного с ней же отрицательного стимула.

Изучение конфликта аппетенция-аверсия у лиц, находящихся в однотипной фрустрирующей ситуации, по мнению Ф.Б.Березина, позволяет считать, что его можно представить как конфликт между путем и результатом. При таком подходе выделяются два варианта этого типа конфликта. При первом конфликт определяется необходимостью выбора между потребностью достичь какого-то результата ценой нежелательных переживаний и потребностью избежать этих переживаний, которая удовлетворяется только ценой отказа от результата. Поскольку в этом случае нежелаемое предшествует желаемому, такой вариант конфликта — нежелательный путь к желаемому результату — обозначается как конфликт аверсия-аппетенция. При втором варианте потребность реализуется непосредственно благодаря определенной форме поведения, а нежелаемые являются отрицательными последствия, представляющие собой предвидимый (хотя и отдаленный) результат этой формы поведения. Такой вариант конфликта обозначается как желаемый путь к нежелаемому результату, как конфликт аппетенция-аверсия.

Потребностно-мотивационный аспект невротических расстройств и изучения неврозогенеза отражает повышенную значимость эмоционально-волевого комплекса. Это положение подтверждается разработкой так называемых мотивационных теорий личности, которые, с одной стороны, исследуют процессы личностного роста, гармонизации и адаптации психически здоровой личности, с другой, пытаются ответить на вопрос о механизмах дисгармоничного развития личности, причинах и факторах, вызывающих невротические изменения поведения.

Сознание и самосознание. Нарушений сознания в патопсихологическом и психопатологическом понимании у больных неврозами не обнаруживается. Нельзя говорить о невротических нарушениях, если больной дезориентирован в месте и времени, а также неправильно идентифицирует себя. Типичными могут считаться лишь нарушения процессов самосознания и самооценки. Начиная с работ, выполненных во фрейдистском русле, в частности, с описанного А.Адлером комплекса неполноценности «невротической личности» интерес к этой теме не ослабевает.

В литературе принят термин «Я-концепция», обозначающий «совокупность всех представлений индивида о себе» (R.Waley, M.Rosenberg) Описательную составляющую Я-концепции называют образом Я; составляющую, связанную с отношением к себе или отдельным своим качествам, — самооценкой; совокупность частных самооценок как принятие себя; поведенческие реакции, вызванные образом Я и самоотношением, образуют поведенческую составляющую Я-концепции. Таким образом, самосознание, рассматриваемое со стороны своей структуры, представляет собой установочное образование, состоящее из трех компонентов — когнитивного, аффективного и поведенческого, которые имеют относительно независимую логику развития, однако в своем реальном функционировании обнаруживают взаимосвязь (Е.Т.Соколова).

M.Rosenberg выделил следующие параметры, характеризующие, по его мнению, уровень развития самосознания личности. Во-первых, это степень когнитивной сложности и дифференцированности образа Я, измеряемый числом и характером связи осознаваемых личностных качеств: чем больше своих качеств вычленяет человек и относит к своему Я, чем сложнее и обобщеннее эти качества, тем выше уровень его самосознания. По мнению Е.Т.Соколовой степень когнитивной дифференцированности образа Я определяет прежде всего характер связи осознаваемых качеств с аффективным отношением к этим качествам. Низкая дифференцированность характеризуется «сцепленностью», «слитностью» качества и его оценки, что делает образ Я чрезмерно «пристрастным», обусловливает легкость его дестабилизации и искажения под влиянием разного рода мотивационных и аффективных факторов. Степень когнитивной дифференцированности определяет, в какой мере человек «зависим от поля» (G.Witkin), в частности, от прямых и ожидаемых оценок значимых других, способна ли его самооценка отстраиваться, эмансипироваться от оценок других, в какой мере собственная самооценка является той «решеткой», системой эталонов, которая определяет отношение к жизненному опыту и саморегуляции поведения. Во-вторых, эта степень отчетливой выпуклости образа Я, его субъективной значимости для личности. Этот параметр характеризует как уровень развитости рефлексии, так и содержание образа Я в зависимости от субъективной значимости тех или иных качеств. Следует добавить, что и субъективная значимость качеств и их отражение в образе Я и самооценке могут маскироваться действием защитных механизмов. Например, у транссексуалов и лиц с косметическим дефектом кожи, как показали экспериментальные исследования Е.Т.Соколовой, ценность и самооценка своих психических качеств в противовес физическим, телесным оказывается компенсаторно завышенной. В-третьих, это степень внутренней цельности, последовательности образа Я, как следствие несовпадения реального и идеального образа Я, противоречивости или несовместимости отдельных его качеств.

Более четкая психологическая интерпретация этого измерения самосознания представлена В.В.Столиным в его концепции «личностного смысла Я». Будучи соотнесенными с мотивами и целями субъекта в его реальной жизнедеятельности, качества его личности могут обладать «нейтральностью» или личностным смыслом; последнее определяется тем, насколько они препятствуют или благоприятствуют реализации жизненных замыслов субъекта. Отдельные качества или одна и та же черта могут приобретать также конфликтный личностный смысл ввиду вовлеченности субъекта в различные, иногда «перекрещивающиеся» деятельности. «Переходя в сознание, личностный смысл выражается в значениях, т.е. когнитивно, например, в констатациях черт (умелый, ловкий, неловкий, терпеливый и т.д.) и в переживаниях — чувстве недовольства собой или гордости за успех» (В.В.Столин). Упорядоченность, внутренняя согласованность или, напротив, конфликтность самосознания зависит таким образом, от личностного смысла Я.

Четвертым измерением уровня развития самосознания М.Ко5епЬег§ считает степень устойчивости, стабильности образа Я во времени. Итоговым измерением самосознания, по мнению Е.Т.Соколовой является мера самопринятия, положительное или отрицательное отношение к себе, установка «за» или «против» себя. По мнению многих отечественных авторов изучение самосознания у больных неврозами представляется весьма актуальным в связи с вопросами диагностики, а также разработки их патогенетической терапии и методов реабилитации.

Самосознание человека неразрывно связано с особенностями его личности (А.А.Меграбян). Самосознание формируется в ходе развития личности на основе познания окружающего мира и социальных, человеческих отношений. Степень самосознания во многом определяется способностью человека к тонкому рациональному (когнитивному) и чувственно-конкретному познанию чужого «Я» и отношения к себе других людей. А.Г.Спиркин отмечал, что человек начинает верно относиться к себе лишь после того, как он научается правильно относиться к другим людям и прислушиваться к тому, как они оценивают его самого. В работах многих авторов имеются указания на связь самосознания со способностью человека к самоанализу, с самостоятельностью и оригинальностью его суждений, общительностью, уровнем мотивации и уровнем притязаний личности, с особенностями эмоционального склада, зрелостью мировоззренческих установок. А.А.Меграбян считал, что чрезмерная аффективность и кататимное, эмоциональное мышление способны отрицательным образом влиять на самосознание человека, в частности при заболевании неврозами.

Расстройства иных сфер психической деятельности (ощущений, восприятия) не являются типичными и специфичными для невротических расстройств.