Малопрогредиентная шизофрения у ребенка прогноз

Вялотекущая шизофрения, также её называют малопрогредиентной, непсихотической, микропроцессуальной, рудиментарной, скрытой, ларвированной и др. Главная особенность этой формы заключается в медленном прогрессе, с косвенными проявлениями клинической картины. Патологии не присущи продуктивные симптомы, основу клинической картины являют невротические расстройства, частично негативные признаки с неглубокими личностными изменениями.

Как правило, свой дебют вялотекущая шизофрения начинает в подростковом возрасте, но так как признаки её слабо выражены, распознать патологию удаётся спустя значительное время.

Для этого типа шизофрении характерна этапность в проявлении симптомов. Патологию условно делят на три периода:

• дебют или латентный период;
• манифест или активная фаза;
• стабилизация.

Дебют протекает малозаметным образом, симптомы носят относительный характер. Могут наблюдаться депрессивные состояния, сопровождающиеся замкнутостью и уходом человека в собственный придуманный им мир. Начинают возникать различные идеи, больной склонен к абстрактным размышлениям, философствованию, которое не имеет никаких ценностей.

Дебют сменяется манифестом, в этом периоде четко начинают проявляться симптомы болезни и, как правило, устанавливается диагноз. В этом периоде часто возникают нелепые страхи, например, человек одетый в униформу или фиолетовый пиджак, может вызывать нестерпимое состояние ужаса, желания убежать. Набирают выраженности такие симптомы как замкнутость, она может доходить до состояния аутизма, больной обессилен, зачастую сталкивается с бессонницей, его круг интересов сужен.

Манифест может протекать с разными клиническими признаками, могут преобладать неврозы, паранойя, истерия, навязчивые состояния, ипохондрии и другое. Также вялотекущая шизофрения имеет в своём анамнезе один или два из следующих дефектов:

• фершройбен, главный признак этого дефекта — это странное поведение, выраженная дурашливость, взбалмошность, чудачество. Выражается такое поведение в неряшливости, несуразности во внешнем виде, например, больной может надеть шорты с пуховиком летом и т.д. Движения у него неуверенные, угловатые, напоминают маленького ребенка, но происходит это все с серьёзным видом. Изменения наблюдаются и в речи, она насыщенна всевозможными вычурными оборотами, больной говорит быстро и не по сути, зачастую наблюдаются оборванные мысли, он начинает свой рассказ с одного, забывая о чем говорил в начале перепрыгивает на другую тему разговора. При этом всём остается, сохранена психическая и физическая активность;
• псевдопсихопатизация этот дефект выражается в большом количестве различных идей у больного, которые он считает сверхценными и не терпит ни какой критики по этому поводу. Пациент эмоционально возбуждён и вовлекает всех окружающих для воплощения своих гениальных идей. Естественно, результат таких действий ничтожен или вовсе отсутствует;
• редукция энергетического потенциала проявляется в депрессии, замкнутости в себе, отсутствии любых мотиваций, что-либо делать, желанием проводить время в одиночку, изолироваться от общества.

Этап стабилизации — это главная цель, которую преследуют при лечении больных. Фактически, это ремиссия с частичным или полным исчезновением симптомов, характерных для манифестного периода. К сожалению, стойкой и длительной стабилизации не всегда удаётся добиться, но и без лечения ситуация лишь ухудшится, приведя больного к необратимому дефекту личности.

Помимо описанных трёх состояний, вялотекущая шизофрения может проявляться разными симптомами, например:

• состояние сенестопатии — это нарушения восприятия, чем-то схожее с галлюцинациями, но не совсем они. Например, больному кажется, что его внутренности наполнены гноем или какой-то другой жидкостью или в мозге находится спираль, которая его сверит. В своих идеях он убежден и доказать обратное ему невозможно;
• деперсонализация, состояние во время, которого наблюдается потеря своего собственного я. Утрачивается воля и собственное мышление, больной перестаёт выражать свои мысли, чувства, эмоциями. Пациенту кажется, что кто-то извне управляет его психикой и контролирует все его движения;
• дисморфофобия выражается в поиске недостатков в своей внешности, больному кажется, что у него диспропорциональная фигура, одна нога короче другой или лишний вес, хотя состояние при этом доходит до анорексии;
• истерия выражается в желании больного быть в центре внимания, при этом если они не находят поддержки со стороны окружения у них начинаются психические припадки с приступами рыдания и крика.

Вялотекущая шизофрения может протекать в виде следующих форм:

• астенический вариант имеет относительно легкую форму течения, проявляется в быстрой утомляемости от любых дел, больные зачастую увлекаются коллекционированием разных предметов, дружат с асоциальными людьми;
• навязчивый вариант сопровождается наличием навязчивых состояний, выполнением определённого ритуала перед началом какого-то действия.Например, больной может часами смахивать с одежды невидимые соринки или приседать перед тем как сесть за стол и т.д.;
• истерическая форма проявляется психическими припадками с резкими перепадами настроения от хохота до рыдания, чаще этому типу подвержены женщины;
• деперсонализированная форма возникает в большей степени у подростков, её симптомы основываются на нарушении рамок «я — это не я»;
• ипохондрическая шизофрения возникает в период гормональных изменений, у подростков, беременных женщин или во время климакса. При ипохондрии возникает уверенность у пациента, что он болен какой-то несуществующей или смертельной болезнью, убедить в обратном его не возможно;
• психопатоподобная шизофрения при вялотекущем течении патологи проявляется манерностью, дурашливостью, могут наблюдаться галлюцинации и бредовые идеи;
• аффективный вариант может протекать по двум типам: в виде депрессии с самоанализом или по типу гипомании, когда человек увлечен каким-то занятием, а потом резко возникает апатия и бездействие. Через время опять возникает желание работать, но все это происходит на фоне слабости и недомогания;
• вариант беспродуктивных расстройств протекает лишь с видимыми негативными симптомами и с отсутствием каких-либо продуктивных признаков;
• латентная форма протекает с симптомами в смазанной форме, то есть болезнь, как бы постоянно находится в дебютном периоде, не переходя к манифесту. Латентная форма относится к наиболее благоприятным видам течения патологии.

Самым сложным и зачастую необратимым последствием длительного течения шизофрении является развитие дефекта личности. В этом случае страдают все качества человека: эмоции, воля, мышление и интеллект.

Личностный или шизофренический дефект состоит из таких проявлений:

• аутизм;
• нарушение речи;
• оскудение эмоциональной сферы;
• невозможность адаптироваться в социуме;
• нарушение мышления.

Все эти признаки неуклонно развиваются при любой форме шизофрении, вялотекущий процесс, к сожалению, не исключение лишь с той разницей, что возникают такие симптомы позже, чем при других типах патологии.

Для наиболее благоприятного исхода течения шизофрении, важно начать лечение ещё до начала манифестного этапа. Отличительная черта в лечении вялотекущей формы заключается в применении препаратов в относительно небольших дозах по сравнению с другими более злокачественными типами патологии.

Для лечения определяется один препарат, который наилучшим образом способна купировать симптомы заболевания и привести к ремиссии. Малопрогредиентная шизофрения является хроническим заболеванием и требует продолжения лечения даже в периоде стабилизации и даже полной ремиссии. Как правило, оставляют тот же препарат, который применяли и в период манифеста лишь снижают дозировку до минимальной. Основные группы препаратов при шизофрении следующие:

• нейролептики нового и старого поколения;
• анксиолитики;
• нормомитики;
• антидепрессанты;
• ноотропные препараты;
• психостимуляторы.

Основным препаратом при вялотекущей форме шизофрении считается нейролептик нового поколения — галоперидол. Реже назначают нейролептики классического ряда, типичные или прошлого поколения. Их недостатком являются большое количество побочных эффектов. В основном препараты назначаются в виде перорального приёма, внутривенно или внутримышечно медикаменты вводят лишь, когда необходимо срочно купировать психомоторное возбуждение.

Вялотекущая шизофрения лечится в большинстве случаев амбулаторно, реже в период манифеста больной может находиться в условиях стационара. Госпитализация может быть показана в следующих случаях:

• отказ от приема пищи более чем на неделю;
• потеря массы тела более чем на 20%;
• агрессивные состояния;
• психомоторное возбуждение;
• попытки суицида.

Помимо медикаментозного лечения важна психоемоциональная поддержка со стороны родственников и врачей. Приветствуются групповые занятия с психотерапевтом, в которых участвуют больные с таким же диагнозом. Важно не критиковать поведения пациента, создавать психологически благоприятные условия для жизни.

Прогноз при вялотекущей шизофрении более благоприятный, относительно других форм. Лечение требует меньших доз приёма препаратов, а дефект личности наступает медленно и не имеет выраженного характера. Главная цель в лечении патологии основывается на том, чтобы добиться качественной и длительной ремиссии, желательно без повторов манифестных периодов.

АКАДЕМИЯ ЩИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Особенности малопрогредиентной шизофрении у детей

с синдромом патологического фантазирования

Исполнитель: Руднева Ирина Константиновна

Научный руководитель: дмн, профессор М.Ш.Вроно

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Синдром патологического фанта­зирования при шизофрении у детей, относящийся к так называемым предпочтительным синдромам детского возраста, остается до настоящего времени малоизученным. Синдром патологического фантазиро­вания описывали под разными названиями: «золотая пора детской лжи», «мифомания», » mania fantastica «, «грезоподобное фантази­рование», «патологическое фантазирование», «аутистическое фанта­зирование», «бредоподобное фантазирование» ( Birnbaum K . , 1908; Г.Трошин, 1915; Aumre H . C ., 1928; van Krevolen D ., 1962; Сухарева Г.Е., 1922-1962; Ушакова З.П., 1935; Сим c он Т.П., 1948; Чехова А.В., 1963; Пакшвер И.Г., 1965; Мамцева В.Н., 1956-1977; Вроно М.Ш., 1972; Лебединская К.С, 1965-1974; Юрьева С.П., 1970; Ушаков Г.К., 1973; Ачкова М,, 1977; Башиа Б.М., 1980). Причем каждый из авторов вкладывал в эти названия свое значение. Общими для синдрома были следующие особенности: отрыв от реаль­ности, неполная критика к вымыслам, причудливость и стереотип­ность, несвойственный возрасту интерес к абстрактному, устойчи­вые образные представления. Зарубежные авторы, в основном, дают психоаналитическую трактовку синдрома патологического фантазиро­вания без указания, в рамках какой нозологической формы они его описывают ( Varendonck J , 1922; Kraft I . A ., 1961; Brauner F ., Brauner A ., 1974; Starker S ., 1979). Лишь в редких случаях они пытаются дифференцировать шизофрению от других нозологических форм — психопатии, невроза ( Rasenfeld F . F ., 1979). Другие ав­торы ограничиваются упоминанием о «бредовых или бредоподобных феноменах» без их подробного изучения ( Bollea C ., Mayer R ., 1969; Viani F ., Marzani C ., Paracchi C ., 1969; Ajuriaguerraj , 1970; Chess S ., Hassibi M ., 1978; Bleuler E ., 1979; Eggers C ., 1982). Из зарубежных авторов только в работе болгарского детско­го психиатра Ачковой М. (1977) содержится наиболее полное описа­ние синдрома патологического фантазирования у детей с ранней ши­зофренией.

Между тем, остаются недостаточно уточненными клинические разновидности и, соответственно, типология синдрома патологиче­ского фантазирования, зависимость его проявлений от глубины по­ражения психической деятельности, формы течения шизофрении у де­тей. Настоящее исследование синдрома патологического фантазиро­вания ограничивается рамками малопрогредиентной шизофрении, т.к. чаще всего он встречается именно при этом варианте течения.

Изучение этого синдрома является актуальным не только для исследования шизофрении у детей, но и для общей психопатологии, т.к. синдром патологического фантазирования встречается и при других психических болезнях не только у детей, но и у взрослых.

Целью работы являлось изучение особенностей клиники и течения малопрогредиентной шизофрении у детей с синдромом патологического фантазирования. Исходя из это­го, задачи определялись следующим образом:

1. Изучение феноменологии синдрома патологического фантази­рования и описание его разновидностей в зависимости от возраста и пола больных, сроков начала и формы течения заболевания.

2. Уточнение диагностических и дифференциально-диагностичес­ких критериев для раннего выявления малопрогредиентной шизофре­нии у детей с синдромом патологического фантазирования.

3. Установление прогностических критериев в зависимости от клинических особенностей патологического фантазирования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в пери­од с 1981 по 1984 гг. в отделении эндогенных психозов детского возраста, научно-консультативном отделе НИИ клинической психиат­рии ВНПЗ АМН СССР и клинических отделениях Московской городской психиатрической больницы № 6. Критериями отбора больных являлись: малопрогредиентный характер течения шизофрении у детей и наличие в клинической картине синдрома патологического фантазирования. Обследовано 80 больных (43 мальчика и 37 девочек) в возрасте от 5 до 15 лет с длительностью заболевания от 1 года до 2 лет. Ис­пользовался клинико-психопатологический и, в части случаев (20 больных), клинико-катамнестический методы. Большинство больных (77) наблюдались в стационаре, впоследствии — амбулаторно и 3 больных — только амбулаторно. У 43 — течение шизофрении было ма­лопрогредиентным шубообразным, у 37 — вялотекущим.

1. Впервые проведён психопатологический анализ различных ти­пов патологического фантазирования и выделены его варианты в за­висимости от уровня поражения психической деятельности (невроти­ческие и бредоподобные фантазии).

2. Впервые динамически (на протяжении 3-10 лет) прослежена судьба больных с различными видами патологического фантазирова­ния при малопрогредиентной шизофрении у детей.

3. Уточнены особенности эволютивной динамики синдрома пато­логического фантазирования.

4. Показано, что при малопрогредиентной шизофрении у детей не происходило трансформации синдрома патологического фантазиро­вания в бредовой синдром.

Впервые установленные психопа­тологические особенности синдрома патологического фантазирова­ния в зависимости от уровня поражения психической деятельности позволяют диференцированно подходить к оценке статуса и дина­мике состояния больного. Уточнены некоторые дифференциально-ди­агностические признаки, разработаны критерии прогноза в зависи­мости от вида патологического фантазирования. Полученные в ре­зультате исследования данные представляют не только теоретиче­ский интерес, но имеют и практическое значение, т.к. исследуе­мый синдром — один из наиболее часто встречающихся в практике детского психиатра, и знание его особенностей необходимо для ди­агностики, определения терапевтической тактики и прогноза. По­лученные данные внедрены в практику работы клинических отделе­ний Московской городской детской психиатрической больницы № 6 и ЦОЛИУВ и могут быть внедрены в широкую практику детских пси­хиатров.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам рабо­ты опубликовано 3 научных статьи, список которых приводится в конце автореферата.

Диссертация изложена на . страницах машинописного текста (основной текст — . страниц) и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характе­ристика материала, 3 клинические главы), заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит . источни­ков ( . работ отечественных, . работ зарубежных авторов).

Обследованные дети, больные малопрогредиентной шизофренией с синдромом патологического фантазирования (80 человек), были разделены на две группы в зависимости от уровня поражения психи­ческой деятельности: в первой группе патологическое фантазирова­ние развивалось на невротическом уровне, во второй — на психоти­ческом (бредоподобное фантазии).

Особенности малопрогредиентной шизофрении у детей с синдромом патологического фантазирования невротического уровня

В группе детей, больных малопрогредиентной шизофренией с синдромом патологического фантазирования невротического уровня, было 50 человек (38 мальчиков и 12 девочек). У 30 больных с не­прерывным вялым течением заболевание начиналось очень рано и по­этому трудно было точно определить возраст начала болезни, а также отличить эти состояния от предшествующего им раннего дизонтогенеза. Уже на первом году жизни наблюдались нарушения сна, аппетита, отставание в развитии локомоторных функций. Интеллек­туальное развитие отличалось своеобразием, что особенно проявлялось в развитии речи: её вычурности, манерности, раннем появле­нии штампов, неологизмов, нелепого подражания взрослым. Игрушкам эти дети предпочитали предметы домашнего обихода. К 2-2,5 годам явно намечались патологические игры и фантазии, в которых тесно переплетались выдуманные и реальные события. Дальнейшая динамика патологических фантазий соотносится с возрастом, полом, особен­ностями личности больных и формой течения болезни.

При малопрогредиентном шубообразном течении болезни (у 20 больны) возраст, в котором происходила манифестация заболевания, выявлялся с большей определенностью. Манифестации шизофре­нии предшествовал инициальный период, исчерпывавшийся, в основ­ном, своеобразием психического развития. Болезнь манифестирова­ла преимущественно в первом (3-4 года) или во втором (7-8 лет) возрастных кризах, реже в препубертатном возрасте ( II лет), при­чём у девочек отмечалось более позднее начало заболевания. При­ступы имели тенденцию к затяжному течению. Психопатологическая картина включала в себя, помимо патологических фантазии, аффек­тивные, неврозо- и психопатоподобные расстройства.

В зависимости от характера патологического фантазирования и преобладания в нем сопутствующих расстройств, мы выделили, сле­дующие четыре варианта патологического фантазирования невротиче­ского уровня:

1. Патологические фантазии, связанные с играми и увлечениями сверхценного характера.

2. Патологические фантазии с игровыми перевоплощениями.

3. Патологические фантазии как проявление патологии влечений.

4. Патологические фантазии типа оговоров и самооговоров.

1 вариант . Патологические фантазии, связанные с играми и увлечениями сверхценного характера оказались наиболее распространенным ви­дом патологического фантазирования на невротическом уровне — 25 больных (20 мальчиков и 5 девочек), у большинства больных (15) течение болезни было вялым, у остальных (10) — шубообразным.

На первом году жизни у этих больных нередко наблюдалась не­значительная задержка в становлении сенсомоторных и речевых функций, сочетающаяся с дисгармоничностью и неравномерностью психического развития. После непродолжительного периода отстава­ния в формировании речи происходил как бы «скачок» в её развитии. В поведении больных, наиболее отчетливо выявлялись нелепо­сти, необычные страхи, имевшие склонность сохраняться длитель­ное время. Рано обнаруживалось нарушение контактов, каждый та­кой больной играл в одиночку, не понимал правил игр здоровых сверстников, относился к ним недоброжелательно, а иногда — как к неодушевленным предметам. Уже в 1,5-2,5 года проявлялась склонность к выдумкам, необычным играм. Патологическое фантази­рование выявлялось отчетливо к 2-3 годам и первоначально выража­лось лишь в увлечениях и играх патологического характера. Это были «грезы наяву» с образными представлениями, в которых одни больные как бы «переносились на другую планету», другие — «рас­качивались на качелях, сооруженных в облаках» и т.д. Содержание подобных «грёз наяву» находило отражение и в рисунках детей. Не­которые больные сочиняли сказки, которые под их диктовку записы­вали родители. Другие проявляли несвойственный возрасту интерес к ряду предметов и явлений (например, к строению микробов, реак­тивных двигателей, конденсаторов, электрических схем); рисовали схемы движения транспорта с остановками, которым придумывали фантастические названия; чертили географические карты и планы несуществующих государств и городов; создавали свои календари; играли с «воображаемыми товарищами». Отмечались избирательные игры, например, только в театр, при этом в качестве персонажей они представляли животных или существа, сочетавшие в себе свой­ства одушевленных и неодушевленных предметов. Подобные односто­ронние игры и увлечения сохранялись на протяжении длительного времени в неизменном виде, реже отмечалась постоянная смена предметов увлечений.

Наряду с этим выявлялись также и другие продуктивные психопатологические расстройства, такие, как страхи, аутохтонные ко­лебания настроения (с преобладанием гипоманиакального фона), ре­же ипохондрические, сенестопатические расстройства и навязчиво­сти. К 7-8 годам можно было выявить отчетливые изменения лично­сти в виде углубления аутистических черт, эмоциональной тускло­сти. К 11-14 годам на смену фантазиям постепенно приходили увле­чения, имевшие сверхценный характер, но связанные с реальной действительностью (увлечение театром, музыкой, техникой, напоми­нающие метафизическую интоксикацию у больных шизофренией юношей).

Катамнестическое обследование этих больных показало доста­точно высокий уровень их социальной адаптации: 22 из 25 больных этой подгруппы обучались по программе массовой школы (10 индиви­дуально), еще 2 — в школе для детей с задержками развития, 1 -во вспомогательной школе.

2 вариант . Патологические фантазии с игровыми перевоплощениями наблюда­лись у 9 больных (4 девочек и 5 мальчиков). Течение болезни бы­ло или вялым (5 больных), или шубообразным (4 больных). Обраща­ло внимание ускоренное психическое развитие в первые годы жизни, что особенно ярко проявлялось в становлении речевых функций. Примерно к году у этих детей формировалась фразовая речь без признаков косноязычия. В то же время отмечался длительный пери­од (до 3-5 лет), когда сохранялась речь с употреблением место­имений и оборотов во втором и третьем лице вместо первого. У этих больных рано появлялись двигательные стереотипии (выгиба­ние дугой, раскачивание вперед-назад, стоя на четвереньках, вер­чение руками перед глазами и т.п.). К 1,5-4 годам появлялся ин­терес к особым играм, носившим стереотипный характер, в которых больные отождествляли себя с придуманными персонажами: животны­ми или людьми, а также с неодушевленными предметами. Динамика этих расстройств носила преимущественно эволютивный характер: в возрасте 3-4 лет фабула фантазий больных была связана преимуще­ственно с животными (леопардик, енот, ёжик, котёнок, лань, заяц). Такое перевоплощение сопровождалось и особым поведением больных, присущим объектам перевоплощения: например, они пили из блюдеч­ка, встав на четвереньки, учились «выпускать когти», заталкивая поясок за колготки, уверяли, что это их «хвостик», мяукали, про­сили позвать их «кис-кис», погладить по шерстке, пощекотать за ушком, накормить «кормом для ежей» и пр. Иногда утрачивалась способность разграничения игры и реальности, больные были одер­жимы игрой. К 5-7 годам в фантазиях больных появлялись сказочные персонажи и герои книг (баба-яга, Одиссей, Аполлон, Спартак, им­ператор). Больные требовали называть себя вымышленными именами, подражали героям своих фантазий, которые часто не соответствова­ли их полу и возрасту, одевались так, же, как и выдуманные ими персонажи. Появление перевоплощения в неодушевленные предметы (калитку, электричку) ограничивается возрастным периодом от 1,5 до 7 лет включительно. Мы обнаружили особенности такого перевоп­лощения, преимущественно в возрасте старше 3 лет, когда больные различные части своего тела ощущали частями неодушевленного предмета («ручной дверцы», «вагончиками электрички»). Такая диф­ференциация указывала на утяжеление этого синдрома, что, как правило, было связано с обострением шизофренического процесса. Тем не менее, по миновании острого периода, можно было отметить регресс указанных расстройств, однако в период затихания выступали отчетливые изменения личности. К периоду второго возрастно­го криза (7-8 годам) в фантазиях больных этой подгруппы: у маль­чиков появлялась агрессивность (с перевоплощением в «дикого ко­та», тигра, гладиатора), у девочек — сексуальность (с перевоплощением в «возлюбленную принца Вениамина», «невесту» воображаемого «друга Саши»).

Для больных этой подгруппы характерно появление в возрасте после 5-6 лет повышенного фона настроения без явлений гиперметаморфоза, а в фантазиях оттенок величия, значимости, громадности, физической силы. При шубообразном течении шизофрении в возрасте после 5 лет возникали отчетливые смены аффективных фаз. В период депрессивных состояний сохранялась та же фабула фантазий, о кото­рой мы писали выше. При углублении депрессивного состояния появ­лялись деперсонализационно-дереализационные расстройства. Они но­сили стёртый характер, но, тем не менее, их наличие в клинической картине болезни свидетельствовало об обострении процесса или воз­никновении нового приступа. Именно в эти периоды, во время обост­рений, больные стационировались.

Катамнестическое обследование больных этой подгруппы показало менее высокий уровень их социальной приспособляемости, чем преды­дущей: из 9 больных только один посещал массовый детский сад, 4 обучались в школе по массовой программе (из них 2 индивидуально), 1 учился в условиях специализированной школы ПБ № 6, 3 — во вспомогательной школе.

3 вариант . Патологические фантазии как проявление патологии влечений отмечались у 14 больных (12 мальчиков и 2 девочки), у 10 больных с вялотекущим и у 4 — с шубообразным течением болезни. У большин­ства этих больных уже в годовалом возрасте выявлялись патологиче­ски извращенные влечения, что проявлялось в манипуляции с калом, своеобразии актов дефекации и мочеиспускания, сопровождавшихся стереотипными действиями, аутоагрессией (били себя кулаками по голове). Наблюдалось также сосание пальцев, пеленки, воротничка распашонки. В более старшем возрасте повышенная брезгливость сочеталась нередко с чувствительностью к запахам, избирательным ап­петитом, а порой и отказом от пищи, реже отмечалась прожорливость. К 3-4 годам отчетливо выступали изменения личностного склада: сочетание повышенной чувствительности и холодности, проявление жес­токости к близким с чрезмерной привязанностью к одному из родите­лей. Очень рано выявлялась жестокость и агрессивность к насекомым и мелким животным, к более слабым и беззащитным сверстникам. Па­тология влечений этих больных проявлялась нередко и в том, что они стремились проводить время на свалках, грязных дворах, в за­брошенных домах, на чердаках, пачкали свою одежду и обувь, полу­чая от этого особое удовольствие. В 6-7 лет проявлялись дромо-, пиро- и клептомании, в то же время нередко снижались инстинкты (самосохранения и пищевой).

Обращаясь к особенностям патологического фантазирования в этой подгруппе больных, можно отметить, что у детей раннего воз­раста (1,5-2,5 лет) они проявляются, в основном, в играх с сади­стическим компонентом. Они ломают машинки; распарывают куклам животы, отрывают им ноги; отрезают «ушки» бумажным зверям и пр. С 3 лет в патологических фантазиях появляются элементы агрессии — эти больные постоянно говорят о взрывах, авариях, «разрезах». Однако расцвет патологического фантазирования, являющегося про­явлением патологии влечений, приходится на возраст после 5-7 лет. Больные образно представляют сцены насилия, уничтожения лю­дей динозаврами, пожирание одних животных другими, войны кресто­носцев, пожары, казни партизан, пытки военнопленных. С явным наслаждением рассказывали они про «свою охоту» с освежеванием живых и мертвых животных, скальпированием людей, сжиганием их в газовых камерах, истреблением с помощью лазерных лучей. Иногда эти действия они приписывают выдуманным персонажам (гномам, чертям, куклам из проволоки, роботам). Мысленно расправляясь с вра­гами, они «бьют их дубинкой по ушам», «бросают в вонючий пруд», едят «зажаренными». Патогномоничны игры «в могилу», фантазии, сопровождающиеся представлением себя повешенным, похороненным. Такие фантазии сопровождались затягиванием ремня на шее или за­капыванием себя в песок. Фантазии с представлением военных дейст­вий или полетов в космос сочетались с садистическими действиями, актами дефекации, мочеиспускания, оргазма. К 7-8 годам станови­лось заметнее сексуальное содержание фантазий, сексуально-извра­щенные действия и садистические акты (больные бросали кошек под лёд и смотрели, как они тонут; подвешивали собак на крючок; пре­парировали рыб; мучили младших, особенно девочек, наслаждаясь их криками; рисовали обнаженных людей). Наряду с этим наблюдались и другие продуктивные расстройства, в частности: психопатоподобные и аффективные (преимущественно депрессии, протекающие с дисфори­ческим компонентом или в виде » unlust «). По мере приближения к пубертатному возрасту отчетливо выступали эмоциональное огрубе­ние, снижение психической активности, общее нарушение поведения, навязчивости, рудиментарные ипохондрические расстройства; у от­дельных больных — обманы восприятия (оклики), нарушения мышления.

При катамнестическом обследовании больных этой подгруппы оказалось, что они чаще, чем другие больные с патологическими фантазиями невротического уровня, госпитализировались, хуже со­циально адаптировались: 9 из 15 больных обучались по программе массовой школы индивидуально, 5 — по программе вспомогательной школы.

4 вариант . Патологические фантазии типа оговоров и самооговоров наблюда­лись у 2 больных (мальчика и девочки), у обоих — с шубообразным течением шизофрении. Выделение их в отдельную подгруппу диктовалось тем, что по стереотипу развития болезни, особенностям прояв­ления синдрома они стоят особняком от описанных выше подгрупп больных с синдромом патологического фантазирования невротическо­го уровня. Преморбидное развитие этих детей характеризовалось хорошим интеллектом, истероидными чертами. Они выглядели чрез­мерно общительными, но их контакты были лишены теплоты в душевно­сти. На этом фоне в 3-4 года появлялись высказывания, связанные с приписыванием себе и своим близким несуществующих качеств. Временами они говорили о «неродных родителях», но эти высказывания не достигали степени бредовой убежденности. Дальнейшее раз­витие синдрома сопровождалось присоединением аффективных рас­стройств, преимущественно депрессии, сопровождавшейся у девочки астазией-абазией и суицидальными тенденциями. В период второго возрастного криза (7-8 лет) и в препубертатном возрасте (11-12 лет) оговоры и самооговоры занимали доминирующее положение в клинической картине болезни. Они обвиняли самых близких людей, прежде всего родителей, в плохом отношении к ним (в том, что они их не кормят, не покупают новой одежды), избиениях, желании «утопить» и, наконец, в сексуальных притязаниях и действиях («изнасиловании отцом»). Появлялось неприязненное отношение к окружающим, подозрительность, жестокость, особая трактовка своих поступков, переосмысливание своих взглядов на жизнь. Описанное состояние длилось от нескольких месяцев до 2 лет и, по миновании его, выявлялись негрубые изменения личности.

Катамнестическое обследование показало, что эти больные в дальнейшем продолжали обучение в школе по массовой программе и сохраняли свой социальный статус.

Таким образом, исследование показало неоднородность психо­патологических вариантов синдрома патологического фантазирования на невротическом уровне. Несмотря на то, что в большинстве наблюдений начало болезни приходилось на первые годы жизни, про­должительность заболевания была значительна, у больных не разви­вался грубый дефект личности.

По данным катамнестического наблюдения наиболее благоприят­ное течение болезни отмечалось у больных с патологическими фан­тазиями, связанными с играми и увлечениями сверхценного характе­ра, и патологическими фантазиями типа оговоров и самооговоров; больные с патологическими фантазиями с игровыми перевоплощениями и особенно патологические фантазии, как проявление патологии влечении, были хуже социально адаптированы.

Особенности малопрогредиентной шизофрении у детей с бредоподобными фантазиями

В группе детей, больных малопрогредиентной шизофренией с синдромом бредоподобных фантазий, вошло 30 человек (25 мальчиков и 5 девочек); течение болезни было преимущественно малопрогреди­ентным шубообразным (у 23 больных), у остальных 7 — на фоне не­прерывного вялого течения возникали обострения. Бредоподобный характер фантазии приобретали в возрасте после 7 лет (чаще всего в 10 лет), что подчеркивает возрастную динамику этого расстрой­ства. Развитию бредоподобных фантазий предшествовал различный по продолжительности период патологического фантазирования невроти­ческого уровня. Чаще всего патологическое фантазирование невро­тического уровня возникало за несколько лет до шуба или обостре­ния, в котором происходил переход невротических патологических фантазий в бредоподобные. Реже патологическое фантазирование не­вротического уровня появлялось во время первого шуба или обост­рения с быстрым переходом его (в течение нескольких месяцев) в бредоподобное фантазирование. Трансформация невротического па­тологического фантазирования на уровень бредоподобных фантазий сопровождалась повышенным фоном настроения с оттенком гневливо­сти, раздражительности, идеями величия, открытий, изобретатель­ства, перевоплощением в героев фантазий. В клинической картине отмечались также навязчивости со сложными ритуалами, патология влечений, оговоры и самооговоры. Реже этот переход сопровождался депрессией с бредовым настроением, деперсонализапионно-дереали­зационными расстройствами, страхом, тревогой, рудиментарными идеями отношения и обманами восприятия (окликами), иллюзиями, функциональными галлюцинациями.

Формирование синдрома бредоподобных фантазий шло по-разному в зависимости от предшествовавшего ему вида патологического фан­тазирования на невротическом уровне.

У 17 больных на ранних стадиях болезни преобладали патоло­гические фантазии, связанные с патологическими играми и увлече­ниями сверхценного характера. В возрасте 7-10 лет патологические фантазии приобретали другое качество и их психопатологическая картина изменялась. Появлялись следующие признаки: особая охва­ченность и одержимость, попытки систематизации своих «фантасти­ческих идей», «кривая логика», неполная критика к вымыслам и не­возможность коррекции болезненных концепций путем разубеждения; стремление к реализации своих вымыслов и связанное с этим неправильное, а порой нелепое поведение. Преобладало атипичное гипоманиакальное состояние с идеями могущества, величия, без явление гиперметаморфоза и скачки идей. Реже появлялись депрессивные фа­зы с оттенком гневливости, дисфории. Наблюдалась охваченность фантазиями с яркими образными представлениями. Так, больные создавали свои страны («Алексеевку», «Амбрамку», «Гномию», «Тилимилитрявндию» и др.), разрабатывали описание городов («Чермонт», «Деритриков», «Амков», «Беридинеев»), материков, транспорта, создавали свой «язык», иногда придавали необычный вид жителям страны, порой «это были города роботов или животных». В этих пато­логических фантазиях больные занимали главенствующее положение (с перевоплощением в правителя своей страны, военачальника, «космического пришельца», «самого великого робота»). На опреде­ленном этапе болезни присоединялись патологические влечения (представляли, что пытали пленных, участвовали в «космических войнах»), оговоры и самооговоры (в «изнасиловании другом Мишей»).

7 других 5 больных бредоподобным фантазиям предшествовали патологические фантазии невротического уровня с характером пере­воплощения. Переход их на уровень бредоподобных фантазий осуще­ствлялся в возрасте 7-14 лет. Больные перевоплощались в выдуман­ных героев (иногда иного пола и намного старше себя), жили одно­временно двумя жизнями (в «прошлом веке и на 16 лет вперед на­стоящего времени»). Эта выдуманная тематика отражалась и на их поведении: они рисовали себе бороду и усы; ходили по улицам с луком и стрелами, закутавшись в плащ; «шаманили» — пускались в ритуальный танец; девочка говорила, что она «олимпийский огонь», поэтому запрещала пускать воду в ее присутствии, а сообщение о строительстве гидроэлектростанций воспринимала, как «личное ос­корбление». В период трансформации невротических патологических фантазий на бредоподобный уровень отмечались также оговоры род­ных в «плохом» к ним отношении, патологические влечения (девочка представляла «рост мужского придатка»; мальчик мысленно осу­ществлял половой акт в роли то мужчины, то женщины; представлял «самоубийство своего двойника»). Эти расстройства сочетались с аффективными биполярными фазами, деперсонализационно-дереализа­ционными расстройствами, навязчивостями со сложными ритуалами, нарушениями мышления (шперунги, ментизм). На высоте психотиче­ского состояния отмечались галлюцинации воображения. Больные так ярко представляли воображаемых ими «домовых», «гномов», что «верили в их реальность».

У 6 больных на ранних этапах заболевания преобладали пато­логические фантазии, как проявление патологии влечений, а также влечения перверзного характера. Эти больные мечтали о казнях, пытках, авариях, о действиях на других людей, от которых «даже скелета не оставалось», анатомических секциях, о том, как стать мусорщиком, «похитителем детей» и т.д. При переходе патологиче­ских фантазий на уровень бредоподобных присоединялось перевопло­щение в героя фантазий («мусорщика», «повешенного героя», «похи­тителя детей»), безудержное и нелепое коллекционирование (ри­сунков, копирующих «одну и ту же репродукцию с изображением каз­ни партизана или аварийных ситуаций на дорогах; хирургических инструментов; вырезок о строительстве гидроэлектростанций). В пре- и пубертатном возрасте (11-13 лет) некоторые из них испыты­вали неодолимое влечение осуществить свои фантазии в реальной жизни, что и привели в исполнение двое больных (один из них со­вершил акт самоповешения, другая выкрала ребенка из коляски и сбросила его с высоты 6 этажа). В момент совершения этих актов больные отождествляли себя с объектом своих фантазий и на корот­кое время как бы утрачивали сознание собственного «Я». Психоти­ческий приступ мог быть единственным, но затяжным (от 1 до 2 лет). Течение болезни в ряде случаев протекало в виде серии приступов, трудно отличимых от непрерывного течения.

У двух больных с шубообразным течением шизофрении бредопо­добные фантазии трансформировались из ранее возникшего у них па­тологического фантазирования типа оговоров и самооговоров. Бо­лезнь манифестировала в препубертатном возрасте (10-11 лет) ост­рым приступом с бредовым настроением, страхом, идеями отношения, яркими образными представлениями, галлюцинациями воображения на высоте психотического состояния, элементарными слуховыми обмана­ми (звонки, оклики). В дальнейшем присоединялись расстройства настроения в виде смены биполярных фаз (с преобладанием депрес­сивных), патологии влечений (кражи, бродяжничество), психопатоподобное поведение, истероформные реакции. Патологические фанта­зии типа оговоров проявлялись в виде идей преследования со сто­роны мнимого «обожателя», самооговоры — «сексуальных действиях с ним». В период трансформации невротических патологических фан­тазий на уровень бредоподобных появлялась уверенность в том, что происшедшее с ними было на самом деле («попытка изнасилова­ния со стороны сверстника»). Одновременно больные перевоплоща­лись в «жертву сексуального преследования» или в собаку, веду­щую «любовную игру» с другими собаками. Приступ продолжался 1-2 года и заканчивался литически, повторных приступов за трехлет­ний период наблюдения мы не отмечали.

Таким образом, анализ феноменологии синдрома патологи­ческого фантазирования позволил выявить определенные закономер­ности формирования бредоподобных фантазий и их эволютивный ас­пект и общие качества. Последние, независимо от того, из какого вида патологического фантазирования невротического уровня нача­ли развиваться бредоподобные фантазии, при переходе на бредоподобный уровень проявлялась в охваченности и одержимости «мечта­ми», которым больные придавали особое значение, и они доминирова­ли в этот период в их сознании, в полной «погруженности в мир своих фантазий» и трудной переключаемости на реальные события, в попытках систематизации своих «фантастических идей», появлении веры в то, что их выдумки существуют на самом деле, «кривой логи­ке», в появлении более ярких визуализированных представлений (приобретавших на высоте психотического состояния характер галлю­цинаций воображения), в стремлении к реализации своих «фантасти­ческих идей», неправильном поведении. Бредоподобные фантазии (при их полном развитии) включали в себя одновременно и перевоплощение в героев фантазий, и убежденность в якобы имевших место «действи­ях» по отношению к больным со стороны мнимых «преследователей» или реально существующих лиц, выраженную патологию влечений, идеи изобретательства и пр., что придавало им сходство с бредовыми идеями.

Переход патологических фантазий с невротического уровня на бредоподобный сопровождался появлением новых продуктивных рас­стройств, свидетельствовавших об обострении процесса. Многие больные на высоте психотического состояния нуждались в обязатель­ном стационарном лечении, особенно те из них, в клинической кар­тине болезни которых преобладали патологические фантазии с харак­тером влечений и перевоплощения. В период обострения (как прави­ло, у детей старше 10 лет), больные могут осуществить свои патоло­гические влечения. Перевоплощаясь в объект своей фантазии и со­вершая те действия, которыми они их наделяют, больные пытаются «утопить» сверстника, играя с ним в «водолаза», повеситься — «иг­рая в партизана». У этих детей на высоте обострения возникала ре­альная опасность для себя и окружающих.

При стихании процесса наблюдалась обратная динамика психопа­тологических расстройств. Вначале появлялось двойственное отноше­ние к фантазиям, затем частичная критика к своему поведению, «ис­ключение себя» из визуализированных представлений, некоторая ста­билизация настроения, угасание сопутствующей продуктивной симпто­матики, восстановление способности к обучению и различные уровни социальной адаптации. Ни у одного из детей, больных малопрогреди­ентной шизофренией, в том числе наблюдавшихся катамнестически до 10 лет, не отмечалось формирования систематизированного бреда, присоединения психических автоматизмов. В ряде случаев при умень­шении остроты состояния удалось проследить обратное развитие бредоподобных фантазий с переходом их вновь на более легкий невроти­ческий уровень. Как правило, после приступа, в котором впервые произошел переход с невротического на бредоподобный уровень, по­являлись континуальные смены аффективных фаз.

В ремиссии выявлялись изменения личности с усилением аутиз­ма, эмоциональной холодности, психического инфантилизма, снижением продуктивности, склонности к резонерству, бесплодному мудрст­вованию, педантизму.

В плане прогноза группа больных детей детской малопрогреди­ентной шизофренией с бредоподобными фантазиями оказалась значи­тельно тяжелее, чем группа больных с патологическими фантазиями на невротическом уровне. Катамнестическое обследование показало, что только 4 из 30 больных смогли продолжить обучение по програм­ме массовой школы, 3 — обучались по программе вспомогательной школы, у 23 — ремиссии были непродолжительными, неполными, во время которых они с трудом занимались по программе массовой шко­лы индивидуально.

Лечение, больных первой группы (с патологическими фантазиями на невротическом уровне), особенно при раннем начале и вялом течении, уже в раннем возрасте (2-4 года) применялись транквилизаторы: тазепам, нозепам, седуксен, феназепам в мини­мальных дозах соответственно: 5-10; 5-10; 5-10; 0,5-1,5 мг в сут­ки. В возрасте после 5-7 лет при усложнении клинической картины (с учетом появляющихся аффективных расстройств, а также расст­ройств поведения, патологических влечений), к описанному лечению присоединялись нейролептики: стелазин, галоперидол, неулептил, терален, соответственно в дозах 5-10; 0,5-1,5; 5-15; 5-15 мг в сутки. В случаях с шубообразным течением, когда в клинической картине явно выявлялись биполярные аффективные расстройства (по­сле 5-6 лет), применялись нейролептики и транквилизаторы с уче­том их влияния на аффективную патологию (стелазин — при депресси­ях; галоперидол, нейлептил, седуксен — при маниях), а такие анти­депрессанты (пиразидол, амитриптилин, бутриптилин) и эглонил в минимальных дозах. В 3-ей подгруппе, где основным были психопатоподобные расстройства поведения, патологические влечения и свя­занные с ними патологические фантазии, предпочтение отдавалось неулептилу, тералену, при их неэффективности — лепонексу (в сред­них дозах соответственно 20-30; 10-15; 50-100 мг в сутки). В бо­лее старшем возрасте (10-14 лет), при отчетливых аффективных расстройствах (мании) мы применяли лечение солями лития (до 3 граммов в сутки).

Во второй группе больных с бредоподобными фантазиями преоб­ладали больные с шубообразными формами течения, у многих из них отмечалась резистентность к активной терапии. Поэтому применя­лись довольно значительные дозы нейролептиков (стелазин, галоперидол, неулептил, лепонекс соответственно до 30; 4,5; 40; 100-150 мг в сутки) в сочетании с антидепрессантами (бутриптилин, амитриптилин до 50-100 мг в сутки) и транквилизаторами (валиум, элениум, седуксен до 15 мг в сутки). В ряде случаев приходилось прибегать к внутривенно-капельному введению седуксена, антиде­прессантов (амитриптилина, мелипрамина), тералена.

Подбор терапии с учетом уровня поражения психической дея­тельности, вида патологического фантазирования и неразрывно свя­занных с ним сопутствующих продуктивных расстройств — способст­вовал более адекватному лечению и купированию шуба или обостре­ния.

1. Малопрогредиентная шизофрения у детей с синдромом патоло­гического фантазирования протекает в виде непрерывного (вялого) течения или малопрогредиентного шубообразного; при вялом течении процесса наблюдается особенно раннее начало заболевания, трудно отличимое от преморбидного периода с признаками дизонтогенеза.

2. Психопатологическая структура синдрома патологического фантазирования оказалась неоднородной в зависимости от глубины уровня поражения психической деятельности: следует различать па­тологическое фантазирование невротического уровня и бредоподобные фантазии (при психотическом уровне поражения).

3. Патологические фантазии невротического уровня включают в себя 4 варианта: патологические фантазии, связанные с играми и увлечениями сверхценного характера; патологические фантазии с иг­ровыми перевоплощениями; патологические фантазии, как проявление патологии влечений; патологические фантазии типа оговоров и са­мооговоров.

4. В отличие от патологических фантазий невротического уров­ня, клиническая картина бредоподобных фантазий более монолитна. Бредоподобным фантазиям (психотического уровня) обычно предшест­вует различной продолжительности период патологического фанта­зирования невротического уровня. Переход с невротического на психотический уровень сопровождается появлением новых продук­тивных психопатологических расстройств, что свидетельствует об обострении болезни или новом шубе.

5. В ремиссиях или при стихании процесса отмечается обрат­ное развитие бредоподобных фантазий до патологического фантази­рования невротического уровня и редукция сопутствующей продук­тивной психопатологической симптоматики.

6. У наблюдавшихся детей, больных малопрогредиентной шизо­френией с синдромом патологического фантазирования, в том числе бредоподобного характера, не отмечалось перехода фантазий на уровень бредового регистра.

7. Дети, страдающие малопрогредиентной шизофренией с бредо­подобными фантазиями, в случае ярко выраженной патологии влече­ний и фантазий с перевоплощениями, в известном смысле представ­ляют социальную опасность и требуют обязательного стационирова­ния.

8. Патологическое фантазирование невротического уровня в прогностическом отношении является более благоприятным призна­ком, чем бредоподобные фантазии. Патологические фантазии, свя­занные с играми и увлечениями сверхценного характера, а также патологические фантазии типа оговоров и самооговоров наиболее благоприятны в прогностическом отношении. В сравнении с ними па­тологические фантазии, как проявление патологии влечений, свиде­тельствую о худшем прогнозе.

9. Лечение детей, больных малопрогредиентной шизофренией с синдромом патологического фантазирования, проводится в зависимо­сти от особенностей клинической картины и течения болезни: при­нимаются во внимание вида патологического фантазирования в зави­симости от уровня поражения психической деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О некоторых особенностях синдрома патологического фанта­зирования при малопрогредиентной шизофрении у детей. — Журнал невропатологии и психиатрии им.Корсакова, 1984, № 10, с. 1533-1538.

2. Семейный фон пробандов малопрогредиентное детской шизо­френии с синдромом патологического фантазирования. — Журнал нев­ропатологии и психиатрии им.Корсакова, 1985, № 5, с. в соавторстве с И.А.Козловой.

3. Бредоподобные фантазии при малопрогредиентной шизофрении у детей. — Журнал невропатологии и психиатрии им.Корсакова, 1985, № 10 (в печати).