Лечение и реабилитация больных шизофренией

Стратегия лечения шизофрении строится на принципах длительнос­ти, непрерывности и этапности.

Различают активную терапию, купирующую проявления болезни в период ее манифестации, приступа и экзацербации; поддерживающую терапию, направленную на сохранение достигнутого улучшения и ста­билизацию состояния, и профилактическую терапию, цель которой предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий.

Наиболее распространенный биологический метод лечения шизоф­рении — психофармакотерапия, но наряду с ней используют инсулино­коматозную и электросудорожную (ЭСТ) терапию.

Современный этап лечения шизофрении характеризуется наличием большого числа психофармакологических средств и постоянным внед­рением новых активных средств (особенно нейролептических препара­тов), в том числе с пролонгированным действием, что позволяет совер­шенствовать лечение, обеспечивая дифференцированное назначение лекарственных методов и преодоление терапевтической резистентнос­ти к лекарственным средствам (последнее в психиатрии является очень актуальной задачей).

Опыт лечения психотропными средствами (являющейся сейчас ос­новным методом лечения в психиатрии) показал, что их лечебный эф­фект в основном зависит от класса препарата, а также особенностей и структуры психических расстройств у больного и в меньшей степени от причины их происхождения.

При выраженных психических расстройствах с преобладанием бре­довых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения приме­няют в основном нейролептики: мажептил, галоперидол, азалептин, аминазин и т. д. При наличии кататонической симптоматики — этапера- зиь, френолон, эглонил. Учитывая необходимость длительного лечения [шизофрения, стойкие (хронические) бредовые состояния], применяют нейролептики пролонгированного действия: модитен-депо, галопери- дол-деканоат (инъекции проводятся раз в 3-4 недели), клопиксол-депо. Следует отметить, что дифференцированная предпочтительность в действии конкретных психотропов и психопатологических синдромов отсутствует.

У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, возникают побочные действия — неврологические нарушения — нейро­лептический синдром, которой проявляется общей мышечной скован-

ностью, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают также кор­ректоры: циклодол, норакин.

В тех случаях, когда преобладают негативные психические рас­стройства, рекомендуется применять атипичные нейролептики (респи- ридон — рисполепт), оланзапин (зипрекса), нейролептические препа­раты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрес­санты. При сложных психопатологических синдромах возможна ком­бинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидеи- рессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и в крайних случаях электросудорожная терапия. Помимо неврологи­ческих расстройств, при терапии нейролептиками могут наблюдаться осложнения функций и других систем организма: сердечно-сосудис­той, печени, крови и т. д.

Лечение больных терапевтически резистентной шизофренией. Оп­ределение понятия резистентность и распространенность терапевтичес­ки резистентной шизофрении. «Истинную» терапевтическую резисте­нтность предполагают в случаях, когда больным с правильно установ­ленным диагнозом в течение адекватного периода времени назначают адекватные дозы разных видов нейролептиков с разными путями вве­денных при неудовлетворительных результатах.

У лиц с правильно установленным диагнозом шизофрении она про­является в виде затянувшихся психотических симптомов с существен­ным нарушением функционирования и/или поведенческими отклоне­ниями, которые стойко удерживаются, несмотря на обоснованные пси­хофармакологические и психосоциальные методы лечения, применяе­мые непрерывно в течение адекватного периода времени (1-2 года).

К резистентным формам можно отнести также такие, при которых больные реагируют на лечение на субоптимальном уровне, что проявля­ется в незначительном улучшении состояния в процессе лечения при постоянном сохранении значительно выраженных симптомов и связан­ной с ними социальной несостоятельности.

Существует общее мнение о том, что 5-25% больных шизофренией частично или полностью не реагируют на терапию антипсихотическими препаратами.

Причины терапевтическойрезистентности шизофрении. Очевидная терапевтическая резистентность может быть следствием несоблюдения больным режима и схемы лечения; неадекватной биодоступности ней­ролептика вследствие его избыточного связывания с белком; неадекват­ной дозы, оказавшейся малоэффективной, или чрезмерной дозы, вызы­вающей побочные явления, превосходящие терапевтический эффект, либо неправильно установленного диагноза.

Непрерывпотекущая злокачественная шизофрения наиболее резис­тентна к любому терапевтическому воздействию, поэтому при выработ­ке тактики лечения не следует ориентироваться на возможность излече­ния больных, а основные усилия направлять на уменьшение выражен­ности психотических расстройств, редукцию на максимально возмож­ном уровне и достижение терапевтической ремиссии до внебольнично- го улучшения и адаптацией к проживанию в домашних условиях.

Исторический аспект преодоления терапевтическойрезистентнос- ти. Для преодоления резистентности к традиционной терапии злокаче- ственно-прогредиентных форм шизофрении ранее широко использова­лись, а в настоящее время применяют только в исключительных случа­ях, различные методы интенсификации лечения. К ним относятся боль­шие дозы нейролептических средств — в 10 и более раз превышающие обычно назначаемые суточные дозы. Иногда преодолению терапевти­ческой резистентности способствуют временный перерыв, резкое прек­ращение лечения и затем его возобновление (терапевтические «зубцы» по Г.И. Зальцману).

В ряде случаев удается повысить эффективность проводимой психо­фармакотерапии путем сочетания ее с лечением иммуномодуляторами. К последним относится левамизол (декарис). Его вводят по 150 мг 2 ра­за в неделю в течение 1,5 мес. Улучшение состояния больных наступает через 3-4 нед, но оно обычно не бывает стойким. В комплексе с психо­фармакотерапией используют также инсулинокоматозную терапию, в том числе и форсированным методом. При этом инсулин вводят внут­ривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида со ско­ростью 1,5 ЕД в 1 мин до получения комы (25-30 состояний комы на курс лечения).

Кроме того, применяют методы гемосорбции и плазмаферез. Это особенно важно при побочных явлениях типа тяжелой нейролепсии.

Для повышения эффективности нейролептической терапии показа­но назначение солей лития, карбамазепина, а при преобладании дефи- цитарной симптоматики — пимозида, блокаторов кальциевых каналов (верапамила и др.). Возможно применение ЭСТ с прекращением на вре­мя курса приема нейролептиков и последующим возобновлением пси­хофармакотерапии.

Пирогенотерапию сульфазином или пирогеналом применяют с целью повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера и последую­щего снижения резистентности к психофармакологическим препаратам.

Стратегия преодоления резистентности. Современная стратегия преодоления терапевтической резистентности шизофрении предпола­гает два направления — профилактику, что возможно при адекватном и своевременном купировании первого приступа болезни, и устранение или снижение имеющейся резистентности. Это возможно путем сведе­ния к минимуму несоблюдения больным режима и схемы лечения, вы­явления ранних симптомов и признаков обострения болезни, наращи­вания дозы во время приступа при начальных появлениях резистент­ности, использования двух и более нейролептиков, применения допол­нительных лечебных препаратов и атипичных нейролептиков.

Лечение первого приступа определяет последующее течение болез­ни, в том числе формирование резистентности к терапии. Постоянно увеличивается количество данных, свидетельствующих о формирова­нии основных параметров шизофренического процесса в первые несколько лет болезни. Оказывается, что в начале заболевания в попу­ляции больных шизофренией, по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы, нарушаются нейропсихические функции, но дальнейшее ухудшение когнитивных функций с течением времени не подтвердилось почти ни в одном исследовании. Это согласуется с дан­ными огромного числа исследований с использованием методов визуа­лизации головного мозга, свидетельствующих об отсутствии влияния длительности болезни на степень морфологических изменений в го­ловном мозге.

Характер течения болезни в первые 2 года может в значительной мере определять ее отдаленный исход; кривая прогрессирования ши­зофренического процесса быстро переходит в плато. В соответствии с этим «тип течения» шизофрении в 2-летний период после ее манифес­тации имеет достоверную связь с типом течения заболевания в после­дующие 10 лет. Можно предполагать, что благодаря раннему, в меру интенсивному лечению, можно достигнуть благоприятных отдаленных результатов.

По данным ретроспективных исследований больных с первым прис­тупом шизофрении, более длительный период болезни до назначения лекарственной терапии коррелирует с менее благоприятным исходом заболевания. По данным проспективных исследований больных с пер­вым приступом шизофрении, более длительный период продромальных признаков и психотической симптоматики до начала лечения служит прогностическим признаком более низкого качества ремиссии, а боль­шая длительность психотической симптоматики до начала лечения имеет связь с увеличением времени, необходимого для достижения ре­миссии.

Ведение больных с первым приступом психоза должно строиться на принципах раннего выявления и оценки явного психоза, вовлечения па­циентов в лечебный процесс, лечения в наименее ограничительных ус­ловиях с использованием лекарственных препаратов в низких дозах.

Путь к медицинской помощи при первом приступе психоза может быть длинным и психотравмирующим, а большинство лиц имеют ак­тивную психотическую симптоматику в течение 1-2 лет до начала лече­ния. Длительное течение психоза без лечения связано с неэффектив­ным и деморализующим обращением за помощью и множеством пси­хотравмирующих событий, включая частые случаи недобровольной госпитализации. В модели «стресс-уязвимость» развитие психоза кон­цептуализируется как следствие действия социальных или психологи­ческих стрессоров на уязвимого индивида, поэтому необходимо пол­ностью оценить психический статус, риск и факторы биологической, психологической и социальной уязвимости, а также стрессоры. Многие авторы указывают, что после госпитализации по поводу острого прис­тупа психоза у пациентов наблюдаются высокие показатели распрост­раненности симптомов посттравматического стрессового расстройства. В связи с этим общепризнано, что следует сводить к минимуму тяжелые переживания никогда не лечившихся пациентов, связанные с пребыва­нием в острых психиатрических палатах.

При проведении психофармакотерапии больным с первым присту­пом шизофрении необходимо руководствоваться следующими прави­лами:

• период наблюдения без назначения антипсихотических препара­тов;

• низкий порог применения атипичных антипсихотических препа­ратов;

• использование низких доз антипсихотических препаратов в ком­бинации с бензодиазепинами;

• ранняя оценка терапевтической резистентности;

• поддерживающая лекарственная терапия в течение не менее од- ного-двух лет при неаффективном психозе (за исключением не­которых случаев с кратковременной продолжительностью неле­ченого психоза).

В настоящее время использование высоких доз психофармакологи­ческих препаратов представляется спорным. Так, в контролируемых ис­следованиях, в которых сравнивали эффективность стандартной и вы­соких доз у терапевтически резистентных больных, более высокая эф­фективность мегадоз антипсихотических препаратов не подтвердилась.

Для некоторых пациентов было достаточным продление времени лече­ния стандартными дозами, хотя небольшое число больных шизофрени­ей все же реагируют на дозы классических антипсихотических препара­тов, превышающие рекомендуемые нормативы. Однако эти препараты могут обладать кардиотоксическим действием, поэтому сверхмакси- мальные дозы следует применять с осторожностью под контролем ЭКГ.

Применение двух и более антипсихотических препаратов в настоя­щее время не рекомендуется, поскольку, хотя и изредка, такая практика может быть приемлемой для больных, многолетний опыт ведения кото­рых показал, что им необходимо сочетание определенных препаратов.

Следует постоянно стремиться к снижению дозы у большинства те­рапевтически резистентных больных, получающих высокие дозы ней­ролептиков (эквивалентные 50 мг галоперидола в день), что ведет к смягчению психопатологической симптоматики и экстрапирамидных симптомов. Когда больные получают самые низкие эффективные дозы нейролептика, они могут более продуктивно участвовать в бихевио- ральных и других психосоциальных реабилитационных программах.

Применение дополнительных лечебных препаратов для снижения резистенности предполагает в первую очередь сочетание нейролепти­ков с бензодиазепинами, антидепрессантами, тимолептиками (литием, карбамазепином). Применение конвульсивной терапии рекомендуется в случаях резистентности шизофрении с доминированием аффектив­ной или кататонической симптоматики.

Раннее назначение атипичных нейролептиков — перспективное направление преодоления резистентности.

Известные причины резистентности шизофрении и современные стратегии ее преодоления указывают на перспективность раннего при­менения атипичных нейролептиков, что определяется следующими по­зициями:

• возможностью применения на ранних стадиях с минимизацией побочных явлений (которые часто ведут к прекращению терапии);

• применение больших доз во время экзацербации процесса;

• вариабельные формы таких препаратов, как клопиксол, позволя­ют гибко менять тактику лечения, избегая политерапии;

• возможность воздействия на широкий спектр симптомов, вклю­чая аффективные расстройства и негативную шизофреническую симптоматику.

В начале 90-х годов перспективным в отношении преодоления ре­зистентности препаратом стал вновь считаться клозапин.

Сульпирид (бензамид) обладает эффективностью, эквивалентной эффективности стандартных антипсихотических препаратов в клини­ческих испытаниях. Сульпирид относительно свободен от антихоли- нергических эффектов и редко вызывает побочные явления в виде экстрапирамидных симптомов. Имеются также данные, что он может подавлять позднюю дискинезию, не вызывая паркинсонизма. Утверж­дают, хотя это еще окончательно не доказано, что сульпирид в низких дозах более эффективен при лечении негативных симптомов шизофре­нии, чем стандартные препараты, и в то же время обладает более низким потенциалом вызывать позднюю дискинезию. Такие качества сульпи- рида позволяют использовать его в эффективных антипсихотических дозах у больных, имеющих особенную предрасположенность к разви­тию экстрапирамидных симптомов.

Важная роль в преодолении терапевтической резистентности у боль­ных шизофренией отводится рисперидону, особенно в случаях возник­новения тяжелой экстрапирамидной симптоматики и высокого удель­ного веса негативной симптоматики в клинической картине болезни.

Оланзепин (зипрекса) в настоящее время широко применяется для редукции продуктивной симптоматики при обострениях резистентной шизофрении и имеет преимущества перед другими атипичными нейро­лептиками по силе антипсихотического действия.

Сероквель (кветиапин) при лечении резистентной шизофрении ре­комендуется для уменьшения выраженности негативных симптомов, однако у больных с преобладанием кататоно-параноидной симптомати­ки бывает эффективен для купирования обострений.

Подобная оригинальная терапевтическая технология создает пред­посылки для повышения эффективности лечения больных шизофрени­ей. Зуклопентиксол отличается низкой токсичностью, его внутримы­шечное введение практически не сопровождается развитием инфильт­ратов. Производные тиоксантена, к которым относится и зуклопентик- сол, сравнительно нечасто применяются в интенсивной терапии ши­зофрении, поэтому адаптация к этому соединению у больных отсут­ствует. Наконец, использование таких лекарственных форм зуклопен- тиксола, как клопиксол акуфаз и клопиксол депо, позволяет избежать «рывков» в концентрации и вместе с тем сохранять ее на достаточно вы­соком терапевтическом уровне. Все эти особенности в совокупности по­вышают результативность лечения терапевтически резистентных боль­ных. Вместе с тем применение зуклопентиксола ацетата (клопиксола акуфаз) дает возможность решить проблему комплайенса (т.е. согласия больных на лечение) на начальном этапе терапии, ускорить редукцию психотической симптоматики. Интенсивное нейролептическое воздей­ствие на больного буквально с первых часов госпитализации, отсут­ствие выраженных побочных явлений позволяют не только добиться положительного эффекта терапии, но и значительно сократить ее про­должительность в стационаре.

Флюанксол (флупентиксол) — препарат, являющийся производным тиоксантена, начал применяться в отечественной клинической практи­ке относительно недавно. Исследования клинического действия препа­рата, проводившиеся в основном за рубежом, показали, что флюанксол обладает дозозависимым действием. В дозах до 3 мг/сут он практичес­ки не проявляет собственно антипсихотического действия, которое по­является в дозах, превышающих 3 мг/сут, и усиливается с увеличением дозировки. В малых дозах (до 3 мг/сут) флюанксол оказывает антидеп- рессивное, анксиолитическое и активирующее действие. Активирую­щие и антидепрессивные свойства препарата с нарастанием дозировок ослабевают, анксиолитические — сохраняются. Важными особенностя­ми флюанксола являются относительная редкость и малая выражен­ность побочных эффектов.

По данным современных исследователей, флюанксол в дозах

3- 18 мг/сут оказывал активирующее действие и был эффективным у больных шизофренией с негативным симптомокомплексом. Поло­жительный эффект флюанксола при этом отмечался у 82,4% боль­ных шизофренией с негативными нарушениями и депрессивными расстройствами.

Клинические исследования флюанксола позволяют говорить о том, что по антипсихотической активности флюанксол в дозах 15-30 мг/сут оказался сопоставимым с такими нейролептиками, как трифлуоперазин и клозапин, о чем свидетельствовали степень и скорость редукции пси­хотической симптоматики на фоне приема флюанксола; препарат обла­дает отчетливой дезингибирующей активностью в отношении негатив­ной шизофренической симптоматики, в особенности характеризую­щейся астеноадинамическими нарушениями. В малых дозах флюанк- сол оказывает отчетливое антидепрессивное действие, которое сочета­ется с анксиолитическим и активирующим. Побочные эффекты флюа- нксола выражены слабо, являются обратимыми и легко устраняются небольшими дозами корректоров. Многие авторы указывают на то, что флюанксол является весьма перспективным препаратом при сформиро­вавшейся резистентности к нейролептикам и/или их непереносимости.

Психотерапия больных шизофренией. Многие авторы, в том числе

3. Фрейд, считали, что психотерапия у больных шизофренией невоз­можна, поскольку у них нарушена связь либидо с внешними объектами, а это препятствует перенесению — неотъемлемой части психоанализа. В последующем эта точка зрения была пересмотрена. Ученик Фрейда П. Федерн видел задачу психотерапии при шизофрении в том, чтобы вос­становить искаженные границы «Эго». Другие авторы разработали и иные методы психотерапии, однако достоверных данных об эффектив­ности психотерапии при шизофрении нет. Сравнительных исследова­ний медикаментозного лечения и индивидуальной или групповой пси­хотерапии мало, и сопоставлять их трудно из-за различий в условиях исследования, стадии заболевания, методов и частоты сеансов психоте­рапии, опыте психотерапевта, используемых препаратах, их дозах и критериях исхода.

Тем не менее можно утверждать, что при любых формах шизофре­нии одной лишь индивидуальной психотерапии недостаточно. Един­ственный надежный метод лечения, одновременно недорогой и сравни­тельно эффективный, — это нейролептики. В то же время, безусловно, предпочтительнее комплексный подход, включающий медикаментоз­ное лечение, психотерапию, создание соответствующих жизненных ус­ловий, реабилитацию (включая формирование социальных и профес­сиональных навыков) и программы социальной поддержки. Однако все это требует больших затрат времени и средств.

Здесь изложен один из комплексных подходов к лечению шизофре­нии. Главная задача первого этапа (обычно в стационаре) — это форми­рование доверительных отношений, при которых психиатр должен стать для больного как бы старшим другом и помощником. Это доволь­но сложная задача, так как у больного шизофренией могут быть сильно выражены чувства страха, безразличия, недоверия и враждебности. Прежде всего необходимо установить с больным эмоциональный кон­такт, а затем уже подробно разбираться в его мыслях и переживаниях. Врач должен постоянно показывать, что его дружественное отношение к больному не меняется, по возможности открыто делиться с ним собственными чувствами.

На этом начальном этапе не следует давать какую-либо объектив­ную оценку тем конфликтам, которые были у больного с окружающими на ранних стадиях приступа. Гораздо важнее собрать подробный анам­нез жизни, особенно о периоде, предшествующем обострению. Если от больного такую информацию получить невозможно, то необходимо (с его разрешения) поговорить с его родными и знакомыми. Врача долж­ны интересовать прежде всего обстоятельства, которые могли способ­ствовать развитию заболевания вообще и последнего приступа — в част­ности. Кроме того, необходимо знать о том, как ведет себя больной в бы­ту и на работе вне приступа.

При беседе с больным нужно подчеркивать интерес к нему самому и к его жизненным обстоятельствам. Одновременно следует отмечать те неприятные переживания и воспоминания, от обсуждения которых больной уклоняется, а также любые проявления психологических ре­акций отрицания, искажения и проекции. Все это в дальнейшем можно будет использовать для того, чтобы помочь больному разобраться в психотравмирующих жизненных обстоятельствах. Поскольку речь больных шизофренией часто не соответствует их чувствам, важно об­ращать особое внимание на мимику, позу, жесты и интонацию. Кроме того, больные могут придавать словам особый смысл или понимать их слишком конкретно, поэтому с ними надо говорить просто и недвус­мысленно.

Чрезвычайно важно обсуждать с больным вопросы медикаментозно­го лечения. Врач должен выяснить, что думает больной о приеме лекар­ственных средств, больничном режиме. Все это надо учитывать при планировании лечения. Одновременно надо помочь больному освоить­ся с больничной обстановкой и разъяснить ему происходящее в его па­лате и отделении.

По мере стихания острых явлений и восстановления ясного мышле­ния нередко развиваются неврастения, ипохондрия, навязчивые состо­яния, депрессия. В это время повышается риск самоубийства, посколь­ку у больного восстанавливается осознание своей болезни, но не уста­навливается ее оценка как излечимого заболевания. Однако именно в данный период желание врача к продолжению психотерапии может ос­лабнуть: больной начинает пропускать сеансы, а задачи психотерапии часто становятся неясными как для больного, так и для врача. Впрочем, время от времени и на этой стадии больной использует контакты с вра­чом, чтобы разобраться в себе и тех скрытых психотравмирующих фак­торах, которые могли вызвать обострение. Такие попытки надо всячес­ки поддерживать: выяснив вместе с больным, что могло способствовать приступу, можно помочь ему избежать соответствующих ситуаций в дальнейшем. Очень важно понять, когда пора переходить к данному этапу психотерапии и как долго его проводить. Это зависит от опыта и интуиции врача, от заинтересованности больного и от сохранности его психики.

Данный подход основан на предположении о том, что из-за наруше­ний мышления больные шизофренией не могут справиться с малейши­ми жизненными сложностями, и этим обусловлены многие патологи­ческие проявления шизофрении: искаженное представление о себе и действительности, легко возникающие чувства одиночества и беспо­мощности, злоба. Именно тут может быть полезна психотерапия. Мож­но помочь больному понять, что приводит к возникновению патологи­ческих проявлений и каковы их возможные последствия. Иногда мож­но даже научить его бороться с шизофренической симптоматикой. Например, не все больные находятся под властью «голосов». Некото­рые могут отвлекаться от них (слушая музыку, медитируя или выпол­няя физические упражнения), а иногда даже совершенно игнорировать «голоса». Другие же прислушиваются к ним избирательно, а особо неп­риятным «голосам» могут сказать: «У меня нет на вас времени» или «Я вас не слушаю». Иногда больные выделяют «голосам» специальное время («Я позволяю им говорить только с девяти до десяти часов ут­ра»).

Больного можно также научить терпимее относиться к неувереннос­ти и двойственности в отношениях с окружающими. Для психотерапев­та очень важно быть в курсе отношений больного с родными. Во многих исследованиях показано, что больные шизофренией плохо переносят любые, даже положительные бурные эмоции. Иногда же в семье боль­ного не хватает терпимости и нередки конфликты; в этих случаях очень большую помощь может оказать семейная психотерапия.

Реабилитация. При шизофрении реабилитация направлена на раз­витие или восстановление тех личностных, межличностных и профес­сиональных навыков, которые могут повысить уверенность больного в себе и сделать его полезным членом общества. О том, насколько самос­тоятельным может стать больной после приступа, лучше всего судить по его состоянию до приступа. Если у него есть семья и работа, то реа­билитация, как правило, бывает более успешной. Участие больного в общественной жизни во многом зависит от самого общества.

В реабилитации и становлении межличностных отношений может помочь психотерапия. Используя ролевые методы, можно научить больного справляться с теми внутренними и внешними факторами, ко­торые могут приводить к обострению. Кроме того, эти методы позволя­ют найти те формы поведения, при которых состояние и социальная адаптация улучшаются, и избегать тех, которые приводят к ухудшению.

Отношение к больному должно быть реалистичным. Предъявляе­мые к нему требования должны формулироваться с учетом текущего состояния, а не прошлых достижений в учебе, работе и т. п.

Только комплексный подход — медикаментозное лечение, реабили­тация, психотерапия (в том числе семейная) и социальные программы — позволяет существенно улучшить жизнь больных и дает им возмож­ность вести самостоятельное существование.

Общий план лечения шизофрении: психофармакотерапия — психотерапия — социотерапия:
• Психообразование: информирование и информирование пациента и его родственников в рамках индивидуальных и групповых бесед, опираясь на информационные носители.

— в фазе обострения основой лечения является фармакотерапия антипсихотиками (нейролептиками), по возможности, проводится монотерапия. Выбор нейролептика и доза зависят от синдрома-мишени:
а) лечение в остром состоянии: начало перорально с 2 мг рисперидона, 5 мг оланзапина, 200 мг амисульприда, 2-5 мг флупентиксола или 5 мг галоперидола в сутки до достижения терапевтических доз, с учетом возможных нежелательных сопутствующих эффектов
б) в острейших случаях, когда возникает опасность как для самого больного, так и для окружающих его людей, требуется стационарное лечение. Применение: 10 мг оланзапина и 5 мг галоперидола в/м или медленно в/в, с последующей коррекцией дозировки. Дополнительно, при наличии нарушений сна или беспокойства, используют 10 мг диазепама, 2,5 мг лоразепама или 50-100 мг хлорпротиксена
в) в отдельных случаях: бипериден (акинетон) для уменьшения/предотвращения побочных эффектов
г) при кататонии: прием лоразепама (2-7,5 мг перорально или в/в), а также (атипичные) антипсихотики; при перси-стенции или фебрильной кататонии — электросудорожная терапия!
— менее острые случаи: например, перазил (вещество среднего действия) перорально 100-300 мг в день
Важно: Осложняет терапию тот факт, что у пациента отсутствует осознание собственного заболевания и необходимости его лечения!

— при прекращении эффекта от терапии требуется переход на другой антипсихотик (с активным веществом другого класса). При кататоническом ступоре и отсутствии положительных результатов лечения показана электросудорожная терапия

— продолжительность лечения: при первичном эпизоде поддерживающая доза (от 1/3 до 1/4 исходной дозировки) минимум в течение 1 года, постепенно снижая дозировку
P.S. Имеются многочисленные данные об отсутствии необходимости снижения дозы кветиапина пролонгированного действия, его средняя поддерживающая доза составляет 600 мг/сут. (400-800 мг)

— после первого рецидива необходимо продолжительное медикаментозное лечение в течение 2-5 лет, после многократных рецидивов необходимо пожизненное лечение, угнетающее симптоматику; дозировка, насколько это возможно, низкая.
Амбулаторное лечение допускается только среди мотивированных пациентов (в общей сложности, менее надежно!)

— при наличии негативных симптомов наиболее эффективны атипичные антипсихотики, такие как клозапин, оланзапин, амисульприд, рисперидон или зипрасидон
— постпсихотическая депрессия (депрессивное настроение, снижение побуждений и работоспособности после острого психоза) лучше всего откликается на снижение дозировки или отмену, возможно назначение антидепрессантов
— дифференциальная диагностика — вызванная нейролептиками (фармакогенная) депрессия: показан бипериден (акинетон)

— профилактика рецидивов: длительная лекарственная терапия:
а) цель: оптимизация действующего профиля, минимизация побочных явлений
б) для повышения комплаентности — прием основных нейролептиков в депо-формах
в) основные преимущества нейролептиков (депо-формы): пролонгированное действие от 2 до 4 нед., в/м применение, низкая нагрузка действующего вещества на организм, слабое побочное экстрапирамидное влияние, более высокий комплаенс

Важно: Большое значение имеет информирование пациента перед началом лечения о механизме действия и возможных побочных эффектах лекарственного средства.

Важно: Без приема антипсихотиков в течение года риск повторного заболевания составляет от 70 до 80%, на фоне приема антипсихотиков — 20-30%.

— поддерживающие психотерапевтические беседы
а) продолжительное и поддерживающее сопровождение с учетом соответствия (обязательный прием лекарств), ранних предвестников и нарушений поведения в критических ситуациях
б) важно избегать стрессоров (высокая ранимость больного, отсутствие защиты от раздражителей, как следствие — уход в себя, апатия)

— рост значения поведенческой терапии: программы тренингов и техник когнитивной терапии для коррекции когнитивных нарушений и улучшения социальных компетенций/адаптации
— интегрированная психологическая программа терапии для больных шизофренией (Brenner и др.)
— групповая программа поведенческой терапии для улучшения когнитивных, социальных способностей и умений решать проблемы
— группа рассчитана на 4-8 пациентов, продолжительность терапии — от 2 до 3 нед., продолжительность встреч — от 30 до 90 мин

— терапия маленьких шагов:
а) отработка основных когнитивных функций (концентрация, наблюдательность)
б) коррекция дефицитов в социальном поведении

— цели когнитивной терапии больных шизофренией:
а) снижение и четкое структурирование поступающей информации
б) ограждение от раздражителей
в) возобновление повседневных (бытовых) умений и навыков
г) эмоционально-сдержанное взаимодействие с окружающими людьми
д) распознавание ранних симптомов рецидива нейропсихологический функциональный тренинг: тренинг (с использованием компьютера) когнитивных функций (например, программа Cogpack)

— семейная терапия (психообразовательная, системная, аналитическая, терапевтическая) особенно важна при нарушенных семейных связях («высокий уровень экспрессии»)
— психоаналитическое лечение не показано

Приемы поведенческой терапии для улучшения когнитивных и социальных способностей:
• Когнитивные стратегии преодоления: содействие когнитивному планированию и соответствующему самоуправлению для преодоления стрессовых ситуаций
• Когнитивное дифференцирование в три приема: содействие по трем направлениям:
— абстракция и формирование понятий
— применение прежнего опыта
— фокусировка внимания (улучшение приема и обработки информации)
• Социальное восприятие: улучшение социальных компетенций
• Антистрессовый тренинг: формирование инструментального поведения для преодоления стрессовых ситуаций
• Дополнительные приемы: активная релаксация: подбор соответствующего режима активности

— направленное влияние на повседневные ситуации путем практических мероприятий из сферы работы, жилья, досуга и т.д.
— содействие формированию собственной деятельности и способность развития стратегии преодоления
— лечение окружающей средой (милиотерапия)
— эрготерапия (трудотерапия)
— виды креативной (творческой) терапии (арт-терапия, музыкальная терапия)

— программы лечения в дневном стационаре
— очень важную роль играет индивидуальная пошаговая реабилитация, построенная по принципу маленьких шагов: создание и сохранение баланса между недостаточной и чрезмерной стимуляцией
— пошаговое возвращение пациента в его социальный и профессиональный мир: помещение на определенный срок в специальное учреждение, такое как терапевтические группы совместного проживания, или бытовое сопровождение
— и сегодня существует так называемая мертвая зона, где господствуют негативные установки по отношеню к больным шизофренией. Поэтому большое значение приобретает социально-терапевтическая интеграция больных
— для пациентов, интеграция которых не представляется возможной, предлагается размещение в специализированных реабилитационных учреждениях длительного пребывания, дающих возможность овладения определенной профессией и трудоустройства в специальных социально-защищенных мастерских и т.д.