Лазер в лечении при шизофрении

Иногда, если применяется лекарственное лечение шизофрении, препараты приходится неоднократно менять, ввиду неэффективности тех или иных схем лечения. Предполагать действенность того или иного средства можно лишь теоретически, ведь причины возникновения заболевания до конца не выяснены.

Наиболее часто используемыми средствами медикаментозного лечения расстройства является группа антипсихотиков. При этом типичные антипсихотики блокируют только рецепторы дофамина, тогда как новейшие атипичные антипсихотики воздействуют и на серотониновую систему, рецепторы к гистамину и другие нейромедиаторы.

Если у больного имеется вялотекущая шизофрения, лечение можно назначать лишь при наличии обострений расстройства.

При отсутствии эффекта от классических методик терапии шизофрении допустимо лечение шизофрении гомеопатией. Важно лишь помнить о том, что такое лечение способен назначить лишь грамотный врач-гомеопат, при этом только после консультации с врачом-психиатром и получения разрешения на такое лечение. Существует множество плачевных случаев, когда гомеопатическое лечение вызывало обострение шизофрении.

Методы лечения шизофрении также используются, часто — в совокупности с основной терапией. Существует множество рецептов, но их действенность очень вариабельна.

Если рассматривать новые методы лечения шизофрении, стоит обратить внимание на облучении крови лазером и другие методики очищения крови. Считается, что полное очищение организма от токсических веществ приводит к выраженному уменьшению симптоматики шизофрении и уменьшению прогрессирования заболевания.

При любых методиках лечения шизофрении нельзя забывать об общеукрепляющей терапии и благоприятном психологическом климате в окружении больного. Оберегания больного шизофренией от стресса, забота о нем и периодический контроль состояния врачом-психиатром способствуют наилучшей эффективности лечения.

Немалый интерес для изучения проблем терапии шизофренических расстройств представляют сывороточные иммуноглобулины. Динамика уровней отдельных классов этих веществ (М, G и А) в сыворотке крови отражает иммунные нарушения при различных формах психоза.

Вопрос этот изучен крайне недостаточно, хотя имеются указания на определенную зависимость концентрации указанных белков от длительности процесса, клинического состояния больных и влияния психотропной терапии (Г. Ш. Бурбаева и соавт., 1985).

Целью настоящей статьи являлось количественное и качественное исследование ферментативной активности лейкоцитов периферической крови, а также концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G у больных с резистентными формами шизофрении в процессе проведения курса ВЛОК.

Таким путем мы попытались изучить некоторые стороны механизма действия ВЛОК на молекулярном уровне и экспериментально проверить предположение о биостимулирующем влиянии лазеротерапии на имунные и ферментативные процессы.
Для данного исследования из общей выборки больных, леченных методом ВЛОК, были отобраны 25 человек (19 мужчин и 6 женщин) со сходными клиническими, социальными и терапевтическими характеристиками. Это были больные с непрерывно-прогредиентной формой шизофрении, длительностью болезни от 8,5 до 21 года, в возрасте 31 года — 50 лет.

Клиническая картина заболевания определялась умеренно-выраженным апатико-абулическим синдромом, на фоне которого имелась другая полиморфная симптоматика: бредовые идеи (у 14 человек), депрессивный синдром (у 7), сенесто-ипохондрические проявления (у 4). В редких случаях наблюдались обсессивные расстройства, стереотипии. Доминирующим аффектом являлся апатико-субдепрессивный.

Все больные были дезадаптированы, имели II группу инвалидности, получали многомесячную терапию нейролептиками, которая была безрезультатной. В период проведения курса ВЛОК мы старались не менять психотропные препараты; исключали «активные» методики терапии (сульфазин, инсулиновые комы, ЭСТ), а также иммуномо-дуляторы, которые могли бы заметно повлиять на обмен веществ, энзимные процессы и иммунный статус больного.

Режим курсового облучения был максимально стандартизирован. Мощность излучения составляла 0,1 мВт, экспозиция — от 30 до 60 с, 1 раз в день, число сеансов — 8 — 12.
Необходимость унификации всех перечисленных показателей диктовалась высокой чувствительностью, изменчивостью ферментативной активности и антителообразования, которая может варьировать в зависимости от клинической картины, длительности болезни, возраста, вида терапевтических воздействий.

Относительная однородность клинического материала обеспечивала достоверность иммуноцитохимических характеристик действия ВЛОК.
У всех пациентов производили забор венозной крови из локтевой вены в количестве 3 — 5 мл до начала терапии ВЛОК и на следующие сутки после окончания курса. Изучение ферментов и иммуноглобулинов осуществлялось с помощью известных методов.

М.А.Сайкин, С.Н.Мосолов, С.Г.Капилетти, Э.Э.Цукарзи, И.П.Островский

Современные исследования показывают, что от 15% до 30% всех депрессий приобретают затяжное течение и оказываются резистентными к психофармакотерапии (1,6,15-17). Несмотря на применение специальных методов повышения эффективности тимоаналептической терапии (одномоментная отмена, метод «зигзага», комбинация с ноотропами, иммуномодуляторами, пирогенная терапия и т.д.), число резистентных депрессий остается достаточно высоким. Кроме того, разнообразные побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии ставят психиатров перед необходимостью применения не только медикаментозной терапии, но и методов нелекарственного воздействия. Наряду с электросудорожной терапией, депривацией сна, адаптацией к периодической нормобарической гипоксии и др., в последнее время при лечении больных эндогенными депрессиями получили распространение различные методы экстракорпоральной детоксикации: искусственная почка и гемодиализ, гемосорбция и плазмаферез (8-9). Однако, наличие существенных противопоказаний и побочных эффектов, а также техническая сложность, трудоемкость и высокая стоимость оборудования в определенной степени ограничивают более широкое применение этих методов.

В последнее время все большее внимание клиницистов привлекает еще один метод физического воздействия на кровь — внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) гелий-неоновым лазером (ГНЛ). Предпосылкой для изучения этого метода у психически больных послужили следующие полученные в общей и неврологической практике данные. Лазерное облучение биологических объектов оказывает выраженное общетонизирующее действие, нормализует функции нервной системы, улучшает мозговое кровоснабжение (5). При этом происходит активация важнейших ферментов (каталазы, дегидрогеназы, АТФазы и др.), что приводит к усилению всех биоэнергетических, обменных, биосинтетических процессов организма (11-12). Отмечается также мощная стимуляция иммунной системы: усиление фагоцитоза, роста количества лимфоцитов, упорядочение антителообразования. Под влиянием гелий-неонового облучения значительно усиливается неспецифическая реактивность организма (4). Появились публикации о нормализации с помощью лазерного облучения эмоциональных нарушений и неврозоподобной симптоматики у больных с гипертонической болезнью (13). Исследования последних лет показали, что ВЛОК ведет к благоприятному течению патологического процесса и более всего эффективен при затяжном, хроническом характере заболевания, когда стандартные средства оказываются малоэффективными (5). В настоящее время установлено направленное на ведущие звенья гомеостаза адаптогенное, антигипоксантное, мембраностабилизирующее, мембранопротекторное, стимулирующее и коррегирующее метаболизм воздействие ВЛОК (2,10), что дает основание использовать его в комплексном лечении терапевтически резистентных депрессивных состояний.

Уже проводилась оценка эффективности внутривенного лазерного облучения крови в лечении затяжных депрессивных адинамических состояний при приступообразно-прогредиентной шизофрении (3). При этом терапевтическая ремиссия отмечалась у 64% больных. По данным Шпиленя Л.С. с соавт. (14), метод ВЛОК оказался эффективным в комплексном лечении больных аффективными психозами в депрессивной фазе, у больных шизофренией с неврозоподобной симптоматикой и депрессивным настроением в постпсихотическом периоде. При лечении больных простой и параноидной формой шизофрении наилучшие результаты получены при депрессивно-параноидном синдроме (7).

Основной целью настоящего исследования явилось определение эффективности ВЛОК ГНЛ у больных эндогенными депрессиями, резистентными к психофармакотерапии.

Отбор больных с терапевтической резистентностью проводился на основании отсутствия в течение месяца прогнозируемого клинического эффекта адекватной дифференцированной фармакотерапии, подразумевающей использование антидепрессантов в соответствии со спектром их терапевтической активности.

В исследование вошли 21 больной (17 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 18 до 50 лет с эпизодами средней и тяжелой депрессии в соответствии с критериями МКБ-10.

Несмотря на достаточно адекватную терапию, у обследованных больных на первый план постепенно выступала стойкая симптоматика в виде апатии, резкого снижения инициативы, побуждений. Проявлялись анестетические, ипохондрические или обсессивно-фобические нарушения. такие состояния приобретали черты инертности, монотонности. Больные становились унылыми, безрадостными, крайне бездеятельными, ни чем не интересующимися. У некоторых больных отмечалась раздражительная слабость, появлялись недовольство по незначительному поводу ко всему окружающему, настроение приобретало дисфорический оттенок.

Внутривенное лазерное облучение крови проводилось на фоне продолжавшейся психофармакотерапии на отечественном низкоинтенсивном гелий-неоновом лазере ФАЛМ-1, который генерирует монохроматический когерентный красный свет с длиной волны лазерного излучения 0,63 мкм и режимом работы в виде модуляции. Оптический световод, включающий в себя световодную жилу диаметром 1 мм с надетой на нее полихлорвиниловой трубкой диаметром 4 мм через инъекционную иглу вводился в кубитальную вену на 3-5 см. Мощность излучения на выходе световода 8 мВт являлась постоянной на протяжении сеанса длительностью от 10 до 20 мин. Один курс лазеротерапии включал от 6 до 15 сеансов, которые проводились ежедневно или через день. Передаваемое по оптическому световоду в сосуд лазерное излучение поглощалось протекающей кровью. Эффективность терапии оценивалась по шкале Гамильтона (17 пунктов).

Через 3 недели лазеротерапии 50%-редукция симптоматики по шкале Гамильтона наблюдалась у 13 больных (61,2%). С первых сеансов лазеротерапии у большинства больных появлялось ощущение активирующего и психостимулирующего эффекта. Больные в той или иной степени отмечали ощущение «просветления», «свежести в голове», облегчение, прилив сил и бодрости. К 4-6 сеансу нормализовывались сон и аппетит, наблюдалось некоторое оживление моторики, мимики, налаживалась контактность, появлялся интерес к окружающей действительности, желание участвовать в трудовых процессах. К 7-12 сеансу постепенно выравнивалось настроение, при этом настроение вначале улучшалось во второй половине дня, а затем и в утренние часы. Параллельно с улучшением настроения исчезали явления психической анестезии, идеи малоценности, самоуничижения. Нестойкие депрессивные бредовые идеи постепенно теряли свою актуальность и подвергались редукции, что позволяло снизить первоначальную дозу принимаемых препаратов. Наибольший эффект наблюдался у больных с апатической и тоскливой депрессией. Несколько менее выраженный эффект был у больных со структурно-сложным депрессивным синдромом, в который входили деперсонализационный, обсессивный и сенесто-ипохондрический компоненты. Применение ВЛОК было малоэффективным у больных с тревожно-депрессивными состояниями, что согласуетс с ранее полученными данными (2,7,14). В ряде случаев эффект был отставленным и развивался через некоторое время после окончания курса лазеротерапии.

Таким образом, у больных с эндогенными депрессиями, резистентными к психофармакотерапии, применение ВЛОК оказывает активирующее воздействие, приводит к повышению чувствительности к психотропным средствам и позволяет добиться значительной редукции депрессивной симптоматики.

1. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния.

2. Вернекина Н.С., Картелишев А.В., Игельник М.В. Лазеротерапия в комплексном лечении психически больных // Социальная и клиническая психиатрия., 1994. N 4, С.125-130.

3. Гладышев О.А. Лечение больных шизофренией с адинамической депрессией методом внутривенного лазерного облучения крови. — Эндогенная депрессия. — Иркутск, 1992, С.29-30.

4. Камышин Н.А. Применение лазеров в клинической медицине. — Харьков, 1988.

5. Крюк А.С., Мостовиков В.А., Хохлов И.В., Сердюченко Н.С. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения. — Минск, 1986.

6. Кильгольц П. Лечение резистентной депрессии путем внутривенного введения антидепрессантов // Журн.невропатол. и психиатр. — 1990. — Т.90. — Вып.4. — С.53-56.

7. Кутько И.И., Павленко В.В., Воронков Е.Г. Применение внутривенного лазерного облучения крови при лечении терапевтически резистентных форм шизофрении // Журн.невропатол. и психиатр., 1992, N 4,

8. Малин Д.И. Нефармакогенные методы лечения и место плазмафереза в современной биологической терапии эндогенных психозов // Автореф. дис.док.мед.наук. — М., 1994.

9. Матвиенко О.А. Клинические критерии терапевтической резистентности, формирующиеся при длительном применении нейролептиков у больных параноидной формой шизофрении и некоторые способы ее преодоления // Автореф. дис.канд.наук. — М., 1987.

10. Морозов Г.В., Картелишев А.В., Вернекина Н.С. Мембраностабилизирующее и антигипоксическое действие гелий-неон-лазерного облучения в комплексной терапии больных шизофренией // Новое в лазерной медицине и хирургии. — М., 1990, ч.2, С.112-113.

11. Мостовиков В.А., Молстовиков Г.Р., Плавский В.Ю., Третьяков С.А. Лазеры и медицина. — Москва, 1989.

12. Нуллер Ю.Л. Клиническая психофармакология: состояние и перспективы // Обозрение псих. и мед.психол. 1991. N 2, С.26-32.

13. Некрасов Е.С., Пишель Я.В., Липгард Н.К. // Проблемы биоэнергетики и стимуляции лазерным излучением. — Алма-Ата, 1976. — С.93-94.

14. Шпиленя Н.С., Перстнев С.В., Власенко В.И. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении резистентных к терапии психозов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева, 1994 (1), С.118-120.

Несмотря на то, что в обществе сформировался определенный миф о шизофрении, как о неизлечимом заболевании, в текущее время она вполне поддается лечению. Разумеется, нельзя сказать, что можно добиться полного излечения, но контролировать симптомы и предотвращать обострения болезни, обеспечивая длительную ремиссию, медицине сейчас вполне по силам.

Наиболее эффективные результаты можно получить, применяя комплексный подход, включающий в себя фармакотерапию, инструментальную терапию и психотерапию.

Важнейшим элементом лечения является медикаментозная терапия. Ранее до момента открытия в 1952 году антипсихотиков — качественно новых препаратов, при шизофрении назначались нейролептики и транквилизаторы.

Проведенные исследования показали, что атипичные антипсихотики вызывают очевидные улучшения в 95% случаев. С помощью медикаментов подавляется выраженная симптоматика шизофрении, сокращается время пребывания в стационаре, уменьшается вероятность рецидива, что позволяет пациенту жить полноценной жизнью.

Однако при выборе антипсихотика важно провести все необходимые анализы и нейрофизиологические исследования. Для снижения количества побочных эффектов целесообразно использовать принцип монотерапии — терапии одним единственным препаратом. Препарат, в том числе и его дозировка, подбирается для каждого пациента индивидуально, благодаря определению концентрации препарата в крови.

Наряду с медикаментозной терапией важную роль занимает психотерапия, в виде индивидуальной и групповой терапии, которая способствует более быстрому снижению выраженности негативной симптоматики, такой как пассивность, заторможенность, апатия и когнитивные нарушения — ухудшения памяти, внимания, мышления.

Эти проблемы решаются благодаря психотерапии и различным тренингам, среди которых:

• когнитивные тренинги, направленные на восстановление утраченных навыков планирования и решения возникших трудностей, концентрации внимания и др.;
• тренинги социальных навыков, при которых человек учится устойчивости к стрессовым воздействиям, восстанавливаются навыки распознавания эмоций других людей;
• тренинги развития коммуникативных навыков, направленные на коррекцию эмоциональной отрешенности и навыков общения.

Психотерапия призвана научить пациента контролировать эмоции и поведение, выявить искажения восприятия и изменить их. Очень важно при совместной работе с пациентом учитывать особенности его личности. Знание этих особенностей поможет найти подход к конкретному человеку и помочь достигнуть ему значительных улучшений.

Особая роль в лечении шизофрении принадлежит инструментальной терапии. Благодаря современному медицинскому оборудованию можно проводить различные диагностические и лечебные процедуры неинвазивным путем.

Среди таких методов применяются:

Лечение эпизода обострения шизофрении лучше всего проводить в современном, оснащенном всем необходимым оборудованием, стационаре.

Существует ряд показаний, при которых госпитализация необходима:

Госпитализация, прежде всего, должна быть обоснованной в силу того, что представляет собой стресс для пациента. Поэтому следует заранее учесть все имеющиеся факторы и рассмотреть возможные альтернативы.

Доверительные, партнерские отношения врача и пациента, психообразование больного и его родственников, несомненно, являются залогом эффективного лечения, так как процесс этот требует достаточно длительного времени и требует совместной и слаженной работы от обеих сторон.

Как и для любого психического расстройства, так и для лечения шизофрении требуется комплексный подход. Нельзя лечить душу человека в отрыве от его организма, как нельзя осуществлять терапию шизофрении только биологическими методами, даже пусть и самыми современными препаратами, необходима психотерапевтическая помощь, обучение родственников больного и его самого необходимым навыкам.

Сроки начала лечения шизофрении играют огромную роль. Если диагноз заболевания поставлен своевременно, то при правильной терапии можно не допустить развития необратимых изменений со стороны мозга. Принято считать, что лечение особенно эффективно, если оно проводится в ближайшие два года после возникновения заболевания. Но даже если болезнь существует давно, можно значительно помочь страдающему шизофренией человеку и близким ему людям. Для психиатра важно, что именно пострадало в результате заболевания. Важно определить в каком состоянии находятся те или иные структуры мозга, как функционируют железы внутренней секреции, органы сердечно – сосудистой и пищеварительной систем организма.

Особое значение имеет личность больного, его отношение к лечению, стигме диагноза «шизофрения», к лечащему врачу. Без полного доверия к врачу эффективное лечение шизофрении становится невозможным. Не случайно для терапии этого заболевания необходима работа не только психиатра, психотерапевта, социального работника, но и регулярные занятия с клиническим психологом, который первоначально проводит патопсихологическое, нейропсихологическое и психофизиологическое диагностическое исследование памяти, внимания, мышления, восприятия, а лишь затем подбирает для страдающего шизофренией человека необходимый комплекс психологических тренингов.

Современная медикаментозная терапия шизофрении оставила давно в прошлом столь популярные в восьмидесятых годах двадцатого столетия нейролептики и антидепрессанты .

Сегодня использование для лечения шизофрении галоперидола, трифтазина, циклодола, мелипрамина и даже амитриптилина скорее свидетельствует о низкой квалификации лечащего врача и наличии большого количества осложнений со стороны различных органов пациента, особенно если последний принимает в течение длительного времени несколько препаратов. Атипичные нейролептики, особенно появившееся в последнее время: риспиридон, квентиапин, оланзепин, амисульпирид, обладают существенными преимуществами перед другими препаратами, раннее использовавшимися в процессе терапии шизофрении. Отсутствие побочных эффектов при правильном выборе препарата и его адекватной для пациента дозировке, воздействие не только на бред и галлюцинации, но и на замкнутость, пассивность, недостаток инициативы, бедность мышления, негативное отношение к близким, память, внимание и мышление больного – все это делает атипичные нейролептики незаменим средством биологической терапии шизофрении. Опыт лечения этого заболевания показывает важность использования для этой цели современных препаратов, обладающих по отношению к тканям мозга метаболическим эффектом: милдранат, мексидол, берлитион, церебролизин, мильгама.

Современная биологическая терапия шизофрении обязательно проводится под контролем гормонального статуса пациента, оценке его нейрофизиологических и психофизиологических показателей. Существуют резистентные к терапии формы течения шизофрении. Но, во-первых, их не так уж и много, а во-вторых, существуют и способы преодоления этой устойчивости: лазерное облучение крови, лечение светом, наконец, электросудорожная терапия. Опять здесь идет речь о точном клиническом диагнозе заболевания, подразумевающим прогнозирование его течения. Совершенно недопустимо, чтобы больной шизофренией долгое время находился в психиатрической больнице, особенно если он там бездействует и предоставлен сам себе. Купировать острое состояние больного шизофренией можно в течение двух – трех недель, а затем необходима полноценная медицинская, психологическая и социальная реабилитация больного. Здесь желательно использовать современные методы реабилитации, включающие в себя разнообразные методы (психоанализ, когнитивная и экзистенциальная терапия, терапия творческим самовыражением и др.) и формы психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная).

Следует подчеркнуть важную роль психиатра в образовании больного в области психиатрии. Пациент должен знать, какие симптомы психического расстройства у него есть, что надо делать, чтобы не допустить обострение заболевания, какое должно быть питание и как надо вести себя с родственниками. При обучении пациента основам психиатрии, необходимым социальным навыкам самообслуживания, желательно проводить групповые занятия, активно использовать ролевые игры, в частности, моделируя взаимоотношения с родными и близкими больного, обучая больного бесконфликтному решению сложных ситуаций. Для эффективного лечения шизофрении необходима физиотерапия, водолечение, массаж, регулярные занятия лечебной физкультурой в бассейне и тренажерном зале. Пассивность больного приводит к хроническому течению заболевания, способствует нарастанию негативной симптоматики.

Особое значение в процессе лечения шизофрении имеет терапия, направленная на предотвращение рецидива заболевания. В последнее время для этой цели активно используются препараты, обладающие пролонгированным эффектом: рисполепт – конста, флюанксол – депо и реже в силу незначительного влияния на негативную симптоматику клопиксол – депо. Практически не применяется модитен – депо, обладающий большим количеством побочных эффектов и осложнений. Как правило, поддерживающее лечение шизофрении должно быть продолжительным и включать в себя длительный период наблюдения за состоянием больного с учетом динамики гормональных, нейрофизиологических и биохимических показателей, планомерные занятия с пациентом психотерапией. Требуется обучить родственников больного, правильной тактике поведения, препятствующей возникновению рецидива шизофрении.

Важно!
Данная информация предназначена только для общего ознакомления.

Резистентные к терапии больные шизофренией, несмотря на продолжающееся лечение, характеризуются достаточно выраженными позитивными и негативными синдромами заболевания, заметными проявлениями когнитивного дефицита, сохраняющимся необычным поведением, отчетливыми аффективными расстройствами, высоким риском суицида.

Критерии терапевтической резистентности:

• Симптомы заболевания не поддаются терапии и сохраняются на протяжении длительного периода времени;
• Неблагоприятное течение заболевания с частыми периодами обострения;
• Течение болезни приобретает хронический характер;
• Отсутствие эффекта, несмотря на лечение, направленное на основные звенья патогенеза заболевания;
• Выраженные побочные эффекты терапии;
• Низкий уровень социально-трудовой адаптации.

В контексте проблемы рефрактерных вариантов течения шизофрении, следует иметь в виду, что существуют этнические, возрастные и половые различия чувствительности к психотропным препаратам и особенностям их метаболизма.

Уже во время первого психотического эпизода примерно 10% больных шизофренией демонстрируют слабый отклик в ответ на терапию антипсихотиками. Применение клозапина позволяет изменить состояние у половины из этих пациентов.

С каждым последующим рецидивом шизофрении возрастает опасность формирования резистентных вариантов течения болезни.

От 20 до 45% всех больных считаются частичными респондерами на лечение. Эти пациенты имеют сравнительно низкий уровень социально-трудовой адаптации, у них отмечается ухудшение качества жизни, частые рецидивы заболевания, экстрапирамидная симптоматика.

Если психотропный препарат не дает ожидаемого эффекта и не ослабляет выраженность симптомов-мишеней, следует поменять его на другой медикамент.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что смену психотропного препарата следует проводить не ранее чем через 6-8 недель после назначения первого медикамента.

Отечественные психиатры предпочитают более раннюю смену препарата — 4-6 недель терапии. Однако пациент должен получать адекватные дозы препаратов в течение достаточного периода времени. Это правило важно соблюдать особенно тогда, когда планируется дополнительное назначение нового препарата. Нередко можно наблюдать, что под внешним давлением больного, и особенно его родственников, врач начинает необоснованно повышать дозировку препарата или добавляет к монотерапии новые медикаменты. Однако следует иметь в виду, что в большинстве исследований, не была доказана эффективность комбинированного лечения шизофрении несколькими психотропными препаратами. На наш взгляд, пагубная практика назначения нескольких антипсихотиков больному шизофренией в случае «резистентного», по мнению врача, варианта течения болезни, — достаточно распространенное явление. Вероятно, для небольшой группы пациентов (молодой возраст, мужской пол) разумная комбинация двух антипсихотиков, например типичного и атипичного, все же может быть возможна на ограниченном отрезке времени. Подчеркнем, что современная психиатрия отдает безусловное предпочтение монотерапии шизофрении.

В настоящее время пользуются следующими формальными дефинициями терапевтической резистентности при шизофрении: устойчивые позитивные симптомы в категориях шкалы BPRS, такие как галлюцинаторное поведение, подозрительность, необычное содержание мыслей, умеренно выраженная дезорганизация мышления; умеренно выраженность шизофрении (по BPRS и CGI); отсутствие стабильного периода хорошего социального и\или профессионального функционирования в течение как минимум 5 лет.

Рефрактерность к терапии можно констатировать как минимум после трех 4-недельных периодов терапии антипсихотиками из двух и более разных химических групп, одним из которых обязательно должен быть атипичный антипсихотик, используемый в течение 5 лет в дозах 400-600 мг в сутки хлорпромазинового эквивалента.

Критериями устойчивости симптоматики заболевания к лечению ранее считали отсутствие терапевтического эффекта при последовательно проводившемся лечении двумя нейролептиками различных химических классов в течение 6 недель, в суточной дозе, соответствующей 700 эквивалентам хлорпромазина (аминазина).

К другим определениям рефрактерности относят отсутствие 20% изменения по общему баллу BPRS или непереносимость 6-недельного курса галоперидола от 10 до 60 мг в сутки.

Отмечены корреляции рефрактерных состояний при шизофрении с выраженностью алогии и абулии, морфологическими изменениями и некоторыми результатами нейропсихологических исследований.

Тревожно-депрессивные состояния усиливают резистентность некоторых форм шизофрении.

Наличие хорошего комплайенса заметно ослабляет рефрактерность к терапии. Выявление психологических проблем пациента с их последующей коррекцией, изучение особенностей его семейного статуса, препятствующих формированию ремиссии, является важной частью работы психиатра, психолога и социального работника.

Резистентность при шизофрении не обнаруживает корреляции с продолжительностью психического расстройства.

После первого психотического эпизода резистентные состояния в среднем формируются в 11% случаев (Lieberman J., 1989). С каждым последующим эпизодом обострения болезни процент резистентных больных увеличивается. Больные с резистнентными формами шизофрении обычно «оседают» в психиатрических больницах или часто в них госпитализируются. В то же время среди пациентов длительное время, находящихся в психиатрических больницах, особенно в России, не так уж много больных с истинной резистентностью.

Не вызывает сомнения, что формированию резистентных состояний способствует наличие у больных «патологически измененной почвы» — органической недостаточности центральной нервной системы. Кроме того, последняя, зачастую обусловливает раннее появление нейролептических осложнений. Лечение неврологических расстройств, дисфункции вегетативной нервной системы способствует преодолению резистентности.

Недостаточные или, напротив, чрезмерно высокие дозы антипсихотика могут быть одной из причин неэффективного лечения.

У резистентных к лечению пациентов в первую очередь проверяют соблюдение режима приема препаратов. Основными предикторами несоблюдения режима терапии считаются: снижение критики, негативное отношение к лекарствам, эпизоды нарушения режима терапии в анамнезе, зависимость от психоактивных веществ, недавнее начало заболевания, неадекватная терапия после выписки из стационара, неблагоприятная обстановка в семье и отсутствие комплайенса между врачом и пациентом. К необязательным предикторам нонкомплайенса относят: возраст, этническую принадлежность, пол, семейное положение, образование, когнитивные нарушения, выраженность позитивных симптомов, тяжесть побочных эффектов, высокие дозы препаратов, наличие значительных аффективных расстройств и способ введения препарата.

Если психиатр не видит ожидаемого эффекта от назначенного антипсихотика, то перед тем как искать фармакокинетические объяснения данному факту, принимает ли пациент эти препараты вообще. Для выявления нонкомплайенса можно рекомендовать «краткий тестовый период»: частичный или временный перевод на пролонгированные инъекционные формы медикамента.

У пациентов, не отвечающих на терапию антипсихотиками, следует уточнить диагноз заболевания, попытаться выявить скрытые соматические расстройства.

Известно, что резистентность может быть связана с очень высокой активностью ферментов печени, вследствие чего даже высокие дозы препарата будут давать лишь субтерапевтические концентрации в плазме крови.

Необходимо исключить злоупотребление алкоголем или наркотиками (каннабис, героин, амфетамин). В ряде случаев причиной резистентности может стать прием медикаментов, назначенных для лечения сопуствующих заболеваний.

Во всех случаях резистентности необходимо четко определить целевые симптомы-мишени терапии. В случае использования двух атипичных антипсихотиков, для каждого из них должна быть рассчитана адекватная для купирования психопатологической симптоматики доза.

Методы интенсификации терапии больных шизофренией с терапевтической резистентностью всегда находились в фокусе пристального внимания врачей-психиатров.

Для преодоления резистентности шизофрении в разное время использовались: модифицированные варианты инсулиношоковой терапии (Серейский М.Я., Зак Н.А., 1949; Личко А.Е., 1962; Авруцкий Г.Я. с соавт.), пиротерапия (сульфозин, пирогенал) (Schrodet-Knud, Вахов В.П., Вовин Р.Я., 1973), различные модификации одномоментной отмены препаратов (Авруцкий Г.Я., с соавт., 1974; Цыганков Б.Д., 1979), зигзагообразный метод терапии (Беляков А.В., 1984), сочетание психофармакотерапии с атропином (Матвиенко О.А., 1985), контрастная терапия (Petrilowich, Baet R., 1970), титрационный способ введения психотропных средств (Donlon P., Tipin J., 1975; Скорин А.И., Вовин Р.Ф., 1989), бета-адреноблокаторы и резерпин (Conley R. et al., 1997), аутогемотерапия в сочетании с психофармакотерапией (Баранов В.Ф., с соавт., 1967), левамизол (Мосолов С.Н., Зайцев С.Г., 1982); тималин (Краснов В.Н. с соавт., 1991), продигиозан (Ежкова В.А., 1970), иммуносупрессоры (Стукалова Л.А., Верещагина А.С., 1980), ЭСТ (Рахмадова Л.Д., 1985), разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) (Николаев Ю.С., 1948), плазмоферез (Малин Д.И., Костицин Н.В., 1994), лазеротерапия (Кутько И.И., Павленко В.В., 1992), электромагнитное поле (Кикут Р.П., 1976), КВЧ-терапия (Музыченко А.П., Захацкий А.Н., 1997), иглорефлексотерапия (Ефименко В.Л., 1959, 1982; Горобец Л.Н., 1991) и др. методы.

Одним из первых шагов преодоления резистентности является замена традиционного нейролептика на атипичный антипсихотик. При обнаружении резистентности к последнему, следует перейти на другой атипичный антипсихотик.

Наиболее эффективным лекарственным средством для терапии резистентной шизофрении считается клозапин. Позитивный эффект при приеме данного препарата отмечен почти у половины больных с резистентным типом течения болезни (Kane J. et al., 1988). Напомним, что клозапин также рекомендуют назначать больным шизофренией, высказывающим суицидальные мысли.

Эффективная суточная доза препарата может при этом варьировать от 100 до 600 мг, при стартовой дозе — 12,5 мг

Положительный результат после назначения клозапина может быть достигнут даже через 6-12 месяцев терапии. Однако ввиду развития тяжелых осложнений в результате приема клозапина его применение существенно ограничено.

Как отмечалось выше, при длительной терапии клозапином возможно развитие миокардита, нейтропении, агранулоцитоза, излишней седации, гиперсаливации, а также увеличение веса.

Многочисленные исследования не подтвердили, что назначение клозапина на ранних этапах терапии шизофрении может способствовать профилактике формирования ее резистентных вариантов (Lieberman J. et al., 2003).

Вследствие вышесказанного рекомендовано назначать клозапин, только в том случае, если пациент имеет негативный опыт лечения, по крайней мере двумя антипсихотиками.

С целью преодоления резистентности при терапии шизофрении было предложено сочетание клозапина с рисперидоном, однако оказалось, что оно неэффективно и, напротив приводит к ухудшению рабочей памяти больных, получавших подобную комбинацию медикаментов.

Доказана эффективность оланзапина при лечении резистентных форм шизофрении. Наш опыт свидетельствует о возможности успешного лечения резистентных форм шизофрении продолжительным внутримышечным введением данного препарата (3-4 недели).

Ранее назначавшиеся с целью преодоления резистентности препараты лития или противоэпилептические средства в настоящее время применять не рекомендуется. Они могут быть назначены лишь в том случае, если все другие методы терапии оказались неэффективными. Некоторые авторы сообщают о положительном эффекте в случае присоединения к терапии антипсихотиком вальпроата или ламотриджина.

Отсутствует единая точка зрения в отношении использования анаприлина (пропранолол) для преодоления резистентных состояний.

Доказана неэффективность методов быстрого наращивания и затем резкого снижения доз нейролептиков (методов «зигзаг», «обрыв») (Морозова М.А., 2002).

В исследованиях, посвященных терапии резистентных форм шизофрении, было показано, что комбинированная терапия (антипсихотики, стабилизаторы настроения, антидепрессанты) не подтверждает своей эффективности. Чаще рекомендуется поочередно применять разные атипичные антипсихотики для борьбы с резистентностью (Дэвис Д., 2006).

Для резистентных больных шизофренией особенно показана комбинированная когнитивно-бихевиоральная и медикаментозная терапия.

В последние десятилетия уделяется большое внимание разработке и изучению средств, стимулирующих или подавляющих (модулирующих) иммунные реакции организма. Эти препараты повышают общую сопротивляемость организма, его неспецифический иммунитет, а также влияют на специфические иммунные реакции. В середине 80-х годов писали о способности таких препаратов, как дибазол, метилурацил и пентоксил, стимулировать иммунные процессы (Лазарева Д.Н., Алехин Е.К., 1985). Учитывая тот факт, что данные препараты стимулируют процессы регенерации клеток крови (лейкопоэз) и, возможно, нейронов ЦНС, можно было ожидать их положительного эффекта при шизофрении. К медикаментам, способным воздействовать на иммунные процессы, специфически активируя иммунокомпетентные клетки: Т- и В-лимфоциты, относится ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения, такие как продигиозан и пирогенал. В психиатрии наиболее заметный эффект на течение шизофрении оказали декарис, препараты вилочкой железы и внутривенное облучение крови лазером (Мосолов С.Н., Зайцев С.Г., 1982; Васильева О.А., Лонгвинович Г.В., 1995, и др.).

Иммунотерапия применяется с целью преодоления устойчивости клинической симптоматики к фармакотерапии больных шизофренией. Перед началом иммунотерапии проводится исследование иммунологического (ИС) и интерферонового (ИС) статуса, реакция торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ) в присутствие ряда нейроантигенов. Отмечено, что три составляющих играют основную роль в развитии вторичной иммунологической недостаточности при патологии ЦНС: иммуногенетические факторы, дизрегуляторный иммунодефицит за счет некомпенсированных расстройств нейроиммуной регуляции; экологическая иммунопатология (Васильева О.А., 2000).

В зависимости от выраженности нарушений ИС и ИФС назначаются препараты тимуса или препараты, содержащие интерфероны. Данный подход к иммунотерапии обусловлен тем, что пептиды тимуса специфически влияют на иммунитет, увеличивая число цитокиновых рецепторов на Т-клетках, повышая продукцию цитокинов, а введение препаратов, содержащих интерферон приводит к более быстрой стабилизации системы интерферона, способствуя стабилизации иммунологических показателей (Бутома Б.Г., Васильева О.А., 2000).

Для лечения больных с терапевтически резистентными формами шизофрении применяли иммунодепрессанты (циклофосфан, циклофосфамид, азатиоприн), влияющие на иммунный статус пациентов. Несмотря на временное обострение состояния больных, в конечном итоге было отмечено улучшение клинической картины шизофрении (Стукалова Л.А. с соавт., 1981).

Исследование механизма действия левамизола (декарис) показало, что он обладает эффектом иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не оказывать влияния при наличии нормальной реакции (Шайдаров М.З., 1987). При использовании левамизола в комплексной терапии с антипсихотиками юношеской неблагоприятно текущей шизофрении, положительный эффект был получен в 50% случаев. Первые изменения психического статуса появлялись постепенно на 2-3 неделе терапии. На синдромальном уровне прослеживалась тенденция к редуцированию проявлений депрессии, ипохондрии, ряда признаков негативной симптоматики, а также влияние на рудиментарную кататоническую симптоматику. Присоединение левамизола к антипсихотикам в то же время не оказывало влияние галлюцинаторный и параноидный синдромы. Был отмечен позитивный эффект препарата при лечении больных шизофренией с неврозоподобной симптоматикой, тревожно-депрессивным синдромом.

При терапии резистентной шизофрении левамизол обычно назначают по 150 мг два дня в неделю на протяжении 1,5-2 месяцев.

В психиатрической практике для лечения резистентных вариантов течения шизофрении также применялся тималин, представляющий собой комплекс полипептидных факторов, выделенных из вилочковой железы (тимуса). Среди эффектов тималина было отмечено влияние препарата на улучшение интегративных процессов в ЦНС. Тималин также оказывал психостимулирующее действия, редуцировал проявления расстройств депрессивного спектра. Эффект тималина проявлялся уже через несколько дней после начала применения и достигал своего максимума к концу 2-й — началу 3-й недели терапии. Исследователи отмечали способность тималина ослаблять выраженность экстрапирамидной симптоматики, возникшей на фоне приема нейролептиков (Говорин Н.В., Ступина О.П., 1990). Присоединение тималина к терапии психотропными средствами значительно улучшало показатели иммунологического статуса больных шизофренией. Предпринимались попытки применения тималина в комплексе с форсированным диурезом. Обычно тималин назначался в дозе 20 мг ежедневно в течение 8-10 дней.

В 70-х годах ХХ столетия был открыт новый класс биологически активных соединений — тимически пептидных гормонов иммунитета: тимозинов, тимопоэтинов и сывороточного тимического фактора (тимулина). Несколько позже для лечения резистентных форм шизофрении было предложено использовать в комбинированной терапии с психотропными препаратами имунофан — синтетический производный гормона Тимопоэтина. Данный медикамент способен активировать антиокислительную систему и элиминировать свободнорадикальный соединения и перекиси. При комбинированном лечении шизофрении имунофан вводят по 1,0 внутримышечно 1 раз в день (курс 10 инъекций).

В последнее время появились сообщения об эффективности немедикаментозных методов преодоления резистентности у больных шизофренией — использование внутривенного лазерного облучения крови и КВЧ-терапии (Кутько М.И. с соавт., 1992; Музыченко А.П. с соавт., 2002).

Лазерная терапия используется для повышения эффективности терапии резистентных к лечению больных шизофренией. Основным механизмом лазерной терапии предполагается снижение выраженности эндотоксикоза и нормализация гемостаза (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005). Для контроля эффективности лазерной терапии рекомендовано обращать внимание на активность моноаминоксидазы тромбоцитов (МАО), уровни «средних молекул» (СМ) плазмы крови и свойства альбуминов (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005), а также цитокинов (IL-1, IL —2, IL-3, L-6, IL-10) а-TNF и интерферонов: альфа, бета и гамма INF (Палько О.Л., 2005).

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) проводится на низко интенсивном гелий-неоновом аппарате (ФАЛМ-1), длина волны лазерного облучения 0,63 мкм. Мощность излучения на выходе световода — 8 мВт. Длительность сеанса — 15 минут, курс терапии — 8-12 сеансов. Отмечена наибольшая эффективность лазерной терапии у больных постпсихотическими депрессиями с преобладанием тоскливых, апато — анергических расстройств, а также с легкой степенью дефицитарных нарушений. лазерная терапия заметно уменьшает выраженность экстрапирамидной симптоматики (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005).

Для лечения шизофрении лазерной радиацией — внутривенным лазерным облучением крови И.И. Кутько и В.М. Фролов (1996) применяли мощность излучения от 0,2 до 1,0 вт. Время однократного облучения составляло — 12 мин., курс лечения — 8-15 сеансов 1 раз в день. Наиболее отчетливый эффект авторы отметили при терапии депрессивно-параноидного синдрома, также фиксировался положительный психоэнергезирующий эффект лазерного облучения крови. Максимальный эффект терапии был отмечен на 7 день облучения. Противопоказаниями для проведения лазеротерапии считаются онкологические заболевания, активный туберкулез, лихорадочные состояния, беременность, кахексия, некомпенсированный сахарный диабет, гипертиреоз (Плетнев С.Д., 1981).

При комбинированном лечении резистентной шизофрении используют КВЧ-терапию — электромагнитное излучение малой интенсивности (Музыченко А.П., Захацкий А.Н., 1997).

Для преодоления резистентной психопатологической симптоматики при шизофрении используется ЭСТ.