Критская мелешко поляков патология психической деятельности при шизофрении

В этом блоге выложены материалы, которые накопились у меня за время обучения на факультете клинической психологии в РГМУ. Материалов много, структурировать их сложно, поэтому пользуйтесь поиском — это самый верный способ сориентироваться в этом море информации.

Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф.

Глава IV. Нарушение общения как проявление аутизма

Анализ особенностей познавательной деятельности при шизофрении, закономерное формирование ее диссоциированного характера — снижение социальной регуляции при относительной сохранности операционного аспекта — подводят нас к рассмотрению ведущих компонентов в структуре психологического синдрома шизофренического дефекта. /С ним следует отнести недостаточность социальной направленности личности и снижение социальной регуляции деятельности, обусловленных снижением потребности в общении. Эти категории, на наш взгляд, наиболее адекватно раскрывают основное психологическое содержание клинического понятия аутизм.

Социальная направленность человека заключается в первую очередь в готовности к взаимодействию с другими, которая реализуется в его поведении, общении, в совместной деятельности. Потребность в общении проявляется в активном поиске контактов с другими людьми.

В психологии принято различать две основные функции общения и соответственно две его формы: 1) личностное «неофициальное» общение, направленное на удовлетворение духовной потребности человека в другом человеке; 2) «официальное», деловое общение, направленное на осуществление совместной деятельности [43; 100 и др.].

В личностном общении основную регуляторную функцию осуществляет эмоциональный компонент, в совместной деятельности наряду с эмоционально-волевой регуляцией существенна роль когнитивного компонента общения. Тем общим, что объединяет разные формы общения, является процесс взаимодействия людей друг с другом.

Дефицит потребности в общении, снижение его активности значительно затрудняет развитие других сторон психики, необходимых для общения, социально-перцептивных способностей (восприятие мимики, поз), развитие выразительных движений и в выразительности речи и т. д., которые относятся к необходимым предпосылкам и средствам общения. Нарушение общения является и непосредственной причиной недостаточности развития психических процессов, свойств личности и способностей, необходимых для общения, и следствием этой недостаточности.

Исследования нарушения общения при шизофрении направлены в первую очередь на анализ его предпосылок: когнитивного аспекта общения (социальной перцепции, социальной компетенции), а также социальных способностей и умений.

Исследования социальной перцепции у больных шизофренией представлены достаточно широко. Особенностью методического приема, примененного в ряде исследований, явилось то, что испытуемые самой инструкцией были ориентированы на восприятие и оценку мимики, эмоциональных состояний, поз, интонаций и т. д. Учитывалась адекватность этих оценок. К этой группе можно отнести серию экспериментов с использованием методики аудиторского анализа [11]. Результаты исследования показали, что больные шизофренией способны правильно понимать эмоциональное значение отдельных экспрессивных признаков, что свидетельствует об их потенциальной возможности адекватно воспринимать эмоциональные воздействия. Сходные результаты были получены в исследовании восприятия речевой и мимической экспрессии у больных шизофренией. Испытуемые при прослушивании записи эмоционально окрашенного голоса должны были выбрать из предложенного набора фотографий ту, на которой выражение лица в наибольшей степени соответствовало бы эмоциональному состоянию диктора. Результаты исследования группы больных шизофренией не отличались от результатов здоровых.

Вместе с тем многими исследователями подчеркивается снижение точности распознавания эмоций у больных шизофренией [180]. Больным хронической шизофренией предъявлялись фотографии с изображением восьми разных эмоций. Больные были значимо менее точны, чем здоровые испытуемые, в восприятии всех эмоций, кроме эмоций удовольствия. Те же задания использовали и другие авторы [244] при исследовании трех возрастных групп больных шизофренией (8—12, 13—19, 20—50 лет). Все взрослые больные были хроники с плохим преморбидом. Шизофреники были менее точны, чем здоровые, в распознавании эмоций по всем трем возрастным группам. Взрослые больные дали более низкие показатели, чем дети. Снижение способности больных шизофренией к адекватной оценке мимики отмечено и в других исследованиях [219; 242]. Обнаружено также снижение способности больных шизофренией к опознанию эмоциональных состояний по голосу к распознаванию эмоциональных состояний по позе.

Противоречивость фактов, полученных в разных исследованиях, по-видимому, объясняется как разнородностью клинических групп, включенных в эксперимент, так и различиями в экспериментальных условиях: разной сложностью стимульного материала и т. д. Из приведенных фактов следует, что трудности в распознавании эмоциональных стимулов в первую очередь испытывают хронические больные шизофренией.

Более однозначные результаты были получены в исследованиях с использованием методик «открытого типа», предоставляющих испытуемым возможность самостоятельно выбирать основания для распознавания социальных объектов. Ряд исследователей [187] предлагали больным шизофренией с нарушениями мышления, больным шизофренией без нарушений мышления и непсихиатрическим пациентам расклассифицировать девять схематических изображений человеческих лиц и девять абстрактных схематических изображений. Первая группа больных шизофренией хуже классифицировала лица, а две другие группы лучше классифицировали лица, чем абстрактные изображения.

В исследовании И. Г. Беспалько [13, 14] больные шизофренией выполняли роль экспертов по оценке выражения лиц. При этом они реже, чем здоровые, ориентировались на эмоциональные признаки и чаще — на формальные особенности изображений.

В исследованиях, выполненных в лаборатории патопсихологии ВНЦПЗ АМН СССР [163], особенность методического подхода заключалась в создании неопределенной ситуации со многими возможными вариантами решений. Исследовались особенности классификации изображений человеческих лиц и восприятия межличностных взаимодействий больными шизофренией с относительно благоприятным течением заболевания. Полученные результаты подтвердили исходную гипотезу о снижении ориентировки больных на социально значимые признаки, учет и оценка которых являются необходимым условием общения.

Были обнаружены также значительное снижение у больных шизофренией точности и дифференцированности восприятия взаимодействий между людьми, нарушение восприятия интеракционной стороны общения, уменьшение направленности на описание эмоциональных состояний персонажей. Для больных с чертами негрубого дефекта была характерна выраженность этих изменений в отношении восприятия собственных взаимодействий, в то время как для больных с выраженным дефектом эти изменения распространялись и на восприятие взаимодействия между другими людьми [152].

Подводя итог исследованиям, направленным на анализ социальной перцепции больных шизофренией, можно констатировать, с одной стороны, принципиальную способность больных с нерезко выраженным дефектом к адекватному восприятию распознавания социальных признаков и эмоциональных состояний. Вместе с тем у больных шизофренией снижены направленность и ориентировка на эти признаки, что, безусловно, затрудняет установление адекватных отношений с другими людьми, поскольку нормальное общение помимо обмена речевой информацией необходимо предполагает учет эмоционального состояния, нюансов настроения собеседника, проявляющихся в мимике, жестах, позе, интонации и т. д.

Большое место среди работ, направленных на изучение коммуникативных способностей больных шизофренией, занимают многочисленные исследования особенностей их речи [231; 218; 215]. Не останавливаясь на анализе конкретных исследований, можно сказать, что речевые особенности больных шизофренией не могут быть определены как неспособность понять или употреблять речь, скорее, они могут быть объяснены дефицитом таких умений, как самоконтроль и речевое прогнозирование, как невыразительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний. Эта недостаточность присуща не всем больным шизофренией и обнаруживается не всегда.

О снижении коммуникативных способностей и умений у больных шизофренией косвенно могут свидетельствовать трудности, которые они испытывают при решении проблем, связанных с анализом межперсональных отношений.

Исследовали больных шизофренией женщин с плохим преморбидом, с хорошим преморбидом и группу психически здоровых женщин. Им предлагалось дать двенадцать личностных характеристик, различающих людей, которые им нравятся, и людей, которые им не нравятся. Больные с плохим преморбидом могли разделить эти две группы лишь по двум признакам, больные с хорошим преморбидом не отличались по этим показателям от здоровых. Дж. Платт и Д. Спивак [220] исследовали способность больных шизофренией к генерированию идей и принятию оптимальных решений в интерперсональных проблемных ситуациях. Результаты показали, что больные предлагают меньше вариантов решений, чем здоровые. Наиболее низкие результаты показали больные шизофренией с плохим преморбидом. Была обнаружена связь между уровнем психической патологии, измеряемой с помощью IQ, и способностью к решению межперсональных проблем. Не продолжая дальше списка этих исследований, можно заключить, что больные шизофренией имеют по сравнению со здоровыми менее сложные и менее дифференцирующие личностные конструкты (параметры для сравнения людей и событий между собой — по Келли) [198] и меньшую способность к генерированию и эффективному решению межперсональных проблем. Этот дефицит характеризует прежде всего некоторые группы больных шизофренией: хронических больных, больных с нарушениями мышления и больных с плохим преморбидом.

Таким образом, многочисленные экспериментальные исследования, часть из которых была здесь упомянута, свидетельствуют более прямо или косвенно о существенном дефиците у больных шизофренией ряда коммуникативных способностей и умений, обеспечивающих успешное общение с другими людьми.

Другой большой круг исследований касается проявлений нарушения общения в поведении больных шизофренией. К этому кругу можно отнести целый ряд работ, прежде всего американских авторов, имеющих социально-психологическую направленность. В этих исследованиях нарушение общения рассматривается в непосредственной связи с нарушением интерперсонального поведения и снижением социальной адаптации. В них широко используются методы непосредственного наблюдения за поведением больных, психометрические и социометрические методы (опросники, шкалы и т. д.). Рядом авторов отмечается снижение частоты общения у больных шизофренией по сравнению с контрольными группами лиц. Больные шизофренией обнаруживают меньшую подверженность социальному подкреплению и социальным оценкам. В ряде исследований выявилось предпочтение больными шизофренией изоляции и избегания общения.

Для анализа межперсонального функционирования была предложена теоретическая модель межперсональных умений [245], согласно которой предполагается, что адекватная межперсональная реакция должна быть результатом: 1) точного восприятия интерперсонального стимула, 2) оценочного процесса отбора соответствующей реакции, 3) доведения реакции до степени максимального достижения цели общения. Предложенная модель использовалась для анализа данных, имеющихся в литературе, которые рассматривались под углом зрения трех составляющих модели интерперсональных умений. Во всех трех аспектах больные шизофренией обнаруживали дефицит по сравнению со здоровыми и нешизофреническими пациентами. Указанные три аспекта межперсонального функционирования, как правило, изучались изолированно друг от друга. Об этом свидетельствует и проведенный выше анализ исследований, посвященных проблеме патологии общения при шизофрении.

Целостную картину особенностей социального поведения и общения больных шизофренией, включающую и социально-перцептивный, и регуляторный, и поведенческий компоненты, можно получить при анализе реальной деятельности, живого взаимодействия в ситуации совместной деятельности.

Специфический характер протекания психических процессов в условиях реального взаимодействия по сравнению с индивидуальной деятельностью подчеркнут в целом ряде психологических исследований [81; 102; 83].

В условиях совместной деятельности общение выступает не только как предмет изучения, но и как методологический принцип, позволяющий проанализировать специфику протекания психических процессов в этих условиях и выявить ряд специфических свойств личности, необходимых для успешного осуществления и достижения цели совместной деятельности

Больные шизофренией в ситуации индивидуальной и совместной деятельности

В основу разработанного нами методического приема был положен принцип сопоставления индивидуальной деятельности больных шизофренией и их деятельности в ситуации общения. Использование такого методического приема позволяет проследить процесс перестройки психической деятельности в условиях совместного выполнения задания, проанализировать такие ее параметры, как осознание задачи общения, формирование цели совместной деятельности, формирование адекватной этой цели мотивации, придающей новый смысл деятельности и ведущей к перестройке деятельности испытуемого в соответствии с поставленной задачей, к согласованию действий испытуемого с действиями партнера. Ситуации совместной деятельности предполагают проявление ряда специфических и необходимых для общения свойств личности: ценностной ориентации на партнера, повышенного самоконтроля, основанного на адекватной самооценке в соответствии с оценкой деятельности других, чувства ответственности за собственную деятельность и деятельность другого, заинтересованность в успешном выполнении совместной задачи и т. д. Исходным послужило предположение, что в связи с недостаточной мотивацией общения у больных не будет происходить выраженной перестройки познавательной деятельности в ситуации общения; в организации своей деятельности они в меньшей степени (по сравнению со здоровыми) будут учитывать партнера, т. е. их познавательная деятельность в ситуации общения с партнером будет близка по своему характеру к их индивидуальной деятельности.

Разработанная нами экспериментальная методика [89] включала два варианта заданий, последовательно предъявляемых испытуемым. Общей для обоих вариантов являлась необходимость идентифицировать ряд изображений фигур неопределенной формы. Фигуры были подобраны таким образом, что в каждой серии их идентификация представляла одинаковую трудность. Существенно различались условия решения познавательной задачи на идентификацию в сопоставляемых экспериментальных сериях. В первой серии задача формировалась в неопределенной форме: сказать, что изображено на каждой карточке, а испытуемые сами по-разному ее конкретизировали: одни говорили, на что похожи изображенные фигуры, с какими предметами они ассоциируются, другие подробно описывали их. Вторая серия предполагала совместную деятельность двух людей: экспериментатора и испытуемого. При создании второй серии исследования нами были использованы ситуации «эксперимента с коммуникацией», разработанного Кэрроллом [176]. Процедура эксперимента заключалась в следующем. Набор карточек с изображением разных фигур неопределенной формы находился перед экспериментатором, другой — идентичный — перед испытуемым. Между испытуемым и экспериментатором ставилась ширма, так что каждый из них не мог наблюдать действий, которые производил с карточками партнер. Испытуемый должен был что-то сказать о каждом изображении так, чтобы партнер мог найти соответствующее изображение в своем наборе. Каждое описанное и отобранное изображение откладывалось последовательно в сторону, процедура повторялась со всеми фигурами. Затем ширма убиралась, и оба партнера сравнивали, правильно ли были подобраны пары. После этого экспериментатор задавал испытуемому несколько вопросов, направленных на выяснение степени осознания различий между двумя вариантами заданий и степени осознанности целей, поставленных при выполнении каждого из них, т. е. во второй серии перед испытуемым ставилась вполне определенная задача: рассказать о каждом изображении так, чтобы быть понятым партнером, эта задача явно нацеливала испытуемых на •общение. В связи с этим следует отметить, что ситуация первой серии не исключает полностью общения, так как задание выполняется в присутствии экспериментатора. Однако задача, поставленная перед испытуемым, не требует от него ориентации на партнера, и деятельность испытуемого в этих условиях можно рассматривать как индивидуальную. Деятельность испытуемого во второй серии принимает форму игровой деятельности с партнером. В этой ситуации осуществляется переход к взаимодействию, что означает преобразование индивидуальной деятельности в совместную.

В исследование было включено 120 больных шизофренией, заболевших в юношеском возрасте. Были выбраны больные с однотипными состояниями, определяющимися малой выраженностью продуктивных расстройств из круга неврозо- и психопатоподобных и стертых аффективных. По формам течения больные относились к юношеской вялотекущей (66 человек) и к юношеской приступообразной шизофрении (54 человека — эти больные обследовались в состоянии ремиссии). Возраст больных от 17 до 45 лет. Все больные были консультированы ведущим научным сотрудником II клинического отделения, доктором медицинских наук М. Я. Цуцульковской.

Исследование больных шизофренией проводилось в сопоставлении с группой здоровых испытуемых (40 человек). Между обеими группами не было существенных различий по возрасту и образованию.

Основные параметры анализа данных и результаты исследования группы здоровых испытуемых. Анализ полученных результатов строился на сопоставлении особенностей организации познавательной деятельности испытуемых в I и II сериях исследования. Как уже было отмечено, в I серии задача формулировалась в неопределенной форме: сказать, что изображено на каждой карточке, и испытуемые сами ее конкретизировали, избирая ту или иную стратегию. Большинство здоровых испытуемых (90 %) идентифицировали предъявляемые им изображения с реальными предметами, говорили, на что похожа изображенная фигура. Лишь у 10 % испытуемых преобладали описания геометрических признаков предъявляемых изображений. Инструкция не требовала от испытуемых нахождения четких признаков, дифференцирующих изображения. В связи с этим многие характеристики, даваемые тому или иному изображению, оказывались вполне применимыми и к другим объектам того же набора. Такие характеристики были названы нами условно «неспецифическими». В группе здоровых испытуемых такие неспецифические характеристики дали 55 % испытуемых. 25 % испытуемых дали необычные характеристики предметов, по которым другому человеку трудно было идентифицировать объект. К необычным относились те характеристики, по которым двум из трех экспертов не удалось идентифицировать изображение. Во II серии перед испытуемым ставилась вполне конкретная задача: рассказать о каждом изображении так, чтобы партнер мог найти соответствующее изображение в своем наборе, т. е. испытуемый должен быть нацелен на общение и понят партнером. Деятельность здоровых испытуемых в этой ситуации существенно перестраивалась. Это проявилось прежде всего в поисках признаков, четко различающих изображения. Испытуемые давали более точные описания предметных и геометрических признаков изображений, выделяя при этом существенные различительные признаки, склонность к таким описательным характеристикам проявилась у половины из них. Во II серии не было дано ни одной неспецифической или необычной характеристики объектов.

Критерием адекватности организации познавательной деятельности в ситуации общения с партнером служило число правильных идентификаций, произведенных на основании характеристик, даваемых испытуемыми. Число правильных идентификаций устанавливалось тремя экспертами. Адекватными было принято считать те характеристики, на основании которых была сделана правильная идентификация по меньшей мере двумя экспертами. Из 320 характеристик объектов, данных здоровыми испытуемыми, адекватными поставленной задаче оказалось 290 (91 %). Это свидетельствует об успешности перестройки и организации познавательных процессов в условиях совместной деятельности с партнером.

Перестройка деятельности в ситуации общения может носить более или менее осознанный характер. Для оценки степени осознанности такой перестройки нами были использованы самоотчеты испытуемых. В конце каждого эксперимента испытуемым задавались следующие вопросы: 1) какая из предъявленных задач представляла большую трудность и почему? 2) чем различались задачи I и II серий?

Если испытуемый не мог ответить, вопрос конкретизировался. Испытуемого спрашивали, что он делал в I и II сериях. Большинство здоровых испытуемых (92 %) правильно определили различия между задачами. Приведем несколько типичных ответов: «В I серии я говорил, с чем ассоциируются фигуры, во II — описывал, чтобы легче было Вам опознать, чтобы Вы могли понять». «В 1 задаче я стремился выразить впечатление, во 2 — адекватно описать, чтобы предмет стал узнаваем».

Все испытуемые отмечали, что они во II серии чаще сравнивали фигуры между собой. Большинство испытуемых (60 %) определяли 2 задачу как более легкую, поскольку в ней поставлена более конкретная цель. Часть здоровых испытуемых (32 %) оценили 2 задачу как более трудную, поскольку ее решение требовало более четкого определения предметов.

Результаты исследования группы больных шизофренией. Результаты больных шизофренией в I серии исследования не отличались существенно от результатов, полученных при исследовании группы здоровых. Большинство больных шизофренией (93 %) идентифицировали предъявляемые им изображения с реальными предметами. Хотя больные обнаружили несколько большую склонность (по сравнению со здоровыми) к неспецифическим (62 % испытуемых) и необычным (у 35 %) характеристикам изображений, по количеству характеристик, оцененных экспертами как «адекватные», больные шизофренией не отличались от здоровых (см. табл. 25).

Количество адекватных характеристик в условиях индивидуальной деятельности и в ситуации общения с партнером, %

Текущая страница: 1 (всего у книги 27 страниц) [доступный отрывок для чтения: 18 страниц]

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

В предлагаемой книге обобщен многолетний опыт экспериментального изучения авторами патологии психики, характерной для наиболее распространенного во всех странах мира психического заболевания – шизофрении.

Своеобразие психики больных шизофренией, отличающее их от больных других нозологических форм, парадоксальность и причудливость психических проявлений у этих пациентов издавна привлекали внимание исследователей – психиатров, психологов, физиологов, генетиков и др. На этом пути достигнуты определенные результаты, однако проблема природы, генезиса и структуры шизофренической патологии остается открытой.

Предложено множество частных теорий и концептуально-объяснительных схем, касающихся разных аспектов патопсихологии шизофрении. Преобладающим является фрагментарный, функциональный подход к ее анализу. Основная масса исследований на эту тему в последние годы посвящена изучению психических функций как элементов когнитивного дефицита. Следует отметить, что это понятие весьма универсально, оно отражает чрезвычайно широкий диапазон патологических явлений. Наряду с эндогенными расстройствами, когнитивный дефицит наблюдается при органической патологии, при соматических заболеваниях, и его признаки встречаются даже в норме (например, при невысоком IQ). В связи с этим при употреблении данного понятия необходима его конкретизация и спецификация применительно к разной патологии.

Функциональный подход к анализу шизофренической патологии не отражает ее специфики. Например, такое сложное психическое образование, как аутизм, присущее данной патологии, не может быть объяснено с этих позиций.

Отсутствие обобщающей целостной теории, а также доминирование формализованных подходов над содержательно-психологическим качественным анализом, отражающим специфику психической патологии шизофренического генеза, значительно затрудняют продвижение в исследуемой области знаний.

Современную патопсихологию характеризует недостаточная связь с основной фундаментальной психологической проблематикой, не используются в должной мере достижения в других направлениях: общей и социальной психологии, психологии развития и индивидуальных различий. Разработка патопсихологических проблем в масштабе общепсихологической науки наталкивается на целый ряд трудностей, связанных со сложностью построения системного многопланового исследования, экспериментального изучения, обобщения и обоснования полученных результатов.

Все сказанное определяет основную задачу предлагаемой монографии: попытаться наметить подходы и пути, способствующие разработке обобщающей психологической концепции, отражающей специфические закономерности шизофренической патологии, – то общее, что объединяет разные варианты ее проявлений, и то, чем они различаются.

Исходными методологическими ориентирами решения поставленной задачи являются следующие положения.

1. Исследование строится с опорой на отечественную психологическую традицию, реализуя системный подход при изучении человека как целостного активного субъекта, представленный в работах С. Л. Рубинштейна, К. А. Абульхановой-Славской, А. В. Брушлинского, Б. Н. Ломова, А. Л. Журавлева, В. В. Знакова, Е. А. Сергиенко, Н. Е. Харламенковой и др.

2. В исследовании реализуется принцип: «Внешние причины действуют через внутренние условия» (С. Л. Рубинштейн).

3. Важным принципом исследования является положение о единстве биологического и социального, где социальное рассматривается как наследственно закрепленное в антропогенезе родовое свойство, присущее всем людям и проявляющееся еще на ранних стадиях развития в потребности в общении. Однако эта потребность выражена не в одинаковой степени у разных людей.

4. Системный подход к проблеме психической патологии шизофренического генеза реализуется в понятии патопсихологического синдрома как структурированного образования, позволяющего вскрыть внутренние взаимосвязи между основными психическими характеристиками.

5. Парадигма, положенная в основу исследования, заключается в тезисе о существовании внутренней взаимосвязи причудливых и противоречивых свойств психического склада при этой патологии, не раскрываемых лишь через анализ клинических проявлений, а требующих специально организованного экспериментально-психологического исследования.

Результаты определенного этапа исследования были обобщены авторами в монографии «Патология психической деятельности при шизофрении: Мотивация, общение, познание» (Критская, Мелешко, Поляков, 1991). В структуре патопсихологического синдрома был выделен ведущий фактор, специфичный для шизофренической патологии, – снижение социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения, обусловленное аутистическими установками пациентов.

Результаты предыдущих исследований послужили отправной точкой для новых циклов работ: были значительно расширены рамки предмета и объекта изучения, осуществлен выход за пределы шизофрении, рассмотрена вся группа эндогенных расстройств – аффективных и шизоаффективных.

В соответствии с современными тенденциями развития психологической науки произошли некоторые изменения в рассмотрении структурных компонентов патопсихологического синдрома, существенную роль в анализе которых приобрело понятие познавательного стиля как важной, одновременно когнитивной и личностной характеристики, существенно определяющей избирательность познавательной деятельности, особенности общения и стиля поведения.

Поскольку наряду с больными шизофренией в исследование были включены пациенты с аффективными расстройствами, которые характеризовались меньшей выраженностью психических расстройств и по своим психическим характеристикам стояли ближе к норме, чем больные шизофренией, был сделан особый акцент на изучение личностных, в первую очередь преморбидных, особенностей пациентов.

В целях выявления взаимосвязи компонентов в структуре патопсихологического синдрома проведено лонгитюдное исследование больных аффективного спектра расстройств и больных шизофренией. Эти исследования послужили критерием валидности использованных методов и проверкой адекватности гипотез и прогнозов.

Важной частью изучаемой проблемы является помощь пациентам в поиске путей преодоления и совладания, поиске новых жизненных ориентаций и способа жизни в условиях болезни. Реабилитационный процесс, основанный на использовании сохранных психологических ресурсов, необходимо предусматривает опору на собственную сознательную активность пациентов с учетом их индивидуальных особенностей, склонностей и интересов.

Изучение патопсихологических синдромов всего спектра эндогенных психических расстройств, выявление сохранных и нарушенных компонентов в их структуре закономерно предполагает использование полученных данных для создания программ коррекционной работы с больными в период ремиссии.

Отдавая себе отчет в сложности и многогранности изучаемой проблемы, мы далеки от мысли, что нам удалось решить все поставленные вопросы. Постоянно продолжается научный поиск. Ряд проблем нам удалось решить, удалось подтвердить ряд гипотез, однако часть важных вопросов остается нерешенными, но и сама их постановка очень важна, так как это способствует продвижению исследования к намеченной цели.

Учитывая опыт исследования проблемы патологии шизофренического спектра другими авторами, мы попытались усвоить и развить все, что способствует ее интегральному изучению.

На протяжении многих лет наша работа велась в тесном сотрудничестве с ведущими клиницистами Научного центра психического здоровья РАМН: М. Я. Цуцульковской, Г. П. Пантелеевой, В. Г. Каледой, Г. И. Копейко, И. В. Олейчиком, Л. И. Абрамовой, П. В. Бологовым и др., которым мы выражаем самую глубокую признательность и благодарность за столь длительный союз, поддержку, доверие и готовность поделиться своим большим клиническим опытом. Мы благодарны также директору Центра психического здоровья РАМН академику А. С. Тиганову и руководителю отдела медицинской психологии С. Н. Ениколопову за предоставленную возможность проводить исследования в указанном направлении. Выражаем благодарность Т. И. Медведевой и А. И. Хромову за помощь в математической обработке данных и О. Ю. Воронцовой за помощь в оформлении работы.

Наша огромная признательность сотрудникам Института психологии РАН А. Л. Журавлеву, В. В. Знакову, Е. А. Сергиенко, Т. Н. Ушаковой, Н. Е. Харламенковой за сотрудничество, поддержку и те знания, которые мы почерпнули при знакомстве с их трудами.

Мы храним светлую память о Ю. Ф. Полякове, в сотрудничестве с которым эта работа начиналась и велась долгие годы.

Патопсихология, являясь отраслью психологии, по определению Блюмы Вульфовны Зейгарник, опирается как на положения общей психологии, так и на данные психиатрии. При этом она не должна утрачивать свою специфику. Клинические феномены должны быть квалифицированы в понятиях современной психологии, включены в структуру психологического анализа. Только при этом условии патопсихологическое исследование может быть введено в контекст клинической проблематики (Зейгарник, 1986). Выступая против эмпиризма и редукционизма в науке, Блюма Вульфовна неустанно подчеркивала важность теоретического знания.

В стремлении наметить пути, способствующие разработке концепции, отражающей психологические закономерности шизофренической патологии, мы опираемся на отечественную психологическую традицию, реализуя системный подход в изучении человека как целостного активного субъекта. Мы придерживаемся легших в его основу принципов: действия внешних причин через внутренние условия (С. Л. Рубинштейн), единства биологического и социального.

Существенным в рассмотрении проблем психической патологии является также положение о единстве сознательного и бессознательного, о включении последнего в контекст изучения проблем регуляции психической деятельности и поведения.

В рассмотрении взаимоотношений психики и мозга мы исходим из положения, что мозг не является источником психического, он – орган, осуществляющий и интегрирующий связь человека с миром. Снятию дихотомий перечисленных важных психологических категорий способствует разработанный А. В. Брушлинским континуально-генетический метод – подход к анализу психических процессов с учетом их непрерывности и принципа развития (Брушлинский, 1973, 2003). Существенной чертой системного субъектно-деятельностного подхода является рассмотрение психики в единстве ее организации: субъект как носитель определенной системности раскрывается в его взаимосвязи с миром.

Постановка проблемы своеобразия психической патологии шизофренического генеза, необходимость нового подхода к ее изучению и формулировка конкретных гипотез, требующих экспериментального исследования, основывались на анализе и обобщении истории изучения данного вопроса. И в этом отношении трудно переоценить значение многолетних клинических исследований проблемы аутизма, поставленной Е. Блейлером в начале прошлого столетия. Обсуждение этих проблем продолжается до настоящего времени.

Понятие «аутизм» было предложено Е. Блейлером в его монографии «Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien» (Bleuler, 1911) и определено как важнейший симптом шизофрении – отдаление от реальности с относительным или абсолютным преобладанием внутренней жизни. Е. Блейлер был первым, кто привлек внимание исследователей к психологии внутренней жизни пациента в области познания, аффективности, субъективного опыта. Он описал различные клинические проявления аутизма: снижение способности вступать в контакт с другими, уход или недоступность, ригидные установки и поведение, индифферентность, личная закрытая иерархия ценностей и целей, экспрессивность, идеосинкретические логика и мышление, склонность к образованию заблуждений.

Согласно представлениям Е. Блейлера, шизофренический процесс нарушает соотношение двух типов мышления – реалистического и аутистического. Его концепция аутистического мышления основывалась на психоаналитических теориях З. Фрейда и К. Юнга: аутистическому мышлению свойственны уход от действительности и тенденция к формированию субъективных представлений, вызывающих чувство удовлетворения, когда логические законы замещаются аффективными стремлениями. Формирование аутистического мышления Блейлер рассматривал в качестве защитного механизма, преимущественно подчеркивая его позитивную роль и преуменьшая негативный, дефицитарный характер аутистически направленной личности.

Эти две стороны аутизма получили свою трактовку в концепции «бедного» и «богатого» аутизма последователя Е. Блейлера Э. Миньковского (Minkowski, 1927). По его мнению, основной характеристикой шизофрении является потеря витального контакта с реальностью – утрата эмоционального отношения к действительности, эмоциональное опустошение, которое замещается «болезненным рационализмом», следствием чего является нарушение мировосприятия. Это составляет суть «бедного» аутизма. Болезненная продукция, мечтательность – вторичное явление, своеобразное «заполнение пустоты» – характеризует «богатый» аутизм. По Миньковскому, манифестация аутизма включает особые разрывы отношений Я с самим собой, с окружающими, способности «резонировать» с миром. Аутизм может проявляться в так называемой «аутистической активности», которая выражает себя не столько в содержании и целях деятельности, сколько в неприемлемых способах ее осуществления.

Современный немецкий психиатр В. Бланкенбург, присоединяясь к Миньковскому, определяет аутизм как «кризис здравого смысла»: «Здравый смысл – это не набор имплицитных или эксплицитных знаний о мире, который может быть выражен с помощью формализованных предположений. Скорее это возможность видеть вещи в соответствующем ракурсе, „схватывание“ правил игры, чувство меры, ощущение адекватности и уместности, предвосхищение контекста и окружения, что необходимо для оценивания других людей, предметов и ситуаций» (Blankenburg, 1988, p. 184).

Э. Кречмер рассматривал аутизм как проявление шизоидного характера, а шизофрению понимал как «кульминацию шизоидного развития» (Кречмер, 1924). Таким образом, он усматривал конституциональную, предиспозиционную природу аутизма. Аутизм, с его точки зрения, представлен двумя его видами. Первый, гиперэстетический, характеризуется повышенной чувствительностью и избеганием внешних раздражителей и контактов, уходом «в себя» и «жизнь в грезах». Второй – анестетический аутизм – характеризует душевная опустошенность и отсутствие эмоционального резонанса. Шизофрения сочетает в себе оба вида аутизма.

Попытки раскрыть содержательную структуру аутизма были предприняты сторонниками экзистенциального подхода (Еу, 1954; Лэнг, 1995). В концепции Н. Еу негативная структура личности больного шизофренией характеризуется беспорядочностью, диссоциацией, «дискордантностью». Он называет пять общих клинических проявлений дискордантности: амбивалентность, парадоксальность (причудливость), потеря витальных контактов с реальностью, «деструкция» сознания (расстройство субъективной структуры). Неспособность человека проецировать себя на мир, тенденция к рассмотрению себя в потоке субъективности, диспропорция между «внутренним» и «внешним» существованием составляют постоянную инфраструктуру сознания при шизофрении. Страдающий больной пытается отгородить свой внутренний мир от мира других, от реальности, воздвигает «бредовую» стену, т. е. он заменяет реальный мир аутистическим миром. С нашей точки зрения, отождествление аутизма с бредовым состоянием само по себе неправомерно, так как шизофрения и тем более аутизм выходят далеко за рамки бредовых состояний.

Более содержательный анализ аутизма мы находим в концепции Р. Лэнга – представителя экзистенциально-феноменологического направления в психологии. В книге «Расколотое Я» (Лэнг, 1995) он дает определение шизоидной «шизофренической» личности. Это индивидуум, цельность переживания которого расщеплена двойственным образом: в его отношении с миром и с самим собой. Автор исходит из положения, что существует постижимый переход от здорового шизоидного способа бытия в мире к психотическому, и пытается описать его, критикуя психоаналитический подход к анализу проблемы.

Существование шизоида в мире, с точки зрения Лэнга, определяется его изначальной природной онтологической неуверенностью. При обычных условиях физического рождения человека быстро запускаются жизненные процессы, благодаря которым младенец начинает ощущать себя реальным и «живым», т. е. за физическим рождением и биологическим приобретением следует экзистенциальное рождение ребенка – фундамент его онтологической уверенности. Сходным образом такой ребенок воспринимает и других людей. Онтологическая же неуверенность шизоида с первых шагов развития проявляется в том, что такой ребенок ощущает себя скорее нереальным, чем реальным, рискованно отличающимся от остального мира и от других людей. Его индивидуальность и автономия находятся под вопросом. Индивидуум с подобным самоощущением не может жить в надежном мире.

Если индивиду, чье собственное бытие надежно, связь с другими потенциально доставляет удовольствие, то онтологически неуверенная личность занята скорее сохранением самой себя, так как обычные условия жизни угрожают ее безопасности.

Для подкрепления этих положений Лэнг ссылается на самообосновывающие данные опыта. Он говорит, что исходя из них можно понять, как развиваются определенные психозы. Индивидуум, боящийся потерять свое Я, начинает по-иному воспринимать элементы, события и других людей, они приобретают иную иерархию значимости. Он начинает жить «в ином мире», и мир его переживаний он уже не может делить с остальными людьми.

Экзистенция человека – его бытие в мире. Необходимо связать поступки пациента с его способом переживания ситуации, с тем, как он переживает этот мир и самого себя в мире. В структуре шизоидного характера наблюдается ненадежность при закладывании его фундамента: трудности в различении Я и не-Я, фантазии и реальности. Шизоиду приходится измышлять собственные способы сохранять свою индивидуальность. Одним из способов такой защиты является формирование ложного Я, когда личность характеризуется не самовыражением, а «набором олицетворений». Трагический парадокс заключается в том, что чем сильнее защищается Я, тем сильнее оно разрушается, ибо реальной личность может быть только общаясь с реальными людьми и вещами. «Если Я начинает играть лишь с объектами фантазии, во всех элементах переживания происходят глубокие феноменологические изменения» (Лэнг, 1995, с. 150).

Непосредственное ощущение реальности мира нельзя удержать с помощью ложного Я. Крайним выражением такой формы защиты является деперсонализация, когда человек утверждает: «Мое собственное бытие находится в чьих-то чужих руках». Предельная парадоксальная форма защиты – мысли о самоубийстве: отрицание бытия как средство сохранения бытия.

Прослеживая онтогенез хронических шизофреников на материале клинических наблюдений, Лэнг отмечает у пациентов дефицит изначальных витальных потребностей: отсутствие реакции на дискомфорт, отсутствие достижения инстинктивного удовлетворения, пассивность во всех жизненных проявлениях, которая может проявляться и в симбиотической связи с матерью, и в излишнем послушании, и в избегании общения с другими людьми. Все это, по мнению автора, является почвой для формирования ложного Я. Лэнг описал начало психоза в подростковом возрасте у пациентки, когда мать выбросила ее любимую куклу, которую она отождествляла с собой. У больной возникла бредовая идея, что мать убила ее. Утрата единства личности размывала границы Я и не-Я: дождь стал ощущаться как собственные слезы, а собственные слезы – как дождь. Появилось чувство овладения кем-то ее мыслями.

Утрату единства личности, расщепление психики, наблюдаемое при шизофрении, Лэнг видит в утрате связи между двумя мирами – внутренним и внешним, когда внутреннее лишено сущности, а внешнее – значения.

Психотерапию Лэнг рассматривает как постоянную попытку двух людей путем установления взаимоотношений друг с другом восстановить полноту человеческого бытия. Взаимодействию без переживания явно недостает специфически личностного смысла. Бихевиористскую терапию он рассматривает как предельный пример методики манипулирования и контроля. Приспособление к социализации – это, по его мнению, мистификация, когда насилие прикрывается «любовью». И весьма пессимистически он заключает: «Лишь ужасающим насилием над собой достигаем мы нашей способности жить, относительно приспособившись к цивилизации, явно стремящейся к саморазрушению» (Лэнг, 1995, с. 267). В приведенном высказывании отражена суть экзистенциального подхода, противопоставляющего внешнее и внутреннее и рассматривающего окружающий мир как угрозу человеческой индивидуальности.

С позиций же субъектного подхода «подлинное существование субъекта как сознательного человеческого существа обязательно предполагает выход за собственные пределы, умение отнестись к себе со стороны той реальности, которую он познает. Иначе говоря, умение взглянуть на себя глазами других людей, с которыми субъект вступает во внешние и внутренние диалоги» (Знаков, 2005, с. 121). Активная роль субъекта состоит в преобразовании бытия.

Несмотря на очевидное различие в этих двух подходах к проблеме человеческого бытия и несмотря на то, что мы склонны разделять субъектный подход, нельзя не признать, что в концепции Лэнга содержится ряд продуктивных идей, важных для понимания специфики шизофренической патологии. Это, в первую очередь, признание ее природной обусловленности и предиспозиционный, предшествующий заболеванию, характер ее формирования. Прослеживание онтогенеза, развития патологического процесса на клиническом уровне также представляет несомненный интерес. В концепции Лэнга показаны роль «ложного Я» в этом процессе и истоки его формирования. Патологический процесс, с его точки зрения, не характеризуется некой беспорядочностью, непознаваемой «дискордантностью», а развивается по определенным законам. И эти положения мы будем стремиться обосновать экспериментально. Мы вполне разделяем критическое отношение Лэнга к бихевиористскому подходу в психотерапии с его методиками научения, манипуляции и контроля, игнорирующими внутренний мир пациентов.

Проблемы аутизма как фундаментальной характеристики шизофренической патологии продолжают активно обсуждаться в настоящее время. Столетний юбилей публикации «Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien» стал дополнительным стимулом для рассмотрения «взламывающих» идей Е. Блейлера, оценки роли его научного наследия. До настоящего времени его идеи определяют ряд направлений в изучении шизофрении. Одной из наиболее плодотворных является рассмотрение аутизма как фундаментальной характеристики шизофренической патологии. В статье «Е. Блейлер и шизофрения: 100 лет спустя» исследователи определили значение идей этого ученого для понимания шизофренической патологии и планирования дальнейших исследований в данной области (Peralta, Cuesta, 2011). По их мнению, описание шизофрении в трудах Е. Блейлера остается лучшим, наиболее приемлемым и исчерпывающим: он показал все богатство и разнообразие шизофренической психопатологии, привел образцы тщательных клинических наблюдений, диагностики пациентов.

Большое влияние на исследование психопатологии невротической и шизоидной природы оказали идеи психоанализа. Почти все современные психотерапевтические системы вышли из классического психоанализа, который рассматривал в качестве главных движущих сил развития психопатологии влечения и конфликты. Связанный с ними невротический конфликт возникает в результате напряжения, которое не находит разрядки из-за наличия внутренних запретов, навязанных окружающей действительностью. Я интерпретируется как носитель интересов личности и влечений либидозного, агрессивного и нарциссического характеров. Система интериоризированных требований и запретов формирует Сверх-Я, провоцирующее муки совести, вину и стыд. В целях сохранения целостного Я возникают разного рода защитные механизмы. Как это продемонстрировала А. Фрейд, защиты могут иметь специфический характер в зависимости от индивидуальных особенностей личности (Фрейд, 2004). В основе психоаналитической концепции – конфликт между Я и внешним окружением.

Начиная с середины XX столетия и даже раньше обозначились пересмотр и частичное переосмысление постулатов ортодоксального психоанализа, хотя в последующих концепциях и особенно в психотерапевтических практиках многие принципы и техники психоанализа были сохранены. Остановимся лишь на тех из них, которые имеют отношение к изучаемой проблеме.

Одним из первых оппонентов З. Фрейда стал А. Адлер, в прошлом его сотрудник и единомышленник, который в 1910 г. занял пост президента Венского психоаналитического общества. Вскоре расхождения во взглядах с Фрейдом и Юнгом привели его к отставке с этого поста. В своей книге 1931 г. «Понять природу человека» Адлер делает упор на социальном аспекте этой природы (Адлер, 1997). Признавая врожденность социального чувства – любовь, направленную на других (а не на себя, по Фрейду), – он отмечает, что эти бессознательные устремления могут иметь различные интенсивность и способ выражения. Отсутствие или дефицит социального чувства порождает чувство неполноценности, невозможность поставить себя на место другого, что приводит к отказу от общения. Гипертрофированное стремление преодолеть неполноценность может приобрести антисоциальный характер: патологическое стремление к господству и власти либо пессимизм и враждебность. Взрослый пациент с тревожным складом личности, постоянно пребывающий в сомнениях и подозрениях, направленный на самоизоляцию от общества, обнаруживает аналогичные склонности на третьем или четвертом году жизни. У ребенка, который еще не научился скрывать свои чувства, эти черты характера легче обнаружить и истолковать. На основании своих наблюдений Адлер пришел к выводу, что особенности и склонности, которые проявляются у взрослого, являются непосредственной проекцией пережитого им в детстве. Стиль поведения остается неизменным на протяжении всей жизни, а приобретенный в течении жизни опыт человек извращает и искажает в соответствии с этим стилем. Самое сложное для человека – познать и изменить себя. Все попытки «перевоспитания» затрагивают только внешнюю сторону поведения, так как мотивация остается прежней. Успех зависит от способности невротика к «сверхкомпенсации» своих слабостей, при этом не последнюю роль в этом играют честолюбие и стремление к власти, в той или иной степени присущие любому человеческому существу, что может привести к социально значимым достижениям.

Возражая Адлеру, Э. Кречмер отмечает: «Сверхкомпенсация возникает лишь там, где уже в первичных задатках человека наряду с витальной слабостью содержатся и стенические компоненты, факторы позитивной энергетики» (Кречмер, 1999, с. 198). Последнее высказывание направлено против недооценки Адлером наследственной природы психики.

Нельзя не отметить в связи с этим, что в дискуссиях, продолжающихся до сих пор о том, какими факторами, биологическими или социальными, обусловлено развитие человеческой психики, нам представляется неверной сама постановка вопроса. Речь может идти лишь об участии и биологического, и социального в общей детерминации психического.

К. Хорни произвела критический анализ фрейдовской концепции, отказавшись от теории либидо и поставив на первое место значение социальных факторов в личностном развитии (Хорни, 1997). Г. С. Салливен подчеркнул значимость социального окружения в теории межличностных отношений (Салливен, 1953). Его главным достижением было проникновение в мир фантазий и процессов общения больных шизофренией. Центральной в теории Салливена является мысль о социальном происхождении Я. Он писал, что Я развивается из чувств, пережитых во взаимодействии с другими, зависит от того, какую ценность ребенок представляет для других. Важными сторонами Я являются Я-хорошее, связанное с приятными чувствами, Я-плохое, связанное с угрозами и потерей безопасности, и не-Я, отрицание Я, связанное с непереносимой тревогой. Особенно уязвимым является подростковый и ювенильный период развития, когда репутация в глазах других становится источником самоуважения или тревоги.

Новым направлением в психоанализе стала Эго-психология, основы которой были заложены в работах А. Фрейд, а одним из основателей стал Х. Хартманн. В этом подходе понятие «конфликт» было заменено понятием «диалог индивида со средой». На первое место выступила проблема адаптации к среде, изучались защитные механизмы. Сторонники Эго-психологии утверждали, что адаптивный процесс регулируется со стороны Эго разными способами. Наряду с конфликтной сферой личности, Хартманн признал и неконфликтные, – например, сферу интересов и интеллект. Таким образом, Эго-психология расширила представление о границах приспособления человека к социальному окружению, по сравнению с ортодоксальным психоанализом.

В отечественной психиатрии проблема своеобразия шизофренической патологии изучалась прежде всего в рамках научного направления, основоположником которого был академик А. В. Снежневский. Проблема шизофрении была и является до сих пор центральной в научных исследованиях Института психиатрии АМН СССР, впоследствии преобразованного в Центр психического здоровья.

А. В. Снежневский, разрабатывая концепцию этиологии и патогенеза шизофрении, сформулировал понятие «патоса» и «нозоса» и описал их взаимоотношения. «Патос» рассматривался им как патологический процесс, почва, на которой может развиваться (либо не развиваться) заболевание («нозос») (Снежневский, 1969, 1972).

Он подчеркнул ошибочность противопоставления данных понятий. Это означало, что развитие шизофренического процесса предполагает наличие определенных предпосылок в виде специфических, конституционально обусловленных особенностей (шизоидного преморбида). Рассматривая патогенез шизофрении, Снежневский подчеркивал динамичность взаимоотношений «патоса» и «нозоса», определяющих течение болезненного процесса и его исход.

В работах учеников и последователей А. В. Снежневского аутизм рассматривается как существенная характеристика негативных проявлений шизофренического дефекта (Тиганов, 1985, 1999; Наджаров, 1972; Смулевич, Воробьев, 1988; Цуцульковская, 1979). Авторы включают аутизм в комплекс негативных расстройств наряду с эмоциональным обеднением, снижением инициативы, сужением круга интересов, редукцией энергетического потенциала, снижением потребности в общении. Выделены типы аутизации: астенический и стенический. Стенический тип характеризует рационализм, педантичность, эмоциональное обеднение и односторонняя активность. Астенический тип – снижение жизненного тонуса и сензитивность. Эти два типа аутизации связаны с формированием двух типов дефекта: диссоциированного и псевдоорганического (Воробьев, 1988).