Шизофрения — это прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачеств), другими негативными изменениями (диссоциация психической деятельности, расстройства мышления, падение энергетического потенциала) и различными по тяжести и выраженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, неврозо- и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебефренными, кататоническими).
В амбулаторной практике наибольшие трудности вызывает распознавание шизофрении на начальных этапах процесса , а также при медленном его развитии (вялотекущая шизофрения), особенно в случаях, когда психические нарушения выступают под маской соматического заболевания, а в клинической, картине доминируют соматоформные (в том числе ипохондрические) расстройства.
Предположение о наличии шизофрении возникает в связи с:
•полиморфизмом жалоб и соматической симптоматики
•стереотипной повторяемостью соматических ощущений
•не соответствием локализации жалоб и симптоматики анатомическим образованиям
•стойкой ипохондрической установкой со своеобразной (элементы паралогического мышления, а иногда нелепости) интерпретацией патологических ощущений
Лица, у которых впоследствии развивается шизофрения, зачастую еще до начала заболевания отличаются рядом особенностей. Например, они могут характеризоваться плохой социализацией, быть «одиночками», которые никогда не ходят на свидания и не женятся.
Группа больных шизофренией безусловно выделяется из населения в преморбиде по своим личностным особенностям. Наиболее часто (44%) встречающийся тип личности – шизоидный , отличающийся спокойствием, пассивностью, замкнутостью, крайне плохой интуицией, низкими эмпатическими данными, мечтательностью, углубленностью в себя.
Встречаются также тревожный , параноидный , истерический , ананкастный и другие типы личности. Больные в целом обнаруживают в преморбиде более низкие показатели интеллекта по сравнению со сверстниками, что в большей степени выражено у мужчин.
Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении месяцев или даже лет.
К продромальным симптомам относятся:
•несильно выраженные когнитивные нарушения
•изменения моторики
•отдельные расстройства восприятия
•утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, лёгкой степенью депрессии
У некоторых больных продромальный этап длится более пяти лет .
Описаны также некоторые особенности младенческого и детского возраста больных , в том числе малый вес при рождении, сниженный коэффициент интеллектуального развития (IQ) по сравнению с братьями и сестрами, не страдающими шизофренией, а также различия в непроизвольных реакциях внутренних органов на стресс. Однако имеются и несколько другие данные. Например, некоторые исследователи пришли к выводу, что детям, у которых впоследствии развивается шизофрения, свойственны стойкие асоциальные черты; другие описывают таких детей как необщительных, не имеющих друзей или чрезмерно чувствительных. Ребенок обычно послушен, у него мало или совсем нет друзей, спортивным соревнованиям он предпочитает телевизор, музыку.
Значительные трудности представляет распознавание начинающейся шизофрении, проявления которой сходны с картиной патологически протекающего пубертатного периода. В этих случаях установлению диагноза шизофрения способствуют выраженные расстройства мышления и грубые гебоидные проявления, сопровождающиеся стойким падением умственной активности и работоспособности. В дебюте заболевания за неврозоподобными (псевдоневрастеническими, истериформными, обсессивно-фобическими) картинами врачу можно различить маскируемые ими определенные психические изменения больных: ранее живой, эмоционально отзывчивый и активный юноша теряет яркость чувств и привязанность к родным и близким, у него ослабевают былые интересы и избирательные увлечения. Так клинически обозначается чувственная тупость — самый ранний симптом шизофрении. Это постепенное, сначала еще нерезко выраженное ослабление чувств прежде всего и наиболее отчетливо выявляется именно по отношению к наиболее близким, любимым лицам — родителям, другим родственникам, воспитателям и друзьям больного, которые до болезни были для него самыми дорогими и близкими. Лишь в последующем такое ослабление чувств и привязанностей распространяется и на менее значимых для него людей, на всех окружающих. В этом обнаруживается принципиально важное отличие шизофренического слабоумия от иных — грубоорганических деменций (травматических, инфекционных, токсических и др.), где неуклонное ослабление высших чувств начинается с менее значимых для больного обстоятельств и отношений с людьми, когда чувства, память и забота о близких, родных и любимых лицах еще долго сохраняется и слабеет лишь в последнюю очередь, т.е. идет как-бы с периферии к центру человеческих чувств. В динамике болезни по мере усиления чувственной тупости к этому эмоциональному дефициту присоединяется чувственная неадекватность, проявляющаяся в более или менее грубом несоответствии эмоциональных реакций больного по отношению к тем же родным и близким. На трогательное их внимание, сердечное участие и заботу он отвечает в грубо неприязненной форме, даже с озлоблением. И чем больше душевного тепла и сердечности в отношение к больному вкладывают близкие, тем больше злобной неприязни, даже ненависти, а подчас и агрессии он проявляет к ним. Далее больные полностью утрачивают интерес к учебе, работе, забрасывают занятия, уже не могут должным образом следить за собой, обслуживать самих себя и, предоставленные самим себе, становятся неопрятными. На этапе развернутого заболевания у больных ослабевают пищевые, самозащитные и половые (низшие) чувства и, в отличие от грубоорганических мозговых процессов, у них наблюдается одновременное поражение как высших, так и низших чувств.
Клиника шизофрении представлена большим спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения интеллекта (мышления) и эмоций. Также характерны двигательно-волевые нарушения (кататонические).
Десять тревожных симптомов при шизофрении:
•снижение уровня физической и интеллектуальной активности
•замкнутость и нелюдимость
•агрессивность
•изменчивое (часто негативное) отношение к близким людям
•бедность содержания мышления, нелогичность рассуждений, обрывы мыслей, необычные убеждения, ощущение воздействия на мысли
•расстройства восприятия реального мира
•сниженный эмоциональный фон
•нарушение внимания и восприятия
•неспособность разграничивать внутренний и внешний мир
•обманы восприятия (слуховые, зрительные, обонятельные и др.)
Шизофренические изменения личности выражаются:
•в нарастающей замкнутости
•отгороженности от окружающих
•эмоциональном оскудении
•снижении активности и целенаправленной деятельности
•утрате единства психических процессов и своеобразных нарушениях мышления
Эти болезненные изменения психики называют еще дефицитарной или минус-симптоматикой , т.к. они составляют дефект личности больного.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ШИЗОФРЕНИИ
Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. В основу диагностических критериев положены так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных нарушений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов.
Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой присутствуют два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде:
•бред
•галлюцинации
•дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления)
•дезорганизованное или кататоническое поведение
•продолжительность приступа не менее 6 месяцев
•негативные симптомы — алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия
Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в быту, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Как симптомы, так и связанные с ними нарушения не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаф-фективного психоза или аффективного расстройства.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СОГЛАСНО МКБ-10
В соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства) для диагностики шизофрении необходимо наличие как минимум одного чёткого симптома (или двух менее отчётливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам 1–4, или двух симптомов, относящихся к признакам 5–9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца:
1.эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость)
2.бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие
3.галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела
4.стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию
5.постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без чёткого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель
6.прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости речи; или неологизмы
7.кататонические расстройства, такие как недифференцированное возбуждение, стереотипии застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор, иногда утрированная манерность, гримасничанье
8.«негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией
9.значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощённостью и социальной аутизацией
Состояния, соответствующие приведённым критериям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода. Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СОГЛАСНО DSM-IV
В соответствии с DSM-IV диагноз шизофрении может быть поставлен только в том случае, если выполнены следующие условия:
•симптомы заболевания проявляются, по крайней мере, в течение шести месяцев
•по сравнению с периодом, предшествующим заболеванию, наблюдается изменения в способности выполнять определенные действия (работа, общение, уход за собой)
•данные симптомы не связаны с органическими изменениями мозговой ткани или с задержкой умственного развития
•данные симптомы не связаны с маниакально-депрессивным психозом
•должны присутствовать симптомы, перечисленные в одном из пунктов – 1, 2, или 3, а именно:
1.по крайней мере, в течение месяца должны наблюдаться какие-либо два из следующих симптомов: бред; галлюцинации; расстройства мышления и речи (бессвязность или частая потеря ассоциативных связей); в значительной мере дезорганизованное или кататоническое поведение, «негативные» симптомы (притупление эмоций, апатия)
2.странный бред, который члены одной с пациентом субкультуры видят как беспочвенный
3.явные слуховые галлюцинации в виде одного или нескольких «голосов», комментирующих действия пациента или спорящих друг с другом
«Списки симптомов, подобные приведенному выше, могут создать впечатление, что шизофрения легко поддается диагностике. Это действительно так, если иметь дело с запущенной формой заболевания, но на ранних стадиях диагностика шизофрении является трудной задачей. Симптомы могут проявляться с различной степенью периодичности, они бывают слабо выраженными, а пациент может умело скрывать некоторые проявления своего заболевания. Поэтому в кругу специалистов широко распространена практика, когда при первых встречах с пациентом они записывают в историю болезни: «подозрение на шизофрению». Это означает, что их диагноз находится под вопросом – до тех пор, пока клиническая картина не станет яснее».
ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ ШИЗОФРЕНИИ, СОГЛАСНО DSM-IV-R
(A) Наличие не менее двух из следующих симптомов, в течение существенной части месячного промежутка (или меньше, в случае успешного лечения).
•бред
•галлюцинации
•беспорядочная речь (например, частая сбивка темы или бессмысленность)
•резко беспорядочное или кататоническое поведение
•негативные симптомы, а именно эмоциональное огрубение, алогия или парабулия
Если бредовые идеи являются причудливыми (то есть крайне неадекватными) или галлюцинации носят характер голоса, комментирующего поведение или мысли пациента, или не менее двух голосов, разговаривающих друг с другом, достаточно одного симптома.
(B) Социальная/профессиональная некомпетентность. В течение существенной части времени с начала заболевания, уровень достижений в сфере работы, отношений между людьми или ухода за собой гораздо ниже, чем до заболевания, а если заболевание началось в детстве — неспособность достичь ожидаемого уровня в области отношений между людьми, работы или учёбы.
(C) Длительность. Симптомы длятся по крайней мере полгода. Из этого полугода по крайней мере в течение одного месяца симптомы удовлетворяют критерию (A) (активная фаза), а в остальное время (остаточная и продромальная фаза), есть негативные симптомы или же по крайней мере два из симптомов критерия (A) сохраняются в стёртой, ослабленной форме (например, странные убеждения или необычный чувственный опыт).
(D) Исключаются шизоаффективное расстройство и маниакально-депрессивный психоз. Или фазы депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов нет в течение активной, или их продолжительность мала по сравнению с общей продолжительностью активной и остаточной фазы.
(E) Причина не в приёме наркотиков или лекарств и не в какой-то непсихической болезни.
(F) Если больной страдал аутизмом или другими отклонениями в развитии, для диагностики шизофрении необходимо, чтобы выраженный бред или галлюцинации продолжались по крайней мере месяц (или меньше в случае успешного лечения).
В диагностике шизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенных психопатологий, аффективных психозов, а также от неврозов и психопатий.
Экзогенные психозы :
начинаются в связи с определенными вредностями (токсические, инфекционные, и другие экзогенные факторы)
•при них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу)
•психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и зрительных расстройств
При аффективных психозах :
•не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении
•психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами
•в динамике заболевания не наблюдается усложнения синдромов, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов
При неврозах : имеются определенные психогенные вредности, обуславливающие их возникновение, Динамика отлична от неврозоподобной шизофрении.
Психопатии : психопатологическая симптоматика связана с межличностными отношениями, а психопатоподобная симптоматика определяется прогредиентным процессом
Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична от динамик других нозологических единиц , хотя иногда они могут быть неразличимы в случаях недобросовестного или некомпетентного отношения к диагностическому процессу.
. У шизофрении нельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этого заболевания. Тем не менее, существует несколько симптомов, наиболее типичных именно для шизофрении, а также, как уже говорилось, – патогенез заболевания в динамике имеет отличия от всех остальных психических заболеваний, хотя и не всегда самоочевидных, а иногда и трудноразличимых даже при тщательной экспертизе.
Например, Блейлер полагал , что для заболевания центральное место в симптоматике занимает утрата ассоциативного мышления. К. Шнайдер предложил список симптомов, названных им «симптомами первого ранга». Наличие у пациента одного или более из них прямо указывает на заболевание шизофренией.
В этот список были включены следующие симптомы:
•слуховые галлюцинации, при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух
•слуховые галлюцинации, где два «голоса» спорят между собой
•слуховые галлюцинации, при которых «голоса» комментируют действия пациента
•тактильные галлюцинации, когда пациент ощущает прикосновения чего-то постороннего
•«изымание» мыслей из головы пациента
•«вкладывание» мыслей в голову пациента, осуществляемое посторонними лицами
•вера в то, что мысли пациента передаются другим (как по радио), или от других получаются им
•«вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей
•«вкладывание» посторонними людьми в сознание пациента непреодолимых импульсов
•ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически
•нормальным событиям систематически придается какой-то особый, скрытый смысл
Диагностические критерии шизофрении E.Блейлера
- Расстройство ассоциаций
- Аффективные нарушения
- Нарушения самовосприятия
- Нарушения волевой сферы и поведения
- Амбивалентность
- Аутизм
- Галлюцинации
- Бред
- Некоторые нарушения памяти
- Изменения личности
- Изменения речи и письма
- Соматические симптомы
- Кататонические симптомы
- Острый синдром (меланхолический, маниакальный, кататонический и др.
Диагностические критерии шизофрении Е.Крепелина
- Нарушения внимания и понимания
- Галлюцинации, в особенности слуховые (голоса)
- Звучание мыслей (эхо мыслей)
- Ощущение воздействия на мысли
- Нарушение течения мыслей, прежде всего непоследовательность, разорванность мышления
- Нарушение когнитивной функции и способности к суждениям
- Обеднение аффекта
- Признаки нарушения поведения: снижение побуждений, пассивная подчиняемость, эхолалия, эхопраксия, агрессивность, кататоническое возбуждение, стереотипия, негативизм, аутизм
- Нарушение вербального выражения мыслей
Диагностические критерии шизофрении К.Шнейдера
- Звучание мыслей
- Спорящие и/или обсуждающие голоса
- Комментирующие голоса
- Ощущение соматической беспощадности
- Отчуждение мыслей и другие ощущения воздействия на мышление, в частности вкладывание мыслей
- Передача мыслей на расстояние
- Бредовое восприятие
- Другие ощущения, включающие «сделанный» волевой акт, «сделанный» аффект и «сделанные» желания
- Другие расстройства восприятия
- Внезапно возникающие бредовые идеи
- Растерянность
- Депрессивные и эйфорические изменения настроения
- Ощущение эмоционального истощения
- Некоторые другие симптомы
К.Ясперс, комментируя учение Карла Шнейдера (1942), приводит выделенные последним три основных шизофренических комплекса:
- Комплекс «отнятия» мыслей: мировоззренческие и религиозные переживания — обрыв, «отнятие» мыслей — растерянность — «вкладывание» мыслей — «сделанные» переживания, как бы навязанные человеку со стороны, или переживания, при которых воля кажется отнятой, — нарушения нормальной речи — шперрунги.
- Комплекс «скачкообразности»: скачкообразное мышление — торможение аффектов, ослабленные влечения, недостаточность витальной динамики, эластичности и реактивности — отмирание печали и радости — состояние страха, ярости, слезливости, отчаяния — изменение телесного чувства, соматических ощущений — соматические галлюцинации.
- Комплекс нарушенного мышления: бред значений, первичные бредовые переживания — неясное, разорванное мышление — утрата интереса к конкретным вещам и ценностям — бессвязность — неадекватные аффекты — парабулические импульсы.
Каждый из перечисленных комплексов, подчеркивает К.Ясперс, характеризуется собственной типологией переживаний: комплекс «отнятия мыслей» характеризуется чувством отчуждения собственных переживаний и симптомом звучания мыслей, комплекс нарушенного мышления характеризуется первичным бредом значений, а комплекс скачкообразности — расстройством общего чувства и телесными галлюцинациями. Упомянутые комплексы, по мнению К.Ясперса, соответствуют трем нормальным функциональным комплексам, причем последние суть «своего рода биологические радикалы». Болезненные комплексы, добавляет К.Ясперс, ничуть не обогащают наше знание об истинной сущности шизофрении, но возможно, что «они могли бы помочь нам умозрительно проникнуть в глубинную структуру психической жизни».
Приведем диагностические критерии шизофрения Р.Шейдера (1998) в главной их части, касающейся патологии мышления. Р.Шейдер указывает, что «ведущее нарушение при шизофрении — это расстройство мышления». Типичные расстройства мышления следующие:
- Закупорки мышления, часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями.
- Неологизмы, новый, собственный язык.
- Размытость мышления (отсутствие четких понятийных границ).
- Аутистическое, конкретное мышление, неспособность к абстрактному мышлению.
- Мутизм.
- Вербигерации (механическое повторение слов и фраз, особенно часто — при хронических формах).
- Собственная логика.
- Трудности в обобщении и понимании сходства и различия.
- Трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного.
- Объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам.
Диагностические критерии шизофрении по DSM-IV
А. Характерные симптомы. В течение 1 мес. активной фазы наблюдается не менее двух из следующих симптомов:
- Бред
- Галлюцинации
- Дезорганизованная речь (например, частые соскальзывания или инкогерентность)
- Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение
- Негативные симптомы, т. е. обеднение эмоций, абулия и др.
Примечание: Достаточно одного симптома из критерия А, если бред причудливый или галлюцинации проявляются в виде голоса, который непрерывно комментирует поведение или мысли больного, либо в виде нескольких голосов, разговаривающих друг с другом.
Б. Социально-трудовая дезадаптация. Имеется в виду снижение функционирования в одной или нескольких важных сферах жизнедеятельности, таких как работа, взаимоотношения с людьми, самообслуживание, которое может наступить еще до появления выраженных симптомов заболевания. Если болезнь возникает в детском или подростковом возрасте, то больные не достигают необходимого уровня активности в сфере межличностных отношений, учебной или трудовой деятельности.
В. Продолжительность. Симптомы болезни устойчивы и сохраняются в течение не менее шести месяцев, в этот период проходит активная фаза (около месяца или меньше при успешном лечении), в течение которой наблюдаются симптомы критерия А, а также фазы продромальных и резидуальных симптомов. Продромальный и резидуальный периоды могут включать либо только негативные симптомы, либо не менее двух из перечисленных в критерии А симптомов в легкой форме (например, странные убеждения, необычные ощущения).
Г. Шизоаффективные расстройства и расстройства настроения отсутствуют. Они исключаются, поскольку не возникают одновременно с симптомами активной фазы, а если последние все же возникают, то их продолжительность невелика по сравнению с продолжительностью активного и резидуального периодов.
Д. Исключены расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, соматическим или неврологическим заболеванием.
Е. При наличии глубокого расстройства личности артистического типа или при другом глубоком расстройстве психики диагноз шизофрении ставится только тогда, когда на протяжении не менее одного месяца (или меньше при успешном лечении) имеются выраженные бредовые или галлюцинаторные состояния.
Часть классификации, касающейся длительности и типа течения шизофрении, мы опускаем.
