Шизофрения («преждевременное слабоумие») – многоуровневое расстройство психики или группа таких расстройств, которое (-рые) характеризуются качественными изменениями (в сторону распада) когнитивных и эмоциональных процессов. Можно говорить, что в целом заболевание характеризуется иной формой организации мыслительного процесса и неадекватностью возникновения аффекта. Например, многие тесты, направленные на подтверждение признаков шизофрении, направлены на выявление изменений ассоциативных процессов.
Самыми яркими признаками можно назвать:
- слуховые галлюцинации;
- паранойю;
- бред фантастического содержания, с искажением границы реальности;
- своеобразные отклонения в построении речевых оборотов;
- провал в социальных связях;
- нарушение мыслительных процессов;
- снижение работоспособности или неадекватность её направленности.
Впервые под своим «именем», шизофрения прозвучала в 1908 году с подачи Э. Блейлера, однако до сих пор многие рассуждают о корректности такого названия. Во-первых, сам Блейлер, если быть точнее назвал заболевание «шизофрениями», поскольку даже он, в далёком прошлом, отмечал завидное многообразие признаков. Поэтому сомневался: является ли заболевание единым или же имеется наличие, а также совокупность отдельных синдромов.
Так же само название, которое переводится как «расщепление рассудка», которое по мнению Блейлера должно было как раз подчеркнуть множественность таких признаков, в итоге стало ассоциироваться у некоторых с диссоциативным расстройством идентичности, именуемое в быту «раздвоением личности».
Несмотря на то, что по данным последнего европейского исследования, шизофрения замыкает тройку заболеваний, активная стадия которых приводит к инвалидности, течение болезни не всегда связано с нарастанием симптомов и обострением с течением времени. Наиболее актуальные и комплексные подходы к её лечению, а также отсутствие утаивания симптомов заболевания, приводит к ранней диагностики и позволяет поставить под сомнение неизлечимость заболевания или обязательное его прогрессирование. Это ещё раз подтверждает многообразие вариантов течения болезни и индивидуально обусловленное её протекание.
Одними из самых признаваемых признаков является основная триада:
- продуктивные признаки (бред, галлюцинации);
- негативные признаки (апатия, потеря волевой детерминанты деятельности, которая называется абулией или безволием, человеку кажется, что у него совсем нет сил и энергии);
- когнитивные расстройства (развивается специфическое восприятие, особое мышление и умозаключения).
Дополнительными признаками могут быть:
- неправильность мышечных реакций,
- странная постановка речи,
- появление сверхидей,
- мысли о преследовании,
- социальная отчуждённость,
- признаки катотонии: бесцельное брожение или застывание в странной позе.
Однако, ни один из признаков сам по себе не является поводом поставить диагноз шизофрении. Дело в том, что подобная симптоматика может присутствовать и при других патологических состояниях, причём как психиатрического характера, так и совсем иного рода. Например, при случайных отравлениях или злоупотреблениях психоактивными веществами, травмах головного мозга или прогрессирующих опухолях, а также сверхсильных нервных потрясениях, такие как смерть близкого человека, разорение и т.д.
Согласно классификации, явно выраженная симптоматика должна присутствовать не менее месяца и обязательно нести за собой отпечаток на основных сферах деятельности пациента и его социальных контактах, которые должны страдать в течении последних шести месяцев.
В ином случае можно говорить о шизофреноформном расстройстве. Под ними понимают такую группу расстройств психотического типа, которые обладают некоторым сходством по симптоматике с шизофренией. Однако, отличаются довольно лёгким и хорошо поддающимся купированию течением. Как правило при таких формах расстройств преобладают бред и галлюцинации. В зависимости от того что страдает в основном – сознание или эмоции, выделяют форму со спутанностью сознания и форму аффекта. Стоит отметить, что такие формы расстройства начинаются всегда остро и длятся не долго, обязательно менее полугода. Кроме того, имеют гораздо менее выраженную тенденцию к повторению. На данный момент занимают промежуточное место между шизофренией и острым психотическим расстройством.
Как правило, фиксация первых симптомов начинается после гормональной перестройки, в позднем подростковом периоде. Хотя нередки случаи, когда симптоматика давала о себе знать лишь в начале взрослой жизни. Однако, многие авторы утверждают, что пред-дебютные признаки проявляются как раз в период гормональных перестроек организма. Сейчас ряд исследований направлены как раз на их выявление и раннюю диагностику заболевания. Поскольку острая фаза в столь значимый период социального и профессионального становления личности, приводит к печальным последствиям для качества последующей жизни пациента.
Как показывают научные наработки, минимум за тридцать месяцев до проявления острой стадии, можно диагностировать продрому – период, предшествующий яркой клинической картине.
В этот период могут проявляться неспецифические признаки: стремление к социальной обособленности, повышенная раздражительность, мрачное настроение с чувством неприязни, лёгкость в возникновении агрессивных выпадов или ответов. По мере приближения острой фазы возникают кратковременные вспышки основных симптомов.
Безусловно, сложно отличить такие размытые признаки от кризиса подросткового возраста. Однако, особое значение имеет здесь подавленно-мрачное состояние, а также случаи кратковременной галлюцинации. Кроме того, стоит учитывать наличие психиатрических диагнозов у родственников. Поэтому, стоит быть очень внимательными к детям и подросткам. Хорошо, если у вас с вашими чадами были бы доверительные отношения и они могли бы поделиться с вами своими ощущениями или честно рассказать о галлюцинациях.
Итак, основные симптомы шизофрении можно разделить на:
- позитивные или продуктивные, которые свидетельствуют о том, что в наличии психоз, к ним относят бредовые идеи, галлюцинации (чаще всего – слуховые), ментальные особенности и изменения;
- негативные или дефицитарные подтверждают утрату или изменение таких черт личности, которое принято считать нормальным. К ним, в первую очередь относится эмоционально-волевая сфера, а именно: снижение или отсутствие мотивации и волевых усилий, снижение яркости эмоциональных переживаний при позитивном подкреплении, невозможность получать удовольствия от чего-либо, чувство постоянного недовольства (которая именуется ангедонией), перестройка и бедность речи (которая именуется алогией). Эмоциональные переживания, которые негативно или стрессово подкреплены вызывают неизменённый или даже повышенный эмоциональный отклик;
- синдром дезорганизации, который утверждает, что шизофрении присуще хаотичность действий, мыслей, поступков и речи.
Так же можно говорить о наличии вторичных негативных симптомов, которые чаще всего связаны с проблемами социализации. Как правило, причиной её становится непосредственно поведение или состояние в период острой фазы. Например, отчуждённость в следствии параноидных мыслей, пугающих окружение катотимных двигательных застываний или необдуманных хождений.
К. Шнайдер постарался выделить из всего перечня наиболее распространённых симптомов те, которые наиболее точно отличают шизофрению от других расстройств. Он назвал их «симптомами первого ранга», а впоследствии они стали называться «Шнайдеровские симптомы». К ним относятся:
- бредовая идея о воздействии на пациента «иных» сил;
- уверенность, что мысли заменяются, насильно убираются или, наоборот, насильно внедряются в голову пациента;
- подозрение, что люди могут «прочитать» мысли пациента или мысли сами могут «звучать» без участия человека и быть подслушанными окружающими;
- наличие голосов, которые комментируют действия и мысли пациента или несколько голосов, которые общаются друг с другом.
Как можно заметить, Шнайдер хорошо отразил именно бредово-галлюцинационную сторону заболевания. Однако, без внимания были оставлены многие другие важные составляющие. Поэтому наличие упомянутых симптомов случит дополнением при постановке диагноза, но не является единственной мерой симптоматики больного.
Диагноз ставится на основании описанных пациентом своих симптомов, дополнений, которые делаются его родственниками и близкими. Так же принимается во внимание психиатрический анамнез. К учёту берутся определённые признаки, симптомы, тяжесть их течения и продолжительность.
Особым моментом является разграничение признаков, которые подтвердят диагноз шизофрении и отделят его от таких расстройств, как биполярное, большое депрессивное, пограничное, шизоаффективное. Кроме того, стоит исключить передозировку психоактивными, наркотическими веществами, побочные реакции от назначенных лекарств, нарушения метаболизма, эпилепсии, инфекционных заболеваний или их осложнений. Так же исключить зависимость симптоматики от повреждений головного мозга из-за травм или их последствий, новообразований, изменения кровоснабжения, сифилиса, ВИЧ, менингита. Так же проверить не являются ли галлюцинации пациента признаками делирия, соматических заболеваний и острых стрессовых расстройств.
Важным аспектом в этом случае может быть полное клиническое обследование, которое включает сбор анамнеза, полный и тщательный осмотр, клинические анализы крови и анализы крови на специфические инфекции, такие как ВИЧ и сифилис. К ним добавляют биохимические обследования, которые диагностируют и учитывают состояние и функционирование печени, почек, щитовидной железы и желёз внутренней секреции, анализ мочи, ЭКГ, тест на содержание наркотических веществ.
Отдельным пунктом стоит отметить тот факт, что гормональная перестройка организма женщины во время беременности может вызывать ряд непредсказуемых состояний. Здесь и эклампсия беременных, и все возможные формы токсикозов. Так что женщинам стоит так же пройти тест на беременность.
В данный момент есть две системы оценки состояния пациента при постановке диагноза шизофрении: DSI в Америки и некоторых других странах и МКБ в большинстве стран Европы. Хотя, стоит отметить, что многие факторы (если не большинство) совпадают.
Согласно МКБ-10 должен наблюдаться хотя бы один из перечисленных признаков:
- «эхо мыслей», которое выражается в звучании собственных мыслей, манипуляции с мыслями пациента со стороны посторонних, возможность подслушать мысли пациента чужими людьми;
- навязчивая идея про управления телом (конечностями) или действиями со стороны, причём управление может быть проявляться как в активности, так и в замирании; бредовые идеи;
- осознание голоса или голосов, которые комментируют мысли пациента, спорят между собой, причём голоса могут локализоваться в разных частях тела;
- устойчивый бред, который выражается в навязчивой, но неадекватной, неуместной, нелепой или слишком помпезной идеи;
Так же можно говорить, что диагноз может быть поставлен в случае, если имеются как минимум два, а лучше – более двух устойчивых симптомов менее яркой специфики.
- Неоднократно повторяющиеся, устойчивые галлюцинации, которые затрагивают любые анализаторы (но без ярких аффективных состояний) или навязчивые сверхценные идеи.
- Самостоятельно созданные свои собственные слова, которые постоянно используются и видоизменяются; внезапные обрывы (закупорки) фраз, которые сопровождаются таким же ступором мыслительного процесса, причём при напоминании звучащей идеи, продолжить мысль не представляется возможным; разорванность и непонятная структурированность речи.
- Расстройства катотонические, такие как неадекватная активность, замирание, восковая гибкость. Кроме того, могут отмечаться чётко выраженные странные реакции сопротивления, когда человек начинает постоянно не выполнять предложенное или, наоборот, делать противоположное, причём без возможности объяснения своего протеста. Например, человека просят присесть, а он, наоборот, остаётся стоять на одном месте или вообще готов развернуться и идти в неизвестном направлении. Пациенты могут частично или полностью выпадать из контакта. Человек не отвечает на вопросы и даже не даёт понять о возможности ведения диалога. Нередко наблюдается замирание и снижение всех реакций, включая ответа на боль.
- Последовательные и чётко заметные социальные изменения, которые отмечаются утратой интересов, воли, мотивации. Кроме того, утрачиваются интересы любого порядка, пациент и его окружение может отмечать бесцельность его существования, поглощённость собственными навязчивыми переживаниями. Человек становятся абсолютно не заинтересован в социальных связях, общественных делах.
- Апатия, эмоциональная бедность, социальная отчуждённость и непродуктивность, которая не является признаком депрессии или последствием приёма любых фармакологических форм.
Если отмеченные признаки беспокоят пациента или на них указывают близкие, и длительность их существенна (в течении месяца), то ставится предварительный диагноз «острое шизофреноподобное психотическое расстройство»). Если же симптоматика сохраняется и далее, то диагноз переквалифицируется уже как «шизофрения».
Если эти симптомы сочетаются с другими активными симптомами, которые могут указывать на иные проблемы, такой окончательный диагноз не ставится.
Согласно этой классификации, необходимо иметь два и более характерных симптома, причём не менее месяца (менее может быть только в случае, если выраженность симптома прервала терапия):
- бред;
- галлюцинации различной формы;
- расстройства речи, её абстрактность и странность словоформ или общей структуры;
- явно выраженное дезорганизованное поведение, которое может выражаться в явно выраженной странности одежды, неадекватный и неуместный плачь и подобное или катотоническое расстройство;
- негативная плеяда симптомов, сводящаяся к снижению яркости и насыщенности эмоций, молчание или обеднение речи.
Так же выделяется один основной симптом — фантастические галлюцинации или наличие голоса (голосов), спорящих или комментирующих поведение и мысли пациента. Считается, что этот симптом может быть достаточен даже один, если объективно выделен и наблюдается более одного месяца.
Расстройство речи выделяют в симптоматику, если изменения ярко выражены, мешают общению, вызывают стопор и потерю хода мысли, и дают чёткую картину помех при общении с пациентом.
Дополнительно рассматриваются иная симптоматика.
Явные нарушения социальных связей и профессиональной деятельности. В течении существенного периода, более шести месяцев, явные расстройства в социальных контактах, катастрофическое снижение уровня профессиональных достижений и притязаний. Сюда же можно отнести заметное ухудшение или полное отсутствие ухода за собой. А, если заболевание началось в детском или юношеском возрасте, неспособность к установлению социальных контактов, не заинтересованность в них, отчуждённость, отсутствие стремлений и мотиваций. Хочется подчеркнуть, что составляющие этого порядка должны развиваться без яркого травмирующего события, острого разочарования и злоупотреблений различного рода. А также не должны быть связаны с черепно-мозговыми травмами, инвалидностью, сообщением о серьёзном заболевании, новообразованиями, инфекциями и иными диагнозами.
Согласно классификации DSM, симптомы должны длится не менее шести месяцев, из которых в активной фазе должны присутствовать характерные симптомы не менее одного месяца. А в продроме и остаточной фазе должны остаться минимум два в стёртой или ослабленной форме.
И, опят повторимся, исключаются депрессивное и биполярное расстройство, приём наркотиков, соматические заболевания. При наличии у пациента диагноза аутизма в детском возрасте, для дополнения диагноза шизофренией достаточно, чтобы яркий выраженный бред или галлюцинации продолжались в течении месяца.
Ранее утверждалось, что, согласно классификации DSM, шизофрения могла разделяться на основные подтипы:
- подтип с преобладанием параноидных симптомов: бреда, галлюцинаций, но с минимальным или полностью отсутствующим когнитивным, речевым и поведенческим расстройствами;
- гебефренический подтип характеризуется как раз когнитивным расстройством ярко выраженного характера и аффективным сдвигом;
- подтип с катотоническим преобладанием признаков, который включает в себя яркие нарушения психомоторики, ступор, восковую гибкость;
- недифференцированный подтип, в котором сложно выделить преобладание определённых симптомов;
- остаточный подтип, который характеризуется остаточными позитивными симптомами, слабо выраженными, но длительно текущие.
В нашей стране также принято выделять отдельно:
- постшизофреническую депрессию, которая являет собой эпизод с некоторой симптоматикой шизофрении в ослабленной форме;
- простую шизофрению, которая проявляется в резком усугублении смазанных негативных симптомов;
- сенестопатическая шизофрения, для которой характерно чувство беспредметного тягостного ощущения на всей поверхности тела, а иногда – и внутренних органов;
- детская шизофрения;
- параноидная шизофрения, с ярко выраженными паранойями и т.д.
Однако, в последнее время, особенно в Американской психиатрической ассоциации ратуют за упразднение деления на подтипы, чтобы не усложнять процесс кодирования заболевания и исключить необходимость пересмотра диагноза, в случае добавления или изменения симптоматики.
До сих пор не утихают споры о правильности постановки такого диагноза, как отдельного, а не суммы синдромов. Говорится о необходимости рассмотрения состояния пациента в каждом конкретном случае, а понимания таких составляющих как общего заболевания, заставляет врачей применять прописанный и принятый конкретной страной план терапии. Хотя, согласно исследованию независимых психиатров, такое лечение не всегда адекватно состоянию пациента. Кроме того, были описаны большое количество случаев, где диагноз шизофрения или депрессия не мог утверждаться однозначно и оставался лишь на совести специалиста.
Более того, сам диагноз является своеобразным «клеймом» для пациента. Многие специалисты, во главе с клиническим психологов Дж. Ридом утверждают, что постановка такого диагноза ведёт лишь к медикаментозной терапии. Ведь «больными людьми» обязаны заниматься психиатры. Таким образом убирается огромная психологическая работа, способная выяснить реальные проблемы человека. Более того, внушается пессимистическая модель поведения, направленная на «пожизненное лечение». Тогда как нынешние исследования говорят о возможном полном исцелении.
Стоит также напомнить, что подтип «вялотекущая шизофрения» был признан только в СССР, Китае и на Кубе. Не удивительно, что все диссиденты имели этот диагноз. Таким образом, они выводились в ранг «больных людей» и к ним могли быть применены крайне специфические методы, заставляющие их замолчать. Такие как принудительное лечение, например.
В заключении, стоит сказать, что, конечно, не стоит пренебрегать симптоматикой и затягивать обращение к специалисту. Однако, не стоит и пугаться возможного диагноза и «ставить крест» на себе или своём близком человеке. Различная симптоматика, особенность протекания, форма, время первого яркого обострения являются всегда уникальным случаем. И чем более комплексная будет диагностика и терапевтическое воздействие, тем больше шансов оставить проблему позади навсегда. Кроме того, как уже отмечалось ранее, не стоит переходить только на медикаментозную терапию, исключая встречи с психологом. Американские издания, рассматривающие проблему диагностики и лечения шизофрении, в один голос утверждают, что поддержка и принятие пациента своим ближайшим окружением и постоянная позитивная поддержка и настрой на преодоление проблемы оказывает неоценимые позитивные сдвиги в борьбе с симптомами, а особенно – в период нормализации дальнейшей жизни
Шизофрения — это прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачеств), другими негативными изменениями (диссоциация психической деятельности, расстройства мышления, падение энергетического потенциала) и различными по тяжести и выраженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, неврозо- и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебефренными, кататоническими).
В амбулаторной практике наибольшие трудности вызывает распознавание шизофрении на начальных этапах процесса , а также при медленном его развитии (вялотекущая шизофрения), особенно в случаях, когда психические нарушения выступают под маской соматического заболевания, а в клинической, картине доминируют соматоформные (в том числе ипохондрические) расстройства.
Предположение о наличии шизофрении возникает в связи с:
•полиморфизмом жалоб и соматической симптоматики
•стереотипной повторяемостью соматических ощущений
•не соответствием локализации жалоб и симптоматики анатомическим образованиям
•стойкой ипохондрической установкой со своеобразной (элементы паралогического мышления, а иногда нелепости) интерпретацией патологических ощущений
Лица, у которых впоследствии развивается шизофрения, зачастую еще до начала заболевания отличаются рядом особенностей. Например, они могут характеризоваться плохой социализацией, быть «одиночками», которые никогда не ходят на свидания и не женятся.
Группа больных шизофренией безусловно выделяется из населения в преморбиде по своим личностным особенностям. Наиболее часто (44%) встречающийся тип личности – шизоидный , отличающийся спокойствием, пассивностью, замкнутостью, крайне плохой интуицией, низкими эмпатическими данными, мечтательностью, углубленностью в себя.
Встречаются также тревожный , параноидный , истерический , ананкастный и другие типы личности. Больные в целом обнаруживают в преморбиде более низкие показатели интеллекта по сравнению со сверстниками, что в большей степени выражено у мужчин.
Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении месяцев или даже лет.
К продромальным симптомам относятся:
•несильно выраженные когнитивные нарушения
•изменения моторики
•отдельные расстройства восприятия
•утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, лёгкой степенью депрессии
У некоторых больных продромальный этап длится более пяти лет .
Описаны также некоторые особенности младенческого и детского возраста больных , в том числе малый вес при рождении, сниженный коэффициент интеллектуального развития (IQ) по сравнению с братьями и сестрами, не страдающими шизофренией, а также различия в непроизвольных реакциях внутренних органов на стресс. Однако имеются и несколько другие данные. Например, некоторые исследователи пришли к выводу, что детям, у которых впоследствии развивается шизофрения, свойственны стойкие асоциальные черты; другие описывают таких детей как необщительных, не имеющих друзей или чрезмерно чувствительных. Ребенок обычно послушен, у него мало или совсем нет друзей, спортивным соревнованиям он предпочитает телевизор, музыку.
Значительные трудности представляет распознавание начинающейся шизофрении, проявления которой сходны с картиной патологически протекающего пубертатного периода. В этих случаях установлению диагноза шизофрения способствуют выраженные расстройства мышления и грубые гебоидные проявления, сопровождающиеся стойким падением умственной активности и работоспособности. В дебюте заболевания за неврозоподобными (псевдоневрастеническими, истериформными, обсессивно-фобическими) картинами врачу можно различить маскируемые ими определенные психические изменения больных: ранее живой, эмоционально отзывчивый и активный юноша теряет яркость чувств и привязанность к родным и близким, у него ослабевают былые интересы и избирательные увлечения. Так клинически обозначается чувственная тупость — самый ранний симптом шизофрении. Это постепенное, сначала еще нерезко выраженное ослабление чувств прежде всего и наиболее отчетливо выявляется именно по отношению к наиболее близким, любимым лицам — родителям, другим родственникам, воспитателям и друзьям больного, которые до болезни были для него самыми дорогими и близкими. Лишь в последующем такое ослабление чувств и привязанностей распространяется и на менее значимых для него людей, на всех окружающих. В этом обнаруживается принципиально важное отличие шизофренического слабоумия от иных — грубоорганических деменций (травматических, инфекционных, токсических и др.), где неуклонное ослабление высших чувств начинается с менее значимых для больного обстоятельств и отношений с людьми, когда чувства, память и забота о близких, родных и любимых лицах еще долго сохраняется и слабеет лишь в последнюю очередь, т.е. идет как-бы с периферии к центру человеческих чувств. В динамике болезни по мере усиления чувственной тупости к этому эмоциональному дефициту присоединяется чувственная неадекватность, проявляющаяся в более или менее грубом несоответствии эмоциональных реакций больного по отношению к тем же родным и близким. На трогательное их внимание, сердечное участие и заботу он отвечает в грубо неприязненной форме, даже с озлоблением. И чем больше душевного тепла и сердечности в отношение к больному вкладывают близкие, тем больше злобной неприязни, даже ненависти, а подчас и агрессии он проявляет к ним. Далее больные полностью утрачивают интерес к учебе, работе, забрасывают занятия, уже не могут должным образом следить за собой, обслуживать самих себя и, предоставленные самим себе, становятся неопрятными. На этапе развернутого заболевания у больных ослабевают пищевые, самозащитные и половые (низшие) чувства и, в отличие от грубоорганических мозговых процессов, у них наблюдается одновременное поражение как высших, так и низших чувств.
Клиника шизофрении представлена большим спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения интеллекта (мышления) и эмоций. Также характерны двигательно-волевые нарушения (кататонические).
Десять тревожных симптомов при шизофрении:
•снижение уровня физической и интеллектуальной активности
•замкнутость и нелюдимость
•агрессивность
•изменчивое (часто негативное) отношение к близким людям
•бедность содержания мышления, нелогичность рассуждений, обрывы мыслей, необычные убеждения, ощущение воздействия на мысли
•расстройства восприятия реального мира
•сниженный эмоциональный фон
•нарушение внимания и восприятия
•неспособность разграничивать внутренний и внешний мир
•обманы восприятия (слуховые, зрительные, обонятельные и др.)
Шизофренические изменения личности выражаются:
•в нарастающей замкнутости
•отгороженности от окружающих
•эмоциональном оскудении
•снижении активности и целенаправленной деятельности
•утрате единства психических процессов и своеобразных нарушениях мышления
Эти болезненные изменения психики называют еще дефицитарной или минус-симптоматикой , т.к. они составляют дефект личности больного.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ШИЗОФРЕНИИ
Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. В основу диагностических критериев положены так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных нарушений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов.
Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой присутствуют два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде:
•бред
•галлюцинации
•дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления)
•дезорганизованное или кататоническое поведение
•продолжительность приступа не менее 6 месяцев
•негативные симптомы — алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия
Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в быту, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Как симптомы, так и связанные с ними нарушения не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаф-фективного психоза или аффективного расстройства.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СОГЛАСНО МКБ-10
В соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства) для диагностики шизофрении необходимо наличие как минимум одного чёткого симптома (или двух менее отчётливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам 1–4, или двух симптомов, относящихся к признакам 5–9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца:
1.эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость)
2.бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие
3.галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела
4.стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию
5.постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без чёткого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель
6.прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости речи; или неологизмы
7.кататонические расстройства, такие как недифференцированное возбуждение, стереотипии застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор, иногда утрированная манерность, гримасничанье
8.«негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией
9.значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощённостью и социальной аутизацией
Состояния, соответствующие приведённым критериям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода. Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СОГЛАСНО DSM-IV
В соответствии с DSM-IV диагноз шизофрении может быть поставлен только в том случае, если выполнены следующие условия:
•симптомы заболевания проявляются, по крайней мере, в течение шести месяцев
•по сравнению с периодом, предшествующим заболеванию, наблюдается изменения в способности выполнять определенные действия (работа, общение, уход за собой)
•данные симптомы не связаны с органическими изменениями мозговой ткани или с задержкой умственного развития
•данные симптомы не связаны с маниакально-депрессивным психозом
•должны присутствовать симптомы, перечисленные в одном из пунктов – 1, 2, или 3, а именно:
1.по крайней мере, в течение месяца должны наблюдаться какие-либо два из следующих симптомов: бред; галлюцинации; расстройства мышления и речи (бессвязность или частая потеря ассоциативных связей); в значительной мере дезорганизованное или кататоническое поведение, «негативные» симптомы (притупление эмоций, апатия)
2.странный бред, который члены одной с пациентом субкультуры видят как беспочвенный
3.явные слуховые галлюцинации в виде одного или нескольких «голосов», комментирующих действия пациента или спорящих друг с другом
«Списки симптомов, подобные приведенному выше, могут создать впечатление, что шизофрения легко поддается диагностике. Это действительно так, если иметь дело с запущенной формой заболевания, но на ранних стадиях диагностика шизофрении является трудной задачей. Симптомы могут проявляться с различной степенью периодичности, они бывают слабо выраженными, а пациент может умело скрывать некоторые проявления своего заболевания. Поэтому в кругу специалистов широко распространена практика, когда при первых встречах с пациентом они записывают в историю болезни: «подозрение на шизофрению». Это означает, что их диагноз находится под вопросом – до тех пор, пока клиническая картина не станет яснее».
ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ ШИЗОФРЕНИИ, СОГЛАСНО DSM-IV-R
(A) Наличие не менее двух из следующих симптомов, в течение существенной части месячного промежутка (или меньше, в случае успешного лечения).
•бред
•галлюцинации
•беспорядочная речь (например, частая сбивка темы или бессмысленность)
•резко беспорядочное или кататоническое поведение
•негативные симптомы, а именно эмоциональное огрубение, алогия или парабулия
Если бредовые идеи являются причудливыми (то есть крайне неадекватными) или галлюцинации носят характер голоса, комментирующего поведение или мысли пациента, или не менее двух голосов, разговаривающих друг с другом, достаточно одного симптома.
(B) Социальная/профессиональная некомпетентность. В течение существенной части времени с начала заболевания, уровень достижений в сфере работы, отношений между людьми или ухода за собой гораздо ниже, чем до заболевания, а если заболевание началось в детстве — неспособность достичь ожидаемого уровня в области отношений между людьми, работы или учёбы.
(C) Длительность. Симптомы длятся по крайней мере полгода. Из этого полугода по крайней мере в течение одного месяца симптомы удовлетворяют критерию (A) (активная фаза), а в остальное время (остаточная и продромальная фаза), есть негативные симптомы или же по крайней мере два из симптомов критерия (A) сохраняются в стёртой, ослабленной форме (например, странные убеждения или необычный чувственный опыт).
(D) Исключаются шизоаффективное расстройство и маниакально-депрессивный психоз. Или фазы депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов нет в течение активной, или их продолжительность мала по сравнению с общей продолжительностью активной и остаточной фазы.
(E) Причина не в приёме наркотиков или лекарств и не в какой-то непсихической болезни.
(F) Если больной страдал аутизмом или другими отклонениями в развитии, для диагностики шизофрении необходимо, чтобы выраженный бред или галлюцинации продолжались по крайней мере месяц (или меньше в случае успешного лечения).
В диагностике шизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенных психопатологий, аффективных психозов, а также от неврозов и психопатий.
Экзогенные психозы :
начинаются в связи с определенными вредностями (токсические, инфекционные, и другие экзогенные факторы)
•при них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу)
•психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и зрительных расстройств
При аффективных психозах :
•не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении
•психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами
•в динамике заболевания не наблюдается усложнения синдромов, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов
При неврозах : имеются определенные психогенные вредности, обуславливающие их возникновение, Динамика отлична от неврозоподобной шизофрении.
Психопатии : психопатологическая симптоматика связана с межличностными отношениями, а психопатоподобная симптоматика определяется прогредиентным процессом
Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична от динамик других нозологических единиц , хотя иногда они могут быть неразличимы в случаях недобросовестного или некомпетентного отношения к диагностическому процессу.
. У шизофрении нельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этого заболевания. Тем не менее, существует несколько симптомов, наиболее типичных именно для шизофрении, а также, как уже говорилось, – патогенез заболевания в динамике имеет отличия от всех остальных психических заболеваний, хотя и не всегда самоочевидных, а иногда и трудноразличимых даже при тщательной экспертизе.
Например, Блейлер полагал , что для заболевания центральное место в симптоматике занимает утрата ассоциативного мышления. К. Шнайдер предложил список симптомов, названных им «симптомами первого ранга». Наличие у пациента одного или более из них прямо указывает на заболевание шизофренией.
В этот список были включены следующие симптомы:
•слуховые галлюцинации, при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух
•слуховые галлюцинации, где два «голоса» спорят между собой
•слуховые галлюцинации, при которых «голоса» комментируют действия пациента
•тактильные галлюцинации, когда пациент ощущает прикосновения чего-то постороннего
•«изымание» мыслей из головы пациента
•«вкладывание» мыслей в голову пациента, осуществляемое посторонними лицами
•вера в то, что мысли пациента передаются другим (как по радио), или от других получаются им
•«вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей
•«вкладывание» посторонними людьми в сознание пациента непреодолимых импульсов
•ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически
•нормальным событиям систематически придается какой-то особый, скрытый смысл
