Характеризуя приступы болезни при данном типе ее течения, можно определить их как стертые аффективные, аффективно-неврозоподобные (с фобиями или другими навязчивостями), аффективно-бредовые и аффективно-кататонические. Аффективно-кататонические приступы чаще развиваются у детей младшего возраста с выраженной задержкой психического развития. В этих случаях на высоте приступа к аффективным расстройствам присоединяются сенестопатии, а собственно кататонические расстройства представлены в форме каталепсии, пассивной подчиняемости; негативизм отсутствует. У детей более старшего возраста нарастает полиморфизм приступов. Чаще бывают параноидные, галлюцинаторно-параноидные, аффективно-кататонические, кататоно-параноидные, кататоно-гебефренные приступы [Мамцева В. Н., 1979]. У подростков чаще отмечаются шубы с монотематическим или политематическим бредом и сенсорными расстройствами в наиболее тяжелых случаях — с нелепым бредом, психическим автоматизмом и кататонией [Моисеева М. И., 1969]. Аффективные расстройства в этих приступах могут быть депрессивными, маниакальными и смешанными.
Следует подчеркнуть, что для рассмотренного варианта приступообразно-прогредиентной шизофрении характерны признаки психического дизонтогенеза, которые выявляются уже в доманифестном периоде.
Приступообразно-прогредиентная детская шизофрения, приближающаяся к параноидной. Особенностью этой формы течения детской шизофрении является зависимость клинической картины приступа и становления ремиссии от возраста, в котором манифестирует заболевание. Если ребенок заболевает в возрасте от 3 до 9 лет, то в приступах преобладают атипичные аффективные и психопатоподобные расстройства, навязчивые страхи, а в ремиссиях — негрубые изменения личности в виде физического и психического инфантилизма и эмоционального снижения.
Клиническая картина манифестного психоза, возникшего в возрасте 10—15 лет, оказывается более сложной. Аффективные расстройства в этих случаях носят смешанный характер, сочетаясь с ипохондрическими, деперсонализационно-дереализационными и стертыми бредовыми расстройствами. Более редко возникают фрагментарные обманы восприятия в виде окликов, образных представлений, парейдолий и т. д. В некоторых случаях заболевание развивается в виде серии приступов, достаточно продолжительных по времени, — от полугода до 1,5—2 лет, а затем течение болезни приобретает циркулярный характер. В ремиссиях отмечаются негрубые изменения личности без выраженного интеллектуального дефекта, но с выраженным эмоциональным снижением.
Тип приступов при этой форме болезни определить достаточно трудно в связи с их атипичностью и незавершенностью психопатологической структуры. Но в соответствии с наблюдениями Н. Е. Поляковой (1975), РА. Алексанянц (1976) и Н. В. Симашковой (1984) они могут быть разделены на следующие синдромы: аффективно-бредовые, аффективные приступы с навязчивостями, со сверхценными идеями и ипохондрическими расстройствами, полиморфные приступы с преобладанием аффективных расстройств, с онейроидными и галлюцинаторно-параноидными включениями.
В рамках подростковой шизофрении Н. В. Симашкова (1984) описала кататоно-онейроидные и галлюцинаторно-бредовые приступы. К возрастным особенностям первых приступов относятся стертость или отсутствие бреда инсценировки, ориентированный характер онейроидного помрачения сознания, преобладания в приступах развернутого и продолжительного кататонического этапа (2—12 нед.) с выраженными соматизированными расстройствами. Вторые отличались остротой развития с предчувствием надвигающегося несчастья (грундштиммунг), чувством измененности собственного Я. Одновременно отмечались тревога, острый чувственный бред с идеями отношения, ложные узнавания, бредовая дереализация и деперсонализация, вербальные и тактильные галлюцинации. Выход из приступа был литическим, продолжительностью от 8 до 18 нед.
Продолжительность первичных приступов в детском и препубертатном возрасте — от нескольких дней до 3 мес, в подростковом возрасте — от 3 мес до 2,5 лет. Итак, продолжительность и количество приступов с возрастом увеличиваются.
Несмотря на полиморфизм, остроту и изменчивость симптоматики в зависимости от возраста начала болезни и степени ее прогредиентности при среднепрогредиентном течении детской и подростковой шизофрении, выделены следующие его типы: фазно-аффективный (континуальное течение) с эпизодами галлюцинаторно-иллюзорных расстройств; смешанные приступы (сдвоенная фаза) с преобладанием маниакально-бредовых, депрессивно-сенестопатических синдромов; депрессивный с дисморфофобией и анорексией.
Приступообразно-прогредиентная детская шизофрения, приближающаяся к вялотекущей. При этой форме болезни мальчики заболевают в период первого возрастного криза (3—4 года), девочки — во втором возрастном (7—8 лет) или препубертатном (10—11 лет) кризе.
Началу заболевания предшествует инициальный период, в котором отмечаются форпостсимптомы.
Болезнь манифестирует очерченным, но не отличающимся большой остротой приступом, в котором наряду с колебаниями настроения отмечаются психопатоподобные расстройства, патологическое фантазирование с образными представлениями и ментизмом без признаков насильственности. Такие приступы имеют тенденцию к серийности течения с короткими интермиссиями. Затем наступает ремиссия с нерезко выраженными изменениями личности, главным образом в виде аутизма.
Описанные приступы ближе всего к циклотимоподобным у взрослых. Они достаточно характерны для препубертатного и пубертатного возраста [Данилова Л. Ю., 1987]. Особенно часто наблюдаются циклотимоподобные депрессии, которые могут быть астеническими, «простыми», тревожными, дисфорическими или адинамическими. Реже отмечаются соответствующие маниакальные состояния, описания которых при детской шизофрении единичны [Козлова И. А., 1967; Лапидес М. И., 1970; Иовчук И. М. и др., 1975, 1982; Башина В. М., 1980]. По данным И. В. Буреломовой (1986), если такие состояния встречаются при шизофрении у детей в возрасте от 3,5 до 12 лет, то они могут развиваться в виде следующих состояний: гипердинамической гипомании (у детей с задержкой интеллектуального развития), гипомании с монотонной активностью (с преобладанием идеаторного возбуждения, сверхценными интересами и патологическим фантазированием), «благодушной» гипомании (с эйфорией, неадекватностью поведения и «дурашливой» гипо манией).
Заслуживают внимания новые наблюдения малопрогредиентной шизофрении с атипичными шубами, для которых характерно сочетание стертых аффективных расстройств с патологическими фантазиями [Руднева И. К., 1985], синдромами уходов из дому, бродяжничества и патологии других видов влечений [Пенсе С., 1993; Лусс Л. А., 1996], а также с синдромом навязчивостей [Калинина М. А., 1993].
Синдром патологического фантазирования встречается не только при шизофрении. Он относится вообще к синдромам детского возраста (впервые он был описан у взрослых «больных-дегенератов» в условиях тюремной практики К. Бирнбаумом в 1908 г. и назван синдромом бредоподобных фантазий). При его оценке в области патологии нужно иметь в виду, что фантазирование является неотъемлемой частью нормально развивающейся детской психики. Он особенно выражен у детей личностно акцентуированных и с чертами психопатий по шизоидному, шизотимному, истерическому или психастеническому типу. Патологическим следует считать только фантазирование, которое затрудняет адаптацию ребенка к реальной действительности, приводит к необычным, дезадаптивным формам поведения, нарушению естественных контактов с окружающими, а также фантазирование с необычным, вычурным, странным содержанием, невыводимым из известного реального жизненного опыта ребенка или преформирующим этот опыт причудливым, психологически непонятным образом. Патологическим также является фантазирование, не соответствующее по своему характеру возрасту ребенка: например, игровое перевоплощение, свойственное более раннему возрасту, возникающее в препубертатном и более позднем возрасте, или возникновение фантазий отвлеченно познавательного содержания у дошкольников. Необходимо всегда иметь в виду, что патологическое фантазирование относительно редко выступает как самостоятельный синдром, исключительно и полностью определяющий болезненное состояние ребенка, чаще входит в структуру более сложных симптомокомплексов. Этот синдром подробно изучен как отечественными, так и зарубежными детскими психиатрами [Симеон Т. П., 1952; Мамцева В. Н., 1963—1977; Сухарева Г. Е., 1967; Лебединская К. С., 1974; Ачкова М. 1977; Вроно М. Ш., 1978; Руднева И. К., 1985; Bleuler E., 1979; Eggers Ch., 1982]. Г. Е. Сухарева считала этот синдром универсальным признаком шизофрении, протекающей «постепенно» у детей дошкольного возраста. Патологическое фантазирование, развивающееся на невротическом уровне (связанное с играми и увлечениями сверхценного характера, с игровым перевоплощением, как проявление патологии влечения, типа оговоров и самооговоров), может определяться очень рано, в 2—4 года, реже в 7—9 лет, и как исключение в препубертатном возрасте. Синдром бредоподобных фантазий занимает большое место в клинической картине болезни у больных после 7 лет (чаще 10—11 лет).
На высоте бредоподобного фантазирования (при обострении болезни) возможны визуализация представлений, иллюзорные обманы по типу иллюзий воображения, сливающиеся с окружающей обстановкой, что чаще происходит в одиночестве, темноте, особенно перед сном. Образы фантазии отличаются от реальности, бывают яркими, красочными, живыми. При всей необычности, порой внешней нелепости поведения ребенка всегда доступна мотивировка его поступков, действий, всегда можно представить себя зрителем, наблюдающим яркое представление. Синдром уходов и бродяжничества при малопрогредиентной шизофрении определяет клиническую картину болезни уже на ее начальных этапах. Это синдром коморбиден с аффективными расстройствами, патологическими бредоподобными фантазиями, а также с другими проявлениями патологии влечения (клептомания, пиромания, сексуальные). У мальчиков синдром уходов и бродяжничества манифестирует раньше (в дошкольном, раннем школьном возрасте — 5—7 лет) и носит вначале реактивный характер в виде протеста, оппозиции, приобретая с возрастом сверхценный характер с переходом в дромоманию. У девочек этот синдром формируется позже (после второго возрастного криза — 8—9 лет) и сразу же принимает характер неодолимого влечения. Прослеживается тесная связь этого синдрома с аффективными нарушениями. Особенностью этих состояний можно считать раннее пристрастие к алкоголю, курению (с 11—12 лет) без формирования зависимости от них («аддиктивное поведение»). Вместе с тем следует отметить психопатологическую патогенетическую неоднородность синдрома патологии влечений, который имеет общие возрастные специфические проявления у детей и подростков. Обращают на себя внимание фрагментарность проявления патологических влечений, изменение их направленности у одних и тех же больных по мере их перехода в более старшую возрастную группу (влечение к воровству сменяется агрессивно-садистическими влечениями, агрессивно-садистические трансформируются в дромоманию и т. д.). Для этого синдрома характерны психопатологическая незавершенность изученных расстройств, относительная редкость выявляемости импульсивных и навязчивых влечений, сложность и условность проведения психопатологических границ.
Клинико-психопатологический анализ состояния навязчивости у детей и подростков с малопрогредиентной шизофренией позволил выявить феноменологические особенности синдрома с первых лет онтогенеза и выделить основные типологические варианты обсессивных состояний [Калинина МА., 1993]. Навязчивые страхи и опасения у наблюдаемых детей раннего возраста сопровождались разнообразными защитными, пассивно-оборонительными символическими действиями. У подростков появление отдельных навязчивостей (навязчивой дизморфофобии, мыслей, сомнений, действий) было связано с нарушением физического самосознания, отчуждением действий, мыслей, чувств. При непрерывной малопрогредиентной шизофрении синдром навязчивостей был представлен несистематизированными действиями моторного типа. В дальнейшем отмечались немотивированные страхи, приобретавшие характер стойких фобий, и аффективные расстройства депрессивного характера. Феноменологические особенности синдрома навязчивостей зависят от типа течения заболевания.
Рекуррентная шизофрения. Эта самая редкая форма шизофрении у детей и подростков. Она отмечается менее чем в 5 % всех случаев детской и в 15 % случаев пубертатной шизофрении. Рекуррентная шизофрения наблюдается чаще у девочек, что соответствует отмеченному еще у? E. Kraepelin (1913) преобладанию лиц женского пола среди больных приступообразной шизофренией.
Для рекуррентной шизофрении детского возраста характерны остро возникающие психотические приступы, сменяющиеся ремиссиями с незначительными изменениями личности. Развитие приступа нередко совпадает с острыми инфекционными заболеваниями, травмами или психогениями. Клиническая картина приступов характеризуется, с одной стороны, рудиментарностью и незавершенностью симптоматики, а с другой — полиморфизмом и изменчивостью проявлений. Чаще всего приступы бывают в виде преходящих состояний страха — от диффузного немотивированного страха до острых галлюцинаторно-бредовых состояний. Острый приступ детской шизофрении может проявляться также только двигательным возбуждением, которое вначале отмечается главным образом по вечерам и расценивается окружающими как шалость. Но со временем все отчетливее выступает кататоно-гебефренная окраска этого возбуждения. В отдельных наблюдениях у детей младшего возраста приступ может сопровождаться соматическими расстройствами (головная боль, рвота, повышение температуры тела и т. п.). Описаны приступы, сопровождающиеся только соматовегетативными расстройствами [Симеон Т. П., Кудрявцева В. П., 1934; Сухарева Г. Е., 1955; Bender L., 1953].
Повторные приступы рекуррентной шизофрении у детей бывают более сложными по психопатологической структуре. Чаще всего это очерченные депрессивно-параноидные синдромы. По мере нарастания болезненных проявлений, особенно после повторных приступов, устанавливаются все более и более отчетливые изменения личности.
Встречающиеся у взрослых больных приступы по типу клише в детском возрасте почти не наблюдаются.
Клиническая картина рекуррентной шизофрении у подростков больше соответствует таковой у взрослых [Сухарева Г. Е., 1937, 1974; Вроно М. Ш., 1971; Личко А. Е., 1979; Симашкова Н. В., 1984]. Наиболее типичны для пубертатного возраста острые полиморфные приступы. Им во многих наблюдениях предшествуют психопатологические эпизоды, отмечаемые в детстве, в виде рудиментарных аффективных, двигательных и сенсорных расстройств. Многие исследователи расценивают эти эпизоды у детей как продромы заболевания [Новлянская К. А., 1939; Сухарева Г. Е., 1955; Сим-сон Т. П., 1959; Тиганов А. С., 1963; Шаманина З. М., 1966; Лупандин В М 1970].
В клинической картине острых пубертатных приступов преобладают аффективные и бредовые расстройства, нарушение восприятия и психомоторное возбуждение. Приступы сопровождаются тревожным возбуждением сенестопатиями, вегетативными расстройствами (тахикардия, игра вазомоторов, озноб, полиурия). Возбуждение больных отличается большой экспрессией и выразительностью, обусловливающими сходство этих приступов с истерией. В некоторых случаях картина приступа соответствует острому состоянию с бредовым настроением (эмоциональная напряженность, растерянность, бредовое восприятие и истолкование окружающего). На высоте приступа нередко возникают симптомы помрачения сознания: либо сновидное состояние с обилием фантастических переживаний (онейроидный синдром), либо состояние спутанности, напоминающее аменцию (аментивноподобное состояние) [Кербиков О. В., 1949]. Характерны соматические симптомы, напоминающие интоксикацию у больных при острых инфекционных заболеваниях: лихорадочный румянец, сухие, запекшиеся губы, обложенный язык, вазовегетативная лабильность, субфебрильная температура. В особо тяжелых случаях наблюдались гипертермия, нарастающее обезвоживание, иногда геморрагический синдром, а в картине психоза преобладали кататоническое возбуждение или ступорозные симптомы, т. е. развивались явления фебрильной (гипертоксической) шизофрении с угрозой для жизни больного.
Для острой пубертатной шизофрении характерны не только полиморфизм и изменчивость симптоматики, но и волнообразность течения, наблюдаемая с начала первого приступа [Сухарева Г. Е., 1937]. Эти волнообразные колебания состояния можно рассматривать как серию коротких приступов. Продолжительность первых психотических приступов от 2—3 нед. до 2 мес. Однако при неблагоприятном течении приступ может стать затяжным, особенно в тех случаях, когда возникает серия приступов без отчетливых ремиссий.
Несмотря на большое разнообразие проявлений можно выделить два основных типа острых приступов пубертатной шизофрении: состояния с преобладанием аффективных явлений и состояния, в которых на первый план выступают кататонические и острые бредовые расстройства [Сухарева Г. Е., 1937; Вроно М. Ш., 1972], а также аффективно-онейроидные приступы [Симашкова Н. В., 1984]. При развитии аффективно-бредовых приступов при рекуррентной шизофрении отмечались аутохтонное, острое начало, быстрое развитие острого чувственного бреда (бреда ущерба, «чужих родителей», особого происхождения). При этом наблюдались нестойкие истинные вербальные и обонятельные галлюцинации, бред открытости. Бред значения и инсценировки быстро принимал фантастический характер, тревога с растерянностью и элементами дезориентировки носила мерцающий характер. К возрастным особенностям аффективно-бредовых приступов следует отнести присутствие острого чувственного бреда с явлениями открытости без других признаков синдрома Кандинского — Клерамбо. После описанных приступов формировались ремиссии, в которых сохранялись фазные континуальные расстройства настроения. Одними из основных факторов, влияющих на структуру ремиссии, были характер самого приступа, а также наличие эпизодических психопатологических расстройств в доманифестном периоде болезни.
Наличие астенических расстройств в преморбиде и доманифестном периоде, описанная структура приступа и ремиссии прогностически неблагоприятны [Морозов В. М., Тарасов Ю. К., 1951; Бамдес Б. С., 1961; Мелехов Д. Е., 1981; Шахматова-Павлова И. В., 1985; Huber G., Gross G., Schuttler R., 1979].
Дальнейшее течение пубертатной шизофрении бывает различным. В большинстве случаев структура последующих приступов усложняется, ремиссии бывают неполными, нарастают изменения личности. Со временем течение приближается к приступообразно-прогредиентному. В более благоприятных случаях болезнь развивается в виде отдельных более или менее однотипных приступов (иногда единичных транзиторных или приступов-клише) с устойчивыми полноценными ремиссиями без выраженных изменений личности. Такое фазное течение во многом напоминает маниакально-депрессивный психоз. Очень редко отмечается рекуррентная шизофрения с так называемым регрессивным течением, когда после первого полиморфного приступа развиваются чисто аффективные фазы, состояния типа «фершробен» или «парциального дефекта» [Сухарева Г. Е., 1959, 1963], сочетающиеся с симптомами психической незрелости. Отличительная особенность психического инфантилизма при детской шизофрении состоит в диссоциации развития. Это позволило Г. И. Сухаревой назвать такой инфантилизм «дисгармоническим». Дисгармоничность развития выражается в несоответствии интеллекта и речи моторике или в диссоциации между психическим и физическим развитием. Психическая незрелость может сочетаться с нормальным или даже опережающим физическим развитием, а инфантильно-грацильное телосложение —с высоким уровнем развития речи и интеллекта. «Парциальный дефект» и «дисгармонический инфантилизм» чаще наблюдаются при малопрогредиентной шубообразной шизофрении, начавшейся в детстве.
При рекуррентном течении шизофрении дефект проявляется в виде утраты прежней стеничности, сужения круга интересов, нарастания сенситивности и эмоциональной нивелированности. После кататоно-онейроидных приступов становятся отчетливыми падение психической активности, истощаемость без явлений раздражительной слабости и аффективной лабильности. Такие состояния многие авторы считают прогностически неблагоприятными [Мелехов Д. Е., 1981; Наджаров Р. А., Цуцульковская М. Я., Концевой В. А., 1990; Huber G., Gross G., Schuttler R., 1979].
Особенности психического дефекта при детской и подростковой шизофрении. Одна из важных особенностей детской шизофрении состоит в том, что связанное с возрастом видоизменение клинической картины и течения заболевания (возрастной патоморфоз) характеризуется, в частности, не только формированием типичного для шизофрении дефекта психики, но и сопутствующим процессу нарушением развития ребенка — дизонтогенезом. В связи с этими изменениями личности структура дефекта при шизофрении, начавшейся в детстве, как неоднократно отмечалось многими исследователями, представляется более сложной, чем при начале заболевания в зрелом возрасте.
Под дизонтогенезом понимают нарушение индивидуального развития. Первоначально дизонтогенезом называли лишь нарушения внутриутробного развития и врожденные аномалии развития (уродства, прежде всего телесные). Но в настоящее время это понятие расширялось и стало обозначать нарушение развития любых органов и систем, организма и личности в целом. Нарушения развития нервной системы, в частности психики, личности, относятся к так называемому психическому дизонтогенезу.
Важно подчеркнуть, что преобладающее значение для дизонтогенеза имеют не характер и сила повреждающего агента и даже не локализация поражения, а время, период развития, на который приходится повреждающее воздействие.
Клинические проявления дизонтогенеза при шизофрении относят к негативным симптомам. Его обозначают как задержанный или искаженный типы дизонтогенеза, при котором наряду с задержкой выступает неравномерность (диссоциация) развития [Юрьева О. П., 1970].
Основные факторы, влияющие на характер психического дизонтогенеза при детской шизофрении: время поражения, т. е. период начала заболевания и злокачественность (степень прогредиентности) болезни (чем раньше начинается шизофрения, тем более выражен дизонтогенез). Чем больше прогредиентность болезненного процесса, тем грубее нарушения развития. В проявления дизонтогенеза включаются изменения личности, привносимые собственно шизофреническим процессом. Этим определяется более сложная структура дефекта при шизофрении, начавшейся в детском возрасте. Дизонтогенезу посвящены многие работы отечественных и зарубежных исследователей. Каждый из авторов по-своему трактовал понятие «дефект» или «исход», но ни один из них не употреблял термин «конечное состояние», используемый при шизофрении взрослых.
Наибольшая выраженность дефекта, в том числе нарушений развития, бывает при злокачественном течении процесса, начавшемся в раннем возрасте (до 5 лет). При этом формируется особенно тяжелый дефект личности («олигофренический» компонент дефекта) [Симеон Т. П., 1948]. Структура дефекта зависит от преобладания в ней симптомов шизофренических изменений личности или черт задержки психического развития. В первом случае на первый план выступают аутизм и эмоциональные изменения, которые выявляются очень рано. Уже на фоне выраженного дефекта личности у больных появляются состояния с кататоническими расстройствами, гебефренной дурашливостью, гримасничаньем, нелепыми действиями, речевым напором, мимоговорением или непродолжительного субступора без изменений мышечного тонуса, с пассивной подчиняемостью. Ступенчатого усложнения клинической картины в этих случаях не бывает — вся симптоматика развивается в пределах одних и тех же регистров продуктивных расстройств (рудиментарных кататонических, аффективных, галлюцинаторных).
Другой тип дефекта, который формируется у больных на фоне диссоциированного дизонтогенеза, включает в свою структуру наряду с симптомами шизофренических изменений личности задержку психического развития с признаками диссоциации, когда при недоразвитии можно отметить мозаичность и неравномерность поражения психики, что отличает подобную задержку развития от истинной олигофрении. Такой дефект обычно наблюдается при приступообразном заболевании, когда приступы характеризуются затяжным течением и короткими неотчетливыми ремиссиями. При специальном исследовании у этих больных обнаружен более высокий запас знаний, чем это представлялось на первый взгляд, но они были оторваны от реальности и носили утрированно-карикатурный характер. Эти больные по сравнению с вышеописанными легче удерживались в домашней обстановке, при индивидуальном подходе могли быть обучаемы. В структуре дефекта у детей с ранней манифестацией заболевания наряду с ущербом выявляются недоразвитие, нарушение адаптации, беспомощность в отличие от взрослых больных, когда в клинической картине больше выступают распад и деменция.
При детской шизофрении с малопрогредиентным течением отмечаются иные формы нарушений развития, которые проявляются не столько в задержке, сколько в искажении развития и незрелости по типу психического и психофизического инфантилизма.
Генетические и другие факторы в развитии детской шизофрении. Многие детские психиатры, не занимаясь специально генетикой детской шизофрении, все же обращали внимание на высокую наследственную отягощенность при этом заболевании, в особенности в случаях с ранней манифестацией психических расстройств [Симеон Т. П., 1948; Чехова А. Н., 1963; Жезлова Л. Я., 1967; Сухарева Г. Е., 1974]. Позже ряд авторов, как зарубежных [Fish В., 1971; Bender L., 1973; Eggers Ch., 1981; Erlenrneyer-Kimling L., 1983; Naslung D., 1984], так и отечественных [Салдина Л. П., 1964; Назаров К. Н., 1970; Лукашева И. Д., 1973; Буторина Н. Е., 1979], установили важный факт по генетике детской шизофрении, подтвердив существенную роль наследственного предрасположения при этом заболевании.
Шизофрения в позднем возрасте
Одним из важных разделов учения о шизофрении является влияние процессов старения на ее клинику и течение. Актуальность проблемы обусловлена демографическими сдвигами во всех странах мира, а именно постарением населения. Эти процессы, естественно, затрагивают и популяцию больных шизофренией, увеличивая в общем населении численность больных шизофренией. Этот раздел учения имеет два аспекта: первый — влияние процесса старения на проявления шизофрении, возникшей еще до наступления старости, т. е. на шизофрению, манифестирующую в молодом и среднем возрасте; второй — шизофренические психозы, впервые возникшие в позднем возрасте. При изучении рано начавшейся шизофрении у лиц, доживших до старости, рассматриваются такие вопросы, как влияние старения на закономерности развития болезни, психопатологические особенности продуктивных и негативных расстройств, а также на общую прогредиентность шизофренического процесса. Исследование шизофрении, возникшей в позднем возрасте, направлено в первую очередь на ее диагностику и отграничение от психозов иной нозологии (особых функциональных психозов позднего возраста, эндоформных проявлений органических психозов позднего возраста).
Больные шизофренией в старости
В последние десятилетия был проведен ряд исследований, посвященных проблеме влияния процесса старения на клиническую картину и течение рано начавшейся шизофрении [Штернберг Э. Я. и др., 1981; Ciompi L., Muller Ch., 1979, и др.].
Установлено, что среди состарившихся больных шизофренией соотношения отдельных форм течения заболевания по сравнению с общими эпидемиологическими данными были другими. Так, среди лиц позднего возраста был меньше удельный вес больных со злокачественно протекающими формами шизофрении: если в общей популяции злокачественно-прогредиентное течение выявлялось у 6,5 % больных [Жариков Н. М., 1972], то среди геронтологических контингентов — всего у 3,8 % [Гаврилова С. И., 1981]. Существенно изменилось и соотношение непрерывнотекущей и приступообразных форм. Так, если в общей популяции больных шизофренией эти формы составляют соответственно 56 и 44 %, то среди состарившихся больных непрерывнотекущие формы составили всего 14 %, а приступообразные — 86 % [Штернберг Э. Я., 1981]. Вместе с тем у подавляющего числа последних (более 80 %) на протяжении всего заболевания сохраняется один и тот же тип течения болезни. Поэтому отмеченное выше изменение соотношений форм не может быть связано с изменениями общих» закономерностей течения заболевания. Это скорее можно объяснить тем, что многие больные с наиболее прогредиентно протекающими вариантами шизофрении не доживают до старости.
Проблема влияния процессов старения на клинические проявления шизофренического процесса предполагает выяснение двух вопросов: видоизменения шизофренических симптомов под влиянием процесса старения и появления у больных шизофренией новых симптомов, связанных с возрастными особенностями психической деятельности. Остановимся на соответствующих изменениях при основных формах течения шизофрении.
Непрерывнотекущая злокачественная шизофрения. Как уже отмечалось, у состарившихся больных, страдающих шизофренией, злокачественные формы течения болезни встречаются редко. Это особенно касается лиц, заболевших злокачественной шизофренией в юношеском возрасте. В эту же группу следует отнести и пациентов с более поздними злокачественно текущими формами заболевания, сопровождающимися быстрым распадом личности после манифестного психоза и формированием стойкого и глубокого дефекта. Если на начальных этапах злокачественное течение шизофрении проявляется различными ранее описанными вариантами со свойственными им синдромами (галлюцинаторно-бредовыми, кататоно-галлюцинаторно-бредовыми и кататоно-гебефренными расстройствами и др.), то в старости эти клинические различия становятся менее заметными и практически сглаживаются. Состояние больных определяется наличием симптомов генерализованного глубокого дефекта. Основу его составляют апатические расстройства, проявляющиеся утратой спонтанности и интересов, оскудением эмоций, нарушением контактов с окружающими и грубым нарушением общей критичности.
Особой устойчивостью по отношению к возрастным воздействиям отличается синдром апатического слабоумия. Однако и при этом синдроме в состоянии больных становятся все более заметными мнестические нарушения и отдельные признаки старческого маразма. Характерной чертой этой стадии болезни является возникновение особого рода экмнестических расстройств — перенесение в памяти событий прошлой жизни в настоящее. Эти расстройства могут приобретать тотальный характер, когда больные убеждены, что они гораздо моложе, утверждают, что живы их родители. В некоторых случаях в сознании больных «застывают» события, связанные с периодом манифестации болезни. Названные расстройства рассматриваются как нарушение единства Я во времени [Медведев А. В., 1985].
Непрерывнотекущая параноидная шизофрения. При характеристике общих проявлений параноидной шизофрении в старости следует прежде всего отметить наличие двух противоположных тенденций развития процесса. Наиболее характерно для этого возрастного периода появление в картине заболевания признаков стабилизации болезненного процесса — значительное ослабление прогредиентности его развития. Это проявляется тем, что на протяжении длительного времени сохраняется устойчивый круг психопатологических расстройств при отсутствии тенденции к их расширению усложнению, а также отсутствие заметных признаков нарастания дефекта! На этом этапе течения психопатологические симптомы утрачивают свою актуальность, обнаруживается тенденция к их редуцированию. Конкретное клиническое выражение стабилизации параноидной шизофрении в старости определяется особенностями ее клинического варианта и этапом развития параноидного процесса.
При преобладании в начальном периоде шизофрении паранойяльных расстройств стабилизация ее проявлений обычно наступает на галлюцинаторно-бредовом этапе заболевания. В этих случаях новых бредовых идей, как правило, не бывает, а сложившиеся ранее приобретают инертный и однообразный характер. Значительные изменения происходят в структуре вербального галлюциноза. Нарастают признаки редукции галлюцинаторных феноменов: снижается их интенсивность, утрачивается постоянство звучания, упрощается содержание галлюцинаций в соответствии с видоизменением фабулы бреда. Отношение к ним приобретает оттенок равнодушия. Иногда обнаруживается двойственность в оценке галлюцинаторных расстройств: осознавая их чуждость и называя «галлюцинациями», больные в то же время не считают галлюцинаторные феномены проявлением болезни. Наблюдается редукция проявлений психического автоматизма, особенно его идеаторных и моторных компонентов. Видоизменяется сенестопатический автоматизм: уменьшается его чувственная яркость, утрачивается характер чуждости.
Другой клинический вариант параноидной шизофрении характеризуется иной последовательностью, расстройств: длительно существующее параноидное состояние в инволюционном возрастном периоде трансформируется в парафренный синдром. На этом этапе и наступает стабилизация процесса: прекращается развитие фантастических идей, они утрачивают свою актуальность, становятся отрывочными. Наиболее устойчивыми оказываются бредовые конфабуляции, которые, однако, приобретают ретроспективную направленность. Характерной особенностью параноидной шизофрении, особенно при стабилизации ее развития на парафренном этапе, считают появление мелкомасштабного интерпретативного бреда с конкретной ущербной тематикой, который существует как бы изолированно от содержания основных расстройств.
Наряду с общим редуцированием продуктивных расстройств в период старения обычно наблюдается улучшение «социального облика» больных. Они становятся более спокойными и опрятными, лучше приспосабливаются к условиям проживания в психиатрических учреждениях.
Как уже отмечалось, наряду с тенденциями к стабилизации процессуальной динамики в относительно небольшом проценте случаев параноидная шизофрения и в позднем возрасте сохраняет признаки активного течения психоза. В этих случаях наблюдаются непрерывное, хотя и медленное, развитие психопатологических расстройств, их расширение либо усложнение симптомами более тяжелых психопатологических регистров.
Приступообразная шизофрения. Приступообразно протекающие шизофренические психозы, как уже говорилось, включают и приступообразно-прогредиентную и рекуррентную шизофрению. Клинические различия, разграничивающие эти формы течения, обозначены такими признаками, как степень тяжести наступающих в результате болезни дефицитарных изменений, крут психопатологических синдромов, предпочтительных для клинической картины приступов, а также закономерности динамики расстройств на последовательных этапах приступообразного процесса.
У доживших до старости больных приступообразной шизофренией рекуррентное течение болезни отмечается лишь в 7 % случаев от общего их числа, распространенность рекуррентной шизофрении в общей популяции этих больных составляет 19,2—22,9 % [Жариков Н. М., Шмаонова Л. М., 1972; Либерман Ю. И., 1974]. Резкое сокращение численности больных рекуррентной шизофренией в старости может быть объяснено наличием различных тенденций в динамике приступообразного процесса. В силу общих тенденций к стабилизации и обратному развитию проявлений шизофрении, существующих в позднем возрасте, часть больных рекуррентной шизофренией, возможно, практически выздоравливают и исчезают из поля зрения психиатров. Наряду с этим часть случаев, диагностированных на начальных этапах как рекуррентная шизофрения, на более отдаленных оказывается приступообразно-прогредиентными.
У больных шизофренией, доживших до старости, выделяются два варианта течения заболевания: болезнь может развиваться в виде повторяющихся однотипных приступов по типу «клише» или имеет место регредиентное течение. В первом случае в приступах повторяется основная психопатологическая структура таковых начального периода заболевания. Они возникают остро, стремительно достигают кульминационного этапа и являются четко очерченными. При регредиентном типе течения острые приступы шизоаффективной структуры наблюдаются лишь в начале заболевания, а в дальнейшем, вплоть до старческого возраста, отмечаются лишь чисто аффективные фазы.
Основная часть случаев приступообразной шизофрении, начавшейся в молодом или среднем возрасте и повторно рецидивирующей в позднем возрасте, относится к приступообразно-прогредиентной форме заболевания. Эта форма течения шизофрении является весьма разнообразной и по клиническим проявлениям, и по особенностям течения. Как было уже отмечено в специальной главе, значительные различия выявляются в степени выраженности сформировавшегося дефекта и динамики его развития, а также в частоте наблюдающихся приступов и синдромальной их характеристике. Кроме того, было установлено, что все перечисленные параметры приступообразно-прогредиентного течения, каждый из которых сам по себе отражает определенную сторону активности болезненного процесса, далеко не всегда сочетаются между собой и коррелируют друг с другом [Штернберг Э. Я., 1981].
Обобщая многообразие вариантов течения приступообразно-прогредиентной шизофрении в позднем возрасте, можно выделить четыре основных клинических варианта.
Первый вариант характеризуется прекращением приступов и установлением в позднем возрасте длительных ремиссий. Прекращение приступов и становление «заключительных» (по определению Э. Я. Штернберга) ремиссий обычно происходят задолго до наступления старческого возраста. На протяжении последующих 15—20 лет и далее наблюдается постепенная редукция резидуальных продуктивных расстройств. Исчезают, в частности оставшиеся после приступов бредовые и галлюцинаторные расстройства. Сглаживаются, как правило, фазные аффективные расстройства настроения. При этом обычно устанавливается стойкий фон слегка повышенного, реже — сниженного настроения. Исчезают отмечаемые в предшествующих ремиссиях паранойяльные идеи. Однако остаются общая подозрительность и готовность к ситуационно обусловленным паранойяльным реакциям. Таким образом, эти «заключительные» ремиссии оказываются более «чистыми» от резидуальных продуктивных расстройств. Однако степень выраженности дефицитарных изменений может быть более глубокой, чем в ремиссиях при рецидивирующих до старости приступах.
Второй вариант отличается рецидивированием приступов на всем протяжении заболевания. Анализ длительного течения приступообразно-прогредиентной шизофрении, при котором и в старости наблюдаются повторяющиеся приступы, вскрывает одну из принципиальных особенностей этой формы течения заболевания. Укоренившееся представление о ступенеобразном нарастании прогредиентности по мере повторного рецидивирования болезни является справедливым в основном для начальных этапов заболевания. Между тем в позднем возрасте, несмотря на активность приступообразного процесса, глубина сформировавшегося дефекта остается стабильной и даже поддается компенсации.
При третьем варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении ремиттирующее течение завершается затяжным психозом. В одних случаях возникает затяжной приступ полиморфной структуры, клиническая картина которого складывается из аффективных, галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств. Существенными особенностями таких психозов, отличающими их от группы психозов с непрерывно-прогредиентным течением, являются острота развития и быстрое формирование клинической картины, которая в дальнейшем не претерпевает существенных изменений. Другой разновидностью затяжных приступов является континуальное, по существу безремиссионное течение атипичного аффективного психоза, в клинической картине которого кататоно-маниакально-бредовые состояния чередуются с кататоно-депрессивно-бредовыми.
И, наконец, четвертый вариант — это переход приступообразного течения болезни в непрерывно-прогредиентное. Общей особенностью хронических психозов при истинном переходе приступообразного течения в непрерывное является последовательное и малообратимое усложнение клинической картины с преобладанием в ней галлюцинаторно-бредовых расстройств. Такая смена формы течения обычно наступает после ряда очерченных приступов. На более поздних этапах заболевания наблюдается тенденция к стабилизации процесса с последующей редукцией расстройств, свойственная всем типам хронических психозов. При этом, как и при непрерывно развивающейся шизофрении, выявляются признаки развития апатического слабоумия.
История развития учения о поздней шизофрении была подробно проанализирована в работах Э. Я. Штернберга (1969, 1972, 1983). Важную роль в развитии соответствующих представлений сыграл M. Bleuler (1943), который ввел понятие «поздняя шизофрения» и определил критерии ее диагностики.
Согласно M. Bleuler, к поздней шизофрении относятся психозы, возникающие впервые после 40 лет и имеющие клиническое сходство с шизофренией более ранних возрастных периодов. Несмотря на обусловленные возрастом симптоматологические особенности и атипичность клинической картины поздних шизофренических психозов [Klages W., 1961; Berner P., 1973; Ciompi J., Muller Ch., 1976], приверженцами точки зрения M. Blueler были многие исследователи [Gabriel E., 1978; Huber G., Gross G., Schuttler R., 1979].
Детальное изучение клинической картины и течения поздней шизофрении во всем диапазоне ее проявлений было проведено в Институте психиатрии АМН СССР сотрудниками Э. Я. Штернберга. Важной методологической стороной исследования явилось использование сравнительно-возрастного подхода, при котором изучение клинических особенностей поздних шизофренических психозов проводилось в сопоставлении с шизофренией, манифестировавшей в более ранние возрастные периоды.
В этих исследованиях было установлено, что систематика шизофрении, основанная на выделении основных форм течения, является адекватной и для поздней шизофрении. Вместе с тем отмечались существенные особенности формообразования, отражающие влияние позднего возраста на течение шизофрении. Установлено, что в позднем возрасте происходит «размывание» четкости границ отдельных форм течения шизофрении и в пределах каждой из них значительно сокращается диапазон клинических вариантов. Так, среди непрерывнотекущих шизофренических психозов доминируют параноидные процессы, характеризующиеся средней степенью прогредиентности. При этом среди непрерывных форм шизофрении практически отсутствуют варианты малопрогредиентного течения, клиническая картина которых определяется неврозоподобными и психопатоподобными синдромами. Относительно редко встречаются также злокачественные процессы.
Диапазон психопатологических синдромов при поздней непрерывнотекущей шизофрении также ограничен. Здесь преобладают 3 типа психических расстройств: бред, галлюцинации и явления синдрома психического автоматизма. Динамика позднего непрерывного процесса в целом соответствует закономерностям развития классической параноидной шизофрении. Однако на каждом этапе развития параноидного процесса обнаруживаются известная незавершенность, ограниченность развития наиболее типичных для шизофрении синдромов. Например, паранойяльный бред преследования, впервые возникший в позднем возрасте, характеризуется малым масштабом и конкретностью бредовой фабулы. Часто он имеет форму бреда отравления, сопровождается обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, а также бредовыми интерпретациями соматических нарушений. Появившаяся в этих случаях тема «ущерба» обычно включается в общую фабулу преследования как «особая форма хулиганства» со стороны соседей и не является бредом воровства, который встречается при сенильных органических процессах. Галлюцинаторно-параноидный этап течения поздней непрерывной шизофрении также характеризуется относительно малым масштабом и конкретностью фабулы бреда. В этих случаях наряду с вербальными галлюцинациями обычно наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации. Возникающий синдром психического автоматизма обычно редуцирован. Бред воздействия носит отрывочный характер. Наиболее выраженными и яркими являются сенестопатические автоматизмы. Структура развившегося парафренного синдрома характеризуется сочетанием фантастических бредовых представлений с темами мелкомасштабного бреда. Негативные проявления при поздней шизофрении менее глубокие, чем при более ранних формах этого заболевания.
Возрастной модификации подвергается и поздняя приступообразная шизофрения. В этих случаях наблюдается общее сужение диапазона клинических проявлений, возрастает частота форм, являющихся переходными между рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией. По мере увеличения возраста манифестации возрастают трудности разграничения этих форм шизофрении, поэтому существует точка зрения, что разделять эти формы течения в позднем возрасте нецелесообразно, а их нужно рассматривать совместно под названием «поздняя приступообразная шизофрения».
В большинстве случаев общая структура возникающих приступов соответствует структуре приступов более раннего возрастного периода. Особенность состоит лишь в отсутствии среди впервые возникших в позднем возрасте состояний приступов с онейроидными и кататоническими расстройствами. Анализ психопатологической структуры приступов показал, что они в основном как бы тяготеют к двум основным психопатологическим полюсам, в одном — приближаясь к шизоаффективным психозам (характерным для рекуррентной шизофрении), в другом — к приступам параноидной структуры (типичным для приступообразно-прогредиентной шизофрении). Естественно, что значительная часть приступов занимает как бы переходное положение в этом общем психопатологическом континууме.
Среди приступов, сближающихся с проявлениями рекуррентной шизофрении, встречаются атипичные аффективные состояния, аффективно-бредовые и аффективно-галлюцинаторные синдромы. Степень выраженности, продолжительность и частота этих приступов различны. Приступы, развивающиеся с маниакальным аффектом, менее продолжительны и более четко очерчены, в то время как депрессивные являются более затяжными, нередко выявляют тенденцию к хроническому течению. Встречается также континуальное (безремиссионное) течение атипичных аффективных синдромов.
При аффективно-бредовых приступах типа бредовой депрессии или бредовой мании степень возрастного изменения симптоматики во многом связана с остротой проявления психоза. Так, при острых депрессивно-параноидных и острых маниакально-парафренных приступах влияние возраста на симптоматику проявлений минимально. Между тем при затяжных бредовых депрессиях и маниях возрастному влиянию подвержены как аффективные проявления психоза (в депрессиях преобладают тревога и мрачный однообразный аффект, в маниях — гневливо-раздражительный или благо-душно-эйфорический аффект), так и содержание бредовых расстройств (возникают темы ущерба и вредительства в отношении лиц из ближайшего окружения, ипохондрические идеи, сочетание эротического и персекуторного бреда).
В других случаях приступы поздней шизофрении, сходные по проявлениям с параноидной шизофренией, включают такие разновидности психозов, как паранойяльные состояния, галлюцинозы, параноидные и парафренные состояния. Симптоматология этих психозов в целом соответствует последовательным этапам параноидной шизофрении. Однако по мере увеличения возраста манифестации их клиническая картина все более приобретает атипичные признаки. В бредовых расстройствах доминирует так называемая возрастная тематика (различные варианты бреда материального и морального ущерба, эротического бреда, бреда ревности). Галлюцинаторные расстройства довольно часто сближаются с конфабуляциями. В клинической картине синдрома психического автоматизма появляются преимущественно сенестопатические автоматизмы. Такие психозы иногда развиваются в виде коротких острых приступов. Однако приступам чаще свойственно затяжное течение.
Поздноманифестирующие приступы шизофренических психозов характеризуются относительно небольшой прогредиентностью. В ремиссиях с высоким постоянством наблюдаются резидуальные бредовые и галлюцинаторные расстройства, а также стойко измененный аффективный фон в виде неглубокой субдепрессии или гипомании. Негативные изменения личности нарастают обычно медленно в виде аутистических тенденций, эмоционального снижения и усиления психопатоподобных расстройств, которые были свойственны больным еще до манифестации заболевания (черты ригидности, конфликтность, своеволие, чудаковатость).
Психологические особенности больных шизофренией
Со времени E. Kretschmer шизофрению было принято связывать с шизоидным складом личности, который в наиболее типичных случаях характеризуется интравертированностью, склонностью к абстрактному мышлению, эмоциональной холодностью и сдержанностью в проявлениях чувств в сочетании с одержимостью в осуществлении тех или иных доминирующих стремлений и увлечений. Но по мере изучения различных форм течения шизофрении психиатры отошли от столь обобщенных характеристик преморбида больных, которые оказались весьма различными при разных клинических формах заболевания [Наджаров Р. А., 1983].
Различают 7 типов доболезненных личностных особенностей больных шизофренией: 1) гипертимные личности с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию; 2) стеничные шизоиды; 3) сенситивные шизоиды; 4) диссоциированные, или мозаичные, шизоиды; 5) возбудимые личности; 6) «образцовые « личности; 7) дефицитарные личности.
Преморбидный склад личности типа гипертимного описан у больных с приступообразной формой шизофрении. Стеничные шизоиды встречаются при различных ее формах. Сенситивные шизоиды описаны как при приступообразно протекающих формах шизофрении, так и при вялом ее течении. Склад личности типа диссоциированных шизоидов характерен для вялотекущей шизофрении. Личности типа возбудимых встречаются при разных формах заболевания (при приступообразной, параноидной и вялотекущей). Типы «образцовых» и дефицитарных личностей особенно характерны для форм злокачественной юношеской шизофрении.
Существенный прогресс в изучении преморбида был достигнут после установления психологических особенностей пациентов, в частности, при выявлении структуры шизофренического дефекта.
Интерес к психологии больных шизофренией возник давно в связи со своеобразием психических нарушений при этом заболевании, в частности в связи с необычностью познавательных процессов и невозможностью оценить их в соответствии с известными критериями слабоумия. Отмечалось, что мышление, речь и восприятие больных отличаются необычностью и парадоксальностью, не имеющими аналогии среди других известных видов соответствующей психической патологии. Большинство авторов обращают внимание на особую диссоциацию, характеризующую не только познавательную, но и всю психическую деятельность и поведение больных. Так, больные шизофренией могут выполнять сложные виды интеллектуальной деятельности, но часто испытывают затруднения при решении простых задач Нередко парадоксальными являются также способы их действий, склонности и увлечения.
Психологические исследования показали, что нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности, т. е. восприятия. Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколько иначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижению эффективности и «экономичности» процесса восприятия. Однако при этом отмечается повышение «перцептивной точности» восприятия образа.
Наиболее четко отмеченные особенности познавательных процессов выступают в мышлении больных. Было установлено, что при шизофрении выявляются тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов и снижение уровня избирательности, обусловленной регулирующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деятельность. При этом указанная патология мыслительной, а также речевой деятельности и зрительного восприятия, обозначающаяся как диссоциация, выступает особенно отчетливо в тех видах деятельности, реализация которых существенно детерминирована социальными факторами, т. е. предполагает опору на прошлый социальный опыт. В тех же видах деятельности, где роль социального опосредования незначительна, нарушений не обнаруживается.
Деятельность больных шизофренией вследствие снижения социальной направленности и уровня социальной регуляции характеризуется ухудшением избирательности, но больные шизофренией в связи с этим могут получить в некоторых случаях «выигрыш», испытывая меньшие трудности, чем здоровые, при необходимости обнаружить «латентные» знания или открыть в предмете новые свойства. Однако «проигрыш» неизмеримо больше, так как в подавляющем большинстве повседневных ситуаций снижение избирательности уменьшает эффективность деятельности пациентов. Снижение избирательности составляет одновременно фундамент «оригинального» и необычного мышления и восприятия больных, позволяющего им рассматривать явления и предметы с разных сторон, сопоставлять несопоставимое, отойти от шаблонов. Имеется много фактов, подтверждающих наличие у лиц шизоидного круга и больных шизофренией особых способностей и склонностей, позволяющих им достигать успехов в отдельных областях творчества. Именно эти особенности породили проблему «гениальности и помешательства».
Снижением избирательной актуализации знаний достоверно отличаются от здоровых больные, которые относятся по преморбидным особенностям к стеничным, мозаичным, а также к гипертимным шизоидам. Промежуточное положение в указанном отношении занимают сенситивные и возбудимые шизоиды. Эти изменения нехарактерны для больных, относимых в преморбиде к дефицитарным и «образцовым» личностям.
Особенности избирательности познавательной деятельности в речи выступают следующим образом: у больных шизофренией имеют место ослабление социальной детерминации процесса восприятия речи и снижение актуализации речевых связей на основе прошлого опыта.
В литературе относительно давно существуют данные о сходстве «общего познавательного стиля» мышления и речи больных шизофренией и их родственников, в частности родителей [Lidz Т., 1962; Wynne L. S., Singer M., 1965, 1972; Ciare D. D. et al., 1967; Shopler E., Loflin J., 1969]. Данные, полученные Ю. Ф. Поляковым и соавт. (1983, 1991) при экспериментально-психологических исследованиях, проведенных в Научном центре психического здоровья РАМН, свидетельствуют о том, что среди родственников психически здоровых больных шизофренией имеется существенное накопление лиц с разной степенью выраженности аномалий познавательной деятельности, особенно в тех случаях, если они характеризуются сходными с пробандами личностными особенностями. В свете этих данных по-иному выглядит и проблема «гениальности и помешательства», которая должна рассматриваться как выражение конституциональной природы выявленных изменений мышления (и восприятия), способствующих творческому процессу.
В ряде последних работ некоторые психологические характеристики рассматриваются как факторы предрасположенности («уязвимости»), на основе которых вследствие стрессов могут возникать шизофренические эпизоды. В качестве таких факторов сотрудники нью-йоркской группы L. Erlenmeyer-Kimung, занимающиеся в течение многих лет изучением детей высокого риска по шизофрении, выделяют дефицит информационных процессов, дисфункцию внимания, нарушение коммуникативности и межперсонального функционирования, низкую академическую и социальную «компетенцию» [Walt N. J. et al., 1982; Ott S. L. et al., 1998].
Общим итогом таких исследований является вывод о том, что дефицит ряда психических процессов и поведенческих реакций характеризует как самих больных шизофренией, так и лиц с повышенным риском развития этого заболевания, т. е. соответствующие особенности могут рассматриваться как предикторы шизофрении.
Выявленная у больных шизофренией особенность познавательной деятельности, заключающаяся в снижении избирательной актуализации знаний, не. является следствием развития заболевания. Она формируется до манифестации последнего, предиспозиционно. Об этом свидетельствуют отсутствие прямой связи между выраженностью этой аномалии и основными показателями движения шизофренического процесса, в первую очередь его прогредиентностью.
Заметим, в ходе болезненного процесса ряд характеристик познавательной деятельности претерпевает изменения. Так, снижаются продуктивность и обобщенность мыслительной деятельности, контекстуальная обусловленность речевых процессов, распадается смысловая структура слов и т. д. Однако такая особенность, как снижение избирательности, с прогредиентностью болезненного процесса не связана. В связи со сказанным в последние годы особенно большое внимание привлекает к себе психологическая структура шизофренического дефекта — патопсихологический синдром шизофренического дефекта. В формировании последнего выделяют две тенденции — формирование парциального, или диссоциированного, с одной стороны, и тотального, или псевдоорганического дефекта, с другой [Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф., 1991]..
Ведущим компонентом в формировании парциального, диссоциированного типа дефекта является снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения. Недостаточность этого компонента психической деятельности приводит к снижению социальной направленности и активности личности, к дефициту общения, социальных эмоций, ограничивает опору на социальные нормативы и снижает уровень деятельности преимущественно в тех областях, которые требуют опоры на прошлый социальный опыт и социальные критерии. Уровень регуляции остается у этих больных достаточно высоким в тех видах деятельности и в ситуациях, где роль социального фактора относительно невелика. Это и создает картину диссоциации и парциальности проявления нарушений психической деятельности у этих больных.
При формировании же такого типа дефекта, который обозначается как тотальный, псевдоорганический, на первый план выступает снижение потребностно-мотивационного компонента психической активности, проявляющееся глобально и охватывающее все или большинство видов психической деятельности, что характеризует поведение больного в целом. Такой тотальный дефицит психической активности приводит в первую очередь к резкому снижению инициативы во всех сферах психической деятельности, сужению круга интересов, снижению уровня ее произвольной регуляции и творческой активности. Наряду с этим ухудшаются и формально-динамические показатели деятельности, снижается уровень обобщения. Следует подчеркнуть, что ряд специфических характеристик шизофренического дефекта, столь ярко выступающих при диссоциированном типе последнего, имеет тенденцию к сглаживанию вследствие глобального снижения психической активности. Знаменательно, что это снижение не является следствием истощаемости, а обусловлено недостаточностью потребностно-мотивационных факторов в детерминации психической деятельности.
В патопсихологических синдромах, характеризующих разные типы дефекта можно выделить и общие, и различные черты. Общей их чертой является снижение потребностно-мотивационных компонентов социальной регуляции психической деятельности. Эта недостаточность проявляется нарушениями основных составляющих ведущего компонента психологического синдрома: в снижении уровня общения социальных эмоций, уровня самосознания, избирательности познавательной деятельности. Наиболее выражены эти особенности при дефекте парциального типа — возникает своеобразная диссоциация нарушений психической деятельности. Ведущим компонентом второго типа дефекта, псевдоорганического, является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической активности, приводящее к тотальному снижению преимущественно всех видов и параметров психической деятельности. В этой картине общего снижения уровня психической деятельности можно отметить лишь отдельные «островки» сохранной психической активности связанной с интересами больных. Такое тотальное снижение сглаживает проявления диссоциации психической деятельности.
У больных прослеживается тесная связь негативных изменений, характеризующих парциальный дефект, с конституционально обусловленными, преморбидными личностными особенностями. В течение болезненного процесса эти особенности видоизменяются: часть из них еще более углубляется, а некоторые сглаживаются. Не случайно, что у ряда авторов этот тип дефекта получил название дефекта шизоидной структуры. В формировании второго типа дефекта с преобладанием псевдоорганических расстройств наряду с влиянием конституциональных факторов выявляется более выраженная связь с факторами движения болезненного процесса, в первую очередь с его прогредиентностью.
Анализ шизофренического дефекта с позиций патопсихологического синдрома позволяет обосновать главные принципы коррекционных воздействий в целях социально-трудовой адаптации и реабилитации больных, согласно которым недостаточность одних компонентов синдрома частично восполняется за счет других, относительно более сохранных. Так, дефицит эмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может в определенной степени компенсироваться сознательным путем на основе произвольной и волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в какой-то мере преодолен включением больных в специально организованную совместную деятельность с четко обозначенной целью. Мотивирующая стимуляция, применяемая в этих условиях, не апеллирует непосредственно к чувствам больного, а предполагает осознание необходимости ориентировки на партнера, без которой задача вообще не может быть решена, т. е. компенсация достигается в этих случаях также за счет интеллектуальных и волевых усилий больного. Одной из задач коррекции является обобщение и закрепление положительных мотиваций, создаваемых в конкретных ситуациях, способствующих их переходу в устойчивые личностные характеристики.
Этот раздел, написанный М. Е. Вартаняном, был частично переработан и дополнен В. И. Трубниковым.
Популяционные исследованияшизофрении — изучение ее распространенности и распределения среди населения позволили установить главную закономерность — относительное сходство показателей распространенности этого заболевания в смешанных популяциях различных стран. Там, где учет и выявляемость заболевших отвечают современным требованиям, распространенность эндогенных психозов приблизительно одинакова.
Для наследственно обусловленных эндогенных болезней, в частности для шизофрении, характерны высокие показатели их распространенности в населении. Вместе с тем установлена пониженная рождаемость в семьях больных шизофренией.
Меньшая репродуктивная способность последних, объясняемая их длительным пребыванием в стационаре и отрывом от семьи, большим числом разводов, спонтанных абортов и другими факторами, при прочих равных условиях неминуемо должна была привести к уменьшению показателей заболеваемости в популяции. Однако по результатам популяционно-эпидемиологических исследований ожидаемого уменьшения числа больных эндогенными психозами в популяции не происходит. В связи с этим ряд исследователей высказывали предположение о существовании механизмов, уравновешивающих процесс элиминации из популяции шизофренических генотипов. Предполагалось, что гетерозиготные носители (некоторые родственники больных) в отличие от самих больных шизофренией обладают рядом селективных преимуществ, в частности повышенной по сравнению с нормой репродуктивной способностью. Действительно, было доказано, что частота рождения детей у родственников первой степени родства больных выше, чем средние цифры рождаемости в данной группе населения. Другая генетическая гипотеза, объясняющая большую распространенность эндогенных психозов в популяции, постулирует высокую наследственную и клиническую гетерогенность этой группы болезней. Иными словами, объединение под одним названием болезней, различных по своей природе, приводит к искусственному завышению показателей распространенности болезни в целом.
Изучение семей пробандов, страдающих шизофренией, убедительно показало накопление в них случаев психозов и аномалий личности, или «расстройств шизофренического спектра» [Шахматова И. В., 1972]. Помимо выраженных случаев манифестных психозов в семьях больных шизофренией, многие авторы описывали широкую гамму переходных форм болезни и клиническое разнообразие промежуточных вариантов (вялотекущее течение болезни, шизоидные психопатии и т. п.).
К этому следует добавить и охарактеризованные в предыдущем разделе некоторые особенности структуры познавательных процессов, свойственные и больным, и их родственникам оцениваются обычно как конституциональные факторы, предрасполагающие к развитию болезни [Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф., 1991].
Риск развития шизофрении у родителей больных составляет 14 %, у братьев и сестер — 15—16 %, у детей больных родителей — 10—12 %, у дядей и теток — 5—6 %.
Имеются данные о зависимости характера психических аномалий в пределах семьи от типа течения заболевания у пробанда (табл.8).
Таблица 8. Частота психических аномалий у родственников первой степени родства пробандов с различными формами течения шизофрении (в процентах)
Форма течения шизофрении у пробанда
Аномалии личности и поведения
Из табл.8 видно, что среди родственников пробанда, страдающего непрерывно-текущей шизофренией, накапливаются случаи психопатий (особенно шизоидного типа). Число секундарных случаев манифестных психозов со злокачественным течением значительно меньше. Обратное распределение психозов и аномалий личности наблюдается в семьях пробандов с рекуррентным течением шизофрении. Здесь число манифестных случаев практически равно числу случаев психопатий. Приведенные данные свидетельствуют о том, что генотипы, предрасполагающие к развитию непрерывного и рекуррентного течения шизофрении, существенно отличаются друг от друга.
Множество психических аномалий, как бы переходных форм между нормой и выраженной патологией в семьях больных эндогенными психозами, обусловило постановку важного для генетики вопроса о клиническом континууме. Континуум первого вида определяется множественными переходными формами от полного здоровья к манифестным формам непрерывнотекущей шизофрении. Его составляют шизотимии и шизоидные психопатии различной выраженности, а также латентные, редуцированные формы шизофрении. Второй вид клинического континуума — переходные формы от нормы к рекуррентной шизофрении и аффективным психозам. В этих случаях континуум определяют психопатии циклоидного круга и циклотимии. Наконец, между самими полярными, «чистыми» формами течения шизофрении (непрерывной и рекуррентной) существует гамма переходных форм болезни (приступообразно-прогредиентная шизофрения, ее шизоаффективный вариант и др.), которые также можно обозначить как континуум. Встает вопрос о генетической природе этого континуума. Если фенотипическая вариабельность проявлений эндогенных психозов отражает генотипическое разнообразие упомянутых форм шизофрении, то следует ожидать определенного дискретного числа генотипических вариантов этих заболеваний, обеспечивающих «плавные» переходы от одной формы к другой.
Генетико-корреляционный анализ позволил количественно определить вклад генетических факторов в развитие изученных форм эндогенных психозов (табл.9). Показатель наследуемости (h 2 ) для эндогенных психозов колеблется в относительно узких пределах (50—74 %). Были также определены генетические корреляции между формами болезни. Как видно из табл.9, коэффициент генетической корреляции (г) между непрерывнотекущей и рекуррентной формами шизофрении почти минимальный (0,13). Это значит, что общее число генов, входящих в генотипы, предрасполагающие к развитию этих форм, очень невелико. Этот коэффициент достигает максимальных (0,78) величин при сопоставлении рекуррентной формы шизофрении с маниакально-депрессивным психозом, что свидетельствует о почти идентичном генотипе, предрасполагающем к развитию этих двух форм психозов. При приступообразно-прогредиентной форме шизофрении обнаруживается частичная генетическая корреляция как с непрерывнотекущей, так и с рекуррентной формой болезни. Все эти закономерности свидетельствуют о том, что каждая из упомянутых форм эндогенных психозов имеет разную генетическую общность по отношению друг к другу. Эта общность возникает опосредовано, за счет генетических локусов, общих для генотипов соответствующих форм. Вместе с тем между ними существуют и различия по локусам, характерным лишь для генотипов каждой отдельной формы.
Таблица 9. Генетико-корреляционный анализ основных клинических форм эндогенных психозов (h 2 — коэффициент наследуемости, rg — коэффициент генетической корреляции)
Клиническая форма заболевания
Таким образом, генетически наиболее значимо различаются полярные варианты эндогенных психозов — Непрерывнотекущая шизофрения, с одной стороны, рекуррентная шизофрения и маниакально-депрессивный психоз — с другой. Приступообразно-прогредиентная шизофрения клинически наиболее полиморфная, генотипически также более сложная и в зависимости от преобладания в клинической картине элементов непрерывного или периодического течения содержит те или иные группы генетических локусов. Однако существование континуума на уровне генотипа требует более обстоятельных доказательств.
Приведенные результаты генетического анализа обусловили появление вопросов, важных для клинической психиатрии в теоретическом и практическом отношении. Прежде всего это нозологическая оценка группы эндогенных психозов. Трудности здесь состоят в том, что различные их формы, имея общие генетические факторы, в то же время (по крайней мере некоторые из них) существенно отличаются друг от друга. С этой точки зрения правильнее было бы обозначать эту группу как нозологический «класс» или «род» болезней.
Развиваемые представления заставляют по-новому рассмотреть проблему гетерогенности болезней с наследственным предрасположением [Вартанян М. Е., Снежневский А. В., 1976]. Эндогенные психозы, относящиеся к этой группе, не соответствуют требованиям классической генетической гетерогенности, доказанной для типичных случаев мономутантных наследственных заболеваний, где болезнь детерминируется единичным локусом, т. е. тем или иным его аллельным вариантом. Наследственная гетерогенность эндогенных психозов определяется существенными различиями в констелляциях разных групп генетических локусов, предрасполагающих к тем или иным формам болезни. Рассмотрение подобных механизмов наследственной гетерогенности эндогенных психозов позволяет оценить различную роль средовых факторов в развитии болезни. Становится понятным, почему в одних случаях для манифестации заболевания (рекуррентная шизофрения, аффективные психозы) зачастую необходимы внешние, провоцирующие факторы, в других (непрерывнотекущая шизофрения) развитие болезни происходит как бы спонтанно, без существенного влияния среды.
Решающим моментом в изучении генетической гетерогенности будут идентификация первичных продуктов генетических локусов, вовлеченных в наследственную структуру, предрасположения, и оценка их патогенетических эффектов. В этом случае понятие «наследственная гетерогенность эндогенных психозов» получит конкретное биологическое содержание, что позволит проводить направленную терапевтическую коррекцию соответствующих сдвигов.
Одно из главных направлений в изучении роли наследственности для развития шизофрении — поиск их генетических маркеров. Под маркерами принято понимать те признаки (биохимические, иммунологические, физиологические и др.), которые отличают больных или их родственников от здоровых и находятся под генетическим контролем, т. е. являются элементом наследственного предрасположения к развитию болезни.
Многие биологические нарушения, обнаруженные у больных шизофренией, встречаются чаще у их родственников по сравнению с контрольной группой психически здоровых лиц. Такие нарушения выявлялись у части психически здоровых родственников. Этот феномен удалось продемонстрировать, в частности, для мембранотропного, а также для нейротропного и антитимического факторов сыворотки крови больных шизофренией, коэффициент наследуемости (h 2 ) которых составляет соответственно 64, 51 и 64, а показатель генетической корреляции с предрасположением к проявлению психоза — 0,8; 0,55 и 0,25. В последнее время в качестве маркеров очень широко используются показатели, получаемые при КТ мозга, поскольку во многих работах было показано, что некоторые из них отражают предрасположенность к болезни.
Полученные результаты соответствуют представлениям о генетической гетерогенности шизофренических психозов. Вместе с тем эти данные не позволяют рассматривать всю группу психозов шизофренического спектра как результат фенотипического проявления единой генетической причины (в соответствии с простыми моделями моногенной детерминации). Тем не менее развитие стратегии маркеров в изучении генетики эндогенных психозов должно продолжаться, так как оно может явиться научной основой медико-генетического консультирования и выделения групп повышенного риска.
Близнецовые исследования сыграли большую роль в изучении «вклада» наследственных факторов в этиологию многих хронических неинфекционных заболеваний. Они были начаты в 20-е годы. В настоящее время в клиниках и лабораториях различных стран мира есть большая выборка близнецов, страдающих психическими болезнями [Москаленко В. Д., 1980; Gottesman I. I., Shields J. A., 1967, Kringlen E., 1968; Fischer M. et al, 1969; Pollin W. et al, 1969; Tienari P., 1971]. Анализ конкордантности однояйцевых и двуяйцевых близнецов (ОБ и ДБ) по шизофрении показал, что конкордантность у ОБ достигает 44 %, а у ДБ — 13 %.
Конкордантность значительно варьирует и зависит от многих факторов — возраста близнецов, клинической формы и тяжести болезни, клинических критериев состояния и т. д. Эти особенности определяют большое различие опубликованных результатов: конкордантность в группах ОБ колеблется от 14 до 69 %, в группах ДБ — от 0 до 28 %. Ни при одном из заболеваний конкордантность в парах ОБ не достигает 100 %. Принято считать, что этот показатель отражает вклад генетических факторов в возникновение болезней человека. Дискордантность между ОБ, наоборот, определяется средовыми влияниями. Однако при интерпретации данных близнецовой конкордантности по психическим болезням появляется ряд трудностей. Прежде всего, по наблюдениям психологов, нельзя исключить «взаимную психическую индукцию», которая больше выражена у ОБ, чем у ДБ. Известно, что ОБ больше стремятся к взаимному подражанию во многих сферах деятельности, и это делает затруднительным однозначное определение количественного вклада генетических и средовых факторов в сходство ОБ.
Близнецовый подход должен сочетаться со всеми другими методами генетического анализа, в том числе с молекулярно-биологическими.
В клинической генетике шизофрении при изучении взаимоотношений между наследственными и внешними факторами в развитии психических заболеваний [Heston L. L., 1966] наиболее распространенным подходом является исследование «приемных (adopted) детей — родителей». Детей в самом раннем детстве отделяют от биологических родителей, страдающих шизофренией, и передают в семьи психически здоровых людей. Таким образом, ребенок с наследственным предрасположением к психической болезни попадает в нормальную среду и воспитывается психически здоровыми людьми (приемными родителями). Таким методом S. Kety с соавт. (1976) и другие исследователи убедительно доказали существенную роль наследственных факторов в этиологии эндогенных психозов. У детей, биологические родители которых страдали шизофренией, выросших в семьях психически здоровых людей, обнаруживались симптомы болезни с той же частотой, что и у детей, оставленных в семьях больных шизофренией. Таким образом, исследования «приемных детей — родителей» в психиатрии позволили отвергнуть возражения против генетических основ психозов. Примат психогенеза в происхождении данной группы заболеваний в этих исследованиях не подтвердился [Kessler S., 1980].
В последние десятилетия сформировалось и еще одно направление генетических исследований шизофрении, которое может быть определено как изучение «групп высокого риска». Это специальные многолетние проекты наблюдения детей, родившихся от родителей, больных шизофренией. Наиболее известными являются исследования В. Fish и «Нью-Йоркский проект высокого риска», выполняющийся в Институте психиатрии штата Нью-Йорк с конца 60-х годов [Erlemeyer-Kimling L., 1968, 1997, 1998]. В. Fish были установлены явления дизонтогенеза у детей из групп высокого риска (подробное изложение — см. том 2, раздел VIII, главу 4). Наблюдавшиеся в рамках нью-йоркского проекта дети достигли в настоящее время юношеского и взрослого возраста. По нейрофизиологическим и психологическим (психометрическим) показателям был установлен ряд отражающих особенности когнитивных процессов признаков, характеризующих не только психически заболевших, но и практически здоровых лиц из группы высокого риска, которые могут служить предикторами возникновения шизофрении. Это делает возможным их использование для выделения контингентов лиц, нуждающийся в соответствующих профилактических воздействиях.
В этом разделе были представлены в основном данные клинической генетики. Специальные методы генетического анализа приведены в разделе «Этиология и патогенез».
Электроэнцефалография. Стандартных нормативных электроэнцефалографических критериев для диагностики шизофрении в целом и отдельных ее форм пока не существует. Это относится как к визуальному, так и к компьютерному методам электроэнцефалографии. Достоверные различия ЭЭГ больных шизофренией и здоровых лиц обычно выявляются только при статистическом анализе путем сравнения усредненных данных по большим группам больных и здоровых. Тем не менее, по данным многих авторов, сравнение индивидуальных параметров ЭЭГ больных шизофренией с групповыми позволяет выявить таких больных и/или относить их к той или иной группе с достаточно высокой вероятностью [Бочкарев В. К., Никифоров А. И., 1983; Ш1 Т. М., 1974; Dufly H. F., Burchfield J. L., Lombroso C. T., 1979; John E. R., 1989; Maurer К., 1989].
При острых психотических состояниях у больных шизофренией чаще всего регистрируется десинхронизированная ЭЭГ с резким снижением; спектральной мощности волн -диапазона, нередко с усилением (3-активности. Таким образом, ЭЭГ этих больных в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами напоминают ЭЭГ здоровых лиц при активной деятельности с открытыми глазами или в состоянии парадоксального сна, что свидетельствует о значительном дефиците тормозных систем.
При астенодепрессивных состояниях у больных шизофренией в одних случаях амплитуда ЭЭГ снижена, зональные различия сглажены или отсутствуют, отмечаются также снижение спектральной мощности и замедление модальной частоты -ритма; в других случаях наблюдается моночастотный («машинообразный») -ритм или, напротив, явное, заметное даже визуально, характерное «расщепление» спектра мощности ЭЭГ в -диапазоне на 2—3 отдельных частотных компонента.
При компьютерном анализе ЭЭГ наиболее существенным отличием является повышенное содержание у больных шизофренией в отличие от здоровых испытуемых — и -активности.
Значительное сходство обнаруживается в спектрах ЭЭГ больных шизофренией и их родственников первой степени родства. Эти изменения ЭЭЭГ можно предположительно рассматривать как ЭЭГ-маркеры психического состояния (state marker) и предрасположенности к шизофрении (trait marker).
Следует отметить, что угнетение -ритма и повышенное содержание -активности (а также низкоамплитудных — и -волн) в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами в клинической электроэнцефалографии традиционно рассматриваются как корреляты повышенной тревожности [Kroella W. P., 1981] или напряженной умственной деятельности [Лазарев В. В., 1989; Harmony Т., Fernandez Т., Reyes A. et al., 1994].
Движения глаз у больных шизофренией. В ряде публикаций! преимущественная локализация 6- и 5-активности на ЭЭГ передних областей мозга трактовалась как свидетельство «гипофронтальности» этих больных. Однако путем тщательного отбора для анализа фрагментов ЭЭГ, лишенных глазодвигательных артефактов, было показано, что усиление 6- и 5-активности у больных шизофренией происходит генерализованно. Но следует иметь в виду, что усиление глазодвигательной активности у больных шизофренией может играть роль в диагностика последней. В частности, показано, что повышение глазодвигательной активности при закрытых глазах, а также нарушение плавных прослеживающих движений глаз [Levin S., 1984; Park S., Holzman P., 1992; Mucci A. et al, 1992] наблюдаются не только у самих больных шизофренией (причем независимо от терапии), но и у их родственников. Эти данные, по-видимому, также можно рассматривать как маркеры предрасположенности к шизофрении, которые отражают определенный дефицит торможения в корковых (лобных и теменно-затылочных) и в подкорковых (задне- и среднеталамических и среднемозговых) глазодвигательных центрах. Снижение исследовательской глазодвигательной активности у больных шизофренией при анализе простых геометрических фигур [Kojima Т. et al., 1992] и эмоциональных лицевых паттернов [Gaebel W., Wolver W., 1994] коррелирует с выраженностью негативной симптоматики и свидетельствует о дисфункции лобных долей. Предполагается, что эти нарушения непосредственно влияют на коммуникативные возможности больных.
Локальный мозговой кровоток при шизофрении. Многочисленными исследованиями доказано, что при шизофрении наиболее выражено снижение (по сравнению с нормой) локального кровотока в префронтальной коре. При этом большая часть исследователей обнаруживают такой дефицит не в состоянии покоя больных, а только при когнитивной их деятельности, когда требуется участие префронтальной коры. Это свидетельствует о «функциональном» характере гипофронтальности при шизофрении [Petersen S. E. et al., 1988; Bernardo M. et al., 1996], что иногда сопровождается усилением кровотока в базальных ганглиях. Позитивные симптомы ассоциируются с усилением локального кровотока в левой височной области.
Межцентральные отношения при шизофрении. У больных шизофренией снижены показатели пространственной синхронизации ЭЭГ [Свидерская Н. Е., 1987] и увеличена «размерность» ЭЭГ [Koukkou M. et al., 1993], что связано с ослаблением внутрикоровых взаимосвязей. Предполагается, что одной из причин нарушения мышления при шизофрении является дисфункция неокортико-лимбических связей. Патология лимбической системы в виде расширения боковых желудочков мозга при шизофрении считается четко установленным феноменом [Pearlson G. D. et al., 1989]. Недавно на группе взрослых монозиготных близнецов, дискордантных по шизофрении (всего 9 пар), методом МРТ было показано, что у больных шизофренией уменьшены размеры передних отделов гиппокампа и снижен уровень реактивных изменений регионального мозгового кровотока в префронтальных зонах неокортекса (проба с радиоактивным ксеноном-133) при когнитивной нагрузке, когда требуется участие префронтальной коры (висконсинский тест) [Weinberger D. R. et al., 1992]. Наконец, ряд авторов отмечают у больных шизофренией либо уменьшение свойственной норме межполушарной асимметрии (лобных и затылочных долей, сильвиевой борозды), либо извращенный характер такой асимметрии — расширение переднего рога бокового желудочка в левой височной доле [Crow T. J., 1990]. В частности, снижение локального кровотока в левой лобной области и его усиление в правом полушарии ассоциируются с речевыми нарушениями и концептуальной дезорганизацией [Yuasa S. et al., 1995; Gruzelier J., 1996]. В связи с этим даже предполагается, что ген, обусловливающий предрасположенность к шизофрении, и ген, определяющий асимметрию мозга, идентичны и связаны с половыми хромосомами [Crow T. J., 1994].
Функциональное разобщение полушарий также может объяснить природу некоторых симптомов шизофрении («расщепления»). В связи с этим можно вспомнить результаты, полученные [Sperry R., 1982] при исследовании больных с «расщепленным мозгом». Они позволяют предполагать наличие двух относительно независимых сфер сознания, опосредованных разными полушариями. Дисфункция же тормозных систем, сопровождающаяся нарушением восприятия, может быть основой галлюцинаторных явлений.
Прижизненные исследования мозга
Прижизненная визуализация мозговых структур в клинических условиях проводится с применением методов КТ и МРТ. Несмотря на то что все виды компьютерной томографии имеют значительно большее значение при органических мозговых заболеваниях, при шизофрении они применяются также широко и с самыми различными целями: в дифференциальной диагностике (для исключения органической патологии), при проведении клинико-генетических исследований и установлении корреляции между томографическими данными и различными функциональными характеристиками (психологическими, нейрофизиологическими и др.).
Рис. 30. Расширение мозговых желудочков при шизофрении. Компьютерная томограмма. А — норма; Б — заболевание (наблюдение А. В. Медведева).
Приведенные методы исследования сыграли большую роль в утверждении медицинской концепции шизофрении [Biegel A., 1995] и преодолении психолого-социального редукционизма [Freedman A. F., 1995] во взглядах на это заболевание. Обнаруженные с помощью КТ структурные изменения мозга у больных шизофренией позволили также поставить вопрос о правомерности традиционного деления психозов на органические и функциональные [Tyrer P., Mackey А., 1986; Reynolds G. P., 1989].
Структурные аномалии обнаруживаются с помощью КТ и МРТ при шизофрении с достаточно большим постоянством и несмотря на то, что они неспецифичны для этого заболевания и при статистическом анализе имеют область перекрытия с нормой, все же основные из признаков используются как в клинических, так и в научных исследованиях. К основным компьютерно-томографическим особенностям при шизофрении относятся увеличение размеров желудочков мозга и атрофия мозгового вещества (рис.30). Они определяются по увеличению желудочково-мозгового индекса — VBR (ventricular brain ratio). Помимо этого обобщенного показателя, специалисты по КТ используют и ряд дополнительных признаков. Иногда целенаправленно определяется размер отдельных мозговых структур, например гиппокампа или борозд (наиболее известным в этом отношении является, например, размер сильвиевой борозды — prefrontal sulcal prominence), что в некоторых последних исследованиях стало использоваться для изучения влияния терапии [Laurello J. et al., 1998].
Как показали S. Raz и N. Raz (1990) только у 43 % больных VBR превышает контрольный максимум. Но при этом следует учитывать, что распределение размеров желудочков у больных шизофренией является унимодальным [Weinberger D. R., 1987] и поэтому здесь значительно уменьшается разброс соответствующих данных. Кроме того, перекрытие показателей VBR у больных и здоровых может отражать и вариабельность изменений, связанную с предиспозицией к болезни. Поэтому столь продуктивными оказались исследования шизофрении с использованием КТ и МРТ в генетическом аспекте (исследования семейной шизофрении, пораженных и непораженных близнецов и сиблингов и др.).
Одной из первых была работа D. R. Weinberger и соавт. (1981), которые при исследовании пораженных и непораженных шизофренией сиблингов установили что величина показателя VBR у больных значительно превышала таковую у непораженных. В дальнейшем эти данные были неоднократно подтверждены при обследовании разных групп больных и их родственников. Это позволило в свою очередь доказать, что некоторые из прижизненно выявляемых у больных изменений отражают не только болезнь, но и наследственное предрасположение к ней [Трубников В. И. и др., 1997; Reveley A. M. et al, 1982, 1987; De Lisi L. E. et al., 1986; Cannon Т D Marco E., 1994].
Для последующих компьютерно-томографических исследований шизофрении может иметь значение работа L. T. E. Zosrilla и соавт. (1997), которая была выполнена с соблюдением всех методических требований, в том числе статистических подходов с учетом внутрисемейных вариаций. Изучался не только размер желудочковых ликворных пространств, но и объем цереброспинальной жидкости (ликвора) в извилинах мозга и соответствующие индексы, т. е. отношение ликворных пространств к объему паренхимы.
Основной вывод авторов сводится к тому, что свойственные шизофрении отклонения встречаются более часто и более выражены, чем это предполагалось ранее, но они могут быть выявлены только с учетом аномалий, имеющихся у родственников больных, т. е. отражающих предрасположение к болезни. Поскольку показатели последних имеют широкий разброс, то значимые изменения при манифестной шизофрении по сравнению с таковыми непораженных родственников должны превышать стандартные отклонения в 1—5 раз.
По мере развития методов компьютерной томографии мозга все большее значение приобретают и функционально-томографические исследования. Примером в этом отношении может служить протонная магнитно-резонансная спектроскопия. Применение ее с определением в соответствующих структурах N-ацетиласпартата (NAA) позволило подтвердить «потерю паренхимы» гиппокампа при шизофрении, отражающую, по мнению авторов соответствующих работ, дисфункцию этой структуры [Fujimoto Т. et al., 1996; Deicken R. F. et al., 1998].
Выявляемые при КТ морфологические изменения мозга отличаются стабильностью в течение заболевания и отсутствием прямой связи между эффективностью лечения, даже наиболее сильными антипсихотическими средствами и изменением степени выраженности атрофии мозга [Bersani G. et al., 1995; Lauriello J. et al., 1998].
С патологоанатомической точки зрения это заболевание представляет наибольшие трудности для диагностики, вызывая споры среди специалистов в отношении характерных гистопатологических изменений и диагностики по морфологической картине мозга. Полиморфизму клинической картины шизофрении и многообразию форм ее течения соответствует широкий диапазон морфологических изменений мозговой ткани — от случаев, где микроскопически выявляемые изменения мозговых структур практически отсутствуют, до картин, представляющих собой иллюстрацию изменений, отражающих тяжесть и глубину мозгового патологического процесса.
Изучение патоморфологии шизофрении имеет большую историю. Она ярко представлена в трудах многих отечественных и зарубежных исследователей. Первые работы в этой области относятся к концу XIX в. [Мащенко С. М., 1899; Nissl F., 1899]. Особенно активно стали изучать это заболевание в начале XX в., и соответствующие исследования продолжаются до сих пор. В вопросы патологической анатомии шизофрении внесли большой вклад А. Л. Любушин (1902), Л. И. Омороков (1914), П. Е. Снесарев (1937, 1949, 1955, 1961), В. А. Гиляровский (1925, 1939, 1955), В. К. Белецкий (1937), Л. И. Смирнов (1955, 1956), А. П. Авцын (1960), A. Alzheimer (1900), Josephy (1923, 1930), C. Vogt, O. Vogt (1948, 1949).
В отечественной нейроморфологии сформировалось представление о том, что патологический процесс, характеризующий шизофрению, можно определить как энцефалопатию, выраженную диффузными дистрофическими изменениями токсико-гипоксического характера и обусловленную обменными сдвигами в организме или в пределах самой нервной системы (в частности, в результате нарушения обмена медиаторов).
Макроскопически мозг при шизофрении, не осложненной возрастными и другими изменениями, не имеет каких-либо характерных особенностей за исключением своеобразной отечности (масса мозга в связи с этим несколько повышена).
Многие авторы обращали внимание на полиморфизм микроскопических клеточных изменений при шизофрении. Находили уменьшение количества нейронов, их атрофию, сморщивание и нагруженность липофусцином, отечность, острое и тяжелое заболевание клеток, их прямую и ретроградную дегенерацию, клетки-тени (кариоцитолиз) и другие изменения.
Наиболее частым изменением нейронов всегда считалось их сморщивание. В выраженных случаях сморщенные клетки гистологически представляют собой остроугольные темные клеточные профили со штопорообразно извитым апикальным отростком. Темная цитоплазма выглядит гомогенной, и в ней неразличимо ядро. Крайние степени сморщивания обозначаются как склероз. Электронно-микроскопически сморщенные нейроны имеют высокую электронную плотность и хорошо выделяются на фоне окружающей ткани [Орловская Д. Д., Савуле в Ю. И., Ойфа А. И., 1978]. Их цитоплазма имеет полный набор как бы «спрессованных» органелл: цистерны гранулярной эндоплазматической сети узкие и извитые,, в матриксе много плотно прилегающих друг к другу свободных рибосом (это обусловливает резкую осмиофилию цитоплазмы), митохондрии овальные или круглые,, обычных размеров и структуры, единичные лизосомы и комплекс (аппарат) Гольджи без особенностей. Ядро с трудом различается на фоне темной цитоплазмы. Иногда в таких клетках органеллы (митохондрии, элементы комплекса Гольджи, цистерны эндоплазматического ретикулума) набухшие. Описанные особенности свидетельствуют о достаточной сохранности функции клетки, но при дальнейшем развитии болезненного процесса и прогрессировании сморщивания клетка может разрушиться.
Процессу сморщивания противоположно набухание нейрона. Гистологически набухание нейрона сопровождается увеличением клеточного теша и отростков, набуханием ядра. Последнее занимает значительную часть клетки,, часто сдвигается в сторону. Иногда в ядрах появляются базофильные глыбки, а ядрышки интенсивно окрашиваются. Нисслевское вещество утрачивает глыбчатость, распыляется и исчезает. Электронно-микроскопически также отчетливо выступает» увеличение тела и отростков нейрона. Ядра округлые, набухшие, большие, со светлой кариоплазмой и умеренным количеством глыбок хроматина. Органеллы в цитоплазме располагаются в виде небольших скоплений, рассредоточенных в просветленном матриксе. Свободных рибосом и полисом мало. Отмечаются единичные малых размеров овальные цистерны гранулярной эндоплазматической сети. Митохондрий может быть много. Они или не изменены, или с явлениями набухания т редуцированными кристами. Встречаются обычного вида лизосомы, и может быть много липофусциновых телец.
Частая находка при шизофрении — нагруженность клеток липофусцином (липоидный склероз, пигментная атрофия и т. п.). Существенно, что эти изменения не зависят от возраста больного, они бывают и у молодых пациентов. Этот тип изменений возможен как при острой, так и при хронической патологии нейрона.
При шизофрении встречается сочетание острых и хронических изменений клеток вплоть до обнаружения этих сдвигов в одной и той же клетке; (например, явления сморщивания и набухания). Наличие множества клеток с острым набуханием, ишемией, отечным состоянием и другими изменениями обычно свидетельствует об остроте и злокачественности процесса.
О топике и преимущественной локализации поражения нервных клеток в коре головного мозга при шизофрении до сих пор нет единого мнения. В соответствующих исследованиях называются поверхностные слои коры — III,, V и VI. По распространенности патологического процесса выделяют изменения в области лобных, височных долей, аммоновом роге, отмечается поражение полей 3, 4, 6, 9, 10, Ц 20 21, 22, 39, 40, 44, 45 (очень редки изменения в полях 17, 18, 19). В патологический процесс, помимо коры, вовлекаются и другие отделы мозга (подкорковые структуры ствол мозга, гипоталамус, мозжечок).
Важной особенностью патоморфологической картины мозга при шизофрении является очаговостъ (мелкоочаговость) поражения ткани. Группы патологически измененных клеток и очаги их выпадения располагаются среди неизмененных клеточных элементов. Очаги выпадения (пустоты) не связаны с сосудами. Участки гистологически неизмененной ткани при электронной микроскопии также имеют нормальное строение.
В патоморфологической диагностике шизофрении большую роль играет оценка состояния глии. Характерной особенностью этого заболевания является снижение реактивности нейроглии: отсутствие пролиферативной реакции астроглии, атрофичность микроглии и регрессивные изменения олигодендроглии. В очагах выпадения нервных клеток отсутствует заместительный глиоз, свойственный другим патологическим процессам в нервной системе. Эти особенности, установленные относительно давно [Белецкий В. К., 1937; Снесарев П. Е., 1937; Александровская М. М., 1950; Смирнов Л. И., 1955], подтверждаются и в настоящее время, в том числе с помощью современных иммуноцитохимических исследований [Jellinger К., 1985; Benes FM 1986; Roberts G. W., 1986, 1988, 1989; Falkai P., Bogerts В., 1986, 1988]. Обобщив многие данные литературы, K. F. Berman и D. R. Weinberger (1989) высказывают мнение, что глиальные реакции, встречающиеся в отдельных редких случаях шизофрении, могут не иметь отношения к этому заболеванию.
Существенный прогресс в изучении нейроморфологии шизофрении произошел в связи с проведением морфометрических исследований мозга не только на макроскопическом и микроскопическом (светооптическом), но и на ультраструктурном уровне. Они позволили выявить и количественно охарактеризовать изменения, которые невозможно было установить визуально. Это касалось изменений величины отдельных структур и тонких нарушений цитоархитектоники, проявляющихся изменением плотности расположения клеток, ориентации нейронов и их отростков, искажением разветвления отростков с изменением их арборизации, протяженности и др. (Беличенко П. В., 1989; Sheibel A. B. et al., 1981, 1987; Benes P. M., 1986, 1987; Casanova M. F., 1988, 1990]. Особенно большой интерес вызывают обнаруженные при шизофрении изменения межнейрональных связей на синаптическом уровне [Уранова Н. А., 1995; Haracz J. L., 1985; Goldman-Rakic P. C., Selemon L. D., 1997]. В этом отношении особое внимание уделяется таким структурам, как дофаминергическая система мозга, в том числе префронтальной коре [Уранова Н. А., 1995, 1998; Habor S. N., Fudge L. L., 1997], и структурам височно-лимбического комплекса [Bogerts В., 1997; Dwork A. J., 1997].
Последние сведения о синаптических перестройках, с одной стороны, позволяют по-новому оценить более ранние данные, В. А. Гиляровского (1955), В. А. Ромасенко (1958) и А. Д. Зурабашвили (1958) об обратимо функциональных изменениях межнейрональных связей, а с другой, создают предпосылки для расшифровки представлений о диссоциативности функций мозга при шизофрении и возможности образования «ошибочных» связей [Goodman R., 1989]. О возможности образования последних свидетельствует обнаруженная при шизофрении сопряженность процессов дегенерации и новообразования синапсов [Уранова Н. А., Орловская Д. Д., 1997; Уранова Н. А., 1998; Haracz J. L., 1985; Martin J. B., 1989].
Приведенный комплекс изменений при шизофрении варьирует в зависимости от формы, стадии и длительности течения болезни. У умерших больных с не прерывно — прогредиентными формами шизофрении, особенно на отдаленных этапах заболевания (конечные состояния), патологоанатом по существу сталкивается с уже «отзвучавшим» болезненным процессом, т. е. его последствиями. В этих случаях наблюдаются картины хронического изменения нервных клеток, их атрофия, сморщивание и исчезновение с очагами опустошения коры, липоидный склероз нейронов; реакция глии снижена или практически отсутствует, и в глиальных элементах выявляются дистрофические нарушения. При формах шизофрении, текущих приступообразно (периодической и приступообразно-прогредиентной), особенно тогда, когда больной умирает в стадии обострения заболевания, картина изменений в нервных клетках весьма полиморфна. Здесь возможны изменения, соответствующие острому набуханию, ишемические явления, состояния тяжелого заболевания клеток, признаки простого нисслевского исчезновения («таяния») с образованием клеток-теней, а также сморщивание. В этих случаях может быть повышена реактивность микроглии и олигодендроглии, причем электронно-микроскопически в микроглиоцитах отмечается увеличение числа лизосом [Сухорукова Л. И., 1972]. Однако наряду с пролиферативными наблюдаются и дегенеративные изменения этих клеток.
Особый вариант как по клиническим, так и по анатомическим данным представляет собой так называемая гипертоксическая шизофрения [Ромасенко В. А., 1967]. В отличие от других форм шизофрении в этих случаях при макроскопическом исследовании обращают на себя внимание отек и набухание мозга, его резкое полнокровие с выраженной гиперемией мягких мозговых оболочек и вещества, кровоизлияния, преимущественно точечные. Гистопатологическая картина мозга во многих случаях определяется дисциркуляторным синдромом. В нервных клетках различных отделов мозга выявляются острые изменения: набухание тел клеток и отростков, хроматолиз, кариоцитолиз, ишемические изменения, вакуолизация, периваскулярные кровоизлияния, отеки, плазморрагии и т. п. Наряду с острыми возможны и хронические изменения нервных клеток — сморщивание, атрофия, липоидный склероз. В микроглии и олигодендроглии преобладают пролиферативно-дистрофические процессы, астроциты часто с острыми дистрофическими изменениями типа клазматодендроза и зернистого распада. Гистопатология внутренних органов при гипертоксической шизофрении характеризуется дистрофией паренхимы, застойным полнокровием и отеком органов; нередки пятнистые и точечные кровоизлияния в них, а также в коже. Однако ни одну из обычных форм патологии внутренних органов в этих случаях диагностировать не удается.
В связи с интенсивной терапией для спасения жизни больного гипертоксической шизофренией (включая реанимационные мероприятия) в морфологической картине в этих случаях могут отсутствовать резко выраженное набухание мозга, кровоизлияние во внутренние органы и другие изменения.
С практической точки зрения важно учитывать видоизменения гистопатологической картины мозга при сочетании шизофрении с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Важнейшие из них — разрежение нервных клеток вокруг и вне сосудов, нарушения сосудистой стенки в виде разрыхления, набухания, дистрофии эндотелиальных элементов, плазматическое пропитывание сосудистых стенок и околососудистая глиозная и лимфоидно-клеточная пролиферация, ишемические изменения нервных клеток, пролиферативные изменения астроглии и олигодендроглии при почти полной пассивности микроглии [Заико Ю. В., 1972].
В прозекторской практике необходимо принимать во внимание и изменения, привносимые в морфологическую картину шизофрении общим и лекарственным патоморфозом заболевания. В настоящее время даже при длительном течении заболевания редко встречается картина широко распространенного сморщивания нейронов, стала меньшей выраженность сморщивания и значительно усилилась полиморфность клеточных изменений.
У больных шизофренией, как правило, анатомически выраженных соматических нарушений не обнаруживается. Отклонения сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем и органов носят функциональный характер. Примером могут служить эндокринные сдвиги. У части больных возможны признаки ожирения (гипоталамического типа), гирсутизма, инфантилизма, не обусловленные грубой анатомической патологией желез. Морфологическая картина эндокринной системы при шизофрении в 24 % случаев соответствует норме, а в остальных отражает гипофункцию (30 %), стресс-синдром (33 %) и дисфункцию (12 %) [Сколярова НА., 1979]. Электронно-микроскопическое исследование показало достаточно высокую активность лимфоидной ткани больных: выраженная пиноцитозная активность ретикулярных клеток и макрофагов, большое число бластных форм лимфоцитов, плазматических клеток и активированных лимфоцитов в лимфатических узлах [Аверкин B. C., Бонарцев П. Д., Савулев Ю. И., 1976]. Это дает основание пересмотреть прежние представления о пониженной реактивности (в частности, иммунологической) больных шизофренией.
Если во время заболевания, особенно в период его обострения, наступает беременность и плод развивается в организме больной шизофренией матери, то в клеточных элементах мозга эмбриона (6—12 нед. развития) обнаруживаются существенные изменения. Их удается выявить с помощью метода культивирования нервной ткани: определяют пониженную адаптационную способность клеток и хромосомные аномалии в них [Буравлев В. М., 1972]. Ж. В. Соловьева (1975, 1976) при ультраструктурном изучении в молодых нейронах (нейробластах) и глиобластах наблюдала преждевременное появление большого количества митохондрий с образованием аномальных форм, изменение развития цитоплазматической сети и других мембранных систем с образованием различных мембранных включений, кольцевидных («миелиноподобных») структур, появление липофусцина. Резко увеличивается поверхность клеточных элементов сосудистой стенки, происходит вакуолизация их цитоплазмы; микроглиобласты переходят в более активные (отростчатые) формы. Одновременно этим автором были отмечены и деструктивные изменения.
Описанная патология мозга на ранней стадии развития эмбриона может объяснить ту «врожденную слабость» нервной системы или «врожденное предрасположение» к шизофрении, о которых писал В. А. Гиляровский (1955). В клинической литературе их объединяют под общим названием «дизонтогенез» или «дезинтеграция» развития нервной системы у детей, предрасположенных к шизофрении [Юрьева О. П., 1970; Fish В., 1959, 1977]. Эти представления полностью соответствуют современной дизонтогенетической теории развития шизофрении.
Анатомические изменения мозга у больных шизофренией, умерших в возрасте далеко за 80 лет, соответствуют картине сенильной деменции, но иногда собственно сенильные изменения могут быть маловыраженными.
Несмотря на достижения мировой психиатрии в области нейробиологии шизофрении и установление некоторых ключевых механизмов действия высокоактивных антипсихотических средств, причины и сущность этого заболевания остаются недостаточно изученными. Поэтому до сих пор не существует не только единой концепции этиологии и патогенеза шизофрении, но и представлений, которые бы разделяли все психиатрические школы.
Исследования этиологии и патогенеза шизофрении начались задолго до выделения ее в качестве самостоятельного заболевания. Их изучали в рамках расстройств, объединенных позднее понятием раннего слабоумия. Они развивались в широком диапазоне — от психодинамических и антропологических до физиологических, анатомических и генетических аспектов. На первых этапах изучения этиологии и патогенеза шизофрении эти направления были относительно изолированными. Более того, в трактовке природы психических нарушений одни подходы (психодинамические и т. п.) противопоставлялись другим (генетическим, анатомо-физиологическим). Развитие этих подходов основывалось на различных концепциях о сущности психического заболевания, в частности шизофрении (раннего слабоумия). Школа «психиков» рассматривала шизофрению как следствие психической травмы в раннем детском возрасте либо воздействия иных микросоциальных и психогенных факторов. Школа «соматиков» пыталась объяснить механизмы развития шизофренических психозов нарушениями биологических процессов в различных органах и системах организма (мозг, печень, кишечник, железы внутренней секреции и др.). Сложившееся противопоставление психического и соматического не определило их примата в развитии шизофрении. Первичность и вторичность, а также соотношение психических и биологических факторов в патогенезе этого заболевания продолжают занимать исследователей до настоящего времени.
На современном этапе развития психиатрии также могут быть выделены две основные группы теорий этиологии и патогенеза шизофрении — теории психогенезаибиологические теории. Последние представлены генетической гипотезой, биохимическими (точнее, нейрохимическими) концепциями, дизонтогенетической теорией (теорией нарушения развития мозга) и иммунологическими концепциями, которые обычно объединяют с инфекционно-вирусными гипотезами. Однако все перечисленные теории не являются абсолютно самостоятельными, а многие из них допускают трактовку с позиций иных теоретических представлений и знаний о функции мозга и человеческого организма в целом.
Теории психогенезашизофрении сегодня все же еще имеют сторонников, продолжающих изучать роль различных психогенных и социальных факторов в возникновении и течении шизофрении. Результатом развития этого направления стало создание ряда моделей этиологии шизофрении. Одной из них является психодинамическая модель, постулирующая в качестве причинного фактора глубокое нарушение интерперсональных взаимоотношений [Sullivan H., 1953]. Разновидностью этой модели можно считать представления, вытекающие из положений фрейдистской школы о подсознательной реакции на интерпсихический конфликт, возникающий в раннем детстве [London N., 1973]. Вторая модель психогенного развития шизофрении — феноменологически-экзистенциальная, предполагающая изменение «существования» больного, его внутреннего мира. Сама болезнь в соответствии с этими представлениями есть не что иное, как «особая» форма существования личности.
Все теории психогенеза шизофрении преимущественно интерпретативны и недостаточно обоснованы научными наблюдениями. Многочисленные попытки представителей соответствующих направлений использовать адекватные теориям психогенеза терапевтические вмешательства (психотерапия и др.) оказались малоэффективными.
Однако проблема психогенеза не исчерпывается упомянутыми концепциями. Последние данные о механизмах реализации влияния стрессовых (в том числе психического стресса) факторов среды, вовлекающих нейротрансмиттерные и нейропептидные системы мозга, открывают новые направления в изучении физиологических основ взаимодействия внешних и внутренних факторов при шизофрении, которые должны определить место психогенных факторов в комплексе многообразных воздействий окружающей среды и их роль в патогенезе заболевания.
Теории психогенеза на протяжении изучения шизофренических психозов не претерпели существенных изменений. В отличие от них биологические концепции в процессе своего развития преломлялись в новых вариантах в соответствии с уровнем не только психиатрических знаний, но и с достижениями смежных и особенно фундаментальных наук. На первый план выдвигались то аутоинтоксикационные теории, первоначальные варианты которых сейчас представляют только исторический интерес, то инфекционные или вирусные, то наследственные и др. концепции.
Среди биологических теорийшизофрении в настоящее время наиболее широкое распространение получили нейротрансмиттерные, особенно дофаминовая, и дизонтогенетическая гипотезы (последняя связана с предположениями о нарушении развития мозга на ранних этапах его развития).
Дофаминовая теория. Эта теория со времени своего появления претерпела некоторые изменения, и сейчас было бы правильнее обозначать ее как нейротрансмиттерную теорию, поскольку были установлены сопряженные изменения различных нейрохимических систем мозга и соответствующих нейротрансмиттеров.
Дофаминовая гипотеза шизофрении была сформулирована в середине 60-х годов. Ее возникновение тесно связано с изучением механизма действия нейролептиков. Большинство исследователей, затрудняясь назвать авторов и год появления гипотезы, начинают ее изложение со ссылки на фармакологические работы A. Carlsson и M. Linquist (1963), в которых в процессе изучения действия хлорпромазина и галоперидола было установлено, что поведенческие эффекты этих препаратов связаны с усилением обмена дофамина. В 1967 г. J. M. Van Rossum обратил особое внимание на блокаду дофаминовых рецепторов в действии нейролептиков. Что касается собственно дофаминовой гипотезы, то, как указывают S. H. Snyder (1976) и T. J. Crow и соавт. (1978), впервые к возможной роли дофаминергических механизмов в развитии этого заболевания привлекли внимание A. Randrup и I. Munkvad (1972). Эти исследователи еще в начале 60-х годов предположили существование связи между особенностями обмена дофамина на мозговом уровне и патологией поведения, а в 1972 г. опубликовали статью «Доказательства существования связи между шизофренией и дофаминергической гиперактивностью мозга».
Дофаминовая гипотеза родилась на основе двух групп психофармакологических данных: 1) клинически эффективные нейролептики разных химических групп (фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены и др.) обладают общей способностью блокировать постсинаптические дофаминовые D2-рецепторы и имеется корреляция между их клинической эффективностью и выраженностью антагонистического действия по отношению к О2-рецепторам; 2) агонисты дофамина типа амфетамина могут вызывать психозы, имеющие сходство с параноидной шизофренией. В соответствии с дофаминовой гипотезой предполагается, что при этом заболевании имеет место повышение активности дофаминовой системы мозга с увеличением выделения дофамина, усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов, т. е. предполагается, что дофаминовые нейроны находятся в гиперактивном состоянии. H. Y. Meltzer (1980) на основе дофаминовой гипотезы большее место отводит пресинаптическим дофаминовым ауторецепторам, которые регулируют синтез, выделение дофамина и соответственно активность дофаминергических нейронов. Он считает, что дофаминергическая гиперактивность может быть следствием снижения их функции или числа.
Существует предположение, что поражение одних дофаминергических терминалей может привести к компенсаторному усилению функции других дофаминергических структур [Pycock C. Y. et al., 1980]. В соответствии с этим M.Bannon и R. Roth (1983) высказали мнение, что негативные симптомы шизофрении могут быть связаны со снижением активности мезокортикальной части дофаминергической системы, а позитивные — с гиперактивностью подкорковых дофаминергических структур. Более широко вопросы клинической гетерогенности шизофрении ставит T. J. Crow (1980). Он выделяет два клинико-биохимических типа шизофрении: шизофрению типа I с преобладанием позитивных расстройств, связывая ее с гиперактивностью постсинаптических рецепторов дофаминергической системы и считая, что это определяет эффективность дофаминблокирующих нейролептиков при этом типе, и шизофрению типа II с преобладанием негативных расстройств, которую он связывает с гибелью дофаминергических нейронов, особенно в префронтальной коре и отчасти с повышенной чувствительностью серотониновых рецепторов. Другие исследователи склонны полагать, что во втором случае речь идет о снижении функции дофаминергических структур [Brambilla F. et аl., 1978; Segal D., Janovsky D., 1978].
Ключевым в дофаминовой гипотезе шизофрении является вопрос о состоянии рецепторов дофаминергических нейронов. Первые попытки оценить состояние рецепторов в посмертно взятой мозговой ткани появились в конце 70-х годов с внедрением методов радиолигандного связывания (в качестве лигандов использовались 3 Н-галоперидол, 3 Н-спиперон и др.), а затем и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), позволяющей визуализировать связывание рецептора с лигандом. Несмотря на достаточно противоречивые результаты, все же в части исследований были получены данные, свидетельствующие о повышении плотности (числа) дофаминовых рецепторов при шизофрении [Snyder S., 1976; Lee Т., Seeman P., 1977, 1978, 1980; Owen F. et al., 1978; Mackey A. et al., 1982; Seeman P. et al., 1984]. Это особенно четко было показано у нелеченых нейролептиками больных. В случаях лечения эти препараты остаются в ткани мозга и занимают часть рецепторов, что приводит к искажению результатов терапии. Кроме того, было отмечено, что разные результаты могут зависеть от выбранной для исследования структуры мозга и посмертных изменений в мозговой ткани. По данным ПЭТ, повышение плотности рецепторов было показано D. F. Wong и соавт. (1986), J. Crowley и соавт. (1988), L. E. Tune и соавт. (1992).
В последних исследованиях, выполненных с помощью ПЭТ, были подтверждены не только зависимость терапевтического действия нейролептиков от связывания дофаминовых В2-рецепторов, но и пороги их эффектов: для антипсихотического действия должно быть занято 70 % В2-рецепторов, а экстрапирамидные симптомы появляются при связывании 80 % этих рецепторов; столь высокие показатели связывания рецепторов могут наблюдаться при низком содержании препарата в плазме [Nybeig S. et al., 1995]. Оказалось также, что в отличие от галоперидола Хлорпромазин связывает не только D2-, но и В4-рецепторы [Seeman P., 1995].
До сих пор речь шла в основном о дофаминовых D2-рецепторах. Однако ситуация с дофаминовой гипотезой шизофрении оказалась значительно более сложной после появления последней генерации атипичных нейролептиков, к которым относятся клозапин (лепонекс), рисперидон, сульпирид оланзапин, сероквель и др. Как известно, их отличает очень высокая антипсихотическая активность при маловыраженных побочных эффектах, в частности экстрапирамидных. Оказалось, что эти нейролептики связывают не только дофаминовые D2-, D3-, D4-рецепторы, но и серотониновые (5-НТ2) адренергические (1) и даже холинергические и гистаминовые рецепторы [Gerlach J., Peacock L., 1995]. Наиболее отчетливым мультирецепторным действием обладают клозапин, оланзапин и сероквель (последний не действует только на холинергические рецепторы).
Значительно большие трудности представляет изучение соединений отражающих обмен дофамина в биологических жидкостях больных, поскольку разноречивость полученных результатов может быть обусловлена как гетерогенностью самой шизофрении, так и влиянием многочисленных факторов, действующих в организме больного.
Современный вариант дофаминовой гипотезы шизофрении отражает формирование представлений о возможности дисфункции дофаминергической системы и различиях в функциональном состоянии отдельных ее структур. Многие наблюдения свидетельствуют о сочетании снижения функции мезокортикального отдела дофаминергической системы с гиперфункцией ее мезолимбической части [Davis К., 1991]. На ультраструктурном уровне показаны также разнонаправленность изменений синаптических образований в пределах одной структуры и наличие как дистрофических, так и компенсаторных изменений [Уранова НА., 1995].
Приведенные данные о взаимодействии антипсихотических средств с различными рецепторами нейрохимических систем мозга показывают, что дофаминовая гипотеза шизофрении не может рассматриваться изолированно и правильны предположения о существовании общей нейротрансмиттерной теории, в рамках которой возможны тесная связь и сопряженность изменений в отдельных системах, которые еще предстоит изучить. Тем не менее в настоящее время в этой области имеются гипотезы, которые обозначены как серотонинергическая, ГАМКергическая и другие.
Прообразом нейротрансмиттерных гипотез были так называемые ауто-интоксикационные теории. Развитие аутоинтоксикационных теорий было связано с обнаружением в организме больных шизофренией разнообразных (белковых, низкомолекулярных) физиологически активных (токсических) субстанций, дающих нейротропные эффекты [Вартанян М. Е., 1970; Полищук И. А., 1976; Bergen J. et al., 1960; Friedhoff A, Van Winkle E., 1962; Heath R., Leach В., 1962; Heath R. G. et al., 1965; Frohman Ch. et al., 1971, и др.]. В течение последующих 20—30 лет в различных лабораториях мира были выделены из крови, мочи и цереброспинальной жидкости больных шизофренией разные по функциональной активности «токсические» соединения. В одних случаях они подавляли жизнедеятельность биологических объектов, использованных в качестве тест-систем; в других эти соединения более специфично изменяли нейрональную активность изолированных клеток мозговой ткани in vivo и в культуре in vitro; в-третьих они нарушали интегративные формы поведения различных животных и человека [Heath ft et al., 1959, 1962]. Само присутствие токсических факторов в биологических жидкостях больных шизофренией не вызывает сомнений. Однако остается неясным, насколько эти аномальные субстанции причастны к специфическим механизмам патогенеза болезни. Являются ли они первичными элементами биологических нарушений при шизофрении или этот «токсикоз» возникает вследствие нарушения центральных механизмов регуляции метаболизма (т. е. они вторичны по отношению к основному звену в патогенезе болезни)? Ответа на эти вопросы пока нет. В последнее время показано накопление в семьях больных шизофренией родственников с токсическими факторами в биологических жидкостях организма. Более того, распределение родственников, имеющих в биологических жидкостях токсические субстанции, подтверждает существенную роль в их возникновении наследственных факторов, предрасполагающих к развитию шизофрении. Некоторые из обнаруженных аномальных метаболитов стали в дальнейшем использоваться как биологические маркеры при генетических исследованиях.
Существующей в настоящее время дофаминовой теории предшествовали биохимические теории, называвшиеся катехоламиновыми [Hoffer A., Osmond H., Smythies J., 1954; Bourdillon R., Ridges A., 1967; Mandell A., Mandell M., 1969, и др.]. Серотониновая теория входила в группу теорий индоламиновых [Wolley D., Shaw E., 1954; Fleischaker H. et al., 1959; Maituda M. et al., 1960; Himwich H., Brune G,, 1962; Huszak I., Durko I., 1962, и др.]. К этим теориям примыкают концепции, согласно которым развитие шизофрении связывается с нарушением функций энзиматических систем, участвующих в обмене биогенных аминов. Наибольшее внимание привлекают такие ферменты, как МАО, катехоламинтрансфераза (КОМТ), дофамин-|3-гидроксилаза и др. Однако многочисленные попытки установить те или иные отклонения в их содержании или изменения их активности в биологических жидкостях организма при шизофрении привели к противоречивым результатам.
Современные теории в отличие от предшествующих аутоинтоксикационных гипотез отражают изменения прежде всего на уровне мозга, т. е. являются рецепторно-нейрохимическими.
Согласно серотониновой теории, развитие шизофрении обусловлено недостаточностью серотонинергической нейротрансмиссии [Gaddum J. H., 1954; Wooley D. W., Show E., 1954]. Эта гипотеза родилась на основе наблюдений за психотомиметическим действием диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД), который является блокатором серотониновых рецепторов. С серотониновой гипотезой сходна инорадренергическая гипотеза, выдвинутая L. Stein и C. Wise в 1971 г. Они предположили, что в основе шизофрении лежит дегенерация норадренергических нейронов. На появление этой гипотезы в определенной мере повлияли наблюдения за эффектами 6-оксидофамина, который как нейротоксин избирательно поражает норадренергические нейроны. Авторы гипотезы считают, что дефицит норадренергической нейротрансмиссии может объяснить не только возникновение симптомов острой шизофрении, но и развитие дефектных состояний и негативных проявлений болезни (потерю энергетического потенциала, ангедонию и др.). Пока доказательств первичной норадренергической дисфункции при шизофрении не существует. Можно лишь принять во внимание данные о том, что один из наиболее сильных антипсихотических препаратов — клозапин — стимулирует норадренергическую активность [Crow Т., 1981].
В последнее время усилился интерес также к глютаминергическойсистеме мозга. Предполагают, что при шизофрении развивается дисфункция этой системы [Reynolds G. P., Cutts AY., 1992; Waziri R., 1996; Liederman E. et al., 1996]. Этот интерес обусловлен прежде всего психотомиметическими эффектами фенциклидина, действие которого связано с влиянием на NMDA-рецепторы. Этому соответствуют наблюдения R. Waziri (1996) и E. Liederman и соавт. (1996), позволившие сделать вывод, что глицин в высоких дозах может вызывать улучшение в состоянии больных шизофренией (особенно в отношении негативных симптомов и в случаях терапевтически резидентного заболевания). Суть в том, что глицин, будучи коагонистом глутаматергической нейротрансмиссии, потенцирует NMDA-рецепторную передачу и одновременно тормозит дофаминергическую нейротрансмиссию.
В литературе существуют предположения о связи шизофрении с гипоактивностью ГАМКергической системы мозга. Однако J. Garbutt и D. Van Kammen (1983), проанализировав соответствующие материалы, отметили что, несмотря на способность ГАМК тормозить функцию дофаминергических нейронов, пока нет ни биохимических, ни фармакологических доказательств в отношении роли ГАМК в патогенезе этого заболевания. В работах нашло отражение также стремление связать дофаминовую гипотезу шизофрении с представлениями о патогенетической роли при этом заболевании нейропептидов, в частности эндорфинов. Существуют предположения о роли в генезе шизофрении как избытка опиоидных пептидов [Bloom F. E. et al., 1976], так и недостатка их [Jacquet Y. E., Marks N., 1976]. M. J. Iadarola и соавт. (1991) обратили внимание на наличие ряда веществ нейропептидной природы в дофаминергических нейронах. Исследуя черную субстанцию в посмертно взятом мозге в случаях шизофрении, они выявили в ней повышенное содержание проэнкефалинового пептида. Авторы сделали вывод, что увеличение синтеза пептидов может обусловливать дофаминергическую гиперактивность. Аналогичная ситуация сложилась с простагландиновой гипотезой шизофрении [Faldberg W., 1976], которая постулирует патогенетическую роль избыточного синтеза простагландинов при шизофрении. В то же время D. Horrobin (1977, 1979) предполагает, что при этом заболевании имеется простагландиновая недостаточность.
Следует рассмотреть и одну из современных аутоинтоксикационных теорий — гипотезу свободных радикалов [Cadet I. L., Lohr I. B., 1987]. В основе ее лежит представление о гиперпродукции дофамина в некоторых структурах мозга с усилением дофаминового обмена, приводящим к образованию высокотоксичных свободных радикалов, способных вызвать повреждение нейронов, хотя известно, что свободные радикалы возникают в процессе обмена и многих других веществ, прежде всего липидов (перекисное окисление липидов) [Reddy R. D., Yao J. K., 1995].
Иммунологические гипотезы шизофрении основываются на представлениях об аутоиммунных процессах, т. е. на способности организма вырабатывать антитела к антигенам собственных тканей (в частности, к тканям мозга, который является одним из забарьерных органов).
Первоначально механизм развития болезни связывался с выработкой в организме больных антител против мозговых антигенов (противомозговых антител), доказательства существования которых в крови и спинномозговой жидкости при шизофрении были получены многими авторами [Семенов С. Ф. и др., 1961, 1973; Коляскина Г. И., 1972, 1979; Lehmann-Facius H., 1937, 1939; Fessel W., 1961; Heath R. et al., 1967]. В дальнейшем по мере развития представлений о механизмах аутоиммунных реакций внимание исследователей было сосредоточено на изучении особенностей клеточного иммунитета. Было установлено, что при шизофрении существуют два генетически детерминированных нарушения — наличие антитимоцитарных антител и снижение функции Т-лимфоцитов супрессоров. Эти нарушения могут рассматриваться как факторы риска развития этого заболевания [Коляскина Г. И. и др., 1997]. Изменение иммунологического гомеостаза, обусловленное снижением регулирующей функции системы Т-лимфоцитов супрессоров, приводит к активации гуморального иммунитета, результатом которого является образование антител к различным компонентам нервной ткани (мозгоспецифическим белкам, рецепторам, нейротрансмиттерам и др.) и гаптенам (в том числе к лекарственным веществам). Полученные на этом пути результаты позволяют надеяться на его плодотворность в понимании роли иммунологических нарушений для патогенеза болезни. Но в целом в настоящее время отмечается тенденция говорить не об иммунологической гипотезе шизофрении, а об иммунологическом компоненте патогенеза этого заболевания. Более подробно эти представления, а также связь иммунологических гипотез с инфекционными и вирусными теориями и последние данные в этой области представлены в разделе «Иммунология в психиатрии» (часть I, глава 5).
Теория нарушения развития мозга (дизонтогенетическая). Эта теория, обозначаемая в англоязычной литературе емким понятием «neurodevelopment-mental theory», занимает все более и более заметное место в современных представлениях об этиологии и патогенезе шизофрении. Хотя идея о нарушении развития мозга при шизофрении и не нова, тем не менее соответствующие представления получили особое развитие в последние два десятилетия на основе данных КТ о существовании структурной патологии мозга на макроскопическом уровне, с одной стороны, и достижений в области компьютеризированной морфометрии субклеточных структур, позволяющих изучать межклеточные связи и их перестройки, с другой.
Сущность этой теории сводится к тому, что определяющая возникновение шизофрении патология может возникать под влиянием генетических, токсических, вирусных и других факторов в пренатальном периоде. Происходящие при этом структурные изменения, будучи компенсированными в силу высокой пластичности развивающегося мозга, могут предшествовать манифестации болезни, не прогрессируя. Особенность такой гипотезы дизонтогенеза состоит в том, что мозговая патология выражается не в грубых морфологических дефектах и аномалиях развития, а может выступать лишь как незрелость клеточных систем или искажение их развития в виде последствий нарушения пролиферации и миграции клеток, изменения их ориентации, а также нарушения связи между отдельными клеточными популяциями, в том числе на уровне синаптических образований и рецепторов, т. е. межклеточных контактов. Эти нарушения, согласно рассматриваемой теории, могут приводить к образованию «ошибочных связей» в нервной системе.
Важным в теории дизонтогенеза является предположение, что отклонения в развитии мозговых структур на клеточном и субклеточном уровне лежат в основе риска по шизофрении, а развитие клинической симптоматики, т. е. манифестация болезни, происходит под влиянием стрессовых факторов, вызывающих декомпенсацию функции соответствующих «несовершенных структур».
Изложенные общие положения теории дизонтогенеза в работах отдельных исследователей преломляются по-разному. Так, G. W. Roberts и соавт. (1986, 1987, 1988) полагают, что повреждение мозга (токсическое, инфекционное и др.) может наблюдаться в период внутриутробного развития, в течение II—III триместров беременности, т. е. на 6—9-м месяце, когда идет формирование лимбической системы. K. F. Berman и D. R. Weinberger (1989) рассматривают патологию мозга при шизофрении как «врожденную слабость» соответствующих структур, а не как патологию, присущую собственно шизофрении. R. M. Murray и S. W. Lewis (1987), исходя из того, что созревание мозга характеризуется не только пролиферацией и миграцией клеточных элементов, но и их гибелью и элиминацией, считают, что при шизофрении может происходить излишнее разрушение нервных клеток, обусловливающее незрелость клеточных систем. Эти авторы солидаризируются с D. R. Weinberger (1986), который полагает, что раннее поражение мозга при шизофрении может быть длительное время латентным до того времени когда мозг созреет и будет активно функционировать, а при соответствующем функциональном напряжении выявляется его дефектность. A. J. Conrad и A. B. Scheibel в 1987 г. выдвинули свой вариант концепции нарушения развития мозга при шизофрении, назвав его «эмбриологической гипотезой». Согласно их представлениям, вследствие вирусного или иного заболевания матери во время беременности происходит нарушение миграции нейронов с последующим изменением цитоархитектоники и соответственно взаимодействия клеточных элементов.
Теория нарушения развития мозга имеет варианты, которые выходят за пределы эмбрионального или раннего постнатального периода жизни. В связи с этим некоторые исследователи обращают внимание на критические периоды жизни, в частности на пубертатный, который считается последним в формировании мозговых структур в отношении стабилизации межнейрональных связей. Согласно существующим представлениям, крайне высокая плотность синапсов в раннем детстве (после рождения) позволяет обеспечивать очень высокую пластичность нервной системы ребенка, но за счет сниженной эффективности и недостаточной рациональности работы клеточных систем [Huttenlocher P. R., 1984]. По мере взросления связи между клетками становятся более специфичными и информационная способность мозга возрастает вследствие некоторого снижения его пластичности. Именно в подростковом периоде происходит генетически запрограммированная элиминация синапсов, и ошибка в этом процессе может вести к избыточной или недостаточной их элиминации или к становлению ошибочных связей. I. Feinber (1983), развивая представления об искажении формирования межклеточных связей при шизофрении, высказывает мнение, что любое нарушение процесса элиминации синапсов должно выражаться в нарушении мышления. Его взгляды согласуются с положениями, выдвинутыми L. F. Saugstad (1989), который обращает внимание на то, что при шизофрении часто наблюдается затянутый пубертатный период, приводящий к чрезмерному снижению синаптической плотности, задержке развития мозговых структур и несовершенству межклеточных связей.
В настоящее время все большее распространение получает точка зрения, что выявляемая пренатальная патология может возникать не только под влиянием различных внешних факторов (вирусных инфекций, стрессов, акушерских осложнений), но и генетических, в частности в связи с дефектом генов, кодирующих миграцию и формирование структур нейронов, обеспечивающих межклеточные связи.
Определенными аргументами в пользу гипотезы нарушения раннего развития мозга при шизофрении являются данные о повышении содержания в цереброспинальной жидкости больных так называемых молекул адгезии нервных клеток (N-CAM) — веществ, которые играют большую роль в процессах миграции, «распознавания» нервных клеток и установлении связи между ними [Poltorak M. et al., 1995; Van Kammen D. P. et al., 1998], а также изменение содержания в крови веществ, относимых к «факторам роста нервов» [Клюшник Т. П. и др., 1997, 1998].
В некоторых аспектах теория развития связана с дофаминергической гипотезой: рассматривается возможность недостаточной зрелости (неполного созревания) дофаминергической системы мозга [Leckman J. F. et al., 1981]; допускается, что нейроанатомические изменения в дофаминергической системе мозга могут возникать приблизительно на II триместре беременности под влиянием различных агонистов дофамина, которые попадают в плод из организма матери [Lyon M., — McClur W., 1992].
Теория нарушения развития мозга в настоящее время принимается во внимание и при рассмотрении основ предрасположенности к шизофрении и существования групп риска со всеми присущими им психологическими, нейрофизиологическими и поведенческими особенностями.
В настоящее время наиболее убедительна генетическая гипотеза. В основе ее лежат результаты изучения наследственного предрасположения при шизофрении, показавшие накопление случаев болезни в семьях больных шизофренией, данные о конкордантности близнецов по шизофрении, и результаты исследований с использованием «стратегии приемных детей» (strategy of adopted children). Существуют и другие важные факты, свидетельствующие о роли наследственности в развитии шизофрении, которые были изложены в разделе «Генетика психических заболеваний» (часть I, глава 5).
До настоящего времени остается невыясненным тип наследования шизофренических психозов. Во многих странах мира для установления типа наследственной передачи этого психоза были изучены многие тысячи членов семей больных. Полученные результаты свидетельствуют скорее о существовании высокой клинической и генетической гетерогенности различных форм шизофрении. Природа этой наследственной гетерогенности пока не установлена. Основана ли она на разнообразии мутаций, предрасполагающих к развитию шизофрении, или эта гетерогенность связана с различными полигенными вариантами наследования (модели с пороговым проявлением, олиголокусные системы и др.), пока утверждать трудно. Большие надежды в связи с этим возлагаются на молекулярно-генетические исследования.
Вероятнее всего, клинические формы шизофрении генетически отличаются друг от друга различными констелляциями ряда дискретных наследственных факторов, уникальная комбинация которых создает своеобразие картины и течения различных форм заболевания (более подробно см. ч. I, гл. 5).
Главный вопрос состоит в том, как наследственное предрасположение определяет манифестацию шизофрении и через какие конкретные биологические механизмы осуществляются патогенетические процессы при разных ее формах. В этой области проводятся интенсивные исследования, среди которых в первую очередь должны быть рассмотрены подходы к взаимодействию генетических и внешнесредовых факторов.
Развитие новых методических подходов к изучению взаимодействия генетических и средовых факторов в этиологии эндогенных психозов создало возможность дифференцированной оценки их вклада. Как уже отмечалось, степень генетической детерминации (h 2 ) эндогенных психозов достигает 74 %. Это означает, что различие между больными эндогенными психозами и здоровыми в 74 % определяется генотипическими факторами и в 26 % случаев — средовыми. В связи с этим большое значение приобретают структура и природа средовых факторов, способствующих развитию болезни. Эти вопросы можно решить путем компонентного разложения общей фенотипической дисперсии изучаемого признака [Гиндилис В. М., Шахматова-Павлова И. В., 1979].
Компонентное разложение фенотипической дисперсии признака (в данном случае психоза) — генетической с определением компоненты G и коэффициента наследуемости h 2 показало, что влияние генотипических факто-1 ров на развитие шизофрении оценивается величиной около 70 %; соответственно остальные 30 % должны быть отнесены к средовым факторам. При шизофрении основной вклад в генетическую компоненту общей дисперсии! определяется аддитивным взаимодействием генов (Ga=60 %). Однако нелинейные генотипические эффекты (доминирование и эпистаз) также значительны (Gd=27 %). Это может означать присутствие в системе генетической! детерминации таких психозов ряда «главных» генов. В средовой компоненте™ общей дисперсии основное значение имеют систематические (общесемейные) средовые факторы (Ес), тогда как случайные средовые факторы (Ew) определяют лишь 3 % различий между больными и здоровыми. Сходные соотношения, но с несколько большим удельным весом (вкладом) средовых факторов отмечаются при аффективных психозах.
Несмотря на то что ведущая роль наследственных детерминант в этиологии шизофрении очевидна и определяется большим коэффициентом наследуемости, выявление и идентификация систематических средовых факторов общесемейного характера также немаловажны. Определение этих факторов и понимание механизмов их взаимодействия с генотипом, предрасполагающим к развитию психоза, могут оказаться реальной основой для разработки профилактических мероприятий в соответствующем направлении. На заре клинической генетики Т. И. Юдин подчеркивал, что «изучение генетики шизофрении содействует пониманию течения болезни, но основной задачей и при генетическом изучении должно быть искание средовых факторов, выявляющих психоз. Только совместное изучение наследственности и среды может дать важные и правильные результаты. Этот методологический принцип, сформулированный Т. И. Юдиным более 40 лет назад, остается основой наших представлений об этиологии эндогенных психозов.
В связи с этим медико-генетическое консультирование становится ме-j тодом профилактики психических заболеваний. Выделение групп повышен- 5 ного риска по психозам на основе генетического анализа и результатов биологических исследований позволяет устранить влияние постоянных (систематических) средовых факторов и тем самым предотвратить манифестацию болезни. Особое внимание требуется в случаях с установленным двусторонним наследственным отягощением (в семьях обоих супругов есть накопление психических заболеваний).
Важными представляются также данные по антиципации (упреждению). Этот феномен состоит в том, что в семьях с наследственными болезнями они возникают у потомства раньше, чем в родительском поколении. И он в полной мере относится к шизофрении.
Гипотетическая олиголокусная модель наследования шизофрении позволяет интерпретировать антиципацию как проявление направленной гомозиготизации потомков в пределах 3—4 поколений вследствие ассортативных браков в популяции индивидов, предрасположенных к эндогенным психозам. Эта гипотеза хорошо согласуется с данными о корреляции между супругами по возрасту манифестации с уменьшением различий между значением этого признака в 3-м поколении для двух групп (с поздней и более
Ассортативные браки — объединение супругов по какому-либо общему признаку. Такими признаками бывают самые различные характеристики, как простые (рост), так и сложные (особенности поведения, интеллект и т. п.).
ранней манифестацией) родственников. Об этом же свидетельствует повышенная генотипическая близость родителей пробандов со своими сибсами. Предполагают, что в этом случае действует генетический популяционный механизм, который условно можно назвать «эффектом воронки». В 3—4 поколениях ассортативностъ браков (сама «воронка») приводит к тому, что потомство практически стремится к гомозиготности по соответствующим генетическим системам. Расчеты показывают, что процесс гомозиготизации захватывает небольшое число локусов. Эти представления нуждаются в дальнейшем экспериментальном подтверждении, т. е. в доказательстве существования ассортативности по генам, предрасполагающим к развитию эндогенных психозов среди родителей пробандов.
Цитогенетические исследования имеют меньшее значение для изучения наследования шизофрении, и в этом отношении они не оправдали надежд психиатров. Так, изучение большой выборки больных шизофренией, проведенное Ю. И. Филипповым в 1971 г., показало, что произошло накопление случаев кариотипа XXY у больных шизофренией, однако значение этого факта осталось неясным. Позднее аналогичное исследование было осуществлено американскими исследователями De Lisi и соавт. (1994). Они изучали полный кариотип и проводили цитогенетический анализ в большой выборке больных шизофренией и подтвердили тот факт, что частота аномалий XXY-и ХХХ- хромосом в популяции больных повышена, в то время как тип XYY встречается чрезвычайно редко. Из этого был сделан вывод, что половые хромосомы могут влиять на развитие шизофрении. Более того, было высказано предположение, что локус половых хромосом конкурентен по отношению к аутосомному участку в передаче заболевания, если ген является псевдоаутосомным (в области обмена) либо Х- или Y-гомологичным. Но пока ответ на вопрос об истинной роли кариотипа XXY и тем более XXX при шизофрении остается весьма затруднительным. В последние годы цитогенетика обогатилась рядом важнейших методов анализа, которые могут оказаться эффективными при изучении психической патологии.
Все вышеизложенное позволило сделать вывод о том, что шизофрения относится к мультифакториальным полигенным заболеваниям, в связи с чем большие надежды возлагались на молекулярно-генетические исследования.
В психиатрии, несмотря на трудности, присущие мультифакториальным полигенным заболеваниям, проводятся интенсивные молекулярно-генетические исследования. К основным направлениям таких исследований относятся анализ сцепления молекулярных маркеров с предполагаемыми генами-кандидатами, анализ ассоциаций специфичных аллелей с заболеванием и поиск мутаций в генах, ответственных за возникновение патологии. Все они направлены на обнаружение гена или генов, ответственных за психическую патологию. В. Е. Голимбет и- соавт. (1997), проанализировавшие ситуацию в рассматриваемой области, отметили, что оснований говорить об определенных генах, связанных с возникновением шизофрении, нет.
Поиск «главного» гена, вызывающего шизофрению (или другой эндогенный психоз), представляет собой сложную задачу, ибо такой ген может быть выявлен путем анализа сцепления, а для этого потребуются исследования больших родословных с многими случаями заболевания. Кроме того, участки генома, являющиеся объектом поиска предполагаемых генов шизофрении, весьма многочисленны: они включают гены дофаминовых рецепторов, рецепторов ГАМК, серотонина, некоторых ферментов обмена катехоламинов, фактора роста нервов и др.
С конца 80-х годов исследователи уделяли в основном внимание подтверждению или исключению сцепления шизофрении с хромосомами 5 и X. Однако в последнее время объектом изучения становятся хромосомы Ц и 22, а также псевдоаутосомный район (XY); предполагается также заинтересованность 3-й и 6-й хромосом [Murphy K. C., Gill M., 1996]. Вообще в поле зрения молекулярной генетики попали многие хромосомы, а количество используемых маркеров достигает тысячи. Противоречивые результаты не позволяют сделать каких-либо определенных выводов об обнаружении гена-кандидата или путях его поиска.
Наряду с поисками «главного», или «единого», гена при шизофрении не исключается возможность существования нескольких генов, имеющих отношение к развитию шизофрении. При этом допускается два варианта: каждый из генов вносит частичный вклад в развитие заболевания или отдельные гены участвуют в развитии различных клинических вариантов болезни. В последнем случае это соответствовало бы представлениям о клинической гетерогенности шизофрении и существовании группы заболеваний, объединяемых понятием «шизофрения».
Молекулярно-генетические исследования позволили установить и некоторые новые факты, представляющие интерес для клинической шизофрении. Так, оказалось, что вышеупоминавшийся феномен антиципации может быть выражением генетического эффекта, получившего название «динамической мутации» (удлинение тринуклеотидных повторов в гене с соответствующим усилением патологического действия кодируемого геном продукта). Пока это установлено только для ряда неврологических заболеваний, но предполагают, что динамические мутации могут влиять и на развитие шизофрении.
В молекулярной генетике шизофрении используется также метод анализа ассоциаций, который базируется на представлении о том, что в случае мультифакториального или полигенного наследования любой выделенный ген будет вносить небольшой вклад в общую подверженность заболеванию, а существование аллельных вариаций этих генов позволит выявить их среди генов-кандидатов (предположительно ответственных за заболевание) при исследовании у пораженных и здоровых индивидов [Голимбет В. Е., Трубников В. И., 1997]. В последнее время количество генов-кандидатов, аллельный полиморфизм которых ассоциирован с шизофренией, быстро увеличивается. Так, были получены данные для генов дофаминовых рецепторов D2, D3 и D4 [Arinami T. et al., 1994]. Причем отмечалось, что наличие мутаций в этих генах определяло реакцию на клозапин [Shaikh S. et al., 1995]. При использовании в анализе ассоциаций дофаминового D3- рецептора было установлено, что они значительнее выражены у пациентов с более ранним началом заболевания, а мутантный аллель обычно присутствовал у больных с семейной отягощенностью шизофренией и при высокой эффективности лечения нейролептиками. Частота мутантного генотипа гена дофаминового О4-рецептора значительно выше в группе больных с бредовыми расстройствами [Catalano M. et al., 1993]. Необходимо отметить, что в отличие от болезни Альцгеймера при шизофрении не только не обнаруживается увеличение частоты аллеля аполипопротеина Е (ApoЕ), а, напротив, имеет место снижение его частоты [Igata-Yi R. et al., 1997; Tsuo-Hung Lan et al., 1997; Friedman J. et al., 1997].
Приведенные данные свидетельствуют о том, что молекулярно-генетические исследования в ближайшее время могут привести к установлению новых существенных фактов о природе наследования шизофрении.
Диагностика шизофрении и отграничение ее от других психических заболеваний основываются на характерных изменениях личности, психопатологических особенностях синдромов, а также на своеобразии патокинеза последних.
История учения о шизофрении связана с поисками специфических, свойственных только этому заболеванию расстройств. Ранее к этой категории относили «интрапсихическую атаксию», «гипотонию сознания», «ослабление интенционной сферы» [Stransky E., 1914; Gruhle H., 1922; Berze J., 1929]. Большое значение придавалось также своеобразию шизофренического дефекта.
Действительно, негативные расстройства, развивающиеся при шизофрении, достаточно характерны именно для этого заболевания. Однако круг их широк: аутизм, редукция энергетического потенциала, эмоциональная дефицитарность, явления дрейфа, характерные расстройства мышления.
При диагностической оценке шизофренического аутизма нужно иметь в виду, что, кроме типичной его картины, характеризующейся отрывом от реальности, жизнью в особом мире субъективных представлений, возможно развитие «аутизма наизнанку», или так называемой регрессивной синтонности с неуместной обнаженной откровенностью, касающейся, как правило, интимных сторон жизни больного или его близких.
Редукция энергетического потенциала — особенно частый признак негативных расстройств. Как уже указывалось, она проявляется в резком ослаблении или утрате психической активности, имеющей непосредственное отношение к продуктивности интеллектуальной деятельности.
Эмоциональная дефицитарность может быть разной степени — от некоторой нивелировки эмоциональных реакций до выраженной эмоциональной тупости. Сохраняющиеся у некоторых больных внешне эмоциональные контакты в действительности не являются таковыми — это рациональные контакты, связанные с эгоцентрическими тенденциями. Достаточно характерны для шизофрении также явления «дерева и стекла». Речь идет о сочетании эмоциональной тупости с крайней чувствительностью и ранимостью в отношении своей собственной личности.
Характерные для шизофрении явления дрейфа характеризуются нарастающей пассивностью, подчиняемостью, невозможностью принимать самостоятельные решения, управлять своими поступками и действиями. Достаточно типичны и расстройства мышления, особенно его диссоциативность и разорванность, которые в большой мере определили и название болезни («расщепление»). К этой же категории в широком смысле относятся и обрывы мыслей, соскальзывания, аморфность понятий и умозаключений и т. п.
Негативные изменения проявляются нередко и во внешнем облике больных. Больные шизофренией обычно выглядят странными, чудаковатыми, изысканно манерными, неряшливыми, эгоцентричными, склонными к своеобразным, странным и необычным увлечениям.
Все сказанное характеризует особенности личности больных и их поведение в целом.
Диагноз шизофрении ставится на основании изменений личности больных, особенностей психопатологических синдромов болезни, стереотипа их развития и прогредиентности заболевания. Принимаются во внимание прежде всего закономерности усложнения клинической картины, изменение регистров психопатологических расстройств — от более легких к более тяжелым, отражающим нарастающий объем и глубину поражения психической деятельности, а также углубление дефицитарных (негативных) расстройств. Нужно иметь в виду, что последние могут возникать даже до манифестации болезни, а затем нарастают по мере течения болезненного процесса; при приступообразном заболевании они усиливаются от приступа к приступу.
Постановка диагноза шизофрении, впервые возникшей в позднем возрасте, основывается на общих критериях диагностики этого заболевания. Но процессы старения, оказывая модифицирующее влияние на клинические проявления и течение болезни, определяют появление некоторых диагностических трудностей. В старости может отсутствовать тот или иной клинический критерий (симптомы «первого ранга» по K. Schneider, признаки шизофренического дефекта, прогредиентная динамика продуктивных и негативных расстройств и т. п.), повторные шизофренические приступы не вызывают нарастания личностных изменений, а хронические бредовые расстройства могут не приводить к углублению личностного дефекта. В этих случаях важны анамнестические данные, свидетельствующие о наличии ранних амбулаторных признаков шизофренического процесса.
Вышеизложенные закономерности течения шизофрении являются основой диагностики заболевания, и в типичных случаях она не представляет больших трудностей. Однако существуют некоторые варианты течения, при которых дифференциальная диагностика не столь проста, особенно в отношении своевременного распознавания болезни. Из непрерывно текущих форм это в первую очередь относится к малопрогредиентной шизофрении. В ряде случаев возникают затруднения при дифференцировке приступообразной шизофрении с маниакально-депрессивным психозом, симптоматическими психозами, особенно при экзогенной провокации эндогенных приступов; нередко бывает трудно отграничить от экзогенных психозов фебрильные приступы.
Сложности дифференциации малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении заключаются прежде всего в том, что она может проявляться неврозоподобными, психопатоподобными и стертыми аффективными расстройствами, т. е. синдромами так называемой пограничной психиатрии. При проведении дифференциального диагноза малопрогредиентной шизофрении с неврозами, реактивными состояниями и психопатиями необходим тщательный анализ наследственной отягощенности, особенностей преморбида и его динамики, структуры развития манифестных расстройств. Чрезвычайно важным представляется выявление позитивных (продуктивных) признаков (сенестопатии, галлюцинации общего чувства, вербальные галлюцинации, идеи отношения, преследования и воздействия, состояния остро развивающейся немотивированной тревоги, острые деперсонализационные эпизоды и т. д.), свойственных психотическим формам шизофрении. В случае вялотекущей шизофрении последние могут быть рудиментарными и эпизодическими.
При малопрогредиентной шизофрении нередко появляются нехарактерные для преморбида заболевшего и несвойственные больному прежде психастенические, истерические, эксплозивные и другие расстройства.
Следует обратить внимание на появление несвойственных больному шизоидных черт, нарушение адаптации, значительные изменения характера, немотивированную смену профессий, а также развитие негативных симптомов (нередко именно они становятся наиболее важными в диагностике болезни).
Для своевременной диагностики малопрогредиентной шизофрении имеет немаловажное значение выявление у больных нетипичных для пограничных форм психической патологии фаз со стертым аффектом, преобладанием в них не столько собственно аффективных нарушений, сколько психопатоподобных, невротических и соматовегетативных расстройств.
В связи с тем что шизофрения достаточно часто развивается приступообразно, а приступы характеризуются преобладанием аффективных расстройств, необходимо проводить дифференциальный диагноз с маниакально-депрессивным психозом. Речь идет прежде всего об отграничении от маниакально-депрессивного психоза рекуррентной шизофрении. Здесь имеет значение совокупность таких данных о заболевании, как характер доманифестного периода, структура приступов, наличие или отсутствие изменения личности в межприступный период, динамика особенностей личности на всем протяжении болезни. Возникновение в структуре приступа острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда персекуторного характера, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, а также формирование и нарастание в межприступный период изменения личности свидетельствуют об эндогенном процессе. Определенное значение в диагностике имеет изучение наследственности.
Приступообразно протекающую шизофрению необходимо дифференцировать от симптоматических и в первую очередь протрагированных (промежуточных) эндоформных симптоматических психозов. Вопросы дифференциации в этом случае крайне сложны в связи с тем, что в последние годы возникновение эндоформных симптоматических психозов стало казуистикой. Их следует отличать от эндогенных психозов, провоцированных различными видами экзогений. Наличие в структуре эндоформного психоза астении, слабодушия, эпизодов острых симптоматических психозов в вечернее и ночное время, а также известная конкретность бредовых построений не могут расцениваться как их абсолютные признаки, ибо существует точка зрения о возможности видоизменения структуры психопатологического синдрома при соматическом заболевании у больных эндогенными психозами [Жислин С. Г., 1965].
Достаточно часто необходима дифференциация фебрильных приступов шизофрении от симптоматических психозов. Однако фебрильная шизофрения во всех случаях дебютирует в виде состояния кататонического возбуждения или субступора с онейроидным помрачением сознания, что для симптоматических психозов не характерно. При соматических заболеваниях возможно развитие субступорозных и ступорозных кататонических расстройств, но они возникают на поздних этапах соматических заболеваний, свидетельствуя о крайней тяжести соматического состояния больного (как правило, незадолго до летального исхода). Смена кататонических расстройств картиной возбуждения, напоминающего аменцию, также нехарактерна для заболеваний экзогенного характера, при которых, как известно, кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции. Выход из протрагированного симптоматического психоза обычно сопровождается выраженной астений или состоянием эмоционально-гиперестетической слабости. При фебрильной шизофрении астенические расстройства отсутствуют, обратное развитие психоза сопровождается психопатологическими расстройствами бредового характера, рудиментарной кататонической симптоматикой, аффективными нарушениями. В некоторых случаях фебрильной шизофрении требуется исключение злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), клиническая картина которого очень близка к таковой при фебрильном приступе шизофрении [Малин Д. И., Костицын Н. В., 1996; Цыганков Б. Д., 1997]. Основным критерием для дифференциации этих состояний является выраженная связь ЗНС с предшествующим продолжительным лечением нейролептиками и улучшение состояния после их отмены.
Очень важной представляется также проведение дифференциального диагноза шизофрении с послеродовыми (пуэрперальными) психозами. Послеродовые психозы, которые обычно связаны с септическими процессами следует отличать от эндогенных приступов шизофрении или маниакально-депрессивного психоза, спровоцированными беременностью и родами. Дифференциальная диагностика сопряжена с большими трудностями, так как психозы различного генеза в послеродовом периоде имеют сходную клиническую картину. Однако наличие делириозных эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния свидетельствуют в большей мере о наличии симптоматического психоза, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении. Если психоз возник спустя 2 нед. после родов, в неосложненном послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен.
В дифференциальной диагностике детской и пубертатной шизофрении имеются трудности, связанные прежде всего с тремя обстоятельствами:
с полиморфизмом симптоматики и изменчивостью течения шизофрении;
с возрастным видоизменением клинической картины и течения шизофрении у детей и подростков;
с клиническим изоморфизмом, т. е. сходством в детском возрасте различных по нозологической принадлежности проявлений болезней.
При рано начавшейся детской злокачественной шизофрении чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с олигофренией и dementia infantilis, при малопрогредиентных формах — с психопатиями и неврозами, при рекуррентной шизофрении — с аффективными психозами, при манифестных приступах шубообразной шизофрении — с экзогенно-органическими и психогенно-реактивными психозами. В каждом случае возникают специфические затруднения, при которых требуется учет клинических особенностей не только шизофрении, но и других психических нарушений.
Отграничение шизофрении от олигофрении основывается главным образом на данных динамического наблюдения. В условиях последнего обнаруживается свойственная шизофреническому процессу прогредиентность. При этом учитываются и данные анамнеза. Особое внимание следует обращать на олигофреноподобные состояния или структуру дефекта, возникшие вследствие рано начавшегося деструктивного эндогенного процесса. В группе больных со злокачественным течением детской шизофрении часто отмечается выраженная патология беременности — токсикоз и явления нефропатии у матери, во время родов — применение стимуляции, наложение щипцов, асфиксия плода разной степени выраженности. Однако наблюдается более или менее длительный период нормального развития. Резкая задержка, а также признаки регрессии с распадом уже приобретенных навыков выявляется только после психотического эпизода. Структура дефекта при шизофрении более сложна и мозаична. Основными симптомами данного отставания являются его диссоциативность и диспропорциональность в сочетании с грубо выраженным шизофреническим дефектом.
Проводя дифференциальную диагностику с олигофренией, можно ориентироваться и на коэффициент IQ (напомним, что при дебильности он равен 50—70, при имбецильности — 20—49, при идиотии — меньше 20). Более значительного снижения IQ у больных шизофренией не бывает.
Другим не менее важным критерием дифференциации служит то, что олигофрения в разной степени выраженности проявляется в недоразвитии всей психики, включая функции интеллекта. Она отличается от приобретенного слабоумия (деменции) с распадом всей психической деятельности. Олигофрении, кроме того, могут быть определены по этиологии — наследственные (включая хромосомные), экзогенно обусловленные, наследственно-экзогенного типа. Динамика олигофрении носит непрогредиентный, т. е. стационарный характер [Сухарева Г. Е., 1955], что отличает ее от выраженной динамики шизофренического дефекта, определяемой степенью прогредиентности болезненного процесса.
Трудно отличить рано начавшуюся и прогредиентную шизофрению от dementia infantilis, описанную Геллером в 1908 г. Для последней характерна триада признаков: раннее острое начало с высокой температурой и возбуждением, расстройства речи (регресс речи, мутизм), быстро прогрессирующее глубокое слабоумие с регрессом речи и поведения. Геллер относил это заболевание к органическому поражению мозга, против чего, однако, возражал Е. Крепелин, полагая, что глубокое слабоумие связано с очень ранним началом шизофрении. Известна его дискуссия по этому поводу с W. Weygandt (1908). Этот спор не был разрешен даже в результате последующих работ I. Zappert (1921). В. П. Кудрявцева (1956) считала, что dementia infantilis — своеобразное органическое заболевание, поражающее головной мозг только в детском возрасте. Другие авторы, в частности А. И. Винокурова (1936), рассматривают dementia infantilis как проявление органического заболевания, например врожденного сифилиса. С точки зрения М. Ш. Вроно (1975), этот синдром представляет собой одно из проявлений начавшейся в раннем возрасте шизофрении со злокачественным (катастрофическим) течением. О большей вероятности шизофрении в этих случаях свидетельствуют психическая диссоциация и другие признаки характерного для шизофрении дефекта без достоверных указаний на психоорганический синдром.
Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с синдромом умственной отсталости, связанным с ломкостью (фрагильностью) Х-хромосомы [Martin J., Bell J., 1943]. Особенности психического состояния больных заключаются в заметной диссоциации между степенью интеллектуального недоразвития и уровнем дифференциации эмоциональной сферы. Отмеченные клинические особенности в некоторых случаях практически неотличимы от таковых при ранней детской шизофрении, поэтому особое значение приобретают цитогенетические исследования.
Развивающийся при шизофрении ранний детский аутизм необходимо отличать и от непрогредиентного варианта этого синдрома (см. раздел «Аутистические нарушения»). При психическом инфантилизме, нередко сопровождающем дефект в случаях малопрогредиентной шизофрении детского и пубертатного возраста, требуется его отграничение от других форм психического инфантилизма, в частности от конституционального. Наиболее существенным признаком при шизофрении является сочетание психической незрелости с аутизмом и особенно с изменениями личности типа фершробен. Клиническая картина инфантилизма у больных шизофренией отличается утрированной дисгармоничностью и принимает подчас карикатурную форму. Продолжительное наблюдение таких больных позволяет установить постоянную диспропорциональность их развития.
При подозрении на малопрогредиентную шизофрению детского и пубертатного возраста с навязчивыми расстройствами необходимо дифференцировать ее от невроза навязчивости. Наиболее достоверными дифференциально-диагностическими критериями остаются особенности клинической картины в целом (а не только навязчивого синдрома) и признаки прогредиентности заболевания. В результате исследований синдрома навязчивостей при малопрогредиентной шизофрении выявлены феноменологические особенности этого синдрома с первых лет онтогенеза, что позволило показать основные типологические варианты обсессивных состояний [Калинина М. А., 1993]. Особенностями синдрома навязчивостей при малопрогредиентной шизофрении являются преимущественно аутохтонное их возникновение, малая понятность для окружающих, полиморфизм, сочетание с другими психопатологическими расстройствами, видоизменение в соответствии с динамикой болезни. Кроме того, феноменологические особенности синдрома навязчивостей в детском возрасте зависят от типа течения заболевания: при непрерывной малопрогредиентной шизофрении отмечаются отдельные несистематизированные, преимущественно двигательные навязчивости, при приступообразной малопрогредиентной шизофрении — «большие» обсессивные синдромы, в динамике которых навязчивости связаны с аффективными, деперсонализационными и фрагментарными бредовыми расстройствами.
Рекуррентную шизофрению необходимо дифференцировать от аффективных психозов. По мнению некоторых клиницистов, аффективные расстройства в детском возрасте в виде очерченных депрессивных или маниакальных фаз не встречаются [Ушаков Г. К., 1973]. Дальнейшие исследования показали неправомерность этого утверждения [Полякова Н. Е., 1975; Данилова Л. Ю., 1987; Иовчук Н. М., 1989]. В этих работах показано, что шизофрения, развивающаяся на протяжении пубертатного возраста с преобладанием аффективных расстройств, может иметь циклотимоподобный характер, проявляясь депрессивными и маниакальными приступами. Авторы определяют при этом следующие варианты течения: циклотимоподобное безремиссионное с преобладающей хронической манией и с поздней биполярностью, шизоаффективное на допсихотическом этапе и в рамках тимопатической ремиссии после раннего детского шуба.
Лечение и организация помощи больным шизофренией. Терапия основных форм шизофрении.
Систематика форм шизофрении, основанная на различиях степени прогредиентности болезни, учете ее синдромальных картин и особенностей развития, обусловливает необходимость дифференцированного подхода к решению вопросов лечения. Общие принципы лекарственной терапии шизофрении определяются следующим: 1) шизофрения рассматривается как патобиологический процесс, при котором предполагается единство патогенеза, психопатологических проявлений и форм течения, что определяет использование в первую очередь биологических методов лечения, в том числе лекарственных; 2) при выборе того или иного метода рациональной терапии шизофрении необходимо руководствоваться знаниями о направленности психотропного действия конкретного препарата и особенностями возрастной и индивидуальной чувствительности пациента к данному лекарственному воздействию.
При определении клинических показаний к назначению психофармакологических методов лечения шизофрении в каждом конкретном случае необходим учет ряда показателей, в том числе психопатологических симптомов и синдромов, определяющих психическое состояние больного, клинического диагноза, формы и стадии заболевания (хроническое состояние, экзацербация, фаза, приступ, ремиссия), особенностей его течения, темпа развития и степени генерализации и тяжести психопатологических расстройств, степени нарастания негативных изменений. Для обеспечения терапевтического эффекта обязательно соблюдение также принципа динамического подхода к лечению шизофрении, который предполагает смену терапевтической тактики в соответствии с изменением состояния больного. Оптимальным является комплексный подход к лечению с одновременным использованием препаратов разного клинического действия в сочетании с нелекарственными методами (в том числе психотерапией).
Различают активную терапию, купирующую проявления болезни в период ее манифестации, приступа, экзацербации;поддерживающую терапию, направленную на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния;профилактическую терапию, целью которой являются предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий.
Наиболее распространенный биологический метод лечения шизофрении — психофармакотерапия. Но наряду с ней используется инсулинокоматозная и электросудорожная (ЭСТ) терапия.
Современный этап лечения шизофрении характеризуется наличием большого числа психофармакологических средств и постоянным внедрением новых активных средств (особенно нейролептических препаратов), в том числе с пролонгированным действием, что позволяет совершенствовать лечение, обеспечивая дифференцированное назначение лекарственных методов и преодоление терапевтической резистентности к лекарственным средствам (последнее в психиатрии является очень актуальной задачей).
Приводим основные методы лечения различных форм шизофрении.
Непрерывнотекущая злокачественная шизофрениянаиболее резистентна к любому терапевтическому воздействию, поэтому при выработке тактики лечения не следует в этих случаях ориентироваться на возможность излечения больных, а основные усилия следует направлять на уменьшение выраженности психотических расстройств, их дезактуализацию, редукцию на максимально возможном уровне и достижение терапевтической ремиссии до внебольничного улучшения с резидуальными расстройствами, адаптацией к проживанию в домашних условиях.
При выборе психотропных средств для воздействия на полиморфную и тяжелую кататоно-гебефренную, кататоно-галлюцинаторную и кататоно-галлюцинаторно-параноидную симптоматику, характерную для злокачественно-прогредиентной шизофрении, предпочтительны препараты с мощным антипсихотическим свойством и способностью воздействовать на так называемые негативные изменения (нарушения мышления, абулические расстройства, симптомы эмоциональной нивелировки), а также оказывающие быстрое действие при купировании острого психотического состояния и психомоторного возбуждения. Рекомендуется использовать производные фенотиазина — хлорпромазин (аминазин) в суточных дозах до 600— 800 мг, тизерцин; бутирофеноновые соединения — галоперидол (30—40 мг в день), триседил, а также мажептил до 10—40 мг в сутки, стелазин до 40—60 мг в день. Однако всегда следует иметь в виду, что при длительном назначении нейролептиков, особенно в высоких дозах, и под влиянием возрастного фактора (юношеский возраст) у больных злокачественной шизофренией обнаруживается повышенная чувствительность к указанным средствам и часто развиваются тяжелые побочные эффекты, вплоть до поздней дискинезии. Поэтому необходимо одновременное назначение корректоров — тригексифенидила (циклодол) до 12 мг в день, акинетона, ноотропила (1200— 1600 мг).
Для преодоления резистентности к традиционной терапии злокачественно-прогредиентных форм шизофрении используются различные методы интенсификации лечения. К ним относится применение больших доз нейролептических средств — в 10 и более раз превышающих обычно назначаемые суточные дозы. Иногда преодолению терапевтической резистентности способствуют временный перерыв, резкое прекращение лечения и затем его возобновление (терапевтические «зубцы» по Г. И. Зальцману и др., 1963). В ряде случаев удается повысить эффективность проводимой психофармакотерапии путем сочетания ее с лечением иммуномодуляторами. К последним относится левамизол (декарис). Его вводят по 150 мг 2 раза в неделю в течение 1,5 мес. Улучшение состояния больных наступает через 3—4 нед., но оно обычно не бывает очень стойким. В комплексе с психофармакотерапией используется также инсулинокоматозная терапия форсированным методом [Авруцкий Г. Я. и др., 1984; Маховский О. А., 1989]. Инсулин вводят внутривенно капельно в физиологическом растворе со скоростью 1,5 ЕД в минуту до получения комы (по 25—30 ком на курс лечения). Кроме того, применяют методы гемосорбции и плазмаферез. Это особенно важно при побочных явлениях типа тяжелой нейролепсии. Для повышения эффективности нейролептической терапии показано назначение солей лития, карбамазепина, а при преобладании дефицитарной симптоматики — пимозида, блокаторов кальциевых каналов (верапамила и др.) [Osser D. N., 1989].
После введения в психиатрическую практику клозапина (лепонекс, азалептин) возможности дифференцированной терапии психотических форм шизофрении существенно расширились. Клозапин оказался весьма эффективным даже при наиболее резистентных к терапии полиморфных состояниях с преобладанием кататоно-галлюцинаторно-бредовых расстройств и при наиболее прогредиентных формах шизофрении с выраженными дефицитарными изменениями. Он стал одним из основных препаратов и при злокачественно протекающих вариантах непрерывной и приступообразно-прогредиентной шизофрении. При его использовании в суточной дозе 300— 400 мг в день удается добиться ремиссии более чем у 80 % больных, хотя в некоторых случаях речь идет лишь о внутрибольничном улучшении или состояниях, позволяющих больному пребывать в домашних условиях, тогда как, применяя рутинные нейролептики, аналогичного результата можно добиться менее чем у половины таких больных. При преобладании в полиморфных психотических состояниях галлюцинаторно-бредовых расстройств оправдано сочетание стелазина (30—40 мг в день) с клозапином (до 150—200 мг/сут).
Клозапин является основным препаратом и в качестве средства поддерживающей терапии в амбулаторных условиях, которую необходимо проводить под постоянным наблюдением врача-психиатра и при регулярном слежении (1 раз в месяц, а затем 1 раз в 3—4 мес) за картиной белой крови (для избежания явлений гранулоцитопении или агранулоцитоза). В результате длительной непрерывной поддерживающей терапии клозапином в дозах 75—200 мг в день при злокачественных разновидностях шизофрении почти вдвое сокращаются число и длительность обострений, более чем в 3 раза снижается частота стационирований, т. е. в большинстве случаев обострений болезни не требуется госпитализации больного. По мере увеличения длительности поддерживающего лечения — до 20 лет и более, происходит становление более глубоких ремиссий с одновременным постепенным повышением уровня социальной адаптации этих тяжелых больных и снижением степени тяжести негативных изменений [Тиганов А. С. и др., 1995]. Это, с одной стороны, обеспечивает возможность длительного пребывания больных в домашних условиях, а с другой — позволяет проводить вторичную профилактику рецидивов заболевания даже при злокачественных разновидностях шизофрении.
Достигнутые результаты лечения на этапе поддерживающей и превентивной терапии у таких больных могут подкрепляться присоединением элементарной трудотерапии в домашних условиях, стационаре или в лечебно-трудовых мастерских при ПНД (для сохранения трудовых навыков). Поскольку больные злокачественной шизофренией, как правило, нетрудоспособны и нуждаются в постороннем уходе, первостепенной задачей в плане их социальной защиты является своевременное оформление им инвалидности. Тяжесть и зачастую необратимый характер социально-трудовой дезадаптации позволяют видеть целью лечебно-реабилитационной работы с такого рода пациентами не столько возвращение их к «обычной жизни», сколько помощь в приспособлении на уровне сниженных возможностей [Гончаров М. В., 1991; Кирьянова Е. М., 1993].
При прогредиентной (параноидной) шизофрении основным методом лечения также служит психофармакотерапия, но выбор лекарственных средств и способов их применения в большей мере зависит от формы течения заболевания, непрерывной или приступообразной, и от стадии болезни, которые определяют различия в психопатологических проявлениях болезни.
При непрерывном течении параноидной шизофрении, характеризующейся выраженной инертностью клинической картины, как бредовой, так и галлюцинаторной ее разновидностей с относительно мономорфными психопатологическими проявлениями терапевтический эффект наступает только после длительного непрерывного лечения. По данным U. Malm (1982), только у 6 % больных с непрерывной (хронической) шизофренией можно добиться терапевтической ремиссии через 3 мес. Кроме того, при лечении таких форм шизофрении назначают высокие дозы нейролептиков с выраженным общим антипсихотическим (топрал, триседил, галоперидол) и избирательным антибредовым или антигаллюцинаторным (стелазин, этаперазин) действием. Для повышения терапевтического эффекта используется сочетание указанных нейролептиков и разных путей их введения. Внутримышечное или внутривенное (капельное) введение нейролептиков комбинируется с приемом их внутрь, особенно при отказе больных от лечения по болезненным мотивам и/или при отсутствии у них критики к своему состоянию. Для смягчения бредовой напряженности, агрессивности на этапах усложнения галлюцинаторно-бредовых расстройств с развитием психического автоматизма, парафренной трансформацией бредовых переживаний и признаками экзацербации параноидных расстройств указанные нейролептики целесообразно комбинировать с нейролептиками седативного действия, с внутримышечным введением хлорпромазина (аминазин) — до 300 мг в день или левомепромазина (тизерцин) в суточной дозе до 200—300 мг, а также клозапина — до 100—150 мг в день (особенно внутримышечно). Эффективность нейролептической терапии может быть повышена путем добавления бензодиазепинов, солей лития и карбамазепина [Osser D. N., 1989]. Улучшение результатов лечения непрерывнотекущей шизофрении связывают с внедрением в клиническую практику ряда новых нейролептиков с выраженными антипсихотическими свойствами, таких, как эуклопентиксол (клопиксол), рисперидон (риспердал, рисполепт), оланзапин (зипрекса). Клопиксол, будучи по силе антипсихотического воздействия заметно активнее традиционных нейролептиков, при лечении непрерывно-прогредиентных форм шизофрении, особенно с преобладанием галлюцинаторных и бредовых расстройств, приводит к хорошему эффекту более чем у половины таких больных. Рисперидон в дозе 4—8 мг в день оказывает выраженное антипсихотическое действие, проявляющееся быстрой редукцией в начале галлюцинаторных, а затем и бредовых расстройств. Повышение доз рисперидона нецелесообразно, так как оно может сопровождаться редуцированными проявлениями нейролепсии. При лечении бредовых состояний высокий эффект дает оланзапин в суточной дозе 15—20 мг в день. Снижение актуальности бредовых расстройств в этих случаях становится заметным через 1—1,5 мес, но затем их редукция быстро нарастает и сопровождается субъективно положительным отношением к препарату из-за практического отсутствия нейролепсии. При лечении бредовых расстройств указанными препаратами смягчаются и негативные симптомы [Moller H. Y., 1993].
Для преодоления терапевтической резистентности галлюцинаторных и бредовых состояний к нейролептикам Г. Я. Авруцкий и соавт. (1984, 1988) рекомендовали сочетание их с инсулинокоматозной терапией форсированным методом (7—10 ком), которая повышает чувствительность к этим лечебным средствам [Матвиенко О. А., 1987]. Рекомендуются также смена нейролептиков на препараты иной химической структуры, применение ЭСТ и использование высоких («ударных») доз средств с высокой антипсихотической активностью (галоперидол — до 45 мг, стелазин — до 100 мг, триседил — до 30 мг). Применение «ударных» доз, естественно, создает риск развития тяжелой нейролепсии (вплоть до злокачественных форм), что значительно ограничивает их назначение на практике. Для снижения инертности патологического процесса при прогредиентной (параноидной) форме шизофрении и повышения эффективности нейролептиков используется также метод внезапного «обрыва» терапии с последующим ее возобновлением (упоминавшийся выше метод «зигзага»).
Имеются данные о большей антибредовой активности пролонгированных форм препаратов по сравнению с их аналогами кратковременного действия [Алтунин А. И., 1992] при адекватном подборе суточных доз. В этом случае назначают клопиксол-депо в дозе 400—600 мг, пипортил-Ь4 — 100— 200 мг, галоперидол-деканоат — 100—200 мг 1 раз в 7 дней. Значительно расширяют возможности использования нейролептиков пролонгированного действия относительная редкость и незначительная выраженность побочных эффектов. В случаях выраженной терапевтической резистентности рекомендуется комбинация двух и более нейролептиков — пролонгов (предпочтительно сочетание клопиксола-депо с пипортилом-L4), что позволяет добиться лечебного эффекта при параноидной шизофрении у 43 % больных.
При формировании терапевтической ремиссии со снижением актуальности и редукцией бредовых и галлюцинаторных расстройств, признаках хронификации и стабилизации состояния на достигнутом уровне необходимо продолжать поддерживающую терапию нейролептиками в амбулаторных условиях в более низких дозах, которые подбираются еще во время стационарного лечения. Система длительной поддерживающей терапии таких больных должна предусматривать их лечение не менее 1—2 лет после первого обострения и до 4—5 лет после неоднократных рецидивов [Johnson D. A. W., Denker S. Y., 1989; Kissing W. et al., 1991]. Поскольку в этих случаях преследуется цель не только стабилизировать состояние больного, но и предупредить повторные рецидивы заболевания, то на этом этапе особенную роль приобретает лечение пролонгированными формами высокоэффективных нейролептиков, такими как галоперидол, клопиксол, модитен-депо. В результате их многолетнего амбулаторного применения было установлено, что они в наибольшей степени соответствуют задачам поддерживающей терапии, обеспечивая удобство применения (прием 1 раз в 2—3 нед), надежность постоянства лечения и возможность контроля за его проведением. Специально проведенные исследования [Пантелеева Г. П., Абрамова Л. И. и др., 1992; Тиганов А. С., 1994; Koskinen Т. et al., 1991] показали высокую эффективность галоперидола- и клопиксола-деканоата при хронической (непрерывной) шизофрении с бредовыми расстройствами. Они по сравнению с обычными нейролептиками в 2—3 раза сокращают число обострений и вполовину уменьшают их длительность. При многолетнем (до 13 лет) использовании ведут к более редким госпитализациям, поддерживая уровень социального и трудового функционирования больных.
Хотя роль социальных факторов в лечении прогредиентных форм шизофрении является относительной по сравнению с методами лекарственного воздействия [Буркин М. М., 1990; Сальникова Л. И., 1995], все же важное значение имеют такие организационные и социальные мероприятия, как динамическое наблюдение, своевременная выдача больным листка нетрудоспособности, восстановление после лечения на прежнем месте работы [Кирьянова Е. М., 1993]. Объем и характер реадаптационных мероприятий при этом должны осуществляться с учетом степени выраженности дезадаптации больных [Гончаров MB., 1991]. Налаживание социальных, семейных и профессиональных отношений имеет высокую личностную значимость для этих больных, часто позволяя им избежать инвалидизации [Сальникова Л. И., 1995]. Эффективным способом лечения прогредиентных форм шизофрении на стадии формирования ремиссии, после купирования острого психотического состояния, является комплексная психофармакологическая и индустриальная (промышленная) терапия [Морозова Н. И., 1978]. В последнем случае речь идет не просто о трудовой терапии, а о пребывании больного в производственном коллективе. Такая терапия углубляет и удлиняет ремиссию, снижает уровень инвалидности и повышает их социальный статус. Правильный подбор видов труда для этих больных оказывает также влияние на выраженность побочных действий психотропных препаратов и на интенсивность психопатологических расстройств [Карпов A. M., 1994].
При лечении приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофрениипсихофармакотерапевтические мероприятия сводятся в первую очередь к быстрому купированию остроты состояния с одновременным и последующим редуцирующим воздействием на актуальность галлюцинаторно-бредовых расстройств. Существует точка зрения о целесообразности комбинированного лечения с параллельным воздействием как на аффективную, так и на бредовую симптоматику [Дементьева Н. Ф. и др., 1982].
Выбор терапевтической тактики обусловлен структурой бредового психоза и механизмами бредообразования при формировании его картины. Этих показателей при оценке бредовых (галлюцинаторных) синдромов значительно больше, так как она включает поливалентную характеристику бреда, в которую входят, помимо оценки указанных параметров, типология бредовых состояний, тяжесть (глубина) бредовых нарушений, их фабула, степень завершенности бредовых построений, степень остроты, клиническая сущность сходных по формальным психопатологическим признакам состояний, квалифицируемых как бредовые или галлюцинаторные. Такой дифференцированный подход к выбору методов и видов терапии приступообразно-прогредиентной шизофрении наиболее перспективен и во многом определяет качество жизни этих больных [Johnson D. A. W. и Dencker S. Y., 1989; Artamendi M. et al., 1995], что является критерием исхода шизофрении и степени воздействия на негативные симптомы. Если острые бредовые и галлюцинаторные расстройства при шизофрении развиваются после экзогенной провокации и определяются выраженным бредовым аффектом страха, тревоги, доминированием острого чувственного бреда по типу бреда восприятия, значения — вплоть до развития в картине острого параноида синдрома Кандинского—Клерамбо, то здесь купирование острого психоза происходит почти критически, в течение 1—3 дней (реже 1—2 нед), и при этом не требуется интенсивной терапии. Более показаны в этих случаях нейролептики с выраженным общим седативным влиянием (хлорпромазин, галоперидол). Назначают умеренные, а подчас и малые суточные дозы указанных препаратов (хлорпромазин — по 50—200 мг в день, галоперидол — 5—10 мг/сут).
В случаях, когда галлюцинаторно-бредовые расстройства определяются механизмами аутохтонного развития приступа, а психопатологическая картина представлена параноидом с тенденцией к фантастическому видоизменению бредовых расстройств и формированием синдрома Кандинского— Клерамбо в структуре чувственного образного бреда, при психофармакотерапии указанных психотических приступов требуется комбинация седативных нейролептиков с препаратами антибредового и антипсихотического действия (хлорпромазин, галоперидол, трифлуоперазин). Купирование таких состояний достигается парентеральным введением нейролептиков в более высоких суточных дозах (хлорпромазин — по 150—300 мг, трифлуоперазин — по 15—20 мг, галоперидол — по 15—30 мг). Редукция бредовых расстройств происходит в более поздние сроки, от 3—4 нед до 2—3 мес, а в ремиссии эпизодически возникают рудименты психоза, при которых необходима поддерживающая терапия.
После редукции бредовых расстройств в ремиссии может развиться стойкий паранойяльный бред, обычно трудно поддающийся лечению. В этих случаях требуется сочетанное длительное применение нейролептиков с выраженным антипсихотическим (антибредовым) действием — стелазина, галоперидола, галоперидола-деканоата. Столь же трудны для лечения в интервалах между приступами навязчивости, нередко граничащие с психическим автоматизмом и сенестопатиями. Дезактуализации последних можно добиться с помощью мощных нейролептиков в больших дозах (клозапин до 300— 400 мг, стелазин — 40 мг в день) в сочетании с бромазепамом (до 10 мг/сут).
Псевдогаллюцинаторно-бредовые состояния в рамках затяжного шизофренического приступа, сходные по своей структуре с состояниями обострения при непрерывнотекущей шизофрении, формированием синдрома Кандинского—Клерамбо на основе несистематизированного интерпретативного бреда более резистентны к психофармакотерапии. Редукция болезненных проявлений здесь длится от 1,5 до 6 мес. При лечении этих состояний требуются максимальные дозы нейролептиков с сильным общим антипсихотическим действием и антибредовой направленностью: галоперидол — в суточной дозе 40 мг и более, трифлуоперазин (стелазин) — до 40—60 мг в день, клопиксол — по 50—60 мг/сут, клозапин — до 400 мг в день. Эффективность лечения повышается при сочетании указанных нейролептиков и использовании разных путей их введения (прием внутрь, внутримышечно и внутривенно-капельные инфузии). Перспективно использование новых атиличных нейролептиков — рисперидона и оланзапина, которые оказывают выраженное влияние и на негативные симптомы болезни. Ремиссии после таких состояний обычно неполные, а в дальнейшем отмечается стойкий резидуальный бред. Поэтому при организации поддерживающей терапии этих больных нужно рассчитывать на ее продолжительный характер с использованием тех же нейролептиков, что и в активном периоде, но в меньших дозах. Обычно речь идет о депо-нейролептиках (галоперидол деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо) и нейролептиках, способных уменьшать выраженность негативных симптомов (клозапин, рисперидон, оланзапин). Лечение должно проводиться под контролем врача.
Больные рассмотренной группы, помимо лечения, нуждаются в реабилитационных мероприятиях, направленных на социально-трудовую адаптацию с постоянным подбором для них адекватной трудовой и профессиональной деятельности. Многие социореабилитационные мероприятия, применимые в качестве поддерживающей терапии у больных с непрерывно-прогредиентной формой параноидной шизофрении, используются и при ее приступообразно-прогредиентных шубообразных формах. Этим больным наряду с поддерживающей психофармакотерапией могут быть рекомендованы промышленная трудотерапия [Лившиц А. Е., 1977] и арттерапия. Оптимизации психопрофилактической и реабилитационной помощи в условиях производства может способствовать создание специализированных психопрофилактических служб на крупных промышленных предприятиях [Положий Б. С., 1984]. В зарубежных странах большое значение придают созданию специальных социальных программ, способствующих повышению социального статуса и редукции симптомов шизофрении в резистентных к лечению случаях. Помимо психофармакотерапии, в них предусматривают различные психотерапевтические мероприятия, «социальный тренинг» [Lundin L. et al., 1990], модель «терапевтического партнерства» с участием врачей, пациентов и их семей [Wilson J. H. et al., 1996], создание специальных коммун [Johnson D. A. W. et a]., 1989]; в результате добиваются сокращения числа рецидивов у этих пациентов до 15 %. Все большее распространение получают психотерапевтические и психоаналитические методы лечения больных шизофренией в период становления ремиссии и в ремиссии. Среди них наиболее распространенными являются так называемая поддерживающая психотерапия, направленная на восстановление уровня адаптации [Ursano R. et al., 1991], ряд поведенческих видов психотерапии, а также некоторые приемы психоанализа.
Методы лечения шизоаффективных вариантов шизофрении и ее рекуррентной формысвязаны со спецификой психопатологических проявлений и динамики таких приступообразных форм. В терапии разных вариантов этих психозов не всегда предполагается выбор нейролептических средств с выраженной антипсихотической активностью. Учитывая известную остроту характерных для рекуррентных форм психопатологических состояний с выраженной растерянностью и нарастающей генерализацией расстройств (от аффективных до чувственного бреда и онейроидного помрачения сознания), для их купирования не назначают нейролептики с мощным антипсихотическим действием. Предпочтение на первых этапах лечения отдается их представителям с выраженными седативными свойствами (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен внутримышечно). В последующем возможно присоединение умеренных доз стелазина (до 20 мг в день) или галоперидола (до 15 мг в сутки), особенно при застревании расстройств в приступе на этапах острого параноида или острого фантастического бреда. В случаях неэффективности указанных методов можно снять остроту состояния и психомоторное возбуждение с помощью клозапина (лепонекс, азалептин), особенно при его внутримышечном введении до 200 мг в день. В ряде терапевтически резистентных случаев более эффективно дробное введение через каждые 2—3 ч клозапина (по 50—75 мг на прием) или галоперидола (по 5 мг) до 5—8 раз в день под контролем и при коррекции АД и других показателей сердечно-сосудистой системы. Имеются данные о высокой эффективности парентерального введения феназепама в суточной дозе от 2 до 18 мг при купировании острой психотической симптоматики, особенно тревожно-параноидной [Нисс А. И., рыбкин П. В., 1988]. В случаях затягивания приступов шизофрении с выраженной периодичностью в течении М. Б. Тагиев (1987) рекомендует для повышения лечебного эффекта на фоне проводимой психофармакотерапии проводить курс магнитотерапии.
Нередкое (а при шизоаффективных вариантах обязательное) сочетание галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств с циркулярным аффектом в структуре психоза на разных этапах его развития обусловливает комбинированное использование нейролептиков седативного действия (хлорпромазин, тизерцин), препаратов антибредового и антигаллюцинаторного действия (стелазин, рисперидон), а также нейролептиков выраженного седативного и общего антипсихотического свойства (галоперидол, клопиксол, топрал, клозапин, оланзапин) с антидепрессантами (при депрессивном аффекте), солями лития, карбамазепином (при сопровождающем маниакальном аффекте). Из антидепрессантов более предпочтительны препараты с седативным и антитревожным свойствами (амитриптилин, герфонал, синекван). Целесообразно использовать малые нейролептики с седативным и антидепрессивным влиянием (меллерил, хлорпротиксен, френолон, неулептил). Такая комбинированная терапия позволяет избежать затягивания приступа и способствует более быстрому становлению ремиссии. Акценты в такой комбинированной терапии могут меняться на начальных этапах динамики приступа и на выходе из последнего. При становлении ремиссии, когда большее звучание в клинической картине имеют аффективные циркулярные нарушения, предпочтение отдается антидепрессантам (при депрессивном аффекте) или препаратам с седативным действием (при маниакальном аффекте), в период развернутого психоза — нейролептикам.
Особенностью лечебных мероприятий при шизоаффективных и рекуррентных приступах шизофрении является более широкое использование «стрессовых» методов, особенно при депрессивно-параноидных и онейроидно-кататонических синдромальных вариантах. В первую очередь это ЭСТ, плазмаферез, гемодиализ, коразол в субсудорожных дозах с индивидуальным подбором доз под контролем ЭЭГ, особенно в случаях плохой переносимости психотропных средств или противопоказаний для ЭСТ [Молодецких А. В., 1990]. Применение этих методов становится актуальным при признаках затягивания психоза, осложнении его явлениями нейролепсии или при угрозе развития фебрильной шизофрении.
В ремиссиях при этих формах шизофрении более предпочтительна профилактическая терапия, направленная на вторичную профилактику рецидивов (повторных приступов) заболевания. В этих целях используются традиционные превентивные средства, обеспечивающие профилактику фазно (периодически) протекающих состояний. Предпочтительными среди них в этих случаях являются карбамазепин (до 600 мг в день) и верапамил (суточная доза — 240—360 мг); соли лития и нифедипин менее эффективны по сравнению с аффективными психозами.
Поскольку по характеру социально-трудовой адаптации это наиболее благоприятные варианты шизофрении, то социореабилитационные мероприятия у этих пациентов в период ремиссии направлены на то, чтобы они продолжали работу в условиях обычного производства, сохраняли достигнутый ими уровень квалификации и объем трудовой нагрузки. Для данной категории больных в условиях динамического наблюдения в ПНД существует высокая личностная значимость социальных, семейных и профессиональных отношений, урегулирование которых снижает риск рецидивов болезни [Буркин М. М., 1990; Кирьянова Е. М., 1993; Сальникова Л. И., 1995].
Лечение вялотекущей шизофрении
Терапия в этих случаях, как и при других формах заболевания, проводится главным образом психотропными средствами. У большинства больных, особенно при преобладании в клинической картине неврозоподобных и истерических расстройств, психофармакотерапия должна сочетаться с психотерапией. Методика лечения при вялотекущей шизофрении определяется в основном активностью болезненного процесса, поскольку чувствительность больных к психотропным средствам в активном периоде и периоде стабилизации болезни различна.
Выбор терапии в активном периоде болезни определяется тяжестью процессуальной симптоматики, лекарственные средства подбирают в зависимости от структуры психических расстройств (осевые симптомы). В случаях резистентности к психотропным средствам прибегают к интенсивной терапии, в частности к парентеральному (внутримышечному, внутривенному капельному) введению препаратов.
Возможности терапии в период стабилизации болезненного процесса, особенно при наличии выраженных психопатических изменений, весьма ограничены. Как указывает G. Huber (1983), нажитые болезненные проявления, закрепленные в структуре личности, нечувствительны к психофармакотерапии. Эффект от применения лекарственных средств в этих случаях исчерпывается снижением эмоционального напряжения и интенсивности резидуальных невротических расстройств, уменьшением вегетативной симптоматики, мнительности, сенситивности, чувства недостаточности восприятия окружающего, истерических стигм и реакций. В этих случаях обычно ограничиваются малыми дозами нейролептиков или транквилизаторов, которые при необходимости сочетаются с антидепрессантами и препаратами других психофармакологических групп. Ожидать при использовании лекарств быстрого успеха, который проявился бы полной редукцией остаточных симптомов болезни, в этих случаях не приходится; соответственно нет смысла с этой целью интенсифицировать терапию. Нельзя забывать, что регресс психопатологических проявлений периода стабилизации, если и происходит, то очень медленно, а их полное исчезновение возможно лишь спустя много лет [Смулевич А. Б., 1996].
При вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами выбор терапии во многом сходен с таковым при лечении невротических состояний и зависит от выраженности тревожных проявлений и структуры навязчивостей. В тех случаях, когда клиническая картина определяется многообразием тревожно-фобических проявлений (персистирующими паническими атаками, полиморфными ипохондрическими фобиями, явлениями генерализованной тревоги, тревожными опасениями с картиной «помешательства сомнений», признаками стойкого фобического избегания, формирующегося по типу панагорафобии, показаны препараты, обладающие выраженным серотонинергическим действием. Наилучший эффект наблюдается при использовании производных трициклического ряда — кломипрамина, амитриптилина, а также селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — флуоксетина, флувоксамина, сертралина [Смулевич А. Б., Колюцкая Е. В., 1998].
Показания к использованию нейролептических средств при вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами шире, чем при неврозах. Именно эти вещества, нередко используемые в комбинации с антидепрессантами, транквилизаторами и психотропными средствами других групп, обеспечивают в большинстве случаев шизофрении устойчивый терапевтический эффект [Sasson I. et al., 1997]. Нейролептики используются при обсессивно-фобических расстройствах без выраженных соматовегетативных проявлений. В первую очередь при отвлеченных навязчивостях [Снежневский А. В., 1983] — бесплодном мудрствовании, навязчивом счете, навязчивом страхе экстракорпоральной угрозы — фобиях проникновения в организм вредных химических веществ, осколков стекла, иголок; мизофобии. Нейролептические средства назначают также при усложнении клинической картины вследствие присоединения явлений сверхценной и сенсоипохондрии (сенестопатии, сенестезии), а также в случаях коморбидности навязчивостей со стойкими сенситивными идеями отношения, идеями физической или психической неполноценности, неприятной для окружающих, ипохондрическим бредом, бредом ущерба и преследования. Нейролептические препараты (стелазин, флуанксол, галоперидол, триседил, рисполепт), используемые в небольших дозах, показаны при сочетании обсессивно-фобических расстройств с негативными изменениями (психопатоподобные, астенического типа — аутохтонная астения и др.).
Транквилизаторы эффективны при преобладании в структуре обсессивно-фобических расстройств соматовегетативных проявлений. Для купирования панических атак используют алпразолам (ксанакс) и клоназепам (ривотрил) (см. раздел «Лечение невротических расстройств»). Препараты этого класса показаны также в период стабилизации процесса (длительные ремиссии, резидуальные состояния), когда клиническая картина определяется специфическими изолированными фобиями (страх домашних животных, темноты, высоты), ограниченной (circumscripta) агорафобией с избеганием узкого круга строго фиксированных ситуаций, моносимптоматическими двигательными навязчивостями (охранительные ритуалы, тики).
В случаях появления признаков резистентности к психотропным средствам даже при парентеральном — внутривенном капельном их введении (такая ситуация может возникнуть при стойких многолетних обсессиях с реакцией повторного контроля — мизофобия, канцерофобия, сопровождающиеся ритуальными перепроверками и повторными действиями, а также при некоторых других навязчивостях и фобиях) может быть предпринята попытка проведения ЭСТ.
Для лечения тяжелых форм обсессивно-компульсивных расстройств, резистентных к традиционным видам биологической терапии, предлагаются также методы хирургической коррекции [Шустин В. А., Бовин Р. Я., Корзенев А. В., 1997], однако в связи с дискуссионностью ряда положений психохирургии и ограниченностью клинических наблюдений этот метод терапии в настоящее время не может быть рекомендован для клинической практики.
В лечении больных вялотекущей шизофренией с истерическими проявлениями эффективны препараты двух классов — нейролептики и транквилизаторы. Наиболее резистентны к воздействию психотропных средств истерические расстройства сложной структуры, протекающие с диссоциативными проявлениями и нарушениями сознания и включающие наряду с этими симптомами сенестопатическую, галлюцинаторную и субкататоническую симптоматику. Таким больным необходима нейролептическая терапия (галоперидол, азалептин, терален, хлорпротиксен и др.), нередко проводимая в сочетании с транквилизаторами (реланиум, элениум, феназепам и др.).
При стойких истероформных психопатических проявлениях (гипертрофированная демонстративность, авантюризм, грубые истерические стигмы), наблюдаемых в период стабилизации процесса, показаны Нейролептические средства (неулептил, хлорпротиксен, стелазин) в небольших дозах. При преобладании в клинической картине конверсионных расстройств назначают транквилизаторы.
В случаях преобладания в клинической картине признаков психической дефицитарности, т. е. при вялотекущей простой шизофрении, показаны нейролептики с активирующим, энергизирующим [Авруцкий Г. Я., 1981] эффектом (стелазин, флуанксол, карпипрамин, празинил). Обратному развитию негативных изменений способствуют также атипичные нейролептики: рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса). Иногда положительные результаты наблюдаются при сочетании одного из вышеуказанных нейролептиков с ноотропами (пирацетам, энцефабол) и стимуляторами (сиднокарб, модафинил, модиодал).
Формирование симптомокомплекса дефектной деперсонализации [Haug К., 1939], наблюдающееся в наиболее завершенном виде в период стабилизации шизофренического процесса (чувство «неполноты» эмоциональной жизни и интеллектуальной деятельности, утрированная рефлексия с жалобами на бедность ассоциаций, расплывчатость представлений и образов, отсутствие непосредственности и полноты ощущений), является показанием к проведению комбинированной терапии. В этих случаях чаще всего используется сочетание транквилизаторов (ксанакс, лоразепам, лексотан) с нейролептиками (стелазин, флуанксол, эглонил, терален). При преобладании в клинической картине изменений анергического полюса (ослабление умственной деятельности, расстройства концентрации, бедность эмоциональных реакций) оправдано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), а также избирательных ингибиторов МАО-А (Моклобемид, или аурорикс).
Лечение атипичных затяжных пубертатных приступов
Исходя из накопленного в настоящее время опыта отечественных и зарубежных клиник, можно указать следующие основные особенности терапии юношеских эндогенных расстройств:
более высокий риск и большая выраженность побочных эффектов психофармакологической терапии вплоть до злокачественной нейролепсии и эпилептических припадков в пубертатном возрасте обусловливают необходимость подбора нейролептиков, не вызывающих явлений паркинсонизма, и антидепрессантов, не дающих выраженных побочных эффектов (препараты обратного захвата серотонина — флуоксетин, флувоксамин, сертралин);
в связи с особой частотой у больных юношеского возраста протеста против приема препаратов («пубертатный негативизм») предпочтительно применение нейролептиков пролонгированного действия— галоперидола деканоата, клопиксола-депо, модитена-депо;
учитывая значительную частоту нарушений поведения в структуре разных психопатологических синдромов юношеского возраста, следует использовать психотропные препараты, корригирующие поведенческие расстройства, — лепонекс, неулептил, сонапакс;
в связи с особо затяжным характером течения, нестойкостью ремиссий, большой частотой рецидивов и аффективных расстройств при всех формах шизофрении юношеского возраста необходимо применение в периоды ремиссии препаратов профилактического, превентивного свойства (финлепсин, литий, верапамил, депакин), а также комбинированной терапии нейролептиками, нормотимиками и антидепрессантами;
показано сочетанное применение психофармакотерапии и психотерапии, а также семейной терапии в форме специально разработанных для юношей амбулаторных программ для комплексной социальной и психологической поддержки больных на весь период юности [Хломов Д. Н. и др., 1988; Вильдавская Л. М., 1995; Dare Ch., 1991]. Такие программы должны включать тренинг социальных навыков, формирование у больного потребности в коммуникации и развитие средств интерактивного поведения, психологическую помощь семьям психически больных юношеского возраста с необходимостью психологической диагностики семейной ситуации и психиатрической оценки ее членов; формирование системы помощи в социальной и учебно-профилактической адаптации больных, включающей профориентацию, контакты со школами, техникумами, вузами и др.
Соблюдение указанных условий имеет особое значение при лечении больных малопрогредиентной шизофренией, характеризующейся течением в форме протрагированных пубертатных приступов. Естественно, что в этих случаях, помимо вышеприведенных общих положений терапии, как и в другие возрастные периоды, необходим дифференцированный подход к организации и выбору методов терапии, определяющийся особенностями ведущего психопатологического синдрома и этапом болезни. Наиболее сложным является лечение больных с гебоидным синдромом. ЭтЪ обусловлено прежде всего спецификой проявлений этих болезненных расстройств. Больные с грубым психопатоподобным поведением практически никогда самостоятельно не обращаются к врачу, а, напротив, стремятся всячески этого избежать. Больные как в стационаре, так и дома нередко уклоняются от приема лекарств, обманывая врачей и медицинский персонал. Все это требует большого внимания и серьезных организационных мер при проведении лечения. Помимо активного врачебного наблюдения, эти больные нуждаются почти в постоянной и хорошо отрегулированной психофармакотерапии. Однако выбор, методика организации последней должны решаться весьма дифференцирование, строго индивидуально, с учетом клинических особенностей состояния (этапа заболевания). В период активного течения шизофренического процесса в рамках протрагированного пубертатного приступа (шуба) отдают предпочтение препаратам, обладающим достаточно выраженной интенсивностью седативного и общего антипсихотического действия (аминазин, тизерцин, мажептил, галоперидол, лепонекс). Для этих больных эффективным может быть только длительное применение психо-тропных средств, включая повторные курсы стационарной терапии, а затем практически постоянное поддерживающее лечение в амбулаторных условиях. Особый терапевтический подход требуется к больным, злоупотребляющим алкоголем и наркотиками. В этих случаях, помимо лечения основного заболевания, необходима наркологическая терапия с учетом допустимых комбинаций лекарственных веществ.
На последующих этапах заболевания в связи с меньшей генерализацией расстройств и выраженностью психопатоподобных проявлений наиболее адекватным представляется выбор психотропных средств, обладающих избирательной направленностью действия на нарушения поведения (неулептил, модитен-депо, небольшие дозы лепонекса).
Такую избирательную активность (особенно при гебоидных состояниях) проявляет неулептил. Применение неулептила в дозе 10—30 мг в сутки приводит к ослаблению конфликтности и раздражительности больных, уменьшению антипатии и негативизма к родным, способствует исчезновению свойственной больным разбросанности и отвлекаемости в работе, сглаживанию расстройств влечений. В этот период в дополнение к психофармакотерапии эффективную помощь могут оказать индивидуальная психотерапия и семейная терапия, специально подобранные для этого контингента больных [Хломов Д. Н. и др., 1988; Вильдавская Л. М., 1995].
При протрагированных пубертатных шизофренических приступах с признаками «метафизической интоксикации» и дисморфофобическим синдромом на активном этапе заболевания при развернутой картине болезненных расстройств с доминированием сверхценных и бредовых идей и монополярных или биполярных аффективных проявлений препаратами выбора считают стелазин (20—50 мг), этаперазин (60—80 мг), галоперидол (10—20 мг), триседил (3—8 мг). В тех случаях, когда, несмотря на соблюдение вышеуказанных условий терапии больных юношеского возраста, не удается достичь заметного уменьшения выраженности побочных экстрапирамидных расстройств, возникает необходимость проводить терапию лепонексом (в небольших и средних дозировках — 150—200 мг) или другими нейролептическими препаратами, которые в умеренных дозах не вызывают явлений нейролепсии (терален — 60—90 мг, сонапакс — 200—300 мг, хлорпротиксен — 150—250 мг), хотя последние менее показаны. Кроме того, принимая во внимание сравнительно высокий удельный вес аффективных нарушений у данных больных как в структуре наблюдающихся у них сверхценных, так и собственно бредовых расстройств, необходимо применение антидепрессантов. Лечение при этом необходимо проводить с учетом сочетанного применения седативного или сбалансированного типа антидепрессантов [герфонал — 200— 300 мг, триптизол — 100—200 мг, мапротилин (лудиомил) — 200—300 мг; препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина] и нейролептиков. Кроме того, в этих случаях необходима психокоррекционная работа.
Лечение фебрильной шизофрении
Лечение этого варианта шизофрении может проводиться только в стационарных условиях и должно начинаться в первые дни развития приступа и появления лихорадки.
Одним из основных методов лечения фебрильных приступов служит аминазинотерапия. Высокая эффективность аминазина при лечении этих приступов позволила практически полностью отказаться от термина «смертельная шизофрения» [Тиганов А. С., 1957; Hift S., 1955]. Аминазинотерапия не только уменьшает интенсивность кататонических расстройств и других видов возбуждения (аментивноподобного, гиперкинетического), наблюдаемых при фебрильных приступах, но и в достаточно сжатые сроки устраняет лихорадку, улучшает соматическое состояние больных, нормализует показатели крови, что подтверждает точку зрения о присущем аминазину свойстве патогенетического воздействия на фебрильные приступы. Во всех случаях следует быстро наращивать дозы аминазина до 300—400 мг в сутки. Продолжительность курса должна составлять от 2 до 4 мес. Опыт показывает, что перерыв в лечении аминазином и переход на другие методы вызывают новый подъем температуры и ухудшение соматического состояния больных. Обязательным является сочетание аминазинотерапии с инъекциями кордиамина, витаминов группы В, С и антигистаминными препаратами.
Назначение других нейролептиков — галоперидола, стелазина, клозапина — нецелесообразно, так как они не оказывают свойственного аминазину патогенетического действия на приступ фебрильной шизофрении и, кроме того, усугубляют возможность развития нейролепсии. Аминазинотерапию можно сочетать лишь с внутримышечным или внутривенным введением диазепама (реланиум, седуксен) до 30 мг в день, особенно в дни гипертермии, рассчитывая на вегетостабилизирующее действие препаратов. При появлении признаков отека мозга применяют спазмолитические средства (но-шпа, эуфиллин), лазикс, литические смеси, содержащие натрия хлорид — 500 мл, 0,5 % раствор новокаина — 50 мл, 1 % раствор димедрола — 2 мл, 5 % раствор аскорбиновой кислоты—10 мл [Тиганов А. С., 1982]. Для устранения или уменьшения гипертермии наряду с аминазинотерапией рекомендуется назначение средств, устраняющих гипертермию: введение амидопирина, лед на область сонных артерий, в подмышечные и паховые области.
Аминазинотерапия иногда осложняется резким падением АД, развитием коллаптоидных состояний, тахикардией (нередко пароксизмального характера) и оказывается неэффективной: температура тела остается высокой или имеет тенденцию к дальнейшему повышению, ухудшается соматическое состояние, наблюдается изменение клинической картины в целом, что проявляется резким падением мышечного тонуса, признаками сомнолентности и оглушения.
Развитие описанного состояния и неэффективность аминазинотерапии являются показаниями к проведению ЭСТ [Fink M., Sackeim H. A., 1996; Stevens A. et al., 1996].
ЭСТ вначале проводят в очень интенсивном режиме — 1—2 сеанса в сутки. По истечении 2—3 сут ежедневной ЭСТ обычно температура тела нормализуется и при отсутствии тенденции к ее повышению, стабилизации соматического состояния или уменьшении тяжести соматических нарушений, а также улучшении психического состояния больных можно перейти на проведение сеансов ЭСТ через день. Общее число сеансов ЭСТ при фебрильной шизофрении может колебаться от 3 до 12. ЭСТ можно проводить на фоне продолжающейся аминазинотерапии. Доза аминазина в этих случаях не должна превышать 150—200 мг. После прекращения ЭСТ лечение аминазином при хорошей переносимости препарата должно быть продолжено, причем его суточная доза может быть вновь увеличена до 300—350 мг. 542
Помимо описанной основной терапии фебрильной шизофрении, должны быть предусмотрены и лечебные мероприятия, направленные на устранение соматовегетативных расстройств, возникающих в процессе развития фебрильного приступа, — гиповолемических состояний, нарушения кислотно-щелочного равновесия с метаболическим ацидозом, кардиоваскулярных расстройств и нарушений сосудистого тонуса, гемодинамического синдрома и др. Цель таких мероприятий — удержание жидкости в сосудистом русле, восстановление гемодинамики (путем введения полиглюкина) и кровотока в малых капиллярах с одновременным уменьшением процессов агрегации форменных элементов крови (вводят реополиглюкин), дезинтоксикация организма с усилением почечного кровотока и диуреза (назначают гемодез).
Г. Я. Авруцкий и соавт. (1985) предложили для купирования тяжелых приступов фебрильной шизофрении метод лимфогенной детоксикации путем лимфореи. С целью элиминации из организма токсических продуктов распада, восполнения жидкостей и усиления их перехода из тканей в кровяное русло используют альбумин, солевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль), изотонический (5 %) и гипертонические (10—40 %) растворы глюкозы. Для коррекции метаболического ацидоза и повышения щелочного резерва крови применяют натрия гидрокарбонат, триамин. Улучшение микроциркуляции крови и восстановление ее реологических свойств достигаются назначением трентала (агапурин). Для устранения гипокалиемии, нормализации тонуса скелетной и дыхательной мускулатуры, мускулатуры желудка и кишечника (при явлениях их атонии) назначают препараты калия (4 % раствор калия хлорида, панангин, аспаркам).
Помимо изложенной тактики лечения больных фебрильной шизофренией, используется и несколько иной подход, при котором в фебрильный период проводят в основном коррекцию нарушений в соматической сфере с преимущественным использованием интенсивной инфузионной терапии, направленной на экстракорпоральную детоксикацию, при полном отказе от применения нейролептиков [Цыганков Б. Д., 1977]. Однако этот метод пока не получил подтверждения в широкой клинической практике.
Лечение детской и подростковой шизофрении
Выбор терапевтических методов при шизофрении у детей и подростков связан прежде всего с конкретным возрастным периодом и его психофизиологическими особенностями ребенка, которые определяют чувствительность организма к лечебному воздействию и его переносимость. Всегда следует учитывать, что чем младше ребенок, тем более ограничены возможности лекарственной терапии, так как не исключены парадоксальные реакции на те или иные средства, особенно на транквилизаторы, возникновение побочных явлений и осложнений. У детей может быть, например, как гиперчувствительность к нейролептикам, так и выраженная резистентность к ним.
В период манифестных приступов шизофрении (аффективно-онейроидных, аффективно-бредовых, кататоно-онейроидных, галлюцинаторно-бредовых), которые часто проявляются и соматовегетативными расстройствами, лечение должно быть направлено в первую очередь на предупреждение или снятие симптомов интоксикации и фебрилитета (если таковой имеет место), т. е. на сохранение гомеостаза. В тяжелых случаях показаны капельные введения изотонического раствора натрия хлорида, коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин) растворов, 5 % раствора глюкозы в сочетании с ноотропами, кокарбоксилазой, инсулином (2—6 ЕД/сут), витаминами группы В, С и другими симптоматическими препаратами, а также проведение гемодеза.
Специфическая антипсихотическая терапия зависит от особенностей психопатологических расстройств в клинической картине состояния и заключается в применении нейролептиков, преимущественно седативного действия (аминазин). Нейролептики рекомендуется применять только после устранения симптомов интоксикации и нормализации соматических показателей. Обычно применяют галоперидол, стелазин, лепонекс, френолон, триседил, этаперазин). Из транквилизаторов показаны седуксен, реланиум, феназепам, а также терален, эглонил. В период становления ремиссии рекомендуется использование небольших нейролептиков. При аффективных нарушениях последние применяют в сочетании с антидепрессантами и солями лития.
Учитывая, что шизофрения (особенно начавшаяся в раннем детстве) часто сопровождается признаками задержки психического развития и формированием олигофреноподобного дефекта на фоне кататонических, стертых аффективных и психопатоподобных расстройств применяют препараты с ноотропным действием (пирацетам — ноотропил в его детской форме в виде гранул или эувифор в гранулах, растворимых в воде). Длительность курса лечения варьирует от 3 до 8 нед. Препарат назначают как в чистом виде, так и в сочетании с нейролептиками (при продуктивных кататонических, стертых аффективных и психопатоподобных расстройствах). При использовании эувифора у больных не бывает таких явлений, как раздражительность, взбудораженность, что нередко наблюдается при назначении других ноотропов (ноотропил, энцефабол).
При лечении шизофрении, в клинической картине которой преобладают психопатоподобные, кататонические, гебефренные расстройства и патологическое фантазирование, показано применение клозапина (азалептин). Препарат выпускается в таблетках (по 5 и 10 мг), что облегчает его применение в детской клинике. Курс лечения продолжается, как правило, от 14 до 30 дней (среднесуточная доза 15 мг, высшая — 30 мг). При курсовом лечении азалептином необходима осторожность в тех случаях, когда у больного имеются признаки органического заболевания ЦНС (требуется постоянный контроль за формулой крови). В дошкольном возрасте (до 6 лет) этот препарат не используется.
В практике лечения шизофрении у детей в возрасте 12—15 лет при явлениях терапевтической резистентности и тенденции болезни к затяжному течению прибегают к инсулинокоматозной терапии.
Поскольку в клинической практике детской и подростковой шизофрении значительное место могут занимать аффективные расстройства, в комбинированную терапию нередко включаются антидепрессанты — амитриптилин, пиразидол, анафранил, а также малые нейролептики с антидепрессивным свойством (эглонил, сонапакс). У детей дошкольного возраста при лечении адинамической и субступорозной депрессии терапевтический эффект достигается назначением пиразидола или амитриптилина (до 25 мг/сут). В более старшем возрасте дозу увеличивают в 2—3 раза и препараты дают в сочетании с сонапаксом (25—50 мг/сут) или с эглонилом. Последний оказывает мягкое активирующее и психорегулирующее действие. Благоприятный терапевтический эффект наблюдается при использовании амитриптилина в небольших дозах в сочетании с элениумом. Для лечения ступидных депрессий показаны те же препараты, но для устранения расстройств мышления дополнительно назначают минимальные дозы этаперазина (4— 8 мг/сут), стелазина (5—10 мг/сут) с корректорами (циклодол —до 6 мг/сут, акинетон —до 4 мг/сут, паркопан — 5—7,5 мг/сут). При тревожных и боязливых депрессиях показаны антидепрессанты с преимущественно седативным действием и добавлением к ним транквилизаторов типа элениума и феназепама. При циркулярной шизофрении проводят превентивную терапию солями лития. Хороший терапевтический эффект обнаруживается только при оптимальном уровне лития в плазме крови (от 0,6 до 0,8 ммоль/л), который достигается применением достаточно высоких суточных доз препарата: 450—600 мг — у младших детей и до 700 мг — у старших. В клинической практике соли лития детям дошкольного возраста назначают редко, что объясняется незначительной выраженностью фактора периодичности аффективных расстройств в этот период. Противорецидивная терапия солями лития в этих случаях не дает выраженного профилактического эффекта. В отличие от литиевой терапии, методика профилактического лечения карбамазепином (финлепсин, тегретол) является более традиционной. Она применяется при любом аффективном расстройстве (мании или депрессии) и не требует специального лабораторного контроля.
С первых дней лечения параллельно медикаментозной терапии при детской и подростковой шизофрении проводится восстановительная терапия, направленная на устранение школьной дезадаптации, нормализацию личностных позиций в отношении обучения, ликвидацию педагогической запущенности. Для предотвращения явлений госпитализма и формирования своего рода защитной психологической «ниши» в виде пребывания в психиатрическом отделении используются домашние отпуска из стационара с попыткой обучения в прежнем школьном коллективе. Такие отпуска являются в определенной степени и контролем в отношении эффективности проводимого лечения.
Лечение шизофрении в позднем возрасте
Лечение больных шизофренией в более старшем возрасте проводится в соответствии с принципами, разработанными для терапии больных молодого и среднего возраста. Однако в лечении пожилых больных существует ряд существенных особенностей, связанных с влиянием процессов старения на терапевтическую ситуацию. Прежде всего для больных пожилого возраста сужается диапазон используемых методов биологической терапии. Практически исключается применение метода инсулинокоматозной терапии в связи с угрозой развития тяжелых соматических осложнений. По тем же мотивам резко ограничивается использование ЭСТ. Основное место биологической терапии у пожилых больных шизофренией отводится современным психо-тропным препаратам. Однако их использование в пожилом возрасте сопряжено с высокой степенью риска возникновения лекарственных осложнений, которые отличаются в этот период жизни особой тяжестью своих проявлений. К категории наиболее опасных и часто встречающихся осложнений психофармакотерапии в старости относятся гиперседативный эффект, спутанность сознания, ортостатический коллапс, кардиотоксическое действие
и появление экстрапирамидных симптомов, в том числе поздней дискинезии. Именно это обстоятельство определяет сложность решения конкретных практических вопросов по выбору психотропных препаратов, их дозировок, методов применения, а также о длительности лечения.
При выборе психотропных препаратов обычно рекомендуются нейролептики относительно более слабого антипсихотического действия (аминазин, меллерил, этаперазин). Наряду с этим больным, отличающимся повышенной чувствительностью к развитию ортостатической гипотензии и анти-холинергических симптомов, назначают небольшие дозы нейролептиков с выраженным антипсихотическим действием (флуфеназин, галоперидол), которые отличаются низкой холинолитической и адренолитической активностью. В случаях же повышенной чувствительности к экстрапирамидным симптомам более предпочтительно использование антипсихотических препаратов умеренной силы действия.
В последнее время накоплен определенный опыт лечения пожилых больных шизофренией так называемыми атипичными нейролептиками [Howard R., 1996]. Эти препараты назначают в низких дозах (клозапин — 50 мг/сут, рисперидон от 0,5 до 2 мг в сутки). Эффект их в отношении терапевтически резистентных бредовых и галлюцинаторных синдромов подтвержден практикой. Поскольку опыт использования атипичных нейролептиков в геронтопсихиатрии незначителен, при лечении необходима крайняя осторожность.
Во всех работах, посвященных геронтологической психофармакологии, неизменно подчеркивается необходимость использования в старости более низких по сравнению с рекомендуемыми для среднего возраста доз препаратов. Дозы нейролептиков в старости должны составлять 25—50 % от общих средних терапевтических доз. Терапевтический эффект может быть достигнут назначением еще более низких доз. Это объясняется тем, что в результате старения развивается «повышенная готовность» не только к нежелательным, но и к желаемым терапевтическим ответам. Лечение следует начинать с минимальных доз и повышать их постепенно. Медленное наращивание суточной дозы позволяет уменьшить выраженность побочных реакций и предупредить развитие осложнений. Допустимый уровень дозировки лекарств должен оцениваться индивидуально. Наращивание суточной дозы рекомендуется прекращать либо при достижении положительного терапевтического эффекта, либо при появлении первых признаков лекарственного осложнения.
Продолжительность курса терапии определяется также индивидуально. Принцип, сформулированный в ранних работах по геронтопсихофармакологии с рекомендацией максимального сокращения сроков лечения, далеко не всегда себя оправдывает. Исследования показывают, что в ряде случаев для достижения клинического эффекта у пожилых больных по сравнению с другими возрастными группами требуется длительное лечение.
Психотерапия при шизофрении
Большинство отечественных и зарубежных клиницистов рассматривают шизофрению как органический мозговой процесс и признают значение наследственных факторов в ее происхождении. Однако клиническая картина этого заболевания складывается не только из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы. Все это, естественно, более четко выступает при малопрогредиентной шизофрении.
Психотерапия наиболее показана при указанном варианте течения болезни, при злокачественных же формах она используется главным образом в период ремиссии или в период становления последней, а также при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (резидуальная шизофрения).
Основные задачи психотерапии при шизофрении — предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализации психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма.
Некоторые зарубежные психиатры придают психотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. В связи с этим были попытки применения индивидуальной аналитической психотерапии (психоанализ). Но ее трудоемкость, длительность, высокая стоимость и недостаточная эффективность не сделали этот метод популярным. При шизофрении чаще используются групповые формы психотерапии — групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально-эмоциональная психотерапия и др. [Вид В. Д., 1994; Enke Н., 1966; Foulkes S., 1966; Schindler R., 1967].
В. М. Воловик и соавт. (1980) выделяют при малопрогредиентных формах шизофрении несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникации) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), стимуляции психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) наряду с вышеуказанными используются методы функциональной тренировки поведения. В решении задач третьего уровня (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекции установок и отношений и оптимизации общения) требуются более сложные варианты коммуникативной психотерапии и проведение проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Различные ее формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и его заболевании.
В. Д. Вид (1991) к числу мишеней психотерапевтической коррекции при малопрогредиентной шизофрении относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур, дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни. В качестве основных типов вмешательства в индивидуальном и групповом вариантах реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.
Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтических группах, в которых участвуют пациенты с другими психозами и пограничными состояниями (включая больных с неврозами). Группы могут быть неоднородны не только по нозологическому составу, но и по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и «психотерапевтическому опыту». Гетерогенность групп по всем указанным признакам в некоторых случаях может оказывать весьма положительное влияние на больных шизофренией.
При необходимости максимального сокращения времени пребывания больного в стационаре во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание в приобретении опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в этих случаях должно быть активным, директивным и вместе с тем ответственным в отношении адекватности такого поведения состояния пациента и возможностям его адаптации вне больницы.
Представляет интерес опыт лечения больных с хроническими психозами, длительно пребывавших в закрытых психиатрических стационарах, методом групповой психотерапии, проводимой вне больницы, — подвижная психотерапия. Например, больных выводят на прогулку в парк и просят вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная форма групповой психотерапии позволяет им выявить потенциальные возможности изменения своего поведения и иногда оказывается весьма эффективной.
Эффективность групповой психотерапии при острых психотических состояниях весьма сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных ее результаты, как правило, негативны.
Организация помощи больным
В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) психиатрическая помощь больным шизофренией оказывается при добровольном обращении пациента или с его согласия (за исключением случаев, когда требуются принудительные меры медицинского характера). Поэтому в настоящее время не все больные состоят на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД). Это касается прежде всего больных вялотекущей (малопрогредиентной) шизофренией, которые по мере необходимости обращаются за помощью к врачам территориального ПНД или к психиатрам альтернативных служб. На диспансерном активном учете не состоят и многие больные с благоприятно текущей рекуррентной шизофренией, а также пациенты, у которых диагностируется состояние длительной ремиссии. Последние могут быть по их желанию временно сняты с учета или поставлены на учет. Таким больным может быть оказана амбулаторная психиатрическая консультативно-лечебная помощь.
В связи с особенностями шизофрении, тяжестью и прогредиентностью большинства ее клинических вариантов основными видами помощи при этом заболевании остаются наблюдение в ПНД и лечение в психиатрической больнице.
В ПНД больные шизофренией получают не только внебольничную лечебную, но и социальную помощь по трудоустройству, обеспечению прав, льгот и т. п. В диспансере проводятся лечение малопрогредиентных форм болезни, поддерживающая терапия в период ремиссий, купирование стертых и транзиторных обострений. Появление в последние годы психофармакологических средств, обладающих выраженной антипсихотической активностью и не вызывающих тяжелых побочных эффектов и осложнений, позволило значительно расширить диспансерную помощь.
Больные шизофренией, находящиеся в остром психотическом состоянии — при манифестации болезни или ее обострении, — должны быть направлены в психиатрическую больницу, где им будет оказана медицинская помощь в полном объеме, вплоть до ургентной терапии. Показанием к госпитализации служит продуктивная симптоматика, свидетельствующая об обострении заболевания и нарушающая адаптацию больных. Неотложная госпитализация необходима и в тех случаях, когда из-за резкого снижения критики при обострении болезни невозможно обеспечить систематическое амбулаторное лечение больного. Очень важно своевременно госпитализировать больных с приступообразной шизофренией. Эпизодические «просветы» в начальной стадии заболевания могут создать у врача и близких больного иллюзию легкого, обратимого течения, а совпадающие по времени экзогенные влияния затрудняют точную диагностику эндогенного процесса. Слишком поздняя госпитализация чревата последствиями: задерживается активное лечение, возрастает опасность различных антисоциальных эксцессов со стороны больного, ухудшаются клинический прогноз и перспективы адаптации.
Основанием для госпитализации больного в психиатрический стационар является заключение врача-психиатра (чаще всего ПНД).
В тех случаях, когда состояние больного шизофренией представляет опасность для самого пациента и окружающих его лиц (бред, императивные галлюцинации, возбуждение различного типа, депрессия с суицидальными тенденциями и т. п.), предусмотрена возможность неотложной принудительной госпитализации, процедура которой определена вышеуказанным законом (статья 29).
При направлении пациента в психиатрическую больницу всегда следует учитывать, что его пребывание там, даже по его желанию, может иметь определенные социальные последствия, поэтому госпитализация проводится по точным, не вызывающим сомнений показаниям. В деонтологическом смысле следует учитывать как интересы больных, так и необходимость защиты общества от их социально опасных действий.
Серьезного внимания заслуживают своевременная выписка больного из стационара и перевод его под наблюдение диспансера, на амбулаторное лечение. Основной критерий в этих случаях — достаточно полное, стабильное или значительное обратное развитие продуктивной симптоматики, эффективность поддерживающей терапии, обеспеченность внебольничного наблюдения (семья, диспансер). Не следует выписывать больных при первых признаках улучшения состояния или через несколько дней после купирования острых проявлений болезни. Вместе с тем длительное содержание больных в стационаре может приводить к утрате их социальной активности, разрыву связей с обществом и т. п. При многомесячном и многолетнем пребывании больного в стационаре могут развиться явления госпитализма.
В связи с этим, помимо активной биологической терапии, в стационаре необходим комплекс реадаптационных мероприятий в пределах возможного (труд, удовлетворение культурных запросов). В последнее время развиваются промежуточные формы учреждений (типа дневных стационаров, пансионатов и т. п.), в которых проводится активное лечение больных без полной изоляции от семьи и привычного окружения.
Больные с тяжелым дефектом личности и редуцированными психотическими симптомами (стабилизация на уровне конечного состояния) могут быть направлены в психоневрологические учреждения социального обеспечения.
Все этапы лечения больного шизофренией, осуществляемые в различных психиатрических учреждениях, строго регламентированы вышеупомянутым Законом о психиатрической помощи.
Трудовая, военная и судебно-психиатрическая экспертиза. Решение экспертных вопросов в области трудового, военного и судебно-психиатрического законодательства являются важной частью организации помощи больным шизофренией, направленной на создание условий для их реабилитации. Правильное решение экспертных вопросов основывается на знании общих закономерностей течения заболевания, индивидуальных особенностей течения шизофрении и оценке психического состояния в момент освидетельствования.
Экспертизу трудоспособности больных шизофренией проводят специализированные комиссии, функционирующие в тесном контакте с врачами ПНД и психиатрических стационаров. В последнее время изменены названия этих комиссий, введены в их работу новые правила, введены новые формулировки, обосновывающие определение групп инвалидности, что необходимо знать всем психиатрам (подробно см. часть 1, главу 8).
Достаточная сохранность трудоспособности и даже профессиональный рост возможны при рекуррентной и близких к ней вариантах приступообразно-прогредиентной шизофрении. В периодах приступов заболевания больные временно считаются нетрудоспособными. Имея в виду возможность благоприятного течения заболевания, на период долечивания также лучше использовать лист временной нетрудоспособности и не следует спешить с переводом их на инвалидность, так как это может существенно затруднить последующую реабилитацию. При затяжных или континуальных приступах устанавливается группа инвалидности, соответствующая состоянию больного (обычно II). Трудоспособность в ремиссиях определяется их формой — от установления временной нетрудоспособности (для активного лечения) до установления инвалидности II и III группы. Последняя устанавливается при сниженной, но неутраченной трудоспособности.
Естественно, наиболее часто и стойко трудоспособность оказывается утраченной при злокачественно-прогредиентных формах шизофрении. Промежуточное положение в этом отношении занимает параноидная шизофрения. При вялотекущей шизофрении трудоспособность может быть достаточно сохранной или ее восстановление может обеспечиваться в периоды обострения заболевания выдачей листа временной нетрудоспособности. При вялотекущей шизофрении, как и при прогредиентных формах заболевания, необходимость в переводе на инвалидность обычно возникает на отдаленном этапе заболевания. Поскольку экспертное заключение имеет большое значение для социально-трудовой адаптации больных, особую осторожность следует проявлять при оценке непсихотических состояний пограничного типа в юношеском возрасте.
В связи с вопросом о трудоспособности больных шизофренией привлекают к себе внимание данные ВОЗ, свидетельствующие о положении больных в разных культурах [Carnpenter W. T., Buchnan R. W., 1995]. Оказалось, что более благополучное положение имеют пациенты в развивающихся странах с их меньшими требованиями к индивидуальным способностям человека и более традиционной поддержкой окружающего сообщества. В большинстве же развитых индустриализированных стран, где требования к работающим и общее напряжение жизни весьма велики, где много широковещательных деклараций о необходимости помощи больным, возможности получения работы последними весьма ограничены. Так, в США 70 % больных шизофренией являются безработными.
В нашей стране большой поддержкой для тяжелобольных являлись активно функционировавшие до последнего времени лечебно-трудовые мастерские.
К службе в армии больные шизофренией считаются непригодными, что определено соответствующими положениями и инструкциями, на основе которых действуют военно-медицинские комиссии.
При судебно-психиатрической экспертизе наличие шизофренического процесса в форме психоза либо выраженных изменений личности ведет к признанию больных невменяемыми. Если заболевание в аналогичной форме возникло в период следствия или заключения, то больных направляют в психиатрическую больницу. Исключение составляют больные приступообразной шизофренией, у которых после приступа формируется глубокая многолетняя ремиссия с полной трудовой адаптацией. В таких случаях не исключена вменяемость пациентов. Наибольшие трудности для судебно-психиатрической экспертизы представляют малопрогредиентные формы шизофрении, а также постпроцессуальные психопате подобные состояния. Судебно-психиатрическая оценка в этих случаях строго индивидуальна и зависит в основном от способности больных отдавать себе отчет или руководить своими действиями в конкретной криминальной ситуации.
Судебно-психиатрическая оценка дееспособности больных в рамках гражданских актов основана на определении психического состояния в момент их совершения. Состояния психоза и выраженные проявления дефекта при совершении соответствующих юридических актов делают больных недееспособными. При выраженных психических расстройствах возникает также вопрос о признании больного недееспособным с обязательным наложением опеки для предотвращения вреда, который он может причинить своим интересам.
Все судебно-психиатрические решения в отношении больных шизофренией принимаются врачами на основе существующего законодательства в установленном порядке (более подробно см. часть 1, главу 8).
О прогнозе шизофрении уже говорилось при рассмотрении различных вариантов течения заболевания, поскольку их выделение основано на характере и степени прогредиентности болезненного процесса и содержит определенную информацию о тенденциях его развития. Однако этот вопрос следует рассмотреть более подробно, поскольку он имеет непосредственное отношение к социальным аспектам шизофрении и связан с решением проблем организации помощи больным и проведением реабилитационных мероприятий. Именно поэтому изучение прогноза шизофрении привлекает постоянное внимание психиатров многих стран, международных психиатрических организаций, ВОЗ.
Как известно, выделение шизофрении в прошлом как раннего слабоумия основывалось на представлении о неблагоприятном течении заболевания, приводящего к глубокому психическому дефекту. По мере дальнейшего изучения особенностей течения шизофрении, накопления катамнестических данных и, что особенно важно, в связи с введением в клиническую практику достаточно эффективных лечебных средств, в том числе для амбулаторного поддерживающего лечения, прежние представления об общем прогнозе и исходе болезни изменились.
W. T. Carpenter и R. W. Buchnan (1995) при обобщении ряда проведенных в мире исследований сделали вывод, что улучшение психического состояния больных (наиболее часто — средневыраженное) отмечается у 55 % пациентов и отсутствие такового — в 45 % случаев. После введения антипсихотического лечения в 50-х годах доля особенно тяжелых, прогредиентных форм болезни снизилась с 15 до 5 96.
Исходными для оценки современных данных могут быть взяты работы 70—80-х годов, в которых приводились результаты катамнеза более 1500 тыс. больных [Tsuang M. T., Winokur G., 1975; Chiompi L., Muller C., 1976; Bleuler M, 1978; Huber G. et al., 1979; Westermeyer J. F., Harrow M., 1988]. Авторы установили, что у 20—25 % больных констатируется практическое выздоровление (некоторые исследователи используют даже оценку «полное выздоровление» — англ., complete recovery). Ценность этих данных была подтверждена в 1997 г. Ch. Eggers и D. Bunk. Они привели показатели по результатам 42-летнего катамнеза шизофрении, начавшейся в детстве (в возрасте от 6 до 14 лет): у 25 % больных установлена полная ремиссия, у 25 % — частичная и у 50 % — ремиссии плохого качества или хроническое течение. Аналогичные результаты представлены в работе J. R. Usarnow и S. Ben-Meir (1994). Авторы сделали вывод о «выздоровлении» (substantial recovery) в 22 % случаев детской шизофрении. При учете не только «полного», но и «значительного» улучшения в психическом состоянии больных соответствующие показатели благоприятного течения болезни наблюдались в 50 % случаев [Harding C. M. et al., 1987; Shepherd M. et al., 1989; Mason P. et al, 1995].
В ряде работ D. Wiersma и соавт., опубликованных в 1998 г., констатируется, что в отношении течения, исходов, предикторов и факторов риска развития шизофрении в литературе существует достаточно «путанная картина». Так, R. Ram и соавт. (1992) представили обзор катамнестических работ (сроки катамнеза от 5 до 30 лет) и проспективных исследований (наблюдение больных от 1 до 5 лет), в которых не сообщалось о «хорошем» (good) выходе после одного или повторных приступов болезни; относительно выраженные ремиссии были у 28 % больных, среднее (moderate) улучшение с выходом в парциальную ремиссию отмечалось у 50 % больных и плохой (poor) исход с переходом в хроническое течение болезни — у 22 %. Специальный анализ литературы за 100 лет, проведенный J. D. Hagarty и соавт. (1994), показал, что у 40,2 % пациентов можно было отметить улучшение состояния в течение заболевания, причем этот показатель имеет тенденцию к снижению за последние 20 лет. Последнее, с нашей точки зрения, заслуживает внимания, но нуждается в проверке и подтверждении, так как в этот период в клиническую практику был введен ряд новых эффективных анти-552
психотических средств. D. Wiersma и соавт. привлекают также внимание к работе R. Tara и соавт. (1944), располагавшими 10-летним катамнезом 90 «начальных» случаев шизофрении: у 53 % больных была достаточно глубокая ремиссия; в 6 % случаев больные оставались в психотическом состоянии, т. е. у них течение болезни стало хроническим; 4,4 % пациентов совершили суициды. В целом приведенные показатели по оценке D. Wiersma и соавт. лучше, чем в их собственных наблюдениях, которые отражают результаты исследования «голландской когорты» пациентов, первично обследованных в 1978—1979 гг. (15-летний катамнез): ремиссии были отмечены у 27 % больных, хроническое течение — в 10 % случаев, и суициды совершили 11 % пациентов; 87 % больных имели 1 обострение болезни, 49 % — 2, 37 % — 3 и 20 % — 4 обострения заболевания; у 1 больного из 6 после каждого обострения не наступало выраженной ремиссии.
Одноприступное течение было выявлено ими в 18,3 % случаев (в том числе у 12,2 % больных — с последующей полной ремиссией), относительно благоприятное приступообразное течение с полными и неполными ремиссиями без негативных изменений личности — в 34 % случаев; с выраженными изменениями личности и периодическими обострениями болезни — в 33 % случаев.
Представляют интерес не только приводимые различными авторами данные, но и интерпретация последних. P. Mason и соавт. (1996) проанализировали показатели, отражающие ход международного исследования, осуществляемого по инициативе ВОЗ в соответствии с проектом «Длительное течение и исходы шизофрении», в котором принимают участие 20 центров 15 стран. Проведен анализ течения шизофрении, диагностированной по МКБ-9. При этом установлено, что первый приступ болезни и первое ее обострение происходят на протяжении 5 начальных лет заболевания. Время, приходящееся на психотические эпизоды и периоды госпитализации, является наибольшим в первый год катамнеза, затем снижается и стабилизируется. В течение 13 лет (период катамнеза) у 18 % больных после первого эпизода болезни не отмечалось обострений и 25 % не поступали в больницы. Сделан общий вывод: течение шизофрении бывает наиболее бурным в ее начале, затем приобретает характер плато, когда на первый план выступают изменения личности и течение болезни в целом характеризуется относительной стабильностью. Эти данные, по мнению участников исследования, не подтверждают ни прогрессирующего утяжеления болезни, ни прогрессирующего снижения ее тяжести; они также показали, что при шизофрении не наблюдается «позднего выздоровления».
Приведенные данные достаточно убедительно свидетельствуют о том, что нет оснований считать прогноз при шизофрении неблагоприятным в целом. Во многих наблюдениях отмечаются практическое выздоровление и социальная реабилитация в отдаленном катамнезе.
Заметим, что наибольшее практическое значение имеет определение прогноза отдельных форм течения шизофрении.
При непрерывнотекущей шизофрении наиболее благоприятен как клинический, так и социальный прогноз при малопрогредиентных формах. В процессе лечения значительному, хотя и неравномерному обратному развитию подвергаются не только продуктивные расстройства, но и часть негативной симптоматики, которая на более ранних этапах заболевания вызывает социальную дезадаптацию больных. В остальных случаях непрерывнотекущей шизофрении существенное значение для оценки прогноза имеют различия в степени прогредиентности болезненного процесса. Следует обратить внимание на определенную закономерность, выявленную Т. А. Дружин иной (1981) и Э. Я. Штернбергом (1983) для шизофрении средней прогредиентности (параноидной): период активного развития болезненного процесса ограничен во времени и его продолжительность колеблется в зависимости от общей прогредиентности заболевания, а затем сменяется стабилизацией и последующей редукцией болезненных расстройств; всем непрерывнотекущим вариантам шизофрении свойственна тенденция к регредиентному развитию на поздних этапах течения, т. е. улучшению прогноза. Однако в зависимости от общей прогредиентности заболевания эта тенденция проявляется по-разному. Более 50 % больных параноидной шизофренией, несмотря на наличие у них хронических психических расстройств, достигают пожилого возраста, удерживаются дома, адаптируясь к требованиям повседневной жизни (особенно при непрерывной поддерживающей терапии и наблюдении в ПНД). Пребывание же части таких больных в стационарах нередко связано больше с социальными моментами и семейным положением (отсутствие семьи, нежелание родных принять больного в семью и т. п.). В связи с этим можно согласиться с утверждением Э. Я. Штернберга (1983), что на поздних этапах прогредиентной шизофрении, т. е. при признаках стабилизации и редукции патологических расстройств проявляются компенсаторные возможности больных, которые следует максимально использовать при ресоциализации пациентов с привлечением их к посильному труду.
При злокачественной непрерывнотекущей шизофрении прогноз неблагоприятен. Практически все больные с этой формой болезни находятся в психиатрических больницах или психиатрических учреждениях социального обеспечения, и только некоторым из них в результате редукции и фрагментарности остаточных продуктивных расстройств создается возможность определенной ресоциализации в больничных условиях (они обретают способность к самообслуживанию, начинают вести более упорядоченный образ жизни и даже занимаются элементарным трудом).
Наиболее сложен прогноз при приступообразно-прогредиентной шизофрении. Это связано с многообразием вариантов ее течения — сходством с непрерывнотекущей или периодической шизофренией. Но нарастание негативных изменений в этих случаях, как и при непрерывнотекущей шизофрении, завершается в основном на ранних этапах — в молодом и среднем возрасте, а в позднем возрасте преобладают прогностически благоприятные тенденции к регредиентному развитию. Больные в этом случае могут сохранять трудоспособность. Отдаленный прогноз не всегда соответствует первоначальному представлению о тяжести заболевания. По данным Ю. В. Ушакова (1987), длительные ремиссии при приступообразной шизофрении встречаются в 19,8 % случаев.
Благоприятным можно считать прогноз рекуррентной шизофрении, хотя он весьма различен в случаях одноприступных форм и форм с малым числом приступов и длительными ремиссиями, с одной стороны, и вариантов с частыми приступами или при осложненном течении болезни — с другой. Здесь прогноз должен быть максимально индивидуальным.
Исследования прогноза детской и подростковой шизофрении, проведенные в Научном центре психического здоровья РАМН [Шмаонова Л. М и др., 1980], показали, что формы с благоприятным (малопрогредиентным) течением составляют 50 %, а злокачественные только 8—10 %. Это было подтверждено уже приводившимися данными J. R. Asarnow, S. Ben-Meir (1994) и Ch. Eggers, D. Bunk (1997). Таким образом, раннее начало болезненного процесса не всегда связано с неблагоприятным течением, т. е. неблагоприятный исход рано начавшейся шизофрении не неизбежен. Возможно, это связано с тем, что в детском возрасте деструктивная тенденция шизофренического процесса сочетается с прогрессивными тенденциями физиологического развития ребенка, особой пластичностью его нервной системы и большими компенсаторными возможностями детского организма. На исход детской шизофрении, несомненно, влияют факторы внешней среды и раннее начало лечения, в том числе психофармакотерапии, социально-педагогических и психотерапевтических мероприятий.
Общепринятым в настоящее время является положение о том, что прогноз шизофрении в целом в большой степени определяется своевременностью начала и интенсивностью активной терапии в сочетании с социально-реабилитационными воздействиями.
Врачу-педиатру важно уметь определить симптомы шизофрении в детском и подростковом возрасте,которые зачастую могут отличаться от таковых у взрослых. Для точной диагностики всегда нужно учитывать особенности различных возрастных периодов развития.
Шизофрения у детей и подростков до 13-14-летнего возраста встречается значительно реже, чем у взрослых. Особенно редко она начинается на первом году жизни. В период первого возрастного криза (от 2 до 4 лет) число заболеваний несколько возрастает, а в возрасте от 5 до 9 лет вновь снижается. Ранние формы шизофрении у мальчиков встречаются в 3,5 раза чаще, чем у девочек. Основные симптомы и типы течения шизофрении у детей и подростков те же, что и у взрослых. Но проявляются они по-иному, в зависимости от возрастных особенностей психического развития. Чем меньше возраст ребенка, тем менее в клинической картине представлены продуктивные симптомы(навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, аффективные) и тем более преобладают негативные расстройства типа эмоциональной холодности, аутизма, нарушений поведения. Особенностью детской шизофрении является и то, что болезнь накладывает отпечаток на все психическое развитие ребенка,приводя к его задержке и искажению.
ШИЗОФРЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Еще до начала развития (манифестации) шизофрении в раннем возрасте у детей часто отмечаются вялость, пассивность, плохой аппетит. Такие дети бывают «слишком спокойными», мало плачут, у них отсутствует свойственный здоровым детям «комплекс оживления» при появлении матери. Нередко отмечается задержка развития психомоторных функций, моторная неловкость, что может сочетаться с ускоренным развитием речи. Все эти явления еще не дают основания к установлению диагноза шизофрении, но если возникает манифестация болезни, они должны быть учтены в анамнезе как проявление раннего нарушения развития ребенка (дизонтогенеза), который служит биологической почвой развития заболевания.
Болезнь обычно начинается постепенно и незаметно усилением ранее присущих ребенку особенностей психики, которые становятся особенно заметными, поскольку ребенок еще не в состоянии корригировать их сознательным отношением к своему поведению и жизненным опытом.
Аутизм у детей, так же как и у взрослых, проявляется нарушением контакта с внешним миром и предпочтением ему мира собственных внутренних переживаний и фантазий. Наиболее отчетливо ранний детский аутизм (синдром Каннера) при шизофрении обнаруживается в возрасте от 2 до 5 лет. Дети выглядят отрешенными от всего окружающего, живущими «сами по себе». Они словно бы не замечают других людей — взрослых и сверстников, почти не реагируют на ласку родителей и на их строгий тон, сами также ни к кому не ласкаются. Лучше всего они чувствуют себя в одиночестве,предоставленными самим себе. Всякое вмешательство со стороны, изменение окружающей обстановки,кормление, умывание — все это вызывает протест, недовольство. Плач не прекращается до тех пор,пока не будет восстановлен прежний порядок или убран незнакомый предмет. В одиночестве поведение детей однообразно. Они могут часами совершать одни и те же действия, внешне напоминающие игру: наливают в посуду воду и выливают ее, перекладывают бумажки, веревочки и т. п. Сами они не задают никаких вопросов окружающим, а на заданные им вопросы отвечают односложно,вскользь, с безразличным видом. В то же время у них преобладает «автономная речь» — разговор с самим собой. При этом произнесение слов часто бывает необычным, растянутым, лепечущим, в речи употребляются сложные выражения и недетские обороты, неологизмы (придуманные самими детьми слова, непонятные для окружающих).
Детская шизофрения с синдромом раннего аутизма характеризуется вялым течением, интеллект при ней грубо не страдает, но уровень познавательных интересов бывает низким, из-за чего, усваивая сложные понятия, дети нередко оказываются неосведомленными в элементарных практических делах.
При более остром начале шизофрении или при обострении вяло текущего процесса у детей наблюдаются беспричинные страхи, которые трудно отличать от рудиментарных бредовых и галлюцинаторных переживаний. Развернутых и стойких бредовых идей у детей дошкольного возраста не бывает. Страх обычно сопровождается ощущением присутствия кого-то постороннего. При этом трудно бывает уточнить, испытывает ли ребенок зрительные галлюцинации или пугающие образы возникают лишь в его воображении подобно образам фантазий. Так, ребенок внезапно начинает плакать, кричать, на лице его появляется выражение ужаса. Он в страхе заглядывает под кровать,показывает на темный угол: «Кто-то плохой пришел!… Опять волосатая пришла, уйди!» Вне этих приступов страха также может проявляться чрезмерная опасливость, ребенок боится ложиться спать,выходить на прогулку, задает вопрос, не может ли он отравиться, просит не хоронить его, если он умрет.
Кататония у детей обычно начинается с заторможенности и распада ранее хорошо сформировавшейся речи. Исчезает фразовая речь, произношение слов становится неправильным, ребенок говорит «да» вместо «дай», «хле» вместо «хлеб» и т. д.
Речь затем может полностью прекратиться (мутизм). На этом фоне возникает бессмысленное возбуждение с гримасничанием, однообразными и странными прыжками, беспричинным смехом. Ребенок непрерывно бегает взад и вперед по кругу (манежный бег), совершает внезапные и непредвиденные действия: без всякого повода набрасывается на окружающих, бьет их, щиплет. Возбуждение сменяется заторможенностью, застыванием в необычной позе, часто сопровождаемым симптомом восковидной гибкости или стереотипными движениями в виде легкого раскачивания из стороны в сторону. Однако полный кататонический ступор встречается редко. К 5-летнему возрасту состояние больных обычно улучшается. В случае распада речи она начинает постепенно восстанавливаться, но остается все же замедленной и односложной. Ребенок продвигается в психическом развитии, у него развиваются навыки опрятности и самообслуживания, он может усваивать правила новой игры, запомнить стишок. Сглаживаются нарушения сна, страхи, поведение становится более упорядоченным, отношение к родителям более теплым.
При обострении или начале шизофрении в младшем школьном возрасте картина ее бывает сходной с наблюдающейся у детей младшего возраста, но отличается большей сложностью психопатологических проявлений. Страхи приобретают ипохондрическое содержание и выступают в виде боязни заразиться какой-нибудь болезнью, отравиться недоброкачественной пищей, в виде беспричинного страха за свою жизнь или жизнь родителей. Они могут приобретать характер навязчивых состояний, когда ребенок испытывает потребность постоянно совершать навязчивые ритуальные действия с целью защиты: делать по несколько шагов взад и вперед или дотрагиваться до каждого предмета, обходить углы — «чтобы не умереть» или «чтобы не умерла мама». Патологические фантазии становятся более сложными и причудливыми по содержанию, приближаясь к бредовым идеям. Так, мальчик 7 лет убежденно называет себя космонавтом, говорит, что он — хозяин страны «Барделия», где всегда тепло, хорошо кормят и не течет крыша, роет в саду ямку,чтобы похоронить «страшного дядьку». У некоторых больных в этом возрасте возникают отдельные слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, большей частью неприятного, устрашающего содержания. Более отчетливо проявляются и аффективные расстройства в виде депрессии.
В раннем детском и младшем школьном возрасте преобладает непрерывное течение шизофрении с медленным и постепенным нарастанием симптомов заболевания. Последствия его становятся особенно заметными, когда ребенок идет в школу. Здесь у него проявляются отчетливо снижение инициативы, отсутствие заинтересованности в школьных занятиях, трудности в усвоении правил поведения школьника, патологическая замкнутость. Все это приводит к отставанию в усвоении программы обучения и крайней неравномерности развития интеллекта. Так, читая дома книги по химии, астрономии, ребенок может усваивать некоторые довольно сложные понятия, пользуется почерпнутыми из них специальными терминами, но при этом не может овладеть даже элементарными знаниями математики, не умеет писать, у него отсутствуют простые практические навыки самообслуживания, общения со сверстниками. Таким образом, формируется своеобразная форма умственной отсталости — псевдоолигофренический дефект, что часто диктует необходимость перевода ребенка для дальнейшего обучения во вспомогательную школу или индивидуального обучения. В подростковом возрасте этот дефект может частично компенсироваться, и нередки случаи,когда подросток после окончания вспомогательной школы осваивает затем и программу массовой школы.
ШИЗОФРЕНИЯ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Клиническая картина шизофрении, развивающейся в подростковом возрасте, приближается к проявлениям этого заболевания у взрослых. Более отчетливо вырисовываются различные типы ее течения — непрерывный с различной степенью злокачественности и приступообразный — со всеми присущими им особенностями. Все же в подростковом возрасте имеется ряд клинических особенностей шизофрении. В их числе нужно отметить высокую частоту некоторых психопатологических синдромов: гебоидного, дисморфофобического и синдрома патологических увлечений.
В основе этого синдрома лежит патологическое усиление или извращение основных черт психики,характерных для периода пубертатного криза. Особенно четко вырисовывается расторможение и искажение влечений, в первую очередь сексуальных, утрата или ослабление высших нравственных установок, эмоциональное притупление.
Первые признаки гебоидного синдрома обнаруживаются в возрасте 13-15 лет у мальчиков и 11-14 лет у девочек. Происходит крутой перелом в характере ребенка. Ранее послушный, ласковый, достаточно дисциплинированный, он без всякого видимого повода становится холодным, жестоким,эгоцентричным, не поддающимся никаким мерам воспитательного воздействия. Пробуждающееся интенсивное половое влечение ведет к патологически усиленной мастурбации, попыткам совершать развратные действия с младшими детьми, к садистическим извращениям. Так, девочка 11 лет проявляет большую изобретательность, выманивая маленьких девочек из детского сада, в укромном месте больно щиплет и истязает. Дома она изводит мать злыми и ехидными замечаниями, ловко провоцирует бурные ссоры между ней и отчимом, а затем бежит в милицию за участковым инспектором. Вместе с тем поведение в школе может оставаться относительно более упорядоченным.
В возрасте 13-15 лет, особенно у девочек, на первое место в картине заболевания выступает сексуальная расторможенность с беспорядочными половыми связями, включая и групповые. Как правило, это происходит в компании с асоциальными подростками, сопровождается алкоголизацией,эпизодическим употреблением наркотиков или других одурманивающих средств. Однако хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании развиваются не всегда. В связи с эмоциональным оскудением и безразличием больные редко сохраняют стойкую связь с одной и той же компанией и при случайных обстоятельствах легко меняют ее на другую. Они холодны и безразличны к своим близким,игнорируют их страдания и просьбы изменить свое поведение и с таким же равнодушием относятся к порицанию и наказанию. Рвется связь со школой и прежними друзьями. Попытки устроить подростка на работу через посредство комиссии по делам несовершеннолетних не дают успеха. Бред,галлюцинации и другие продуктивные психопатологические симптомы отсутствуют или возникают в виде кратковременных эпизодов. Картина болезни на протяжении длительного времени остается стабильной, и лишь после 22-25-летнего возраста обычно наступает относительная компенсация.
Дисморфофобия при шизофрении встречается преимущественно в подростковом возрасте. У больного на фоне нарастающей шизоидизации возникают сверхценные или бредовые идеи мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостатка. Все внимание подростка оказывается прикованным к незначительным дефектам своего внешнего вида и телосложения: невысокому росту,узким плечам, прыщам на лице и т. п., которые якобы замечаются всеми окружающими, служат объектом неприятного для него всеобщего внимания, насмешек. Эти идеи бывают неотступными и вызывают у подростка стремление постоянно рассматривать себя в зеркале, чтобы лишний раз убедиться в наличии «недостатка». Подобное сверхценное отношение к своему внешнему виду служит для подростка источником тягостных переживаний, приводит к стойкому снижению настроения и практически не поддается коррекции убеждением. В еще большей степени поведение подростка нарушается, когда идеи собственного физического недостатка принимают характер бреда(дисморфомании, по М. В. Коркиной). Больной без всяких на то оснований утверждает, что одна половина лица у него больше другой, у него «растет горб», нос имеет неправильную форму, от него пахнет потом или непроизвольно упускаемыми кишечными газами. При этом больные не только страдают от самого «физического недостатка», сколько от ложного убеждения, что все его замечают,хотя и стараются этого открыто не показывать. Однако в общественных местах им постоянно кажется,будто бы люди отворачиваются, «поводят носами», делают намеки. В случайно подслушанных разговорах иллюзорно воспринимаются отдельные слова, якобы относящиеся к ним: «Свинья… Пахнет…» Все попытки разубедить больного, ссылки на то, что никто из родственников и медицинских работников этого «недостатка» у него не видит, воспринимаются больным как проявление неискренности и не могут поколебать его бредового убеждения. С большим постоянством возникают суицидальные намерения («Если мне не исправят недостаток, все равно я жить не буду»). Пользуясь этим приемом, больным иногда удается убедить родственников искать помощи врачей-косметологов или хурургов и настаивать на пластической операции с целью исправления мнимого дефекта. Но даже в тех редких случаях, когда врачи под их давлением решают осуществить какую-нибудь невинную пластическую операцию, это нисколько не меняет у больных убеждения в том, что «недостаток» все равно остался, и его все замечают.
У девочек-подростков, страдающих шизофренией с дисморфофобическим синдромом, последний может принимать форму нервной анорексии. Девочки с чувством большого недовольства и даже отвращения начинают замечать появляющиеся у них признаки полового созревания: полноту,появление грудных желез, растительности на лобке. У них возникает патологическая сверхценная идея избавиться от этих признаков, похудеть путем упорного голодания. Они начинают придерживаться все более строгой диеты, доводя себя до выраженного истощения, которое действительно сопровождается обратным развитием вторичных половых признаков, прекращением менструаций. Мысль о том, что окружающие замечают «полноту», не исчезает даже при наличии явной кахексии. Возникают ложные телесные ощущения (сенестопатии): руки «наливаются жиром», тело «раздувается после еды». Манипуляции с едой иногда носят нелепый характер. Больные составляют сложные, математически выверенные диеты, вызывают у себя рвоту, а затем измеряют вес рвотных масс. Нередки также случаи, когда аппетит у больных повышен, они поглощают большие количества пищи, но после еды упорно вызывают у себя рвоту. На этом фоне могут возникать отдельные более или менее кратковременные галлюцинаторно-бредовые или кататонические эпизоды.
Синдром патологических увлечений
Патологические увлечения отличаются от обычных увлечений подростков крайней интенсивностью,необычностью и непродуктивностью. Это могут быть упорные увлечения медицинскими проблемами с разработкой собственных «теорий» рака или составлением бессмысленных диет, которые больные апробируют на себе, собирание обширной коллекции собственноручно» изготовляемых простейших бумажных самолетиков, образчиков испражнений различных животных и т. д. Но особенно характерно увлечение проблемами какой-нибудь редкой и экстравагантной философской системы(«философическая интоксикация»). На поверку оказывается, что у больного имеются лишь очень приблизительные и поверхностные представления о ней, почерпнутые из случайно попавшей в руки популярной литературы. Многие больные массу времени отдают самоусовершенствованию,«закаливанию воли» с помощью необычных способов. Все эти патологические увлечения полностью захватывают больного, оттесняя прочие интересы, свойственные подростковому возрасту. Но ни к каким практическим результатам, тем более к успеху и признанию, они не приводят.
Острые приступы шизофрении
Наряду с вялотекущими формами, у подростков наблюдаются приступы шизофрении продолжительностью 2-3 мес., заканчивающиеся практически полным выздоровлением. Начала их нередко провоцируется внешними патогенными факторами, особенно инфекционными заболеваниями. В течение нескольких дней наблюдается бессонница, нарастают тревога и суетливость,колебания настроения. Затем стремительно развивается кататоническое возбуждение. Больные совершают бессмысленные и причудливые телодвижения, хлопают в ладоши, подпрыгивают,обнажаются, гримасничают. Речь их бывает бессвязной, представляет собой сочетание бессмысленных обрывков фраз, сопровождается хохотом. За фасадом этого возбуждения бывают грёзоподобные сновидные переживания фантастического содержания, оттесняющие реальную обстановку (онейроид). После окончания возбуждения некоторое время сохраняются колебания настроения,преимущественно в сторону его снижения (субдепрессия). Все переживания в течение приступа,в основном, сохраняются в памяти больных. Такой приступ может быть единственным в жизни(одноприступная шизофрения).
Злокачественная юношеская шизофрения
При непрерывном злокачественном течении шизофрении в подростковом и юношеском возрасте уже на ранних этапах заболевания на первый план выступают симптомы тяжелого дефекта психики,стойкое и необратимое изменение личности больного, сглаживание ее индивидуальных черт. Больные становятся черствыми и грубыми, теплые чувства к близким сменяются непонятной враждебностью. Быстро снижается психическая продуктивность, нарастает апатия, бездеятельность. Больные полностью прекращают учебу, работу, вместо этого заводят знакомства с людьми, ведущими асоциальный образ жизни, пьянствуют, употребляют наркотики. Такое поведение для окружающих бывает совершенно непонятно и резко контрастирует с прежними интересами и поступками больного. Меры воспитательного характера не дают никаких результатов.
В последующем появляются нестойкие слуховые галлюцинации, бредовые идеи отношения,преследования, отдельные симптомы психического автоматизма. Рано появляются кататонические и гебефренические симптомы. В поведении начинает преобладать бессмысленная дурашливость,гримасничание, заторможенность. При наступлении необратимого конечного состояния выраженные негативные симптомы (аутизм, эмоциональная тупость) сочетаются с такими же стойкими кататоническими расстройствами, фрагментарными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Больные совершенно апатичны, бродят с отрешенным видом, ни на кого не обращая внимания, или лежат в постели, отвернувшись к стене и укрывшись с головой одеялом, не следят за своим внешним видом. Свидание с родственниками также не вызывает с их стороны никакой эмоциональной реакции; забрав принесенные продукты, они тотчас уходят не попрощавшись. Такие больные накапливаются в психиатрических больницах и домах инвалидов.
Методы биологической терапии шизофрении в детском и подростковом возрасте те же, что у взрослых. Нужно, однако, помнить, что побочные эффекты и осложнения у детей бывают более выраженными и встречаются чаще. Поэтому лечение должно проводиться с осторожностью. Инсулинотерапия может проводиться с 10-12-летнего возраста. Она может легко осложняться эндокринными нарушениями,особенно ожирением. Психо-тропные средства в «микродозах» применяются уже с раннего детского возраста. Но при их назначении могут быстро развиваться синдром паркинсонизма, местные судороги,выраженные вегетативные расстройства, аллергические реакции.
При ранних формах шизофрении у детей с синдромом аутизма активная биологическая терапия не показана. В случае чрезмерной раздражительности ребенка, при нарушениях сна периодически можно назначать малые дозы транквилизаторов. Полезно курсовое лечение ноотропными средствами(пиридитол, ноотропил). Большое значение имеет правильное воспитание ребенка, который должен получать от родителей как можно больше ласки и внимания. Строгости и наказания должны быть исключены. Нужно ненавязчиво, но постоянно стараться привлекать внимание ребенка яркими картинками, игрушками, вовлекать его в игру.
В случаях присоединения страхов, отдельных галлюцинаторных и бредовых симптомов, кататонии используется длительное назначение малых доз стелазина (трифтазина) — по 0,25- 1 мг в сутки. При возбуждении доза нейролептиков может быть осторожно повышена, назначаются меллерил (сонапакс), аминазин. Если длительное течение шизофрении у детей приводит к задержке и неравномерности психического развития, не нужно торопиться в младшем школьном возрасте с переводом их во вспомогательную школу; иногда индивидуальное обучение на дому при активном участии родителей обеспечивает усвоение детьми программы массовой школы, что позволяет спустя несколько лет перевести ребенка на обучение в классе.
При шизофрении у подростков арсенал лечебных средств расширяется, лечение приближается к таковому у взрослых, хотя и имеется ряд его особенностей. Наиболее трудным является лечение подростков с гебоидной формой шизофрении. Оно осложняется асоциальными поступками подростков,крайним обострением их отношений с семьей и школой, упорным отказом больных от амбулаторного и стационарного лечения. При повышенной возбудимости, расторможенности влечений предпочтительным является длительное назначение нейролептиков с преимущественно седативным действием (аминазин, тизерцин, лепонекс). Если подросток упорно отказывается от приема таблеток,то назначаются нейролептики пролонгированного действия в инъекциях (модитен-депо, деконоат галоперидола, флюанксол-депо). Лечение целесообразно начинать в психиатрическом стационаре,а затем переходить к амбулаторному. Последнее обязательно должно проводиться в сочетании с воспитательными и психотерапевтическими воздействиями, осуществляемыми координированными усилиями родителей, медицинских работников, работников школ и детских комнат милиции. В случае присоединения алкоголизма и наркомании необходимо раннее и активное их лечение.
