Классическая монография э блейлера о ранней шизофрении

Важнейшим этапом в развитии учения о шизофрении в XX веке стала книга руководителя клиники Бургхельцли в Цюрихе Е. Блейлера (Е. Bleuler) (1857-1939) «Деменция прекокс или группа шизофрений», вышедшая в свет в 1911 г.

Историки психиатрии полагают, что взгляды Е. Bleuler на шизофрению, сформировались под влиянием трех источников: учения E. Kraepelin о «преждевременном слабоумии», психоанализе S. Freud и феноменологии H. Husserl.

По иронии судьбы, Е. Bleuler, сам не любивший никаких терминов и определений и не придававший им никого значения, в 1911 году ввел в лексикон психиатров термин «шизофрения». Этот термин на протяжении почти ста лет использовался не только врачами и психологами, но даже далекими от этих специальностей людьми — писателями, журналистами, философами и др.

Понятие «схизис» базируется на позициях ассоциативной психологии. Интересно отметить, что психиатры Цюрихской школы на основании экспериментов с ассоциациями больных шизофренией в начале ХХ века установили не только наличие у последних сложных ассоциаций, но даже выявили их некоторое сходство с ассоциациями при истерии.

Е. Bleuler, склонный к детальной психопатологической и психологической оценке состояния душевнобольных, выделил при «раннем слабоумии» первичное или основное расстройство. Он неоднократно менял название того феномена, который он определял как основное расстройство шизофрении: на первых порах это был «ассоциативный разрыв», затем «включительная слабость» или «слабость включительного напряжения», «недостаток интеграции», «нарушение равновесия». Позже основным расстройством Е. Bleuler назвал «ослабление связи между отдельными функциями мышления».

К основным симптомам шизофрении помимо расстройства мышления он также отнес расстройство аффективности и расстройство целостности «Я». Расстройство аффективной сферы, однако, считая вторичным, по отношению к патологии мышления.

Он подчеркивал особую «капризность» симптомов и течения шизофрении («непостоянство — есть основной закон шизофрении»), из-за которой «как только кажется, что нашел основной симптом, сразу же наталкиваешься на большое количество исключений». В то же время чем яснее переживается симптом, тем больше оснований думать о шизофрении (цит. по Полищук И.А., 1976).

Е. Bleuler писал об особом «аутистическом мышлении», типичном для шизофрении. По его мнению, аутистические психические процессы не поддвержены влиянию реальности, не подчиняются логике, примитивны и характеризуются символическими образами. Основное в аутизме — «. ущерб, выражающийся в том, что затрагивает отношения внутренней жизни к внешнему миру. Внутренняя жизнь приобретает повышенную значимость».

Особенности аутистического мышления (Е. Bleuler)

Отрыв от реальности
Примитивизм
Склонность к символике
Алогичность

Е. Bleuler считал шизофрению «особым развитием, которое перешагнуло пороговое значение», при особенно затрудненных внутренних и внешних условиях дисгармонии. Он расценивал бред, разорванность, амбивалентность шизофрении как проявления специфики бессознательного, где независимо друг от друга сосуществуют представления, влечения и аффекты.

По Е. Bleuler, характерная для шизофрении черта, ее основное содержание — особое, разобщенное отношение больных по отношению к внешнему миру, как бы отщепление от влияний внешней среды и одновременно-расщепление целостности психической сферы как внутри каждой из ее составляющих: мышления, эмоций, воли, так и между ними. Некоторые психиатры считают, что подобная точка зрения является ошибочным толкованием взглядов Е. Bleuler, следствием неправильного перевода знаменитого термина «spaltung» как «расщепление». Эти авторы полагают, что Е. Bleuler никогда не писал о «расщеплении» как понимают его психоаналитики, а имел в виду лишь ослабление связей между отдельными составляющими психической сферы.

В более широком смысле термин «шизофрения» закрепился еще и потому, что включал в себя представления о своеобразии течения и взаимосвязи психических и физиологических процессов. Это своеобразие различные психиатры называли по-разному, в принципе подразумевая одно и то же (Wernicke C. — «sejunctio», Корсаков С.С. — «дизноичность», Останков — «ataxia intrapsychica progressive», Chaslin М. — «дискординация», Stransky M. — «интрапсихическая атаксия»), подчеркивая дисгармонию, диспропорцию между составляющими психики.

Первоначально Е. Блейлер предполагал, что шизофрения — является «психозом расщепления», с «элементарными расстройствами в недостаточном единстве, в раздробленности мышления, эмоций, воли и субъективного чувства личности».

Более поздний исследователь «феномена расщепления» G. Benedetti (1983) рассматривал его в трех вариантов:

расщепленная идентичность «Я» (переживание раздвоенности, автоматизмы, вербальные обманы восприятия);
утрата постоянства «Я» (шперрунги, «смещение» органов, изменение половой принадлежности);
нарушение границ «Я» (страх, возбуждение, спутанность, ступор).

Е. Bleuler, анализируя проявления болезни, которую Е. Kraepelin назвал «преждевременным слабоумием», выделил ту общность, которая, на его взгляд, была характерна для ее различных форм, фактически заменив термин «преждевременное слабоумие» на «шизофрению», при этом подчеркнув, что раннее начало и, особенно, печальный исход не являются обязательными атрибутами шизофрении, тем самым поколебав сам принцип систематики душевных заболеваний Е. Kraepelin.

Термин «шизофрения» означал «расщепленное сознание» и подразумевал потерю связи между разными функциями сознания, так, что мысли становились бессвязными, а координация между эмоциональными, познавательными и волевыми процессам слабее.

В своих поздних работах Е. Bleuler стал считать шизофрению не каким-то отдельным заболеванием, а сразу несколькими болезнями, которые обозначил как «группу шизофрений» или группу родственных болезней.

Е. Bleuler разграничил клинические симптомы шизофрении на основные и дополнительные.

Основными симптомами шизофрении он считал («4А»): аффективную уплощенность, ассоциативную бессвязность (ослабление процессов ассоциативного мышления), амбивалентность и аутизм.

К дополнительным симптомам были отнесены бред, галлюцинации и симптомы кататонии. Последние выглядели впечатляюще, но встречались непостоянно, были не облигатны, неспецифичны и вследствие этого не могли служить главными критериями для постановки диагноза шизофрении.

Е. Bleuler разделил «преждевременное слабоумие» на четыре подгруппы: параноидную форму, кататонию, гебефрению и простую формы шизофрении, однако ни раннее начало, ни неблагоприятный исход не считал обязательными атрибутами того психического расстройства, которое называл шизофренией. Для Е. Bleuler наиболее важным было то, что выходило на передний план клинической картины болезни, а именно расщепление психической сферы. И если говорить о дальнейшем развитии терминологии «круга шизофрении», то остальные понятия вращались именно вокруг этой идеи. Так появились «шизоформные состояния», «шизофренные реакции», «шизофреноподобный психоз», «шизоидные психозы», «шизоиды».

Несмотря на то что Е. Bleuler относил к шизофрении всю парафрению, он в то же время отстаивал нозологическую самостоятельность паранойи, по его мнению, представлявшей собой психогенно обусловленную бредовую систему. Шизофрения, напротив, с его точки зрения, развивалась вследствие «физического процесса».

Сохраняя большое количество терминов, относящихся к «кругу шизофрении», психиатры давали лишнее право не только подменять отдельный процесс какими-либо синдромами, но и явно шизофреническое затушевывать неправомерными обозначениями. Со временем появлялись утверждения, что для освоения всего того нового, что дает клиника и психопатология активного лечения шизофрении, необходимо введение новых понятий и терминов, что даже при наличии выделенного ядра шизофрении она проявляет себя очень пестро и включает в себя большое количество различных патологических состояний.

Как отмечалось выше, Е. Bleuler полагал, что амбивалентность (наличие конфликтующих между собой эмоций и желаний), аутизм (отсутствие социальных контактов), абулия, или безволие и утрата желаний и аномальная аффективность (странные или притупленные эмоциональные реакции) являются основными особенностями шизофрении, считая, что галлюцинация, бред, кататония и другие нарушения поведения являются вторичными явлениями и могут даже отсутствовать в клинической картине заболевания.

На основании этих взглядов он добавил к кататонической, гебефренической и параноидальной формам Е. Kraepelin латентный и простой тип шизофрении.

Согласно Е. Bleuler, при простой форме, встречающейся достаточно редко, пациенты обнаруживают только основные симптомы, но страдающие ей люди являются своего рода социальными маргиналами и среди них немало реформаторов, философов, дегенератов, чудаков. К наиболее частым случаям Е. Bleuler относил «латентную шизофрению».

Вероятно, тот факт, что в генезе шизофрении Е. Bleuler искал психологические причины, впоследствии обусловил расширение границ последней.

Неоднократно на протяжении всего ХХ столетия у многих психиатров возникала мысль, что психическое расстройство, которое Е. Bleuler назвал шизофренией, не является реально существующей болезнью, что скорее всего, термин «шизофрения» отражает лишь часть не совсем понятного патологического процесса, не характерного для какого-то конкретного заболевания.

Е. Bleuler (1911) в качестве классического примера шизофрении привел душевную болезнь Р. Шумана, однако более поздние биографы этого великого композитора были склонны считать то психическое расстройство, которым он страдал и которое, в конце концов, привело его к самоубийству, маниакально-депрессивным психозом (биполярное аффективное расстройство). (Ostwald P., 1985).

Родился: 30 апреля 1857, Цолликон, Швейцария; скончался: 15 июля 1939, Цолликон, Швейцария.

Интересы: клиническая патология и психотерапия.

Образование: доктор медицины, Цюрихский университет.

Профессиональная деятельность: врач в психиатрической больнице Райнау в Цюрихе, 1886; профессор психиатрии Цюрихского университета; директор Психиатрической клиники и университетской больницы, Бюргольцли, 1898-1927.

1906 Affektivitat, Suggestibilitat, Paranoia (Affectivity, Suggestibility, Paranoia). Marhold (State Hospitals Press 1912).

1908 Die schizophrenen Geisfesstorungen im Lichte langjahriger Kranken — und Familegeschichten (Schizophrenic Disorders in the Light of Longterm Case and Family Histories).Thieme (trans., 1972).

1911 Dementia praecox; oder, Gruppe der Schizophrenien (Dementia Praecox: Or, The Group of Schizophrenias). F. Deutiehe (1960, International Universities Press).

1916 Lehrbuch der psychiatric. (Textbook of psychiatry). J. Springer (1924, Macmillan).

Brill A. A. (1939) In memoriam: Eugen Bleuler. American Journal of Psychiatry, 96, 513-516.

Zilboorg G. (1939) Eugen Bleuler. Psychoanalytic Quarterly, 382-384.

Блейлер известен главным образом тем, что первым из выдающихся психиатров за пределами Австрии признал важность работ Зигмунда Фрейда. Действительно, около 1904 он подтолкнул Карла Юнга, который был его ассистентом с 1900 до 1909, к применению теории Фрейда в терапии, приведя таким образом Юнга к написанию его самой важной статьи и способствовав последовавшему затем союзу между Юнгом и Фрейдом.

Он также ответствен за решительное изменение в осмыслении явления, известного теперь под названием шизофрения. Он отклонил термин Крэпелина «dementia praecox», поскольку тот означал необратимое состояние, не поддающееся лечению. Блейлер определил шизофрению как ослабление связей, которые приводят к дезинтеграции личности на некоторое время и в некоторых отношениях. Он попытался составить словарь признаков, описывающих шизофрению, сюда попали «неологизмы», «словесный винегрет» и «отрицательную речь». Блейлер добавил категорию простой шизофрении к трем категориям Крэпелина (гебефрения, паранойя, кататония). К 1916 он разработал еще концепцию аутизма (потеря контакта с действительностью) и амбивалентности (взаимно исключающее противоречие, существующее одновременно на интеллектуальном и эмоциональном или волевом уровне) и обогатил ею понимание шизофрении.

Некоторые рассматривают труды Блейлера как предвосхищение экзистенциального движения, поскольку одним из его студентов был Людвиг Бинсвангер. Другими видными фигурами в Бюргольцли во время работы там Блейлера были Роршах, Пиаже, Адольф Мейер и Карл Абрахам. В начале своей карьеры Блейлер также изучал гипноз под руководством Шарко в клинике Сальпетриер.

Эйген Блейлер (нем. Eugen Bleuler; по правилам транскрипции: Ойген Блойлер, 30 апреля 1857, Цолликон, Швейцария — 15 июля 1939, Цолликон) — швейцарский психиатр, наиболее известный своим вкладом в понимание психических заболеваний и введение термина «шизофрения» (поэтому шизофрению иногда называют «болезнью Блейлера»). Блейлер также ввёл понятие аутизма.

Эйген Блейлер родился в швейцарском городе Цолликон в семье богатого фермера Джохана Рудольфа Блейлера и Паулины Блейлер-Блейлер.

В решение Блейлера стать психиатром, возможно, внесло свой вклад психическое заболевание его сестры Паулины Анны Блейлер, которой он впоследствии диагностировал шизофрению. И Эйген, и Паулина обладали цветным слухом.

Блейлер окончил медицинский факультет в Цюрихе в 1881 году. После окончания он работал ассистентом в университетских психиатрических клиниках Waldau и Burghölzli, а также проходил дальнейшию квалификацию в Париже и Мюнхене.

С 1886 по 1898 Блейлер заведовал психиатрической клиникой Rheinau. В 1898 он перешёл обратно в клинику Burghölzli, которая была ближе к его родному селу. Ею он руководил до 1927 года, будучи также профессором психиатрии медицинского факультета университета Цюриха.

Блейлер известен в основном введением диагноза шизофрении, которым он в 1908 году предложил заменить понятие dementia praecox (преждевременное слабоумие) Э. Крепелина. Основными симптомами шизофрении Блейлер считал «4 а»: ассоциации (их нарушение), аффект (неадекватный), аутизм (аутистическое мышление и/или поведение) и амбивалентность.

То, что мы называем эффективностью, обозначается приблизительно словами «чувство», «настроение» (Gemut), «аффект», «эмоция». Понятия, скрывающиеся за этими тремя последними словами, сами по себе слишком узки, между тем как слово «чувство» говорит слишком много. Если мы попытаемся провести более ясное разграничение, то философская психология даст нам столь же мало пригодных с естественнонаучной точки зрения разграничений и понятий, как и в других областях.

Ставший классическим учебник психиатрии Е.Блейлера, первое издание которого вышло в 1916 г., по-прежнему пользуется широким и заслуженным признанием в зарубежной психиатрии.

После смерти Е. Блейлера (в 1939 г.) работу над учебником продолжает его сын, М. Блейлер (Цюрих). В настоящем своем виде книга является скорее руководством по психиатрии для врачей, нежели учебником в собственном смысле слова.

Описание термина ШИЗОФРЕНИЯ:

По современным представлениям, объединяет группу т.н. эндогенных психозов с полиморфными психопатологическими проявлениями разной интенсивности. В отечественной психиатрии шизофрению обычно разделяют, в зависимости от ее течения, на непрерывную, приступообразно-прогредиентную (шубообразную), рекуррентную (периодическую) и малопрогредиентную. Рекуррентная шизофрения в МКБ−10 представлена как шизоаффективное расстройство, а малопрогредиентная шизофрения — как шизотипическое расстройство, которое отнесено в раздел F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». У молодых пациентов немецкий психиатр Э. Крепелин в 1889 г. выделил состояния раннего (преждевременного) слабоумия (praecox). В 1911 г. швейцарский психиатр Э. Блейлер для обозначения ран него слабоумия предложил термин «шизофрения» (schizo — разрыв, расщепление и phrenus — душа), подчеркнув тем самым основное, «результирующее» проявление болезни — потерю гармонии между чувствами, мышлением и поведением, своеобразное расщепление личности. Блейлер выделил шесть основных расстройств шизофрении, которые он назвал «шесть А»: ассоциативные нарушения; амбивалентность — одновременное существование двух противоположных желаний; аутизм — уход во внутренний мир; аффективные расстройства — сужение диапазона чувств или их несоответствие содержанию мыслей; avolition — отсутствие инициативы, ослабление желаний; attention — ослабление внимания и концентрации мыслей. Эти проявления шизофрении, несмотря на множество клинических форм и вариантов, определяют ее специфические особенности. В ряде случаев, однако, основные признаки болезни «зашторены» разноплановыми, т.н. позитивными продуктивными симптома ми в виде бредовых, галлюцинаторных, поведенческих расстройств. У всех больных шизофренией прогрессируют специфические расстройства личности, сопровождающиеся апатическими изменениями, расщеплением (диссоциацией) психических процессов, аутизмом (своеобразная форма мышления с ослаблением или потерей контакта с реальной действительностью, отсутствием стремления к общению, чрезмерным фантазированием и др.). Больные часто ощущают воздействие посторонних сил, бред иногда имеет причудливое содержание, отмечаются нарушения восприятия, патологические аффекты. Многие больные долго сохраняют ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя часто выявляется уменьшение подвижности, торпидность эмоциональных и тонких моторных реакций. Распространенность шизофрении среди населения составляет примерно 1–1,5% и не зависит от возраста. Заболевание наиболее часто начинается между 15 и 35 годами. Клинические типы, формы и варианты шизофрении определяются ведущим психопатологическим синдромом и динамикой(типом течения) заболевания: простая, гебефреническая, параноидная, гипертоксическая (фебрильная), кататоническая, шизоаффективная и др. Возможны как острые приступы, так и непрерывное, приступообразно-прогредиентное, малопрогредиентное течение болезни. У большинства больных шизофренией происходит спонтанная или терапевтическая редукция психотических симптомов и выраженности диссоциативно-апатических расстройств, что определяет ремиссию заболевания.

Источник информации: Александровский Ю.А. Краткий психиатрический словарь. М.: РЛС-2009, 2008.&nbsp— 128 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Концепции Блейлера, представленные в его работе 1911 года («Ашаффенбургское руководство»), стали тотчас же известны во Франции благодаря статье Тренеля [1], в которой автор дает скрупулезный и очень точный обзор книги. В свою очередь, Энар [2] в тщательно документированном исследовании «психологических и метапсихиатрических теорий ранней деменции» дает критический анализ идей Юнга, Медера (Maeder) и Блейлера. Новые идеи цюрихского профессора вызвали в то время мало ответных работ и дискуссий, несомненно, из-за того, что шла война; более пристальное внимание психиатров они привлекли после выхода статей Минковского [3]. Этот автор превратил шизофрению в очень интересный и яркий предмет обсуждения, но, как нам кажется, его подход излишне личностей, поскольку затрагивает лишь психологический и даже скорее психоаналитический аспект концепций Блейлера.

Считаем полезным рассмотреть некоторые фундаментальные положения теории Блейлера, опираясь на работу 1911 и издание Lehrbuch der Psychiatrie 1923 года.

I. Клиническое изложение и нозографическое трактование шизофрении

В нескольких словах изложим клиническое описание болезни, прекрасно резюмированное Тренелем. Блейлер излагает основные клинические симптомы, которые мы перечислим: нарушение ассоциативности, нарушение аффективности, амбивалентности, аутизм, расстройство внимания, отсутствие воли, распад личности, шизофреническое слабоумие, нарушения поведения. Среди сопутствующих симптомов отмечают сенсорные нарушения, бредовые идеи, нарушения памяти, распад личности, соматические нарушения, кататонию и некоторые острые синдромы. Следует отметить, что Блейлер в силу значения, которое он придавал первичному нарушению ассоциативности идей, относится к группе тех исследователей, кто считает болезнь главным образом интрафизической диссоциацией (Штрански (Stransky), Урштайн (Urstein), Шаслин (Chaslin) и др.).

С другой стороны, он вовсе не стремится характеризовать шизофрению следующей синтетической формулой: уход в себя или потеря чувства реальности. Не все его ученики и, в частности, Минковский, восприняли такое осторожное и чисто клиническое отношение. На самом деле, если мы станем искать четкие критерии в главах, посвященных клиническому описанию или диагностике, то найдем немногое. Лишь однажды он отмечает (с. 6), что болезнь определяется потерей единства «Я». Обсуждается оценка, характерная для всех симптомов; дислокации ассоциативности мышления проявляются в других психопатических состояниях, в частности в истерии; «аутизм как таковой не может быть использован для диагностики» (с. 243), как и аффективность, не наблюдаемая у изобретателей, политиков и т. д.

После описания столь замечательного, лучшего и наиболее утонченного из всего, что было предложено и совершенно соответствовало тому, что мы привычно называем вслед за Крепелином ранней деменцией (Р. Д.), удивляет большое количество разнородных синдромов, которые Блейлер пытается ввести в рамки шизофрении. Помимо крепелиновской Р. Д. и парафрений он добавил: сенильный делирий ущерба, большая часть галлюцинаторных маний и меланхолий, большая часть параной, большинство неизлечимых ипохондрий; многие случаи помешательства, тюремных психозов, аменция (которую мы называем галлюцинаторным помешательством) и т. д. В конце концов латентная шизофрения, включающая многие случаи, что претендуют на нормальность, «открывает» волнующие входные двери. Все это для того, чтобы сказать, что нозографическое трактование вовсе не соответствует точности клинического описания. Наше опасение заключается в том, что слишком осторожные или слишком ловкие умы в случае сомнения, например при конкурсе, укроются за шизофренией, как ранее это бывало с дегенеративным помешательством.

Блейлер считал, что шизофрения вызвана некоей болезнью мозга, причина которой и обусловленное ею заболевание пока еще известны плохо. Он описывает определенное число симптомов, которые, по его мнению, являются прямыми и непосредственными проявлениями органической каузальной аффекции. Это:

а) первичные расстройства ассоциативности, вызывающие настоящую разобщенность мыслей;

б) некоторые состояния тупоумия или заторможенности разума (Benommenheit), сопровождаемые дрожью, неловкими действиями, граничащие с апраксией, брадипсихией, торпором;

в) припадки маниакального или депрессивного типа, причина которых органический процесс, а также маниакальные состояния, наблюдаемые при прогрессивном параличе;

г) склонность к стереотипам;

д) склонность к галлюцинациям;

е) физические нарушения: зрачковое неравенство, обильное слюнотечение, вазомоторные нарушения и т. д. Поскольку для Блейлера кататонические проявления являются психогенными, то он обязан был допустить, что «хронические кататонические признаки имеют столь неоспоримо отрицательное значение, что должны считаться выражением серьезного церебрального процесса» (с. 283).

Перечень первичных признаков не завершен, дальнейшие исследования могут его дополнять. В любом случае причины нравственного порядка, волнующие события не играют никакой патогенной роли в развитии болезни. «Если события морального плана могут влиять на симптоматологию шизофрении, то совершенно невероятно, чтобы болезнь была действительно вызвана ими. Они определяют симптомы, а не болезнь».

На самом деле чаще всего клинический аспект болезни проявляется не в первичных, а во вторичных признаках, которые являются примерно теми, которые мы перечислили в клинической части. «Почти вся симптоматология, до настоящего времени описанная в Р. Д., вторична и в каком-то смысле непредвиденна».

Таким образом, первичные признаки являются основными, но мало известными, тогда как описание и интерпретация вторичных признаков занимают преимущественную часть труда (Dementia Praecox, 1911).

В этой двухуровневой симптоматологии вторичные нарушения могут быть прямым следствием, завершением первичных нарушений или просто физическими реакциями на первичные нарушения. В последнем случае их можно исследовать только через их психологический механизм и, в частности, в свете психоаналитических принципов Фрейда. Такой дуалистический способ объяснения нам кажется совершенно законным, но значение, придаваемое реакции психики, мы считаем чрезмерным.

Итак, для интерпретации симптомов нужно к действию органического процесса прибавить влияние особой психической деятельности, каковой является аутизм.

Аутистический способ мышления обнаруживается у нормального человека (мечтания, искусство, чувственная мысль, предлогическая мысль). У некоторых индивидуумов (dereistiche) эта оторванная от действительности мысль (dereistiches Denken, Lehrbuch, p. 130) достаточно активна и существенна. Но, согласно Блейлеру, аутизм при шизофрении нечто иное; это новый симптом, он объясняется не предрасположенностью, а скорее первоначальными симптомами (органического происхождения).

«Ослабление ассоциаций вызывает, с одной стороны, возникновение вне обычного опыта аномального хода мысли, а с другой реализацию новых патологических идей, использующих отрывочные ассоциации. Из последней аномалии проистекают переносы, сжатия, вариации, обобщения, ассоциации консонансом, непоследовательные фрагментации и сочетания. Из-за слабости логических функций наблюдается относительное преобладание чувств. Неприятные ассоциации отсекаются. То, что противостоит чувству, отбрасывается. Тем самым порождаются новые дефекты логики, которые приводят в действие эти психозы и, в особенности, переводятся фрагментацией разума в функцию аффективных комплексов. Неприятная для больного реальность при аутизме отдалена или же трансформирована в различные аспекты бреда. Отрыв от внешнего мира может приобретать форму негативизма» (с. 289).

Мы не считаем, что данная работа достаточным образом объясняет гипертрофированность и повышенную активность комплексов и аффективной мысли. Как бы там ни было, в шизофреническом аутизме, каковым его видит Блейлер, следует рассмотреть два элемента:

1) пролиферацию субъективной мысли аффективного типа;

2) безучастность по отношению ко внешнему миру, являющуюся следствием первого.

Заметно, что потеря контакта с внешним миром для Блейлера отлична от потери чувства реального Жанэ. В последней концепции речь идет об изначальной неспособности вибрировать вместе с реальностью, адаптироваться к ней, интегрировать ее в свою психику; при ее проявлении нет нужды ни во фрагментации идей, ни в гипертрофии комплексов. Еще и поэтому нас удовлетворяет точка зрения Жанэ, которая довольно хорошо объясняется недостатком аффективного усиления восприятий. Она приводит нас к той концепции атимормии, которую мы разделяем с Дидом. Для нас неспособность вибрировать вместе с реальностью является результатом не повышения аффективности, но изначально сниженной кинестезической природы вследствие поражения терминальных симпатических путей.

Цель этого простого замечания всего лишь показать, что отношение, кажущееся простым, потеря контакта с внешним миром, может иметь многочисленные объяснения.

И действительно, если принять чисто клиническую точку зрения, то безразличным к внешнему миру объект может оставаться по многим причинам:

а) сохраняя очень активное и совершенно логичное мышление, он может потерять интерес к событиям, как Декарт у своей печки, как Ньютон, Спиноза, Кант и др.;

б) он может оставаться вне контактов с окружающим миром из-за того, что он идиот или умственно больной, либо из-за того, что его аффективный интерес ослаблен. Тогда ему не интересны ни он сам, ни окружающие (именно к этой категории мы относим больных ранней деменцией);

в) он может оставаться вне контактов с окружающим миром потому, что стал аутистом в блейлеровском понимании, он живет в субъективной мысли аффективного типа. Именно в этом он находит способ обезопасить действительность, потому что она неприятна ему; так он мысленно превращает свои желания в своеобразную субъективную реальность; именно так он прячется в болезнь.

Последний вид потери контакта с внешним миром не что иное, как определение слова бред. Оно относится не только к шизофрении, но и ко всем психическим заболеваниям: Р. Д., сенильным делириям, онейризму, паранойе и т. д., и т. п. С нозографической точки зрения он не имеет никакого характеристического значения. Все примеры аутизма, приведенные Блейлером для случаев, когда объект не бредит, сомнительны и легко объяснимы иными механизмами.

Больная поет на концерте в доме для умалишенных, но поет слишком долго, публика начинает шуметь, она продолжает и, наконец закончив, удовлетворенная успехом, возвращается на свое место. Скольких ораторов, не умеющих остановиться и безжалостно продолжающих речь, не замечая шума личных разговоров, мы слышали! Другая больная ежедневно пишет письма, хоть ее и уверяют, что их не отправляют. Имеем два аналогичных объекта: один из них бредит тем, что получает ответы «оккультным путем» по радио и верит, что письма, тем не менее, передаются, другой настойчиво требующий внимания больной, страдающий ипохондрией, который, разочаровавшись в возможности заставить себя слушать, развлекается писанием бесконечных жалоб. Некая больная, страдающая шизофренией, настойчиво зовет мать, но когда та приходит, не хочет признавать ее: «Мадам, вы так похожи на мою мать, но вы не моя мать». В этом случае современное восприятие лишено аффективной активации, а предшествующее представление о матери в начале болезни сохранило свой аффективный коэффициент.

И так далее в каждом отдельном случае.

Если аутизм Блейлера всего лишь бред, и даже более, чем само по себе психическое заболевание, как справедливо замечает Минковский, то как же случилось, что он приобрел такое экспликативное значение и стал по крайней мере для вторичных симптомов своеобразным критерием болезни? Потому что в момент, когда Блейлер закончил свою книгу, мы признавали Р. Д. по типу Крепелина до 1912 года, который понимал то, что впоследствии превратилось в парафрении. Р. Д. того времени составляли огромную группу, включающую почти все функциональные психозы. Чтобы подобрать для всех этих разнородных синдромов единую характеристику, нужно было обратиться к крайне обобщенному понятию, а что-либо иное, нежели эволюция к хронологичности или определение психического заболевания как такового, выявить было невозможно. Блейлеру тем более просто было остановиться на аутизме, что в Р. Д. и парафрениях память и некоторые свойства разума остаются незатронутыми и часто психические функции указывают на их устойчивость через преходящие, но впечатляющие проявления. Существовала лишь одна сложность: все прочие болезни, от которых лечили в домах умалишенных, должны были логически войти в шизофрению. Это-то почти и произошло, поскольку практически во всех психических заболеваниях Блейлер признает шизофренический компонент, определяемый через аутизм, но ссылается на различную его интенсивность; помимо шизофрении, аутизм сопровождает и другие заболевания. Почему? Потому что для других болезней легко найти критерий: деменция истинная, алкогольная, сифилитическая, сенильная и т. д. Для депрессивного маньяка можно было вывести характеристику столь же общую, что и аутизм: преувеличение или избыточная устойчивость аффективной реакции. В остальном отдельные сложности диагностики больного, страдающего маниакальной депрессией, и больных шизофренией до такой степени убедительно свидетельствуют о непрочности психологических характеристик, что Кречмер и те психиатры, которые преувеличивают и трансформируют тенденцию Блейлера в направлении психопатических конституций, увидев больного, более не задаются вопросом: «Этот больной страдает маниакальной депрессией или шизофренией?», но думают: «Какова доля циклотимии, какова шизофрении?».

Сочетая действие первоначальных симптомов и действие аутизма, Блейлер объясняет вторичные симптомы следующим образом.

Нарушение ассоциативности первоначальное ослабление ассоциативного процесса (симптом, вызванный болезнью), но вслед за ним аномальным для нас образом патологические комплексы перегруппировывают эти уже диссоциированные мысли. Именно под воздействием комплексов течение мысли иногда резко прерывается (внезапное прекращение волевого действия, блокада).

Аффективность, вовсе не пораженная изначально, как предполагает большинство авторов, становится латентной, ригидной, особенно при торможении и при конфликте с окружающей действительностью.

Амбивалентность кажется непосредственным результатом слабости ассоциаций и сложности в установлении ценностных отношений между противоречивыми качествами объекта и детерминированным фактом.

Бред изучался продолжительное время и всегда объяснялся комплексами на аффективной основе. Они являются таковыми тем более, что Блейлер ввел в болезнь группу парафрений. Неоспоримо, что окраска бреда, разнообразие романтической темы зависят от предшествующих аффективных состояний, воспоминаний, одним словом, от психики объекта во всей полноте. Это объяснение «как», но не «почему» бреда.

Любопытна теория кататонических симптомов. Нам кажется, что в этом клиническая беспристрастность Блейлера несколько стирается теоретическими тенденциями, особенно если учитывать, что описание сделано по классическим больным ранней деменцией.

Негативизм проявился бы потому, что контакт с действительностью неприятен и затруднен. Очевидно, что активные делиранты даже не при шизофрении при меланхолии депрессивного маньяка, к примеру, обладают противоположным отношением к бредовым идеям, действительно вторичным. Но кататонические негативисты, гипертоники, застывшие, каталептические больные, проявляя одновременно многочисленные грубые органические признаки, действительно создают такое впечатление, что здесь дело не в психической помехе. Они начинают положительные действия, явно прерванные противоположными невольными движениями; иногда они жалуются на то, что не могут действовать. Они страдают неким негативизмом мышц, высвобожденных из-под действия воли; наконец, иногда они внезапно избавляются от негативной тенденции: явление, которое сложно объяснить, если под ним понимать действие комплекса, не имеющего никаких оснований для внезапного исчезновения.

Что же касается стереотипных действительно кататонических проявлений и каталепсии, то их аспект в огромном большинстве случаев столь откровенно неэкспрессивен, столь далек от какого-либо признака, соответствующего комплексу или бредовой идее, что для выявления психологической конечности потребуется вся изобретательность психоаналитика. Вся тенденция Блейлера сконцентрирована в следующем предложении: «Поджатые губы скорее знак презрения, чем локализованная гипертония мышц».

В целом в этой теории вторичных симптомов постоянно наблюдается противостояние двух положений умственной патологии: органо-невропатическое объяснение и объяснение психологическое. Не вдаваясь в крайности, Блейлер следует путем Юнга и Медера (Maeder), непосредственно вдохновленный психоанализом Фрейда. Он склонен придавать, на наш взгляд, слишком преувеличенное значение психогенным объяснениям. Он производит впечатление человека, принявшего фундаментальный постулат психоанализа, а именно, что наша нормальная или болезненная деятельность отражает стремления иногда сознательные, но чаще других стремления, вытесненные в бессознательное, где накапливаются любые возможности для возникновения психических расстройств, возможности, которые анализ противится открывать даже ценой многоступенчатого символизма.

Итак, результат: читатель приходит к убеждению, что доктрина Блейлера глубоко психологична, хотя психологическая интерпретация всего лишь своего рода суперструктура его теории.

Такое противопоставление двух порядков симптомов радикально отличного механизма не было воспринято во Франции школой профессора Клода, который с определенным основанием разделяет шизофрению Блейлера на две клинические единицы: одну исключительно органическую (ранняя деменция), другую психогенную или, по меньшей мере, изученную исключительно с психологической точки зрения (шизомания, шизофрения).

Что касается нас, настаивающих на том факте, что в основе клинического описания лежит ранняя деменция Крепелина, то мы считаем, что демаркационная линия, отделяющая первичные признаки от психогенных симптомов, должна быть перемещена ближе к первым; реакция психики всего лишь объясняет индивидуальное разнообразие тем бреда, отдельные импульсивные поступки и некоторые отношения ухода в себя или оппозиции. Кататония полностью относится к органическим симптомам, как и депрессивная аменция. Парафрений патологическая сущность, близкая, но отличная.

Без сомнения, как отмечал и сам Блейлер, наши знания пребывают еще в совершенно зародышевом состоянии, чтобы можно было разработать теорию симптомов шизофрении, избегнув при этом весьма существенной доли гипотез и ощущений личного склада ума каждого автора, склонного, в зависимости от темперамента, либо к органическому, либо к психологическому объяснению. С этой точки зрения мы должны подчеркнуть, что такая интерпретация по линии органического поражения предпочтительна потому, что более обща: ею можно объяснить все основные симптомы, тогда как при противоположной точке зрения в корне невозможно распространить теорию вторичных признаков на признаки первоначальные. Что же до прагматической ценности обеих тенденций, то мы считаем, что психология ведет к гипотезам, которые невозможно проверить, и к объяснениям, приближающимся к художественной литературе. Неврологическая же точка зрения может привести к констатациям, которые, по крайней мере, будут иметь объективное значение.

После появления первой работы Блейлера мы имели возможность ознакомиться со значительными новыми достижениями: летаргический энцефалит, в частности, показал нам все симптомы кататонической серии в условиях, когда нельзя говорить ни об одном из бредовых комплексов, в частности каталептические отношения, моторные и вербальные стереотипы, резкое прерывание и резкое возобновление действия или выражения мысли, что особенно характерно для феноменов блокады больных, страдающих шизофренией. После гипотезы Камю о регулирующих подкорковых центрах психики находилось большое количество фактов, допускающих органическую интерпретацию и локализацию симптомов Р. Д. Достаточно назвать работы Buscaino, Лермитта, Клода, Laignel-Lavastine л Третьякова, Hascovec, Дида и Гиро, позже Fontecilla [4], Bielawski, Bornsztajn [5] и др. [6].

1. Trend, Revue Neurologique, октябрь 1912.

2. Hesnard, Journal de Psychologie, январь 1914.

3. Minkowski, Encephale, 1921.

4. Fontecilla, Societe de Psychiatrie (февраль 1926).

5. Bielawski, Piotrowski, Bornsztajn, Xlle Congres des Medecins polonais (июль 1925).

6. P. Guiraud, Conception neurologique du syndrome catatonique (Encephale, ноябрь 1924).

Особенности аутистического мышления (Е. Bleuler)

Отрыв от реальности
Примитивизм
Склонность к символике
Алогичность

Более поздний исследователь «феномена расщепления» G. Benedetti (1983) рассматривал его в трех вариантов:

расщепленная идентичность «Я» (переживание раздвоенности, автоматизмы, вербальные обманы восприятия);
утрата постоянства «Я» (шперрунги, «смещение» органов, изменение половой принадлежности);
нарушение границ «Я» (страх, возбуждение, спутанность, ступор).

Е. Bleuler разграничил клинические симптомы шизофрении на основные и дополнительные.