Шизофрения — это психическое расстройство, которое может выражаться самым разным образом. У различных форм есть свои отличительные особенности, но все они связаны с тем, что имеется дефект психики, личности и эмоционально-волевой сферы. Для возникновения понимания рассмотрим основные характерные особенности всех психозов, которые так или иначе связаны с шизофренией, и начнём с классики, т. е. параноидной формы.
Это расстройство, при котором образуется комплекс негативных (дефицитарных) и позитивных (продуктивных) симптомов.
- Негативные — это всё то, что теряет больной. Они выражаются в аутизме (потеря социальных связей, самоизоляция), амбивалентности (потеря возможности принимать решения), ангедонии, раздражительности, подозрительности, недоверчивости и других негативных чертах. При развитии расстройства наблюдается уплощение аффекта, эмоциональная неадекватность.
- Позитивные — это всё то, что приобретает больной. А приобретает он изменения в мышлении, которые ведут к когнитивному дефекту и образуется бред. Он при параноидной шизофрении чаще всего вычурный. При обычном бредовом расстройстве больного, по его мнению, подтравливает его газом сосед, а в этом случае возможно построение любых фантастических картин — стены становятся прозрачными, и оттуда надвигается облако. Другим продуктивным симптомом являются галлюцинации, чаще слуховые, и псевдогаллюцинации.
Отдельно следует отметить онейроидные состояния — затопление сознания образами бессознательного. При этом больные видят психические «спектакли», становятся участниками каких-то сцен, иногда путают их с реальностью.
В структуру патогенеза могут входить отдельные синдромы. Наиболее характерным из них является синдром Кандинского — Клерамбо. Это психические автоматизмы. Больные теряют связь со своими мыслями, чувствами и движениями. Возможно и появление панических атак, синдрома деперсонализации — дереализации.
Характерен отрыв от реальности, который в той или иной мере присутствует в каждом синдроме и симптоме. С течением времени дефекты чаще всего нарастают, а качество ремиссии снижается.
Этот краткий и обобщённый рассказ о том, что такое шизофрения параноидная, код по мкб 10 F20.0. Другие формы выражаются в том, что каких-то симптомов становится меньше, какие-то проявляются более ярко и добавляются новые, характерные в основном для какого-то конкретного типа.
Рекомендуем посмотреть видео о параноидальной шизофрении.
На первое место выходят поведенческие черты — дурашливость, смешки, ужимки, чудачества. Присутствуют особенности поведения балующихся маленьких детей. Однако не следует думать, что это какая-то детская шизофрения, с той точки зрения, что расстройство относится только к детям. Обычно премьера приходится на период в 15-25 лет. Гебоидные расстройства существуют, но в данном случае термин немного вводит в заблуждение. Это не шизофрения детская, но та при которой больные ведут себя так, будто бы они маленькие дети. Именно детский тип шизофрении — это очень редкое расстройство, которое имеет отдельный код F20.8xx3.
Итак, больные манерничают, могут быть нарочито брутальными или кривляться. При этом по характеру они чаще одинокие и застенчивые люди. Шалости и хихиканья не связаны с глубоким аффектом. Поведенческие черты можно отнести к особой форме проявления негативных симптомов. Гримасы самодовольства, улыбки без причин не отрицают аутизма, скорее — наоборот. Присутствуют и продуктивные симптомы, но бред и галлюцинации не являются доминирующими в картине и долгое время не длятся. Со временем цели и влечения утрачиваются почти полностью, и поведенческие особенности становятся полностью оторванными от жизни.
В этом случае на первое место выходят психомоторные расстройства. Явление редкое. Некоторые признаки кататонии могут наблюдаться у больных с другими формами. Здесь же они занимают главенствующую роль.
Больные или впадают в ступор, который намного более сильный, чем ступор при депрессии, или совершают какие-то стереотипные движения.
На первое место выходит онейроидный синдром. Сознание отключает тело так, будто это сломался робот из фантастического романа. Перед умственным взором начинается прокрутка «фильма» подсознания, а больной принимает в нём активное участие. Увидеть больные могут всё, что угодно. При этом сила видений и их сюжет могут не иметь ничего общего с уровнем интеллекта, образования, с воспитанием и культурой пациента. Подсознание сильно у всех. Старушка из колхоза «Путь Ильича» может видеть сложнейшие абстрактные картины, становиться участницей невероятных фантастических сцен.
Негативные симптомы приобретают свои характерные особенности выражения. Если аутизм при параноидной форме — это самоизоляция и разрыв социальных связей, то при кататонической больной прячется не в своей квартире, а в своём теле. Если его тронуть, то могут быть протесты трёх видов:
Больные могут игнорировать всех вокруг, а при попытках покормить с ложечки сопротивляться. Активная форма — означает, что они делают что-то ещё, не то, что от у них просят, а при парадоксальном — прямо противоположные действия.
Общая пассивная форма протекания связана со ступором, каталепсией и мутизмом. При активной форме больные совершают стереотипные или бессмысленные движения, легко входят в возбуждённое состояние.
К нашему всеобщему глубокому удивлению, выше перечислены все основные формы шизофрении. Это параноидная и две особые разновидности, которые обладают такими характерными симптомами, что не выделить их в отдельные нозологические единицы просто невозможно. Всё остальное богатство диагнозов представляет собой различные вариации взаимоотношения синдромов и их симптомов, основывается на трудностях с диагностикой и комбинаторике с совершенно другими психозами и неврозами.
Непосредственно к блоку F20 относятся ещё 4 типа шизофрении, постшизофреническая депрессия и шизофрения, неуточнённая, что говорит о ситуации с диагностированием, но не о самом расстройстве. Однако 4 типа — это миксы симптомов, которые не содержат в себе ничего нового, или сам диагноз является спорным по своей природе.
- Недифференцированная шизофрения, МКБ 10 код F3, — это смесь симптомов указанных выше основных трёх типов или их недостаточное для диагностирования проявление.
- Остаточная шизофрения, по МКБ 10 код F5, — наблюдается устойчивый дефект в течение более двух лет после эпизода. Чаще всего он связан с бредом, а бред иногда вполне похож на правду. В таком случае не просто трудно отделить от паранойи, но вообще невозможно. Дифференцируют только по самому факту того, что диагноз «шизофрения» был поставлен ранее.
- Простой тип шизофрении, МКБ 10 код F6, — напоминает «вялотекущую» у взрослых, но этот уготован юным людям — от 14 до 20 лет. Диагноз ставится по наличию одних негативных симптомов. Позитивных быть не должно. В некоторых случаях его постановка является спорной, а в некоторых бесспорно ненужной.
- Другой тип шизофрении, код МКБ 10 F8, — много подвидов. Сюда относится детский тип, атипичные формы, которые загадочны и для больных и для психиатров, и ипохондрическая шизофрения с синестопатической. Это значит, что бред больных посвящён наличию у них каких-то болезней, но всё всегда нелогично и фантастично.
Кончается блок «шизофрения» F20, но не кончается перечисление случаев, когда симптомы разных расстройств переплетаются, присутствуют далеко не все или их возникновение вызвано чем-то, что противоречит эндогенной природе.
Дальше начинается шизотипическое расстройство F21. К нему относится и всё то, что вполне разумно и оправданно выделено в отдельные нозологические единицы и спорные диагнозы. В последнем случае проблему усложняет ещё и то, что существуют разные подходы к одним и тем же проблемам, как и разное их отражение в различных версиях МКБ, наличие среди практикующих специалистов представителей старых школ психиатрии.
Само по себе шизотипическое расстройство — это невыраженное психотическое, которое по критериям не подходит для постановке диагноза «шизофрения». Тем не менее, сам термин в подтипах используется. Начинается блок латентная шизофрения, код МКБ F21.1. Здесь уже нас ждёт первое открытие. Вроде бы это шизофрения, но протекает без психотической симптоматики. Но и это не всё… У этого расстройства нет премьеры. Кто-то максимум внимания уделяет странностям в поведении, манере одеваться, склонностью к философствованию и другим вещам, с точки зрения социальной, непродуктивным. Хотя и это спорно…
Другие считают, что всё дело в продроме, а это предпсихотическая и продромальная шизофрения. Чётких же критериев того, как это устанавливается нет. Это же расстройство обзывают «вялотекущей» шизофренией и, не смотря на то, что диагноз устарел и потерял официальный статус, он всё равно кем-то из психиатров стран СНГ ставится.
Ниже, в различных блоках, присутствуют три диагноза, которое относятся к примерно одинаковой ситуации. Это реактивный психоз, который от шизофрении отличает то, что у него есть какая серьёзная причина в жизни, которая вызвала большой стресс и выступила в роли травмирующего фактора. Обычное угнетающее состояние, которое длится долгий срок, исключается.
- 2 Шизофреническая реакция;
- 4 Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения;
- 2 Острое шизофреноформное психотическое расстройство.
При этом реакция может включаться в шизофреноформное расстройство. Это почти одно и тоже… По поведению, наличию большого числа симптомов больной ничем не отличается от больного параноидной формой. Однако у реактивного психоза есть свой предел. Самый большой срок эпизода — 3-4 месяца, но на практике это бывает редко. После же возникновения ремиссии новый приступ исключается, или диагноз поставлен неверно.
Рядом находится неврозоподобная шизофрения, МКБ 10 код у которой F21.3. В данном случае речь идёт о близости к неврозу. У больных должны быть какие-то характерные признаки — фобии, навязчивости, ипохондрия и подобное. Травмирующие ситуации исключаются, как и особенности личности. Навязчивости чаще всего связаны с телом и страхом того, что случится что-то нелогичное — кровь свернётся, мозг высохнет, в нём скопится вода, провалятся глаза и подобное.
Если пациент считает, что он имеет какие-то дефекты тела, которые заметны ему одному, или боится пойти в туалет и вместе с калом потерять кишечник, то признаки психоза вполне очевидны. Однако спектр симптомов иногда увеличивают, начинают перечислять всё те же негативные, что приравнивает подход к выявлению «вялотекущей» шизофрении.
Шизофрения неврозоподобная похожа на «бедную симптомами» в том, что позитивные или отсутствуют вовсе, или чётко привязываются к зависимостям и фобиям, а те же приобретают нестандартные для неврозов особенности. Возникает узкий коридор, в котором и разворачивается дефект. При этом должна наблюдаться ещё и его нарастающая прогредиентность.
И в завершение о том, что представляют собой комплексы двух расстройств и нечто, что уходит в область хронических бредовых. Шифр шизофрении туда не распространяется, поскольку это отдельные нозологические единицы. Однако все симптомы самые настоящие. Это шизоаффектиное расстройство, которое раньше называли маниакально-депрессивный психоз. В сущности своей — комплекс из двух:
- биполярного аффективного расстройства личности;
- шизофрении, скорее всего, параноидной.
Точно так же, как и у БАР, может быть депрессивный, маниакальный и смешанный тип. От шизофрении же в расстройство попадают все ведущие критерии.
Выделяется ещё и отдельная паранойяльная шизофрения, с кодом МКБ 10 F22.82, но относится она к хроническим бредовым расстройствам, а это уже совсем другая история…
Согласно МКБ 10 должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков (такое сочетание в отечественной психиатрии обозначается как синдром Кандинского — Клерамбо):
1. «Эхо мыслей» (звучание собственных мыслей), ощущение что мысли вкладывают или отнимают, открытость мыслей.
2. Бред воздействия (контроля) на тело, части тела, мысли, действия или восприятия, бредовое восприятие.
3. Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации.
4. Другие виды бреда, кот не выводимы из культуральных особенностей (убежденность в реальности фактов, имеющих в данной культуре статуса абсолютно невероятных).
Или хотя бы два из следующих признаков:
1. Длительно (в течение многих нед или месс) существующие галлюцинации любой модальности в сочетании с нестойкими, несистематизированными бредовыми идеями или постоянными сверхценными идеями.
2. Обрывы или наплывы мыслей, разорванность мышления, неологизмы.
3. Кататоническое возбуждение или ступор с негативизмом, восковой гибкостью.
4. Негативная симптоматика, не связанная с приемом нейролептиков или депрессией (апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций), приводящая к соц отгороженности и снижению соц продуктивности.
5. Значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и соц аутизацией.
Наибольшее признание в диагностике нашли симптомы первого ранга по К. Шнайдеру: 1-4. К симптомам второго ранга относятся: 1-5.
По Э. Блейлеру к основным расстройствам шизофрении относятся:
— расстройства мышления по форме: ментизм (наплывы мыслей), шперрунг (внезапный обрыв мыслей), соскальзывание, разорванность, резонерство (рассуждение на отвлеченные темы), паралогичность (аналогии понятные только больному), символическое мышление, персеверация (повторение одной и той же мысли), амбивалентность (высказывание взаимоисключающих суждений).
— расстройство эмоций: уплощение (оеднение), холодность, утрата к эмоциональной отзывчивости, гипомимия, голос монотонный, болезненная анестезия, эмоциональная амбивалентность (одно и то же событие вызывает эмоции разной направленность), неадекватность аффекта (неожиданный смех или индифферентность к важным событиям).
— расстройство воли: снижение спонтанной целенаправленной активности, не может сосредоточиться, сконцентрироваться, утрата интересов, апатия, абулия, амбитендентность (совершает движение, незакончив его, начинает другое), стереотипии (повторение в опред последовательности нецеленаправленных движений), манерность в движениях и мимике (есть смысл, но они выпадают из контекста ситуации, выглядят напыщенно, неестественно), парамимия (гримаса на лице, кот не имеет никакого смысла), вычурная походка и жестикуляция, неряшливость, но привязанность к нелепым деталям одежды.
— аутизм – затруднение межличностных контактов, молчаливость, замкнутость, отгороженность, стремление к одиночеству. Собственные переживания, идеи, фантазии, желания становятся доминирующими в оценке реальности.
— расстройство восприятия: слуховые, вербальные глюки, псевдоглюки (голоса внутри тела), эхомысли (звучание собственных мыслей), комментирующие глюки, императивные. М.б. обонятельные галлюцинации и сенестопатии.
— расстройство мышления: персекуторный бред с фабулой отношения и преследования, убеждения, невероятные в данной культуре. Синдром Кандинского-Клерамбо (психические автоматизмы – контроль над желаниями, движениями, мыслями, эмоциями; бред воздействия и вербальные псевдогаллюинации). Бредовые идеи – ипохондрия, нигилистические мысли, религиозные.
— двигательно-волевые расстройства: кататонический синдром.Ступор – пациент неподвижен, недоступен к контакту, сознание может быть ясным. Возбуждение, внезапно сменяющее ступор, характеризуется выраженной нецеленаправленной, стереотипной двигательной активностью с тенденцией к агрессии или аутоагрессии. Больные неожиданно застывают в вычурных, неудобных позу или длительно сохраняют приданную им позу (каталепсия).
