Как можно умереть от шизофрении

То, что в среднем больные шизофренией умирают в более молодом возрасте, чем здоровые люди, уже вполне доказа­но. В промежутке между 1989 и 1991 годами были опубли­кованы три работы, согласно которым общая смертность среди больных шизофренией «примерно в два раза превы­шает смертность среди остальной части населения» — пер­вая работа, «в три раза выше» — вторая работа, «у мужчин она выше в 5,05 раза, а у женщин — в 5,63 раза» — третья работа, чем можно было бы ожидать, исходя из статисти­ческой вероятности. Наиболее сильно на эти показатели влияет количество самоубийств, число которых среди боль­ных шизофренией в 10-13 раз превышает их уровень среди остальной части населения (этот вопрос мы подробнее обсу­дим в главе 9). Кроме самоубийств, конечно, на эти пока­затели влияет и большое количество других факторов.

Несчастные случаи

Хотя больные шизофренией не так часто садятся за руль, как другие люди, объективные данные свидетельствуют, что

Прогноз и возможное развитие заболевания 179

среди них на каждую милю проделанного пути приходится в два раза больше аварий и несчастных случаев. Большое, но точно не известное число больных шизофренией входит в число сбитых машинами пешеходов: так, например, один мой пациент ни с того ни с сего вдруг сошел с тротуара прямо под подъезжавший автобус. Путаница в мыслях, бред, отвлечение внимания на слуховые галлюцинации — все это вносит свою лепту в смертность от несчастных случаев.

Существуют некоторые данные, что больные шизофренией более подвержены инфекционным заболеваниям, сердечным приступам, диабету (II типа, с возникновением в зрелом возрасте), раку молочной железы у женщин — и все эти обстоятельства могут увеличивать уровень смертности. За­болевшие шизофренией менее способны описать врачу сим­птомы своего недомогания, а медицинский персонал может пренебрегать их жалобами, предполагая, что они являются следствием их основного заболевания. Имеются доказатель­ства и того, что у больных шизофренией повышен болевой порог, так что они иногда могут не жаловаться на опреде­ленные симптомы вплоть до того момента, когда болезнь станет уже не излечима.

В некоторое противоречие с данными о повышенной смертности среди больных шизофренией вступают свиде­тельства о том, что шизофреники менее подвержены забо­леванию раком легких (смотри главу 9), раком предста­тельной железы, диабетом (I типа, с возникновением в молодом возрасте) и ревматоидным артритом (смотри гла­ву 6). Данные о раке предстательной железы особенно ин­тересны, так как в одной из недавних работ обнаружена связь между лечением повышенными дозами антипсихоти­ческих средств и снижением уровня заболеваемости этим видом рака.

Бездомность

Хотя это и не подтверждено статистическими данными, по­хоже, что бездомность больных шизофренией повышает их подверженность несчастным случаям и различным заболева-

ниям. В одной из недавних английских работ в течение полутора лет наблюдались 48 бездомных, хронически боль­ных шизофренией. К концу этого срока трое из них умерли вследствие заболевания (сердечного приступа, удушья в хо­де эпилептического припадка и аневризмы аорты), один был сбит машиной и скончался на месте происшествия, а трое просто исчезли из поля зрения, оставив все свои вещи и одежду. Различные разрозненные сообщения по Соеди­ненным Штатам дают основания предполагать, что в США смертность среди бездомных шизофреников должна быть исключительно высокой. Так, например, в штате Оклахома одну женщину выпустили из психиатрической клиники в январе, после чего она нашла прибежище на заброшенной птицефабрике, где замерзла, и ее тело было найдено только через два года. В штате Виргиния останки одной серьезно психически больной женщины были найдены через год после того, как она была, по всей видимости, убита. Я могу с уверенностью предсказать, что когда мы наконец проведем серьезное исследование уровня смертности среди бездомных больных шизофренией, то его результаты будут просто шокирующими.

Что вызывает шизофрению?

Что-то со мной произошло, не знаю что. Все, что когда-то было моим «я», перепуталось, возникло существо, о кото­ром я ничего не знаю. Для меня это какая-то незнакомка, по сравнению с «я» которой мое старое родное «я» — это все равно что прокисшее молоко. А ее мысли? Они просто ужасны! Имя ейбезумие. Оно родное дитя сумасшест­вия, и если верить доктору, и то, и другое родились в моем собственном мозге.

Лара Джефферсон. Вот мои сестры

Читайте также:  Есть ли у наркоманов шизофрения

1990-е годы были торжественно провозглашены Десятилети­ем Мозга. Время для этого было выбрано вполне подходя­щее, так как мы живем в период бурного развития био­логических наук, воздействие которых на изучение шизофрении очень велико. С каждым годом мы все больше узнаем о деятельности мозга, как нормальной, так и ненор­мальной. Мозг больных шизофренией понемногу начинает отдавать исследователям свои тайны. Есть определенные основания надеяться, что при некоторой доле удачи к концу этого десятилетия произойдет значительный прорыв в поз­нании причин шизофрении и способов ее лечения.

Перед тем как продолжить обсуждение нарушений дея­тельности головного мозга у больных шизофренией, следу­ет, однако, познакомиться с устройством нормального голов­ного мозга — грибоподобного органа со стволом, который сужается в расположенный вдоль позвоночника спинной мозг (рис. 4). Весь головной мозг разделен глубокой про­дольной щелью на два полушария, в каждом из которых выделяют четыре доли (лобную, теменную, затылочную и височную). Дно продольной щели упирается в мозолистое тело, состоящее из большого числа нервных волокон по­перечного направления, проникающих в правое и левое

Рис. 4. Расположение в головном мозге лимбической системы.

полушария мозга. Четыре доли головного мозга отвечают за «координацию мышечных сокращений, мыслительный про­цесс, память, язык и речь, слух и зрение. Сейчас уже доказано, что два полушария головного мозга неодинаковы: у большинства людей левое полушарие отвечает за речь и логическое мышление, тогда как правое полушарие — за обеспечение процессов восприятия, ориентировку в прост­ранстве и художественное мышление.

Все четыре доли головного мозга сходятся у основания мозолистого тела, где расположены таламус, гипоталамус, гипофиз, лимбическая система, базальные ганглии (нервные узлы, находящиеся в основании мозга), средний мозг и продолговатый мозг (ствол головного мозга, переходящий в спинной мозг). Именно в этой области осуществляется кон­троль за всеми главнейшими жизненными функциями орга­низма (сердечная деятельность, дыхание, пищеварение, ра­бота эндокринной системы), в ней также осуществляется своего рода фильтрация всех входных и выходных сигна­лов, поступающих в большой мозг и выходящих из него.

Что вызывает шизофрению?___________________ 183

Позади этой области находится мозжечок, который не толь­ко участвует в координации мышечных движений, как по­лагали раньше, но и взаимодействует со стволом мозга.

Весь мозг размещается в черепе и для большей защиты покрыт тремя мозговыми оболочками и слоем ликвора (це­ребральной жидкости). Ликвор циркулирует по всему мозгу и поступает в центральные его области через связанные между собой каналы, которые расширяются в желудочки мозга. Именно потому, что мозг так хорошо защищен, мы и знаем так мало о нем самом и его болезнях. Высказыва­лось даже предположение, увы, фантастическое, что если бы мы сумели убедить мозг поменяться местами с печенью, то тогда смогли бы разобраться в его функционировании и причинах возникновения шизофрении.

Работа мозга осуществляется благодаря взаимодействию примерно пятидесяти миллиардов нервных клеток (нейро­нов). У каждой клетки есть отростки, позволяющие ей принимать и получать сигналы от других клеток, причем каждая нервная клетка может принимать сигналы примерно от десяти тысяч других. Эти отростки физически не каса­ются друг друга, их взаимодействие осуществляется с по­мощью химических «гонцов», называемых нейротрансмит-терами (медиаторами), которые передают сигнал с отростка одной нервной клетки на отросток соседней. Сегодня нам уже известно о существовании более шестидесяти различ­ных типов нейротрансмиттеров, и, похоже, что их число этим не ограничивается. Некоторые из этих нейротрансмит-теров, такие, как дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) и эндорфины представляют огромный интерес для исследователей шизофрении.

Доцент кафедры клинической психологии и нейропсихологии Тринити-колледжа в Дублине Саймон Маккарти Джонс — о том, почему диагноз «шизофрения» превратился в мусорное ведро и чем заменить устаревшую концепцию.

Концепция шизофрении умирает. Десятилетиями она подвергалась нападкам со стороны психологов, но смертельное ранение ей наконец нанесли психиатры — профессионалы той области, в которой понятие шизофрении в общем-то возникло и развивалось. Впрочем, мало кто будет об этом скорбеть.

Сегодня диагноз шизофрения — это своеобразный приговор, который означает, что продолжительность жизни больного сокращается в среднем на пару десятилетий, а ремиссия, по некоторым оценкам, наступает только у одного человека из семи. И, несмотря на достигнутые за последние годы успехи в лечении этой болезни, количество людей, которым в конце концов становится лучше, не увеличилось со временем. Значит, что-то определенно идет не так.

Читайте также:  Механизмы нарушений восприятия при шизофрении

Частью этой проблемы является сама концепция шизофрении.

Утверждение, что шизофрения — это какое-то понятное заболевание с четким набором симптомов, больше не выдерживает никакой критики. Равно как сейчас мы говорим о расстройствах аутистического спектра, психозы (как правило, они характеризуются навязчивыми галлюцинациями, бредовыми идеями и спутанным сознанием) тоже стоит рассматривать как некий континуум, в разных точках которого заболевание проявляется по-разному. Шизофрения — это его крайняя точка.

Профессор психиатрии Маастрихтского университета Джим ван Ос утверждает, что мы не изменим нашего отношения к заболеванию, не изменяя терминологию. Поэтому он предложил отменить термин «шизофрения», а вместо него ввести концепцию расстройств психотического спектра.

Другая проблема заключается в том, что шизофрения описывается как «неизлечимая хроническая болезнь головного мозга». Это приводит к тому, что, когда кому-то ставят такой диагноз, их близкие говорят: «Лучше бы это был рак», потому что тогда есть какие-то шансы на исцеление. Такой взгляд на шизофрению приводит к убеждению, что излечение невозможно, и если кто-то все-таки выздоравливает, под сомнение ставится диагноз: «Наверное, это вообще была не шизофрения».

На самом деле шизофрении как неизлечимого прогрессирующего заболевания с четким набором симптомов, говорит ван Ос, не существует.

У тех, кто несколько раз в жизни пережил травматический опыт, вероятность развития психоза увеличивается в 50 раз

По всей видимости, шизофрения — это огромное множество самых разных болезненных состояний. Выдающийся психиатр сэр Робин Мюррей писал: «Думаю, концепция шизофрении устарела. Привычные нам представления о синдроме уже неактуальны, например, в случаях, связанных с генетическим полиморфизмом CNV, употреблением наркотиков, социальными факторами и проч. Видимо, концепция будет продолжать устаревать, и в конце концов термин “шизофрения” канет в историю, как это уже случилось с “водянкой”».

Сейчас исследователи сосредоточились на изучении самых разных характерных проявлений шизофрении: галлюцинации, бредовые идеи, спутанное мышление, непоследовательное поведение, апатия и эмоциональное уплощение.

Действительно, одна из наших прошлых ошибок заключалась в том, что мы все время пытались найти одну причину появления этого заболевания, вместо того чтобы изучать его во всем многообразии. Например, основываясь на исследованиях о паразите Toxoplasma gondii, который передается человеку от кошек, психиатр Эдвин Фуллер Тори и вирусолог Роберт Йолкен утверждают: «Одним из важнейших этиологических факторов шизофрении может оказаться зараженная токсоплазмозом кошка». На самом деле нет.

Факты действительно говорят о том, что заражение Toxoplasma gondii в детстве увеличивает вероятность развития шизофрении во взрослом возрасте. Тем не менее эта вероятность на самом деле сопоставима с другими факторами риска и даже менее значима. Например, и детство в неблагополучных условиях, и употребление марихуаны, и вирусные инфекции ЦНС, пережитые в детском возрасте, — все это увеличивает вероятность возникновения психоза (такого, как шизофрения, или других) в два, а то и в три раза. А Toxoplasma gondii — менее чем в два раза.

Более детальное изучение факторов риска показывает и более удивительные результаты. Например, ежедневное употребление «сканк»-марихуаны (обладающей специфическим запахом и сильным наркотическим эффектом. — Прим.ред.) увеличивает риск возникновения психоза в пять раз. У тех, кто по крайней мере пять раз в жизни пережил травматический опыт (включая сексуальное и физическое насилие), по сравнению с теми, у кого такого опыта нет, вероятность развития психоза увеличивается более чем в 50 раз.

Ученые выявляют и другие причины развития «шизофрении». Около 1 процента случаев возникновения заболевания связывают с хромосомной аномалией «синдром делеции хромосомы 22q11.2» — отсутствием небольшого участка ДНК в 22-й хромосоме. Также, возможно, у небольшого процента людей шизофрения развилась в результате воспаления мозга из-за аутоиммунного заболевания, например, такого как Анти-NMDA-рецепторный энцефалит, — но ученые продолжают об этом спорить.

Все перечисленные факторы могут привести к одному и тому же диагнозу «шизофрения», который по нашей недальновидности сейчас больше похож на мусорную корзину. У одного человека болезнь может развиться в результате серьезного генетического нарушения мозговой деятельности, у другого — как сложная посттравматическая реакция, а у третьего внешние и внутренние причины могут работать в комплексе.

В любом случае, оказалось, что правы оба лагеря: и те, кто убежден, что шизофрения — это врожденное нейроонтогенетическое заболевание, и те, кто считает ее реакцией на социально-психологические травмы. А к конфликту лагерей привело ложное убеждение, что шизофрения — единичная болезнь, которая развивается строго одним путем.

Читайте также:  Истинные галлюцинации характерны для шизофрении

Состояния, которые мы называем «шизофренией», лечатся разными способами, в зависимости от того, какими были причины их возникновения

Многие патологические состояния организма — типа диабета или гипертонии — могут возникнуть по самым разным причинам, но биологическая картина этих заболеваний всегда одна и та же, и оно поддается одному и тому же лечению. Возможно, это справедливо и для шизофрении. То есть самые разные причины развития заболевания, в том числе описанные выше, действительно приводят к одному и тому же эффекту — повышенному уровню дофамина.

Если это так, то дебаты о «разных видах» шизофрении в зависимости от ее происхождения имеют чисто академический характер, потому что это в конечном счете никак не влияет на способы ее лечения. Однако сейчас появляются новые свидетельства того, что состояния, которые мы называем «шизофренией», все-таки лечатся разными способами, в зависимости от того, какими были причины их возникновения.

Предварительные данные исследований говорят о том, что помощь людям с шизофренией, возникшей в результате детской психологической травмы, антипсихотическими препаратами менее эффективна, чем в других случаях. Но на данном этапе требуется больше исследований этого явления, и те, кто сейчас проходит лечение антипсихотическими средствами, конечно, не должны менять лечения без консультации врача. Также есть предположение, что некоторые формы шизофрении — это проявление некоторых видов аутоиммунного энцефалита, тогда наиболее эффективным лечением может стать иммунотерапия (например, кортикостероидами) и плазмаферез («промывание» крови).

Какая в итоге вырисовывается картина, пока неясно. Хорошие результаты показывают и новые виды вмешательства, например, открытый диалог, основанный на семейной психотерапии. Зарекомендовала себя и индивидуальная психотерапия, которая направлена на работу с личными травмами и опытом. Это говорит о том, что при лечении шизофрении крайне важно обсуждать с пациентом все возможные причины возникновения заболевания, в том числе подвергался ли человек насилию в детстве, хотя до сих пор такие вопросы считаются необязательными при терапии.

Разная эффективность лечения для разных людей только подогревает споры о том, что такое шизофрения. Психиатры, пациенты и их семьи, которые видят стойкий положительный эффект от антипсихотических препаратов, конечно, будут настаивать на этом способе лечения как единственно верном. Психиатры, пациенты и их семьи, которые видят, что лекарства не работают, но работают альтернативные подходы, будут восхвалять их. Когда кто-то утверждает, что их способ лечения лучше, другие обижаются и начинают яростно доказывать, что они лучше знают, как вылечить шизофрению. Эти страстные пропагандистские войны порой приводят к тому, что некоторые люди не получают того метода лечения, который мог бы подойти именно им.

Мы живем в эру постшизофрении

Ничто из вышесказанного не означает, что понятие «шизофрения» абсолютно бесполезно. Многие психиатры по-прежнему считают, что концепция болезни в нынешнем виде все же позволяет ставить диагнозы людям, нуждающимся в медицинской помощи. В этом случае врачи сходятся на том, что у шизофрении есть биологические причины, природа которых зачастую не до конца понятна, но проявление отклонений — в том числе генетических — оказывается похожим у большинства пациентов.

Действительно, многим людям, которым сейчас ставят диагноз шизофрения, получается помочь. У них появляется доступ к лечению, семья и друзья проявляют готовность оказывать поддержку — и оказывают ее. У проблем, с которыми они живут, появляется название. Они начинают понимать, что их тяжелые состояния — это болезнь и в этом нет их вины. В то же время для многих этот диагноз ничего не меняет и ничем не помогает. Чтобы двигаться вперед, делать успехи в лечении, надо пересмотреть термин «шизофрения», потому что мы уже живем в эру постшизофрении.

Как это будет выглядеть на практике — неясно. Япония недавно переименовала шизофрению в «интегративное расстройство». Всерьез обсуждается новая концепция «расстройств психотического спектра». Исторически сложилось, что в классификации болезней в психиатрии в конце концов побеждает «самый известный профессор». Но будущее должно быть построено на профессиональной дискуссии, фактах и опыте, который переживают сами пациенты.

Однако главное — что бы ни возникло из пепла устаревшей концепции шизофрении, в первую очередь оно должно помогать людям.

Оригинал текста опубликован на сайте проекта The Conversation.