Пугающий, на первый взгляд, диагноз шизофрения является на самом деле достаточно распространенным. Лечение шизофрении в домашних условиях – один из методов терапии этой психической патологии. В отличие от серьезного медикаментозного лечения психотропными веществами он безопасен для здоровья человека и не вызывает негативных последствий, привыкания и зависимости от этих веществ.
Излечима ли шизофрения, интересует всех, кто с ней столкнулся. Когда в семье есть человек, страдающий этим заболеванием, то дискомфорт ощущают все ее члены. Специалисты отмечают, что полностью избавиться от шизофрении невозможно. Однако ее можно приостановить и проходить лечение только в случаях рецидива, который при правильном образе жизни может и не наступить.
Шизофрения во всех отдельных случаях проявляется по-разному. При серьезных формах больной обязательно должен быть помещен в специализированное учреждение и постоянно находиться под присмотром врача. Но если выявленная шизофрения соответствует легкой или средней форме, то лечение вполне можно провести дома.
Независимо от специфики формы этого заболевания есть ряд симптомов, которые наблюдаются практически во всех случаях его проявления. К ним относятся следующие:
Присутствие тех или иных симптомов зависит от степени выраженности заболевания, а также от причины его появления. Так, врожденная предрасположенность вызывает наличие когнитивных нарушений, а шизофрения, причиной которой стали переживания и стресс, влечет за собой психоневрологические нарушения.
В зависимости от того, как проявляет себя заболевание, следует подбирать оптимальный курс лечения. Помимо наличия симптомов, он будет зависеть и от общего самочувствия больного, его психологического фона и поведения. Если часты проявления агрессии либо постоянного депрессивного состояния, то лучшим вариантом будет медикаментозное лечение в специальном учреждении, даже если сами симптомы при этом незначительны. В ходе такой терапии с пациентом сможет поработать квалифицированный психолог, который определит возможные тревоги, страхи больного и т. п.
Если же человек, страдающий шизофренией, осознает свое состояние, не проявляет никаких неадекватных реакций на стандартные ситуации и раздражители, то можно провести лечение шизофрении народными средствами в домашних условиях. Такой вариант терапии убережет больного от лишних переживаний и употребления сильных психотропных и в некоторых случаях даже наркотических веществ.
В любой ситуации, прежде чем принимать решение о том или ином варианте лечения, очень важно получить грамотную консультацию специалиста. Это может быть психолог, психотерапевт или психиатр, который проведет диагностику и определит точный диагноз. Без этого этапа никак нельзя обойтись, так как шизофрения по своей симптоматике очень схожа с неврозом, психозом, биполярным расстройством и другими психическими патологиями. Поэтому велика вероятность, что без квалифицированной помощи может быть выбрано неправильное лечение, которое приведет к ухудшению состояния больного.
На вопрос, можно ли вылечить шизофрению с помощью народных средств, есть однозначный ответ: ее можно эффективно купировать и предотвратить дальнейшие ее проявления. Поэтому можно считать народную медицину качественным средством в борьбе с заболеванием. При этом следует помнить, что шизофрения излечима только при комплексном подходе.
Используя народные средства, не стоит забывать о психологической поддержке, аутотренингах, релаксационных процедурах и т. п.
Только полный набор средств может дать по-настоящему качественный результат.
Для борьбы с одним из главных симптомов болезни, а именно тревожностью, с древних времен используется сборная настойка, которая действует в качестве успокоительного и расслабляющего средства. Она рекомендована для приема тем людям, который склонны к частым проявлениям агрессии, тревоги, а также тем, кто испытывает страхи. Готовится она по такому рецепту:
Все эти компоненты легко найти в аптеке. Их необходимо смешать и дать им постоять сутки. После этого можно приступать к приему. Рекомендованная доза – 1 ст. л. после каждого приема пищи.
Довольно часто люди, страдающие шизофренией, жалуются на периодические приступы удушья. Такой симптом очень опасен, так как вызывает всплеск эмоций, что приводит к усугублению остальных признаков: нервозности, агрессивности, раздражительности и т. п. Поэтому важно знать, как лечить этот симптом. Рецепт народного средства, который поможет справиться с этим проявлением, простой. Необходимо стаканом кипятка залить 1 ст. л. коры калины и настаивать 30 минут. Готовую настойку следует принимать по 1 ст. л. натощак перед каждым приемом пищи.
Еще одним эффективным народным методом борьбы с шизофренией является трава наперстянка. Она имеет успокаивающее действие и предотвращает появление приступов тревожности. Приготовление настойки проводится так же, как и в предыдущем случае, с расчетом 1 ч. л. высушенной травы на 300 мл кипятка. Принимается такое лекарство 4 раза в день по 50 мл.
При комплексном подходе к терапии этого заболевания не обойтись без грамотно подобранных физических упражнений. Для того чтобы этот способ имел результат, разработку упражнений и нагрузок необходимо доверить профессионалу. Проводить их можно в домашних условиях.
Скептический настрой насчет того, можно ли вылечить шизофрению с помощью физкультуры, вполне оправдан. Физическая активность действительно не является методом излечения от недуга. Она выступает в качестве вспомогательного средства, которое направлено на снятие напряжения тела, на расслабление, как физическое, так и душевное, а кроме того, на поднятие тонуса и возвращение жизненных сил.
Занятия спортом в процессе терапии следует начинать с ежедневных прогулок на свежем воздухе. Помимо физической активности, такие действия поспособствуют качественному насыщению головного мозга кислородом. Через некоторое время такие прогулки можно заменить бегом и включить в них комплекс простых упражнений по типу зарядки. Важно помнить, что выполнять в этом случае необходимо только те упражнения, которые легко даются больному. Ведь цель таких занятий спортом заключается не в накачивании мускулатуры, а в расслаблении и получении удовольствия.
К комплексу упражнений можно подключить обливания и контрастный душ. Такие методы закалки тоже благотворно будут влиять на процесс лечения, так как всем известно, что закаляют они не только тело, но и дух. А это и является целью данного метода.
Профилактика этого заболевания нужна нескольким категориям людей. Первая группа – это люди, которые страдают шизофренией, но смогли полностью избавиться от ее симптомов. Грамотное выполнение профилактических мер поможет им избежать рецидива болезни. Вторая категория – это люди, имеющие предрасположенность к шизофрении. Такая предрасположенность заключается в наличии одного или нескольких симптомов без поставленного диагноза шизофрения. И третья группа людей, которым не обойтись без профилактики, – это те, у кого в роду были родственники с данным заболеванием. Велика вероятность того, что оно может проявиться даже через несколько поколений. Поэтому таким людям всегда необходимо быть начеку.
К основным профилактическим мерам относятся следующие:
К профилактическим мерам следует отнести систематическое посещение психолога, который сможет помочь не только разобраться во внутренних переживаниях, но и вовремя диагностировать первые симптомы и предпосылки развития шизофрении, подскажет, как лечить отдельные из них. Бояться этих визитов ни в коем случае нельзя, так как они могут помочь не только избежать заболевания, но и наладить человеку свой внутренний мир.
Шизофрения – это очень серьезное заболевание, которое без надлежащего лечения может полностью лишить человека трудоспособности и привести его в психиатрическую больницу. Излечима ли шизофрения полностью? Вопрос непростой. Есть случаи, когда людям удавалось побороть неприятные симптомы и предотвратить их возвращение. Так что сделать это можно. И чтобы для этого не пришлось обращаться к медикаментозному лечению и употреблять большое количество психотропных препаратов, важно знать, как вылечить шизофрению в домашних условиях.
nevroz.club
Аэробные упражнения могут помочь людям справиться с шизофренией, улучшая состояние и функционирование мозга. К такому открытию пришли ученые из Университета Манчестера во главе с профессором Элисон Янг. Результаты исследования были опубликованы 12 августа в журнале Schizophrenia Bulletin.
Шизофрения – это острое психическое расстройство, которое может сопровождаться галлюцинациями, раздвоением личности, распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. Обычно болезнь поддается лечению с помощью лекарств, но большинство пациентов даже после курсов терапии беспокоят различные когнитивные нарушения: плохая память, нарушенная обработка информации и частые потери концентрации. Новое исследование показало, что аэробные программы упражнений, включающие беговые дорожки и велотренажеры, в сочетании с медикаментозным лечением способны улучшить функционирование мозга больных.
Это открытие ученые сделали, объединив данные 10 независимых клинических исследований и проанализировав показатели 385 пациентов с шизофренией. Ученые обнаружили, что аэробные тренировки в течение 12 недель заставляют лучше работать те области мозга, которые отвечают за понимание социальных ситуаций, концентрацию и рабочую память. Причем, чем тяжелее были физические нагрузки, тем быстрее восстанавливались функции мозга пациентов. Это открытие имеет особенную ценность именно потому, что когнитивные нарушения до сих пор не лечатся, что не позволяет больным вернуться к нормальной жизни.
Ученые давно искали способы лечения когнитивных нарушений и теперь считают, что ключ к выздоровлению больных шизофренией находится именно в активных аэробных упражнениях. Кроме того, терапия с помощью этих упражнений на ранней стадии развития заболевания может снизить вероятность длительной нетрудоспособности и содействовать полному функциональному восстановлению больных.
Аэробные упражнения помогают достичь стойкой ремиссии (жизни без обострений) людям, страдающим шизофренией. К таким выводам пришли британские исследователи из Университета Манчестера.
Ученые объединили результаты десяти независимых клинических испытаний и проанализировали данные около 385 пациентов с диагнозом шизофрения, используя систематический поиск во всех основных электронных базах (с момента их создания до апреля 2016 года).
Они обнаружили, что всего три месяца тренировок значительно улучшают функционирование мозга. Самыми эффективными были тренировки, которые контролировались специалистами физической активности. И чем дольше пациенты поддавались интенсивным нагрузкам, тем лучше они себя чувствовали.
Острая фаза шизофрении, которая сопровождается галлюцинациями и бредом, обычно лечится с помощью медикаментов. Тем не менее, большинство пациентов на протяжении лечения и после него продолжает беспокоить «когнитивный дефицит», в том числе – плохая память и пониженная способность обрабатывать информацию, а также – нарушение концентрации внимания.
Новое исследование доказывает: пациенты, которые в дополнение к основному лечению, регулярно упражняются на беговых дорожках и велотренажерах, быстрее восстанавливаются, чем те, кто получает только лекарства. Им намного проще дается понимать социальные ситуации, концентрироваться на чем-то, одновременно удерживать в памяти и воспроизводить несколько новых фактов.
Поскольку когнитивный дефицит является одним из самых проблематичных аспектов болезни, результаты этого исследования будут особенно полезны для создания новых методик лечения. «А физические нагрузки уже на первых стадиях болезни снизят вероятность длительной нетрудоспособности пациентов, и будут содействовать полному функциональному восстановлению после шизофрении,» – уверяет соавтор исследования Джо Ферт.
Нарушения когнитивных функций (таких как внимание, мышление, память и др.) выделяются учеными как основная составляющая всех расстройств шизофренического спектра. При когнитивных нарушениях в первую очередь страдают такие познавательные процессы как память, мышление, внимание, интеллект, а также исполнительское функционирование, моторика. Поэтому исследователи и практики сейчас особое внимание уделяют возможностям восстановления когнитивных функций, как целому комплексу лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на значительное улучшение и максимально допустимое восстановление когнитивных функций. При этом идет движение к главной цели — обобщению полученных пациентами навыков в обычной, окружающей их, социальной среде.
Результаты 26 исследований продемонстрировали, что когнитивная реабилитация (КР) достаточно эффективна и не обусловлена временем проведения терапии, выбранными видами когнитивных тренингов, возрастной категории пациентов, местом проведения (амбулаторно или стационарно), в том числе фактом совмещения с другими тренингами и занятиями.
Все пациенты, независимо от возраста, после КР обнаруживают качественные перемены в лучшую сторону, например, закономерно улучшается функционирование головного мозга. А применение стратегических подходов вместо стандартной техники заучивания, дает более стабильный результат, вероятно из-за эффекта реципрокного усиления, способствовавшего переносу в реальную жизнь приобретенных в результате занятий умений и навыков.
Учитывая когнитивную неординарность при шизофрении, пациентов объединяют в группы со сходными когнитивными трудностями, на которые будет направлена когнитивная реабилитация. Так, для занятий группового формата, разработана технология стратегического тренинга, которая нацелена на развитие и поддержание мотивации больных.
- обособленный тренинг какой-то одной функции (память слуховая или зрительная, скорость обработки информации);
- практическая отработка с заучиванием нескольких повторов одинаковых упражнений;
- когнитивный тренинг в комплексе с тренингом социальных навыков;
- когнитивный тренинг, включающий упражнения на слухоречевую и зрительную память, языковые навыки, ориентацию;
- адаптационный тренинг (проводится дома, направлен на решение специфических для данного человека домашних проблем);
- фитнес для мозга (метод повторения, сконцентрированный на корригировании пластичности мозга);
- парная когнитивная реабилитация (когнитивный тренинг, объединенный с программой поддерживающего трудоустройства, направленный на поддержание социального рекавери при шизофрении).
В последние годы перед психотерапевтами, занимающимися проблемой шизофрении, стоит задача не только выявить людей, подвергающихся риску возникновения и развития психоза, но с помощью применения когнитивных техник, предотвратить его развитие. Уже сегодня исследования в этой области показывают явное уменьшение тяжести позитивных симптомов, если пациент прошел когнитивную реабилитацию.
Невзирая на тот факт, что продолжается активный поиск и разработка препаратов нового поколения, направленных на улучшение когнитивных функций, когнитивная реабилитация при шизофрении становится полноправным участником комплексного подхода к лечению и возможности улучшения когнитивного функционирования на начальных ступенях шизофренического процесса.
Ещё одним составляющим компонентом являются специальные программы, разработанные группой зарубежных ученых — врачей и нейробиологов не только для лечения различных нейродегенеративных и психоневрологических заболеваний, но и для стимулирования и корректировки основных когнитивных функций и когнитивной реабилитации. Такие, как «Реабилитация», «Психиатрия по корректировке когнитивных функций», «Приятное старение» — представляют собой определенную последовательность и разную степень сложности упражнений на когнитивные функции, базирующихся на конкретном алгоритме. Задания представлены в виде интересных, красочных интерактивных игр.
Отличительные особенности программ для тренировки когнитивных навыков:
- увлекательность (не оставят пользователей равнодушными);
- индивидуальный подход (врач подбирает для каждого пациента наиболее подходящие терапевтические модули);
- глубокий мониторинг (врач может отслеживать, соблюдают ли больные предписанный режим лечения);
- обратная связь (врач, за правильно и своевременно выполненное задание, может в режиме реального времени поощрить пациента, что повышает его самооценку).
Работа в программах обеспечивает полную анонимность, все данные доступны только врачу и пациенту. Очень удобна для больного и возможность заниматься в домашних условиях, в привычной, спокойной обстановке.
И в завершение хочется отметить, что, учитывая многогранность природы когнитивных нарушений при шизофрении, когнитивная реабилитация, как правило, не сразу приносит свои результаты. Однако ее применение способно содействовать поддержанию положительного и устойчивого эффекта — именно поэтому когнитивная реабилитация должна быть неотъемлемой частью качественного лечения.
Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия»
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Долныкова А. А., Шмуклер А. Б.,
Текст научной работы на тему «Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией»
ПРОГРАММА ТРЕНИНГА КОГНИТИВНЫХ И СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ (ТКСН) У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян, А. А. Долныкова, А. Б. Шмуклер
Московский НИИ психиатрии
Данная программа разработана лабораторией клинической психологии и психотерапии (руководитель А.Б.Холмогорова) совместно с отделом вне-больничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии (руководитель И.Я.Гурович).
Актуальность. Шизофрения — самое дорогое из всех психических расстройств. В США лечение и содержание больных обходится в 7 млрд. долларов ежегодно, что составляет 2% валового национального продукта. Хотя открытие нейролептиков в 50-е годы значительно облегчило процесс лечения шизофрении, проблема социальной адаптации и реабилитации этих пациентов по-прежнему стоит крайне остро. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом к реабилитации является комплексная психофармакологическая и психосоциальная помощь. Психосоциальные методы зарекомендовали себя как необходимая составная часть реабилитационного процесса и продолжают интенсивно развиваться и совершенствоваться (2, 3, 13). Предлагаемая программа основана на данных многочисленных научных исследований, включая наиболее современные и надежные научные данные о психологических механизмах когнитивных и социальных дисфункций у больных шизофренией.
Общая характеристика когнитивных дисфункций у больных шизофренией
Как было выявлено многочисленными экспериментально-психологическими исследованиями психических функций (внимания, мышления, памяти), переработка информации у больных шизофренией происходит крайне неэффективно.
Нарушения селективного внимания в виде «поломки фильтров» исследованы и описаны в психологической «модели фильтра» (22, 25). В качестве последствий выступают нарушения концентрации, отвлекаемость, быстрое утомление, а в поведении
— неуверенность, пугливость, так как нет защиты от сверхстимуляции.
Внимание — не только фильтр, но и готовность к восприятию и переработке информации, то есть своего рода ожидающее поведение или готовность к реак-
циям, координирующее защиту от раздражителей, поддержание концентрации. В этом смысле D.Shakow (27) говорит о соподчиненных установках. Модель установки («set-model») D.Shakow возникла на базе так называемого эффекта «cross-over», суть которого в сниженной способности больных предвосхищать события в вероятностной среде. Такие особенности организации внимания могут во многом объяснить известный феномен нецеленаправленности внимания и поведения, то есть трудности подчинения последних какой-либо цели. С другой стороны, больные шизофренией гораздо хуже выполняют задания, где требуется гибкость и перестройка усвоенных схем и шаблонов (12). Ригидность отмечают как важнейшую характеристику высших психических функций больных (10).
О разрушении понятий — размывании их границ, сочетании чрезмерной конкретности с чрезмерной символизацией писали многие исследователи, начиная с Е.Блейлера (К.Гольдштейн, Н.Камерон, Л.С.Выготский, С.Пиро). Это становится важным барьером в интеллектуальной деятельности и взаимодействии с другими людьми.
В отечественной психологии Б.Ф.Зейгарник и ее последователями была предпринята попытка связать нарушения мышления и других когнитивных процессов с нарушениями мотивации у больных шизофренией (4, 7, 11). Нарушения мотивации проявляются в снижении произвольной регуляции психических функций — внимания, памяти, мышления, что является важным механизмом снижения психической активности у этих больных. Психологические механизмы нарушения произвольной регуляции (нарушения опосредования и целеобразования, адекватной реакции на успех и стимуляции мотивации достижения) были исследованы и подробно описаны в цикле работ под руководством Б.В.Зейгарник (5, 6) и исследований коллектива лаборатории ВНЦПЗ АМН под руководством Ю.Ф.Полякова (8-10).
Нарушения социальной мотивации выражаются также в снижении коммуникативной направленности мышления, то есть в ситуации, предполагающей учет позиции другого человека, больные испытывают значительные трудности, при оперировании стимульным материалом они часто игнорируют эту позицию (8, 12).
Нарушения когнитивных процессов играют важную роль и могут лежать в основе других нарушений при шизофрении. Поэтому когнитивные нарушения при шизофрении получили название центрального психологического дефицита (core psychological defirit).
Из вышеописанных исследований следует вывод об опасности сверхстимуляции для больных шизофренией, о необходимости четкой организации и, по возможности, ограничения информации и стимуляции, адресованной больному. Так как нарушения внимания проявляются прежде всего в условиях перегрузки, то K.Neuchterlein и соавт. (24) сделали вывод о том, что нарушения внимания у больных сводятся к ограниченным возможностям переработки информации.
Описанные исследования играют важную роль при разработке целей и общих принципов организации психокоррекционной работы с больными.
Общая характеристика нарушений социального
функционирования у больных шизофренией
Многочисленные исследования показывают, что у больных нарушаются социальные навыки: адекватность социального восприятия, вербальные коммуникации, способность к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций (14). Так, у больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека, адекватному выражению собственных эмоций, точной передаче полученной им вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей.
Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. Основным нарушением эмоциональной сферы больных является ангедония — сниженная способность испытывать удовольствие (1, 9). Ангедония уменьшает вкус к жизни, ухудшает способность к взаимодействию с другими людьми, ослабляет позитивные чувства самоуважения, снижает социальную мотивацию достижения и интерес к деятельности.
Современные исследования показывают важную роль социального окружения в течении шизофрении. Важную роль играет характер эмоциональных коммуникаций с ближайшим окружением, особенно с семьей. Исследования показали, что высокий уровень негативных эмоций в семье, чрезмерно критический и враждебный настрой по отношению к больному резко ухудшают течение заболевания. Также показана повышенная чувствительность к критике со стороны других людей (19, 29).
У этих больных особенно часто отмечается дефицит социальной поддержки, когда они в ней нуждаются (17).
Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обостренная чувствительность
к эмоциональным воздействиям повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведет, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение.
Существующие подходы к компенсации
когнитивных и социальных дисфункций
Впервые программа по нормализации функций переработки информации была предложена в 70-х годах О.ЖМекИепЪаиш и Я.Сатегоп (23). Она основана на самоинструкциях и самоуказаниях, которые используются больным для фокусировки внимания, самоободрения в тяжелых ситуациях и даже уменьшения бреда и галлюцинаций. Затем были разработаны другие более специфицированные программы.
Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х годов и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (15, 30), под которым понимают структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, необходимые для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса, развившегося в результате интерперсональных конфликтов и неудач.
Я.Р.ЫеЪегшап и соавт. (20) считают, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строгого соблюдения принципа индивидуального подхода. Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, касающихся социального поведения, он рекомендует тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в тренинге выделяются три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие.
Обобщая результаты более пятидесяти исследований, описанных в соответствующих обзорах (21, 28, 31), можно сделать вывод, что, во-первых, социальный тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у психотических больных и, во-вторых, в результате тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшается вероятность экзацербации заболевания. Такие результаты стимулируют к дальнейшему активному использованию метода социального тренинга в современной психотерапии шизофрении.
Одной из важнейших реабилитационных задач, которую решает тренинг социальных навыков, яв-
ляется преодоление социальной изоляции больного и включение его в более широкую социальную сеть.
Нарушения социального функционирования у больных шизофренией тесно связаны с когнитивными дисфункциями. Отчасти, эта связь прямая и очевидная. Нарушения внимания, памяти, мышления ведут к снижению работоспособности больных, а, в конечном счете, могут приводить к инвалидиза-ции и социальной дезадаптации. Есть, однако, и более сложная зависимость: описанные выше нарушения социального восприятия, коммуникативной направленности мышления, атрибутивного стиля приводят к постоянному социальному дистрессу из-за общей неадекватности поведения. Так, например, неуспех в социальном взаимодействии больные с параноидной симптоматикой чаще всего атрибутируют недоброжелательностью других людей. В результате специального тренинга социального восприятия в сочетании с когнитивным тренингом они начинают интерпретировать свои прошлые неудачи как результат неумения адекватно вести себя и у них возникает мотивация для компенсации соответствующих дефицитов.
Нарушения распознавания эмоциональных состояний других людей, коммуникативной направленности мышления также ведут к неадекватному социальному поведению и, в конечном счете, социальной дезадаптации.
Таким образом, идея совмещения тренинга когнитивных функций и социальных навыков логически вытекает из существующих исследований.
Первыми ее осуществили швейцарские исследователи — группа в составе трех психологов и одного психиатра, сотрудников университетских психиатрических клиник Берна и Мюнстерлингена. Они разработали многоступенчатую программу IPT (Integtratieves Psychologisches Terapieprogramm) -интегративную психологическую терапевтическую программу (16), объединяющую тренинг когнитивных функций и социальных навыков. Программа включает 5 ступеней: 1) когнитивная дифференциация; 2) социальное восприятие; 3) вербальная коммуникация; 4) социальные навыки; 5) решение межличностных проблем. Эта программа в течение 15 лет апробировалась в различных клиниках.
Контролируемые исследования доказали эффективность IPT. У больных шизофренией, прошедших эту программу, отмечалось общее улучшение в когнитивном и социальном функционировании. Эти больные значимо отличались по упомянутым показателям от контрольной группы больных, получавшей неспецифическую поддерживающую терапию в таком же объеме.
Основные принципы вышеописанной интегративной швейцарской программы легли в основу программы ТКСН. Однако цели и задачи ТКСН расширены и модифицированы на основе данных отечественных исследований о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций, коммуникативной направленности мышления, интел-
лектуальной и социальной ангедонии (1, 5, 6, 8, 9, 12).
Тренинг когнитивных функций и социальных навыков
Цели: 1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);
2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);
3) развитие когнитивной точности и дифференци-рованности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций — мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);
4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывание интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);
5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинст-руктированию и совладающему диалогу;
6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);
7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).
Принципы отбора в группу: 1) осознание больными соответствующих дефицитов и наличие мотивации на их преодоление; 2) в группу подбираются больные близкие по возрасту и уровню интеллекта; 3) состав группы 6-8 человек.
Сеттинг: Тренинг включает два этапа — 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе. Началу групповой работы предшествует специальный мотивирующий этап, который может проходить в форме индивидуальной беседы ведущего с больным или в форме специальной психообразовательной группы для будущих участников ТКСН. Задачи этого этапа — проинформировать о целях тренинга, способствовать осознанию проблем, вдохновить и мотивировать на работу с ними. Перед включением больного в группу ведущему необходимо установить с ним позитивный эмоциональный контакт и убедиться, что он видит смысл в предстоящей работе.
Интенсивный тренинг проводится во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее 2 раз в неделю. Продолжительность каждого занятия не более 60 минут. Общее
число занятий на этапе интенсивного тренинга 16-20. Поддерживающий этап направлен на поддержание и закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Чтобы в нем могли участвовать больные после выписки, а также устроившиеся на работу, он проводится в вечернее время в режиме раз в неделю, продолжительность каждого занятия 60-90 минут. На поддерживающем этапе группа может включать большее количество людей из разных групп (10-14), прошедших этап интенсивного тренинга. Общая длительность обоих этапов не менее полугода. Возможны индивидуальные вариации.
Принципы работы группы: 1) четкий, структурированный стиль ведения — все занятия четко спланированы, проводятся в строго определенные дни и часы, продолжительность одного занятия фиксирована, не должна превышать 60 минут, все инструкции к упражнениям предельно четко формулируются; 2) избегание эмоциональных и информационных перегрузок; 3) постепенный переход от жесткой структурированности с ориентацией на задания к все большей спонтанности в межгруп-повом взаимодействии; 4) постепенный переход от более директивного стиля к менее директивному; 5) постепенный переход от эмоционально нейтрального материала к эмоционально нагруженному; 6) поэтапное введение нового материала и переход к более сложным целям и задачам; 7) постоянное повторение и отработка предшествующих ступеней; 8) четкая обратная связь со стороны ведущих при выполнении упражнений в плане правильности выполнения; 9) запрет на критику — ошибки фиксируются спокойно как обязательный и неизбежный элемент тренировки, в максимально доброжелательной форме; 10) насыщение занятия положительными эмоциями -упражнения проводятся в игровой форме, отмечаются все, даже маленькие достижения и успехи; 11) обмен чувствами, наблюдениями и опытом на всех этапах работы (ключевой вопрос после каждого упражнения «Что помогало, что мешало? Какие приемы использовал?»); 12) активизация и разгрузка путем чередования умственных и физических упражнений; 13) группу проводят два подготовленных ко-терапевта, что позволяет использовать принцип моделирования, отслеживать выполнение упражнений и эмоциональное состояние каждого из участников, давать максимально полную обратную связь.
В процессе тренинга социальных навыков используются также известные принципы социального научения, зарекомендовавшие себя как эффективные при работе с данным контингентом: 1) инструктирование, как вести себя в той или иной ситуации;
2) обратная связь — анализ и подкрепление определенных видов поведения; 3) моделирование — воспроизведение модели поведения, живой (при участии терапевта) или символической (использование
фильма или видеозаписи); 4) разыгрывание ролей;
5) социальное подкрепление — использование похвал, когда наблюдается желательное поведение; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения (18).
Принципы взаимодействия ко-терапевтов.
Предполагается разделение функций между основным ведущим и соведущим. Основной ведущий дает инструкции к упражнениям и руководит общей последовательностью работы. Соведущий помогает ведущему в показе упражнений, в ситуациях, когда необходимо моделирование, он раздает пациентам игровой материал, карточки с заданиями. Оба ведущих следят за выполнением упражнений и динамикой эмоционального состояния участников, дают необходимую обратную связь членам группы. Оба ко-терапевта постоянно ведут дневник занятий, фиксируют переходы к новым подпрограммам, цели каждого занятия и упражнения, реакции и динамику достижений участников группы. Ко-те-рапевты совместно обсуждают каждое занятие: насколько достигнуты цели занятия, какова индивидуальная динамика его участников, как выполнялись упражнения, насколько удачным было их взаимодействие. Каждое следующее занятие тщательно планируется на основе стратегии программы и анализа предшествующего занятия. Рекомендуется проведение тестирования по основным функциям и способностям, на развитие которых направлен тренинг, до и после его проведения.
Структура занятия. Занятия начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой. Каждый участник говорит несколько слов о своем настроении в данный момент и том упражнении, которое ему больше всего запомнилось с прошлого занятия (в начале занятия) или с только что закончившегося занятия (в конце занятия). В конце занятия можно также выполнять какой-то двигательный ритуал окончания занятия. Один из ведущих первым отвечает на эти вопросы, задавая тем самым модель этих высказываний. Этот ритуал дает ведущим информацию об эмоциональном состоянии участников и его динамике, заставляет участников еще раз вспомнить все проделанные упражнения. Затем, как правило, проводится короткое упражнение, направленное на активизацию, «вхождение в работу». Это может быть «повторение пройденного» — закрепление уже проработанного этапа. Потом следуют более трудоемкие упражнения, которые продолжают начатое или вводят новую подпрограмму тренинга. Результаты выполнения этих упражнений обычно обсуждаются. Часто после таких обсуждений, когда выявляются способы, которые позволяют улучшить выполнение упражнения, упражнение повторяется снова (в таком же или модифицированном виде) для освоения и закрепления этих способов. Более долгие, требующие сосредоточенности упражнения чередуются с короткими, часто двигательными, упражнениями. В конце занятия проводится короткое упражнение, которое
должно поддержать положительную эмоциональную атмосферу, создать ощущение успеха, удовольствия. После каждого занятия участникам предлагается выполнить домашнее задание. Оно может в какой-то форме повторять то, что делалось на занятии или, наоборот, подготавливать материал для следующего занятия. Домашнее задание экономит время на занятии и заставляет участников проявлять определенную активность в промежутках между занятиями.
Последовательность выполнения упражнений участниками может быть разной. Как правило, упражнения выполняются по кругу или — в более сложном варианте — очередь определяется перекидыванием друг другу предмета (мяча, мягкой игрушки). Многие упражнения выполняются в парах.
На первом занятии ведущие еще раз сообщают участникам всю необходимую информацию о тренинге, включая перечисление его целей, подчёркивают важность комплексного лечения, которое включает и медикаментозное лечение и психологические тренинги, перечисляют правила работы группы. Участникам выдается памятка с кратким перечислением целей тренинга, правилами работы группы (с небольшим комментарием) и, если нужно, расписанием занятий.
Методики, рекомендуемые для тестирования соответствующих функций и навыков. Тестирование должно проводиться перед началом и после окончания тренинга.
1-ый блок (самооценка дисфункций и симптомов):
1) самооценка когнитивных и социальных дисфункций (опросник когнитивного дефицита А.Б.-Холмогоровой);
2) эмоциональные нарушения (опросник тревоги и депрессии Бека).
2-ой блок (когнитивные функции):
3) внимание (счет с переключением Платонова, поиск слов Савиной);
5) предиспозиция — латентные признаки (сравнение понятий, вариант лаборатории Полякова);
6) коммуникативная направленность мышления (методика «определение понятий» А.Б.Холмогоровой).
3-ий блок (социальное функционирование):
7) социальное восприятие (распознавание эмоций Н.С.Курека);
8) самооценка (вариант Дембо-Рубинштейн);
9) уровень активности, адекватность целеобра-зования (уровень притязаний Н.С.Курека);
10) требования к себе, стандарты качества, особенности переработки социально значимой информации (опросник перфекционизма Н.Г.Гаранян, А.Б-.Холмогоровой);
11) уровень воспринимаемой социальной поддержки (опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика, стандартизированный в лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии).
Подпрограммы ТКСН. Этап интенсивного тренинга включает 6 подпрограмм: 1) тренировка памяти и внимания; 2) тренировка коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации; 3) развитие точности социального восприятия; 4) развитие вербальной коммуникации; 5) отработка социальных навыков; 6) развитие навыков решения проблем.
Описание подпрограмм тренинга
Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания (2-3 занятия; идет как основная).
Задачи: 1) мотивирование, проблематизация, знакомство; 2) создание безопасной атмосферы и позитивного настроя; 3) введение элементов группового взаимодействия; 4) отработка на игровых моделях мнемотехнических приемов (опора на смысловые связи) и приемов концентрации внимания (выполнение упражнений, требующих отслеживания процесса, готовности к быстрому реагированию), селектирования информации (например, отвечать только на определенные стимулы, «черного и белого» не называть и т.д.) и упорядочивания информации (составление иерархии понятий и признаков понятий, выстраивание бессмысленного набора предложений в рассказ и т.д.); 5) обсуждение трудностей, а также выработанных приемов и способов их преодоления.
Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации (2-3 занятия; идет как основная).
Задачи: 1) введение взаимодействия в парах на материале прошлых занятий (совместное запоминание, помощь в удержании внимания); 2) работа с понятиями (определение заданных понятий для другого, угадывание задуманных понятий, совместное вычленение наиболее информативных признаков понятий, получение обратной связи о трудностях, возникающих у партнеров); 3) взаимодействие в парах с целью совместного достижения определенного результата (совместное рисование фигур, преодоление препятствий и т.п.); 4) обсуждение трудностей и средств их преодоления.
Подпрограмма 3. Социальное восприятие (2-3 занятия; идет как основная).
Задачи: 1) тренировка в интерпретации невербальной экспрессии — распознавание эмоций, выражение различных эмоций, распознавание эмоционального состояния по мимике и жестам; 2) тренировка в анализе социальных ситуаций на материале картинок и слайдов — сбор информации об эмоциональном состоянии персонажей, обстановке и других деталях;
3) тренировка в интерпретации собранной информации; 4) тренировка в классификации и квалификации различных межличностных ситуаций; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.
Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации (2-3 занятия; идет как основная).
Задачи: 1) тренировка в точности воспроизведения получаемой вербальной информации, например,
небольшого фрагмента теста или маленького рассказа; 2) тренировка в составлении предложений, вопросов и ответов на заданную тему; 3) совместное интервьюирование одного или двух членов группы на заданную тему; 4) свободная коммуникация на заданную тему; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.
Подпрограмма 5. Социальные навыки (2-3 занятия; идет как основная).
Задачи: 1) вычленение трудностей в повседневном быту и самообслуживании; 2) развитие навыков самостоятельности (например, планирование сборов перед выходом; планирование действий при походе в магазин, планирование приготовления завтрака и т.п.); 3) вычленение и обсуждение реальных межличностных ситуаций, вызывающих затруднение; 4) обсуждение возможных вариантов поведения и диалога в этих ситуациях; 5) проведение ролевой игры (вначале моделью может выступить ко-терапевт); 6) обсуждение результатов ролевой игры, вычленение способов преодоления трудностей.
Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем (завершает этап интенсивного тренинга).
Задачи: 1) развитие навыков самонаблюдения с помощью дневника для регистрации ситуаций и связанных с ними эмоций и мыслей (методика «три колонки»); 2) вычленение причин, влияющих на настроение — провоцирующие ситуации (например, необходимость выхода из дома), негативные мысли (например, «у меня ничего не получится», «люди смотрят недоброжелательно» и т.п.), дисфункциональные убеждения (например, «надо все делать хорошо или вообще не делать», «люди недоброжелательны» и т.д.); 3) развитие навыков альтернативного мышления и совладающего диалога; 4) вычленение типичных проблемных ситуаций, их конкретизация и расчленение на более мелкие (например, устройство на работу); 5) выделение этапов и обсуждение возможных способов их решения.
Далее следует этап поддерживающего тренинга, на котором продолжается отработка навыков, на которые был направлен интенсивный этап.
Апробация программы ТКСН. Программа была апробирована в условиях дневного стационара в клинике первого эпизода болезни Московского НИИ психиатрии, а также в условиях стационара в отделении первого психотического эпизода ОКПБ №1 г. Оренбурга.
В условиях дневного стационара групповые тренинговые занятия проводились в режиме три раза в неделю. Всего было проведено 6 тренинговых групп, каждая включала от 6 до 8 человек. Все больные находились на медикаментозном лечении.
В условиях стационара групповые тренинговые занятия проводились 5 раз в неделю. Всего было проведено 8 тренинговых групп, каждая из которых включала от 8 до 12 человек. Все больные находились на медикаментозном лечении.
Больные были обследованы методиками из описанного выше комплекса. Обобщая полученные данные, можно зафиксировать положительную динамику коммуникативной направленности мышления (у больных возрастала ориентация на другого человека, уменьшалось число латентных признаков, повышалась самооценка своей способности к общению, улучшалось распознавание эмоций другого человека); возрастание активности и улучшение произвольной регуляции когнитивных функций (пациенты активнее использовали различные стратегии запоминания, показатели памяти улучшились примерно у половины из них, более чем у половины больных повысилась скорость работы в заданиях на внимание, более половины больных отметили снижение истощаемости в процессе интеллектуальной деятельности); улучшение эмоционального состояния (снижаются симптомы депрессии и тревоги) и повышение уровня социальной поддержки. Эти данные носят предварительный характер и нуждаются в дальнейшей проверке. Все больные находились на комплексном лечении, поэтому необходимы дальнейшие исследования с привлечением контрольных групп, находящихся только на медикаментозном лечении.
Примеры занятий и упражнений для подпрограмм тренинга Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания. Примеры возможных упражнений. Упражнение 1. «Знакомство»
Первое упражнение на память, которое одновременно является и началом контакта между участниками группы — запоминание имён участников и называние их по имени. Вначале все участники по кругу называют себя. Потом ведущий называет себя ещё раз, следом — кого-то из участников группы и кидает ему мяч. И так, пока все имена не будут называться быстро и уверенно.
Процедура знакомства проводится, как правило, не только на первом, но и на втором занятия. Участники должны не просто запомнить имена, но и получить навык обращения друг к другу по имени: бросать мяч со словами «Тебя зовут Маша», «Тебя зовут Саша» и т.д.
Упражнение направлено в большей степени на развитие функции внимания (повышения способности к селектированию информации), в меньшей -памяти. Оно используется также для проблемати-зации — осознание трудностей селектирования информации. С его помощью очень легко показать, что невозможно воспринять и запомнить два текста одновременно и что есть пути, облегчающие восприятие и запоминание
Для него необходимы четыре примерно равных по сложности текста.
Двое ведущих читают одновременно вслух каждый свой текст. Участникам даётся инструкция слушать и попытаться воспроизвести содержание
текстов. Потом группа делится пополам, каждая половина слушает только один текст, при одновременном чтении обоих.
Обсуждение после выполнения: что помогает сосредоточиться и насколько второй текст мешает, что воспринято из каждого текста.
Упражнение требует внимания, но в большей степени оно направлено на создание весёлой атмосферы и игрового настроя.
Оно представляет собой детскую игру. Ведущий задаёт вопросы, участники должны на них отвечать, соблюдая условие: «чёрного-белого не называть», «да и нет не говорить». В качестве усложняющего условия можно ввести требование не говорить неправды.
Для этого упражнения нужно иметь заранее заготовленный список провокационных вопросов (например, какого цвета полосы у зебры, началось ли уже занятие).
Это упражнение, после выполнения его на занятии, можно использовать в качестве одного из первых домашних заданий. Участникам предлагается придумать подходящие вопросы, которые они задают друг другу на следующем занятии.
Упражнение 4. «Мужские-женские имена»
Участники должны называть имена — первый и второй — мужское, третий женское, четвёртый -опять мужское и т.д. Требуется называть полные имена. Упражнение можно повторять и варьировать сложность, задавая другие понятия (два животных
— одно растение и пр.) В этом упражнении важно, чтобы участники поняли всю широту предложенного им задания и не сужали её (можно называть иностранные имена, экзотические растения). После упражнения обсуждается, как можно облегчить себе выполнение этого задания. Например, представить своих родственников, героев фильма, зоопарк.
Упражнение 5. «Электрический ток»
Упражнение требует моторной координации. Его можно выполнять, если ведущий уверен, что у участников нет специфических проблем с тактильным контактом и первый этап вхождения в психологический контакт уже пройден.
Участники садятся в тесный круг, кладут руки на колени соседям (левую руку — на правое колено соседу справа, правую — на левое колено соседа слева) и начинают хлопать рукой по колену так, чтобы соблюдалась последовательность коленей, по которым передаётся «электрический ток». Оно усложняется ускорением движения и переменой направления «тока».
Упражнение 6. «Пишущая машинка»
Это упражнение направлено на тренировку внимания и создание веселой игровой атмосферы. Буквы, из которых составлена заранее заготовленная фраза, распределяются между участниками (по 2, 3 буквы). Желательно, чтобы фраза содержала не слишком много букв. Фраза вывешивается или пи-
шется на доске. Правила предписывают участнику хлопать в ладоши, когда подходит очередь его буквы. Это выглядит так, будто кто-то нажимает на клавиши и печатает букву за буквой. Хлопок -удар по соответствующей букве. Конец слова (промежуток) отмечается общим топаньем, точка -общим вставанием.
Упражнение 7. «Дотошный следователь» Участнику предлагается подробно описать часть комнаты, находящуюся за его спиной, которую он в данный момент не видит. Упражнение требует определённой технической организации, чтобы у каждого был свой «невидимый» участок. Его нужно применять к конкретным условиям помещения, где проводится занятие. Для придания этому упражнению игрового элемента можно задать игровую инструкцию, например — «детективную», как будто следователь в подробностях описывает место совершения преступления
Упражнение 8. «Описание картинки» Ведущий показывает участникам картинку с достаточным количеством разнообразных объектов на ней в течение недолгого времени, потом картинка убирается, каждый участник должен написать список всех изображённых на картинке объектов. Упражнение 9. «Холодно-горячо»
Наряду с тренировкой памяти и внимания упражнение направлено также на способность к взаимодействию и децентрации.
Один из участников выходит из комнаты, остальные должны договориться и изменить положение заранее оговоренного числа предметов (3-5) в комнате. Вышедший возвращается и его задача — найти все изменения. Остальные участники помогают ему, сопровождая его действия словами «холодно», «теплее», «горячо» и т.п.
В этом упражнении бывает важно побудить оставшихся в комнате помогать тому, кто ищет изменения.
Упражнение 10. «Собака-собака»
Это упражнение эффективно для разрядки, поднятия энергетического уровня. Каждый участник называет какое-то животное. Все должны запомнить, кто какое животное назвал. Первый одновременно дважды хлопает в ладоши и дважды называет «своё» животное, затем дважды хлопает себя по коленкам и дважды называет «чьё-то» животное. Тот, чьё животное назвали, проделывает ту же процедуру, называя животное другого члена группы. Постепенно скорость хлопков и называний должна увеличиваться.
Упражнение 11. «Запоминание позы»
Один из участников принимает некую позу, в то время как другие отворачиваются или закрывают глаза. Потом несколько секунд все разглядывают эту позу, после чего поза меняется и все, кроме «автора» должны повторить максимально точно положение тела, конечностей, мимику, позиции пальцев. Это упражнение можно эффективно усложнять для развития социального восприятия.
Упражнение 12. «Запоминание 10 слов»
Можно предложить участникам запомнить 10 одно-двусложных слов, потом также запоминать по 10 слов, но в разных вариантах — с использованием сильных и слабых ассоциаций, эмоционально заряженных и нейтральных слов, с использованием мнемотехники (например, мысленно развешивать слова на воображаемой улице). В результате сравнения полученных результатов и их обсуждения участник может увидеть, какие условия улучшают его способность к запоминанию.
Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации. Примеры возможных упражнений.
Упражнение 1. «Определение понятий»
Упражнение адресовано коммуникативному компоненту мышления.
Задача каждого участника, не называя самого понятия, дать его определение так, чтобы все остальные участники как можно быстрее и точнее догадались, что за понятие он определяет. Если какое-то понятие долго оставалось неразгаданным, важно обсудить, почему это произошло и есть ли какие-то способы задать его иначе.
Упражнение 2. «Сильные и слабые признаки» Для иллюстрации представления о значимых и незначимых признаках ведущий может описать участникам понятия по максимально значимым, «сильным» признакам и по «слабым», несущественным. Можно посчитать, сколько признаков потребовалось, чтобы догадаться, о чём идёт речь в первом случае и во втором. Можно привести примеры признаков, которые значимы для одних людей и непонятны другим. После этого испытуемые придумывают определения понятий, заданных ведущим или придуманных самими. Можно задавать тему, например, описать понятие, относящееся к осени.
Упражнение 3. «Описание половинки» Участникам раздаются разрезанные напополам похожие картинки, каждый должен описывать доставшуюся ему половинку так, чтобы владелец второй половинки угадал в описании недостающую половинку.
Упражнение представляет собой известную игру. Один из участников («автомат») загадывает понятие, другие задают ему вопросы, на которые он может отвечать только «да», «нет». Третий вариант ответа — «не могу ответить» для тех случаев, когда нельзя чётко согласиться или отвергнуть вопрос. Сравнение с автоматом помогает отвечающему не сбиваться на развёрнутые ответы. Задающие вопросы штрафуются одной минутой молчания, если они задали вопрос, который предполагает ответ, больший, чем «да» и «нет». Обсуждается -какие вопросы и почему помогают быстрее придти к цели, какие ответы были неточными и запутали спрашивающих.
Упражнение требует децентрации, умения взглянуть на ситуацию с позиции другого. Выделяя существенные признаки понятий важно подчеркнуть, что они могут меняться в зависимости от конкретного партнёра по взаимодействию. Участникам даётся задание объяснить одно и то же разным людям. Например, объяснить дорогу приезжему или местному жителю. Вариантом этого упражнения является упражнение «Птичка-кошка». Надо описать комнату с двух позиций — залетевшей сюда птички и забредшей кошки.
Упражнение прямо направлено на децентрацию. Вначале участники придумывают ассоциации, которые вызывает у них какое-то общеизвестное и имеющее «культурную однозначность» понятие, например, цирк. А затем они должны придумать, какие ассоциации вызывает цирк у разных людей (и не только людей) — ребёнка, родителя, директора, ветеринара, дрессировщика, тигра.
Упражнение 7. «Беспилотный самолёт» Участники объединяются в пары. Каждая пара получает листок, на котором нарисованы 2 «базы» и «препятствия». Один участник берёт на себя роль «диспетчера», другой — «самолёта». «Самолёт» ставит ручку на одну «базу» и закрывает глаза. Диспетчер даёт команды, чтобы провести «самолёт» на вторую «базу», не задев «препятствия». «Самолёт» ведёт ручкой по листку в соответствии с указаниями «диспетчера». Потом участники меняются ролями. Обсуждается, какая роль была легче, почему, какие чувства испытывали, смогли ли «самолёты» полностью довериться «диспетчерам». Упражнение 8. «Слепой и поводырь» Упражнение аналогично предыдущему, но предъявляет большие требования к взаимодействию. Упражнение делается в парах. Один из участников закрывает глаза, по комнате расставляются «препятствия» (стулья, другие крупные, но не опасные предметы). Второй партнёр («поводырь») словами направляет действия «слепого» так, чтобы тот обошёл все препятствия и дошёл до «цели». Потом партнёры меняются ролями.
Упражнение 9. «Рисование в парах» Участникам задается тема рисунка или какая-то его деталь. Упражнение может выполняться в парах, тогда важно направлять и обсуждать распределение ролей. Можно усложнить его требованием молчания. Упражнение 10. «Групповой рисунок» Берется большой лист бумаги и члены группы делают рисунок вместе, но не разговаривая друг с другом. Потом важно, глядя на рисунок, обсудить, вступали ли во взаимодействие с соседями, получилось ли что-то общее или каждый рисовал свое.
Подпрограмма 3. Социальное восприятие. Примеры возможных упражнений.
Упражнение 1. «Эмоциональный словарь» В начале работы по этой подпрограмме бывает полезно составить список эмоций. Он может быть
использован на протяжении нескольких занятий. Участники называют все приходящие на ум эмоции, составляется общий список, который вывешивается на всеобщее обозрение. Хорошо регулярно проделывать небольшие тренировки на расширение эмоционального словаря участников: мячик перекидывается от одного участника к другому, каждый следующий должен назвать эмоцию, которую пока еще никто не называл.
Упражнение 2. «Кто что переживает?»
Выбирается известное всем художественное произведение (как правило, таковыми оказываются сказки или мультфильмы), например, «Сказка о рыбаке и рыбке», «Золушка» и участники называют эмоции, которые могут чувствовать герои. Особое внимание уделяется моментам, где герой одновременно может чувствовать разные чувства или говорит одно, а на самом деле чувствует другое.
Упражнение 3. «Тупая секретарша»
Задается ситуация: посетители в приёмной начальника очень хотят знать — в каком он настроении, но секретарша не может назвать ни одного эмоционального состояния (не знает нужных слов), может только отвечать на вопросы о внешних проявлениях эмоций. Участники задают вопросы, по которым можно догадаться об эмоциональном состоянии другого человека. Составляется список признаков, по которым мы судим об эмоциональном состоянии человека (слова, мимика, жесты, физиологические проявления эмоций, движения).
Упражнение 4. «Рисование эмоций»
Участникам предлагается изобразить на бумаге лицо или фигуру человека, испытывающего то или иное чувство. Потом эти листочки пускаются по кругу, и каждый записывает, какое чувство видится ему в этом рисунке и заворачивает листок так, чтобы другие не могли видеть, что он написал. Обсуждается, совпали ли представления зрителей друг с другом и с задуманным автором чувством, что способствовало и что препятствовало этому совпадению.
Упражнение 5. «Передача эмоции по кругу»
Один участник задумывает и изображает в позе и мимике какую-то эмоцию — показывает её следующему (у остальных глаза закрыты), он касается колена сидящего рядом, тот открывает глаза и старается понять, что за эмоция задумана, чтобы показать ее следующему участнику. Потом он касается колена следующего участника, тот открывает глаза и т.д. Таким образом, участники круга по очереди открывают глаза и могут видеть, как передаётся по кругу «эмоция». Обычно это упражнение вызывает много смеха, так как распознавание эмоций оказывается не таким простым делом и возникают ошибки — смысл передаваемого состояния меняется. В конце каждый называет эмоцию, которую воспринял от соседа, отмечается, в какой момент и почему телефон сломался.
Упражнение 6. «Эмоциональный настрой картины»
Ведущий показывает участникам несколько репродукций и предлагает определить, с какими чувствами ассоциируется у него каждая из них. Другой вариант — подобрать к названным ведущим эмоциям соответствующую картину. Это позволяет осознать, что чувства, вызванные одним и тем же стимулом, могут не совпадать. Обсуждаются последствия этого в виде возможных трудностей взаимопонимания и пути их преодоления.
Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации. Примеры возможных упражнений.
Составление рассказа по картинкам — каждый участник выбирает себе определённое количество картинок и по ним придумывает «детектив» — завершённую историю с каким-то «детективным» сюжетом.
Упражнение 2. «Составление рассказа»
Участникам предлагается список слов, в котором есть слова, не слишком тесно связанные между собой. Нужно составить короткий рассказ, в котором использовать все эти слова. Можно задать тему рассказа. При этом один участник может придумывать целый рассказ или по очереди — каждый придумывает по предложению в общий рассказ. Упражнение 3. «Переименование»
Дать новые названия общеизвестным произведениям (книгам, фильмам), которые бы отражали их суть и были понятны другим. Обсуждается, как воспринимают эти названия другие участники, «автор» объясняет свои основания для нового названия. Важно, чтобы эти произведения были действительно всем хорошо знакомы. Вначале список для переименования может предложить ведущий, потом сами участники могут переименовывать задуманные ими произведения, а остальные — догадываться о первоначальном названии.
Упражнение 4. «Передача сообщения» Ведущий рассказывает какой-то небольшой сюжет, имеющий определенные, важные для понимания его смысла нюансы. Каждый участник старается как можно точнее передать его смысл, записав свое понимание на бумаге. Потом каждый зачитывает то, как он понял смысл сюжета. Все сравнивают услышанное со своим восприятием. Упражнение 5. «Повтори точнее» Упражнение направлено на тренировку в точности воспроизведения услышанной информации. Один из участников высказывает свое мнение или суждение на определенную тему, остальные должны как можно точнее запомнить услышанное и повторить. Высказывавшийся дает обратную связь относительно того, насколько он был точно услышан.
Подпрограмма 5. Социальные навыки. Примеры возможных упражнений.
Упражнение 1. «Сборы в дорогу»
Задаётся несколько ситуаций, реальных и нереальных путешествий, участники составляют спис-
ки вещей, которые надо взять с собой в каждое из путешествий, обсуждается, что необходимо взять именно в это путешествие, чем отличается экипировка для каждой поездки и почему. В конце ведущий называет важные забытые вещи (например, взяли всё оборудование, но не взяли ничего из одежды).
Возвращаясь к упражнениям на децентрацию, можно задать такой вариант инструкции — в одно и то же место едут разные люди (ведущий или участники придумывают какие именно люди), чем будет отличаться их багаж?
Упражнение 2. «Что случилось?»
Ведущий рассказывает возникновение и конец какой-то ситуации и просит придумать, что могло произойти в промежутке, мотивы действий героя. Ведущий может предложить какой-то не очень очевидный мотив поведения героя (например -один человек грубо выталкивает из трамвая другого — может быть, этот другой сам нападал на кого-то). Обсуждается возможность догадываться о мотивах действий другого человека, стандартные и нестандартные связи между мотивами и поведением.
Упражнение 3. «Почему пересел?»
В этом упражнении нужно придумывать возможные мотивы действий человека. Задаётся ситуация
— человек входит в автобус, садится на свободное место, а в этот момент сосед от него отсаживается — почему сосед пересел? Надо придумать максимум причин и важно выделить причины, не связанные с только что севшим пассажиром. Это упражнение можно проводить и в виде ролевой игры. В этом случае участник, который отсаживается от нового пассажира, задумывает причину своего поступка и соответственно пытается выразить её своей игрой.
Вариант этого упражнения «Почему опоздал?»
— назвать 10 возможных причин опоздания на занятие.
Упражнение направлено на развитие навыков невербального общения — нужно без слов объясниться с партнёром. В зависимости от состояния группы в целом и каждого пациента в отдельности можно делать задание более или менее сложным. Участники могут делать его в парах, в командах, все вместе. Можно задать одно задание (например, узнать время) или несколько (кто-то узнаёт время, а кто-то просит уступить место). В последнем случае нужно задать определённую ситуацию (поездка в троллейбусе).
Упражнение 5. «Посочувствуй товарищу»
Задаётся всем понятная неприятная ситуация (например, «Злой гаишник»). Можно выбирать ситуацию, значимую для участников, но это не должна быть актуальная тяжёлая психотравмирующая ситуация (утрата близкого и пр.) Один берет на себя роль несчастного, попавшего в эту неприятную ситуацию. Все остальные должны выразить ему со-
чувствие, а он даёт обратную связь — помогло ли ему это сочувствие и чем.
Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем. Примеры возможных упражнений.
Упражнение 1. Ролевая игра «Сложная ситуация»
Выясняется, какие социальные ситуации бывают сложными, неприятными для участников. Выбирается ситуация, значимая для большинства, которую можно разыграть. Такой ситуацией может быть бытовая, обыденная ситуация. Ведущий играет роль отрицательного героя или того, кто порождает эту сложность. Например, это может быть грубая кассирша в магазине, вполне любезный кадровик в сложной ситуации устройства на работу. Участники взаимодействуют с ним. Разбираются и проигрываются типичные способы поведения и оценки этой ситуации. Ведущий может сыграть внутренний монолог отрицательного персонажа, из которого становятся ясными причины его невежливости, грубости или же «внутренний монолог отрицательной эмоции», которую испытывает герой этой сценки. Затем выбираются конструктивные способы реагирования на эту ситуацию. Та же ситуация разыгрывается в «конструктивном ключе».
Упражнение 2. «Помоги себе сам»
Может быть продолжением предыдущего упражнения или отдельным упражнением. Начинается так же, как и предыдущее упражнение, но рассматривается ситуация неудачи, когда невозможно конструктивным способом разрешить ситуацию, когда нет возможности повлиять на источник неприятных переживаний. Придумывается фраза, которой участник может сам себе помочь, даже если он не в силах изменить ситуацию («Я прав», «Я это могу», «Я веду себя достойно»). Упражнение 3. «Стигма»
В эффективно работающей группе, в которой сложились доверительные отношения и высокий уровень взаимопонимания между участниками, можно разыграть ситуацию стигматизации. Разобрать, опасаются ли участники того, что окружающие узнают об их психической болезни, чего именно они опасаются, как можно реагировать на такую ситуацию.
Упражнение 4. «Кораблекрушение» Упражнение направлено на повышение самооценки, на самосознание. Каждый должен назвать свои достоинства, благодаря которым он может оказаться полезным, ценным, достойным внимания в какой-то ситуации. Ситуация задается до определённой степени критическая. Начать можно не с называния качеств, но с упоминания конкретных полезных действий, которые участник может совершить в этой ситуации.
Упражнение направлено на повышение самооценки. Каждый участник рисует свой автопорт-
рет и пишет качество, которое он в себе ценит, доброе пожелание самому себе. Этот листок передаётся от одного участника к другому, и каждый пишет автору что-то положительное — доброе пожелание, отмечает какое-то положительное качество, что именно было приятно в общении с этим человеком. Этим упражнением можно завершать группу.
Участники придумывают, чтобы они хотели получить в подарок или подарить кому-то. Ведущие,
участвуя в этом упражнении, задают его модель, в которой не обязательно придерживаться реальных возможностей (можно дарить остров, слона и пр.). Поскольку реальные возможности больных получать и делать подарки часто бывают весьма ограничены, важно не подчёркивать эти ограничения (часто не зависящие от больных), а дать понять, что это задание для проявления желаний, фантазий, а не реальных жизненных возможностей. Его можно делать в разных вариантах — можно называть или рисовать подарки, можно изображать подарок жестами, без слов.
1. Гаранян Н.Г. Соотношение положительных и отрицательных эмоций у больных шизофренией. Автореф. дисс. . канд. психол. наук. — М., 1986. — 23 с.
2. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — Т. 8, № 4. — С. 5-20.
3. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Шмуклер А.Б. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии / / Социальная и клиническая психиатрия. — 2004. — Т. 14, № 1. -С. 81-86.
4. Зейгарник Б.В. Патология мышления. — М.: Изд-во Моск. унта, 1962. — 242 с.
5. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б. Нарушение саморегуляции познавательной деятельности у больных шизофренией // Журн. не-вропатол. и психиатрии им. Корсакова. — 1985. — № 12.
6. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция в норме и патологии // Психологический журнал. — 1989. — № 2.
7. Коченов М.М., Николаева В.В. Мотивация при шизофрении.
8. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. — М., 1991. — 256 с.
9. Курек Н.С. Дефицит психической активности, пассивность личности и болезнь. — М., 1996. — 245 с.
10. Савина Т.Д. Изменение характеристик произвольного внимания у больных шизофренией с разной степенью выраженности дефекта // Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении. — М., 1982. — С. 149-162.
11. Соколова Е.Т. Мотивация и восприятие в норме и патологии.
12. Холмогорова А.Б. Нарушения рефлексивной регуляции познавательной деятельности при шизофрении. Дисс. . канд. психол. наук. — М., 1983. — 219 с.
13. Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрении: модели, тенденции // Московский психотерапевтический журнал. — 1993. — № 2. — С. 77-112.
14. Холмогорова А.Б. Психосоциальные аспекты микросоциального контекста психических расстройств (на примере шизофрении) // Московский психотерапевтический журнал. — 2000. — № 3. — С. 35-71.
15.Bellack A.S. Das Fraining sozialer Fertigkeiten zur Behanding chronisch Schizofrener // Bewaltigung des Schizophrenie. — Bern, 1986.
16.Brenner H.D., Hodel H., Kube G., Roder V. Kognitive Therapie bei Schizophrener: Problemanalise u. Empirische Ergebnisse // Nervenarzt. — 1987. — Bd. 58, N 2. — S. 72-83.
17.Brugha T.S. Social support and psychiatric disorder: overview of evidence // Social support and psychiatric disorder / T.S.Brugha (Ed.). — Cambridge: University Press, 1995.
18.Corey G. Theory and practice of counseling and psychotherapy. -Monterey, 1986.
19.Leff J. Review Article. Controversial issues and growing points in research on relatives expressed emotion // Int. J. Social Psychiatry.
— 1989. — Vol. 35, N 2. — P. 133-445.
20. Lieberman R.P., Jacobs H.E., Boon S.E., Foy D.W. Fertigkeitentraining zur Anpassung Schizophrener an der Gemeinschaft // Bewaltigung der Schizophrenie. — Bern, 1986. — S. 96-112.
21.Lieberman R.P., Eckman T.A. Zur Vermittlung von Trainingsprgrammen fur soziale Fertigkeit an psychiatrischen Einrichtungen // Schizophrenie als systematische Storung. — Bern, 1989.
22. Mc Chie A., Chapman J. Disorders of attention and perception in early schizophrenia // Br. J. Med. Psychol. — 1961. — Vol. 34. — P. 103-116.
23.Meichenbaum D.W., Cameron R. Training schizophrenics to talk to themselves // Behavior Therapy. — 1973. — Vol. 4, N 6. — P. 515-534.
24.Neuchterlein K.H., Snyder K.S., Dawson M.E., Rappe S. Expressed emotion, fixed-doze fluphenasine decanoate maintenance and relapse in recent onset schizophrenia // Psychopharmacol. Bull. — 1986.
25.Payn R.W. The measurement of significance of overinclusive thinking and retardation in schizophrenic patients // Psychopharmacology of schizophrenia / P.H.Hoch, J.Zubin (Eds.). — N.Y.: Crine Stratton, 1986.
26.Schakow D. Segmental set: A theory of the formal psychological deficit in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. — 1962. — Vol. 6, N 1.
27. Schakow D. Some observation on the psychology (and some fewer on the biology) of schizophrenia // J. Nerv. Ment. Dis. — 1971. — Vol. 153. — P. 300-316.
28. Tarrier N. Elektrodermale Aktivitat expressed Emotion und Verlauf in der Schizophrenie // Schizophrenie als systematische Storung. — 1989.
29. Vaughn C., Leff J.P. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness // Br. J. Psychiatry. — 1976. — Vol. 129, N 2. — P. 125-137.
30. Wallace Ch., Nelson C., Lieberman R.P., Aitchinson R.A. A review and critique of social skills with schizophrenic patients // Schizophr. Bull.
31. Wallace Ch. Community and interpersonal functioning in the course of schizophrenic disorders // Schizophr. Bull. — 1984. — Vol. 10, N 2. — P. 233-253.
Шизофрения – самое дорогое из всех психических расстройств!
Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией.
А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, А.А.Долныкова, А.Б.Шмуклер (МНИИ психиатрии)
Данная программа разработана лабораторией клинической психологии и психотерапии (руководитель А.Б.Холмогорова) совместно с отделом внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи МНИИ психиатрии МЗ РФ (руководитель И.Я.Гурович), а также отделением первого эпизода болезни МНИИ психиатрии (руководитель А.Б.Шмуклер).
Актуальность. Шизофрения – самое дорогое из всех психических расстройств. В США лечение и содержание больных обходится в 7 млрд. долларов ежегодно, что составляет 2% валового национального продукта. Хотя открытие нейролептиков в 50-е годы значительно облегчило процесс лечения шизофрении, проблема социальной адаптации и реабилитации этих пациентов по-прежнему стоит крайне остро. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом к реабилитации является комплексная психофармакологическая и психосоциальная помощь. Психосоциальные методы зарекомендовали себя как необходимая составная часть реабилитационного процесса и продолжают интенсивно развиваться и совершенствоваться (Гурович, Сторожакова, 1998; Гурович, Строжакова, Шмуклер, 2004; Холмогорова, 1993, 2000). Предлагаемая программа основана на данных многочисленных научных исследований, включая наиболее современные и надежные научные данные о психологических механизмах когнитивных и социальных дисфункций у больных шизофренией.
Общая характеристика когнитивных дисфункций у больных шизофренией. Как было выявлено многочисленными экспериментально-психологическими исследованиями психических функций (внимания, мышления, памяти) переработка информации у больных шизофренией происходит крайне неэффективно. Выражаясь метафорически их мозг и сознание как бы «захлеснуты» многочисленными стимулами из внешней среды, так как нарушена селекция, т.е. оттормаживание «ненужных» стимулов.
Нарушения селективного внимания в виде «поломки фильтров исследовано и описано в психологической «модели фильтра» ( Mc Chie, Chapman, 1961, Payn, 1966 ). В качестве последствий выступают нарушения концентрации, отвлекаемость, быстрое утомление, а в поведении — неуверенность, пугливость, так как нет защиты от сверхстимуляции.
Внимание — не только фильтр, но и готовность к восприятию и переработке информации, т.е. своего рода ожидающее поведение или готовность к реакциям, координирующее защиту от раздражителей, поддержание концентрации. В этом смысле Д.Жаков ( Shakow,1962, 1971 ) говорит о соподчиненных установках. Модель установки («set-modell») Жакова возникла на базе так называемого эффекта «cross-over», суть которого в сниженной способности больных предвосхищать события в вероятностной среде. Такие особенности организации внимания могут во многом объяснить известный феномен нецеленаправленности внимания и поведения, т.е. трудности подчинения последних какой-либо цели. Например, приготовление завтрака может стать сверхзадачей для больного, так как все подготовительные шаги плохо скоординированы между собой. С другой стороны, больные гораздо хуже выполняют задания, где требуется гибкость и перестройка усвоенных схем и шаблонов ( Холмогорова, 1983 ). Ригидность отмечают как важнейшую характеристику высших психических функций больных ( Савина, 1982).
О разрушении понятий – размывании их границ, сочетании чрезмерной конкретности с чрезмерной символизацией писали многие исследователи, начиная с Е.Блейлера (К.Гольдштейн, Н.Камерон, Л.С.Выготский, С.Пиро). Это становится важным барьером в интеллектуальной деятельности и взаимодействии с другими людьми.
В отечественной психологии Зейгарник и ее последователями была предпринята попытка связать нарушения мышления и других когнитивных процессов с нарушениями мотивации у больных шизофренией ( Зейгарник, 1962; Коченов, Николаева, 1978; Е.Т.Соколова, 1976 ). Нарушения мотивации проявляются в снижении произвольной регуляции психических функций — внимания, памяти, мышления, что является важным механизмом снижения психической активности у этих больных. Психологические механизмы нарушения произвольной регуляции (нарушения опосредования и целеобразования, адекватной реакции на успех и стимуляции мотивации достижения) были исследованы и подробно описаны коллективом лаборатории ВНЦ ПЗ АМН ( Критская, Мелешко, Поляков, 1991; Савина 1982, Курек, 1996 ).
Нарушения социальной мотивации выражаются также в снижении коммуникативной направленности мышления, т.е. в ситуации, предполагающей учет позиции другого человека, больные испытывают значительные трудности, при оперировании стимульным материалом, они часто игнорируют эту позицию ( Критская, Мелешко, Поляков, 1991, Холмогорова, 1983 ).
При всей дискуссионности любых исследований в области шизофрении большинство исследователей сходятся в том, что нарушения когнитивных процессов играют очень важную роль и могут лежать в основе других нарушений при шизофрении. Поэтому когнитивные нарушения при шизофрении получили название центрального психологического дефицита ( core psychological defiсit ).
Из вышеописанных исследований следует очень важный вывод об опасности сверхстимуляции для больных шизофренией, о необходимости очень четкой организации и по возможности ограничения информации и стимуляции, адресованной больному. Так как нарушения внимания проявляются прежде всего в условиях перегрузки, то К.Нойхтерлайн и соавторы ( Neuchterlein et all, 1986 ) сделали вывод о том , что нарушения внимания у больных сводятся к ограниченным возможностям переработки информации.
Описанные исследования играют важную роль при разработке целей и общих принципов организации психокоррекционной работы с больными.
Общая характеристика нарушений социального функционирования у больных шизофренией.
Многочисленные исследования показывают, что у больных нарушаются социальные навыки: адекватность социального восприятия, вербальные коммуникации, способность к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций ( см. обзор Холмогорова, 2000 ). Так, у больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека, адекватному выражению собственных эмоций, точной передачи полученной им вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей.
Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. Основным нарушением эмоциональной сферы больных является ангедония – сниженная способность испытывать удовольствие ( Гаранян, 1986; Курек, 1996 ). Ангедония уменьшает вкус к жизни, ухудшает способность к взаимодействию с другими людьми, ослабляет позитивные чувства самоуважения, снижает социальную мотивацию достижения и интерес к деятельности.
Современные исследования показывают важную роль социального окружения в течении шизофрении. Важную роль играет характер эмоциональных коммуникаций с ближайшим окружением, особенно с семьей. Исследования показали, что высокий уровень негативных эмоций в семье, чрезмерно критический и враждебный настрой по отношению к больному резко ухудшают течение заболевания. Исследования показали также повышенную чувствительность к критике со стороны других людей ( Voughn, Leff, 1976; Leff, 1989 ).
В отличие от больных другими психическими расстройствами, например депрессией, больные шизофренией чувствуют большую неуверенность и измененность после перенесенного приступа, а родственники и знакомые часто настроены очень настороженно и недоверчиво — эти больные особенно часто получают ярлык «сумашедшеших» ( Scheff, 1973 ). Таким образом, у этих больных особенно часто отмечается дефицит социальной поддержки, когда они в ней нуждаются ( Brugha, 1995) .
Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обостренная чувствительность к эмоциональным воздействиям повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведет, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение.
Существующие подходы к компенсации когнитивных и социальных дисфункций.
Впервые программа по нормализации функций переработки информации была предложена Д.Майхенбаумом и Р.Камероном ( Meichenbaum, Cameron, 1973 ). Она основана на самоинструкциях и самоуказаниях, которые используются больным для фокусировки внимания, самоободрения в тяжелых ситуациях и даже уменьшения бреда и галлюцинаций. Затем были разработаны другие более специфицированные программы.
Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х годов и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (Wallace et al., 1980) . Американский психиатр А.Беллак ( Bellack, 1986 ) определяет тренинг социальных навыков как структурированную обучающую программу, которая формирует навыки социального поведения, необходимые для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса, развившегося в результате интерперсональных конфликтов и неудач.
Либерман c соавторами ( Lieberman et al., 1986) считают, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строго соблюдения принципа индивидуального подхода. Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, касающихся социального поведения, он рекомендует тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в тренинге выделяются три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие.
Обобщая результаты более пятидесяти исследований, проведенных за последние 15 лет и описанных в соответствующих обзорах ( Wallace, 1984; Tarrier, 1989 ), Р.П.Либерман и Т.А.Экман ( Lieberman & Eckman,1989 ) отмечают, что, во-первых, социальный тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у психотических больных и, во-вторых, в результате тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшаются вероятность экзацербации заболевания. Такие результаты стимулируют к дальнейшему активному использованию метода социального тренинга в современной психотерапии шизофрении.
Одной из важнейших реабилитационных задач, которую решает тренинг социальных навыков, является преодоление социальной изоляции больного и включение его в более широкую социальную сеть.
Нарушения социального функционирования у больных шизофренией тесно связаны с когнитивными дисфункциями. Отчасти, эта связь прямая и очевидная. Нарушения внимания, памяти, мышления ведут к снижению работоспособности больных, а, в конечном счете, могут приводить к инвалидизации и социальной дезадаптации. Есть, однако, и более сложная зависимость: описанные выше нарушения социального восприятия, коммуникативной направленности мышления, атрибутивного стиля приводят к постоянному социальному дистрессу из-за общей неадекватности поведения. Так, например, неуспех в социальном взаимодействии больные с параноидной симптоматикой чаще всего атрибутируют недоброжелательности других людей. В результате специального тренинга социального восприятия в сочетании с когнитивным тренингом они начинают интерпретировать свои прошлые неудачи как результат неумения адекватно вести себя и у них возникает мотивация для компенсации соответствующих дефицитов.
Нарушения распознавания эмоциональных состояний других людей, коммуникативной направленности мышления также ведет к неадекватному социальному поведению и, в конечном счете, социальной дезадапатации.
Таким образом, идея совмещения тренинга когнитивных функция и социальных навыков логически вытекает из существующих исследований.
Первыми ее осуществили швейцарские исследователи — группа в составе трех психологов и одного психиатра, сотрудники университетских психиатрических клиник Берна и Мюнстерлингена. Они разработали многоступенчатую программу IPT ( Integtratieves Psychologisches Terapieprogramm ) — интегративную психологическую терапевтическую программу ( Brenner et al.,1987), объединяющую тренинг когнитивных функций и социальных навыков. Программа включает 5 ступеней: 1) когнитивная дифференциация; 2) социальное восприятие 3) вербальная коммуникация 4) социальные навыки; 5) решение межличностных проблем. Эта программа в течении 15 лет апробировалась в различных клиниках.
Контролируемые исследования доказали эффективность IPT. У больных, шизофренией, прошедших эту программу, отмечалось общее улучшение в когнитивном и социальном функционировании. Эти больные значимо отличались по упомянутым показателям от контрольной группы больных, получавшей неспецифическую поддерживающую терапию в таком же объеме.
Основные принципы вышеописанной интегративной швейцарской программы легли в основу программы ТКСН. Однако, цели и задачи ТКСН расширены и модифицированы на основе данных отечественных исследований о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций, коммуникативной направленности мышления, интеллектуальной и социальной ангедонии ( Гаранян, 1986; Зейгарник, Холмогорова, 1985; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989; Критская, Мелешко, Поляков,1991; Курек, 1996;; Холмогорова, 1983 ).
Тренинг когнитивных функций и социальных навыков
1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);
2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);
3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций — мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);
4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывания интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);
5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;
6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);
7) обучения эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).
- осознание больными соответствующих дефицитов и наличие мотивации на их преодоление;
Эффективность работы прямо зависит от мотивированности участников, которая складывается из осознания своих проблем и особенностей и интереса к когнитивной, интеллектуальной, коммуникативной деятельности в целом.
- в группу подбираются больные близкие по возрасту, уровню интеллекта и состоянию;
Если группа распадается на части (более сохранные, менее сохранные, младшие – старшие и пр.), ведущим трудно предложить задания, соответствующие всей группе и удержать атмосферу интереса, удовольствия от деятельности. Неблагоприятной также является ситуация, когда в группе есть один человек, отличающийся от всех по какому-то качеству (например, одна женщина среди мужчин).
3) состав группы 6-8 человек.
Количество участников определяется необходимостью обеспечить групповое взаимодействие и, в то же время, держать всех участников в поле внимания, оно не должно вызывать большого напряжения у людей с проблемами общения, предоставлять каждому из них нужное для выполнения всех упражнений время. Если ограничения верхнего предела участников в группах больных шизофренией представляются довольно очевидными, то ограничения нижнего предела необходимо отметить. Многие упражнения «технически» невозможно делать в группе меньше 4 человек. В слишком маленькой группе испытуемому сложнее выбрать партнёра для выполнения упражнения и ведущему сложнее направлять этот выбор. Наконец, пропадают все положительные групповые эффекты.
Тренинг включает два этапа – 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе. Интенсивный тренинг проводится во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее 2-х раз в неделю. Продолжительность каждого занятия не более 60 минут. Более длительные занятия утомительны для пациентов. Важно чётко соблюдать время начала и окончания занятия. Занятие начинается вовремя, даже, если не все участники в сборе. Это подчёркивает важность заданных временных границ и способствует тому, что участники перестают опаздывать. На это же направлена система «штрафов» — опоздавший участник должен выполнить упражнение, предназначенное только для него.
Общее число занятий на этапе интенсивного тренинга 16-20. Поддерживающий этап направлен на поддержание и закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Чтобы в нем могли участвовать больные после выписки, а также устроившиеся на работу, он проводится в вечернее время в режиме раз в неделю, продолжительность каждого занятия 60-90 минут. На поддерживающем этапе группа может включать большее количество людей из разных групп (10-14), прошедших этап интенсивного тренинга. Общая длительность обоих этапов не менее полугода. Возможны индивидуальные вариации.
Важным фактором, влияющим на эффективность занятий в закрытой группе, является постоянство состава группы или регулярность посещения занятий. Новые участники могут присоединяться к группе не позже второго занятия (с учётом индивидуальной беседы с ведущим о группе и её правилах). Непостоянное посещение делает невозможным чёткое планирование занятия, снижает эффективность группового взаимодействия, снижает мотивированность остальных участников и делает группу заведомо неоднородной – т.к. человек, пропустивший занятия, не знает и не умеет чего-то, что умеют другие участники. Кроме того, пропуск занятия означает пропуск какого-то этапа взаимодействия участников группы. Необходимое постепенное сближение и опыт общения с другими участниками группы прерываются, в то время как остальные члены группы оказываются уже на другом этапе группового взаимодействия.
Занятия начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой. Каждый участник говорит два слова о своём настроении в данный момент и том упражнении, которое ему больше всего запомнилось с прошлого занятия (в начале занятия) или с только что закончившегося занятия (в конце занятия). В конце занятия можно также выполнять какой-то двигательный ритуал окончания занятия. Один из ведущих первым отвечает на эти вопросы, задавая тем самым модель этих высказываний. Этот ритуал даёт ведущим информацию об эмоциональном состоянии участников и его динамике, заставляет участников ещё раз вспомнить все проделанные упражнения. Затем, как правило, проводится короткое упражнение, направленное на активизацию, «вхождение в работу». Это может быть «повторение пройденного» — закрепление уже проработанного этапа. Потом следуют более трудоёмкие упражнения, которые продолжают начатое или вводят новую подпрограмму тренинга. Результаты выполнения этих упражнений обычно обсуждаются. Часто после таких обсуждений, когда выявляются способы, которые позволяют улучшить выполнение упражнения, упражнение повторяется снова (в таком же или модифицированном виде) для освоения и закрепления этих способов. Более долгие, требующие сосредоточенности упражнения чередуются с короткими, часто двигательными, упражнениями. В конце занятия проводится короткое упражнение, которое должно поддержать положительную эмоциональную атмосферу, создать ощущение успеха, удовольствия. После каждого занятия участникам предлагается выполнить домашнее задание. Оно может в какой-то форме повторять то, что делалась на занятии или, наоборот, подготавливать материал для следующего занятия. Домашнее задание экономит время на занятии и заставляет участников проявлять определённую активность в промежутках между занятиями.
Последовательность выполнения упражнения участниками может быть разной. Как правило, упражнения выполняются по кругу или – в более сложном варианте — очередь определяется перекидыванием друг-другу предмета (мяча, мягкой игрушки). Многие упражнения выполняются в парах.
На первом занятии ведущие ещё раз сообщают участникам всю необходимую информацию о тренинге, включая перечисление его целей, подчёркивают важность комплексного лечения, которое включает и медикаментозное лечение и психологические тренинги, перечисляют правила работы группы. Участникам выдаётся памятка с кратким перечислением целей тренинга, правилами работы группы (с небольшим комментарием) и, если нужно, расписанием занятий.
Этап интенсивного тренинга включает 6 подпрограмм:
- тренировка памяти и внимания;
- тренировка коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации;
- развитие точности социального восприятия;
- развитие вербальной коммуникации;
- отработка социальных навыков;
- развитие навыков решения проблем.
1) четкий, структурированный стиль ведения – все занятия четко спланированы, проводятся в строго определенные дни и часы, продолжительность одного занятия фиксирована, не должна превышать 60 минут, все инструкции к упражнениям предельно четко формулируются;
2) избегание эмоциональных и информационных перегрузок;
3) постепенный переход от жесткой структурированности с ориентацией на задания ко все большей спонтанности в межгрупповом взаимодействии;
4) постепенный переход от более директивного стиля к менее директивному;
5) постепенный переход от эмоционально нейтрального материала к эмоционально нагруженному;
6) поэтапное введения нового материала и переход к более сложным целям и задачам;
7) постоянное повторение и отработка предшествующих ступеней;
8) четкая обратная связь со стороны ведущих при выполнении упражнений в плане правильности выполнения;
9) запрет на критику — ошибки фиксируются спокойно, как обязательный и неизбежный элемент тренировки, в максимально доброжелательной форме;
10) насыщение занятия положительными эмоциями – упражнения проводятся в игровой форме, отмечаются все, даже маленькие достижения и успехи;
11) обмен чувствами, наблюдениями и опытом на всех этапах работы (ключевой вопрос после каждого упражнения «Что помогало, что мешало? Какие приемы использовал?»);
12) активизация и разгрузка путем чередования умственных и физических упражнений;
13) группу проводят два подготовленных котерапевта, что позволяет использовать принцип моделирования, отслеживать выполнение упражнений и эмоциональное состояние каждого из участников, давать максимально полную обратную связь..
В процессе тренинга социальных навыков используются также известные принципы социального научения, зарекомендовавшие себя как эффективные при работе с данным контингентом: 1) инструктирование, как вести себя в той или иной ситуации; 2) обратная связь – анализ и подкрепление определенных видов поведения; 3) моделирование – воспроизведение модели поведения, живой (при участии терапевта) или символической (использование фильма или видеозаписи); 4) разыгрывание ролей; 5) социальное подкрепление – использование похвал, когда наблюдается желательное поведение; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения ( Corey,1986 ).
Принципы взаимодействия котерапевтов. Предполагается разделение функций между основным ведущим и соведущим. Основной ведущий дает инструкции к упражнениям и руководит общей последовательностью работы. Соведущий помогает ведущему в показе упражнений, в ситуациях, когда необходимо моделирование, он раздает пациентам игровой материал, карточки с заданиями. Оба ведущих следят за выполнением упражнений и динамикой эмоционального состояния участников, дают необходимую обратную связь членам группы. Оба котерапевта постоянно ведут дневник занятий, фиксируют переходы к новым подпрограммам, цели каждого занятия и упражнения, реакции и динамику достижений участников группы. Котерапевты совместно обсуждают каждое занятие: насколько достигнуты цели занятия, какова индивидуальная динамика его участников, как выполнялись упражнения, насколько удачным было их взаимодействие. Каждое следующее занятие тщательно планируется на основе стратегии программы и анализа предшествующего занятия. Рекомендуется проведение тестирования по основным функциям и способностям, на развитие которых направлен тренинг, до и после его проведения.
Методики, рекомендуемые для тестирования соответствующих функций и навыков.
Тестирование должно проводиться перед началом и после окончания тренинга.
1 –ый блок (самооценка дисфункций и симптомов):
- Самооценка когнитивных и социальных дисфункций (опросник когнитивного дефицита Холмогоровой, опросник социальных навыков Гольдштейна в адаптации Хломова, Баклушинского);
- Психопатологическая симптоматика (симптоматический опросник SCL-90 Дерогатиса);
- Эмоциональные нарушения (опросник тревоги и депрессии Бека );
2 – ой блок (когнитивные функции):
- Внимание (счет с переключением Платонова, поиск слов Савиной);
- Память (10 слов);
- Формальный интеллект (прогрессивные матрицы Равена);
- Предиспозиция — латентные признаки (сравнение понятий, вариант лаборатории Полякова);
- Коммуникативная направленность мышления (определение понятий Холмогоровой, методика Коуэлла-Мелешко);
3 –ий блок (социальное функционирование):
- Социальное восприятие (распознавание эмоций Курека);
- Самооценка (вариант Дембо — Рубинштейн);
- Уровень активности, адекватность целеобразования (уровень притязаний Курека);
- Требования к себе, стандарты качества, особенности переработки социально значимой информации (опросник перфекционизма Гаранян, Холмогоровой);
- Социальное функционирование (сокращенный вариант Московского интегративного опросника социальной сети, опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика)
Описание подпрограмм тренинга.
Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания (2-3 занятия идет как основная).
Задачи: 1) мотивирование, проблематизация, знакомство; 2) создание безопасной амосферы и позитивного настроя, 3) введение элементов группового взаимодействия; 4)отработка на игровых моделях мнемотехнических приемов (опора на смысловые связи) и приемов концентрации внимания (выполнение упражнений, требующих отслеживания процесса, готовности к быстрому реагированию), селектирования информации (например, отвечать только на определенные стимулы, «черного и белого» не называть и т.д.) и упорядочивания информации (составление иерархии понятий и признаков понятий, выстраивание бессмысленного набора предложений в рассказ и т.д.); 5) обсуждение трудностей, а также выработанных приемов и способов их преодоления.
Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации (2-3 занятия идет как основная).
Задачи: 1) введение взаимодействия в парах на материале прошлых занятий (совместное запоминание, помощь в удержании внимания); 2) работа с понятиями (определение заданных понятий для другого, угадывание задуманных понятий, совместное вычленение наиболее информативных признаков понятий, получение обратной связи о трудностях, возникающих у партнеров); 3) взаимодействие в парах с целью совместного достижения определенного результата (совместное рисование фигур, преодоление препятствий и т.п.); 4) обсуждение трудностей и средств их преодоления.
Подпрограмма 3. Социальное восприятие (2-3 занятия идет как основная).
Задачи: 1) тренировка в интерпретации невербальной экспрессии – распознование эмоций, выражение различных эмоций, распознование эмоционального состояния по мимике и жестам; 2) тренировка в анализе социальных ситуаций на материале картинок и слайдов – сбор информации об эмоциональном состоянии персонажей, обстановке и других деталях; 3) тренировка в интерпретации собранной информации; 4)тренировка в классификации и квалификации различных межличностных ситуаций; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.
Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации (2-3 занятия идет как основная).
Задачи: 1) тренировка в точности воспроизведения получаемой вербальной информации, например небольшого фрагмента теста или маленького рассказа; 2) тренировка в составлении предложений, вопросов и ответов на заданную тему; 3) совместное интервьюирование одного или двух членов группы на заданную тему; 4) свободная коммуникация на заданную тему; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.
Подпрограмма 5. Социальные навыки (2-3 занятия идет как основная).
Задачи: 1) вычленение трудностей в повседневном быту и самообслуживании; 2) развитие навыков самостостоятельности (например, планирование сборов перед выходом; планирование действий при походе в магазин, планирование приготовления завтрака и т.п.); 3) вычленение и обсуждение реальных межличностных ситуаций, вызывающих затруднение; 4) обсуждение возможных вариантов поведения и диалога в этих ситуациях; 5) проведение ролевой игры (вначале моделью может выступить котерапевт);
6) обсуждение результатов ролевой игры, вычленение способов преодоления трудностей.
Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем (завершает этап интенсивного тренинга) .
Задачи: 1) развитие навыков самонаблюдения с помощью дневника для регистрации ситуаций и связанных с ними эмоций и мыслей (методика «три колонки»); 2) вычление причин, влияющих на настроение – провоцирующие ситуации (например, необходимость выхода из дома), негативные мысли (например, «у меня ничего не получится», «люди смотрят недоброжелателно» и т.п.), дисфункциональные убеждения (например, «надо все делать хорошо или вообще на делать», «люди недоброжелательны» и т.д.); 3) развитие навыков альтернативного мышления и совладающего диалога; 4) вычленение типичных проблемных ситуаций, их конкретизация и расчленение на более мелкие (например, устройство на работу); 5) выделение этапов и обсуждение возможных способов их решения.
Далее следует этап поддерживающего тренинга, на котором продолжается отработка навыков, на которые был направлен интенсивный этап.
Примеры занятий для подпрограмм тренинга.
Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания
1 Упражнение « Чёрное-белое».
3.. Вариант «10 слов» — запоминание с сильными и слабыми ассоциациями. Обсуждение.
4. Упражнение «Дотошный следователь».
5. Упражнение «Собака-собака».
Домашнее задание – придумать вопросы для упражнения «Чёрное-белое»
Возможные варианты упражнений.
Первое упражнение на память, которое одновременно является и началом контакта между участниками группы – запоминание имён участников и называние их по имени. Вначале все участники по кругу называют себя. Потом ведущий называет себя ещё раз, следом — кого-то из участников группы и кидает ему мяч. И так, пока все имена не будут называться быстро и уверенно.
Можно знакомиться и с помощью процедуры удлиняющегося запоминания (когда каждый следующий участник повторяет имена всех сидящих по кругу до него до него и добавляет своё имя), но эта гораздо более трудная процедура, она ставит участников в неравное положение.
Процедура знакомства проводится, как правило, не только на первом, но и на втором занятия. Участники должны не просто запомнить имена, но и получить навык обращения друг к другу по имени: бросать мяч со словами «Тебя зовут Маша», «Тебя зовут Саша» и т.д.
Упражнение адресовано в большей степени вниманию (возможности селектировать информацию), в меньшей – памяти. Оно используется для проблематизации. С его помощью очень легко показать, что невозможно воспринять и запомнить два текста одновременно и что есть пути, облегчающие восприятие и запоминание
Для него необходимы четыре примерно равных по сложности текста.
Двое ведущих читают одновременно вслух каждый свой текст. Вначале участникам даётся инструкция слушать оба текста, а потом воспроизвести их. Потом группа делится пополам, каждая половина слушает только один текст при одновременном чтении обоих.
Обсуждается, насколько второй текст мешает сосредоточиться и воспринять «свой», что воспринято из каждого текста.
Упражнение 3. «Текст и счёт»
Если в группе только один ведущий целям проблематизации может служить модификация предыдущего упражнения, когда ведущий читает текст, а участники должны слушать и параллельно считать в уме (или придумывать слова на одну букву алфавита).
Упражнение требует внимания, но в большей степени оно направлено на создание весёлой атмосферы и игрового настроя.
Оно представляет собой детскую игру. Ведущий задаёт вопросы, участники должны на них отвечать, соблюдая условие: «чёрного-белого не называть, «да» и «нет» не говорить». В качестве усложняющего условия можно ввести требование не говорить неправды.
Для этого упражнения нужно иметь заранее заготовленный список провокационных вопросов (например, какого цвета полосы у зебры, началось ли уже занятие).
Это упражнение, после выполнения его на занятии, можно использовать в качестве одного из первых домашних заданий. Участникам предлагается придумать подходящие вопросы, которые они задают друг другу на следующем занятии.
Упражнение 5. «Мужские-женские имена»
Участники должны называть имена – первый и второй — мужское, третий женское, четвёртый – опять мужское и т.д. Требуется называть полные имена. Упражнение можно повторять и варьировать сложность, задавая другие понятия (два животных – одно растение и пр.) В этом упражнении важно, чтобы участники поняли всю широту предложенного им задания и не сужали её (можно называть иностранные имена, экзотические растения). После упражнения обсуждается, как можно облегчит себе выполнение этого задания. Например, представить своих родственников, героев фильма, зоопарк.
Упражнение 6. «Четвероногое»
Упражнение на внимание, достаточно лёгкое, вводящее элементы движения.
Ведущий рассказывает некую историю. Участники должны определённым образом реагировать на заданный тип понятия – хлопать, если в рассказе упоминается нечто на четырёх опорах (собака, автобус) и топать на упоминание эмоции.
Упражнение 7. «Электрический ток»
Упражнение требует моторной координации. Его можно выполнять, если ведущий уверен, что у участников нет специфических проблем с тактильным контактом и первый этап вхождения в психологический контакт уже пройден.
Участники садятся в тесный круг, кладут руки на колени соседям (левую руку — на правое колено соседу справа, правую – на левое колено соседа слева) и начинают хлопать рукой по колену, так, чтобы соблюдалась последовательность коленей, по которым передаётся «электрический ток». Оно усложняется ускорением движением и переменой направления «тока».
Некий вариант «Электрического тока», не требующий тактильного контакта с другими людьми, но требующий больше сосредоточенности. Каждый участник кладёт руки себе на колени. Последовательно, так же как будто передавая ток, участник хлопает себя по коленке правой рукой, потом топает левой ногой. Потом хлопает себя по коленке следующий и т.д. Упражнение становится сложным при перемене направления и сторон – хлопать левой рукой, топать правой ногой.
Упражнение 9. «Пишущая машинка»
Это распространенное упражнение направлено на тренировку внимания и создание веселой игровой атмосферы. Буквы, из которых составлена заранее заготовленная фраза, распределяются между участниками (по 2,3,4 буквы). Фраза вывешивается или пишется на доске. Правила предписывают участникам друг за другом хлопать в ладоши, как будто кто-то нажимает на клавиши и печатает букву за буквой. Хлопок – удар по соответствующей букве). Конец слова отмечается топаньем, точка – вставанием. Составление или подбор фраз могут стать домашним заданием.
Упражнение из книги Н.Цзена и А.Пахомова «Психотехнические игры в спорте»
Рассказать о чём-то в обратной последовательности, как бы прокручивая назад киноплёнку (например – как я провёл день, как я приехал сюда, знакомую всем сказку). Упражнение не такое простое, как может показаться с первого взгляда. Например, даже рассказывание в обратной последовательности такой простой сказки как «Репка» требует определённой сосредоточенности и бывает чревато ошибками.
Упражнение 11. «Дотошный следователь»
Участнику предлагается подробно описать часть комнаты, находящуюся за его спиной, которую он в данный момент не видит. Упражнение требует определённой технической организации, чтобы у каждого был свой «невидимый» участок. Его нужно применять к конкретным условиям помещения, где проводиться занятие. Для придания этому упражнения игрового элемента можно задать игровую инструкцию, например — «детективную», как будто следователь в подробностях описывает место совершения преступления
Упражнение 12. «Описание картинки»
Ведущий показывает участникам картинку с достаточным количеством разнообразных объектов на ней в течение недолгого времени, потом картинка убирается, каждый участник должен написать список всех изображённых на картинке объектов.
Упражнение 13. « Свидетель ДТП»
Похоже на «Дотошного следователя», но предъявляет гораздо большие требования к адекватности взаимодействия и контакта между участниками. При наличии такой адекватности способствует контакту между участниками, сплочению группы. Можно проводить только в группе, где нет участников с выраженными нарушениями общения и социального восприятия.
Участникам дается инструкция отвернувшись друг от друга записать описание одежды всех участников группы, при этом не используя оценочные категории.
Упражнение 14. «Холодно-горячо»
Наряду с памятью и внимание упражнение направлено также на способность к взаимодействию, к децентрации, умение ориентироваться на инструкции.
Один из участников выходит из комнаты, остальные должны договориться и изменить положение заранее оговоренного числа предметов (3-5) в комнате. Вышедший возвращается и его задача – найти все изменения. Остальные участники помогают ему, сопровождая его действия словами «холодно», «теплее», «горячо» и т.п.
В этом упражнении бывает важно побудить оставшихся в комнате помогать тому, кто ищет изменения.
Упражнение 15. «Собака-собака»
Это упражнение эффективно для разрядки, поднятия энергетического уровня. Каждый участник называет какое-то животное. Все должны запомнить, кто какое животное назвал. Первый одновременно дважды хлопает в ладоши и дважды называет «своё» животное, затем дважды хлопает себя по коленкам и дважды называет «чьё-то» животное. Тот, чьё животное назвали, проделывает ту же процедуру и называет ещё кого-то. Постепенно скорость хлопков и называний должна увеличиваться.
Упражнение 16. «Запоминание позы»
Один из участников принимает некую позу, в то время как другие отворачиваются или закрывают глаза. Потом несколько секунд все разглядывают эту позу, после чего поза меняется и все, кроме «автора» должны повторить максимально точно положение тела, конечностей, мимику, позиции пальцев. Это упражнение можно эффективно усложнять для развития социального восприятия. Надо изобразить позой какую-либо эмоцию, тем же, кто разглядывает и повторяет позу, надо эту эмоцию угадать.
Можно предложить участникам запомнить 10 одно- двусложных слов, потом также запоминать по 10 слов, но в разных вариантах – с использованием сильных и слабых ассоциаций, эмоционально заряженных и нейтральных слов, с использованием мнемотехники (например, мысленно развешивать слова на воображаемой улице). В результате сравнения полученных результатов и их обсуждения участник может увидеть, какие условия улучшают его способность к запоминанию.
Упражнение 18. «Запоминание слов с условием»
Участники по очереди придумывают слова (по кругу или с мячиком), соответствующие определённому условию (на некую тему, начинающиеся на одну букву и пр.). В более сложном варианте — придумывает второе слово в ответ на первое (противоположное по смыслу, начинающееся на последнюю букву предыдущего слова, связанное ассоциативно с первым) или фразу с использованием первого слова и с каким-то ещё условием. Например – во фразу надо включить заданное предыдущим участником слово и слово, обозначающее цвет. Можно просить участников придумывать фразы, которые бы составляли рассказ. После этого участникам предлагается вспомнить и записать все названные слова. В процессе обсуждения выявляется, что помогает, что мешает запоминанию, как эту информацию можно использовать для запоминания в обыденной жизни.
Упражнение 19. «Запоминание двузначных чисел»
Вначале испытуемые должны запомнить 10 одно- и двузначных чисел, не несущих на себе явной ассоциативной окрашенности, потом ведущий предлагает запомнить числа, которые имеют некие культурные ассоциации (31 – Новый год, 18 – возраст совершеннолетия и пр.)и называет эти ассоциации. Потом обсуждается, как легче запоминать, какие ассоциации может придумать каждый. Это упражнение удобно использовать для демонстрации «эгоцентрического мышления» — какие ассоциации понятны всем людям, принадлежащим к этой культуре, какие – только какой-то группе, какие – только автору, придумавшему ассоциацию. Для этого в список чисел, имеющих явные ассоциации можно ввести число, значимое для членов группы, например, номер комнаты, где проходят занятия, номер автобуса, который идёт к месту занятий, и пр.
Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации .
1. Упражнение «Запоминание с условием».
2. Упражнение «Определение понятия». Обсуждение. Выбор наиболее удачных определений.
4. Описание картинки. Обсуждение. Выбор значимых признаков.
3. Упражнение «Беспилотный самолёт». Обсуждение.
5. Упражнение «Электрический ток»
Домашнее задание – подготовить описания, определения для упражнения «Смотря кому».
Возможные варианты упражнений.
Упражнение 1. «Определение понятий»
Упражнение адресовано коммуникативному компоненту мышления.
Каждый участник определяет, описывает данное ему ведущим понятие так, чтобы все остальные участники как можно быстрее и точнее догадались, что он описывает. Если какое-то понятие долго оставалось неугаданным, важно обсудить, почему это произошло и есть ли какие-то способы описать его иначе.
Как вариант этого упражнения можно выполнить упражнение «Определение по картинке». Для этого необходима картинка с достаточным количеством сходных предметов (например, интерьер с разными предметами мебели) или несколько похожих картинок. Ведущий называет признаки загаданного им предмета до тех пор, пока участники не догадаются, какой предмет задуман. Потом обсуждается, какие именно признаки отличают этот предмет от других. В роли ведущего могут выступать и участники.
Упражнение 2. «Сильные и слабые признаки»
Для иллюстрации представления о значимых и незначимых признаках ведущий может описать участникам понятия по максимально значимым, «сильным» признакам и по «слабым», несущественным. Можно посчитать, сколько признаков потребовалось, чтобы догадаться, о чём идёт речь в первом случае и во втором. Можно привести примеры признаков, которые значимы для одних людей и непонятны другим. После этого испытуемые придумывают определения понятий, заданных ведущим или придуманных самими. Можно задавать тему, например, описать понятие, относящееся к осени.
Упражнение 3. «Описание половинки»
Участникам раздаются разрезанные напополам похожие картинки, каждый должен описывать доставшуюся ему половинку так, чтобы владелец второй половинки угадал в описании недостающую половинку.
Упражнение представляет собой известную игру. Один из участников («автомат») загадывает понятие, другие задают ему вопросы, на которые он может отвечать только «да», «нет». Мы ввели третий вариант — «не могу ответить» для тех случаев, когда нельзя чётко согласиться или отвергнуть вопрос. Сравнение с автоматом помогает отвечающему не сбиваться на развёрнутые ответы. Задающие вопросы штрафуются одной минутой молчания, если они задали вопрос, на который предполагает ответ, больший, чем «да» и «нет», и за высказывание конкретной догадки, оказавшейся неверной. Обсуждается – какие вопросы и почему помогают быстрее придти к цели, какие ответы были неточными и запутали спрашивающих.
Упражнение 5. «Без чего не бывает?»
Надо выделить главные признаки неких предложенных ведущим понятий, без которых их невозможно точно определить. Например, школа не бывает без учителя и учеников.
В результате выполнения этих упражнений, так или иначе связанных с выделением существенных признаков понятий составляется список значимых признаков понятий.
Упражнение требует децентрации, умения взглянуть на ситуацию с позиции другого. Выделяя существенные признаки понятий важно подчеркнуть, что они могут меняться в зависимости от конкретного партнёра по взаимодействию. Участникам даётся задание объяснить одно и то же разным людям. Например, объяснить дорогу приезжему или местному жителю. Вариантом этого упражнения является упражнение «Птичка-кошка» . Надо описать комнату с двух позиций — залетевшей сюда птички и забредшей кошки.
Упражнение прямо направлено на децентрацию. Вначале участники придумывают ассоциации, которые вызывает у них какое-то общеизвестное и имеющее «культурную однозначность» понятие, например, цирк. А затем они должны придумать, какие ассоциации вызывает цирк у разных людей (и не только людей) – ребёнка, родителя, директора, ветеринара, дрессировщика, тигра.
Упражнение 8. «Беспилотный самолёт».
Участники объединяются в пары. Каждая пара получает листок, на котором нарисованы 2 «базы» и «препятствия». Один участник берёт на себя роль «диспетчера», другой – «самолёта». «Самолёт» ставит ручку на одну «базу» и закрывает глаза. Диспетчер даёт команды, чтобы провести «самолёт» на вторую «базу», не задев «препятствия». «Самолёт» ведёт ручкой по листку в соответствии с указаниями «диспетчера». Потом участники меняются ролями. Обсуждается, какая роль была легче, почему, какие чувства испытывали, смогли ли «самолёты» полностью довериться «диспетчерам».
Упражнение 9. «Слепой и поводырь»
Распространённое упражнение. Оно аналогично предыдущему, но предъявляет бОльшие требования к взаимодействию. Упражнение делается в парах. Один из участников закрывает глаза, по комнате расставляются «препятствия» (стулья, другие крупные, но не опасные предметы). Второй партнёр («поводырь») словами направляет действия «слепого» так, чтобы тот обошёл все препятствия и дошёл до «цели». Потом партнёры меняются ролями. В качестве варианта этого упражнения, мы использовали упражнение «Маневровый паровоз». Участники становятся в цепочку, держат друг друга за талию. «Диспетчер» даёт команды первому в цепочке – «паровозу». Важно обсудить, на что больше ориентировались «вагоны» — на команды «диспетчера» или на движение предыдущего «вагона».
Упражнение 10. «Рисунок по частям»
Участникам предлагается нарисовать рисунок, например, человечка. Каждый рисует только часть человечка, начиная с головы и с верха листа бумаги, потом заворачивает бумагу так, чтобы следующему участнику была видна только самая нижняя часть рисунка, и передает его. Следующий участник должен догадаться, какие части человечка он должен продолжить рисовать. Потом рисунок передается следующему. Это простое задание может оказываться неожиданно сложным, если первый участник не оставляет «хвосты», к которым второй может пририсовывать свои части, или если второй не думает о том, что уже изобразил первый (другими словами, если участник не ориентируется на партнера).
Упражнение 11. «Совместное рисование»
Участникам задается тема рисунка или какая-то его деталь. Упражнение может выполняться в парах, тогда важно направлять и обсуждать распределение ролей. Можно усложнить его требованием молчания.
Второй вариант, если невозможно разбить группу на пары, выполняется по кругу. В этом варианте интересно задавать не только тему, или вообще не задавать тему, а задать часть рисунка (например, круг). Первый участник должен как-то обыграть эту деталь, а остальные только развивать идею, заложенную первым. Но для этого первый должен им оставить достаточное пространство.
Подпрограмма 3. Социальное восприятие
1. Упражнение «10 слов» с запоминанием двух списков – нейтральных и эмоционально окрашенных слов. Участникам предлагается определить – в чём разница между списками.
2. Упражнение «Кто что переживает». Обсуждение.
3. Составление списка «Как мы узнаём об эмоциональном состоянии другого человека?»
4. Упражнение «Тупая секретарша». Обсуждение
Домашнее задание – придумывание позы, выражающей какое-то чувство.
Возможные варианты упражнений.
Упражнение 1. «Список эмоций»
В начале работы по этой подпрограмме бывает полезно составить список эмоций. Он может быть использован на протяжении нескольких занятий. Участники называют все приходящие на ум эмоции, составляется общий список, который вывешивается на всеобщее обозрение.
Если оказывается, что участники вспоминают в подавляющем большинстве отрицательные эмоции, и начинают объяснять это их глобальным преобладанием в мире, можно сделать упражнение «Экзотические фрукты ». Участников просят написать в течение довольно короткого времени известные им фрукты и овощи. Как правило, оказывается, что обычных видов пишут больше, чем экзотических. Можно провести параллель с тем, что чувства, которые преобладают в данный момент, вспоминаются легче, как и фрукты, которые мы едим и видим чаще. Но это не значит, что мы не знакомы с другими фруктами. Равно как и в другие моменты жизни мы можем испытывать больше положительных чувств.
Упражнение 2. «Кто что переживает?»
Выбирается известное всем художественное произведение (как правило, таковыми оказываются сказки или мультфильмы), например, «Сказка о рыбаке и рыбке», «Золушка» и участники называют эмоции, которые могут чувствовать герои. Особое внимание уделяется моментам, где герой одновременно может чувствовать разные чувства или говорит одно, а на самом деле чувствует другое.
Упражнение 3. «Тупая секретарша».
Задается ситуация: посетители в приёмной начальника очень хотят знать – в каком он настроении, но секретарша не может назвать ни одного эмоционального состояния («плохо знает русский язык»), может только отвечать на вопросы о внешних проявлениях эмоций. Участники задают вопросы, по которым можно догадаться об эмоциональном состоянии другого человека. Составляется список признаков, по которым мы судим об эмоциональном состоянии человека (слова, мимика, жесты, физиологические проявления эмоций, движения).
Упражнение 4. «Рисование эмоций»
Участникам предлагается изобразить на бумаге лицо или фигуру человека, испытывающего то или иное чувство. Потом эти листочки пускаются по кругу, и каждый подписывает, какое чувство видится ему в этом рисунке и заворачивает свою надпись, чтобы другие не могли её видеть. Обсуждается, совпали ли представления зрителей друг с другом и с задуманным автором чувством, что способствовало и что препятствовало этому совпадению.
Упражнение 5. «Испорченный телефон позы»
Один участник задумывает и изображает в позе и мимике какую-то эмоцию – показывает её следующему (у остальных глаза закрыты), следующий должен предположить, что за эмоция задумана и показать ту же позу следующему участнику. Потом сравнивается, что было в начале и что получилось в конце, все называют эмоцию, которую выражала поза.
Упражнение 6. «Эмоция картины»
Ведущий показывает участникам несколько репродукций и предлагает определить, с какими чувствами ассоциируется у него каждая из них. Другой вариант – подобрать к названным ведущим эмоциям соответствующую картину. Это позволяет осознать, насколько могут совпадать или не совпадать чувства, вызванные одним и тем же стимулом, и обсудить, как это проявляется в реальной жизни и какие варианты поведения из этого следуют.
Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации
1.Придумывание ассоциаций. Участники придумывают ассоциации или все – на одно заданное ведущим понятие, или по кругу, на предыдущее понятие. По окончании придумывания нужно вспомнить все ассоциации.
2. Упражнение «Детектив». Обсуждение трудностей. Придумывание других окончаний рассказов.
4.Упражнение «Птичка-кошка» с инструкцией придумать монолог от лица героини .
4. Упражнение «Эмоция картины».
Домашнее задание – упражнение «Переименование»
Возможные варианты упражнений.
Составление рассказа по картинкам – каждый участник выбирает себе определённое количество картинок и по ним придумывает «детектив» — завершённую историю с каким-то «детективным» сюжетом.
Упражнение 2. «Разные определения»
Загадывается понятие. Участники по очереди определяют это понятие так, чтобы следующий участник понял, о чём речь. Каждый участник должен шепотом определить то же понятие для следующего, но обязательно дать не то определение, которое он услышал. Потом все определения произносятся вслух, обсуждается, какие были ближе всего к понятию, что помогало и что мешало догадываться.
Упражнение 3. «Составление рассказа»
Участникам предлагается список слов, в котором есть слова, не слишком тесно связанные между собой. Нужно составить короткий рассказ, в котором использовать все эти слова. Можно задать тему рассказа. При этом один участник может придумывать целый рассказ или по очереди – каждый придумывает по предложению в общий рассказ.
Упражнение 4. «Переименование»
Дать новые названия общеизвестным произведениям (книгам, фильмам), которые бы отражали их суть и были понятны другим. Обсуждается, как воспринимают эти названия другие участники, «автор» объясняет свои основания для нового названия. Важно, чтобы эти произведения были действительно всем хорошо знакомы. Вначале список для переименования может предложить ведущий, потом сами участники могут переименовывать задуманные ими произведения, а остальные — догадываться о первоначальном названии.
Подпрограмма 5. Социальные навыки
- Упражнение «Запоминание с условием» с темой социального взаимодействия (например, встреча).
- Упражнение «Почему пересел?» Обсуждение.
- Упражнение «Иностранец». Обсуждение возникших трудностей.
- Упражнение «Почему опоздал?»
Домашнее задание — упражнение «Сборы в дорогу».
Возможные варианты упражнений.
Упражнение 1. «Сборы в дорогу»
Задаётся несколько ситуаций, реальных или нереальных путешествий, участники составляют списки вещей, которые надо взять с собой в каждое из путешествий, обсуждается, что необходимо взять именно в это путешествие, чем отличается экипировка для каждой поездки и почему. В конце ведущий называет важные забытые вещи (например, взяли всё оборудование, но не взяли ничего из одежды).
Упражнение 2. «Что случилось?»
Ведущий рассказывает возникновение и конец какой-то ситуации и просит придумать, что могло произойти в промежутке, мотивы действий героя. Ведущий может предложить какой-то не очень очевидный мотив поведения героя (например – один человек грубо выталкивает из трамвая другого – может быть, этот другой сам нападал на кого-то). Обсуждается возможность догадываться о мотивах действий другого человека, стандартные и нестандартные связи между мотивами и поведением.
Упражнение 3. «Почему пересел?».
Задаётся ситуация – человек входит в автобус, садиться на свободное место, а в этот момент сосед от него отсаживается – почему сосед пересел? Надо придумать максимум причин и важно выделить причины, не связанные с только что севшим пассажиром.
Вариант этого упражнения «Почему опоздал?» — назвать 10 возможных причин опоздания на занятие.
Упражнение на навыки невербального общения – нужно без слов объясниться с партнёром. В зависимости от состояния группы в целом и каждого пациента в отдельности можно делать задание более или менее сложным. Участники могут делать его в парах, в командах, все вместе. Можно задать одно задание (например, узнать время) или несколько (кто-то узнаёт время, а кто-то просит уступить место). В последнем случае нужно задать определённую ситуацию (поездка в троллейбусе).
Упражнение 5. «Посочувствуй товарищу»
Задаётся общеизвестная неприятная ситуация (например, «Злой гаишник»). Можно выбирать ситуацию, значимую для участников, но в этом случае это не должна быть актуальная тяжёлая психотравмирующая ситуация (утрата близкого и пр.) Один берет на себя роль несчастного, попавшего в эту неприятную ситуацию. Все остальные должны выразить ему сочувствие, а он даёт обратную связь – помогло ли ему это сочувствие и чем.
Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем
1. Составление и обсуждение списка сложных ситуаций. Выбор ситуации для ролевой игры.
2. Ролевая игра «Сложная ситуация». Обсуждение.
3. Запоминание скульптурной позы (задаётся «тема» позы, отражающая что-то происходившее в ролевой игре).
Домашнее задание – упражнение «Помоги себе сам».
Возможные варианты упражнений.
Упражнение 1. Ролевая игра «Сложная ситуация»
Выясняется, какие социальные ситуации бывают сложными, неприятными для участников. Выбирается ситуация, значимая для большинства, которую можно разыграть. Такой ситуацией может быть бытовая обыденная ситуация. Для большинства людей это оказываются ситуации общения с продавцами, кассиршами. Ведущий играет роль отрицательного героя или того, кто порождает эту сложность. Участники взаимодействуют с ним. Разбираются и проигрываются типичные способы поведения и оценки этой ситуации. Ведущий может сыграть внутренний монолог отрицательного персонажа, из которого становятся ясными причины его невежливости, грубости и пр. Важно подчеркнуть те причины, которые не связаны с покупателями, клиентами. Затем выбирается конструктивный способ или несколько реагирования на эту ситуацию. Та же ситуация разыгрывается в «конструктивном ключе».
Упражнение 2. «Помоги себе сам»
Может быть про ением предыдущего упражнения или отдельным упражнением. Начинается так же как и предыдущее упражнение, но рассматривается ситуация неудачи, когда невозможно конструктивным способом разрешить ситуацию, когда нет возможности повлиять на источник неприятных переживаний. Придумывается фраза, которой участник может сам себе помочь, даже если он не в силах изменить ситуацию («Я прав», «Я это могу», «Я веду себя достойно»).
В эффективно работающей группе, в которой сложились доверительные отношения и высокий уровень взаимопонимания между участниками можно разыграть ситуацию стигматизации. Разобрать, опасаются ли участники того, что окружающие узнают об их психической болезни, чего именно они опасаются, как можно реагировать на такую ситуацию.
Упражнение 4. «Кораблекрушение»
Упражнение направлено на повышение самооценки, на самосознание. Каждый должен назвать свои достоинства, благодаря которым он может оказаться полезным, ценным, достойным внимания в какой-то ситуации. Ситуация задается до определённой степени критическая. Начать можно не с называния качеств, но с упоминания конкретных полезных действий, которые участник может совершить в этой ситуации.
Упражнение направлено на повышение самооценки. Каждый участник рисует свой автопортрет и пишет качество, которое он в себе ценит, доброе пожелание самому себе. Этот листок передаётся от одного участника к другому, и каждый пишет автору что-то положительное – доброе пожелание, отмечает какое-то положительное качество, что именно было приятно в общении с этим человеком. Этим упражнением можно завершать группу.
