Поведение в своих существенных чертах определяется особенностями шизофренической психики. Аутизм естественно ведет к стремлению изолировать себя от других, к замкнутости, к сведению до минимума контактов с окружающими. Больные избегают общества, очень много времени проводят у себя в комнате, иногда подолгу никуда не выходят из дому. При необходимости вступить с кем-либо в беседу сдержанны, несловоохотливы. На вопросы отвечают односложно, уклончиво. Даже в тех случаях, когда больные проявляют известную разговорчивость и как будто словоохотливость, эта общительность всегда носит внешний характер; более или менее свободно больные отвечают на вопросы о безразличных для них вещах, и лишь с трудом и не всегда удается получить какие-либо сведения, характеризующие их внутренний мир. Иногда больные совсем не отвечают на вопросы, совершенно замолкают, и никакими усилиями не удается добиться от них ни одного слова. В таких случаях обыкновенно приходится констатировать и общее ограничение движений, малоподвижность, пассивность поведения. Эта особенность нередко переходит в какое-то застывание с полной неподвижностью, сохраняемой в течение долгого времени. При этом приходится наблюдать и особенное состояние мускулатуры, при котором конечности и все тело неопределенно долгое время сохраняют приданное им положение (рис. 46).
Рис. 46. Восковая гибкость кататоника.
Это явление, известное под именем восковой гибкости, не представляет обязательного признака всех случаев шизофрении, но там, где оно налицо, оно придает клинической картине очень характерный отпечаток. Оно обычно комбинируется с наклонностью больного принимать своеобразные позы и подолгу сохранять их без изменения (рис. 47).
Рис. 47. Вычурная поза шизофреника.
Нередко эти позы бывают странными, неудобными для самого больного, как будто вынужденными. Иногда же дело доходит до полного ступора с прекращением каких бы то ни было движений, с оцепенением всего тела в одном положении, из которого с трудом удается вывести или это оказывается даже совершенно невозможным. В таких случаях больные совершенно не отвечают на вопросы, ничем не реагируют на окружающее, не делают оборонительных движений. Иногда же под влиянием сильных внешних раздражений или без всякого толчка со стороны ступор прерывается и может перейти в кратковременную вспышку двигательного возбуждения, а потом устанавливается прежняя картина.
Восковая гибкость, застывание в одних и тех же позах относятся к числу явлений, которые особенно характеризуют так называемую кататоническую форму шизофрении. К ним принадлежат также негативизм, мутацизм, пассивная подчиняемость, стереотипия, эхолалия и эхопраксия. Негативизм — это стихийное стремление сопротивляться всяким воздействиям и делать как раз наоборот все, что ему предлагают; больного просят показать язык, позволить посмотреть глаза, он усиленно стискивает челюсти и зажмуривает глаза. Типично при этом, что при изменении направления воздействия в прямо противоположную сторону в том же смысле изменяется и противодействие. Например больной не хочет садиться на стул или отказывается войти в аудиторию, но если он сел или посажен насильно, он противится усилиям поднять его или стоит в дверях, отказываясь войти и в то же время противясь попыткам отвести его в палату. Очень часто дает положительные результаты опыт с подаванием руки: собеседник протягивает руку, чтобы поздороваться с больным; последний, не давая своей руки, усиленно прижимает ее к себе, но когда врач берет руку обратно, шизофреник протягивает свою руку и снова берет обратно, когда врач хочет ее взять, и так до бесконечности. Характерно, что в этих действиях нельзя усмотреть проявления каких-либо мотивированных решений или влияния эмоций. Это в особенности видно из тех случаев, когда больной, как испорченная заводная игрушка, механически проделывает как раз противоположное тому, что требуется. При мутацизме, который представляет явление очень близкое к негативизму, больной молчит, не отвечает совершенно на вопросы, но делает это не потому, что находится в состоянии ступора, исключающего возможность движений и в частности речи, или вследствие расстройств сознания и непонимания вопросов, а из своеобразного упорства и нежелания пойти навстречу собеседнику. Это видно из того, что больной иногда отвечает знаками или делает как раз обратное тому, о чем его просят. В полную противоположность негативизму при пассивной подчиняе-мости больной без всякого сопротивления и как будто без предварительной стадии хотя бы легкого обдумывания, как нужно реагировать, тотчас выполняет все требования и позволяет своему телу придавать какие угодно положения, не обнаруживая в то же время явлений восковой гибкости. Стереотипия типична не только для случаев, принадлежащих к кататониче-ской форме шизофрении, хотя именно здесь бывает выражена особенно резко. Она характеризуется наклонностью к повторению одних и тех же движений, фраз или отдельных слов. Например больной подолгу раскачивается всем телом взад и вперед, размахивает рукой, повторяя одни и те же движения, вертится вокруг оси, выкрикивает одно и то же слово. При эхолалии или эхопраксии больной повторяет в той же форме чужие слова или чужие движения. Поведение шизофреников представляет часто яркую картину импульсивности, совершения неожиданных действий, для объяснения которых нельзя указать какие-либо внешние моменты. Например лежащий без движения на постели больной вдруг вскакивает и начинает разбрасывать постельные принадлежности или неожиданно набрасывается на своего соседа. Вообще поведение больного нередко производит впечатление насильственности, вынужденности. Иногда от больного удается получить объяснение, что он сделал то или иное движение под влиянием какой-то силы, с которой не мог бороться. В других случаях те или другие неожиданные поступки бывают вызваны галлюцинациями. Шизофреникам не чужды иногда и некоторые элементы навязчивости. Последние иногда заметны и в интеллектуальных процессах. Большей частью речь идет собственно не о навязчивых, а о не вполне развитых бредовых идеях; иногда можно проследить, что идеи, производящие впечатление навязчивых, с течением времени обрисовываются как определенный бред. Но иногда у шизофреников отмечаются идеи со всеми свойствами навязчивых, причем они сохраняют свои характерные свойства до самого конца. В таких далеко зашедших случаях навязчивые идеи естественно тонут в общей массе симптомов более тяжелого характера. Иногда навязчивость очень ясно отражается на поступках больных. В особенности часто приходится наблюдать движения, имеющие особое символическое значение, например защитного характера. Шизофренику кажется, что он убережет Себя от грозящего несчастья, если особенным образом прищелкнет пальцами, перевернет кругом стул, произнесет какое-нибудь магическое слово, повторит про себя какое-нибудь заклинание. С этой точки зрения нужно понимать многие странные действия больных, особенно жесты, иногда особенную манеру говорить. При малой доступности внутреннего мира шизофреника трудно сказать иногда, какие из этих странных движений и жестов могут считаться навязчивыми и какие являются определенно бредовыми. Сложность явлений увеличивается благодаря тому, что при архаистических тенденциях шизофренической психики, склонности к таинственности и мистицизму больные этого рода охотно верят в разные предрассудки, предсказания и приметы.
Поведение шизофреников находится в очень большой зависимости от их бредовых идей. Помимо стремления к изоляции, объясняемого по многих случаях желанием оградить себя от дурных и вредных влияний, идущих от окружающих, могут выступать и другие особенности, странности, нелепости поведения, иногда действия защитного характера, могущие перейти в нападение. Бред величия может отразиться в каких-нибудь горделивых позах, величественной осанке или специально придуманных и вычурных костюмах (рис. 48), в повелительном обращении с окружающими.
Рис. 48. Костюм больного с паранойяльным бредом величия.
В таких случаях особенно ясно может проявиться свойственная этим больным манерность, особая манера держать голову, ходить, особая напыщенность выражений. Бред преследования также может изменить поведение, причем характер его будет зависеть от содержания бреда. Бред отравления ведет к упорному отказу от пищи, дающему картины тяжелого истощения и вынуждающему кормление зондом. Нередко бывает так, что больной не ест в то время, когда обедают или ужинают все другие больные и когда его кормят, но съедает свой обед после, если оставить его на столе и сделать вид, что на больного не обращают внимания. Иногда больной, оставляя нетронутым свой обед, похищает еду других больных и съедает. В таких случаях больные упорно отказываются от больничных кушаний и питаются только тем, что приносят из дома, или едят только из рук людей, которым доверяют. Нередко больные не едят, будучи во власти запретительных галлюцинаций, и находятся под влиянием двух противоположных тенденций: инстинкта голода, который может быть очень силен, и страха ослушаться голоса, который нашептывает ему: «Не ешь, не ешь». Бывает так, что для самого больного насильственное кормление зондом оказывается вполне приемлемым выходом из положения, так как избавляет его от мучений голода и не делает его нарушителем обязательных для него приказаний. В одном случае упорного отказа от пищи, причем больной часто выкрикивал, что есть он не будет, он в то же время без всякого сопротивления позволял вводить зонд; замечено было кроме того, что заявления о том, что есть он не будет, становились особенно громки и настойчивы, когда приходило время обеда, так что больной как будто сам напоминал, что пора приступать к кормлению; после кормления крики на некоторое время стихали.
Очень много странностей в поведении, нелепых и непонятных на первый взгляд действиях могут обусловить бредовые идеи физического воздействия. Так как чаще всего речь идет о действии электрического тока, радио, вообще различной энергии, для передачи которой и для воспринимания нужны, как известно в самых широких кругах, хорошие проводники, то делается очень много ухищрений для того, чтобы поставить себя в лучшие условия изоляции. Больной ставит особенным образом кровать, отодвигает ее от стены, переворачивает матрац, укутывает себя особенным образом. Одна больная для лучшей изоляции пользовалась резиновой подушкой и клала поверх матраца клеенку, которой отчасти обертывалась и сама; другой больной на ночь залезал в мешок, сшитый из плохих проводников. Особенно смущают больных электрические провода, металлические кровати. Одна больная обращалась к инженерам за советом, как лучше устроить изоляцию постели.
Под влиянием бредовых идей преследования возможны изменения поведения с появлением агрессивности и совершением иногда актов тяжелого насилия. Это делает шизофреников очень опасными в социальном отношении. Значительная часть всех нападений больных в больнице и преступлений, в которых оказываются виновными душевнобольные, относится именно к шизофреникам с бредом преследования. Иногда, покушаясь на убийство, больной пытается таким путем защитить себя от воображаемого врага, иногда выступает в качестве мстителя, иногда же объектом своего нападения делает лицо, не сделавшее ему никакого вреда, для того только, чтобы этим обратить на себя внимание и иметь возможность сообщить всем о тех преследованиях, которым он подвергается. Во многих случаях стремление больного наносить повреждения направляется на самого себя. Чаще всего это выражается в стремлении расцарапывать себе кожу, в особенности если на ней имеются какие-нибудь повреждения, кусать себе ногти до того, что на соответствующих местах образуются язвы, выщипывать и выдергивать себе волосы из головы, бороды, в области половых органов (трихотилломания). Могут быть нанесены и более серьезные повреждения. В редких случаях под влиянием галлюцинаций императивного характера или бредовых идей могут иметь место такие акты, как вырывание глаза, откусывание языка, отрезывание половых органов (рис. 49).
Рис. 49. Шизофреник, подвергший себя оскоплению.
У одной больной кожа конечностей сплошь была покрыта рубцами от расцарапывают ее ногтями (рис.50).
Рис. 50. Рубцы на конечностях от нанесения себе повреждений у шизофренички.
Не принадлежат к числу редких явлений и покушения на самоубийство. Они могут наблюдаться при вполне выраженной болезни, главным образом в состояниях депрессии, при наличности идей самообвинения или соответствующих галлюцинаций. Часто покушения на самоубийство возникают совершенно неожиданно и должны быть рассматриваемы как импульсивные действия. В особенности нередки покушения на самоубийство в начальных периодах болезни, когда очень живы эмоциональные расстройства и в особенности сильно выражена реакция на различные тяжелые переживания. Часто покушения на самоубийство, которые у шизофреников в большом числе случаев достигают намеченной цели, носят особенный характер по способу выполнения, очень большому упорству, с которым повторяются покушения, по нелепости выполнения, иногда по жестокости, заставляющей думать об очень большом стремлении к самоуничтожению, вызываемом резкими эмоциональными расстройствами или чрезвычайно упорными бредовыми идеями. В таких случаях нередко имеет место самосожжение, одновременное принятие большого количества различных ядов, нанесение себе большого количества мучительных ран и т. п.
Двигательные проявления шизофреников бывают особенно ярки во время возбуждения, которое может быть очень длительно или в виде отдельных более или менее коротких приступов. Оно характеризуется стихийностью, непонятностью мотивов, часто своей неожиданностью и очень большой силой. При этом оно не носит формы совершения каких-нибудь целесообразных актов, хотя бы и разрозненных, а состоит из отдельных движений, нередко судорожных, непонятных и с большой наклонностью к стереотипии. Впечатление бессмысленности, которое получается от возбуждения шизофреников, еще более увеличивается от того, что движения нередко проделываются молча или с выкрикиванием отдельных слов. Если же двигательное возбуждение сопровождается и речевым, оно характеризуется теми же признаками бессмысленности, разорванности, бессвязности. Во время возбуждения больные нередко проявляют большую силу и иногда немалую ловкость, с которой проделывают различные акробатические штуки, встают на голову, вертятся колесом, делают громадные прыжки, выскакивают из форточек.
Поведение больных имеет ряд своеобразных, характерных для этого заболевания особенностей. Мимика и жестикуляция изменяются. Движения становятся угловатыми, порывистыми. Позы и жесты часто приобретают неестественный, нарочитый иногда карикатурный характер. Мимика перестает быть выразительной. Нарушается связь между настроением и выражением лица больного: улыбка и смех могут возникать некстати без наличии соответствующего радостного чувства. Больные часто гримасничают, таращат глаза, своеобразно оттопыривают губы в виде «хоботка» и т. п. Поступки больных могут носить нелепый характер и часто обусловливаются болезненными переживаниями. Так, больные, одержимые бредом величия, склонны принимать горделивые позы и украшать себя всевозможными фантастическими знаками отличия. Бред преследования заставляет больных держаться настороженно, делает их подозрительными и тревожными.
Большого внимания требуют больные, склонные к самоубийству (суицидиум) и самоизувечению. Попытки к самоубийству могу предприниматься под влиянием бредовых идей и галлюцинаций иногда совершаются внезапно и бывают неожиданными как для самого больного, так и для окружающих. Способы, к которым прибегают больные с целью самоубийства, разнообразны и часто носят причудливый характер. Стремление к самоизувечению бывает настолько сильным, что жесточайшая боль не является препятствием для осуществления такого акта. Так, один больной неоднократно пытался поранить себе глаза и, наконец, разбив окно осколком стекла выколол себе глаз.
Часто можно наблюдать стремление больных делать все наоборот. Такие больные либо вовсе не выполняют никаких инструкций или приказаний врача, либо делают обратное тому, что от них требуется. В ответ на предложение высунуть язык, больной стискивает зубы, на просьбу посмотреть на какой-либо предмет зажмуривав глаза, отчаянно сопротивляется при попытке накормить его и в то же время выхватывает пищу у других больных. Поведение таких больных не носит характера сознательного противодействия, а скорее напоминает работу испорченного автомата. Такое расстройство поведения носит название негативизма.
Иногда у больных можно наблюдать явление, противоположное негативизму. Сущность его заключается в пассивной подчиняемости. Больной как бы превращается в восковую фигуру. Без всякого сопротивления с его стороны можно предавать телу больного самые разнообразные позы, больной застывает в том положении, пусть даже крайне неудобном, которое было ему придано. Это явление называется восковой гибкостью. Некоторые больные склонны однообразно повторять одну и ту же фразу, жест или движение. Эта склонность к однообразному повторению слов, жестов, движений, носит название стереотипии. Стереотипии бывают речевые (больной повторяет одно и то же слово), двигательные (больной повторяет одно и то же движение), письменные (склонность к однообразным повторениям письма или рисунка).
Довольно часто у шизофреников можно наблюдать отказ от пищи либо вследствие того, что больной, страдающий бредом преследования, считает пищу отравленной, либо вследствие слуховых галлюцинаций, «голосов», воспрещающих ему принимать пищу. В иных случаях отказ шизофреника от пищи объясняется негативизмом. Одной из важнейших обязанностей среднего персонала является наблюдение за регулярным и достаточным питанием больных. Если больной ест мало или вовсе отказывается от пищи, об этом немедленно надлежит сообщить врачу.
Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу — как HTML.
